Introducción
Grupo de Trabajo de GesEPOC , Working group of the GesEPOC
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ACO: solapamiento asma y EPOC; GCI: glucocorticoides inhalados; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV,: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; LABA: agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; PBD: prueba broncodilatadora.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">*</span> Mantenida tras tratamiento con GCI/LABA (6 meses). En algunos casos, además, tras ciclo de glucocorticoides orales (15 días). Reproducido con permiso de la European Respiratory Society ©: Eur Respir J 2017;49:1700 068. DOI: 10.1183/13993003.00068-2017.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "" "autores" => array:2 [ 0 => array:1 [ "colaborador" => "Grupo de Trabajo de GesEPOC" ] 1 => array:1 [ "colaborador" => "Working group of the GesEPOC" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289617303575?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/00000053000000S1/v2_201710131453/S0300289617303575/v2_201710131453/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0300289617303551" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/S0300-2896(17)30355-1" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2017-06-01" "aid" => "72884" "copyright" => "Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "edi" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2017;53 Supl 1:1" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1441 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 108 "HTML" => 829 "PDF" => 504 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Presentación" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "1" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Marc Miravitlles" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Marc" "apellidos" => "Miravitlles" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289617303551?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/00000053000000S1/v2_201710131453/S0300289617303551/v2_201710131453/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Introducción" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "2" "paginaFinal" => "5" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "" "autores" => array:2 [ 0 => array:1 [ "colaborador" => "Grupo de Trabajo de GesEPOC" ] 1 => array:1 [ "colaborador" => "Working group of the GesEPOC" ] ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad infradiagnosticada y con una elevada morbimortalidad y supone un problema de salud pública de gran magnitud. En los países de nuestro entorno constituye la cuarta causa de muerte y se prevé que su prevalencia siga aumentando.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es una enfermedad compleja y multicomponente. Los síntomas principales son la disnea, la tos y la expectoración. Su presentación clínica es muy heterogénea, y dentro de lo que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversos fenotipos con repercusión clínica, pronóstica y terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque la EPOC no es una enfermedad curable, la deshabituación del consumo de tabaco es la medida más eficaz para prevenir y frenar su progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2009, el Ministerio de Sanidad y Política Social, a través del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) y la Estrategia en EPOC, ha estado trabajando para identificar la manera de mejorar la atención y la calidad de vida de las personas con EPOC y para reducir el número de personas que presentan esta enfermedad. El equipo multidisciplinario de la Estrategia en EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ha impulsado el desarrollo de una guía de práctica clínica (GPC) con la participación de todos los agentes integrantes de la estrategia. En este contexto nació la primera versión de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) en el año 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel mundial, las recomendaciones de la iniciativa GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Diseases) para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC, publicadas por primera vez en el 2001 y revisadas cada año, han sido las más utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En España, las guías de referencia han sido las elaboradas por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) junto con otras sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La multitud de avances que han surgido en los últimos años hace que los contenidos de estas guías necesiten actualizarse.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GesEPOC es una guía actualizada para responder a las cuestiones planteadas en la asistencia al paciente con EPOC, en la que han participado todas las sociedades científicas implicadas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GesEPOC persigue la atención eficiente de los pacientes con EPOC a partir de un trabajo coordinado y multidisciplinar con la participación de representantes de los diferentes niveles asistenciales. La implantación de GesEPOC ha sido muy importante; ya en el año 2014, el 46,3% de las historias clínicas auditadas en España en servicios de neumología incluían la clasificación del fenotipo según GesEPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento constituye la versión completa de la GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en su versión de 2017.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GesEPOC 2017 está formada por tres tipos de contenidos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> respuestas derivadas de preguntas PICO (acrónimo de <span class="elsevierStyleItalic">patient, intervention, comparison, outcome</span>) (v. anexo 1 en <a href="doi:10.1016/j">http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2017.03.018</a>); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> respuestas derivadas de preguntas narrativas, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> texto libre. En el apartado “Método” se explican con detalle las características y el alcance de cada tipo de contenido.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Alcance y objetivos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de la guía es proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a pacientes EPOC una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atención.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de optimizar el proceso diagnóstico identificando en primer lugar a los pacientes de bajo o alto riesgo. Los pacientes de bajo riesgo pueden ser tratados y seguidos en cualquier nivel asistencial y con escasos requerimientos de pruebas complementarias. Por el contrario, aquellos pacientes identificados como de alto riesgo requieren una evaluación más precisa para establecer su fenotipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La aproximación al paciente basada en fenotipos clínicos permite clasificarlos en subgrupos con valor pronóstico, a la vez que determina la terapia<a name="p2"></a> vados más adecuada y permite lograr mejores resultados. Esta nueva perspectiva representa un cambio significativo en el tratamiento de la EPOC, ya que supone pasar de un acercamiento centrado en la gravedad de la obstrucción a un enfoque más personalizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La guía incluye el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC en fase estable, agudizada y al final de la vida. El proceso diagnóstico se estructura en tres partes: el diagnóstico de la EPOC, la evaluación del riesgo y la caracterización del fenotipo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta guía va dirigida a médicos de familia, profesionales de enfermería de atención primaria y especializada, neumólogos, internistas y otros especialistas que atienden a los pacientes con EPOC.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Método</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GesEPOC es un proyecto compartido —iniciado en junio de 2010 por las diversas sociedades científicas implicadas en la atención a pacientes con EPOC y el Foro Español de Pacientes— para discutir y consensuar recomendaciones, pautas de actuación y estrategias de tratamiento de la EPOC, con la finalidad de estimular la calidad en la atención a los pacientes con esta enfermedad que acuden a la consulta de los profesionales de atención primaria y especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GesEPOC nace por iniciativa de la SEPAR y cuenta con la colaboración de SemFYC (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria), SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria), SEMG (Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia), GRAP (Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria), SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna), SEMES (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias), SEGG (Sociedad Española de Geriatría y Gerontología), SERMEF (Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física), SORECAR (Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria) y FAECAP (Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboración de la presente edición de la guía GesEPOC, los pasos que se han seguido son los que se describen a continuación.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Constitución del grupo de trabajo de la guía</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo está integrado por profesionales contactados fundamentalmente a través de las distintas sociedades científicas relacionadas con el tema de la guía. El grupo de trabajo estuvo constituido por especialistas en neumología, medicina interna, medicina de familia, urgencias, medicina física y rehabilitación, medicina preventiva y salud pública, geriatría, psicología, enfermería y fisioterapia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta GPC ha contado también con representantes de los pacientes (Foro Español de Pacientes) en su grupo de trabajo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el desarrollo metodológico de la guía se ha contado con la participación de metodólogos expertos del Centro Cochrane Iberoamericano, que han asesorado en el desarrollo de GesEPOC 2017 y han elaborado la evaluación de la evidencia de las preguntas PICO.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Formulación de preguntas clínicas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miembros del grupo de trabajo definieron las preguntas clínicas que debía contestar la guía en formato PICO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Para algunas de las secciones en las que este formato no fue posible, se decidió realizar un abordaje narrativo; las secciones sobre las estrategias de detección precoz de pacientes con EPOC o los componentes básicos de un programa de educación terapéutica estructurada son ejemplo de ello.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Búsqueda bibliográfica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la ayuda de un documentalista, se diseñó una estrategia de búsqueda de la literatura médica para identificar, en primer lugar, revisiones sistemáticas posteriores a la fecha de búsqueda de la anterior guía GesEPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cochrane Database of Systematic Reviews (The Cochrane Library).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Health Technology Assessment (HTA) Database.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">National Health Service Economic Evaluation Database (NHS EED).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MEDLINE (vía PubMed).</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, se diseñó una estrategia de búsqueda bibliográfica para identificar ensayos clínicos aleatorizados que respondieran a las preguntas clínicas o que pudieran actualizar las revisiones sistemáticas seleccionadas. Para ello se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MEDLINE (vía Ovid).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The Cochrane Central Register of Controlled Trials.</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se estableció ningún límite por lengua de publicación en las búsquedas realizadas, pero se han considerado principalmente estudios en español, inglés y francés. La fecha de cierre de la última búsqueda fue en mayo de 2016. Los miembros del grupo de trabajo monitorizaron las principales referencias que pudieran responder a las preguntas clínicas de la guía hasta diciembre de 2016.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Formulación de las recomendaciones mediante el sistema GRADE</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se siguieron las directrices del grupo de trabajo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a> para clasificar la calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones relativas a las preguntas de la GPC, salvo para las secciones desarrolladas de forma narrativa, en las que se llevó a cabo un proceso de actualización de la literatura médica, pero sin realizar recomendaciones.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la participación de metodólogos expertos se realizaron (o actualizaron) metaanálisis de los diferentes ensayos clínicos (siempre que fuera posible) y se elaboraron tablas de síntesis de la evidencia. Para ello se utilizaron los programas RevMan (versión 5.3) y GRADE-Pro.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Clasificación de la importancia relativa de las variables de resultado</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta etapa, el grupo de trabajo estableció de forma explícita las variables de resultado de interés para las preguntas y las clasificó, según su importancia relativa, a partir de la siguiente escala de 9 puntos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 1 a 3: variable de resultado no importante para la toma de decisiones, que no desempeña un papel importante en la formulación de las recomendaciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 4 a 6: variable de resultado importante, pero no clave, para la toma de decisiones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 7 a 9: variable de resultado clave para la toma de decisiones.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evaluación de la calidad de la evidencia científica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la evidencia refleja la confianza en los resultados de la literatura científica para apoyar una recomendación y, por ello, esta evaluación se realiza para cada una de las variables consideradas clave o importantes.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar los efectos de una intervención, los ensayos clínicos aleatorizados aportan, a priori, la mayor confianza con sus resultados. Esta confianza se puede ver disminuida por diferentes consideraciones<a name="p3"></a> o factores:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitaciones en el diseño o ejecución de los estudios (riesgo de sesgos).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inconsistencia entre los resultados de diferentes estudios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponibilidad de evidencia indirecta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imprecisión de los estimadores del efecto.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha de sesgo de publicación.</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confianza en los resultados de estudios observacionales es, a priori, menor y, sin embargo, esta confianza puede aumentar por diferentes consideraciones o factores:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Magnitud del efecto importante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gradiente dosis-respuesta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impacto de las variables de confusión plausibles.</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la calidad de la evidencia se clasifica como alta, moderada, baja o muy baja.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Graduación de la fuerza de las recomendaciones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuerza de una recomendación refleja el grado de confianza en que los beneficios de una intervención superan a los inconvenientes.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema GRADE propone un sistema sencillo para graduar la fuerza de las recomendaciones, en <span class="elsevierStyleItalic">fuertes</span> o <span class="elsevierStyleItalic">débiles</span>, a favor o en contra de una intervención. Las implicaciones para los pacientes, profesionales sanitarios y gestores se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de graduación de la fuerza de las recomendaciones, el grupo de trabajo tuvo en cuenta los factores que se describen a continuación.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Balance entre beneficios y riesgos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar una adecuada valoración del balance entre los beneficios y los riesgos es necesario tener en cuenta el riesgo basal de la población a la que va dirigida la recomendación y el efecto, tanto en términos relativos como absolutos.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Calidad de la evidencia científica</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuanto menor es la confianza en los resultados de la evidencia científica, menos probable es que se deba realizar una recomendación a favor o en contra de la intervención.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Valores y preferencias</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incertidumbre sobre los valores y preferencias de la población diana, a la cual va dirigida la guía, será otro de los factores que hay que tener en cuenta. El personal sanitario, el colectivo de pacientes o la sociedad en general deben ver reflejados sus valores y preferencias, que deberían influir en la graduación de las recomendaciones.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Costes</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de otras variables de resultado, los costes son mucho más variables en el tiempo, en distintas áreas geográficas y en funciónde diversas implicaciones. Así, aunque un coste elevado disminuye la probabilidad de graduar como fuerte una recomendación, el contexto será crítico en la valoración final.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Perspectiva de los pacientes</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el marco de GesEPOC se ha incorporado la visión de los pacientes a través de su participación en el grupo de trabajo (Foro Español de Pacientes).</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Preguntas seleccionadas</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta metodología se aplicó a las preguntas identificadas como más relevantes por el grupo de trabajo. Son las enumeradas a continuación.</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Preguntas narrativas</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P1. ¿Cómo debemos diagnosticar el solapamiento asma-EPOC (ACO)?</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P2. ¿Qué comorbilidades deben evaluarse en el paciente con EPOC? Pluripatología y multimorbilidad en la EPOC.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P3. Estrategias para reducir el infradiagnóstico y mejorar la detección precoz. ¿Qué estrategia es eficiente para mejorar la detección precoz de la EPOC?</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P4. ¿Cuál es el mejor sistema de estratificación del riesgo en la EPOC?</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P5. ¿Cómo se debe tratar el tabaquismo en la EPOC?</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P6. ¿Cómo prescribir actividad física y qué estrategias puedo utilizar para que el paciente con EPOC realice actividad física?</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P7. ¿Cuándo hay que prescribir rehabilitación pulmonar en la EPOC?</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P8. ¿Cuáles son los componentes básicos de un programa de educación terapéutica estructurada? P9. ¿Cuáles son los componentes de los modelos de atención integrada en la EPOC?</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P10. ¿Cómo tratar la EPOC al final de la vida?</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Preguntas PICO</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P11. En los pacientes con EPOC estable, ¿se recomienda la administración de un tratamiento broncodilatador de larga duración tipo LAMA frente a un broncodilatador de larga duración tipo LABA?</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P12. En los pacientes con EPOC estable, ¿se recomienda el uso del tratamiento con doble broncodilatación de larga duración frente a un tratamiento en monoterapia?</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P13. En los pacientes con EPOC estable, ¿se recomienda el uso de un tratamiento combinado con un broncodilatador más un corticoide inhalado frente al tratamiento con doble broncodilatación?</p><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P14. En los pacientes con EPOC estable, ¿se deben usar los mucolíticos para prevenir las exacerbaciones?<a name="p4"></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P15. En los pacientes con EPOC, ¿se deben usar los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) para prevenir las exacerbaciones?</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P16. En los pacientes con EPOC estable, ¿se recomienda el uso de antibióticos orales para prevenir las exacerbaciones?</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P17. En los pacientes con EPOC, ¿se recomienda el uso de antibióticos en el tratamiento ambulatorio de las agudizaciones?</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P18. En los pacientes con EPOC hospitalizados, ¿se recomienda realizar tratamientos de deshabituación tabáquica en un contexto de agudización de la EPOC respecto al tratamiento habitual?</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P19. En los pacientes con EPOC hospitalizados, ¿se recomienda administrar corticoides por vía intravenosa frente a corticoides por vía oral para el tratamiento de las exacerbaciones?</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P20. En los pacientes con un episodio de exacerbación de la EPOC, ¿se recomienda la hospitalización a domicilio como alternativa a la atención convencional?</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P21. En los pacientes con EPOC hospitalizados por exacerbación de la EPOC, ¿se recomienda la rehabilitación pulmonar temprana frente a la atención habitual?</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P22. En los pacientes hospitalizados con una exacerbación de la EPOC, ¿se recomienda el uso de la ventilación no invasiva frente a la atención habitual?</p></span></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Alcance y objetivos" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Constitución del grupo de trabajo de la guía" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Formulación de preguntas clínicas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Búsqueda bibliográfica" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Formulación de las recomendaciones mediante el sistema GRADE" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Clasificación de la importancia relativa de las variables de resultado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Evaluación de la calidad de la evidencia científica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Graduación de la fuerza de las recomendaciones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Balance entre beneficios y riesgos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Calidad de la evidencia científica" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Valores y preferencias" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Costes" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Perspectiva de los pacientes" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Preguntas seleccionadas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Preguntas narrativas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Preguntas PICO" ] ] ] ] ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomada de Alonso-Coello et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> (adaptada de Guyatt et al. BMJ. 2008;336:924-6).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Para los pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La mayoría de las personas estarían de acuerdo con la intervención recomendada y únicamente una pequeña parte no lo estarían \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Para los profesionales sanitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La mayorîa de las personas estarîan de acuerdo con la accion recomendada, pero un numero importante de ellas no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="bottom">Se reconoce que diferentes opciones son apropiadas para diferentes pacientes y que el médico tiene que ayudar a cada paciente a llegar a la decision mâs consistente con sus valores y preferencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Para los gestores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La recomendacion puede ser adoptada como polîtica sanitaria en la mayorîa de las situaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Existe necesidad de un debate importante con la participacion de los grupos de interés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1535926.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Implicaciones de la fuerza de las recomendaciones.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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| 2024 October | 131 | 18 | 149 |
| 2024 September | 153 | 16 | 169 |
| 2024 August | 148 | 35 | 183 |
| 2024 July | 84 | 19 | 103 |
| 2024 June | 157 | 33 | 190 |
| 2024 May | 170 | 26 | 196 |
| 2024 April | 147 | 24 | 171 |
| 2024 March | 101 | 20 | 121 |
| 2024 February | 55 | 29 | 84 |
| 2023 November | 1 | 0 | 1 |
| 2023 October | 6 | 0 | 6 |
| 2023 August | 2 | 1 | 3 |
| 2023 July | 5 | 3 | 8 |
| 2023 March | 19 | 6 | 25 |
| 2023 February | 59 | 17 | 76 |
| 2023 January | 53 | 26 | 79 |
| 2022 December | 47 | 27 | 74 |
| 2022 November | 111 | 31 | 142 |
| 2022 October | 71 | 35 | 106 |
| 2022 September | 48 | 26 | 74 |
| 2022 August | 45 | 56 | 101 |
| 2022 July | 29 | 41 | 70 |
| 2022 June | 41 | 39 | 80 |
| 2022 May | 58 | 48 | 106 |
| 2022 April | 43 | 51 | 94 |
| 2022 March | 65 | 58 | 123 |
| 2022 February | 57 | 45 | 102 |
| 2022 January | 80 | 48 | 128 |
| 2021 December | 60 | 41 | 101 |
| 2021 November | 83 | 43 | 126 |
| 2021 October | 108 | 67 | 175 |
| 2021 September | 54 | 42 | 96 |
| 2021 August | 62 | 43 | 105 |
| 2021 July | 93 | 38 | 131 |
| 2021 June | 58 | 48 | 106 |
| 2021 May | 89 | 49 | 138 |
| 2021 April | 183 | 109 | 292 |
| 2021 March | 72 | 27 | 99 |
| 2021 February | 108 | 27 | 135 |
| 2021 January | 40 | 26 | 66 |
| 2020 December | 61 | 28 | 89 |
| 2020 November | 63 | 26 | 89 |
| 2020 October | 38 | 11 | 49 |
| 2020 September | 36 | 21 | 57 |
| 2020 August | 56 | 19 | 75 |
| 2020 July | 39 | 23 | 62 |
| 2020 June | 48 | 30 | 78 |
| 2020 May | 56 | 34 | 90 |
| 2020 April | 60 | 18 | 78 |
| 2020 March | 85 | 28 | 113 |
| 2020 February | 45 | 28 | 73 |
| 2020 January | 47 | 40 | 87 |
| 2019 December | 40 | 43 | 83 |
| 2019 November | 66 | 26 | 92 |
| 2019 October | 37 | 32 | 69 |
| 2019 September | 71 | 16 | 87 |
| 2019 August | 36 | 28 | 64 |
| 2019 July | 33 | 27 | 60 |
| 2019 June | 41 | 17 | 58 |
| 2019 May | 57 | 23 | 80 |
| 2019 April | 58 | 30 | 88 |
| 2019 March | 52 | 37 | 89 |
| 2019 February | 47 | 44 | 91 |
| 2019 January | 41 | 28 | 69 |
| 2018 December | 47 | 30 | 77 |
| 2018 November | 69 | 41 | 110 |
| 2018 October | 75 | 30 | 105 |
| 2018 September | 47 | 20 | 67 |
| 2018 July | 3 | 0 | 3 |
| 2018 June | 2 | 0 | 2 |
| 2018 May | 22 | 5 | 27 |
| 2018 April | 30 | 29 | 59 |
| 2018 March | 41 | 24 | 65 |
| 2018 February | 38 | 29 | 67 |
| 2018 January | 48 | 26 | 74 |
| 2017 December | 26 | 13 | 39 |
| 2017 November | 41 | 28 | 69 |
| 2017 October | 28 | 20 | 48 |
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