Carta científica
Nódulos pulmonares cavitados en paciente tratada con anti-TNF
Cavitating Pulmonary Nodules in a Patient Receiving Anti-TNF
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No mediastinal or hilar pulmonary lymphadenopathies were found. (B) Medical thoracoscopy: pericentrimetric macular lesions with multifocal distribution and stony consistency. (C) Small to intermedium lymphocytes with nuclear irregularity, admixed with mesothelial cells, H&E 400×. 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C) Tinción de fibras elásticas para destacar la pared vascular arterial irregularmente destruida por el proceso inflamatorio. Se aprecia necrosis en el ángulo superior derecho. Orceina 200x.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años el desarrollo de los denominados fármacos biológicos ha supuesto un avance en el abordaje terapéutico de la enfermedad inflamatoria articular crónica, especialmente de la artritis reumatoide (AR). En este grupo de fármacos se incluyen los inhibidores del factor de necrosis tumoral-α (anti-TNFα), con demostrada eficacia en el tratamiento de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los anti-TNFα en general son fármacos bien tolerados y con un perfil de seguridad aceptable. Sin embargo, la inhibición del TNFα, una citocina esencial en la inflamación y en la respuesta a la infección, se ha relacionado con una mayor probabilidad de complicaciones infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, en la última década se han descrito también efectos secundarios no infecciosos a nivel sistémico y pulmonar, tanto neoplásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como autoinmunes secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer de 62 años de edad, exfumadora de 15 paquetes/año, con antecedente de reumatismo palindrómico con posterior progresión a AR erosiva de 10 años de evolución. Recibió tratamiento con distintos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, como sulfato de hidroxicloroquina, metotrexato y sales de oro, así como AINE (indometacina y naproxeno) y prednisona a dosis bajas en función de la sintomatología, en diferentes etapas de su enfermedad.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayo de 2010 y hasta marzo de 2012, debido a una falta de respuesta a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, se inició por primera vez terapia biológica con anti-TNFα (etanercept) con mejoría de la clínica articular. En marzo de 2016, cuando estaba en tratamiento con metotrexato (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana) y por un nuevo brote de la enfermedad, se reinició etanercept (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana) objetivándose de nuevo una mejoría clínica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un control radiológico de su enfermedad, y estando la paciente asintomática, se realizó una radiografía de tórax y una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax que evidenciaron la presencia de 2 nódulos sólidos cavitados, uno de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el segmento apicoposterior del culmen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) y otro de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el segmento superior de la língula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica, que incluyó hematimetría, pruebas de hemostasia, bioquímica sanguínea y marcadores tumorales, fue normal. Los valores de PCR y VSG fueron de 0,42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl y 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h, respectivamente. Los resultados del perfil de autoinmunidad mostraron valores elevados de anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (381<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI) y de factor reumatoide (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI), con valores similares a determinaciones previas. El perfil básico de orina no mostró alteraciones significativas. Los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos séricos y por inmunofluorescencia fueron negativos, así como el ElispotTB.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una fibrobroncoscopia que no mostró alteraciones endobronquiales, siendo el estudio microbiológico y citológico del broncoaspirado y del lavado broncoalveolar negativos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó también una tomografía por emisión de positrones que mostró captación anular e irregular de 18F-fluordesoxiglucosa únicamente en los nódulos pulmonares con un SUVmáx de 2,9 de la lesión localizada en el culmen y de 3,1 en la localizada en língula.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió realizar biopsia pulmonar con tructut guiada por TAC de la lesión en língula. El estudio histopatológico mostró una lesión inflamatoria granulomatosa asociada a vasculitis compatible con granulomatosis con poliangitis (antes conocida como granulomatosis de Wegener) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha diagnóstica de granulomatosis con poliangitis asociada a la administración de etanercept, se suspendió dicho fármaco y se inició tratamiento con prednisona a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en pauta descendente y se sustituyó la terapia biológica de base de la AR por tocilizumab (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/mes). La TAC de tórax realizada 3 meses después mostró resolución de las lesiones.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exclusión de otras complicaciones pulmonares, la asociación temporal con la administración del fármaco y la completa y rápida resolución de las lesiones pulmonares tras su retirada y el tratamiento con corticosteroides confirman el diagnóstico de vasculitis secundaria al tratamiento con etanercept.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro de manifestaciones pulmonares de la AR es amplio e incluye afectación del parénquima (enfermedad pulmonar intersticial, nódulos pulmonares), de la vía aérea (bronquiolitis obliterante, bronquiectasias), de la pleura (derrame, fístula broncopleural, neumotórax) y de la vasculatura pulmonar (hipertensión pulmonar, enfermedad tromboembólica), pudiendo preceder a la clínica articular en el 10-20% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El presente caso demuestra que en el diagnóstico diferencial debemos también incluir los efectos secundarios de la terapia inmunomoduladora utilizada en su tratamiento (toxicidad, infección).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos por los que el tratamiento con anti-TNFα desencadena la formación de anticuerpos y procesos autoinmunes no son del todo conocidos. Existe evidencia de que el tratamiento con anti-TNFα se asocia a una producción mayor de anticuerpos antinucleares, con una frecuencia variable dependiendo del tipo de anti-TNFα empleado. En el caso del etanercept la presencia de anticuerpos antinucleares oscila entre el 11-54%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>, habiéndose asociado también al desarrollo de otras enfermedades de base autoinmune como la vasculitis leucocitoclástica, la nodulosis reumatoidea acelerada y las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las manifestaciones clínicas son variables. De hecho, y de forma similar a nuestro caso, los pacientes no suelen presentar síntomas sistémicos asociados. Se considera que la vasculitis asociada a la terapia con anti-TNF es una complicación poco frecuente y en la mayoría de los casos se presenta con compromiso exclusivamente cutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, siendo la afectación pulmonar en estos pacientes una complicación rara. Así, Ramos-Casals et al. en una cohorte de 233 pacientes con enfermedades autoinmunes inducidas por el tratamiento con anti-TNFα, describen el desarrollo de vasculitis en 133 casos de los que únicamente 3 presentaron compromiso pulmonar (3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El tratamiento consistió en la retirada del fármaco y la administración de glucocorticoides.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, si bien los anti-TNFα ofrecen claras ventajas con relación al abordaje terapéutico de la AR, estos deben utilizarse con precaución y ser monitorizados en especial en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El desarrollo de lesiones y/o infiltrados pulmonares durante el tratamiento con anti-TNF obliga, en primer lugar, a descartar procesos infecciosos. Si los resultados no son concluyentes, los infiltrados son persistentes y el índice de sospecha es elevado, es recomendable realizar pruebas invasivas como la biopsia transbronquial, la criobiopsia, la biopsia guiada por tomografía o incluso la biopsia quirúrgica con el fin de obtener una diagnóstico definitivo que nos permita indicar el tratamiento correcto.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1466 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 809330 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC de tórax que muestra una lesión nodular cavitada en culmen (A) y otra en el segmento superior de la língula (B). 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|---|---|---|---|
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| 2024 October | 71 | 19 | 90 |
| 2024 September | 71 | 25 | 96 |
| 2024 August | 92 | 50 | 142 |
| 2024 July | 85 | 22 | 107 |
| 2024 June | 116 | 37 | 153 |
| 2024 May | 97 | 26 | 123 |
| 2024 April | 96 | 41 | 137 |
| 2024 March | 93 | 22 | 115 |
| 2024 February | 68 | 24 | 92 |
| 2023 November | 1 | 1 | 2 |
| 2023 October | 3 | 0 | 3 |
| 2023 September | 1 | 2 | 3 |
| 2023 April | 10 | 2 | 12 |
| 2023 March | 37 | 5 | 42 |
| 2023 February | 134 | 24 | 158 |
| 2023 January | 95 | 28 | 123 |
| 2022 December | 149 | 32 | 181 |
| 2022 November | 158 | 31 | 189 |
| 2022 October | 157 | 43 | 200 |
| 2022 September | 111 | 28 | 139 |
| 2022 August | 122 | 49 | 171 |
| 2022 July | 106 | 53 | 159 |
| 2022 June | 151 | 37 | 188 |
| 2022 May | 122 | 42 | 164 |
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| 2022 March | 159 | 47 | 206 |
| 2022 February | 139 | 29 | 168 |
| 2022 January | 134 | 34 | 168 |
| 2021 December | 90 | 50 | 140 |
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| 2021 October | 102 | 63 | 165 |
| 2021 September | 75 | 45 | 120 |
| 2021 August | 68 | 44 | 112 |
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| 2021 June | 127 | 47 | 174 |
| 2021 May | 105 | 63 | 168 |
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| 2021 March | 129 | 27 | 156 |
| 2021 February | 114 | 28 | 142 |
| 2021 January | 86 | 34 | 120 |
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| 2020 November | 66 | 21 | 87 |
| 2020 October | 71 | 26 | 97 |
| 2020 September | 43 | 20 | 63 |
| 2020 August | 36 | 23 | 59 |
| 2020 July | 2 | 2 | 4 |
| 2020 June | 2 | 0 | 2 |
| 2020 May | 6 | 2 | 8 |
| 2020 April | 25 | 2 | 27 |
| 2020 March | 34 | 19 | 53 |
| 2020 February | 52 | 16 | 68 |
| 2020 January | 77 | 23 | 100 |
| 2019 December | 61 | 21 | 82 |
| 2019 November | 32 | 20 | 52 |
| 2019 October | 52 | 21 | 73 |
| 2019 September | 49 | 31 | 80 |
| 2019 August | 32 | 15 | 47 |
| 2019 July | 64 | 22 | 86 |
| 2019 June | 44 | 15 | 59 |
| 2019 May | 66 | 16 | 82 |
| 2019 April | 70 | 24 | 94 |
| 2019 March | 79 | 35 | 114 |
| 2019 February | 61 | 30 | 91 |
| 2019 January | 6 | 2 | 8 |
| 2018 December | 4 | 2 | 6 |
| 2018 November | 4 | 4 | 8 |
| 2018 October | 9 | 4 | 13 |
| 2018 September | 5 | 8 | 13 |
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| 2018 April | 0 | 1 | 1 |
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| 2017 December | 0 | 3 | 3 |
| 2017 November | 0 | 1 | 1 |
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