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1</a>A&#41;&#46; El volumen y las caracter&#237;sticas del l&#237;quido pleural &#40;LP&#41; est&#225;n determinados por una combinaci&#243;n de fen&#243;menos din&#225;micos que afectan a la circulaci&#243;n sist&#233;mica y pulmonar&#44; al drenaje linf&#225;tico y a los movimientos de la caja tor&#225;cica y el coraz&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La producci&#243;n de LP normal es de aproximadamente 0&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; por lo que una persona de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg tendr&#237;a una entrada de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los linf&#225;ticos pleurales pueden absorber 0&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; casi 30 veces m&#225;s que la tasa de entrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier alteraci&#243;n en este equilibrio de presiones hidrost&#225;ticas y onc&#243;ticas&#44; tanto del espacio pleural como de los capilares sangu&#237;neos&#44; puede dar lugar a que se acumule l&#237;quido en el espacio pleural&#46; En este caso&#44; podemos afirmar que el l&#237;quido es un trasudado y que la pleura no est&#225; enferma&#46; Por lo tanto&#44; esto tiene unas implicaciones diagn&#243;sticas&#44; pron&#243;sticas y terap&#233;uticas totalmente distintas a si el derrame pleural &#40;DP&#41; es un exudado&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; la diferenciaci&#243;n entre un trasudado y un exudado se lleva a cabo mediante la determinaci&#243;n de diversos par&#225;metros bioqu&#237;micos en el LP y la sangre&#46; Los m&#225;s utilizados son los cl&#225;sicos criterios de Light&#58; cociente de prote&#237;nas totales LP&#47;suero &#40;LP&#47;S&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#59; lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; LP&#47;S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 y LDH en LP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#47;3 del valor superior normal en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El LP ser&#225; un trasudado si no se cumple ninguna de las condiciones anteriores&#46; Tambi&#233;n se han utilizado otros par&#225;metros para esta diferenciaci&#243;n&#44; como el colesterol&#44; si bien ninguno ha demostrado superioridad sobre los otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas potenciales de un trasudado son numerosas&#59; algunas muy frecuentes&#44; pero otras poco comunes y&#44; en algunos casos&#44; mal conocidas&#46; Tampoco existen recomendaciones firmes acerca del diagn&#243;stico y manejo de estos derrames&#46; Debido a que en muchos de estos pacientes el DP es la manifestaci&#243;n de una enfermedad de otro &#243;rgano y que suelen existir comorbilidades&#44; es habitual que el peso de su manejo recaiga en otros especialistas con los que ser&#225; necesario establecer alianzas para protocolizar un tratamiento coordinado y optimizado del DP&#46; El prop&#243;sito de este art&#237;culo es describir el espectro de las enfermedades que causan un trasudado pleural&#44; revisar la aportaci&#243;n del an&#225;lisis del LP a su diagn&#243;stico y actualizar las estrategias de manejo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Trasudados pleurales</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Insuficiencia cardiaca</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 87&#37; de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; descompensada que requieren tratamiento diur&#233;tico presentan DP en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La IC es la causa m&#225;s frecuente de trasudado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y&#44; en algunas series&#44; de todos los DP&#44; con una prevalencia que puede llegar al 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El edema pulmonar que se produce en estos pacientes causa un aumento de la presi&#243;n hidrost&#225;tica en los capilares de la pleura visceral que origina que el l&#237;quido fluya hacia el espacio pleural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DP cardiaco suele comportarse como un trasudado de predominio linfoc&#237;tico&#46; Sin embargo&#44; como los criterios de Light est&#225;n dise&#241;ados para el diagn&#243;stico de exudados&#44; un 25&#37; de los casos pueden clasificarse err&#243;neamente como exudados&#44; sobre todo si los pacientes est&#225;n tomando diur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Si estos f&#225;rmacos corrigen la hipertensi&#243;n venosa&#44; el LP no solamente drena a trav&#233;s de los linf&#225;ticos&#44; sino que puede reabsorberse por los capilares pleurales&#44; lo que incrementar&#237;a las concentraciones de prote&#237;nas y LDH en el LP lo suficiente como para que se cumplieran las caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas de un exudado&#46; En estos casos&#44; un gradiente &#40;resta&#41; de alb&#250;mina suero-LP &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL parece indicar que el DP corresponde a un trasudado&#44; independientemente de si cumple los criterios tradicionales de Light<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; otros factores como la presencia de una segunda causa de DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o un n&#250;mero elevado de hemat&#237;es &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; a trav&#233;s de la influencia que tienen sobre los niveles de LDH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; pueden hacer que un trasudado se convierta bioqu&#237;micamente en exudado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; la determinaci&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos en LP o en sangre&#44; mol&#233;culas secretadas por los ventr&#237;culos cardiacos en respuesta a su distensi&#243;n aguda&#44; puede ser de utilidad para el diagn&#243;stico de un DP por IC&#46; En un metaan&#225;lisis reciente&#44; la rentabilidad diagn&#243;stica del fragmento amino-terminal del prop&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral &#40;NT-proBNP&#41; del LP fue&#58; sensibilidad del 94&#37;&#44; especificidad del 91&#37;&#44; raz&#243;n de verosimilitud positiva de 10&#44;9&#44; raz&#243;n de verosimilitud negativa de 0&#44;07 y odds ratio de 157&#44; con resultados ligeramente inferiores cuando la determinaci&#243;n se hac&#237;a en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de DP cardiaco suele establecerse por una cl&#237;nica compatible y la presencia de cardiomegalia y DP bilateral en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; lo que suele ocurrir en el 80&#37; de los casos&#46; En estas condiciones no es necesario hacer una toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en determinadas circunstancias&#44; el diagn&#243;stico es dif&#237;cil de establecer&#46; A ello puede contribuir la presencia de una sintomatolog&#237;a cl&#237;nica &#40;dolor tor&#225;cico&#44; fiebre&#41; y unos hallazgos radiol&#243;gicos inhabituales &#40;ausencia de cardiomegalia&#44; o una acentuada asimetr&#237;a en el tama&#241;o del DP&#41; que justificar&#237;an una toracocentesis diagn&#243;stica y la medici&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#46; Rabin y Blackman&#44; en una serie de 78 pacientes con un DP bilateral sin cardiomegalia&#44; hallaron que solamente 3 &#40;3&#44;8&#37;&#41; ten&#237;an un DP secundario a IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El DP unilateral&#44; sin embargo&#44; no descarta una IC&#46; En una revisi&#243;n de 6 series que incluyeron 783 pacientes con DP por IC&#44; 125 &#40;16&#37;&#41; ten&#237;an un DP derecho y 55 &#40;7&#37;&#41;&#44; izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio prospectivo de 60 pacientes con DP secundario a IC demostr&#243; que en el 89&#37; de los casos el DP desaparec&#237;a tras 2 semanas de tratamiento con diur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En general&#44; la mayor parte de los enfermos mejorar&#225;n con un tratamiento optimizado de la IC que incluir&#225; diur&#233;ticos de asa&#44; inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina&#44; &#946;-bloqueantes&#44; o bien procedimientos como la colocaci&#243;n de marcapasos o cirug&#237;a si el paciente presenta una disfunci&#243;n valvular grave&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pleurodesis con talco es una t&#233;cnica segura y efectiva en el tratamiento de los DP malignos&#46; Sin embargo&#44; la evidencia que apoye su uso en los DP benignos se limita a unos pocos casos en los que incluso no se lleg&#243; a especificar la etiolog&#237;a del DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Tampoco existe evidencia suficiente para apoyar el uso del cat&#233;ter pleural tunelizado &#40;CPT&#41; ni existen estudios de coste-efectividad&#46; En un estudio de 5 hospitales brit&#225;nicos&#44; a 9 pacientes con IC se les coloc&#243; un CPT y se consigui&#243; una pleurodesis espont&#225;nea en 4 &#40;44&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En otra serie&#44; se insertaron 43 CPT a 36 pacientes con IC y DP refractario&#46; En el grupo tratado con talco <span class="elsevierStyleItalic">poudrage</span> mediante toracoscopia seguido de la inserci&#243;n de un CPT&#44; se consigui&#243; una pleurodesis en el 80&#37; de los casos&#44; mientras que en aquellos pacientes que recibieron solo un CPT la pleurodesis se alcanz&#243; en el 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis reciente evalu&#243; la utilidad de los CPT en pacientes con DP benigno refractario&#46; De los 162 &#40;49&#44;8&#37;&#41; con DP por IC&#44; se consigui&#243; pleurodesis en el 42&#44;1&#37; &#40;rango 0-92&#44;3&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; con una tasa de complicaciones similar a la de los DP malignos&#46; La conclusi&#243;n de los autores fue que el CPT es una opci&#243;n eficaz y viable en el manejo de los pacientes con DP benigno refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; No obstante&#44; se necesita poner en marcha ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que determinen con mayor precisi&#243;n la utilidad de estos cat&#233;teres&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pulm&#243;n atrapado</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pulm&#243;n atrapado es la secuela de una inflamaci&#243;n del espacio pleural que deriva en la formaci&#243;n de una membrana fibrosa sobre la pleura visceral que impide la expansi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; lo que genera un aumento de la presi&#243;n negativa en el espacio pleural&#46; La diferencia de presiones hidrost&#225;ticas entre los capilares sist&#233;micos de la pleura parietal y el espacio pleural ser&#225; muy elevada&#44; lo que provocar&#225; un aumento del flujo neto de l&#237;quido hacia este para tratar de disminuirla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EL LP cumple generalmente criterios de trasudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; ya que el DP se genera por la diferencia de presiones hidrost&#225;ticas existentes&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas del LP depender&#225;n del momento en que se lleve a cabo la toracocentesis&#46; Si esta se realiza en una fase temprana&#44; cuando la enfermedad est&#225; todav&#237;a activa&#44; se podr&#225;n encontrar DP con un nivel proteico en el rango de los exudados y&#44; menos frecuentemente&#44; tambi&#233;n de LDH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se basa en 4 hallazgos&#58; 1&#41; hidroneumot&#243;rax postoracocentesis o un DP que no se puede drenar por aparici&#243;n de dolor tor&#225;cico&#59; 2&#41; LP trasudativo&#59; 3&#41; presi&#243;n pleural inicial negativa que desciende a&#250;n m&#225;s a medida que se aspira LP&#44; de tal forma que la elastancia pleural ser&#225; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#47;L &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A-C&#41;&#44; y 4&#41; una TC de t&#243;rax con &#171;contraste de aire&#187; &#40;esto es&#44; tras la inducci&#243;n de un neumot&#243;rax iatrog&#233;nico durante una manometr&#237;a pleural&#41; que demuestre un engrosamiento de la pleura visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pulm&#243;n atrapado no suele requerir ning&#250;n tratamiento si el paciente est&#225; asintom&#225;tico o paucisintom&#225;tico&#46; No deben realizarse toracocentesis evacuadoras repetidas&#44; ya que r&#225;pidamente se va acumular una cantidad de LP similar a la existente previamente&#44; en un intento de &#171;normalizar&#187; la presi&#243;n pleural negativa&#46; En los casos en que la disnea sea incapacitante&#44; el CPT ser&#237;a una opci&#243;n ya que adem&#225;s de evacuar el l&#237;quido&#44; en algunos casos se podr&#237;a conseguir una pleurodesis&#46; Sin embargo&#44; no existe todav&#237;a suficiente evidencia al respecto fuera de su uso en los DP malignos&#46; Como &#250;ltima alternativa&#44; si se excluye que la disnea se debe a otra causa&#44; se podr&#237;a plantear una decorticaci&#243;n pleural&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hidrot&#243;rax hep&#225;tico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como el DP de un paciente con cirrosis hep&#225;tica e hipertensi&#243;n portal&#44; sin enfermedad cardiaca&#44; pulmonar o pleural asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Su prevalencia oscila entre el 5-10&#37; de los pacientes con cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y el 80&#37; presentan concomitantemente ascitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Dos factores influyen en que el l&#237;quido se acumule en el espacio pleural&#58; en primer lugar&#44; un gradiente de presiones entre el espacio peritoneal y el pleural &#40;debido a la presi&#243;n negativa de este&#41; que favorece el paso unidireccional del l&#237;quido asc&#237;tico al t&#243;rax&#59; y&#44; en segundo lugar&#44; los defectos diafragm&#225;ticos que con frecuencia se observan en la porci&#243;n tendinosa del diafragma derecho&#46; Esto &#250;ltimo&#44; m&#225;s el efecto &#171;pist&#243;n&#187; del h&#237;gado&#44; hace que la mayor&#237;a de estos DP se localicen en el lado derecho &#40;80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">32-37</span></a>&#46; En pacientes sin ascitis&#44; el mecanismo de formaci&#243;n del LP es el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En general&#44; la presencia de un hidrot&#243;rax hep&#225;tico se asocia a un mal pron&#243;stico&#44; con una supervivencia al cabo de un a&#241;o del 43&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DP suele ser un trasudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> con un pH relativamente alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; pero en un 18&#37; de los casos puede tener caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas de exudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Se recomienda hacer siempre una toracocentesis y analizar el LP para excluir una enfermedad cardiaca&#44; pulmonar o pleural asociadas y tambi&#233;n para detectar la principal complicaci&#243;n del hidrot&#243;rax hep&#225;tico que es el empiema bacteriano espont&#225;neo &#40;infecci&#243;n bacteriana de un hidrot&#243;rax previo en el que se ha excluido una neumon&#237;a&#41;&#44; presente en el 13&#37; de los pacientes con cirrosis y DP&#46; De acuerdo con los estudios existentes&#44; su sospecha no se puede establecer a partir del an&#225;lisis del l&#237;quido asc&#237;tico&#44; sino que debe analizarse el LP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En ocasiones&#44; el LP de los pacientes con cirrosis hep&#225;tica puede ser un quilot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Esto podr&#237;a deberse a que estos pacientes presentan una presi&#243;n capilar hep&#225;tica elevada&#44; con un aumento proporcional del flujo linf&#225;tico en el h&#237;gado y en el conducto tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; lo que podr&#237;a dar lugar a la formaci&#243;n de ascitis quilosa&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#225;s frecuente incluye la restricci&#243;n de sodio&#44; los diur&#233;ticos y las toracocentesis terap&#233;uticas&#46; En caso de ascitis o hidrot&#243;rax refractarios&#44; el tratamiento definitivo es el trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Si est&#225; contraindicado&#44; una alternativa es implantar un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> portosist&#233;mico intrahep&#225;tico transyugular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y&#44; como &#250;ltima opci&#243;n&#44; puede recurrirse a la reparaci&#243;n quir&#250;rgica del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La pleurodesis con talco parece tener un riesgo elevado&#44; con una mortalidad periprocedimiento del 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En una revisi&#243;n de 11 series que incluy&#243; 189 pacientes con hidrot&#243;rax hep&#225;tico refractario tratados con una pleurodesis toracosc&#243;pica&#44; mayoritariamente mediante insuflaci&#243;n de talco&#44; se consigui&#243; una s&#237;nfisis pleural en 142 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En una revisi&#243;n de la pr&#225;ctica cl&#237;nica de hospitales brit&#225;nicos&#44; el CPT se utiliz&#243; en 19 pacientes con hidrot&#243;rax hep&#225;tico&#46; La pleurodesis espont&#225;nea solamente se consigui&#243; en 2 &#40;11&#37;&#41; y adem&#225;s hubo diversas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; en un estudio reciente&#44; Chen et al&#46; obtuvieron una pleurodesis espont&#225;nea en 8 &#40;33&#37;&#41; de 24 pacientes tratados con un CPT&#46; El tiempo medio hasta su consecuci&#243;n fue de 132 d&#237;as&#59; tras la retirada del cat&#233;ter&#44; el DP no recidiv&#243; en ning&#250;n caso y solamente 4 pacientes &#40;16&#44;7&#37;&#41; tuvieron un efecto adverso &#40;infecci&#243;n del LP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Di&#225;lisis peritoneal</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de DP entre los pacientes que reciben di&#225;lisis peritoneal es del 1&#44;6&#37; y puede desarrollarse entre un d&#237;a y 8 a&#241;os despu&#233;s de su inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; El tama&#241;o del DP puede llegar a ser tal que obligue a suspender la di&#225;lisis&#46; La presi&#243;n intraabdominal ligeramente positiva que existe en condiciones normales aumenta linealmente en proporci&#243;n al volumen de la soluci&#243;n de di&#225;lisis que se instila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La presi&#243;n y el volumen intraabdominales pueden incrementar la tensi&#243;n de la pared abdominal y&#44; por tanto&#44; de las estructuras de soporte del abdomen&#44; lo que conduce a que la soluci&#243;n de di&#225;lisis escape de la cavidad peritoneal&#44; posiblemente a trav&#233;s de defectos diafragm&#225;ticos hacia el espacio pleural&#46; El DP suele ser peque&#241;o y del lado derecho&#44; aunque en ocasiones es bilateral&#46; Se han descrito DP masivos en mujeres&#44; siempre del lado derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los DP debidos a di&#225;lisis peritoneal&#44; el LP es un trasudado con unos niveles de glucosa muy elevados &#40;rango 200-2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El diagn&#243;stico se establece precisamente por la presencia de un trasudado con valores muy bajos de prote&#237;nas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#41; y un cociente de glucosa LP&#47;S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de 257 pacientes que recib&#237;an hemodi&#225;lisis por insuficiencia renal&#44; 52 &#40;20&#37;&#41; desarrollaron DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En 9 de los 14 pacientes &#40;64&#44;3&#37;&#41; a los que se les hizo una toracocentesis&#44; el LP fue un trasudado&#46; En 6 de estos 9 enfermos &#40;66&#44;7&#37;&#41;&#44; la causa del DP se relacion&#243; con una hipervolemia y en 2 &#40;22&#44;2&#37;&#41;&#44; con IC&#46; En el conjunto de los trasudados&#44; el DP fue predominantemente &#40;85&#44;7&#37;&#41; bilateral&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento recomendado para los DP debidos a di&#225;lisis peritoneal consiste en medidas conservadoras como el cambio temporal a hemodi&#225;lisis o el intercambio de vol&#250;menes menores&#46; Recientemente&#44; Potechin et al&#46; insertaron un CPT a 8 pacientes con un DP asociado a enfermedad renal en estadio final y en 3 se obtuvo una pleurodesis espont&#225;nea &#40;37&#44;5&#37;&#41;&#44; sin complicaciones mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derrames pleurales metast&#225;sicos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un 10&#37; de los DP malignos pueden comportarse bioqu&#237;micamente como trasudados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Varios mecanismos pueden estar implicados&#58; 1&#41; en una fase inicial el LP se acumula por una obstrucci&#243;n del drenaje linf&#225;tico m&#225;s que por una infiltraci&#243;n tumoral de la pleura&#46; Como el LP fisiol&#243;gico es un ultrafiltrado con niveles bajos de prote&#237;nas&#44; en estas circunstancias se necesitar&#237;an varias semanas para que la concentraci&#243;n de prote&#237;nas acumuladas fuera mayor del 50&#37; de la concentraci&#243;n s&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#59; 2&#41; el trasudado pleural se produce por otra enfermedad concomitante&#44; ya que un tumor que afecta a la pleura no tiene que producir necesariamente DP&#46; En ocasiones&#44; esta segunda enfermedad se ha podido demostrar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#59; 3&#41; tanto la neoplasia como la otra enfermedad capaz de producir un trasudado pleural contribuyen al desarrollo del DP&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad radica en saber cu&#225;ndo&#44; ante un trasudado pleural&#44; debemos solicitar una citolog&#237;a del LP para descartar malignidad&#46; En un estudio reciente se sugiere que si el DP es izquierdo&#44; se observan n&#243;dulos&#47;masas pulmonares&#44; atelectasia pulmonar o adenopat&#237;as mediast&#237;nicas en la radiograf&#237;a o TC de t&#243;rax&#44; el paciente no tiene disnea&#44; el LP es de aspecto serosanguinolento o el ant&#237;geno carcinoembrionario del LP est&#225; elevado&#44; estar&#237;a indicado solicitar una citolog&#237;a para descartar un DP maligno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Otras causas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras enfermedades menos frecuentes que pueden producir trasudados&#44; como el s&#237;ndrome nefr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;56-58</span></a> &#40;p&#233;rdida excesiva de prote&#237;nas por el glom&#233;rulo&#41;&#44; el urinot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a> &#40;acumulaci&#243;n de orina en el espacio pleural como consecuencia de un traumatismo u obstrucci&#243;n del tracto urinario&#41;&#44; la f&#237;stula duro-pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">61-64</span></a> &#40;el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo pasa al espacio pleural como consecuencia de un traumatismo penetrante durante una laminectom&#237;a&#41;&#44; la migraci&#243;n extravascular de un cat&#233;ter venoso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">65-68</span></a> &#40;cat&#233;teres de insuficiente longitud colocados habitualmente en la vena subclavia izquierda erosionan o perforan la vena cava superior proximalmente al receso de la &#225;cigos&#41;&#44; el glicinot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a> &#40;perforaci&#243;n de la pared de la vejiga urinaria durante una prostatectom&#237;a transuretral con la administraci&#243;n posterior de una soluci&#243;n de glicina para irrigar la vejiga&#41;&#44; las f&#237;stulas ventriculoperitoneales y ventriculopleurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">71-76</span></a> &#40;complicaci&#243;n de una f&#237;stula ventriculoperitoneal por la que el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo pasa al espacio pleural&#41; y la enfermedad veno-oclusiva pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">77-79</span></a> &#40;obstrucci&#243;n de las venas y v&#233;nulas pulmonares por fibrosis de la &#237;ntima&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen los mecanismos etiopatog&#233;nicos por los que se producen estos DP&#44; las caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas&#44; sus peculiaridades y el tratamiento de cada uno de ellos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trasudados pleurales se deben a un grupo heterog&#233;neo de enfermedades&#46; Su espectro abarca desde la IC hasta entidades muy poco frecuentes&#46; El diagn&#243;stico se establecer&#225; mediante los datos cl&#237;nicos y el an&#225;lisis del LP que puede contribuir al mismo de forma decisiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Aunque el tratamiento m&#233;dico suele estar bien establecido para cada enfermedad responsable&#44; al menos en las m&#225;s frecuentes&#44; existen casos refractarios en los que se abre un abanico de posibilidades con la introducci&#243;n de nuevos procedimientos intervencionistas&#44; a&#250;n no suficientemente validados&#44; que hacen que el manejo sea m&#225;s complejo&#46; Es necesario poner en marcha estudios y ensayos cl&#237;nicos que aporten datos de calidad y m&#225;s evidencia para tratar de optimizar el tratamiento de estos pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Autor&#237;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luc&#237;a Ferreiro&#46; Autora y redactora&#46; Concepci&#243;n y dise&#241;o&#46; Aprobaci&#243;n final del manuscrito&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Manuel Porcel&#46; Coautor&#46; Revisi&#243;n y aprobaci&#243;n final del manuscrito&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Vald&#233;s&#46; Autor y redactor&#46; Concepci&#243;n y dise&#241;o&#46; Aprobaci&#243;n final del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Insuficiencia cardiaca</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hidrot&#243;rax hep&#225;tico</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Insuficiencia cardiaca</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hidrot&#243;rax hep&#225;tico</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad renal cr&#243;nica</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#201;xito<br>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#201;xito<br>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#201;xito<br>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#201;xito<br>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#201;xito<br>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glazer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;83&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bhatnagar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Majid et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Patil et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">162&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68 &#40;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Porcel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#182;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">189&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">142 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potechin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  <table border="0" frame="\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rx de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiopatogenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome nefr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bilateral y peque&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida renal de prote&#237;nas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasudado de larga evoluci&#243;n<br>Hipoalbuminemia<br>Proteinuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descartar la existencia de TEP asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diur&#233;ticos de asa<br>Dieta baja en sodio<br>Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina<br>Estatinas<br>Anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urinot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Unilateral&#46; Del mismo lado que la uropat&#237;a obstructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uropat&#237;a obstructiva con paso de orina de la cavidad abdominal o retroperitoneal al espacio pleural por gradiente de presiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Creatinina LP&#47;S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasudado &#40;a veces exudado por niveles elevados de LDH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a><br>Pueden existir niveles bajos de pH y glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a><br>L&#237;quido de aspecto y olor similar a la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento directo de la uropat&#237;a subyacente&#44; con o sin drenaje del DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#237;stula duro-pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Unilateral&#46; Tama&#241;o variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#237;stula duro-pleural&#46; El LCR fluye por un gradiente de presiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Demostraci&#243;n de &#223;2-transferrina en el LP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasudado&#46; Aspecto claro &#40;como agua&#41; con PT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ligadura quir&#250;rgica o drenaje tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MECVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uni o bilateral<br>Peque&#241;o&#47;masivo<br>Ipsi&#47;contralateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Erosi&#243;n de la VCS por un cat&#233;ter de longitud insuficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DP en la Rx t&#243;rax<br>Situaci&#243;n an&#243;mala del cat&#233;ter<br>Trasudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si recibe soluci&#243;n glucosa&#44; glucosa LP&#47;S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<br>Si recibe nutrici&#243;n parenteral&#44; LP lechoso &#40;triglic&#233;ridos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;<br>PT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL en todos los casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retirada del cat&#233;ter<br>Si el DP es peque&#241;o&#44; observaci&#243;n&#46; En caso contrario&#44; toracocentesis terap&#233;utica o drenaje tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glicinot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paso de la soluci&#243;n de glicina a la cavidad abdominal y luego al espacio pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a previa de vejiga<br>Glicina LP&#47;S elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A veces el LP es sanguinolento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suspender la irrigaci&#243;n de la vejiga<br>Toracocentesis terap&#233;utica si es preciso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#237;stulas ventriculoperitoneales y ventriculopleurales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Unilateral de tama&#241;o variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Obstrucci&#243;n de la f&#237;stula por tejido fibroso o acumulaci&#243;n de detritus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El LP es LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A veces DP eosinof&#237;lico<br>A veces empiema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&#241;adir acetazolamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad veno-oclusiva pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Habitualmente bilaterales<br>En ocasiones&#44; l&#237;neas B de Kerley<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento de l&#237;quido en el intersticio pulmonar como resultado de la obstrucci&#243;n de las venas pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta probabilidad en funci&#243;n de la sospecha cl&#237;nica&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; broncoscopia y resultados radiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a><br>Biopsia pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Probablemente el LP sea un trasudado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ox&#237;geno&#44; altas dosis de diur&#233;ticos&#44; epoprostenol con aumento lento y progresivo de las dosis y trasplante pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Revisión
Diagnóstico y manejo de los trasudados pleurales
Diagnosis and Management of Pleural Transudates
Lucía Ferreiroa,b,
Corresponding author
lferfer7@gmail.com

Autor para correspondencia.
, José M. Porcelc,d, Luis Valdésa,b
a Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, España
b Grupo Interdisciplinar de Investigación en Neumología, Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago de Compostela (IDIS), Santiago de Compostela, España
c Unidad de Medicina Pleural, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España
d Instituto de Investigación Biomédica Fundación Dr. Pifarré IRBLLEIDA, Lleida, España
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1</a>A&#41;&#46; El volumen y las caracter&#237;sticas del l&#237;quido pleural &#40;LP&#41; est&#225;n determinados por una combinaci&#243;n de fen&#243;menos din&#225;micos que afectan a la circulaci&#243;n sist&#233;mica y pulmonar&#44; al drenaje linf&#225;tico y a los movimientos de la caja tor&#225;cica y el coraz&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La producci&#243;n de LP normal es de aproximadamente 0&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; por lo que una persona de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg tendr&#237;a una entrada de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los linf&#225;ticos pleurales pueden absorber 0&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; casi 30 veces m&#225;s que la tasa de entrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier alteraci&#243;n en este equilibrio de presiones hidrost&#225;ticas y onc&#243;ticas&#44; tanto del espacio pleural como de los capilares sangu&#237;neos&#44; puede dar lugar a que se acumule l&#237;quido en el espacio pleural&#46; En este caso&#44; podemos afirmar que el l&#237;quido es un trasudado y que la pleura no est&#225; enferma&#46; Por lo tanto&#44; esto tiene unas implicaciones diagn&#243;sticas&#44; pron&#243;sticas y terap&#233;uticas totalmente distintas a si el derrame pleural &#40;DP&#41; es un exudado&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; la diferenciaci&#243;n entre un trasudado y un exudado se lleva a cabo mediante la determinaci&#243;n de diversos par&#225;metros bioqu&#237;micos en el LP y la sangre&#46; Los m&#225;s utilizados son los cl&#225;sicos criterios de Light&#58; cociente de prote&#237;nas totales LP&#47;suero &#40;LP&#47;S&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&#59; lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; LP&#47;S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 y LDH en LP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#47;3 del valor superior normal en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El LP ser&#225; un trasudado si no se cumple ninguna de las condiciones anteriores&#46; Tambi&#233;n se han utilizado otros par&#225;metros para esta diferenciaci&#243;n&#44; como el colesterol&#44; si bien ninguno ha demostrado superioridad sobre los otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas potenciales de un trasudado son numerosas&#59; algunas muy frecuentes&#44; pero otras poco comunes y&#44; en algunos casos&#44; mal conocidas&#46; Tampoco existen recomendaciones firmes acerca del diagn&#243;stico y manejo de estos derrames&#46; Debido a que en muchos de estos pacientes el DP es la manifestaci&#243;n de una enfermedad de otro &#243;rgano y que suelen existir comorbilidades&#44; es habitual que el peso de su manejo recaiga en otros especialistas con los que ser&#225; necesario establecer alianzas para protocolizar un tratamiento coordinado y optimizado del DP&#46; El prop&#243;sito de este art&#237;culo es describir el espectro de las enfermedades que causan un trasudado pleural&#44; revisar la aportaci&#243;n del an&#225;lisis del LP a su diagn&#243;stico y actualizar las estrategias de manejo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Trasudados pleurales</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Insuficiencia cardiaca</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 87&#37; de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; descompensada que requieren tratamiento diur&#233;tico presentan DP en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La IC es la causa m&#225;s frecuente de trasudado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y&#44; en algunas series&#44; de todos los DP&#44; con una prevalencia que puede llegar al 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El edema pulmonar que se produce en estos pacientes causa un aumento de la presi&#243;n hidrost&#225;tica en los capilares de la pleura visceral que origina que el l&#237;quido fluya hacia el espacio pleural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DP cardiaco suele comportarse como un trasudado de predominio linfoc&#237;tico&#46; Sin embargo&#44; como los criterios de Light est&#225;n dise&#241;ados para el diagn&#243;stico de exudados&#44; un 25&#37; de los casos pueden clasificarse err&#243;neamente como exudados&#44; sobre todo si los pacientes est&#225;n tomando diur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Si estos f&#225;rmacos corrigen la hipertensi&#243;n venosa&#44; el LP no solamente drena a trav&#233;s de los linf&#225;ticos&#44; sino que puede reabsorberse por los capilares pleurales&#44; lo que incrementar&#237;a las concentraciones de prote&#237;nas y LDH en el LP lo suficiente como para que se cumplieran las caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas de un exudado&#46; En estos casos&#44; un gradiente &#40;resta&#41; de alb&#250;mina suero-LP &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL parece indicar que el DP corresponde a un trasudado&#44; independientemente de si cumple los criterios tradicionales de Light<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; otros factores como la presencia de una segunda causa de DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o un n&#250;mero elevado de hemat&#237;es &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; a trav&#233;s de la influencia que tienen sobre los niveles de LDH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; pueden hacer que un trasudado se convierta bioqu&#237;micamente en exudado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; la determinaci&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos en LP o en sangre&#44; mol&#233;culas secretadas por los ventr&#237;culos cardiacos en respuesta a su distensi&#243;n aguda&#44; puede ser de utilidad para el diagn&#243;stico de un DP por IC&#46; En un metaan&#225;lisis reciente&#44; la rentabilidad diagn&#243;stica del fragmento amino-terminal del prop&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral &#40;NT-proBNP&#41; del LP fue&#58; sensibilidad del 94&#37;&#44; especificidad del 91&#37;&#44; raz&#243;n de verosimilitud positiva de 10&#44;9&#44; raz&#243;n de verosimilitud negativa de 0&#44;07 y odds ratio de 157&#44; con resultados ligeramente inferiores cuando la determinaci&#243;n se hac&#237;a en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de DP cardiaco suele establecerse por una cl&#237;nica compatible y la presencia de cardiomegalia y DP bilateral en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; lo que suele ocurrir en el 80&#37; de los casos&#46; En estas condiciones no es necesario hacer una toracocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en determinadas circunstancias&#44; el diagn&#243;stico es dif&#237;cil de establecer&#46; A ello puede contribuir la presencia de una sintomatolog&#237;a cl&#237;nica &#40;dolor tor&#225;cico&#44; fiebre&#41; y unos hallazgos radiol&#243;gicos inhabituales &#40;ausencia de cardiomegalia&#44; o una acentuada asimetr&#237;a en el tama&#241;o del DP&#41; que justificar&#237;an una toracocentesis diagn&#243;stica y la medici&#243;n de los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#46; Rabin y Blackman&#44; en una serie de 78 pacientes con un DP bilateral sin cardiomegalia&#44; hallaron que solamente 3 &#40;3&#44;8&#37;&#41; ten&#237;an un DP secundario a IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El DP unilateral&#44; sin embargo&#44; no descarta una IC&#46; En una revisi&#243;n de 6 series que incluyeron 783 pacientes con DP por IC&#44; 125 &#40;16&#37;&#41; ten&#237;an un DP derecho y 55 &#40;7&#37;&#41;&#44; izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio prospectivo de 60 pacientes con DP secundario a IC demostr&#243; que en el 89&#37; de los casos el DP desaparec&#237;a tras 2 semanas de tratamiento con diur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En general&#44; la mayor parte de los enfermos mejorar&#225;n con un tratamiento optimizado de la IC que incluir&#225; diur&#233;ticos de asa&#44; inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina&#44; &#946;-bloqueantes&#44; o bien procedimientos como la colocaci&#243;n de marcapasos o cirug&#237;a si el paciente presenta una disfunci&#243;n valvular grave&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pleurodesis con talco es una t&#233;cnica segura y efectiva en el tratamiento de los DP malignos&#46; Sin embargo&#44; la evidencia que apoye su uso en los DP benignos se limita a unos pocos casos en los que incluso no se lleg&#243; a especificar la etiolog&#237;a del DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Tampoco existe evidencia suficiente para apoyar el uso del cat&#233;ter pleural tunelizado &#40;CPT&#41; ni existen estudios de coste-efectividad&#46; En un estudio de 5 hospitales brit&#225;nicos&#44; a 9 pacientes con IC se les coloc&#243; un CPT y se consigui&#243; una pleurodesis espont&#225;nea en 4 &#40;44&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En otra serie&#44; se insertaron 43 CPT a 36 pacientes con IC y DP refractario&#46; En el grupo tratado con talco <span class="elsevierStyleItalic">poudrage</span> mediante toracoscopia seguido de la inserci&#243;n de un CPT&#44; se consigui&#243; una pleurodesis en el 80&#37; de los casos&#44; mientras que en aquellos pacientes que recibieron solo un CPT la pleurodesis se alcanz&#243; en el 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis reciente evalu&#243; la utilidad de los CPT en pacientes con DP benigno refractario&#46; De los 162 &#40;49&#44;8&#37;&#41; con DP por IC&#44; se consigui&#243; pleurodesis en el 42&#44;1&#37; &#40;rango 0-92&#44;3&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; con una tasa de complicaciones similar a la de los DP malignos&#46; La conclusi&#243;n de los autores fue que el CPT es una opci&#243;n eficaz y viable en el manejo de los pacientes con DP benigno refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; No obstante&#44; se necesita poner en marcha ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que determinen con mayor precisi&#243;n la utilidad de estos cat&#233;teres&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pulm&#243;n atrapado</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pulm&#243;n atrapado es la secuela de una inflamaci&#243;n del espacio pleural que deriva en la formaci&#243;n de una membrana fibrosa sobre la pleura visceral que impide la expansi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; lo que genera un aumento de la presi&#243;n negativa en el espacio pleural&#46; La diferencia de presiones hidrost&#225;ticas entre los capilares sist&#233;micos de la pleura parietal y el espacio pleural ser&#225; muy elevada&#44; lo que provocar&#225; un aumento del flujo neto de l&#237;quido hacia este para tratar de disminuirla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EL LP cumple generalmente criterios de trasudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; ya que el DP se genera por la diferencia de presiones hidrost&#225;ticas existentes&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas del LP depender&#225;n del momento en que se lleve a cabo la toracocentesis&#46; Si esta se realiza en una fase temprana&#44; cuando la enfermedad est&#225; todav&#237;a activa&#44; se podr&#225;n encontrar DP con un nivel proteico en el rango de los exudados y&#44; menos frecuentemente&#44; tambi&#233;n de LDH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se basa en 4 hallazgos&#58; 1&#41; hidroneumot&#243;rax postoracocentesis o un DP que no se puede drenar por aparici&#243;n de dolor tor&#225;cico&#59; 2&#41; LP trasudativo&#59; 3&#41; presi&#243;n pleural inicial negativa que desciende a&#250;n m&#225;s a medida que se aspira LP&#44; de tal forma que la elastancia pleural ser&#225; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#47;L &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A-C&#41;&#44; y 4&#41; una TC de t&#243;rax con &#171;contraste de aire&#187; &#40;esto es&#44; tras la inducci&#243;n de un neumot&#243;rax iatrog&#233;nico durante una manometr&#237;a pleural&#41; que demuestre un engrosamiento de la pleura visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pulm&#243;n atrapado no suele requerir ning&#250;n tratamiento si el paciente est&#225; asintom&#225;tico o paucisintom&#225;tico&#46; No deben realizarse toracocentesis evacuadoras repetidas&#44; ya que r&#225;pidamente se va acumular una cantidad de LP similar a la existente previamente&#44; en un intento de &#171;normalizar&#187; la presi&#243;n pleural negativa&#46; En los casos en que la disnea sea incapacitante&#44; el CPT ser&#237;a una opci&#243;n ya que adem&#225;s de evacuar el l&#237;quido&#44; en algunos casos se podr&#237;a conseguir una pleurodesis&#46; Sin embargo&#44; no existe todav&#237;a suficiente evidencia al respecto fuera de su uso en los DP malignos&#46; Como &#250;ltima alternativa&#44; si se excluye que la disnea se debe a otra causa&#44; se podr&#237;a plantear una decorticaci&#243;n pleural&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hidrot&#243;rax hep&#225;tico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como el DP de un paciente con cirrosis hep&#225;tica e hipertensi&#243;n portal&#44; sin enfermedad cardiaca&#44; pulmonar o pleural asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Su prevalencia oscila entre el 5-10&#37; de los pacientes con cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y el 80&#37; presentan concomitantemente ascitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Dos factores influyen en que el l&#237;quido se acumule en el espacio pleural&#58; en primer lugar&#44; un gradiente de presiones entre el espacio peritoneal y el pleural &#40;debido a la presi&#243;n negativa de este&#41; que favorece el paso unidireccional del l&#237;quido asc&#237;tico al t&#243;rax&#59; y&#44; en segundo lugar&#44; los defectos diafragm&#225;ticos que con frecuencia se observan en la porci&#243;n tendinosa del diafragma derecho&#46; Esto &#250;ltimo&#44; m&#225;s el efecto &#171;pist&#243;n&#187; del h&#237;gado&#44; hace que la mayor&#237;a de estos DP se localicen en el lado derecho &#40;80&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">32-37</span></a>&#46; En pacientes sin ascitis&#44; el mecanismo de formaci&#243;n del LP es el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En general&#44; la presencia de un hidrot&#243;rax hep&#225;tico se asocia a un mal pron&#243;stico&#44; con una supervivencia al cabo de un a&#241;o del 43&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DP suele ser un trasudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> con un pH relativamente alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; pero en un 18&#37; de los casos puede tener caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas de exudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Se recomienda hacer siempre una toracocentesis y analizar el LP para excluir una enfermedad cardiaca&#44; pulmonar o pleural asociadas y tambi&#233;n para detectar la principal complicaci&#243;n del hidrot&#243;rax hep&#225;tico que es el empiema bacteriano espont&#225;neo &#40;infecci&#243;n bacteriana de un hidrot&#243;rax previo en el que se ha excluido una neumon&#237;a&#41;&#44; presente en el 13&#37; de los pacientes con cirrosis y DP&#46; De acuerdo con los estudios existentes&#44; su sospecha no se puede establecer a partir del an&#225;lisis del l&#237;quido asc&#237;tico&#44; sino que debe analizarse el LP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En ocasiones&#44; el LP de los pacientes con cirrosis hep&#225;tica puede ser un quilot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Esto podr&#237;a deberse a que estos pacientes presentan una presi&#243;n capilar hep&#225;tica elevada&#44; con un aumento proporcional del flujo linf&#225;tico en el h&#237;gado y en el conducto tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; lo que podr&#237;a dar lugar a la formaci&#243;n de ascitis quilosa&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#225;s frecuente incluye la restricci&#243;n de sodio&#44; los diur&#233;ticos y las toracocentesis terap&#233;uticas&#46; En caso de ascitis o hidrot&#243;rax refractarios&#44; el tratamiento definitivo es el trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Si est&#225; contraindicado&#44; una alternativa es implantar un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> portosist&#233;mico intrahep&#225;tico transyugular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y&#44; como &#250;ltima opci&#243;n&#44; puede recurrirse a la reparaci&#243;n quir&#250;rgica del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La pleurodesis con talco parece tener un riesgo elevado&#44; con una mortalidad periprocedimiento del 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En una revisi&#243;n de 11 series que incluy&#243; 189 pacientes con hidrot&#243;rax hep&#225;tico refractario tratados con una pleurodesis toracosc&#243;pica&#44; mayoritariamente mediante insuflaci&#243;n de talco&#44; se consigui&#243; una s&#237;nfisis pleural en 142 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En una revisi&#243;n de la pr&#225;ctica cl&#237;nica de hospitales brit&#225;nicos&#44; el CPT se utiliz&#243; en 19 pacientes con hidrot&#243;rax hep&#225;tico&#46; La pleurodesis espont&#225;nea solamente se consigui&#243; en 2 &#40;11&#37;&#41; y adem&#225;s hubo diversas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; en un estudio reciente&#44; Chen et al&#46; obtuvieron una pleurodesis espont&#225;nea en 8 &#40;33&#37;&#41; de 24 pacientes tratados con un CPT&#46; El tiempo medio hasta su consecuci&#243;n fue de 132 d&#237;as&#59; tras la retirada del cat&#233;ter&#44; el DP no recidiv&#243; en ning&#250;n caso y solamente 4 pacientes &#40;16&#44;7&#37;&#41; tuvieron un efecto adverso &#40;infecci&#243;n del LP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Di&#225;lisis peritoneal</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de DP entre los pacientes que reciben di&#225;lisis peritoneal es del 1&#44;6&#37; y puede desarrollarse entre un d&#237;a y 8 a&#241;os despu&#233;s de su inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; El tama&#241;o del DP puede llegar a ser tal que obligue a suspender la di&#225;lisis&#46; La presi&#243;n intraabdominal ligeramente positiva que existe en condiciones normales aumenta linealmente en proporci&#243;n al volumen de la soluci&#243;n de di&#225;lisis que se instila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La presi&#243;n y el volumen intraabdominales pueden incrementar la tensi&#243;n de la pared abdominal y&#44; por tanto&#44; de las estructuras de soporte del abdomen&#44; lo que conduce a que la soluci&#243;n de di&#225;lisis escape de la cavidad peritoneal&#44; posiblemente a trav&#233;s de defectos diafragm&#225;ticos hacia el espacio pleural&#46; El DP suele ser peque&#241;o y del lado derecho&#44; aunque en ocasiones es bilateral&#46; Se han descrito DP masivos en mujeres&#44; siempre del lado derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los DP debidos a di&#225;lisis peritoneal&#44; el LP es un trasudado con unos niveles de glucosa muy elevados &#40;rango 200-2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El diagn&#243;stico se establece precisamente por la presencia de un trasudado con valores muy bajos de prote&#237;nas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#41; y un cociente de glucosa LP&#47;S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de 257 pacientes que recib&#237;an hemodi&#225;lisis por insuficiencia renal&#44; 52 &#40;20&#37;&#41; desarrollaron DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En 9 de los 14 pacientes &#40;64&#44;3&#37;&#41; a los que se les hizo una toracocentesis&#44; el LP fue un trasudado&#46; En 6 de estos 9 enfermos &#40;66&#44;7&#37;&#41;&#44; la causa del DP se relacion&#243; con una hipervolemia y en 2 &#40;22&#44;2&#37;&#41;&#44; con IC&#46; En el conjunto de los trasudados&#44; el DP fue predominantemente &#40;85&#44;7&#37;&#41; bilateral&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento recomendado para los DP debidos a di&#225;lisis peritoneal consiste en medidas conservadoras como el cambio temporal a hemodi&#225;lisis o el intercambio de vol&#250;menes menores&#46; Recientemente&#44; Potechin et al&#46; insertaron un CPT a 8 pacientes con un DP asociado a enfermedad renal en estadio final y en 3 se obtuvo una pleurodesis espont&#225;nea &#40;37&#44;5&#37;&#41;&#44; sin complicaciones mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derrames pleurales metast&#225;sicos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un 10&#37; de los DP malignos pueden comportarse bioqu&#237;micamente como trasudados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Varios mecanismos pueden estar implicados&#58; 1&#41; en una fase inicial el LP se acumula por una obstrucci&#243;n del drenaje linf&#225;tico m&#225;s que por una infiltraci&#243;n tumoral de la pleura&#46; Como el LP fisiol&#243;gico es un ultrafiltrado con niveles bajos de prote&#237;nas&#44; en estas circunstancias se necesitar&#237;an varias semanas para que la concentraci&#243;n de prote&#237;nas acumuladas fuera mayor del 50&#37; de la concentraci&#243;n s&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#59; 2&#41; el trasudado pleural se produce por otra enfermedad concomitante&#44; ya que un tumor que afecta a la pleura no tiene que producir necesariamente DP&#46; En ocasiones&#44; esta segunda enfermedad se ha podido demostrar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#59; 3&#41; tanto la neoplasia como la otra enfermedad capaz de producir un trasudado pleural contribuyen al desarrollo del DP&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad radica en saber cu&#225;ndo&#44; ante un trasudado pleural&#44; debemos solicitar una citolog&#237;a del LP para descartar malignidad&#46; En un estudio reciente se sugiere que si el DP es izquierdo&#44; se observan n&#243;dulos&#47;masas pulmonares&#44; atelectasia pulmonar o adenopat&#237;as mediast&#237;nicas en la radiograf&#237;a o TC de t&#243;rax&#44; el paciente no tiene disnea&#44; el LP es de aspecto serosanguinolento o el ant&#237;geno carcinoembrionario del LP est&#225; elevado&#44; estar&#237;a indicado solicitar una citolog&#237;a para descartar un DP maligno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Otras causas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras enfermedades menos frecuentes que pueden producir trasudados&#44; como el s&#237;ndrome nefr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;56-58</span></a> &#40;p&#233;rdida excesiva de prote&#237;nas por el glom&#233;rulo&#41;&#44; el urinot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a> &#40;acumulaci&#243;n de orina en el espacio pleural como consecuencia de un traumatismo u obstrucci&#243;n del tracto urinario&#41;&#44; la f&#237;stula duro-pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">61-64</span></a> &#40;el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo pasa al espacio pleural como consecuencia de un traumatismo penetrante durante una laminectom&#237;a&#41;&#44; la migraci&#243;n extravascular de un cat&#233;ter venoso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">65-68</span></a> &#40;cat&#233;teres de insuficiente longitud colocados habitualmente en la vena subclavia izquierda erosionan o perforan la vena cava superior proximalmente al receso de la &#225;cigos&#41;&#44; el glicinot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a> &#40;perforaci&#243;n de la pared de la vejiga urinaria durante una prostatectom&#237;a transuretral con la administraci&#243;n posterior de una soluci&#243;n de glicina para irrigar la vejiga&#41;&#44; las f&#237;stulas ventriculoperitoneales y ventriculopleurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">71-76</span></a> &#40;complicaci&#243;n de una f&#237;stula ventriculoperitoneal por la que el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo pasa al espacio pleural&#41; y la enfermedad veno-oclusiva pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">77-79</span></a> &#40;obstrucci&#243;n de las venas y v&#233;nulas pulmonares por fibrosis de la &#237;ntima&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen los mecanismos etiopatog&#233;nicos por los que se producen estos DP&#44; las caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas&#44; sus peculiaridades y el tratamiento de cada uno de ellos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trasudados pleurales se deben a un grupo heterog&#233;neo de enfermedades&#46; Su espectro abarca desde la IC hasta entidades muy poco frecuentes&#46; El diagn&#243;stico se establecer&#225; mediante los datos cl&#237;nicos y el an&#225;lisis del LP que puede contribuir al mismo de forma decisiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Aunque el tratamiento m&#233;dico suele estar bien establecido para cada enfermedad responsable&#44; al menos en las m&#225;s frecuentes&#44; existen casos refractarios en los que se abre un abanico de posibilidades con la introducci&#243;n de nuevos procedimientos intervencionistas&#44; a&#250;n no suficientemente validados&#44; que hacen que el manejo sea m&#225;s complejo&#46; Es necesario poner en marcha estudios y ensayos cl&#237;nicos que aporten datos de calidad y m&#225;s evidencia para tratar de optimizar el tratamiento de estos pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Autor&#237;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luc&#237;a Ferreiro&#46; Autora y redactora&#46; Concepci&#243;n y dise&#241;o&#46; Aprobaci&#243;n final del manuscrito&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Manuel Porcel&#46; Coautor&#46; Revisi&#243;n y aprobaci&#243;n final del manuscrito&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Vald&#233;s&#46; Autor y redactor&#46; Concepci&#243;n y dise&#241;o&#46; Aprobaci&#243;n final del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pleurodesis talco</th><th class="td" title="table-head  " colspan="6" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cat&#233;ter pleural tunelizado</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Insuficiencia cardiaca</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hidrot&#243;rax hep&#225;tico</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Insuficiencia cardiaca</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hidrot&#243;rax hep&#225;tico</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad renal cr&#243;nica</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#201;xito<br>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#201;xito<br>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#201;xito<br>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#201;xito<br>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#201;xito<br>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glazer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;83&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bhatnagar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Majid et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Patil et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">162&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68 &#40;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Porcel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#182;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">189&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">142 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potechin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rx de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Etiopatogenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome nefr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bilateral y peque&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida renal de prote&#237;nas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasudado de larga evoluci&#243;n<br>Hipoalbuminemia<br>Proteinuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descartar la existencia de TEP asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diur&#233;ticos de asa<br>Dieta baja en sodio<br>Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina<br>Estatinas<br>Anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urinot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Unilateral&#46; Del mismo lado que la uropat&#237;a obstructiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uropat&#237;a obstructiva con paso de orina de la cavidad abdominal o retroperitoneal al espacio pleural por gradiente de presiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Creatinina LP&#47;S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasudado &#40;a veces exudado por niveles elevados de LDH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a><br>Pueden existir niveles bajos de pH y glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a><br>L&#237;quido de aspecto y olor similar a la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento directo de la uropat&#237;a subyacente&#44; con o sin drenaje del DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#237;stula duro-pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Unilateral&#46; Tama&#241;o variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#237;stula duro-pleural&#46; El LCR fluye por un gradiente de presiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Demostraci&#243;n de &#223;2-transferrina en el LP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasudado&#46; Aspecto claro &#40;como agua&#41; con PT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ligadura quir&#250;rgica o drenaje tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MECVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uni o bilateral<br>Peque&#241;o&#47;masivo<br>Ipsi&#47;contralateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Erosi&#243;n de la VCS por un cat&#233;ter de longitud insuficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DP en la Rx t&#243;rax<br>Situaci&#243;n an&#243;mala del cat&#233;ter<br>Trasudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si recibe soluci&#243;n glucosa&#44; glucosa LP&#47;S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<br>Si recibe nutrici&#243;n parenteral&#44; LP lechoso &#40;triglic&#233;ridos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;<br>PT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL en todos los casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retirada del cat&#233;ter<br>Si el DP es peque&#241;o&#44; observaci&#243;n&#46; En caso contrario&#44; toracocentesis terap&#233;utica o drenaje tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glicinot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paso de la soluci&#243;n de glicina a la cavidad abdominal y luego al espacio pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a previa de vejiga<br>Glicina LP&#47;S elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A veces el LP es sanguinolento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suspender la irrigaci&#243;n de la vejiga<br>Toracocentesis terap&#233;utica si es preciso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">F&#237;stulas ventriculoperitoneales y ventriculopleurales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Unilateral de tama&#241;o variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Obstrucci&#243;n de la f&#237;stula por tejido fibroso o acumulaci&#243;n de detritus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El LP es LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A veces DP eosinof&#237;lico<br>A veces empiema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&#241;adir acetazolamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad veno-oclusiva pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Habitualmente bilaterales<br>En ocasiones&#44; l&#237;neas B de Kerley<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento de l&#237;quido en el intersticio pulmonar como resultado de la obstrucci&#243;n de las venas pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta probabilidad en funci&#243;n de la sospecha cl&#237;nica&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; broncoscopia y resultados radiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a><br>Biopsia pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Probablemente el LP sea un trasudado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ox&#237;geno&#44; altas dosis de diur&#233;ticos&#44; epoprostenol con aumento lento y progresivo de las dosis y trasplante pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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ISSN: 03002896
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