Preguntas y respuestas relacionadas con tabaquismo en pacientes con EPOC. Aplicación de metodología con formato PICO

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En todos ellos subyacen algunas cuestiones que no han sido respondidas de acuerdo a metodología científica.Los grupos de control y tratamiento del tabaquismo de la Asociación Latino-Americana del Tórax (ALAT) y de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) han colaborado para la realización de este documento en el que se da respuesta, siguiendo metodología con preguntas en formato PICO, a diferentes interrogantes relacionados con el tratamiento del tabaquismo a los pacientes con EPOC. El principal objetivo de este documento es proporcionar a los profesionales sanitarios información científica actualizada sobre este asunto.MetodologíaFormación del grupo colaborador de la guía y formulación de preguntas clínicas. Se formaron cuatro subgrupos de trabajo con la participación de miembros de las dos asociaciones médicas involucradas: ALAT y SEPAR. Estos subgrupos elaboraron una lista de preguntas clínicas y seleccionaron por consenso aquellas que esta guía debía responder. Con la finalidad de concentrar la búsqueda de las evidencias disponibles, todas las preguntas clínicas fueron transformadas al formato PICO o su variante PECO: Paciente (Problema o Población), Intervención o Exposición, Comparación, y Outcome (desenlace relevante)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>.La estrategia de búsqueda bibliográfica se realizó simultáneamente en dos metabuscadores: Tripdatabase y PubMed mediante el uso del MeSH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Criterios de elegibilidadPara los resultados obtenidos de las preguntas PICO se priorizó la selección al nivel más alto de evidencia (ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y revisiones sistemáticas) que mejor respondiera a la pregunta clínica. Si esto no era posible, se seleccionaron estudios de nivel moderado (estudios observacionales) o bajo (estudios abiertos, serie de casos o consensos) en la jerarquización de evidencias. Se siguió la recomendación de selección algorítmica, principalmente para las preguntas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">8</a>. Se consideraron publicaciones en idiomas español, portugués e inglés. La fecha de cierre de la última búsqueda fue mayo de 2016 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Análisis crítico y formulación de recomendacionesPara el análisis crítico de las referencias seleccionadas se usaron las recomendaciones y plantillas propuestas por la red CASPE (<a href="http://www.redcaspe.org/">www.redcaspe.org</a>). Se utilizó el ACCP grading system, que clasifica las recomendaciones en fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">1</a> o débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a> de acuerdo con el balance entre riesgo, beneficio, carga y, en ocasiones, costo. La calidad de la evidencia fue clasificada en alta (A), moderada (B) o baja (C) según el diseño del estudio, consistencia de los resultados y claridad de la evidencia para responder a la pregunta PICO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">9</a>.Los autores propusieron dos revisores externos con experiencia en el campo de EPOC y tabaquismo.Pregunta PICO¿Es la espirometría un estudio motivador para la cesación tabáquica del paciente fumador con EPOC?JustificaciónSe han hecho esfuerzos importantes para aumentar la tasa de cesación tabáquica utilizando elementos o mediciones motivadoras como la espirometría, la cooximetría y el cálculo de la edad pulmonar. Es de interés conocer las investigaciones clínicas actuales dirigidas a responder esta cuestión.Selección de búsquedaSe recogieron 31 referencias (MeSH: 5; Tripdatabase: 26), seleccionando 7 estudios para responder la pregunta (2 revisiones sistemáticas, 4 ECA y un estudio de cohorte).Resumen de la evidenciaUna revisión sistemática encontró beneficios limitados del uso de la espirometría como método motivador para aumentar la cesación tabáquica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">10</a>, y otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">11</a> evaluó la eficacia de la utilización de instrumentos biomédicos para incrementar la motivación en la cesación tabáquica. Ambas incluyeron 15 ECA, en 2 de los cuales se utilizó la espirometría en atención primaria como instrumento motivador. No encontraron beneficios estadísticamente significativos en la tasa de cesación tabáquica cuando se empleó la espirometría. En el análisis no se evaluó el efecto motivador de la espirometría cuando el resultado era anormal. En este sentido, más recientemente, un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">12</a> demostró que la obstrucción bronquial fue el predictor más significativo de cesación tabáquica (OR: 4,215; IC95%: 2,215-7,865). En la misma dirección, otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">13</a> sobre 4.494 fumadores seleccionados de 100.000 sujetos con espirometría obstructiva, fueron llamados para notificarles sobre la EPOC y un consejo breve de cesación tabáquica. Los resultados mostraron una tasa de cesación de 16,3% en los pacientes con obstrucción contra el 12% en aquellos con espirometría normal (p=0,0003). Un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">14</a>, en el que aleatorizaron a pacientes con EPOC contra fumadores con espirometrías normales y seguimiento de 3años e intervenciones farmacológicas, encontró mayor tasa de abandono en los fumadores con diagnóstico de la EPOC a los 3años de seguimiento (29% versus 14%; p=0,003).En relación al efecto motivador de explicarle al paciente la edad pulmonar calculada con la espirometría, un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">15</a>, mostró una tasa de cesación tabáquica a los 12meses del 13,6%, contra el 6,4% en el grupo control (p=0,05; NNT=14).Un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">16</a> no demostró efectividad en confrontar con la espirometría a los fumadores sin diagnóstico previo de la EPOC, a pesar de que la tasa de abstinencia fue del doble en comparación al grupo control (OR: 2,02; IC95%: 0,63-6,46).Conclusiones y recomendaciones.Evidencia moderada de la espirometría para incentivar el abandono del tabaco en pacientes con EPOC o en fumadores con riesgo de padecerla.Recomendación fuerte para realizar espirometría en pacientes con diagnóstico o en fumadores sintomáticos, como instrumento de motivación y con fines diagnósticos en la búsqueda activa de casos.Grado de recomendación: 1B.Pregunta PICO¿Es diferente el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC que en aquellos sin EPOC?JustificaciónLas conclusiones de los estudios que analizan el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC sugieren que el tratamiento más eficaz es aquel que combina el asesoramiento psicológico y el tratamiento farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2,17-19</a>.En cuanto al asesoramiento psicológico, parece claro que cuando la intensidad de este es leve, la eficacia, para este grupo de fumadores, es muy reducida o inexistente. En los fumadores con EPOC el asesoramiento psicológico debe ser intenso tanto en número de sesiones como en tiempo dedicado a cada sesión. Es imprescindible que sea ofertado con empatía, respeto y comprensión para el paciente. Se debe explicar claramente al paciente la íntima relación que existe entre el consumo del tabaco y la EPOC, mostrándole que el único tratamiento que se ha identificado capaz de controlar la evolución crónica de la enfermedad es dejar de fumar. Igualmente, haciendo hincapié en que el abandono del consumo del tabaco en la EPOC contribuye de manera definitiva a controlar los cuatro síntomas cardinales de la EPOC: tos, expectoración, disnea y opresión torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2,17-19</a>.Tres tipos de fármacos han sido utilizados en estudios clínicos: Terapia sustitutiva con nicotina (TSN), vareniclina y bupropión. Todos han mostrado que la asociación entre fármaco activo y asesoramiento psicológico es más eficaz que la asociación entre asesoramiento y placebo. TSN y vareniclina han mostrado ser eficaces a los 6 y a los 12meses de seguimiento, en tanto que bupropión solo se mostró eficaz a los 6meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2,17-19</a>.Algún estudio ha encontrado que las tasas de eficacia en estos pacientes son más altas cuando, además del asesoramiento psicológico, se añade tratamiento farmacológico intenso (durante más de 3meses o en combinación de varios fármacos o utilizando altas dosis de fármaco)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">3,4</a>.Es importante determinar cuáles son los componentes imprescindibles que tiene que tener el asesoramiento psicológico en estos fumadores para que sea más eficaz. Además, también es relevante determinar cómo conseguir un tratamiento farmacológico de mayor eficacia.Selección de búsquedaSe recogieron 31 referencias (MeSH: 5; Tripdatabase: 22), seleccionando 8 estudios para responder la pregunta (3 revisiones sistemáticas, 2 metaanálisis, 2 ECA y un estudio de corte transversal).Resumen de la evidenciaUna de las primeras revisiones sobre tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC mostró que la combinación de asesoramiento conductual y tratamiento farmacológico era superior a la no utilización de tratamiento (RR: 4,0; IC95%: 3,25-4,93) o a la utilización de solo asesoramiento conductual (RR: 4,19; IC95%: 3,41-5,15)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">17</a>.Otro metaanálisis evaluó a 7.332 pacientes con EPOC que recibieron diferentes tratamientos para dejar de fumar, encontrando que la combinación de asesoramiento conductual más TSN fue el tipo de intervención más eficaz (OR: 5,08; p<0,0001) frente a solo asesoramiento conductual (OR: 2,8; p=0,001) y frente a asesoramiento conductual en combinación con un antidepresivo (OR: 3,32; p=0,002). El asesoramiento conductual solo rozó la eficacia cuando se comparó con los cuidados usuales (OR: 1,81; p=0,07)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">20</a>.Otro estudio comparó la eficacia de un programa de tratamiento del tabaquismo de alta intensidad en fumadores con EPOC con la de los cuidados habituales. El programa de alta intensidad consistió en la combinación de tratamiento farmacológico más hospitalización durante 2semanas recibiendo asesoramiento conductual intenso; además se programaban contactos telefónicos y seguimiento continuo durante un período de 1 a 3años. Las cifras de abstinencia en el grupo que recibió el tratamiento intenso fueron del 52 y del 38% al año y a los 3años de seguimiento, en tanto que las cifras en el grupo que recibió los cuidados usuales fueron del 7 y del 10%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">21</a>.Probablemente uno de los estudios más clarificadores ha sido el de Hoogendoon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">18</a>, quienes realizaron una revisión sistemática de los diferentes ensayos clínicos en pacientes fumadores con EPOC. Las diferentes intervenciones fueron agrupadas en cuatro categorías: cuidados usuales, intervención mínima, asesoramiento conductual intenso y asesoramiento conductual intenso más tratamiento farmacológico. Las cifras de abstinencia al año de seguimiento para cada una de las categorías fueron: 1,4, 2,6, 6 y 12,3%, respectivamente. Comparado con el tratamiento usual, el coste por año de vida ganado ajustado a calidad para la intervención mínima fue de 16.900euros, para el asesoramiento conductual intenso de 8.200euros y para el asesoramiento conductual intenso más el tratamiento farmacológico de 2.400euros. Los autores concluyen que la combinación de asesoramiento conductual intenso más tratamiento farmacológico es la forma de tratamiento del tabaquismo en la EPOC más eficaz y con mejor relación coste/efectividadBartlett et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">22</a> evaluaron 17 ensayos aleatorizados para saber qué tipo de asesoramiento conductual para dejar de fumar es más eficaz en fumadores con EPOC. Los datos de este estudio muestran que hay cinco técnicas de asesoramiento que se asocian significativamente con los mejores resultados: 1)la planificación de acciones; 2)el registro de la evolución de los síntomas, logros y fracasos; 3)el control del peso; 4)el apoyo social, y 5)explicar claramente la relación entre EPOC y tabaquismo.Dos ensayos clínicos han analizado la eficacia y la seguridad de uso de bupropión. Uno de ellos encontró que bupropión fue más eficaz que placebo en obtener abstinencia continua a los 6 meses de seguimiento (16 vs 9%; p<0,05)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">23</a>. El otro mostró similares resultados, también a los 6meses de seguimiento (diferencia del 18,9% [IC95%: 3,6-34,2%]; p=0,02<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">24</a>.Un ECA ha analizado la eficacia y la seguridad de uso de vareniclina, demostrando que vareniclina fue más eficaz que placebo para ayudar a dejar de fumar al tercer, sexto y duodécimo mes de seguimiento. Al cabo del año las cifras fueron del 18,6% vs 5,6% (OR: 4,04 [IC95%: 2,13-7,67]; p<0.0001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">25</a>.Recientemente una revisión que analiza 16 estudios que incluyeron más de 13.000 pacientes ha llegado a conclusiones similares a las aquí comentadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">26</a>.Conclusiones y recomendacionesLa evidencia disponible nos indica que la intervención más eficaz para ayudar a dejar de fumar en los sujetos con EPOC es la combinación de asesoramiento conductual intenso más tratamiento farmacológico. Esta intervención resulta altamente coste-efectiva.El asesoramiento conductual debe ser intenso y duradero; a mayor intensidad y a mayor duración del mismo, se obtiene una más alta eficacia.Como tratamiento farmacológico se pueden utilizar cualquiera de estos tres fármacos: TSN, bupropión y vareniclina. Bupropión mostró eficacia solo a 6meses de seguimiento. TSN y vareniclina han mostrado ser eficaces a los 6 y a los 12meses de seguimiento.Evidencia alta y recomendación fuerte para utilizar asesoramiento conductual intenso y tratamiento farmacológico (TSN y vareniclina mejor que bupropión) para ayudar a dejar de fumar a fumadores con EPOC.Grado de recomendación: 1A.Pregunta PICO¿Es efectiva la intervención para dejar de fumar en fumadores con EPOC ingresados en el hospital?JustificaciónAlrededor del 25-35% de los pacientes con EPOC que ingresan en un hospital son fumadores. La hospitalización es una situación idónea para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. Teniendo en cuenta estas premisas, sería importante que la hospitalización de un sujeto con EPOC fuese utilizada para comprobar su estado con respecto al consumo del tabaco y para intervenir de forma decisiva sobre esa situación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">27,28</a>.Selección de búsquedaSe recogieron 7 referencias (MeSH: 3; Tripdatabase: 1 y mediante Snow-balling: 3), seleccionando 6 estudios para responder la pregunta (3 ECA, una revisión sistemática, una evaluación económica y un estudio de cohorte).Resumen de la evidenciaEn una revisión sistemática se encontró que las intervenciones conductuales intensivas que comienzan en el hospital y continúan durante, al menos, un mes tras el alta aumentan las tasas de abstinencia (RR: 1,37; IC95%: 1,27-1,48)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">29</a>. Un estudio encontró que la combinación de intervención intensiva más TSN incrementaba las tasas de abstinencia en comparación con intervención intensiva sola (RR: 1,54; IC95%: 1,34-1,79). Pero en otros dos estudios no se pudo comprobar que añadir vareniclina o bupropión aumentase las tasas de abstinencia. Los mismos resultados se encontraron en un subgrupo de fumadores que fueron ingresados por enfermedades cardiovasculares; en este subgrupo una intervención intensiva seguida de soporte posterior incrementó las tasas de abstinencia (RR: 1,42; IC95%: 1,29-1,56) al compararla con una intervención no intensiva.Un ensayo clínico comparó las tasas de abstinencia en dos grupos de fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">30</a>. Un grupo recibió intervención intensiva (tratamiento farmacológico gratuito durante 90días, llamadas telefónicas periódicas y refuerzo conductual) y el grupo control solo recibió recomendaciones sobre el uso de la medicación en el momento del alta. La abstinencia puntual a los 6meses fue significativamente más alta en el grupo intervención (26% vs. 15%; RR: 1,71; IC95%: 1,14-2,56; p=0,009; NNT: 9,4; IC95%: 6,4-35,5). Lo mismo ocurrió con las tasas de abstinencia continua a los 6meses (27% vs. 16%; RR: 1,70; IC95%: 1,15-2,51).Un estudio fármaco-económico analizó el coste-efectividad del modelo Otawa para dejar de fumar en pacientes hospitalizados (OMSC) por diversas patologías, EPOC entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">31</a>. El modelo Otawa incluye asesoramiento psicológico y tratamiento farmacológico. Los autores encontraron que el programa OMSC era muy coste-efectivo (1 año de coste por QALY ganado $C1.386; coste de vida ganado por QALY $C68). El estudio mostraba que aplicar el modelo Otawa a 15.326 fumadores ingresados aporta un total de 4.689 abstinentes en un año y prevendría 116 re-hospitalizaciones, 923 estancias y 119 muertes en el conjunto de estas enfermedades crónicas.Un ensayo clínico llevado a cabo por Borglykke et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">32</a> comparó las tasas de abstinencia en dos grupos de fumadores con EPOC que acudían al servicio de urgencias de un hospital. Un grupo era aleatorizado a recibir intervención intensa y otro grupo era el control. Los pacientes fueron seguidos al año y a los tres años después de la intervención. Los resultados mostraron que al año de seguimiento la tasa de abstinencia en el grupo de intervención fue significativamente más alta que en el control (30% vs. 13%; OR: 2,83; IC95%: 1,40-5,74). Además, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la cantidad de flemas ni en la supervivencia (50,4% vs. 43,1%; HR: 0,80; IC95%: 0,55-1,16). No obstante, a los 3años de seguimiento se encontró que el grupo de intervención estuvo de forma significativa un menor número días ingresado por EPOC o por otras causas.Un ensayo clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">33</a> aleatorizó a 172 pacientes a dos grupos. El grupo de intervención consistió en asesoramiento médico para dejar de fumar, cribado de reflujo gastroesofágico, depresión y/o ansiedad, además de educación de manejo de inhaladores. En comparación con el grupo control, los resultados no mostraron diferencias en cuanto a reingresos o consultas a 30días tras el alta, ni en la tasa de reingresos a 90días.Otro estudio de una cohorte de pacientes con EPOC ingresados por exacerbación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">34</a> examinó la eficacia de la utilización de consejo breve antitabaco mientras los pacientes se encontraban ingresados, y el uso de medicación para ayudar a dejar de fumar una vez que eran dados de alta. Se incluyeron un total de 1.334 pacientes: el 19,8% declararon haber dejado de fumar a los 6 y 12meses de seguimiento, el 17,5% no declararon su estatus, y el 63,7% continuaron fumando. Es de destacar que solo el 33,7% de los pacientes utilizaron medicación para dejar de fumar. Los resultados no encontraron mayores tasas de abstinencia entre los que recibieron medicación para dejar de fumar. Tampoco se encontró asociación entre el consejo para dejar de fumar al alta y la abstinencia, ni entre los que recibieron medicación en las 48h tras el alta o en los que habían sido tratados en el año anterior. Los que recibieron vareniclina presentaron de forma significativa mayores tasas de abstinencia (OR: 2,44; IC95%: 1,48-4,05), y en cambio los que recibieron TSN en monoterapia presentaron los peores resultados (OR: 0,66; IC95%: 0,51-0,85). Los que recibieron bupropión o combinaciones no tuvieron mayores probabilidades de reportar abstinencia.Conclusiones y recomendacionesLa evidencia disponible nos indica que una intervención intensiva para ayudar a dejar de fumar iniciada mientras el paciente está ingresado y que incluya, al menos, un mes de seguimiento tras el alta hospitalaria consigue mayores tasas de abstinencia al compararlo con fumadores a los que se les realizó el tratamiento habitual. La eficacia se incrementa significativamente cuando al asesoramiento psicológico se añade tratamiento con TSN o vareniclina. Esta intervención resulta altamente coste-efectiva.Evidencia alta y recomendación fuerte para realizar intervenciones para ayudar a dejar de fumar a pacientes con EPOC iniciadas mientras se encuentran hospitalizados.Grado de recomendación: 1A.Pregunta PICOFinanciar el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC ¿tendrá impacto sobre la economía de la salud?JustificaciónLa EPOC es responsable de un elevado gasto sanitario para los sistemas públicos de salud. En España supone un coste de 3.000 millones de euros anuales. También se conoce que el coste sanitario en el que incurre un fumador con EPOC es aproximadamente 3.700euros/año, y en el que incurre un sujeto con EPOC que ha dejado de fumar es 2.000euros/año. Luego se puede calcular que cuando un paciente con EPOC que fuma deja de hacerlo, ello ocasiona un ahorro para el Sistema Nacional de Salud de alrededor 1.300euros/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">35</a>.Selección de búsquedaSe recogieron 22 referencias (MeSH: 17; Tripdatabase: 5), seleccionando 4 estudios para responder la pregunta (3 estudios de cohorte y uno de casos y control).Resumen de la evidenciaEn un estudio de casos y controles realizado en España, en el que se estudió comparativamente el gasto ocasionado por el paciente EPOC fumador frente al EPOC ex fumador en un período de 12meses, se comprobó que los fumadores EPOC tuvieron un mayor consumo de recursos sanitarios frente a los exfumadores e independientemente del estadio de severidad de su EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">35</a>.Tres estudios de cohortes simulados en el Reino Unido, España y Francia han analizado el escenario de la financiación del tratamiento del tabaquismo en pacientes con EPOC utilizando un modelo de Markov: 1)En el caso de los pacientes con EPOC en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">36</a>, el ICER (razón de coste incremental) correspondiente fue de 22.686£ por AVAC con datos de rentabilidad a 10años en cualquier paciente, independientemente de la severidad de su EPOC y porcentaje de éxito de la intervención aplicada. 2)En España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">37</a> y para un horizonte temporal de 5años y utilizando los tres fármacos de primera línea aprobados (vareniclina, bupropión y TSN) el modelo estima que 17.756 pacientes con EPOC podrían dejar de fumar si se dispusiera de financiación del tratamiento, en comparación con 1.303 pacientes, sin reembolso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">38</a>. En el escenario de reembolso, el ahorro acumulado sería de 4,3 millones de euros. 3)En Francia, utilizando un estudio de coste-efectividad en pacientes con EPOC, cáncer y enfermedad cardiovascular, los autores concluyen que para un horizonte de 5años habría un ahorro de costes que podría variar de 15 a 215 millones de euros con un ICER de 11.187€ por AVAC.Conclusiones y recomendacionesLos estudios que analizan el impacto de la financiación del tratamiento del tabaquismo en pacientes con EPOC indican las siguientes conclusiones: a)los pacientes EPOC que continúan fumando utilizan más recursos sanitarios y tienen un mayor coste social y económico, y b)la financiación del tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC es una medida altamente eficaz y coste-efectiva.Evidencia moderada y recomendación fuerte para la financiación del tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC por su impacto sobre la salud y economía de la salud.Grado de recomendación: 1B.Conflicto de interesesEl Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz ha colaborado con GSK y Pfizer industrias farmacéuticas con interés en el campo del tratamiento del tabaquismo.El Dr. Daniel Buljubasich no tiene conflicto de intereses.El Dr. Juan A. Riesco Miranda ha colaborado con GSK, Pfizer, Novartis, Boehringer Ingelheim y Astra-Zeneca en actividades de formación e investigación clínica.El Dr. Agustín Acuña Izcaray ha recibido honorarios por impartir conferencias y/o asesoría científica de Astra-Zeneca, Novartis y Pfizer.El Dr. Jose Ignacio de Granda Orive no tiene conflicto de intereses.El Dr. José Miguel Chatkin no tiene conflicto de intereses.El Dr. Gustavo Zabert declara haber recibido honorarios para realizar acciones educativas con Global Bridges e Interamerican Heart Foundation y como ponente de Astra-Zeneca, Novartis, Boehringer Ingelheim y Pfizer.El Dr. Alfredo Guerreros Benavides no tiene conflicto de intereses.El Dr. Nelson Paez Espinel no tiene conflicto de intereses.La Lda. Valeri Noe no tiene conflicto de intereses.El Dr. Efraín Sánchez-Angarita ha recibido honorarios por charlas en congresos y actividades educativas relacionadas con tratamiento de la EPOC por Novartis, Boehringer Ingelheim, Takeda y Pfizer.La Dra. Ingrid Núñez-Sánchez no tiene conflicto de intereses.El Dr. Raúl H. Sansores no tiene conflicto de intereses.El Dr. Alejandro Casas no tiene conflicto de intereses.El Dr. Andrés Palomar Lever ha recibo honorarios por impartir conferencias para Novartis y Actelion.La Dra. Inmaculada Alfageme Michavila no tiene conflicto de intereses." 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b)evidencia alta y recomendación fuerte para utilizar asesoramiento conductual intenso y específico y tratamiento farmacológico para ayudar a dejar de fumar a fumadores con EPOC; c)evidencia alta y recomendación fuerte para iniciar intervenciones para ayudar a dejar de fumar a fumadores con EPOC mientras se encuentran hospitalizados mejorando al mantener la intervención tras el alta, y d)evidencia alta y recomendación fuerte para la financiación del tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC por su impacto sobre la salud y la economía de la salud." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The ALAT and SEPAR Treatment and Control of Smoking Groups have collaborated in the preparation of this document which attempts to answer, by way of PICO methodology, different questions on health interventions for helping COPD patients to stop smoking.The main recommendations are: (i)moderate-quality evidence and strong recommendation for performing spirometry in COPD patients and in smokers with a high risk of developing the disease, as a motivational tool (particularly for showing evidence of lung age), a diagnostic tool, and for active case-finding; (ii)high-quality evidence and strong recommendation for using intensive dedicated behavioral counselling and drug treatment for helping COPD patients to stop smoking; (iii)high-quality evidence and strong recommendation for initiating interventions for helping COPD patients to stop smoking during hospitalization with improvement when the intervention is prolonged after discharge, and (iv)high-quality evidence and strong recommendation for funding treatment of smoking in COPD patients, in view of the impact on health and health economics." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pregunta clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pregunta PICO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estrategia de búsqueda con Términos MeSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">¿Es la espirometría un estudio motivador para la cesación tabáquica del paciente fumador con EPOC?</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) P = COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease I = Smoking Cessation C = Ø O = Lung age \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">((((«pulmonary disease, chronic obstructive» [MeSH Terms] OR COPD OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR COAD OR Chronic Obstructive Airway Disease OR Chronic Obstructive Lung Disease OR Airflow Obstruction, Chronic OR Airflow Obstructions, Chronic OR Chronic Airflow Obstructions OR Chronic Airflow Obstruction))) AND «Smoking Cessation» [MeSH]) AND lung age \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">b) P = COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease I = Smoking Cessation C = Ø O = («Spirometry» [MeSH] OR Spirometries) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">((((((«pulmonary disease, chronic obstructive» [MeSH Terms] OR COPD OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR COAD OR Chronic Obstructive Airway Disease OR Chronic Obstructive Lung Disease OR Airflow Obstruction, Chronic OR Airflow Obstructions, Chronic OR Chronic Airflow Obstructions OR Chronic Airflow Obstruction))))) AND ((cessation, smoking OR cessations, smoking OR smoking cessation) OR «Smoking Cessation» [MeSH])) AND («Spirometry» [MeSH] OR Spirometries) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">¿Es diferente el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC que en aquellos sin EPOC?</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) P = COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease I = Smoking Cessation C = Ø O = Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">(((((«pulmonary disease, chronic obstructive» [MeSH Terms] OR COPD OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR COAD OR Chronic Obstructive Airway Disease OR Chronic Obstructive Lung Disease OR Airflow Obstruction, Chronic OR Airflow Obstructions, Chronic OR Chronic Airflow Obstructions OR Chronic Airflow Obstruction))))) AND ((cessation, smoking OR cessations, smoking OR smoking cessation) OR «Smoking Cessation» [MeSH]) by relevance</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">b) P = Smokers with COPD versus Smokers without COPD I = Smoking cessation treatment C = Ø O = Ø \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">¿Es efectiva la intervención para dejar de fumar en fumadores con EPOC ingresados en el hospital?</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) P = COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease I = Smoking Cessation C = Ø O = Hospitalization \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">(((((((«pulmonary disease, chronic obstructive» [MeSH Terms] OR COPD OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR COAD OR Chronic Obstructive Airway Disease OR Chronic Obstructive Lung Disease OR Airflow Obstruction, Chronic OR Airflow Obstructions, Chronic OR Chronic Airflow Obstructions OR Chronic Airflow Obstruction))))) AND ((cessation, smoking OR cessations, smoking OR smoking cessation) OR «Smoking Cessation» [MeSH]))) AND («Hospitalization» [MeSH] OR hospitalizations OR hospitalized) Sort by: Relevance</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">b) P = COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease I = Smoking Cessation C = Ø O = Exacerbation \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Financiar el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC ¿tendrá impacto sobre la economía de la salud? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">P = COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease I = Smoking Cessation C = Ø O = Financing OR price OR pay OR incentives \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">((((((«pulmonary disease, chronic obstructive» [MeSH Terms] OR COPD OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR COAD OR Chronic Obstructive Airway Disease OR Chronic Obstructive Lung Disease OR Airflow Obstruction, Chronic OR Airflow Obstructions, Chronic OR Chronic Airflow Obstructions OR Chronic Airflow Obstruction))))) AND ((cessation, smoking OR cessations, smoking OR smoking cessation) OR «Smoking Cessation» [MeSH])) AND (financing OR price OR pay OR incentives) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1578146.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategia de búsqueda (palabras clave del Tripdatabase y términos MeSH)" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pregunta clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de referencias seleccionadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de referencias recogidas del Trip \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de referencias recogidas del MeSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de referencias seleccionadas para responder la pregunta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudios seleccionados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Es la espirometría un estudio motivador para la cesación tabáquica del paciente fumador con EPOC? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 Revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">10,11</a> 4 ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">12,14-16</a> 1 Estudio de cohorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Es diferente el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC que en aquellos sin EPOC? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 Revisiones sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">17-19</a> 2 Metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">20,22</a> 4 ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">21,23-25</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">¿Es efectiva la intervención para dejar de fumar en fumadores con EPOC ingresados en el hospital? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 Revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">29</a> 3 ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">30,32,33</a> 1 Evaluación económica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">31</a> 1 Estudio de cohorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Financiar el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC ¿tendrá impacto sobre la economía de la salud? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 Estudio de casos y control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">35</a> 3 Estudios de cohorte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">36-38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1578145.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Captura manual Snow-balling: 3 referencias." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Número y tipo de trabajos seleccionados para responder las preguntas clínicas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD-2016 [consultado 17 Abr 2016]. 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Artículo especial

Preguntas y respuestas relacionadas con tabaquismo en pacientes con EPOC. Aplicación de metodología con formato PICO

Using PICO Methodology to Answer Questions About Smoking in COPD Patients

Carlos A. Jiménez Ruiza,

Corresponding author

victorina@ctv.es

Autor para correspondencia.

, Daniel Buljubasichb, Juan Antonio Riesco Mirandac, Agustín Acuña Izcarayd, José Ignacio de Granda Orivee, José Miguel Chatkinf, Gustavo Zabertg, Alfredo Guerreros Benavidesh, Nelson Paez Espineli, Valeri Noéj, Efraín Sánchez-Angaritak, Ingrid Núñez-Sánchezl, Raúl H. Sansoresm, Alejandro Casasn, Andrés Palomar Levero, Inmaculada Alfageme Michavilap

a Unidad Especializada en Tabaquismo, PII Tabaquismo SEPAR, Madrid, España

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c Servicio de Neumología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España

d Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela. Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela

e Servicio de Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre. Área de Tabaquismo SEPAR, Madrid, España

f Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Pontificia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil

g Asociación Latinoamericana del Tórax, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Comahue, Neuquén, Argentina

h Facultad de Medicina San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Sociedad Peruana de Neumología, Lima, Perú

i Fundación Neumológica Colombiana. Programa de cesación de Tabaquismo «Exfumaire». Universidad de La Sabana, Chía, Colombia

j Departamento de Investigación en Tabaquismo y EPOC, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ciudad de México, México

k Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Centro Médico docente La Trinidad, Caracas, Venezuela

l Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

m Departamento de Investigación en Tabaquismo y EPOC, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ciudad de México, México

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y de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41; han colaborado para la realizaci&#243;n de este documento en el que se da respuesta&#44; siguiendo metodolog&#237;a con preguntas en formato PICO&#44; a diferentes interrogantes relacionados con el tratamiento del tabaquismo a los pacientes con EPOC&#46; El principal objetivo de este documento es proporcionar a los profesionales sanitarios informaci&#243;n cient&#237;fica actualizada sobre este asunto&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formaci&#243;n del grupo colaborador de la gu&#237;a y formulaci&#243;n de preguntas cl&#237;nicas&#46; Se formaron cuatro subgrupos de trabajo con la participaci&#243;n de miembros de las dos asociaciones m&#233;dicas involucradas&#58; ALAT y SEPAR&#46; Estos subgrupos elaboraron una lista de preguntas cl&#237;nicas y seleccionaron por consenso aquellas que esta gu&#237;a deb&#237;a responder&#46; Con la finalidad de concentrar la b&#250;squeda de las evidencias disponibles&#44; todas las preguntas cl&#237;nicas fueron transformadas al formato PICO o su variante PECO&#58; Paciente &#40;Problema o Poblaci&#243;n&#41;&#44; Intervenci&#243;n o Exposici&#243;n&#44; Comparaci&#243;n&#44; y Outcome &#40;desenlace relevante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de b&#250;squeda bibliogr&#225;fica se realiz&#243; simult&#225;neamente en dos metabuscadores&#58; Tripdatabase y PubMed mediante el uso del MeSH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Criterios de elegibilidad</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los resultados obtenidos de las preguntas PICO se prioriz&#243; la selecci&#243;n al nivel m&#225;s alto de evidencia &#40;ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; metaan&#225;lisis y revisiones sistem&#225;ticas&#41; que mejor respondiera a la pregunta cl&#237;nica&#46; Si esto no era posible&#44; se seleccionaron estudios de nivel moderado &#40;estudios observacionales&#41; o bajo &#40;estudios abiertos&#44; serie de casos o consensos&#41; en la jerarquizaci&#243;n de evidencias&#46; Se sigui&#243; la recomendaci&#243;n de selecci&#243;n algor&#237;tmica&#44; principalmente para las preguntas terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se consideraron publicaciones en idiomas espa&#241;ol&#44; portugu&#233;s e ingl&#233;s&#46; La fecha de cierre de la &#250;ltima b&#250;squeda fue mayo de 2016 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">An&#225;lisis cr&#237;tico y formulaci&#243;n de recomendaciones</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis cr&#237;tico de las referencias seleccionadas se usaron las recomendaciones y plantillas propuestas por la red CASPE &#40;<a href="http://www.redcaspe.org/">www&#46;redcaspe&#46;org</a>&#41;&#46; Se utiliz&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">ACCP grading system</span>&#44; que clasifica las recomendaciones en fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> o d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> de acuerdo con el balance entre riesgo&#44; beneficio&#44; carga y&#44; en ocasiones&#44; costo&#46; La calidad de la evidencia fue clasificada en alta &#40;A&#41;&#44; moderada &#40;B&#41; o baja &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41; seg&#250;n el dise&#241;o del estudio&#44; consistencia de los resultados y claridad de la evidencia para responder a la pregunta PICO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores propusieron dos revisores externos con experiencia en el campo de EPOC y tabaquismo&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pregunta PICO</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es la espirometr&#237;a un estudio motivador para la cesaci&#243;n tab&#225;quica del paciente fumador con EPOC&#63;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Justificaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han hecho esfuerzos importantes para aumentar la tasa de cesaci&#243;n tab&#225;quica utilizando elementos o mediciones motivadoras como la espirometr&#237;a&#44; la cooximetr&#237;a y el c&#225;lculo de la edad pulmonar&#46; Es de inter&#233;s conocer las investigaciones cl&#237;nicas actuales dirigidas a responder esta cuesti&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Selecci&#243;n de b&#250;squeda</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron 31 referencias &#40;MeSH&#58; 5&#59; Tripdatabase&#58; 26&#41;&#44; seleccionando 7 estudios para responder la pregunta &#40;2 revisiones sistem&#225;ticas&#44; 4 ECA y un estudio de cohorte&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resumen de la evidencia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica encontr&#243; beneficios limitados del uso de la espirometr&#237;a como m&#233;todo motivador para aumentar la cesaci&#243;n tab&#225;quica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> evalu&#243; la eficacia de la utilizaci&#243;n de instrumentos biom&#233;dicos para incrementar la motivaci&#243;n en la cesaci&#243;n tab&#225;quica&#46; Ambas incluyeron 15 ECA&#44; en 2 de los cuales se utiliz&#243; la espirometr&#237;a en atenci&#243;n primaria como instrumento motivador&#46; No encontraron beneficios estad&#237;sticamente significativos en la tasa de cesaci&#243;n tab&#225;quica cuando se emple&#243; la espirometr&#237;a&#46; En el an&#225;lisis no se evalu&#243; el efecto motivador de la espirometr&#237;a cuando el resultado era anormal&#46; En este sentido&#44; m&#225;s recientemente&#44; un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> demostr&#243; que la obstrucci&#243;n bronquial fue el predictor m&#225;s significativo de cesaci&#243;n tab&#225;quica &#40;OR&#58; 4&#44;215&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;215-7&#44;865&#41;&#46; En la misma direcci&#243;n&#44; otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> sobre 4&#46;494 fumadores seleccionados de 100&#46;000 sujetos con espirometr&#237;a obstructiva&#44; fueron llamados para notificarles sobre la EPOC y un consejo breve de cesaci&#243;n tab&#225;quica&#46; Los resultados mostraron una tasa de cesaci&#243;n de 16&#44;3&#37; en los pacientes con obstrucci&#243;n contra el 12&#37; en aquellos con espirometr&#237;a normal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0003&#41;&#46; Un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en el que aleatorizaron a pacientes con EPOC contra fumadores con espirometr&#237;as normales y seguimiento de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os e intervenciones farmacol&#243;gicas&#44; encontr&#243; mayor tasa de abandono en los fumadores con diagn&#243;stico de la EPOC a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento &#40;29&#37; versus 14&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n al efecto motivador de explicarle al paciente la edad pulmonar calculada con la espirometr&#237;a&#44; un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; mostr&#243; una tasa de cesaci&#243;n tab&#225;quica a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del 13&#44;6&#37;&#44; contra el 6&#44;4&#37; en el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#59; NNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> no demostr&#243; efectividad en confrontar con la espirometr&#237;a a los fumadores sin diagn&#243;stico previo de la EPOC&#44; a pesar de que la tasa de abstinencia fue del doble en comparaci&#243;n al grupo control &#40;OR&#58; 2&#44;02&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;63-6&#44;46&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones y recomendaciones&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia <span class="elsevierStyleItalic">moderada</span> de la espirometr&#237;a para incentivar el abandono del tabaco en pacientes con EPOC o en fumadores con riesgo de padecerla&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">fuerte</span> para realizar espirometr&#237;a en pacientes con diagn&#243;stico o en fumadores sintom&#225;ticos&#44; como instrumento de motivaci&#243;n y con fines diagn&#243;sticos en la b&#250;squeda activa de casos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pregunta PICO</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es diferente el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC que en aquellos sin EPOC&#63;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Justificaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conclusiones de los estudios que analizan el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC sugieren que el tratamiento m&#225;s eficaz es aquel que combina el asesoramiento psicol&#243;gico y el tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17-19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al asesoramiento psicol&#243;gico&#44; parece claro que cuando la intensidad de este es leve&#44; la eficacia&#44; para este grupo de fumadores&#44; es muy reducida o inexistente&#46; En los fumadores con EPOC el asesoramiento psicol&#243;gico debe ser intenso tanto en n&#250;mero de sesiones como en tiempo dedicado a cada sesi&#243;n&#46; Es imprescindible que sea ofertado con empat&#237;a&#44; respeto y comprensi&#243;n para el paciente&#46; Se debe explicar claramente al paciente la &#237;ntima relaci&#243;n que existe entre el consumo del tabaco y la EPOC&#44; mostr&#225;ndole que el &#250;nico tratamiento que se ha identificado capaz de controlar la evoluci&#243;n cr&#243;nica de la enfermedad es dejar de fumar&#46; Igualmente&#44; haciendo hincapi&#233; en que el abandono del consumo del tabaco en la EPOC contribuye de manera definitiva a controlar los cuatro s&#237;ntomas cardinales de la EPOC&#58; tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; disnea y opresi&#243;n tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17-19</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres tipos de f&#225;rmacos han sido utilizados en estudios cl&#237;nicos&#58; Terapia sustitutiva con nicotina &#40;TSN&#41;&#44; vareniclina y bupropi&#243;n&#46; Todos han mostrado que la asociaci&#243;n entre f&#225;rmaco activo y asesoramiento psicol&#243;gico es m&#225;s eficaz que la asociaci&#243;n entre asesoramiento y placebo&#46; TSN y vareniclina han mostrado ser eficaces a los 6 y a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento&#44; en tanto que bupropi&#243;n solo se mostr&#243; eficaz a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17-19</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alg&#250;n estudio ha encontrado que las tasas de eficacia en estos pacientes son m&#225;s altas cuando&#44; adem&#225;s del asesoramiento psicol&#243;gico&#44; se a&#241;ade tratamiento farmacol&#243;gico intenso &#40;durante m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o en combinaci&#243;n de varios f&#225;rmacos o utilizando altas dosis de f&#225;rmaco&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante determinar cu&#225;les son los componentes imprescindibles que tiene que tener el asesoramiento psicol&#243;gico en estos fumadores para que sea m&#225;s eficaz&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n es relevante determinar c&#243;mo conseguir un tratamiento farmacol&#243;gico de mayor eficacia&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Selecci&#243;n de b&#250;squeda</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron 31 referencias &#40;MeSH&#58; 5&#59; Tripdatabase&#58; 22&#41;&#44; seleccionando 8 estudios para responder la pregunta &#40;3 revisiones sistem&#225;ticas&#44; 2 metaan&#225;lisis&#44; 2 ECA y un estudio de corte transversal&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resumen de la evidencia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las primeras revisiones sobre tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC mostr&#243; que la combinaci&#243;n de asesoramiento conductual y tratamiento farmacol&#243;gico era superior a la no utilizaci&#243;n de tratamiento &#40;RR&#58; 4&#44;0&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 3&#44;25-4&#44;93&#41; o a la utilizaci&#243;n de solo asesoramiento conductual &#40;RR&#58; 4&#44;19&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 3&#44;41-5&#44;15&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro metaan&#225;lisis evalu&#243; a 7&#46;332 pacientes con EPOC que recibieron diferentes tratamientos para dejar de fumar&#44; encontrando que la combinaci&#243;n de asesoramiento conductual m&#225;s TSN fue el tipo de intervenci&#243;n m&#225;s eficaz &#40;OR&#58; 5&#44;08&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; frente a solo asesoramiento conductual &#40;OR&#58; 2&#44;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y frente a asesoramiento conductual en combinaci&#243;n con un antidepresivo &#40;OR&#58; 3&#44;32&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46; El asesoramiento conductual solo roz&#243; la eficacia cuando se compar&#243; con los cuidados usuales &#40;OR&#58; 1&#44;81&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio compar&#243; la eficacia de un programa de tratamiento del tabaquismo de alta intensidad en fumadores con EPOC con la de los cuidados habituales&#46; El programa de alta intensidad consisti&#243; en la combinaci&#243;n de tratamiento farmacol&#243;gico m&#225;s hospitalizaci&#243;n durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas recibiendo asesoramiento conductual intenso&#59; adem&#225;s se programaban contactos telef&#243;nicos y seguimiento continuo durante un per&#237;odo de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Las cifras de abstinencia en el grupo que recibi&#243; el tratamiento intenso fueron del 52 y del 38&#37; al a&#241;o y a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento&#44; en tanto que las cifras en el grupo que recibi&#243; los cuidados usuales fueron del 7 y del 10&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente uno de los estudios m&#225;s clarificadores ha sido el de Hoogendoon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; quienes realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica de los diferentes ensayos cl&#237;nicos en pacientes fumadores con EPOC&#46; Las diferentes intervenciones fueron agrupadas en cuatro categor&#237;as&#58; cuidados usuales&#44; intervenci&#243;n m&#237;nima&#44; asesoramiento conductual intenso y asesoramiento conductual intenso m&#225;s tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Las cifras de abstinencia al a&#241;o de seguimiento para cada una de las categor&#237;as fueron&#58; 1&#44;4&#44; 2&#44;6&#44; 6 y 12&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; Comparado con el tratamiento usual&#44; el coste por a&#241;o de vida ganado ajustado a calidad para la intervenci&#243;n m&#237;nima fue de 16&#46;900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; para el asesoramiento conductual intenso de 8&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros y para el asesoramiento conductual intenso m&#225;s el tratamiento farmacol&#243;gico de 2&#46;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; Los autores concluyen que la combinaci&#243;n de asesoramiento conductual intenso m&#225;s tratamiento farmacol&#243;gico es la forma de tratamiento del tabaquismo en la EPOC m&#225;s eficaz y con mejor relaci&#243;n coste&#47;efectividad</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bartlett et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> evaluaron 17 ensayos aleatorizados para saber qu&#233; tipo de asesoramiento conductual para dejar de fumar es m&#225;s eficaz en fumadores con EPOC&#46; Los datos de este estudio muestran que hay cinco t&#233;cnicas de asesoramiento que se asocian significativamente con los mejores resultados&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la planificaci&#243;n de acciones&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el registro de la evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; logros y fracasos&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el control del peso&#59; 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el apoyo social&#44; y 5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>explicar claramente la relaci&#243;n entre EPOC y tabaquismo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos ensayos cl&#237;nicos han analizado la eficacia y la seguridad de uso de bupropi&#243;n&#46; Uno de ellos encontr&#243; que bupropi&#243;n fue m&#225;s eficaz que placebo en obtener abstinencia continua a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> meses de seguimiento &#40;16 vs 9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El otro mostr&#243; similares resultados&#44; tambi&#233;n a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento &#40;diferencia del 18&#44;9&#37; &#91;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 3&#44;6-34&#44;2&#37;&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ECA ha analizado la eficacia y la seguridad de uso de vareniclina&#44; demostrando que vareniclina fue m&#225;s eficaz que placebo para ayudar a dejar de fumar al tercer&#44; sexto y duod&#233;cimo mes de seguimiento&#46; Al cabo del a&#241;o las cifras fueron del 18&#44;6&#37; vs 5&#44;6&#37; &#40;OR&#58; 4&#44;04 &#91;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;13-7&#44;67&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;0001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente una revisi&#243;n que analiza 16 estudios que incluyeron m&#225;s de 13&#46;000 pacientes ha llegado a conclusiones similares a las aqu&#237; comentadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible nos indica que la intervenci&#243;n m&#225;s eficaz para ayudar a dejar de fumar en los sujetos con EPOC es la combinaci&#243;n de asesoramiento conductual intenso m&#225;s tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Esta intervenci&#243;n resulta altamente coste-efectiva&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asesoramiento conductual debe ser intenso y duradero&#59; a mayor intensidad y a mayor duraci&#243;n del mismo&#44; se obtiene una m&#225;s alta eficacia&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento farmacol&#243;gico se pueden utilizar cualquiera de estos tres f&#225;rmacos&#58; TSN&#44; bupropi&#243;n y vareniclina&#46; Bupropi&#243;n mostr&#243; eficacia solo a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento&#46; TSN y vareniclina han mostrado ser eficaces a los 6 y a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia <span class="elsevierStyleItalic">alta</span> y recomendaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">fuerte</span> para utilizar asesoramiento conductual intenso y tratamiento farmacol&#243;gico &#40;TSN y vareniclina mejor que bupropi&#243;n&#41; para ayudar a dejar de fumar a fumadores con EPOC&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Pregunta PICO</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es efectiva la intervenci&#243;n para dejar de fumar en fumadores con EPOC ingresados en el hospital&#63;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Justificaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 25-35&#37; de los pacientes con EPOC que ingresan en un hospital son fumadores&#46; La hospitalizaci&#243;n es una situaci&#243;n id&#243;nea para ayudar a los fumadores a dejar de serlo&#46; Teniendo en cuenta estas premisas&#44; ser&#237;a importante que la hospitalizaci&#243;n de un sujeto con EPOC fuese utilizada para comprobar su estado con respecto al consumo del tabaco y para intervenir de forma decisiva sobre esa situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Selecci&#243;n de b&#250;squeda</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron 7 referencias &#40;MeSH&#58; 3&#59; Tripdatabase&#58; 1 y mediante <span class="elsevierStyleItalic">Snow-balling</span>&#58; 3&#41;&#44; seleccionando 6 estudios para responder la pregunta &#40;3 ECA&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; una evaluaci&#243;n econ&#243;mica y un estudio de cohorte&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resumen de la evidencia</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se encontr&#243; que las intervenciones conductuales intensivas que comienzan en el hospital y contin&#250;an durante&#44; al menos&#44; un mes tras el alta aumentan las tasas de abstinencia &#40;RR&#58; 1&#44;37&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;27-1&#44;48&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Un estudio encontr&#243; que la combinaci&#243;n de intervenci&#243;n intensiva m&#225;s TSN incrementaba las tasas de abstinencia en comparaci&#243;n con intervenci&#243;n intensiva sola &#40;RR&#58; 1&#44;54&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;34-1&#44;79&#41;&#46; Pero en otros dos estudios no se pudo comprobar que a&#241;adir vareniclina o bupropi&#243;n aumentase las tasas de abstinencia&#46; Los mismos resultados se encontraron en un subgrupo de fumadores que fueron ingresados por enfermedades cardiovasculares&#59; en este subgrupo una intervenci&#243;n intensiva seguida de soporte posterior increment&#243; las tasas de abstinencia &#40;RR&#58; 1&#44;42&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;29-1&#44;56&#41; al compararla con una intervenci&#243;n no intensiva&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo cl&#237;nico compar&#243; las tasas de abstinencia en dos grupos de fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Un grupo recibi&#243; intervenci&#243;n intensiva &#40;tratamiento farmacol&#243;gico gratuito durante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; llamadas telef&#243;nicas peri&#243;dicas y refuerzo conductual&#41; y el grupo control solo recibi&#243; recomendaciones sobre el uso de la medicaci&#243;n en el momento del alta&#46; La abstinencia puntual a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses fue significativamente m&#225;s alta en el grupo intervenci&#243;n &#40;26&#37; vs&#46; 15&#37;&#59; RR&#58; 1&#44;71&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;14-2&#44;56&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#59; NNT&#58; 9&#44;4&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 6&#44;4-35&#44;5&#41;&#46; Lo mismo ocurri&#243; con las tasas de abstinencia continua a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;27&#37; vs&#46; 16&#37;&#59; RR&#58; 1&#44;70&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;15-2&#44;51&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio f&#225;rmaco-econ&#243;mico analiz&#243; el coste-efectividad del modelo Otawa para dejar de fumar en pacientes hospitalizados &#40;OMSC&#41; por diversas patolog&#237;as&#44; EPOC entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El modelo Otawa incluye asesoramiento psicol&#243;gico y tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Los autores encontraron que el programa OMSC era muy coste-efectivo &#40;1 a&#241;o de coste por QALY ganado &#36;C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;386&#59; coste de vida ganado por QALY &#36;C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>68&#41;&#46; El estudio mostraba que aplicar el modelo Otawa a 15&#46;326 fumadores ingresados aporta un total de 4&#46;689 abstinentes en un a&#241;o y prevendr&#237;a 116 re-hospitalizaciones&#44; 923 estancias y 119 muertes en el conjunto de estas enfermedades cr&#243;nicas&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo cl&#237;nico llevado a cabo por Borglykke et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> compar&#243; las tasas de abstinencia en dos grupos de fumadores con EPOC que acud&#237;an al servicio de urgencias de un hospital&#46; Un grupo era aleatorizado a recibir intervenci&#243;n intensa y otro grupo era el control&#46; Los pacientes fueron seguidos al a&#241;o y a los tres a&#241;os despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; Los resultados mostraron que al a&#241;o de seguimiento la tasa de abstinencia en el grupo de intervenci&#243;n fue significativamente m&#225;s alta que en el control &#40;30&#37; vs&#46; 13&#37;&#59; OR&#58; 2&#44;83&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;40-5&#44;74&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la cantidad de flemas ni en la supervivencia &#40;50&#44;4&#37; vs&#46; 43&#44;1&#37;&#59; HR&#58; 0&#44;80&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;55-1&#44;16&#41;&#46; No obstante&#44; a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento se encontr&#243; que el grupo de intervenci&#243;n estuvo de forma significativa un menor n&#250;mero d&#237;as ingresado por EPOC o por otras causas&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> aleatoriz&#243; a 172 pacientes a dos grupos&#46; El grupo de intervenci&#243;n consisti&#243; en asesoramiento m&#233;dico para dejar de fumar&#44; cribado de reflujo gastroesof&#225;gico&#44; depresi&#243;n y&#47;o ansiedad&#44; adem&#225;s de educaci&#243;n de manejo de inhaladores&#46; En comparaci&#243;n con el grupo control&#44; los resultados no mostraron diferencias en cuanto a reingresos o consultas a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras el alta&#44; ni en la tasa de reingresos a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio de una cohorte de pacientes con EPOC ingresados por exacerbaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> examin&#243; la eficacia de la utilizaci&#243;n de consejo breve antitabaco mientras los pacientes se encontraban ingresados&#44; y el uso de medicaci&#243;n para ayudar a dejar de fumar una vez que eran dados de alta&#46; Se incluyeron un total de 1&#46;334 pacientes&#58; el 19&#44;8&#37; declararon haber dejado de fumar a los 6 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento&#44; el 17&#44;5&#37; no declararon su estatus&#44; y el 63&#44;7&#37; continuaron fumando&#46; Es de destacar que solo el 33&#44;7&#37; de los pacientes utilizaron medicaci&#243;n para dejar de fumar&#46; Los resultados no encontraron mayores tasas de abstinencia entre los que recibieron medicaci&#243;n para dejar de fumar&#46; Tampoco se encontr&#243; asociaci&#243;n entre el consejo para dejar de fumar al alta y la abstinencia&#44; ni entre los que recibieron medicaci&#243;n en las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el alta o en los que hab&#237;an sido tratados en el a&#241;o anterior&#46; Los que recibieron vareniclina presentaron de forma significativa mayores tasas de abstinencia &#40;OR&#58; 2&#44;44&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;48-4&#44;05&#41;&#44; y en cambio los que recibieron TSN en monoterapia presentaron los peores resultados &#40;OR&#58; 0&#44;66&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;51-0&#44;85&#41;&#46; Los que recibieron bupropi&#243;n o combinaciones no tuvieron mayores probabilidades de reportar abstinencia&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible nos indica que una intervenci&#243;n intensiva para ayudar a dejar de fumar iniciada mientras el paciente est&#225; ingresado y que incluya&#44; al menos&#44; un mes de seguimiento tras el alta hospitalaria consigue mayores tasas de abstinencia al compararlo con fumadores a los que se les realiz&#243; el tratamiento habitual&#46; La eficacia se incrementa significativamente cuando al asesoramiento psicol&#243;gico se a&#241;ade tratamiento con TSN o vareniclina&#46; Esta intervenci&#243;n resulta altamente coste-efectiva&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia <span class="elsevierStyleItalic">alta</span> y recomendaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">fuerte</span> para realizar intervenciones para ayudar a dejar de fumar a pacientes con EPOC iniciadas mientras se encuentran hospitalizados&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Pregunta PICO</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiar el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC &#191;tendr&#225; impacto sobre la econom&#237;a de la salud&#63;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Justificaci&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es responsable de un elevado gasto sanitario para los sistemas p&#250;blicos de salud&#46; En Espa&#241;a supone un coste de 3&#46;000 millones de euros anuales&#46; Tambi&#233;n se conoce que el coste sanitario en el que incurre un fumador con EPOC es aproximadamente 3&#46;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#47;a&#241;o&#44; y en el que incurre un sujeto con EPOC que ha dejado de fumar es 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#47;a&#241;o&#46; Luego se puede calcular que cuando un paciente con EPOC que fuma deja de hacerlo&#44; ello ocasiona un ahorro para el Sistema Nacional de Salud de alrededor 1&#46;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Selecci&#243;n de b&#250;squeda</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron 22 referencias &#40;MeSH&#58; 17&#59; Tripdatabase&#58; 5&#41;&#44; seleccionando 4 estudios para responder la pregunta &#40;3 estudios de cohorte y uno de casos y control&#41;&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resumen de la evidencia</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de casos y controles realizado en Espa&#241;a&#44; en el que se estudi&#243; comparativamente el gasto ocasionado por el paciente EPOC fumador frente al EPOC ex fumador en un per&#237;odo de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; se comprob&#243; que los fumadores EPOC tuvieron un mayor consumo de recursos sanitarios frente a los exfumadores e independientemente del estadio de severidad de su EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres estudios de cohortes simulados en el Reino Unido&#44; Espa&#241;a y Francia han analizado el escenario de la financiaci&#243;n del tratamiento del tabaquismo en pacientes con EPOC utilizando un modelo de Markov&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En el caso de los pacientes con EPOC en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; el ICER &#40;raz&#243;n de coste incremental&#41; correspondiente fue de 22&#46;686<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#163; por AVAC con datos de rentabilidad a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en cualquier paciente&#44; independientemente de la severidad de su EPOC y porcentaje de &#233;xito de la intervenci&#243;n aplicada&#46; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y para un horizonte temporal de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y utilizando los tres f&#225;rmacos de primera l&#237;nea aprobados &#40;vareniclina&#44; bupropi&#243;n y TSN&#41; el modelo estima que 17&#46;756 pacientes con EPOC podr&#237;an dejar de fumar si se dispusiera de financiaci&#243;n del tratamiento&#44; en comparaci&#243;n con 1&#46;303 pacientes&#44; sin reembolso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En el escenario de reembolso&#44; el ahorro acumulado ser&#237;a de 4&#44;3 millones de euros&#46; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En Francia&#44; utilizando un estudio de coste-efectividad en pacientes con EPOC&#44; c&#225;ncer y enfermedad cardiovascular&#44; los autores concluyen que para un horizonte de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os habr&#237;a un ahorro de costes que podr&#237;a variar de 15 a 215 millones de euros con un ICER de 11&#46;187<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por AVAC&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que analizan el impacto de la financiaci&#243;n del tratamiento del tabaquismo en pacientes con EPOC indican las siguientes conclusiones&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los pacientes EPOC que contin&#250;an fumando utilizan m&#225;s recursos sanitarios y tienen un mayor coste social y econ&#243;mico&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la financiaci&#243;n del tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC es una medida altamente eficaz y coste-efectiva&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidencia <span class="elsevierStyleItalic">moderada</span> y recomendaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">fuerte</span> para la financiaci&#243;n del tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC por su impacto sobre la salud y econom&#237;a de la salud&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Carlos A&#46; Jim&#233;nez Ruiz ha colaborado con GSK y Pfizer industrias farmac&#233;uticas con inter&#233;s en el campo del tratamiento del tabaquismo&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Daniel Buljubasich no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Juan A&#46; Riesco Miranda ha colaborado con GSK&#44; Pfizer&#44; Novartis&#44; Boehringer Ingelheim y Astra-Zeneca en actividades de formaci&#243;n e investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Agust&#237;n Acu&#241;a Izcaray ha recibido honorarios por impartir conferencias y&#47;o asesor&#237;a cient&#237;fica de Astra-Zeneca&#44; Novartis y Pfizer&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Jose Ignacio de Granda Orive no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Jos&#233; Miguel Chatkin no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Gustavo Zabert declara haber recibido honorarios para realizar acciones educativas con Global Bridges e Interamerican Heart Foundation y como ponente de Astra-Zeneca&#44; Novartis&#44; Boehringer Ingelheim y Pfizer&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Alfredo Guerreros Benavides no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Nelson Paez Espinel no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Lda&#46; Valeri Noe no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Efra&#237;n S&#225;nchez-Angarita ha recibido honorarios por charlas en congresos y actividades educativas relacionadas con tratamiento de la EPOC por Novartis&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Takeda y Pfizer&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra&#46; Ingrid N&#250;&#241;ez-S&#225;nchez no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Ra&#250;l H&#46; Sansores no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Alejandro Casas no tiene conflicto de intereses&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Andr&#233;s Palomar Lever ha recibo honorarios por impartir conferencias para Novartis y Actelion&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra&#46; Inmaculada Alfageme Michavila no tiene conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estrategia de b&#250;squeda con T&#233;rminos MeSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">&#191;Es la espirometr&#237;a un estudio motivador para la cesaci&#243;n tab&#225;quica del paciente fumador con EPOC&#63;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41;<br>P &#61; COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease<br><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#61; Smoking Cessation<br>C &#61; &#216;<br>O &#61; Lung age&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;&#40;&#40;&#40;&#171;pulmonary disease&#44; chronic obstructive&#187; &#91;MeSH Terms&#93; OR COPD OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR COAD OR Chronic Obstructive Airway Disease OR Chronic Obstructive Lung Disease OR Airflow Obstruction&#44; Chronic OR Airflow Obstructions&#44; Chronic OR Chronic Airflow Obstructions OR Chronic Airflow Obstruction&#41;&#41;&#41; AND &#171;Smoking Cessation&#187; &#91;MeSH&#93;&#41; AND lung age&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">b&#41;<br>P &#61; COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease<br><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#61; Smoking Cessation<br>C &#61; &#216;<br>O &#61; &#40;&#171;Spirometry&#187; &#91;MeSH&#93; OR Spirometries&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;&#40;&#40;&#40;&#40;&#40;&#171;pulmonary disease&#44; chronic obstructive&#187; &#91;MeSH Terms&#93; OR COPD OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR COAD OR Chronic Obstructive Airway Disease OR Chronic Obstructive Lung Disease OR Airflow Obstruction&#44; Chronic OR Airflow Obstructions&#44; Chronic OR Chronic Airflow Obstructions OR Chronic Airflow Obstruction&#41;&#41;&#41;&#41;&#41; AND &#40;&#40;cessation&#44; smoking OR cessations&#44; smoking OR smoking cessation&#41; OR &#171;Smoking Cessation&#187; &#91;MeSH&#93;&#41;&#41; AND &#40;&#171;Spirometry&#187; &#91;MeSH&#93; OR Spirometries&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">&#191;Es diferente el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC que en aquellos sin EPOC&#63;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41;<br>P &#61; COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease<br><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#61; Smoking Cessation<br>C &#61; &#216;<br>O &#61; &#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">&#40;&#40;&#40;&#40;&#40;&#171;pulmonary disease&#44; chronic obstructive&#187; &#91;MeSH Terms&#93; OR COPD OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR COAD OR Chronic Obstructive Airway Disease OR Chronic Obstructive Lung Disease OR Airflow Obstruction&#44; Chronic OR Airflow Obstructions&#44; Chronic OR Chronic Airflow Obstructions OR Chronic Airflow Obstruction&#41;&#41;&#41;&#41;&#41; AND &#40;&#40;cessation&#44; smoking OR cessations&#44; smoking OR smoking cessation&#41; OR &#171;Smoking Cessation&#187; &#91;MeSH&#93;&#41; by relevance</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">b&#41;<br>P &#61; Smokers with COPD versus Smokers without COPD<br><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#61; Smoking cessation treatment<br>C &#61; &#216;<br>O &#61; &#216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">&#191;Es efectiva la intervenci&#243;n para dejar de fumar en fumadores con EPOC ingresados en el hospital&#63;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41;<br>P &#61; COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease<br><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#61; Smoking Cessation<br>C &#61; &#216;<br>O &#61; Hospitalization&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">&#40;&#40;&#40;&#40;&#40;&#40;&#40;&#171;pulmonary disease&#44; chronic obstructive&#187; &#91;MeSH Terms&#93; OR COPD OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR COAD OR Chronic Obstructive Airway Disease OR Chronic Obstructive Lung Disease OR Airflow Obstruction&#44; Chronic OR Airflow Obstructions&#44; Chronic OR Chronic Airflow Obstructions OR Chronic Airflow Obstruction&#41;&#41;&#41;&#41;&#41; AND &#40;&#40;cessation&#44; smoking OR cessations&#44; smoking OR smoking cessation&#41; OR &#171;Smoking Cessation&#187; &#91;MeSH&#93;&#41;&#41;&#41; AND &#40;&#171;Hospitalization&#187; &#91;MeSH&#93; OR hospitalizations OR hospitalized&#41; Sort by&#58; Relevance</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">b&#41;<br>P &#61; COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease<br><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#61; Smoking Cessation<br>C &#61; &#216;<br>O &#61; Exacerbation&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Financiar el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC &#191;tendr&#225; impacto sobre la econom&#237;a de la salud&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P &#61; COPD or Chronic Obstructive Pulmonary Disease<br><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> &#61; Smoking Cessation<br>C &#61; &#216;<br>O &#61; Financing OR price OR pay OR incentives&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;&#40;&#40;&#40;&#40;&#40;&#171;pulmonary disease&#44; chronic obstructive&#187; &#91;MeSH Terms&#93; OR COPD OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR COAD OR Chronic Obstructive Airway Disease OR Chronic Obstructive Lung Disease OR Airflow Obstruction&#44; Chronic OR Airflow Obstructions&#44; Chronic OR Chronic Airflow Obstructions OR Chronic Airflow Obstruction&#41;&#41;&#41;&#41;&#41; AND &#40;&#40;cessation&#44; smoking OR cessations&#44; smoking OR smoking cessation&#41; OR &#171;Smoking Cessation&#187; &#91;MeSH&#93;&#41;&#41; AND &#40;financing OR price OR pay OR incentives&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pregunta cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de referencias seleccionadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de referencias recogidas del Trip&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de referencias recogidas del MeSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total de referencias seleccionadas para responder la pregunta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudios seleccionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Es la espirometr&#237;a un estudio motivador para la cesaci&#243;n tab&#225;quica del paciente fumador con EPOC&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 Revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a><br>4 ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14-16</span></a><br>1 Estudio de cohorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Es diferente el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC que en aquellos sin EPOC&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 Revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a><br>2 Metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22</span></a><br>4 ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23-25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Es efectiva la intervenci&#243;n para dejar de fumar en fumadores con EPOC ingresados en el hospital&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 Revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><br>3 ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32&#44;33</span></a><br>1 Evaluaci&#243;n econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><br>1 Estudio de cohorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Financiar el tratamiento del tabaquismo en los fumadores con EPOC &#191;tendr&#225; impacto sobre la econom&#237;a de la salud&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2017.04.012

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