Editorial
Apnea del sueño y agresividad tumoral
Sleep Apnea and Tumor Agressivity
Miguel Ángel Martínez-Garcíaa,d,
, Francisco Campos-Rodríguezb, Isaac Almendrosc,d
Corresponding author
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
b Servicio de Neumología, Hospital Universitario Valme, Sevilla, España
c Unitat de Biofísica i Bioenginyeria, Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
d CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERes), España
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El SAHS se ha asociado con diversas enfermedades cardiovasculares, neuropsiquiátricas y metabólicas, siendo la hipoxemia intermitente y la fragmentación del sueño los mecanismos que mejor se han estudiado a la hora de explicar esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Con respecto al cáncer, muchos grupos de investigación siguen buscando causas, clínicas o genéticas, en especial aquellas potencialmente prevenibles o tratables.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace algún tiempo se conoce que la hipoxia intermitente (HI), ciclos rápidos de hipoxia/reoxigenación tisular, casi patognomónica del SAHS, es capaz de activar mecanismos patogénicos relacionados con la carcinogénesis, y de favorecer que un tumor ya existente incremente su agresividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El mecanismo principal por el que la HI consigue este efecto se relaciona paradójicamente con un sistema compensador que el propio organismo presenta para evitar la muerte tisular en situaciones de hipoxia, que no es otro que asegurar, mediante el incremento de la vascularización, el aporte de oxígeno suficiente a las células<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esta circunstancia, que posiblemente ha salvado muchas vidas desde un punto de vista cardiovascular no parece una circunstancia tan favorable en el seno del tejido tumoral (muy hipóxico), ya que podría favorecer la aparición de metástasis, el crecimiento del propio tumor primario y, por lo tanto, una mayor agresividad del mismo. Dos parecen ser las moléculas especialmente implicadas en este mecanismo patogénico: el factor inducido por la hipoxia (HIF-1α) que estaría sobreexpresado en los tejidos hipóxicos, y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), cuya concentración aumentaría como consecuencia de la propia sobreexpresión del HIF-1α<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, si bien no todo parece tan sencillo y ambas moléculas pueden variar su expresión como resultado de la actuación de diferentes vías patogénicas y producir efectos que en ocasiones pueden llegar a ser paradójicos dependiendo del ambiente celular que se considere<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En los últimos años, además, se están barajando otros mecanismos patogénicos alternativos que enlazarían con otra de las características del SAHS como es la fragmentación del sueño, a través de la activación del sistema simpático o de alteraciones del sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En este sentido, existen estudios en animales de experimentación que evidencian que en condiciones de HI, los macrófagos asociados al tumor (TAM) se diferencian hacia un fenotipo más pro-tumoral (M2) en lugar de actuar como fagocitos de células tumorales (macrófagos con fenotipo anti-tumoral o M1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Finalmente, una prometedora línea reciente de investigación es la de los exosomas, microvesículas generadas por múltiples células que promueven la comunicación intercelular en el sentido de un incremento en la adhesión, la formación, la invasión y la metastatización (agresividad) tumoral, y cuya concentración está aumentada en situaciones de hipoxia, mediadas por la concentración de HIF-1α, e incluso de fragmentación del sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero más allá de la plausibilidad biológica, ¿qué han concluido los estudios en humanos? Si bien algunos estudios, tanto en series clínicas como poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>, han observado un incremento en la incidencia o mortalidad por cáncer en aquellos individuos con SAHS, han sido muy pocos los trabajos que se han realizado en pacientes con cáncer de un determinado tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Gozal et al. publicaron recientemente un estudio retrospectivo en 1,7 millones de pacientes con SAHS y 1,7 millones de controles ajustados por diferentes variables, concluyendo que si bien el SAHS se asoció a un incremento en la incidencia de algunos tumores como el melanoma, el renal o el pancreático, paradójicamente también se asoció a una incidencia disminuida de otros tumores del tubo digestivo, próstata y mama, y en ningún caso se asoció a un incremento en la mortalidad de algún tipo tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Quizá el estudio que más luz esté arrojando al hecho de una posible relación entre el SAHS y el incremento en la agresividad tumoral sea el recientemente finalizado por el Grupo Español de Sueño (GES) de la SEPAR. Se trata de un estudio en 443 pacientes con melanoma que parece apoyar la hipótesis fisiopatológica planteada de una asociación entre el SAHS y una mayor agresividad tumoral. De esta forma, diferentes variables poligráficas como el índice de apneas-hipopneas, pero también diferentes índices de desaturación se asociaron a marcadores de agresividad bien validados del melanoma como el índice de Breslow o el índice de Clark entre otros.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este mismo estudio reveló, además, de forma colateral, una circunstancia de enorme interés: la asociación parecía ocurrir tan solo en los pacientes más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Este hecho ya se había observado en estudios anteriores que analizaban tanto la relación del SAHS con el cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, como con la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. No se conoce muy bien cuál puede ser la explicación. En la esfera cardiovascular se especula que podría deberse a lo que se denomina <span class="elsevierStyleItalic">«efecto precondicionante de la hipoxia»</span>, es decir a la propia protección generada por la HI al inducir la génesis de neovasos en zonas isquémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, no parece adecuada esta explicación para el caso del cáncer. Quizá podría especularse que estos mecanismos de compensación de la hipoxia en el caso de pacientes con cáncer se vieran de alguna forma deteriorados con el paso del tiempo, y que por ello la agresividad tumoral fuera mayor en las personas más jóvenes con SAHS. Una explicación alternativa sería qué, al ser los tumores más frecuentes en pacientes ancianos, la aparición de un nuevo factor predisponente, en este caso el SAHS, podría tener un peso relativo menor al que tendría en los individuos más jóvenes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todavía queda mucho por recorrer en esta apasionante línea de investigación, tanto para confirmar la naturaleza de esta asociación, valorar el papel de las variables confusoras (sobre todo la obesidad), analizar a qué subgrupos de individuos afectaría más, qué tipos de cáncer serían más susceptibles de verse afectados, o si el tratamiento con CPAP podría tener algún papel, entre otras muchas cuestiones. Aunque estudios publicados por el GES y otros grupos de investigación apuntan a una asociación entre ambas enfermedades, la prudencia debe de ser la guía de nuestros pasos. Tal y como dijo Confucio, <span class="elsevierStyleItalic">«los cautos rara vez se equivocan»</span>, lo que es de especial importancia en una enfermedad con la repercusión del cáncer. Sin embargo, como la prudencia no debe de estar reñida con la ilusión y el trabajo, nuestra labor como investigadores debe de ser la de perseverar en esta línea de investigación. Nuestro empeño debe ser poder confirmar esta asociación hasta ahora ignorada, en la creencia de que esta confirmación pueda constituir uno de los grandes hallazgos de la neumología actual.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.D. Mathers" 1 => "D. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 5 | 2 | 7 |
| 2024 October | 44 | 25 | 69 |
| 2024 September | 50 | 16 | 66 |
| 2024 August | 81 | 31 | 112 |
| 2024 July | 64 | 32 | 96 |
| 2024 June | 112 | 23 | 135 |
| 2024 May | 84 | 24 | 108 |
| 2024 April | 61 | 28 | 89 |
| 2024 March | 98 | 17 | 115 |
| 2024 February | 68 | 23 | 91 |
| 2023 March | 21 | 5 | 26 |
| 2023 February | 74 | 25 | 99 |
| 2023 January | 43 | 32 | 75 |
| 2022 December | 97 | 31 | 128 |
| 2022 November | 77 | 27 | 104 |
| 2022 October | 90 | 47 | 137 |
| 2022 September | 44 | 92 | 136 |
| 2022 August | 56 | 55 | 111 |
| 2022 July | 46 | 39 | 85 |
| 2022 June | 55 | 37 | 92 |
| 2022 May | 61 | 49 | 110 |
| 2022 April | 100 | 29 | 129 |
| 2022 March | 116 | 46 | 162 |
| 2022 February | 91 | 26 | 117 |
| 2022 January | 97 | 32 | 129 |
| 2021 December | 66 | 32 | 98 |
| 2021 November | 66 | 42 | 108 |
| 2021 October | 67 | 52 | 119 |
| 2021 September | 58 | 51 | 109 |
| 2021 August | 40 | 52 | 92 |
| 2021 July | 50 | 33 | 83 |
| 2021 June | 58 | 51 | 109 |
| 2021 May | 65 | 54 | 119 |
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| 2021 March | 97 | 29 | 126 |
| 2021 February | 83 | 32 | 115 |
| 2021 January | 70 | 27 | 97 |
| 2020 December | 56 | 34 | 90 |
| 2020 November | 36 | 26 | 62 |
| 2020 October | 62 | 30 | 92 |
| 2020 September | 26 | 20 | 46 |
| 2020 August | 50 | 23 | 73 |
| 2020 July | 53 | 26 | 79 |
| 2020 June | 40 | 21 | 61 |
| 2020 May | 34 | 28 | 62 |
| 2020 April | 38 | 13 | 51 |
| 2020 March | 33 | 18 | 51 |
| 2020 February | 56 | 17 | 73 |
| 2020 January | 59 | 21 | 80 |
| 2019 December | 57 | 25 | 82 |
| 2019 November | 36 | 21 | 57 |
| 2019 October | 26 | 10 | 36 |
| 2019 September | 50 | 25 | 75 |
| 2019 August | 35 | 17 | 52 |
| 2019 July | 55 | 22 | 77 |
| 2019 June | 35 | 16 | 51 |
| 2019 May | 51 | 16 | 67 |
| 2019 April | 55 | 34 | 89 |
| 2019 March | 40 | 24 | 64 |
| 2019 February | 49 | 18 | 67 |
| 2019 January | 30 | 26 | 56 |
| 2018 December | 45 | 27 | 72 |
| 2018 November | 89 | 24 | 113 |
| 2018 October | 152 | 31 | 183 |
| 2018 September | 62 | 15 | 77 |
| 2018 May | 44 | 1 | 45 |
| 2018 April | 49 | 6 | 55 |
| 2018 March | 95 | 6 | 101 |
| 2018 February | 47 | 14 | 61 |
| 2018 January | 137 | 11 | 148 |
| 2017 December | 169 | 13 | 182 |
| 2017 November | 66 | 12 | 78 |
| 2017 October | 45 | 18 | 63 |
| 2017 September | 52 | 22 | 74 |
| 2017 August | 4 | 5 | 9 |
| 2017 July | 7 | 4 | 11 |
| 2017 June | 32 | 20 | 52 |
| 2017 May | 14 | 12 | 26 |
| 2017 April | 0 | 4 | 4 |
| 2017 March | 0 | 5 | 5 |
| 2017 February | 0 | 5 | 5 |
| 2017 January | 0 | 5 | 5 |
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