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lo que contrasta con las amplias series publicadas en regiones con condiciones clim&#225;ticas similares a las regiones del Norte de nuestro pa&#237;s&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar con exactitud la prevalencia de la EPG es dif&#237;cil&#44; ya que se trata de una entidad influenciada por factores como el clima o la zona geogr&#225;fica analizada&#44; las costumbres locales y las diferencias en la naturaleza e intensidad de la exposici&#243;n antig&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se ha estimado que entre el 0&#44;5&#37; al 3&#37; de granjeros podr&#225;n desarrollar un cuadro de EPG&#44; lo cual se asocia a una mayor mortalidad&#46; Estudios m&#225;s recientes realizados en granjeros asi&#225;ticos han descrito una prevalencia menor al 6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; pero disponemos de pocos estudios epidemiol&#243;gicos realizados en nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ant&#237;genos responsables de la mayor&#237;a de los casos de NH&#44; incluida la EPG&#44; son bacterias&#46; Los actinomicetos term&#243;filos son los agentes m&#225;s frecuentemente descritos&#46; Las especies de actinomicetos term&#243;filos incluyen <span class="elsevierStyleItalic">Saccharopolyspora rectivirgula</span> &#40;previamente conocida como <span class="elsevierStyleItalic">Micropolyspora faeni</span>&#44; descrito como principal ant&#237;geno de la EPG&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Thermoactinomyces vulgaris&#44; Thermoactinomyces viridis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Thermoactinomyces sacchari</span>&#44; entre otros&#46; Estos organismos se reproducen en zonas de elevada humedad y temperaturas de 40-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Se a&#237;slan con frecuencia en graneros contaminados &#40;por heno enmohecido y otras hierbas de forraje&#41;&#44; vaquer&#237;as y plantas de compostaje&#46; Estos son algunos de los agentes etiol&#243;gicos m&#225;s descritos en estudios realizados en Europa y Norteam&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; pero el granjero tambi&#233;n se expone a otros hongos y fragmentos de hongos que tambi&#233;n pueden inducir EPG como son <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria&#44; Aspergillus fumigatus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Botrytis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la EPG es frecuente en las regiones ganaderas&#44; sobre todo en las estaciones lluviosas y fr&#237;as&#44; en las cuales las condiciones clim&#225;ticas suponen un aumento en las concentraciones de microorganismos existentes en el heno almacenado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patogenia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de cualquier NH&#44; incluyendo la EPG&#44; implica una exposici&#243;n repetida a part&#237;culas antig&#233;nicas en un paciente susceptible&#44; previamente sensibilizado&#46; El tama&#241;o&#44; la solubilidad&#44; la naturaleza&#44; la resistencia a la degradaci&#243;n enzim&#225;tica y la capacidad de inducir una respuesta inflamatoria son algunas de las caracter&#237;sticas que van a presentar los ant&#237;genos capaces de inducir una respuesta inmunol&#243;gica&#46; Estos ant&#237;genos est&#225;n implicados en la formaci&#243;n de inmunocomplejos ant&#237;geno-anticuerpo&#44; sobre todo del tipo IgG&#44; los cuales van a intervenir en la activaci&#243;n del complemento&#46; La respuesta de anticuerpos no es suficiente para causar la enfermedad&#44; y se requiere tambi&#233;n una respuesta citot&#243;xica de linfocitos CD8&#43;&#46; Otro mecanismo implicado es el mediado por los linfocitos&#44; sobre todo del tipo Th1&#44; que es responsable de la alveolitis linfocitaria y de la formaci&#243;n de granulomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a>&#46; Algunos estudios han demostrado que los linfocitos tambi&#233;n est&#225;n involucrados en la patogenia de esta enfermedad&#44; y la demostraci&#243;n de su estimulaci&#243;n sirve como prueba diagn&#243;stica de la EPG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Incluso se ha descrito que reacciones de hipersensibilidad inmediata&#44; no debidas a IgE&#44; sino probablemente por IgG4&#44; podr&#237;an desempe&#241;ar un papel en la g&#233;nesis de la respuesta inmunol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone de poca informaci&#243;n sobre las caracter&#237;sticas singulares del hu&#233;sped que determinan la susceptibilidad a desarrollar la enfermedad&#46; Es una enfermedad m&#225;s frecuente en varones de edad media&#44; aunque esto probablemente refleje diferencias en los niveles de exposici&#243;n&#46; La EPG es m&#225;s habitual en no fumadores&#44; lo que podr&#237;a explicarse por el hecho de que el tabaco reduce la respuesta de la IgG a los ant&#237;genos inhalados&#44; influye en la producci&#243;n de citocinas y altera la funci&#243;n de los macr&#243;fagos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo ambientales conocidos son la concentraci&#243;n antig&#233;nica&#44; la duraci&#243;n de la exposici&#243;n&#44; el ritmo &#40;frecuencia&#47;intermitencia&#41; de la misma&#44; el uso o no de una protecci&#243;n respiratoria y las caracter&#237;sticas de las pr&#225;cticas laborales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Formas cl&#237;nicas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se ha clasificado la NH en 3 grupos &#40;forma aguda&#44; subaguda y cr&#243;nica&#41;&#44; dependiendo principalmente de los hallazgos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#58;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aguda</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce tras exposiciones a altas concentraciones del ant&#237;geno en un corto per&#237;odo de tiempo&#46; Los s&#237;ntomas aparecen a las 4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la exposici&#243;n&#44; y tienden a desaparecer en un breve per&#237;odo de tiempo&#46; Destacan s&#237;ntomas inespec&#237;ficos como malestar general&#44; febr&#237;cula o fiebre y tos seca&#46; En los casos m&#225;s graves aparece disnea r&#225;pidamente progresiva&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destaca la presencia de crepitantes finos a la auscultaci&#243;n respiratoria&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Subaguda</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocurre tras inhalaciones continuas pero no masivas del ant&#237;geno&#46; Los s&#237;ntomas aparecen de forma m&#225;s insidiosa&#46; Se caracteriza por malestar general&#44; febr&#237;cula&#44; astenia y anorexia&#44; con disnea de aparici&#243;n progresiva y tos no productiva&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cr&#243;nica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparece tras la exposici&#243;n a menores concentraciones antig&#233;nicas&#44; pero m&#225;s prolongadas en el tiempo&#46; Tambi&#233;n est&#225; descrita como la evoluci&#243;n de una forma aguda o subaguda no tratada&#46; Presenta habitualmente una cl&#237;nica de disnea de esfuerzo progresiva y tos seca&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica son caracter&#237;sticas la presencia de acropaquias y la auscultaci&#243;n de crepitantes secos&#46; En pacientes con episodios agudos recurrentes est&#225; descrito el desarrollo de una enfermedad pulmonar obstructiva con enfisema centrolobulillar en lugar de fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta clasificaci&#243;n en 3 grupos se ha puesto en cuesti&#243;n en varias ocasiones&#44; opt&#225;ndose por clasificar la EPG en un estudio &#250;nicamente en formas agudas y cr&#243;nicas&#46; Lacasse et al&#46; analizaron 168 pacientes con NH&#44; agrup&#225;ndolos en 2 grupos seg&#250;n la presentaci&#243;n cl&#237;nico-radiol&#243;gica&#46; El primer grupo&#44; de 41 pacientes&#44; presentaba m&#225;s s&#237;ntomas recurrentes como sibilantes&#44; fiebre y no presentaba alteraciones en la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#46; En cambio&#44; en el segundo grupo&#44; compuesto de 127 pacientes&#44; se objetivaban acropaquias&#44; hipoxemia&#44; una alteraci&#243;n restrictiva funcional respiratoria y radiolog&#237;a de fibrosis establecida&#46; El &#250;nico dato en com&#250;n era la presencia de vidrio deslustrado en la tomograf&#237;a de alta resoluci&#243;n &#40;TCAR&#41; tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagn&#243;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se han propuesto varios criterios diagn&#243;sticos para la NH sin estar ninguno de ellos validado&#46; Los principales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Al igual que en otras enfermedades pulmonares intersticiales difusas &#40;EPID&#41;&#44; partiremos de la sospecha cl&#237;nica&#44; realizando una historia detallada de las exposiciones laborales y ambientales&#44; con una cl&#237;nica sugestiva y datos funcionales respiratorios&#44; radiol&#243;gicos&#44; citol&#243;gicos en el lavado broncoalveolar &#40;LBA&#41; y anatomopatol&#243;gicos concordantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; A partir de aqu&#237; realizaremos las siguientes pruebas complementarias&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Datos anal&#237;ticos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es &#250;til solicitar anticuerpos espec&#237;ficos mediante la determinaci&#243;n de anticuerpos espec&#237;ficos de tipo IgG o precipitinas &#40;anticuerpos Ig G precipitantes&#41; en el suero del paciente frente a los diferentes anticuerpos sospechados&#44; con el fin de demostrar que el individuo ha estado expuesto y est&#225; sensibilizado al agente causal&#46; Una determinaci&#243;n negativa de precipitinas plasm&#225;ticas no nos excluye el diagn&#243;stico&#44; sobre todo en las formas cr&#243;nicas de la enfermedad&#44; ya que existe correlaci&#243;n entre los t&#237;tulos de anticuerpos y los niveles de exposici&#243;n&#44; pudiendo negativizar si no existe contacto durante un periodo de tiempo con el ant&#237;geno causal&#46; Tambi&#233;n existen limitaciones en su determinaci&#243;n&#58; la primera limitaci&#243;n est&#225; relacionada con la falta de estandarizaci&#243;n de los m&#233;todos de an&#225;lisis&#44; la segunda&#44; en que el panel de precipitinas variar&#225; entre diferentes regiones&#44; por lo que ser&#225; necesario determinar cu&#225;les son los ant&#237;genos m&#225;s frecuentes en cada una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En este sentido&#44; tambi&#233;n es muy recomendable realizar un cultivo para hongos y actinomicetos del heno o del vegetal correspondiente al que est&#225; expuesto el paciente&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que en diversas situaciones puede ser dif&#237;cil detectar anticuerpos espec&#237;ficos&#44; se han propuesto otros m&#233;todos para evaluar la sensibilizaci&#243;n&#46; Morell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> estudiaron la rentabilidad diagn&#243;stica del test de inhibici&#243;n de migraci&#243;n de leucocitos &#40;LMIT&#41; en 20 pacientes con pulm&#243;n del granjero y en 24 granjeros asintom&#225;ticos&#46; En el primer grupo el test fue positivo en el 95&#37; &#40;19&#47;20&#41;&#44; mientras que fue positivo solamente en 44&#37; &#40;11&#47;25&#41; del grupo control&#59; diferencia que result&#243; estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46; El LMIT tambi&#233;n se estudi&#243; en 8 pacientes con EPG sin contacto con el ant&#237;geno durante el a&#241;o previo&#44; y result&#243; positivo en el 87&#37; &#40;7&#47;8&#41;&#46; Los autores concluyeron&#44; por tanto&#44; que el test era incluso m&#225;s efectivo en el diagn&#243;stico de la EPG comparado con los test para anticuerpos espec&#237;ficos&#44; incluso en pacientes que no hab&#237;an tenido contacto con el ant&#237;geno durante el a&#241;o previo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de par&#225;metros anal&#237;ticos son inespec&#237;ficos&#46; En las formas agudas podemos observar leucocitosis&#44; as&#237; como elevaci&#243;n de los subgrupos de inmunolobulinas &#40;IgG&#44; IgM e IgA&#41; y de la prote&#237;na C reactiva&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pruebas cut&#225;neas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de pruebas cut&#225;neas de sensibilidad retardada al ant&#237;geno se consideran muy inespec&#237;ficas&#44; sin embargo algunos estudios han demostrado su efectividad diagn&#243;stica&#44; en especial en su lectura inmediata &#40;10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; tanto en la EPG con sensibilidad del 83&#37; y especificidad del 72&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> como tambi&#233;n en el pulm&#243;n del cuidador de aves&#44; con sensibilidad del 90&#37; y especificidad del 85&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pruebas de provocaci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test de provocaci&#243;n bronquial espec&#237;fico&#44; con el ant&#237;geno en cuesti&#243;n&#44; posee una elevada sensibilidad y especificidad del 85&#37; y 86&#37; cuando se eval&#250;an pacientes expuestos a ant&#237;genos de aves y hongos&#46; Estos test tratan de reproducir la cl&#237;nica y repercusi&#243;n funcional pulmonar que tendr&#237;a lugar en el ambiente laboral&#46; Es una prueba que debe realizarse en el &#225;mbito hospitalario&#44; bajo supervisi&#243;n m&#233;dica&#44; pero no todos los centros disponen de la posibilidad de realizarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Radiolog&#237;a</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax en las fases agudas puede ser normal o presentar infiltrados pulmonares difusos&#46; En las fases cr&#243;nicas podemos observar un patr&#243;n reticular bilateral&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TCAR tor&#225;cica&#44; en las fases agudas&#44; es caracter&#237;stica la presencia de infiltrados difusos en vidrio deslustrado y las im&#225;genes hiperlucentes &#40;estas como consecuencia de bronquiolitis concomitante&#41;&#44; que en conjunto proporcionan una imagen de perfusi&#243;n en mosaico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Es tambi&#233;n t&#237;pica la existencia de n&#243;dulos centrolobulillares en algunas de las fases de la enfermedad&#44; pero son m&#225;s frecuentes en las fases agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; En las formas cr&#243;nicas destaca la presencia de im&#225;genes en forma de panal&#46; En un 20&#37; de los casos de EPG se puede objetivar la presencia de enfisema en pacientes no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de la afectaci&#243;n es t&#237;pica en campos medios y superiores&#44; aunque la presencia en campos inferiores no es excluyente&#44; lo que hace en ocasiones que sea de afectaci&#243;n predominantemente en panal y quela imagen de la TC sea indistinguible de un patr&#243;n radiol&#243;gico de neumon&#237;a intersticial usual &#40;NIU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Funcionalismo respiratorio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes presentan un patr&#243;n ventilatorio restrictivo con alteraci&#243;n del intercambio de gases &#40;disminuci&#243;n de la DLco y desaturaci&#243;n al esfuerzo&#41; al igual que sucede en otras EPID&#46; En las formas cr&#243;nicas de la EPG puede existir un patr&#243;n ventilatorio obstructivo que acompa&#241;a al enfisema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">36-38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Prueba de inhalaci&#243;n espec&#237;fica</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de confirmar el diagn&#243;stico&#44; en los casos de duda&#44; como ya hemos referido antes&#44; debe practicarse una prueba de inhalaci&#243;n espec&#237;fica &#40;PIE&#41; frente a los ant&#237;genos sospechosos&#44; que seg&#250;n la zona ser&#225;n diferentes hongos y&#47;o actinomicetos&#46; Actualmente la PIE&#44; despu&#233;s de los estudios realizados en otras neumonitis por hipersensibilidad&#44; en especial el pulm&#243;n del cuidador de aves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">39-41</span></a>&#44; y tras la reciente publicaci&#243;n de Mu&#241;oz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; tanto en el pulm&#243;n del cuidador de aves como en otros tipos de neumonitis por hipersensibilidad esta prueba puede ya considerarse como validada&#46; As&#237; pues&#44; antes de efectuar una biopsia pulmonar quir&#250;rgica debe realizarse una PIE con los ant&#237;genos adecuados en aquellos centros donde est&#233; disponible&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Broncoscopia</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de la EPG&#44; as&#237; como en el de otras EPID&#44; el lavado broncoalveolar &#40;LBA&#41; nos puede orientar en el diagn&#243;stico diferencial&#46; La citolog&#237;a del LBA suele mostrar en la EPG un incremento en el n&#250;mero de los linfocitos CD8 &#40;predominio linfocitario<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; y&#44; usualmente&#44; pero no siempre&#44; una inversi&#243;n del cociente linfocitario CD4&#47;CD8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Biopsia transbronquial&#44; criobiopsia y biopsia pulmonar quir&#250;rgica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia transbronquial &#40;BTB&#41; puede ser &#250;til en los estadios iniciales de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La BTB pulmonar por criosonda &#40;o criobiopsia&#41; es una t&#233;cnica endosc&#243;pica menos invasiva que la biopsia pulmonar quir&#250;rgica&#44; que podr&#237;a desempe&#241;ar un papel relevante en el diagn&#243;stico de la EPG&#46; Estudios recientemente publicados demuestran una rentabilidad diagn&#243;stica en las EPID superior al 70&#37;&#44; con un n&#250;mero de complicaciones relativamente bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">44-46</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia pulmonar quir&#250;rgica no se suele requerir para establecer un diagn&#243;stico de EPG&#44; aunque a menudo tiene un papel crucial en la diferenciaci&#243;n de una forma cr&#243;nica con respecto a otras entidades intersticiales&#44; especialmente en aquellos casos en los que no se logra una identificaci&#243;n antig&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;47</span></a>&#46; En general&#44; es raro que sea necesaria en las fases agudas&#44; ya que la relaci&#243;n causal suele ser f&#225;cil de establecer&#46; La mayor serie publicada hasta la fecha es la de Hariri et al&#46;&#44; en la que se describen 5 casos de NH aguda&#44; aunque los hallazgos sugieren que pueden corresponder a casos de exacerbaci&#243;n aguda de una NH previa&#44; m&#225;s que a un cuadro de NH aguda como tal&#44; ya que se observ&#243; la presencia de fibrina intraalveolar con algunos eosin&#243;filos y neutr&#243;filos intersticiales que coexist&#237;an con cambios subagudos&#44; como la bronquiolitis linfocitaria y granulomas laxos no necrotizantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por este motivo&#44; los hallazgos histol&#243;gicos en esta fase aguda de enfermedad no son del todo conocidos&#46; Se han descrito infiltrados alveolares&#44; con presencia de neutr&#243;filos&#44; eosin&#243;filos y vasculitis necrosante de peque&#241;o vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En las formas subagudas y cr&#243;nicas no existe una relaci&#243;n tan evidente entre el inicio de los s&#237;ntomas y la exposici&#243;n causal&#44; y pueden desarrollarse cambios de tipo fibrosante en algunos casos compatibles con un patr&#243;n de neumon&#237;a intersticial usual &#40;NIU&#41; o neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica &#40;NINE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Generalmente&#44; los hallazgos histol&#243;gicos t&#237;picos&#44; pero no patognom&#243;nicos&#44; constituyen una tr&#237;ada cl&#225;sica descrita por Coleman y Colby<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; aunque existen otros art&#237;culos m&#225;s recientes que la describen con mayor detalle&#58; 1&#41; Neumon&#237;a intersticial de predominio linfocitario&#59; 2&#41; bronquiolitis cr&#243;nica en forma de infiltrado peribronquiolar de predominio linfocitario con o sin fibrosis&#59; y 3&#41; granulomas laxos no necrotizantes de predominio intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; se debe tener en cuenta que hasta en un 30&#37; de los casos los hallazgos granulomatosos pueden estar ausentes&#46; Incluso algunas publicaciones revelan la existencia de la tr&#237;ada completa &#250;nicamente en el 50&#37; de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; describi&#233;ndose tambi&#233;n la presencia de metaplasia peribronquiolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial lo realizaremos esencialmente con otras EPID&#46; Las formas cr&#243;nicas pueden ser similares a la fibrosis pulmonar idiop&#225;tica &#40;FPI&#41; y a la NINE en fase fibr&#243;tica&#44; con presentaci&#243;n cl&#237;nica progresiva y paucisintom&#225;tica&#46; Incluso tras la realizaci&#243;n de la biopsia pulmonar quir&#250;rgica&#44; los diagn&#243;sticos diferenciales que se le plantean a un pat&#243;logo ante una biopsia de esta naturaleza comprenden incluso otras entidades tan diversas como la sarcoidosis&#44; las EPID secundarias a f&#225;rmacos&#44; la neumon&#237;a intersticial linfoc&#237;tica y las EPID secundarias a enfermedades del tejido conectivo&#46; En formas cr&#243;nicas avanzadas puede ser muy dif&#237;cil de diferenciar el patr&#243;n histol&#243;gico de NIU en FPI&#44; o de patr&#243;n de NINE&#44; aunque la extensi&#243;n de la fibrosis hacia el centro del lobulillo en las biopsias con patr&#243;n NIU debe evidenciar la posibilidad de una NH cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">50-52</span></a>&#46; Se ha observado en series de autopsias que la fibrosis predomina sobre la presencia de granulomas en las formas cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas agudas&#44; debido a la cl&#237;nica inespec&#237;fica que presentan&#44; pueden orientarse inicialmente como un proceso pseudogripal en aquellos cuadros con una radiograf&#237;a de t&#243;rax simple normal&#44; o como una neumon&#237;a bacteriana en aquellos casos en los que aparezcan infiltrados pulmonares&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; aunque los datos descritos como m&#225;s frecuentes nos orienten al diagn&#243;stico&#44; la variedad de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; radiol&#243;gica e histol&#243;gica obliga a una estricta correlaci&#243;n entre todas ellas para establecer un diagn&#243;stico de certeza&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tratamiento</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la EPG se basa fundamentalmente en la correcta evitaci&#243;n a la exposici&#243;n del ant&#237;geno&#44; conducta que trataremos con m&#225;s detalle en el apartado de prevenci&#243;n&#44; que es la &#250;nica medida que ha demostrado disminuir la progresi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con glucocorticoides acelera la recuperaci&#243;n de las formas agudas&#44; pero no ha demostrado que influya en la evoluci&#243;n de la enfermedad a largo plazo&#44; y algunos autores dudan de su papel en las formas cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;53</span></a>&#46; Tradicionalmente est&#225; recomendado en aquellos pacientes que presentan una alteraci&#243;n funcional respiratoria&#46; Las dosis son similares a las utilizadas en otras EPID como la sarcoidosis &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante un mes&#44; continuando con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; seguido de un descenso progresivo hasta dosis de mantenimiento de 7&#44;5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; No existe evidencia cient&#237;fica para recomendar el uso o no de glucocorticoides por v&#237;a inhalada&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos inmunosupresores se han ensayado en las formas refractarias de otras formas de NH&#44; como el pulm&#243;n del cuidador de aves&#44; pero no en la EPG&#46; En estos pacientes los pocos casos publicados muestran una mejor evoluci&#243;n funcional con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante pulmonar est&#225; indicado en las formas progresivas&#44; que a pesar de los tratamientos previamente comentados presentan ya insuficiencia respiratoria&#46; Un estudio reciente muestra una mayor supervivencia a los 5 a&#241;os de los pacientes trasplantados por NH respecto a aquellos trasplantados por FPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Prevenci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 posibilidades para reducir la inhalaci&#243;n repetida de las part&#237;culas org&#225;nicas en los pacientes que padecen EPG&#44; y as&#237; evitar la progresi&#243;n hacia un proceso fibrosante&#44; y por tanto&#44; irreversible&#58; a&#41; la retirada definitiva del paciente del &#225;mbito agr&#237;cola&#44; lo cual en la mayor&#237;a de ocasiones no es una opci&#243;n factible&#44; debido sobre todo a motivos econ&#243;micos&#59; b&#41; desarrollo de nuevas t&#233;cnicas para el secado del heno&#44; ventilaci&#243;n y mecanizaci&#243;n del proceso de alimentaci&#243;n de la ganader&#237;a&#59; y c&#41; utilizar equipos de protecci&#243;n respiratoria capaces de evitar la entrada de los ant&#237;genos en el &#225;rbol respiratorio&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales medidas preventivas consiste en mejorar los m&#233;todos de almacenamiento del heno&#46; En este aspecto&#44; el secado o calentamiento del forraje durante su almacenamiento ha demostrado ser &#250;til en la disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n de ant&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado que la disposici&#243;n del forraje en fardos cuadrados de baja densidad dificulta el crecimiento de microorganismos&#46; Sin embargo&#44; esta metodolog&#237;a est&#225; desapareciendo debido al alto coste y elevado personal necesario&#44; y est&#225; siendo sustituida por la disposici&#243;n en fardos redondos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Estos fardos son m&#225;s f&#225;ciles de almacenar y de manipular&#44; sin embargo&#44; presentan una alta concentraci&#243;n de humedad debido a la mayor compactaci&#243;n del heno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Tambi&#233;n es importante el vaciado del silo de forma m&#225;s lenta&#44; consiguiendo disminuir el polvo en suspensi&#243;n &#40;por lo tanto la concentraci&#243;n de ant&#237;geno&#41;&#44; as&#237; como el tiempo de exposici&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se debe tener especial cuidado en preservar una adecuada ventilaci&#243;n del espacio de almacenamiento creando flujos continuos&#44; con el objetivo de conseguir una menor concentraci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de bioaerosoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se trata de una instalaci&#243;n costosa&#44; lo que dificulta su aceptaci&#243;n generalizada&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas regiones se realizan determinadas pr&#225;cticas tradicionales destinadas a la prevenci&#243;n de la proliferaci&#243;n de microorganismos&#44; como es la salaz&#243;n del heno&#44; pero son ineficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">58-60</span></a>&#46; Existen tambi&#233;n en el mercado aditivos que se pueden aplicar al forraje para mejorar las condiciones de almacenamiento&#44; pero suelen ser &#225;cidos muy corrosivos para la maquinaria agr&#237;cola&#44; por lo que los agricultores y ganaderos son bastante reacios a usarlos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de equipos de protecci&#243;n respiratoria es la medida de prevenci&#243;n que no requiere el cese de la actividad agr&#237;cola &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; En 1971 las observaciones cl&#237;nicas de Gourley y Braidwood<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> mostraban la eficacia de las m&#225;scaras de protecci&#243;n en pacientes diagnosticados de EPG en su forma aguda&#46; Los filtros usados reten&#237;an part&#237;culas de 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956; con una efectividad del 98&#37;&#46; Kusaka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> estudiaron una cohorte de 21 pacientes diagnosticados de EPG a los que les proporcionaron sistemas de protecci&#243;n respiratoria que mantuvieron durante un periodo de 2 a&#241;os en la pr&#225;ctica de sus actividades agr&#237;colas habituales&#44; especialmente durante la manipulaci&#243;n del heno&#46; En este periodo se observ&#243; una reducci&#243;n significativa de los s&#237;ntomas de exposici&#243;n aguda al compararlos con los que hab&#237;an presentado en los 4 a&#241;os previos&#44; y solo un paciente present&#243; s&#237;ntomas agudos graves que requiriesen hospitalizaci&#243;n y&#47;o tratamiento con corticoides&#46; Sin embargo&#44; la eficacia de los sistemas de protecci&#243;n respiratoria en la prevenci&#243;n de la enfermedad cr&#243;nica no ha sido a&#250;n ratificada en otros estudios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos tipos de sistemas de protecci&#243;n respiratoria pueden resultar inc&#243;modos&#44; lo que se traduce en un pobre cumplimiento&#46; En el estudio previamente comentado&#44; de los 21 pacientes a los que se les entregaron sistemas de protecci&#243;n respiratoria&#44; 17 &#40;80&#37;&#41; los toleraron durante un periodo prolongado de 2 a&#241;os&#59; los 4 pacientes que abandonaron su uso lo hicieron por incomodidad y por ausencia de s&#237;ntomas cuando trabajaban sin los sistemas de protecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Probablemente&#44; la tolerancia de los sistemas de protecci&#243;n respiratoria est&#225; relacionada con la protecci&#243;n contra los s&#237;ntomas agudos que se desencadenan con la exposici&#243;n&#44; y el hecho de que pueden representar la &#250;nica alternativa al cambio de ocupaci&#243;n&#46; Cuando se aconseja al paciente sobre el uso de estos sistemas es importante&#58; 1&#41; elegir el m&#225;s confortable y efectivo contra el ant&#237;geno que se quiere evitar&#59; y 2&#41; aconsejar sobre su cuidado y mantenimiento&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Pron&#243;stico</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de la EPG es muy variada y depende esencialmente del tiempo&#44; as&#237; como la concentraci&#243;n de exposici&#243;n del ant&#237;geno&#46; Aun as&#237;&#44; en algunos pacientes&#44; a pesar de realizar correctamente la evitaci&#243;n&#44; 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la EPG se trata de una enfermedad posiblemente infradiagnosticada en el Norte de Espa&#241;a&#44; aunque no disponemos de estudios epiemiol&#243;gicos precisos&#46; Tampoco existen estudios que demuestren la efectividad a largo plazo del tratamiento con corticosteroides ni con otros inmnunosupresores&#44; as&#237; como tampoco disponemos de un panel de ant&#237;genos para su diagn&#243;stico seg&#250;n la regi&#243;n&#46; Es necesario aumentar la sospecha diagn&#243;stica de esta enfermedad&#44; teniendo en cuenta que la forma de presentaci&#243;n incluso puede ser at&#237;pica para el concepto cl&#225;sico de EPID &#40;aquellos casos con presencia de alteraci&#243;n ventilatoria obstructiva y enfisema en la TCAR tor&#225;cica&#41;&#46; A aquellos pacientes diagnosticados se les debe recomendar observar una estrategia detallada para prevenir la exposici&#243;n al ant&#237;geno&#44; incluyendo&#44; sobre todo&#44; c&#243;mo usar de forma correcta los equipos de protecci&#243;n respiratoria&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia cl&#237;nica&#44; examen f&#237;sico y funci&#243;n pulmonar compatibles<br>Radiolog&#237;a concordante<br>Exposici&#243;n identificada<br>Anticuerpos frente al ant&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cormier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exposici&#243;n al ant&#237;geno<br>Crepitantes inspiratorios<br>Disnea<br>LBA de predominio linfoc&#237;tico<br>Radiolog&#237;a compatible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre recurrente<br>Disminuci&#243;n de la DLCO<br>Anticuerpos frente al ant&#237;geno<br>Biopsia pulmonar<br>compatible<br>Mejor&#237;a tras evitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Schuyler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nica compatible<br>Evidencia de exposici&#243;n mediante historia o detecci&#243;n de anticuerpos en LBA y&#47;o suero<br>Radiolog&#237;a compatible<br>Linfocitosis en LBA<br>Prueba de provocaci&#243;n positiva<br>Biopsia compatible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Crepitantes bibasales<br>Hipoxemia en reposo o durante el ejercicio<br>Disminuci&#243;n de la DLCO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Terho et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exposici&#243;n al ant&#237;geno por historia&#44; anticuerpos o identificaci&#243;n microbiol&#243;gica<br>Cl&#237;nica compatible<br>Radiolog&#237;a compatible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuci&#243;n de la DLCO<br>Crepitantes bibasales<br>Hipoxemia en reposo o al esfuerzo<br>Alteraci&#243;n ventilaroria restrictiva<br>Biopsia pulmonar compatible<br>Test de broncoprovocaci&#243;n positiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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