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Sin embargo&#44; su caracterizaci&#243;n oficial fue realizada en 2004 por Frankel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; quienes describieron los hallazgos cl&#237;nicos radiol&#243;gicos e histol&#243;gicos en una serie de 5 pacientes y propusieron la FEPP como una entidad diferenciada dentro de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas &#40;EPID&#41;&#46; Desde entonces han sido publicados aproximadamente un centenar de casos en la literatura que han permitido ampliar el conocimiento acerca de las particularidades de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;24</span></a>&#46; Esta se caracteriza por la afectaci&#243;n pleural y parenquimatosa de predominio en los l&#243;bulos superiores&#44; con fibrosis pleural y fibroelastosis subpleural&#46; El neumot&#243;rax es una complicaci&#243;n frecuentemente descrita en estos pacientes&#44; siendo en algunos casos la primera manifestaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;21</span></a>&#46; Su etiolog&#237;a es desconocida&#44; sin embargo existe un creciente inter&#233;s cient&#237;fico por su identificaci&#243;n en pacientes trasplantados de m&#233;dula &#243;sea&#44; de pulm&#243;n y tras tratamiento con quimioterapia&#46; Tambi&#233;n se ha relacionado con infecciones pulmonares recurrentes&#44; con trastornos inmunitarios&#44; as&#237; como tambi&#233;n han sido comunicados casos familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente revisi&#243;n se discutir&#225;n los aspectos m&#225;s relevantes de FEPP&#44; con &#233;nfasis en los criterios diagn&#243;sticos propuestos&#46; Asimismo&#44; se comentar&#225; brevemente las nuevas hip&#243;tesis fisiopatol&#243;gicas que consideran que esta entidad puede ser la respuesta final a diferentes <span class="elsevierStyleItalic">insultos</span> pulmonares&#44; y que puede constituir un nuevo fenotipo patol&#243;gico dentro del espectro de ciertos trastornos&#44; como la disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto pulmonar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y entidades asociadas</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la informaci&#243;n obtenida de los casos comunicados en la literatura&#44; la edad de inicio de la FEPP comprende un amplio rango de edad&#46; Es una entidad que afecta con mayor frecuencia a adultos j&#243;venes &#40;tercera a cuarta d&#233;cada de la vida&#41;&#44; con una media de edad de 57 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; No existe un claro predominio de g&#233;nero&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo no parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad&#46; En cambio&#44; la exposici&#243;n al asbesto o aluminio y ant&#237;genos aviares s&#237; son antecedentes que se han recogido en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una asociaci&#243;n descrita con frecuencia con la FEPP ha sido el antecedente de tratamiento oncol&#243;gico previo con radioterapia y quimioterapia&#44; especialmente con agentes alquilantes como la ciclofosfamida o la nitrosurea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;27&#44;28</span></a>&#46; El intervalo de desarrollo de la FEPP posterior a la administraci&#243;n de estos tratamientos presenta gran variabilidad en los casos publicados&#44; desde 6 meses hasta los 16 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias series han descrito la FEPP como complicaci&#243;n tras el trasplante de m&#233;dula &#243;sea y el trasplante de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;11&#44;13&#44;16&#44;23&#44;24</span></a>&#46; En algunos de estos casos se ha comunicado la coexistencia de focos de bronquiolitis obliterante &#40;BO&#41; o de da&#241;o alveolar difuso&#46; Algunos autores postulan que esta &#250;ltima lesi&#243;n puede preceder a la FEPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;26</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha especulado que la FEPP puede formar parte del espectro de manifestaciones del rechazo cr&#243;nico pulmonar como un fenotipo restrictivo&#44; funcional e histol&#243;gicamente diferente al cl&#225;sico s&#237;ndrome de BO&#46; Este &#250;ltimo se caracteriza por por un descenso irreversible en el volumen espiratorio en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y obliteraci&#243;n fibr&#243;tica de la peque&#241;a v&#237;a a&#233;rea de los pulmones trasplantados&#46; Cuando el rechazo se acompa&#241;a de los cambios histol&#243;gicos de la FEPP&#44; adem&#225;s de la ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> se presenta una disminuci&#243;n de la capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; y de la capacidad pulmonar total &#40;CPT&#41;&#44; siendo de peor pron&#243;stico que el s&#237;ndrome de BO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta asociaci&#243;n tambi&#233;n implica un potencial trasfondo autoinmune en su patog&#233;nesis&#46; T&#237;tulos altos de anticuerpos antinucleares y de factor reumatoide se han observado en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#44; as&#237; como la coexistencia de enfermedades autoinmunes como la espondilitis anquilopoy&#233;tica o colitis ulcerosa&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con historia familiar de EPID han sido publicados tanto en la serie de Frankel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> como en la realizada por Reddy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El antecedente en algunos casos de infecciones respiratorias recurrentes previas al diagn&#243;stico de la FEPP ha llevado a plantear la hip&#243;tesis de que la inflamaci&#243;n repetida puede ser otro factor que predisponga a su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; El resumen de las entidades asociadas a la FEPP se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n m&#225;s habitual es la disnea de esfuerzo y la tos seca de aparici&#243;n insidiosa&#46; La p&#233;rdida de peso tambi&#233;n es un s&#237;ntoma frecuentemente referido&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de dolor pleur&#237;tico puede ser secundaria a un neumot&#243;rax espont&#225;neo y puede ser el primer s&#237;ntoma en algunos pacientes&#46; Se puede decir que el neumot&#243;rax es una complicaci&#243;n caracter&#237;stica en la historia natural de la FEPP&#46; Esta alteraci&#243;n puede ser secundaria a los cambios parenquimatosos&#44; como los quistes en los &#225;pices fibrosos&#44; la reacci&#243;n pleural alterada por el estr&#233;s friccional o la hipovascularizaci&#243;n en la zona afectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#46; La reabsorci&#243;n espont&#225;nea del neumot&#243;rax es infrecuente en la FEPP&#44; adem&#225;s&#44; la fuga persistente tras su tratamiento y una reexpansi&#243;n lenta del pulm&#243;n afectado es un hecho com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21&#44;28</span></a>&#46; El neumot&#243;rax iatrog&#233;nico tambi&#233;n puede presentarse tras la biopsia quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las acropaquias y los crepitantes secos en <span class="elsevierStyleItalic">velcro</span> son hallazgos mucho menos frecuentes en estos pacientes&#44; comparados con los pacientes con otras NII como la fibrosis pulmonar idiop&#225;tica &#40;FPI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deformidad de la caja tor&#225;cica o &#171;t&#243;rax aplanado&#187; &#40;debida a una disminuci&#243;n entre el di&#225;metro anteroposterior y el di&#225;metro transverso del t&#243;rax&#41; es un signo cl&#237;nico com&#250;n&#44; y es un indicador de progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;28&#8211;30</span></a>&#46; Existen diversas series asi&#225;ticas que describen un &#237;ndice de masa corporal bajo o en el l&#237;mite inferior de la normalidad&#44; caracter&#237;stica que denominan <span class="elsevierStyleItalic">slender stature</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;12&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caracter&#237;sticas funcionales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n ventilatorio restrictivo es similar al de la FPI&#59; se presenta con una relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC aumentada y una disminuci&#243;n de la FVC y de la CPT&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se observa un aumento de la relaci&#243;n entre el volumen residual &#40;VR&#41; y la CPT&#46; Este rasgo funcional particular se deriva del colapso por la fibrosis de los l&#243;bulos superiores&#44; que puede conllevar a una hipersinsuflaci&#243;n compensatoria en los l&#243;bulos inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46; La difusi&#243;n alveolar &#40;DLco&#41; se encuentra reducida y el cociente con el volumen alveolar &#40;DLco&#47;VA&#41; puede estar normal o discretamente disminuido&#46; La hipoxemia arterial y la hipercapnia aparecen conforme la enfermedad progresa&#46; Watanabe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> describieron una r&#225;pida ca&#237;da anual de la FVC en 7 pacientes con una media de declive del 20&#37;&#46; La ca&#237;da acelerada de la FVC tambi&#233;n ha sido un hallazgo remarcable en otra serie asi&#225;tica recientemente descrita de 12 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Este dato parece indicar que la evoluci&#243;n de la FEPP tiene una mayor tendencia hacia la progresi&#243;n r&#225;pida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos radiol&#243;gicos de la FEPP pueden ser fundamentales en el diagn&#243;stico de sospecha de esta entidad&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax el hallazgo m&#225;s frecuente es el engrosamiento pleural irregular apical bilateral en la fase inicial de la enfermedad&#59; este hallazgo puede observarse incidentalmente en pacientes a&#250;n asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y f&#225;cilmente pasa inadvertido al confundirse con casquetes apicales&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; aparece una retracci&#243;n hiliar ascendente y elevaci&#243;n diafragm&#225;tica que traduce una p&#233;rdida de volumen pulmonar a expensas de los l&#243;bulos superiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> A&#41;&#46; Un hallazgo caracter&#237;stico de la FEPP es el &#171;aplanamiento&#187; de la caja tor&#225;cica acorde al signo observado en la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46; Este hallazgo puede apreciarse en la proyecci&#243;n lateral&#44; y se traduce por una marcada disminuci&#243;n del di&#225;metro antero-posterior de la caja tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; A medida que progresa la enfermedad se pueden apreciar opacidades reticulares y nodulares subpleurales en los l&#243;bulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estas alteraciones inicialmente respetan los otros l&#243;bulos pulmonares&#46; Durante la evoluci&#243;n pueden aparecer signos de fibrosis con p&#233;rdida de volumen pulmonar&#44; aparici&#243;n de bullas o quistes en los l&#243;bulos superiores y&#44; adem&#225;s&#44; los cambios fibr&#243;ticos pueden extenderse a los l&#243;bulos adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n &#40;TCAR&#41; se observan engrosamientos pleurales prominentes&#44; asociados a signos de fibrosis &#40;bronquiectasias de tracci&#243;n&#44; distorsi&#243;n de la arquitectura pulmonar&#44; p&#233;rdida de volumen&#41;&#44; reticulaci&#243;n&#44; m&#225;s marcada en los l&#243;bulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; A medida que la enfermedad progresa las opacidades reticulares y los signos de fibrosis se extienden al resto de los campos pulmonares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; En contraste con los hallazgos mucho m&#225;s pronunciados en los campos superiores y medios&#44; los cambios radiol&#243;gicos en las bases pulmonares son leves o m&#237;nimos&#44; e incluso pueden encontrarse ausentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie de 12 pacientes descritos por Reddy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> los hallazgos de TCAR mostraron cambios de fibrosis en regiones alejadas de los engrosamientos pleuro-parenquimatosos&#44; simulando un patr&#243;n de posible neumon&#237;a intersticial usual &#40;NIU&#41; o de neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica&#46; Adem&#225;s&#44; en los estudios radiol&#243;gicos de seguimiento disponibles en 6 pacientes&#44; 5 mostraron estabilidad o leve progresi&#243;n de los cambios pleuro-parenquimatosos&#44; mientras que en un paciente se observ&#243; marcada progresi&#243;n de los signos de fibrosis&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumot&#243;rax puede complicar el curso de la enfermedad y ser recurrente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Puede ser espont&#225;neo o iatrog&#233;nico despu&#233;s de procedimientos intervencionistas o quir&#250;rgicos&#44; y de dif&#237;cil tratamiento debido a la presencia de f&#237;stulas bronco-pleurales&#44; probablemente secundarias a una capacidad limitada de curaci&#243;n del tejido pulmonar da&#241;ado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico radiol&#243;gico diferencial se realiza con aquellas entidades que afectan predominantemente los l&#243;bulos superiores&#44; como la sarcoidosis en estadio avanzado con fibrosis&#44; la fibrosis posradioterapia y el casquete apical&#46; Esta &#250;ltima entidad afecta a pacientes ancianos con historia de tabaquismo y no suele presentar empeoramiento evolutivo ni funcional ni radiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los casquetes apicales est&#225;n localizados en los v&#233;rtices pulmonares&#44; mientras que la FEPP&#44; aunque de predominio en los campos superiores&#44; tiene una distribuci&#243;n subpleural m&#225;s difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caracter&#237;sticas histol&#243;gicas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La similitud de las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas y radiol&#243;gicas descritas en los casos de FEPP han servido como base para proponer una serie de criterios para establecer un patr&#243;n &#171;definitivo&#187; y otro como &#171;consistente&#187; con FEPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;24&#44;26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histol&#243;gicos m&#225;s relevantes de la FEPP son la fibrosis de la pleura visceral y fibroelastosis subpleural y parenquimatosa&#46; Esta se extiende a las paredes alveolares adyacentes&#44; con deposici&#243;n de col&#225;geno&#44; predominantemente en los l&#243;bulos superiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; hay casos descritos en donde el hallazgo del engrosamiento pleural est&#225; ausente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;17&#44;28&#44;29</span></a>&#46; La transici&#243;n entre las lesiones y el par&#233;nquima normal suele ser abrupta&#46; Pueden existir pocos focos fibrobl&#225;sticos y una cantidad variable de infiltrado linfocitario&#46; La elastosis no es un hallazgo histol&#243;gico exclusivo de la FEPP&#44; ya que lo pueden presentar otras NII&#46; Sin embargo&#44; en un estudio en el cual comparaban la cantidad de fibras el&#225;sticas entre un grupo de pacientes con FPI y otro con FEPP&#44; se observ&#243; que estos &#250;ltimos presentaban una cantidad significativamente m&#225;s elevada de fibras el&#225;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otra particularidad histol&#243;gica descrita es que la FEPP puede coexistir con otros patrones de EPID &#40;NIU&#44; neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica&#44; neumonitis por hipersensibilidad&#44; inclusive con patr&#243;n de neumon&#237;a intersticial no clasificable&#41; como se ha comentado previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;26</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Recientemente&#44; Oda et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> demostraron que los pacientes con FEPP y coexistencia de NIU presentaban peor supervivencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado en apartados anteriores&#44; la presencia concurrente de BO y de da&#241;o alveolar difuso reportada en algunos casos de pacientes trasplantados de pulm&#243;n hace pensar que la FEPP pueda manifestarse como una complicaci&#243;n tard&#237;a de la enfermedad de injerto contra hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;31&#8211;35</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha descrito ning&#250;n patr&#243;n caracter&#237;stico en el lavado broncoalveolar&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pron&#243;stico y tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos procedentes de los casos publicados acerca del pron&#243;stico de la FEPP son heterog&#233;neos&#58; mientras que en algunos casos se describe una evoluci&#243;n lentamente progresiva&#44; en otros existe r&#225;pido deterioro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;25&#44;29</span></a>&#46; Como en otras NII&#44; el curso evolutivo depende en parte del momento en el que se realiza el diagn&#243;stico&#46; De aqu&#237; la importancia de difundir sus caracter&#237;sticas para elevar el nivel de sospecha diagn&#243;stica&#44; sobre todo en los grupos de riesgo &#40;por ejemplo en pacientes postrasplantados de pulm&#243;n&#44; m&#233;dula &#243;sea o tratados previamente con quimioterapia&#41;&#46; Ha de tenerse en cuenta por parte del equipo multidisciplinar la propensi&#243;n de estos pacientes a realizar neumot&#243;rax&#46; Algunos autores proponen que la familiarizaci&#243;n con los hallazgos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos podr&#237;an evitar la necesidad de biopsia quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Ser&#237;a intersante analizar la rentabilidad de otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas como la criobiopsia&#44; ya que potencialmente podr&#237;a minimizar los riesgos y conseguir un adecuado diagn&#243;stico histopatol&#243;gico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existe ning&#250;n tratamiento que haya demostrado su eficacia en esta enfermedad&#46; Los pacientes han sido tratados de forma emp&#237;rica con corticoides&#44; N-acetil ciste&#237;na y diversos inmunosupresores&#44; sin evidencia clara de mejor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;29</span></a>&#46; La oxigenoterapia est&#225; indicada en los casos que desarrollan insuficiencia respiratoria&#44; mientras que el trasplante pulmonar es la opci&#243;n en los pacientes que cumplan los criterios&#46; Nuestro grupo ha comunicado recientemente un caso trasplantado satisfactoriamente con 24 meses de supervivencia hasta la actualidad &#40;datos no publicados&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios estudios multic&#233;ntricos&#44; registros internacionales y estudios en modelos animales que puedan ayudar a un mejor conocimiento de la historia natural de la FEPP&#44; de su etiopatogenia y de sus factores desencadenantes&#46; Tal vez de esta forma comprender&#237;amos que no estamos ante una entidad tan infrecuente como se pensaba inicialmente&#44; a la vez que se podr&#237;an establecer estrategias de diagn&#243;stico precoz y opciones adecuadas para su tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Karina Portillo Carroz es beneficiaria de una beca <span class="elsevierStyleItalic">ayuda para la investigaci&#243;n</span> de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;2013&#41; y de una beca <span class="elsevierStyleItalic">EPID&#8211;futuro</span> patrocinada por Roche &#40;2013&#41;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante m&#233;dula &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecciones de tracto respiratorio&#58; bronquitis a repetici&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; MAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades autoinmunes&#58; EA&#44; colitis ulcerosa&#44; psoriasis&#44; AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exposici&#243;n laboral&#58; asbesto&#44; aluminio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumonitis por hipersensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEPP familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patr&#243;n definitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patr&#243;n consistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterios radiol&#243;gicos por TCAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Engrosamiento pleural en l&#243;bulos superiores&#44; con ausencia o menor afectaci&#243;n de l&#243;bulos inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Engrosamiento pleural en l&#243;bulos superiores&#44; pero distribuci&#243;n de los cambios radiol&#243;gicos no concentrado en l&#243;bulos superiores o hallazgos t&#237;picos de otra EPID coexistente &#40;en cualquier localizaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterios histopatol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis de pleura visceral en l&#243;bulos superiores con marcada y homog&#233;nea fibrosis intraalveolar con elastosis alveolar&#47;septal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; de fibras el&#225;sticas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis intra-alveolar pero no asociada con fibrosis subpleural llamativa o no predominantemente debajo de la pleura o no en biopsia de l&#243;bulos superiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#233;nquima preservado distal a la pleura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de infiltrado linfoplasmocitario desigual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de algunos focos fibrob&#225;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Revisión
Fibroelastosis pleuropulmonar: ¿es también una entidad idiopática?
Pleuroparenchymal Fibroelastosis: Is it Also an Idiopathic Entity?
Karina Portilloa,
Corresponding author
karisoe@yahoo.es
karisoe@movistar.net

Autor para correspondencia.
, Ignasi Guasch Arriagab, Juan Ruiz-Manzanoa,c
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol , Badalona, Barcelona, España
c Departamento de Medicina, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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Sin embargo&#44; su caracterizaci&#243;n oficial fue realizada en 2004 por Frankel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; quienes describieron los hallazgos cl&#237;nicos radiol&#243;gicos e histol&#243;gicos en una serie de 5 pacientes y propusieron la FEPP como una entidad diferenciada dentro de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas &#40;EPID&#41;&#46; Desde entonces han sido publicados aproximadamente un centenar de casos en la literatura que han permitido ampliar el conocimiento acerca de las particularidades de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;24</span></a>&#46; Esta se caracteriza por la afectaci&#243;n pleural y parenquimatosa de predominio en los l&#243;bulos superiores&#44; con fibrosis pleural y fibroelastosis subpleural&#46; El neumot&#243;rax es una complicaci&#243;n frecuentemente descrita en estos pacientes&#44; siendo en algunos casos la primera manifestaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;21</span></a>&#46; Su etiolog&#237;a es desconocida&#44; sin embargo existe un creciente inter&#233;s cient&#237;fico por su identificaci&#243;n en pacientes trasplantados de m&#233;dula &#243;sea&#44; de pulm&#243;n y tras tratamiento con quimioterapia&#46; Tambi&#233;n se ha relacionado con infecciones pulmonares recurrentes&#44; con trastornos inmunitarios&#44; as&#237; como tambi&#233;n han sido comunicados casos familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente revisi&#243;n se discutir&#225;n los aspectos m&#225;s relevantes de FEPP&#44; con &#233;nfasis en los criterios diagn&#243;sticos propuestos&#46; Asimismo&#44; se comentar&#225; brevemente las nuevas hip&#243;tesis fisiopatol&#243;gicas que consideran que esta entidad puede ser la respuesta final a diferentes <span class="elsevierStyleItalic">insultos</span> pulmonares&#44; y que puede constituir un nuevo fenotipo patol&#243;gico dentro del espectro de ciertos trastornos&#44; como la disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto pulmonar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y entidades asociadas</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la informaci&#243;n obtenida de los casos comunicados en la literatura&#44; la edad de inicio de la FEPP comprende un amplio rango de edad&#46; Es una entidad que afecta con mayor frecuencia a adultos j&#243;venes &#40;tercera a cuarta d&#233;cada de la vida&#41;&#44; con una media de edad de 57 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; No existe un claro predominio de g&#233;nero&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo no parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad&#46; En cambio&#44; la exposici&#243;n al asbesto o aluminio y ant&#237;genos aviares s&#237; son antecedentes que se han recogido en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una asociaci&#243;n descrita con frecuencia con la FEPP ha sido el antecedente de tratamiento oncol&#243;gico previo con radioterapia y quimioterapia&#44; especialmente con agentes alquilantes como la ciclofosfamida o la nitrosurea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;27&#44;28</span></a>&#46; El intervalo de desarrollo de la FEPP posterior a la administraci&#243;n de estos tratamientos presenta gran variabilidad en los casos publicados&#44; desde 6 meses hasta los 16 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias series han descrito la FEPP como complicaci&#243;n tras el trasplante de m&#233;dula &#243;sea y el trasplante de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;11&#44;13&#44;16&#44;23&#44;24</span></a>&#46; En algunos de estos casos se ha comunicado la coexistencia de focos de bronquiolitis obliterante &#40;BO&#41; o de da&#241;o alveolar difuso&#46; Algunos autores postulan que esta &#250;ltima lesi&#243;n puede preceder a la FEPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;26</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha especulado que la FEPP puede formar parte del espectro de manifestaciones del rechazo cr&#243;nico pulmonar como un fenotipo restrictivo&#44; funcional e histol&#243;gicamente diferente al cl&#225;sico s&#237;ndrome de BO&#46; Este &#250;ltimo se caracteriza por por un descenso irreversible en el volumen espiratorio en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y obliteraci&#243;n fibr&#243;tica de la peque&#241;a v&#237;a a&#233;rea de los pulmones trasplantados&#46; Cuando el rechazo se acompa&#241;a de los cambios histol&#243;gicos de la FEPP&#44; adem&#225;s de la ca&#237;da del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> se presenta una disminuci&#243;n de la capacidad vital forzada &#40;FVC&#41; y de la capacidad pulmonar total &#40;CPT&#41;&#44; siendo de peor pron&#243;stico que el s&#237;ndrome de BO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta asociaci&#243;n tambi&#233;n implica un potencial trasfondo autoinmune en su patog&#233;nesis&#46; T&#237;tulos altos de anticuerpos antinucleares y de factor reumatoide se han observado en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#44; as&#237; como la coexistencia de enfermedades autoinmunes como la espondilitis anquilopoy&#233;tica o colitis ulcerosa&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con historia familiar de EPID han sido publicados tanto en la serie de Frankel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> como en la realizada por Reddy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El antecedente en algunos casos de infecciones respiratorias recurrentes previas al diagn&#243;stico de la FEPP ha llevado a plantear la hip&#243;tesis de que la inflamaci&#243;n repetida puede ser otro factor que predisponga a su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; El resumen de las entidades asociadas a la FEPP se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n m&#225;s habitual es la disnea de esfuerzo y la tos seca de aparici&#243;n insidiosa&#46; La p&#233;rdida de peso tambi&#233;n es un s&#237;ntoma frecuentemente referido&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de dolor pleur&#237;tico puede ser secundaria a un neumot&#243;rax espont&#225;neo y puede ser el primer s&#237;ntoma en algunos pacientes&#46; Se puede decir que el neumot&#243;rax es una complicaci&#243;n caracter&#237;stica en la historia natural de la FEPP&#46; Esta alteraci&#243;n puede ser secundaria a los cambios parenquimatosos&#44; como los quistes en los &#225;pices fibrosos&#44; la reacci&#243;n pleural alterada por el estr&#233;s friccional o la hipovascularizaci&#243;n en la zona afectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#46; La reabsorci&#243;n espont&#225;nea del neumot&#243;rax es infrecuente en la FEPP&#44; adem&#225;s&#44; la fuga persistente tras su tratamiento y una reexpansi&#243;n lenta del pulm&#243;n afectado es un hecho com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21&#44;28</span></a>&#46; El neumot&#243;rax iatrog&#233;nico tambi&#233;n puede presentarse tras la biopsia quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las acropaquias y los crepitantes secos en <span class="elsevierStyleItalic">velcro</span> son hallazgos mucho menos frecuentes en estos pacientes&#44; comparados con los pacientes con otras NII como la fibrosis pulmonar idiop&#225;tica &#40;FPI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deformidad de la caja tor&#225;cica o &#171;t&#243;rax aplanado&#187; &#40;debida a una disminuci&#243;n entre el di&#225;metro anteroposterior y el di&#225;metro transverso del t&#243;rax&#41; es un signo cl&#237;nico com&#250;n&#44; y es un indicador de progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;28&#8211;30</span></a>&#46; Existen diversas series asi&#225;ticas que describen un &#237;ndice de masa corporal bajo o en el l&#237;mite inferior de la normalidad&#44; caracter&#237;stica que denominan <span class="elsevierStyleItalic">slender stature</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;12&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caracter&#237;sticas funcionales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n ventilatorio restrictivo es similar al de la FPI&#59; se presenta con una relaci&#243;n FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC aumentada y una disminuci&#243;n de la FVC y de la CPT&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se observa un aumento de la relaci&#243;n entre el volumen residual &#40;VR&#41; y la CPT&#46; Este rasgo funcional particular se deriva del colapso por la fibrosis de los l&#243;bulos superiores&#44; que puede conllevar a una hipersinsuflaci&#243;n compensatoria en los l&#243;bulos inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46; La difusi&#243;n alveolar &#40;DLco&#41; se encuentra reducida y el cociente con el volumen alveolar &#40;DLco&#47;VA&#41; puede estar normal o discretamente disminuido&#46; La hipoxemia arterial y la hipercapnia aparecen conforme la enfermedad progresa&#46; Watanabe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> describieron una r&#225;pida ca&#237;da anual de la FVC en 7 pacientes con una media de declive del 20&#37;&#46; La ca&#237;da acelerada de la FVC tambi&#233;n ha sido un hallazgo remarcable en otra serie asi&#225;tica recientemente descrita de 12 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Este dato parece indicar que la evoluci&#243;n de la FEPP tiene una mayor tendencia hacia la progresi&#243;n r&#225;pida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos radiol&#243;gicos de la FEPP pueden ser fundamentales en el diagn&#243;stico de sospecha de esta entidad&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax el hallazgo m&#225;s frecuente es el engrosamiento pleural irregular apical bilateral en la fase inicial de la enfermedad&#59; este hallazgo puede observarse incidentalmente en pacientes a&#250;n asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y f&#225;cilmente pasa inadvertido al confundirse con casquetes apicales&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; aparece una retracci&#243;n hiliar ascendente y elevaci&#243;n diafragm&#225;tica que traduce una p&#233;rdida de volumen pulmonar a expensas de los l&#243;bulos superiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> A&#41;&#46; Un hallazgo caracter&#237;stico de la FEPP es el &#171;aplanamiento&#187; de la caja tor&#225;cica acorde al signo observado en la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46; Este hallazgo puede apreciarse en la proyecci&#243;n lateral&#44; y se traduce por una marcada disminuci&#243;n del di&#225;metro antero-posterior de la caja tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; A medida que progresa la enfermedad se pueden apreciar opacidades reticulares y nodulares subpleurales en los l&#243;bulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estas alteraciones inicialmente respetan los otros l&#243;bulos pulmonares&#46; Durante la evoluci&#243;n pueden aparecer signos de fibrosis con p&#233;rdida de volumen pulmonar&#44; aparici&#243;n de bullas o quistes en los l&#243;bulos superiores y&#44; adem&#225;s&#44; los cambios fibr&#243;ticos pueden extenderse a los l&#243;bulos adyacentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n &#40;TCAR&#41; se observan engrosamientos pleurales prominentes&#44; asociados a signos de fibrosis &#40;bronquiectasias de tracci&#243;n&#44; distorsi&#243;n de la arquitectura pulmonar&#44; p&#233;rdida de volumen&#41;&#44; reticulaci&#243;n&#44; m&#225;s marcada en los l&#243;bulos superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; A medida que la enfermedad progresa las opacidades reticulares y los signos de fibrosis se extienden al resto de los campos pulmonares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; En contraste con los hallazgos mucho m&#225;s pronunciados en los campos superiores y medios&#44; los cambios radiol&#243;gicos en las bases pulmonares son leves o m&#237;nimos&#44; e incluso pueden encontrarse ausentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie de 12 pacientes descritos por Reddy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> los hallazgos de TCAR mostraron cambios de fibrosis en regiones alejadas de los engrosamientos pleuro-parenquimatosos&#44; simulando un patr&#243;n de posible neumon&#237;a intersticial usual &#40;NIU&#41; o de neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica&#46; Adem&#225;s&#44; en los estudios radiol&#243;gicos de seguimiento disponibles en 6 pacientes&#44; 5 mostraron estabilidad o leve progresi&#243;n de los cambios pleuro-parenquimatosos&#44; mientras que en un paciente se observ&#243; marcada progresi&#243;n de los signos de fibrosis&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumot&#243;rax puede complicar el curso de la enfermedad y ser recurrente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Puede ser espont&#225;neo o iatrog&#233;nico despu&#233;s de procedimientos intervencionistas o quir&#250;rgicos&#44; y de dif&#237;cil tratamiento debido a la presencia de f&#237;stulas bronco-pleurales&#44; probablemente secundarias a una capacidad limitada de curaci&#243;n del tejido pulmonar da&#241;ado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico radiol&#243;gico diferencial se realiza con aquellas entidades que afectan predominantemente los l&#243;bulos superiores&#44; como la sarcoidosis en estadio avanzado con fibrosis&#44; la fibrosis posradioterapia y el casquete apical&#46; Esta &#250;ltima entidad afecta a pacientes ancianos con historia de tabaquismo y no suele presentar empeoramiento evolutivo ni funcional ni radiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los casquetes apicales est&#225;n localizados en los v&#233;rtices pulmonares&#44; mientras que la FEPP&#44; aunque de predominio en los campos superiores&#44; tiene una distribuci&#243;n subpleural m&#225;s difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caracter&#237;sticas histol&#243;gicas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La similitud de las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas y radiol&#243;gicas descritas en los casos de FEPP han servido como base para proponer una serie de criterios para establecer un patr&#243;n &#171;definitivo&#187; y otro como &#171;consistente&#187; con FEPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;24&#44;26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histol&#243;gicos m&#225;s relevantes de la FEPP son la fibrosis de la pleura visceral y fibroelastosis subpleural y parenquimatosa&#46; Esta se extiende a las paredes alveolares adyacentes&#44; con deposici&#243;n de col&#225;geno&#44; predominantemente en los l&#243;bulos superiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; hay casos descritos en donde el hallazgo del engrosamiento pleural est&#225; ausente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;17&#44;28&#44;29</span></a>&#46; La transici&#243;n entre las lesiones y el par&#233;nquima normal suele ser abrupta&#46; Pueden existir pocos focos fibrobl&#225;sticos y una cantidad variable de infiltrado linfocitario&#46; La elastosis no es un hallazgo histol&#243;gico exclusivo de la FEPP&#44; ya que lo pueden presentar otras NII&#46; Sin embargo&#44; en un estudio en el cual comparaban la cantidad de fibras el&#225;sticas entre un grupo de pacientes con FPI y otro con FEPP&#44; se observ&#243; que estos &#250;ltimos presentaban una cantidad significativamente m&#225;s elevada de fibras el&#225;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otra particularidad histol&#243;gica descrita es que la FEPP puede coexistir con otros patrones de EPID &#40;NIU&#44; neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica&#44; neumonitis por hipersensibilidad&#44; inclusive con patr&#243;n de neumon&#237;a intersticial no clasificable&#41; como se ha comentado previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;26</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Recientemente&#44; Oda et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> demostraron que los pacientes con FEPP y coexistencia de NIU presentaban peor supervivencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado en apartados anteriores&#44; la presencia concurrente de BO y de da&#241;o alveolar difuso reportada en algunos casos de pacientes trasplantados de pulm&#243;n hace pensar que la FEPP pueda manifestarse como una complicaci&#243;n tard&#237;a de la enfermedad de injerto contra hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;31&#8211;35</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha descrito ning&#250;n patr&#243;n caracter&#237;stico en el lavado broncoalveolar&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pron&#243;stico y tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos procedentes de los casos publicados acerca del pron&#243;stico de la FEPP son heterog&#233;neos&#58; mientras que en algunos casos se describe una evoluci&#243;n lentamente progresiva&#44; en otros existe r&#225;pido deterioro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;25&#44;29</span></a>&#46; Como en otras NII&#44; el curso evolutivo depende en parte del momento en el que se realiza el diagn&#243;stico&#46; De aqu&#237; la importancia de difundir sus caracter&#237;sticas para elevar el nivel de sospecha diagn&#243;stica&#44; sobre todo en los grupos de riesgo &#40;por ejemplo en pacientes postrasplantados de pulm&#243;n&#44; m&#233;dula &#243;sea o tratados previamente con quimioterapia&#41;&#46; Ha de tenerse en cuenta por parte del equipo multidisciplinar la propensi&#243;n de estos pacientes a realizar neumot&#243;rax&#46; Algunos autores proponen que la familiarizaci&#243;n con los hallazgos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos podr&#237;an evitar la necesidad de biopsia quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Ser&#237;a intersante analizar la rentabilidad de otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas como la criobiopsia&#44; ya que potencialmente podr&#237;a minimizar los riesgos y conseguir un adecuado diagn&#243;stico histopatol&#243;gico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existe ning&#250;n tratamiento que haya demostrado su eficacia en esta enfermedad&#46; Los pacientes han sido tratados de forma emp&#237;rica con corticoides&#44; N-acetil ciste&#237;na y diversos inmunosupresores&#44; sin evidencia clara de mejor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;29</span></a>&#46; La oxigenoterapia est&#225; indicada en los casos que desarrollan insuficiencia respiratoria&#44; mientras que el trasplante pulmonar es la opci&#243;n en los pacientes que cumplan los criterios&#46; Nuestro grupo ha comunicado recientemente un caso trasplantado satisfactoriamente con 24 meses de supervivencia hasta la actualidad &#40;datos no publicados&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios estudios multic&#233;ntricos&#44; registros internacionales y estudios en modelos animales que puedan ayudar a un mejor conocimiento de la historia natural de la FEPP&#44; de su etiopatogenia y de sus factores desencadenantes&#46; Tal vez de esta forma comprender&#237;amos que no estamos ante una entidad tan infrecuente como se pensaba inicialmente&#44; a la vez que se podr&#237;an establecer estrategias de diagn&#243;stico precoz y opciones adecuadas para su tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Karina Portillo Carroz es beneficiaria de una beca <span class="elsevierStyleItalic">ayuda para la investigaci&#243;n</span> de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;2013&#41; y de una beca <span class="elsevierStyleItalic">EPID&#8211;futuro</span> patrocinada por Roche &#40;2013&#41;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante m&#233;dula &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trasplante pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecciones de tracto respiratorio&#58; bronquitis a repetici&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; MAI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades autoinmunes&#58; EA&#44; colitis ulcerosa&#44; psoriasis&#44; AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exposici&#243;n laboral&#58; asbesto&#44; aluminio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumonitis por hipersensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEPP familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patr&#243;n definitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patr&#243;n consistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterios radiol&#243;gicos por TCAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Engrosamiento pleural en l&#243;bulos superiores&#44; con ausencia o menor afectaci&#243;n de l&#243;bulos inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Engrosamiento pleural en l&#243;bulos superiores&#44; pero distribuci&#243;n de los cambios radiol&#243;gicos no concentrado en l&#243;bulos superiores o hallazgos t&#237;picos de otra EPID coexistente &#40;en cualquier localizaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Criterios histopatol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis de pleura visceral en l&#243;bulos superiores con marcada y homog&#233;nea fibrosis intraalveolar con elastosis alveolar&#47;septal &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; de fibras el&#225;sticas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis intra-alveolar pero no asociada con fibrosis subpleural llamativa o no predominantemente debajo de la pleura o no en biopsia de l&#243;bulos superiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#233;nquima preservado distal a la pleura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de infiltrado linfoplasmocitario desigual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de algunos focos fibrob&#225;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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