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las diferencias vienen marcadas por los riesgos que estamos dispuestos a asumir en pacientes que presentan una suma de comorbilidades con impacto pron&#243;stico negativo tras el trasplante&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo pretende definir de forma sucinta aquellas comorbilidades que&#44; conoci&#233;ndose su relevancia en el proceso del trasplante&#44; pueden ser detectadas y potencialmente corregidas previamente a la remisi&#243;n del candidato a la unidad de trasplante o a su inclusi&#243;n en lista activa&#46; El objetivo final ser&#237;a minimizar los riesgos de este procedimiento y mejorar los resultados del trasplante en t&#233;rminos de supervivencia y calidad de vida&#46; Los autores creemos que la mejor metodolog&#237;a de trabajo para conseguir ese fin es la creaci&#243;n de unidades especializadas y el control multidisciplinar de estos pacientes&#44; a semejanza de lo que ocurre con los afectados de fibrosis qu&#237;stica &#40;FQ&#41;&#44; y la colaboraci&#243;n entre ellas y las unidades de trasplante con la creaci&#243;n de protocolos de detecci&#243;n y manejo de comorbilidades&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Detecci&#243;n y manejo de comorbilidades</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de la exposici&#243;n did&#225;ctica de las mismas hemos determinado clasificarlas en comorbilidades pulmonares y extrapulmonares&#44; sin que ese orden pretenda reflejar la mayor o menor prevalencia de las mismas ni su relevancia pron&#243;stica&#46; Estos aspectos quedar&#225;n claramente definidos en la exposici&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Comorbilidades pulmonares</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Control de la infecci&#243;n pretrasplante</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones son una de las causas de muerte m&#225;s relevantes en los pacientes trasplantados&#46; En el periodo perioperatorio comparten protagonismo con la disfunci&#243;n primaria del injerto y en estadios finales con el rechazo cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Pueden ser transmitidas desde el donante&#44; adquiridas <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> tras el trasplante o por reactivaci&#243;n de infecciones latentes en el receptor o por la proliferaci&#243;n de los pat&#243;genos previamente identificados en pacientes con infecci&#243;n-colonizaci&#243;n bronquial cr&#243;nica pretrasplante&#46; Los 2 primeros puntos escapan a esta revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar la <span class="elsevierStyleItalic">reactivaci&#243;n de infecciones latentes</span> es fundamental implementar los procedimientos adecuados de detecci&#243;n de las mismas&#46; Entre ellos cabe destacar la valoraci&#243;n de la respuesta serol&#243;gica al citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#44; virus de Epstein-Barr &#40;VEB&#41;&#44; virus de la hepatitis A&#44; B y C&#44; virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y la intradermorreacci&#243;n de Mantoux&#46; Con respecto al CMV y al VEB&#44; la serolog&#237;a positiva previa a la derivaci&#243;n del candidato no definir&#225; ninguna actitud particular&#44; pero para los grupos de trasplante es fundamental su conocimiento&#46; Con ello se valorar&#225; el riesgo de enfermedad por CMV postrasplante o linfomas asociados al VEB y se implementar&#225;n las medidas preventivas y de vigilancia adecuadas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de tuberculosis pulmonar &#40;TB&#41; activa contraindica el TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Aunque puede producirse como una infecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> tras el trasplante o transmitida por el &#243;rgano donante&#44; la TB postrasplante suele explicarse en la mayor&#237;a de los casos por la reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n latente en el receptor&#46; El TP es el trasplante de &#243;rgano s&#243;lido de mayor riesgo de desarrollar una TB activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s de ello&#44; la mortalidad directamente atribuible a la TB tras el TP no es despreciable&#44; asociada fundamentalmente al retraso diagn&#243;stico por una presentaci&#243;n at&#237;pica o por la falta de cumplimentaci&#243;n adecuada del tratamiento &#40;toxicidad farmacol&#243;gica&#44; interacci&#243;n con inmunosupresores&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Por ello es fundamental detectar y tratar el estado de infecci&#243;n latente con la realizaci&#243;n de la intradermorreacci&#243;n de Mantoux en los candidatos a TP&#46; Los pacientes con Mantoux positivo que van a ser incluidos en lista de espera deber&#237;an ser tratados de forma adecuada&#44; siguiendo los criterios del documento de consenso espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Para acortar los tiempos de tratamiento&#44; en nuestro grupo es pr&#225;ctica com&#250;n la profilaxis acelerada durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con isoniazida y rifampicina&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos&#44; los microorganismos identificados en las infecciones precoces tras el TP suelen ser los mismos <span class="elsevierStyleItalic">pat&#243;genos colonizantes de la v&#237;a a&#233;rea previamente al TP</span>&#46; Por ello es fundamental minimizar su impacto con la negativizaci&#243;n de los cultivos o&#44; cuanto menos&#44; el control de la supuraci&#243;n bronquial cr&#243;nica antes del TP&#46; Sea cual sea la patolog&#237;a de base&#44; los pat&#243;genos m&#225;s relevantes desde el punto de vista pron&#243;stico son <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y otros pat&#243;genos multirresistentes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia cepacia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Achromobacter xylosoxidans</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Sthenotrophomonas maltophilia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sthaphilococcus aureus</span> resistentes a meticilina&#41; as&#237; como <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; y micobacterias no tuberculosas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> &#40;PsA&#41; es el microorganismo colonizador m&#225;s frecuentemente aislado en los pacientes con FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y&#44; dada la presi&#243;n antibi&#243;tica continua&#44; sist&#233;mica o nebulizada y su hipermutabilidad&#44; es frecuente la identificaci&#243;n de cepas multirresistentes &#40;multiR&#41;&#46; Antes del trasplante&#44; la colonizaci&#243;n por PsA&#44; sobre todo cepas multiR&#44; se asocia a un r&#225;pido declinar de la funci&#243;n pulmonar&#44; adelantando la indicaci&#243;n del TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El objetivo ser&#225; disminuir la carga bacteriana previa al TP&#44; optimizando la fisioterapia respiratoria y aplicando tratamiento m&#233;dico para favorecer el drenaje de secreciones y antibi&#243;ticos nebulizados con preparados espec&#237;ficos &#40;tobramicina&#44; colistimetato de sodio o aztreonam&#41;&#46; Tras el trasplante&#44; los pacientes colonizados por PsA multiR tienen una supervivencia menor cuando se compara con los colonizados por cepas no multiR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencias sobre el impacto pron&#243;stico en el TP de otros pat&#243;genos emergentes multiR&#46; En la unidades de FQ est&#225; creciendo de forma exponencial el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina &#40;SARM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Su presencia antes del TP se asocia con peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y mayor mortalidad en los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras el mismo por aumento de las infecciones del tracto respiratorio inferior con bacteriemia secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El objetivo es igualmente disminuir la carga bacteriana&#46; Para ello se aplicar&#225;n las medidas farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas antes definidas&#44; pero sin que existan actualmente antibi&#243;ticos espec&#237;ficos para su uso nebulizado&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; en aquellos pacientes con aislamiento de SARM y mala evoluci&#243;n cl&#237;nica es pertinente realizar un ensayo de tolerancia a vancomicina nebulizada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia cepacia complex</span> &#40;BCc&#41; engloba 17 subespecies bacterianas con distinto grado de virulencia&#46; Mientras que la mayor&#237;a de los genomovares de <span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia cepacia</span> no tienen impacto pron&#243;stico ni antes ni despu&#233;s del TP&#44; el aislamiento repetido de BCc&#44; genomovar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> est&#225; asociado con un incremento muy significativo de la mortalidad tanto antes como despu&#233;s del TP&#44; sobre todo en el primer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Ni el control de la inmunosupresi&#243;n ni el tratamiento antibi&#243;tico agresivo parecen modificar&#44; en t&#233;rminos generales&#44; el mal pron&#243;stico del trasplante en estos pacientes&#46; Esto ha hecho que varios grupos internacionales hayan considerado la colonizaci&#243;n cr&#243;nica por BCc como una contraindicaci&#243;n absoluta para TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Los grupos espa&#241;oles hemos considerado esta situaci&#243;n como una contraindicaci&#243;n relativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 10-25&#37; de los pacientes con FQ presentan aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;&#44; generalmente <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span>&#44; sobre todo aquellos con menor capacidad funcional&#44; hospitalizaciones frecuentes y con bronquiectasias muy llamativas en las exploraciones radiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; claro si esto juega un papel en el deterioro de la funci&#243;n pulmonar y si es necesaria una intervenci&#243;n terap&#233;utica espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; De entre los trasplantados de &#243;rgano s&#243;lido&#44; el TP es el que tiene una mayor incidencia de infecci&#243;n f&#250;ngica invasora&#44; aunque el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; puede constituirse desde una simple colonizaci&#243;n hasta una enfermedad invasora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por norma&#44; se asume que su presencia pretrasplante no predice su aparici&#243;n tras el TP ni empeora el pron&#243;stico postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; pero s&#237; parece aumentar la incidencia de traqueobronquitis aspergilar y complicaciones en la anastomosis bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por ello&#44; no existe un criterio uniformemente aceptado sobre la necesidad de tratamiento espec&#237;fico de los aislamientos repetidos de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> y cu&#225;l es la pauta m&#225;s id&#243;nea&#46; Razonablemente se deber&#237;a tratar toda colonizaci&#243;n bronquial cr&#243;nica por igual&#44; sopesando individualmente las ventajas e inconvenientes del uso de antif&#250;ngicos sist&#233;micos y&#47;o inhalados&#46; Otros hongos como <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> spp&#46; son menos prevalentes&#44; si bien muestran una alta incidencia de recurrencias tras el TP&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de micobacterias no tuberculosas en FQ va increment&#225;ndose de forma paralela al aumento de la edad de los pacientes y a su deterioro funcional&#46; No todas las especies tienen el mismo comportamiento cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium complex</span> antes del trasplante no parece asociarse a peor pron&#243;stico tras el mismo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium abscessus</span> es un pat&#243;geno muy virulento con alto riesgo de recidiva y de enfermedad invasiva tras el TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por ello&#44; se precisa de un tratamiento intensivo y cultivos negativos repetidos durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de incluir al paciente en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Secuelas de procesos pleuropulmonares y deformidades tor&#225;cicas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a tor&#225;cica previa no supone una contraindicaci&#243;n para TP salvo que ocasione graves deformidades tor&#225;cicas&#44; pero s&#237; puede complicar la cirug&#237;a del explante&#44; aumentando el riesgo de sangrado y prolongando los tiempos de isquemia&#46; Estas circunstancias pueden conllevar un deterioro hemodin&#225;mico y mayor riesgo de disfunci&#243;n primaria del injerto&#46; En caso de que sea necesario actuar ante un neumot&#243;rax antes del TP&#44; es preferible evitar pleurodesis extensas y el uso de talco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de una TB previa en el candidato a TP&#44; obviando el riesgo de reactivaci&#243;n tuberculosa&#44; depender&#225; de la extensi&#243;n y gravedad de las secuelas pleuropulmonares&#46; Como normal general&#44; el engrosamiento pleural o las adherencias pleurales no son una contraindicaci&#243;n en s&#237; misma salvo que apareciera una paquipleuritis c&#225;lcica extensa&#46; En estos casos existe un mayor riesgo de sangrado durante la cirug&#237;a por un explante dif&#237;cil y de reintervenci&#243;n por sangrado&#46; La presencia de asimetr&#237;as muy llamativas de tama&#241;o entre los pulmones&#44; por secuelas de TB&#44; infecciones de repetici&#243;n con colapsos lobares o cifoescoliosis&#44; puede dificultar el implante en una cavidad de reducido tama&#241;o &#40;hilios muy posteriores con gran manipulaci&#243;n cardiaca&#44; hilios retra&#237;dos o de peque&#241;o tama&#241;o&#44; adenopat&#237;as calcificadas mediast&#237;nicas&#8230;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VMI&#41; en un paciente que no ha sido previamente conocido por el grupo y evaluado para trasplante se considera actualmente una contraindicaci&#243;n para el TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La VMI antes del TP es un claro factor de riesgo de mortalidad tras el TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En aquellos pacientes en lista de espera y que&#44; por progresi&#243;n de su enfermedad o por deterioro agudo inesperado&#44; requieran VMI&#44; la necesidad y el riesgo del TP deben evaluarse de forma individualizada&#46; En nuestro equipo&#44; la experiencia acumulada y analizada en t&#233;rminos de supervivencia precoz y tard&#237;a nos indica que solo pacientes j&#243;venes&#44; generalmente afectos de FQ y con necesidad de VMI por progresi&#243;n de su enfermedad y libres de sepsis&#44; son candidatos adecuados a TP en estas circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Hipertensi&#243;n pulmonar en las patolog&#237;as respiratorias cr&#243;nicas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia real de la hipertensi&#243;n pulmonar &#40;HP&#41; en patolog&#237;as respiratorias en estadio final es desconocida&#44; ya que no suele hacerse cribado con ecocardiograf&#237;a en todos los pacientes&#46; La literatura refleja que la prevalencia aumenta con la gravedad de la enfermedad&#44; siendo generalmente leve &#40;menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de presi&#243;n media en arteria pulmonar demostrada por cateterismo derecho&#41;&#44; salvo en un 1-3&#37; de los pacientes con EPOC&#44; donde puede haber una HP desproporcionada para la gravedad de la obstrucci&#243;n espirom&#233;trica o de la hipoxemia en la gasometr&#237;a arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Entre los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que la explican se encuentra la hipoxia como piedra angular&#44; pero no hay que olvidar la disfunci&#243;n endotelial&#44; el remodelado vascular pulmonar&#44; la inflamaci&#243;n&#44; la acidosis&#44; la destrucci&#243;n parenquimatosa o la hiperinflaci&#243;n din&#225;mica como mecanismos interrelacionados&#44; todos modulados por factores gen&#233;ticos a&#250;n desconocidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; la presencia de HP antes del TP se asocia con peor pron&#243;stico&#44; calidad de vida y mayor frecuencia de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los distintos consensos de expertos&#44; su presencia es un indicador de la necesidad de listar al paciente para TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Su presencia no parece tener impacto pron&#243;stico negativo sobre la supervivencia a largo plazo tras el TP pero s&#237; aumenta la mortalidad en lista de espera y la mortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>&#46; Estos pacientes suelen necesitar con mayor frecuencia un soporte cardiorrespiratorio ex&#243;geno&#44; tanto previo como durante el TP&#44; con el incremento de las complicaciones secundarias al mismo&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Comorbilidades extrapulmonares</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Infecciones no pulmonares</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">sinupat&#237;a cr&#243;nica</span>&#44; pr&#225;cticamente presente en la totalidad de los pacientes con FQ&#44; no ha sido cl&#225;sicamente considerada como un factor de riesgo tras el TP&#46; Algunos autores detectan una correlaci&#243;n entre la infecci&#243;n rinosinusal y la incidencia de traqueobronquitis y neumon&#237;as postrasplante&#46; Igualmente sugieren la hip&#243;tesis de que el tratamiento de la sinupat&#237;a podr&#237;a tener influencia positiva sobre el desarrollo del s&#237;ndrome de bronquiolitis obliterante &#40;SBO&#41; al disminuir la inflamaci&#243;n y la colonizaci&#243;n bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Esta opini&#243;n no es universalmente compartida&#46; Otros autores comparan el pron&#243;stico en t&#233;rminos de supervivencia y colonizaci&#243;n del injerto entre pacientes con y sin cirug&#237;a de senos previa al TP y no encuentran diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Ante la falta de evidencia&#44; no parece aceptable indicar la cirug&#237;a preventiva sobre los senos paranasales de forma universal sino a aquellos pacientes en los que est&#233; m&#233;dicamente indicada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los documentos de consenso actuales la <span class="elsevierStyleItalic">detecci&#243;n de VIH</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">presencia de hepatopat&#237;a cr&#243;nica por virus de hepatitis B</span> &#40;VHB&#41; <span class="elsevierStyleItalic">y C</span> &#40;VHC&#41; se consideran una contraindicaci&#243;n absoluta para el TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Hasta ahora la exclusi&#243;n de estos pacientes se deb&#237;a al miedo de la progresi&#243;n de la hepatopat&#237;a cr&#243;nica hacia un h&#237;gado cirr&#243;tico por una inmunosupresi&#243;n de alto grado&#44; como ocurre en el TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Dado el buen control de la replicaci&#243;n de VHB alcanzado con los nuevos tratamientos&#44; lamivudina&#44; adefovir y entecavir&#44; la indicaci&#243;n de TP en pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica inactiva por VHB &#40;ant&#237;geno de superficie positivo y ausencia de detecci&#243;n de replicaci&#243;n de VHB tras tratamiento espec&#237;fico&#41; debe ser individualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; A&#250;n est&#225; por definir el tratamiento antiviral m&#225;s adecuado antes y despu&#233;s del TP&#44; su duraci&#243;n&#44; la monitorizaci&#243;n que se precisa&#44; la pauta de inmunosupresi&#243;n en estos pacientes y las interacciones farmacol&#243;gicas esperadas entre antivirales e inmunosupresores&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de un tratamiento antiviral seguro y efectivo para el control de la hepatopat&#237;a cr&#243;nica por VHC y el aumento de la incidencia de rechazo agudo postrasplante con el uso de interfer&#243;n como terapia antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> ha hecho que&#44; por el momento&#44; esta circunstancia se mantenga como una contraindicaci&#243;n absoluta para la mayor&#237;a de los grupos de TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes VIH&#44; la terapia combinada antirretroviral consigue controlar y estabilizar la replicaci&#243;n viral en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Las publicaciones de escasos trasplantes exitosos de &#243;rganos s&#243;lidos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> debe ser balanceada con la intensidad de la inmunosupresi&#243;n precisada&#44; las normativas recogidas en los documentos de consenso&#44; la disponibilidad de &#243;rganos y los resultados a largo plazo&#44; entre otros aspectos relevantes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Problemas cardiovasculares</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de <span class="elsevierStyleItalic">hipertensi&#243;n arterial</span> es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de episodios cardiovasculares en forma de enfermedad coronaria u otras enfermedades de origen ateromatoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; cuando se asocian otros factores de riesgo como la edad&#44; el tabaquismo&#44; le hipercolesterolemia o la diabetes&#44; el efecto&#44; m&#225;s que sumatorio&#44; es multiplicativo&#46; Hoy d&#237;a no supone una comorbilidad significativa para el TP pero es necesario su control estrecho tras el mismo&#44; ya que puede incrementarse su prevalencia y la toxicidad renal por el efecto de los inmunosupresores&#46; A modo de resumen&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; adem&#225;s de un factor de riesgo cardiovascular&#44; ha sido identificada como un factor pron&#243;stico para el desarrollo de disfunci&#243;n renal tras el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hablamos de <span class="elsevierStyleItalic">riesgo cardiovascular global</span> nos referimos a la probabilidad de padecer un episodio coronario isqu&#233;mico o una enfermedad isqu&#233;mica cerebrovascular o de extremidades inferiores&#46; Para su consideraci&#243;n&#44; es necesario realizar una valoraci&#243;n individualizada con la detecci&#243;n de factores de riesgo y factores predisponentes y clasificar a los pacientes en escalas de riesgo &#40;ecuaci&#243;n de Framinghan o tablas de colores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> para establecer las medidas preventivas pertinentes&#46; El objetivo final ser&#225; minimizar la incidencia y la severidad de los episodios cardiovasculares tras el trasplante&#46; En la actualidad esta patolog&#237;a supone el 10&#37; de las causas precoces de mortalidad en TP y m&#225;s del 5&#37; de las causas tard&#237;as&#44; increment&#225;ndose la frecuencia con la mayor supervivencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy d&#237;a la <span class="elsevierStyleItalic">cardiopat&#237;a isqu&#233;mica</span> &#40;CI&#41;&#44; siempre que sea tratable y corregible y con funci&#243;n ventricular izquierda conservada&#44; ha dejado de ser una contraindicaci&#243;n absoluta para el TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Su incidencia entre los candidatos a TP es muy variable&#44; y aunque muchas enfermedades respiratorias comparten factores de riesgo cardiovasculares&#44; la presencia de estos no parece predecir la existencia de una CI significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El TP es considerado&#44; por s&#237; mismo&#44; como un procedimiento de riesgo moderado para complicaciones cardiovasculares&#59; por ser una cirug&#237;a de larga duraci&#243;n y con riesgo de mala oxigenaci&#243;n&#44; hipovolemia e hipotensi&#243;n durante el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Dado que la mortalidad perioperatoria por episodios cardiovasculares en el TP es significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la prevalencia de CI silente y grave tambi&#233;n lo es&#44; parece razonable establecer un protocolo de cribado en los candidatos a TP&#46; Lo que est&#225; por definir es a qui&#233;n y c&#243;mo&#46; Valorando solo la presencia de factores de riesgo o su integraci&#243;n en los distintos &#237;ndices de riesgo cardiovascular &#40;ecuaci&#243;n de Framingham o tablas de colores&#41; solo se detectan entre el 60 y el 65&#37; de los pacientes en riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; por lo que hay que hacer una b&#250;squeda activa de casos&#46; Aunque el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagn&#243;stico es la angiograf&#237;a&#44; su car&#225;cter invasivo y las complicaciones intr&#237;nsecas al procedimiento limitan su generalizaci&#243;n&#46; Como t&#233;cnicas no invasivas disponemos de aquellas que valoran las alteraciones anat&#243;micas&#44; como la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; calcio&#44; la angio-TC coronaria o la angiorresonancia y las que valoran la funci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; como la tomograf&#237;a computarizada de emisi&#243;n monofot&#243;nica &#40;SPETC&#41;&#44; la ecocardiograf&#237;a o el talio farmacol&#243;gico&#46; Estas &#250;ltimas est&#225;n m&#225;s dirigidas a evaluar el da&#241;o producido por la CI que a predecir el riesgo de futuros episodios isqu&#233;micos&#46; Lo complejo es integrar todos los &#237;ndices de riesgo con las pruebas no invasivas&#44; fundamentalmente las que definen obstrucci&#243;n coronaria&#44; con el fin de conseguir un alto valor predictivo negativo y un ahorro de procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La angio-TC coronaria se est&#225; erigiendo como la prueba b&#225;sica para el diagn&#243;stico de obstrucci&#243;n coronaria como marcador subrogado de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica cl&#237;nicamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Pero adem&#225;s de las dificultades con la opacificaci&#243;n por el contraste o la presencia de calcificaciones coronarias&#44; la interpretaci&#243;n de las im&#225;genes puede verse francamente artefactada por la falta de colaboraci&#243;n del paciente o la imposibilidad de alcanzar una bradicardizaci&#243;n significativa en pacientes con insuficiencia respiratoria avanzada&#46; Por todo ello&#44; consideramos que una propuesta pr&#225;ctica de cribado es la seguida por nuestro grupo de TP&#44; la cual queda reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Otros grupos integran la TC calcio en sus algoritmos&#46; En esta exploraci&#243;n&#44; una puntuaci&#243;n mayor de 400 nos informa de la necesidad de coronariograf&#237;a&#44; mientras que valores entre 100 y 400 deber&#237;an ser evaluados con angio-TC coronaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema frecuente es convencer a los cardi&#243;logos de la necesidad de implementar estas medidas de cribado&#44; ya que la ausencia de cl&#237;nica no descarta una obstrucci&#243;n coronaria significativa&#46; De forma similar&#44; una obstrucci&#243;n coronaria poco relevante en condiciones est&#225;ndar puede tener repercusiones cl&#237;nicas&#44; en forma de arritmias o &#225;ngor&#44; durante el estr&#233;s al que es sometido el coraz&#243;n durante el TP&#46; Por eso hay que ser activo en su b&#250;squeda y agresivo en el tratamiento&#46; En la poblaci&#243;n susceptible de TP no tenemos recomendaciones especiales distintas a las t&#233;cnicas de repermeabilizaci&#243;n habitualmente implantadas en los servicios de cardiolog&#237;a intervencionista&#46; Solo recomendamos el uso de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> no recubiertos&#46; Estos pueden tener mayor riesgo de oclusi&#243;n tard&#237;a pero minimizan el riesgo de dehiscencias de sutura en caso de TP&#46; La identificaci&#243;n y el tratamiento de la obstrucci&#243;n coronaria implica antiagregaci&#243;n permanente&#44; circunstancia de mayor riesgo de sangrado durante el TP pero que no necesita de tratamiento espec&#237;fico&#46; Si se coloca un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; se aconseja un periodo ventana de al menos un mes hasta su inclusi&#243;n en lista de espera&#44; tiempo suficiente para suspender la triple anticoagulaci&#243;n y quedar en monoterapia permanente con antiagregantes plaquetarios&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Problemas endocrino-metab&#243;licos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">osteoporosis</span> es muy prevalente en pacientes en lista de espera para el TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; superando el 50&#37; de ellos&#46; Si bien no parece tener un impacto pron&#243;stico directo en t&#233;rminos de mortalidad&#44; s&#237; puede condicionar la evoluci&#243;n tras el TP&#46; En este periodo&#44; la osteoporosis incrementa el riesgo de fracturas&#44; retrasa el tratamiento fisioter&#225;pico y la incorporaci&#243;n del paciente a las actividades cotidianas a consecuencia del dolor&#46; Tambi&#233;n aumenta el riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa secundario a la inmovilizaci&#243;n&#46; Por todo ello&#44; es fundamental intentar predecir antes del TP el riesgo de fracturas&#44; no solo con la realizaci&#243;n de densitometr&#237;as &#243;seas sino con la valoraci&#243;n de escalas pron&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> que permitan aplicar el tratamiento m&#225;s adecuado a cada situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">estado nutricional</span> es importante como predictor pron&#243;stico tras el TP&#46; Con este fin&#44; en el documento de consenso espa&#241;ol de selecci&#243;n de candidatos se adjunta un anexo con un conjunto b&#225;sico de datos que deber&#237;an recogerse en la historia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Entre ellos se incluyen el peso&#44; la talla y el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#46; La desnutrici&#243;n o el bajo peso&#44; definido como un IMC menor de 17&#44; tambi&#233;n se ha mostrado como un factor de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#44; sobre todo en pacientes con EPOC y FQ&#46; En estos &#250;ltimos&#44; la desnutrici&#243;n incrementa la mortalidad en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y en el primer a&#241;o tras el trasplante&#44; sobre todo en postoperatorios complejos con estancias prolongadas en las unidades de cuidados intensivos condicionadas por un tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongado&#46; Por ello es necesario aplicar tantas medidas de soporte nutricional como se consideren necesarias para revertir esa situaci&#243;n&#46; Se comenzar&#225; desde las m&#225;s sencillas&#44; como adecuar la ingesta proteico-cal&#243;rica a las necesidades individuales hasta las m&#225;s complejas como el soporte nutricional enteral oral o a trav&#233;s de una gastrostom&#237;a para d&#233;bito continuo nocturno si es preciso&#46; El sobrepeso previo al trasplante &#40;IMC por encima de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; se considera un factor predisponente de episodios cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; un factor de riesgo peroperatorio para cualquier cirug&#237;a y un factor de riesgo independiente de mortalidad precoz tras el TP&#44; con una correlaci&#243;n directamente proporcional al incremento del IMC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; Hay un estudio que correlaciona la obesidad &#8212;IMC mayor de 30&#8212; con la presencia de disfunci&#243;n aguda grave del injerto tras el TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Al igual que la desnutrici&#243;n&#44; se deben implementar todas aquellas medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas y de ejercicio f&#237;sico necesarias para minimizar riesgos antes de la inclusi&#243;n en lista de espera&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La inmovilizaci&#243;n o sedentarismo</span> tambi&#233;n se considera un factor predisponente&#44; que no de riesgo&#44; de episodios cardiovasculares&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con una miopat&#237;a extrema de la causa que sea &#8212;falta de ejercicio f&#237;sico&#44; por insuficiencia respiratoria terminal&#44; por esteroides o como una dimensi&#243;n m&#225;s de la afectaci&#243;n multisist&#233;mica de su enfermedad subyacente&#8212; tienen un peor pron&#243;stico inmediato&#44; determinado por las complicaciones secundarias a la prolongaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva tras el TP&#46; Por ello es necesario hacer una valoraci&#243;n adecuada por los equipos de rehabilitaci&#243;n&#46; Si es necesario&#44; se deber&#237;a completar un programa correcto de entrenamiento de m&#250;sculos perif&#233;ricos y respiratorios previo al TP para mejorar la fuerza muscular y la mec&#225;nica ventilatoria&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">diabetes mellitus</span>&#44; adem&#225;s de ser considerada hoy d&#237;a como un equivalente isqu&#233;mico y por tanto de mayor entidad que los factores cl&#225;sicos de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; supone un factor de riesgo de mortalidad antes y despu&#233;s del trasplante y adelanta la indicaci&#243;n del mismo en pacientes con FQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;52&#44;53</span></a>&#46; Un estudio australiano asocia la diabetes previa al TP con un mayor n&#250;mero de ingresos por infecciones respiratorias y por rechazo agudo tras el TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El escaso n&#250;mero de sujetos incluidos en el estudio impide la generalizaci&#243;n de estas conclusiones&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">hiperlipidemias</span>&#44; cuya frecuencia se incrementa con la edad y la toma de esteroides&#44; se incluyen como factor de riesgo cardiovascular cuando se identifica un exceso de colesterol total y del colesterol LDL y como factor condicionante en caso de hipertrigliceridemia&#46; Las alternativas terap&#233;uticas seg&#250;n el nivel de riesgo y de los objetivos del colesterol LDL pueden consultarse en el documento espa&#241;ol de prevenci&#243;n secundaria cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menci&#243;n especial merece la <span class="elsevierStyleItalic">toma cr&#243;nica de esteroides</span>&#46; Estos f&#225;rmacos se utilizan con frecuencia excesiva en ocasiones&#44; y su utilizaci&#243;n no est&#225; apoyada en estudios fiables o incluso desaconsejados en las gu&#237;as de consenso&#44; como en la EPOC estable y la fibrosis pulmonar idiop&#225;tica&#46; Su uso no es una comorbilidad en s&#237;&#44; pero s&#237; lo son las consecuencias de ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Entre ellas cabe destacar la osteoporosis&#44; la necrosis avascular de cadera&#44; la aparici&#243;n de diabetes o hipertensi&#243;n y la patolog&#237;a digestiva y neuropsiqui&#225;trica&#46; Las gu&#237;as internacionales indican que el uso de esteroides no contraindica el TP&#44; pero siempre se recomienda reducir al m&#225;ximo la dosis administrada&#46; El efecto en mortalidad probablemente venga condicionado por la miopat&#237;a esteroidea&#44; agravada por la utilizaci&#243;n de bloqueantes neuromusculares durante la anestesia y que impacta negativamente en la extubaci&#243;n&#44; la rehabilitaci&#243;n y la salida de las unidades de cuidados intensivos&#46; Durante la cirug&#237;a del trasplante&#44; la fragilidad capilar y tisular que produce la toma cr&#243;nica de esteroides favorece el sangrado y dificulta las anastomosis vasculares&#46; Tambi&#233;n se argumenta que la hiperglucemia secundaria pudiera favorecer el desarrollo de infecciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; No podemos definir una dosis m&#237;nima segura que garantice la ausencia de riesgo&#46; Un estudio retrospectivo defin&#237;a un punto de corte de 0&#44;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y d&#237;a de prednisona por encima del cual empeoraba la supervivencia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Reflujo gastroesof&#225;gico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico &#40;ERGE&#41; se define como la presencia de s&#237;ntomas t&#237;picos y&#47;o presencia de complicaciones en la endoscopia digestiva alta &#8212;esofagitis&#44; &#250;lceras&#44; es&#243;fago de Barret&#44; etc&#46;&#8212; o histolog&#237;a de esofagitis eosinof&#237;lica en biopsias esof&#225;gicas de mucosa &#243;pticamente normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Este hallazgo histol&#243;gico es caracter&#237;stico pero no patognom&#243;nico de la ERGE&#46; Su prevalencia es muy variable&#44; y est&#225; presente entre el 50 y el 85&#37; de los pacientes con enfermedades respiratorias cr&#243;nicas evolucionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46; Algunos autores dudan de si esta asociaci&#243;n es casual o causal&#46; En la FQ es donde se ha estudiado m&#225;s esta interrelaci&#243;n en profundidad&#46; En ella se ha visto que el reflujo es secundario al incremento del gradiente de presi&#243;n gastroesof&#225;gica por el aumento de la presi&#243;n negativa inspiratoria intrator&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Es decir&#44; el reflujo est&#225; aumentado en aquellas patolog&#237;as que precisan un gran esfuerzo inspiratorio&#44; condici&#243;n que es com&#250;n a la mayor&#237;a de los pacientes listados para TP excepto aquellos con patolog&#237;a primariamente vascular&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica de la ERGE depender&#225; de la composici&#243;n qu&#237;mica del reflujo y su alcance&#46; Mientras el reflujo &#225;cido &#40;gastroesof&#225;gico&#41; cursa con s&#237;ntomas cl&#225;sicos&#44; tos y broncospasmo por la activaci&#243;n de reflejos vagales&#44; el reflujo biliar &#40;duodenogastroesof&#225;gico&#41; puede cursar sin s&#237;ntomas&#46; El riesgo del reflujo proximal&#44; sea cual sea su composici&#243;n&#44; son las microaspiraciones cr&#243;nicas&#44; implicadas en la colonizaci&#243;n patog&#233;nica de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a> y en la respuesta inflamatoria o aloinmune tras el TP&#46; Cada vez son mayores las publicaciones que conectan la ERGE y el s&#237;ndrome de bronquiolitis obliterante &#40;SBO&#41;&#44; equivalente al rechazo cr&#243;nico tras el TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63-65</span></a>&#46; Estas se sustentan en la identificaci&#243;n de la ERGE como un mecanismo activador del rechazo cr&#243;nico y en las evidencias cl&#237;nicas de que la correcci&#243;n adecuada del reflujo frena la p&#233;rdida de funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; retrasa el desarrollo y la gravedad del SBO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a> y mejora la supervivencia del injerto pulmonar y de los pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico es claramente insuficiente&#46; Ni la frecuencia ni la intensidad de los s&#237;ntomas son predictores del grado de esofagitis y la ausencia de los mismos no descarta la ERGE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;69</span></a>&#46; Se hace necesario investigar la funci&#243;n esof&#225;gica y la presencia de biomarcardores de aspiraci&#243;n en lavado broncoalveolar &#40;pepsina y &#225;cidos biliares&#41; o datos histol&#243;gicos de aspiraci&#243;n en el par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70-72</span></a>&#46; Para realizar un estudio completo del espectro de la ERGE es necesario evaluar la presencia o no del material refluido&#44; su composici&#243;n &#225;cida o biliar y su alcance &#40;proximal o distal&#41;&#44; la presencia de hernia de hiato o alteraciones endosc&#243;picas y la actividad motora del es&#243;fago&#46; La realidad es que la complejidad t&#233;cnica de los procedimientos diagn&#243;sticos ha hecho que su implementaci&#243;n no se haya generalizado entre los grupos de trasplante&#46; Cribar los pacientes exclusivamente con s&#237;ntomas&#44; manometr&#237;a y medidas de pH con detecci&#243;n de reflujo &#225;cido como t&#233;cnicas m&#225;s accesibles solo valora una parte del problema&#46; Aun siendo esto relevante&#44; es francamente insuficiente ya que no explora la aspiraci&#243;n silente del reflujo biliar&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico de la ERGE con inhibidores de la bomba de protones es ineficaz e incluso contraproducente&#46; El objetivo terap&#233;utico debe ser evitar las microaspiraciones&#44; y los f&#225;rmacos inhibidores de la bomba de protones las aumentan&#59; aumentan el reflujo no &#225;cido y el riesgo de la colonizaci&#243;n bacteriana al tamponar el pH g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73-75</span></a>&#46; Por tanto&#44; solo los m&#233;todos de barrera o quir&#250;rgicos son los realmente eficaces&#46; Se asume que pacientes con ERGE y detecci&#243;n de biomarcadores o datos histol&#243;gicos de aspiraci&#243;n son subsidiarios de correcci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72&#44;76</span></a>&#46; El momento de su realizaci&#243;n&#44; antes o despu&#233;s del TP&#44; vendr&#225; definido por el grado de deterioro de la funci&#243;n pulmonar y la presencia de comorbilidades&#46; En los pacientes con insuficiencia respiratoria&#44; cirug&#237;a abdominal previa o hipertensi&#243;n pulmonar&#44; la correcci&#243;n quir&#250;rgica pretrasplante es de alto riesgo&#46; En cualquier caso&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; sea cuando sea&#44; mejorar&#225; el pron&#243;stico en relaci&#243;n con pacientes con ERGE no tratada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La correcci&#243;n antes del trasplante&#44; adem&#225;s de enlentecer el ritmo de deterioro funcional que provoca en la enfermedad respiratoria&#44; concede una protecci&#243;n inmediata frente al SBO&#46; Un algoritmo diagn&#243;stico-terap&#233;utico que pretende dar una visi&#243;n global de la complejidad de la ERGE est&#225; reflejado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; L&#243;gicamente&#44; cada centro tendr&#225; que adaptarlo a sus posibilidades reales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Antecedentes de neoplasia</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de desarrollar neoplasias <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> en pacientes con trasplante de &#243;rganos s&#243;lidos es muy elevado comparado con la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#44; a excepci&#243;n del c&#225;ncer de mama y del de pr&#243;stata&#46; Las neoplasias en trasplantes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o por recidiva si existe una historia previa&#44; son de r&#225;pida progresi&#243;n&#44; peor pron&#243;stico y m&#225;s refractarios al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Por eso es fundamental recoger la historia oncol&#243;gica familiar y personal del candidato a trasplante&#46; En la misma debe constar la estirpe histol&#243;gica y su estadio&#44; el tratamiento recibido y el tiempo libre de enfermedad&#46; Como norma general&#44; el riesgo de recurrencia tras el trasplante es inversamente proporcional al tiempo libre de enfermedad neopl&#225;sica antes del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Los consensos de expertos son bastantes laxos a la hora de definir el tiempo libre de enfermedad antes de incluir al paciente en lista de espera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; recomendando de 2 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Otras publicaciones m&#225;s espec&#237;ficas en esta materia definen mejor esta temporalidad en virtud del tipo de tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; y valorando solo las neoplasias m&#225;s prevalentes&#44; se aconseja un periodo ventana de m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os para el c&#225;ncer de mama&#44; 5 para el c&#225;ncer colorrectal invasivo y de c&#233;rvix y 2 para el c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Enfermedades de otros &#243;rganos y trasplantes combinados</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente identificar alg&#250;n grado de hepatopat&#237;a cr&#243;nica en pacientes con FQ antes del TP&#44; sobre todo en forma de fibrosis&#44; inflamaci&#243;n periportal o colestasis&#46; Aun siendo frecuente la histolog&#237;a de cirrosis hep&#225;tica con o sin hipertensi&#243;n portal&#44; esta no supone un impacto negativo en t&#233;rminos de supervivencia cuando se acomete el TP de forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la asociaci&#243;n de hepatopat&#237;a con una alteraci&#243;n nutricional grave s&#237; es un factor de pron&#243;stico grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Habr&#225; que considerar la necesidad de trasplante hepatopulmonar combinado en pacientes con FQ y cirrosis hep&#225;tica con hipertensi&#243;n portal y complicaciones no controlables &#40;ascitis&#44; encefalopat&#237;a&#44; etc&#46;&#41; o con disfunci&#243;n hepatocelular grave&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; otros trasplantes combinados simult&#225;neos&#44; como el trasplante coraz&#243;n-pulm&#243;n y pulm&#243;n-ri&#241;&#243;n&#44; son excepcionales&#46; En pacientes con hipertensi&#243;n pulmonar grave con disfunci&#243;n de ventr&#237;culo derecho&#44; el soporte perioperatorio con un oxigenador de membrana extracorp&#243;rea evitar&#225;&#44; en la mayor&#237;a de los casos salvo en cardiopat&#237;as cong&#233;nitas complejas&#44; la necesidad del trasplante cardiaco&#46; En pacientes con bronquiectasias e infecciones de repetici&#243;n y con m&#250;ltiples ciclos de antibi&#243;ticos nefrot&#243;xicos habr&#225; que valorar el grado de proteinuria y disfunci&#243;n renal ante la posibilidad de amiloidosis renal que pudiera requerir adem&#225;s el trasplante de ri&#241;&#243;n&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con FQ se han publicado experiencias en combinaci&#243;n de TP con islotes pancre&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> o simult&#225;neamente p&#225;ncreas-pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; El objetivo ser&#237;a cubrir gran parte del espectro patog&#233;nico de la FQ como es la insuficiencia pancre&#225;tica exocrina y endocrina y el fracaso respiratorio&#46; Con el trasplante simult&#225;neo de islotes pancre&#225;ticos solo se correg&#237;an parcialmente las necesidades de insulina pero no los d&#233;ficits de funci&#243;n del p&#225;ncreas exocrino&#46; El trasplante de p&#225;ncreas-pulm&#243;n del mismo donante cad&#225;ver podr&#237;a solventar esta situaci&#243;n&#46; Pero el hecho de que el tratamiento farmacol&#243;gico puede suplir la funci&#243;n del p&#225;ncreas junto con el incremento del tiempo quir&#250;rgico y de las complicaciones intr&#237;nsecas al trasplante de cada &#243;rgano ha hecho disminuir la euforia inicial&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Alteraciones psicol&#243;gicas&#44; psiqui&#225;tricas o psicosociales</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el consenso espa&#241;ol de candidatos a TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se recogen 3 circunstancias en estas esferas que&#44; si no son corregidas adecuadamente&#44; se constituyen como una contraindicaci&#243;n absoluta para trasplante&#58; los trastornos psiqui&#225;tricos mayores&#44; la desestructuraci&#243;n psicosocial o familiar que imposibilita los cuidados espec&#237;ficos postrasplante y la falta reiterada de adherencia al tratamiento&#46; Trastornos menores en estos &#225;mbitos requieren un intenso trabajo por los distintos servicios implicados para su correcci&#243;n antes de la inclusi&#243;n en lista de espera para TP&#46;</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusi&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n final podemos decir que la detecci&#243;n de comorbilidades con impacto pron&#243;stico tras el TP en pacientes candidatos a este tratamiento y la puesta en marcha de medidas dirigidas a corregirlas o controlarlas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; es un abordaje apropiado para mejorar las expectativas de supervivencia de los pacientes trasplantados&#46; Una buena coordinaci&#243;n entre los grupos de trasplante y los centros que derivan pacientes&#44; as&#237; como un intercambio fluido de informaci&#243;n entre las diversas especialidades implicadas&#44; sin duda puede contribuir a mejorar las condiciones del paciente de cara al TP&#46; El objetivo ser&#237;a afrontar la cirug&#237;a con las m&#225;ximas garant&#237;as posibles para conseguir una restituci&#243;n plena de su estado de salud y una expectativa de vida prolongada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Impacto en el trasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo de detecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Propuestas de correcci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Comorbilidades pulmonares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Control de la infecci&#243;n pretrasplante</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reactivaci&#243;n de infecciones latentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad CMV y linfoma VEB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IgG e IgM de CMV&#44; VEB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nada especial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n tuberculosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo TB activa con &#8593;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mantoux&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Profilaxis acelerada&#58; 3RH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control de la colonizaci&#243;n bronquial cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; mortalidad precoz&#44; sobre todo en multiR y recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cultivo de esputo&#44; hongos y micobacterias at&#237;picas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento espec&#237;fico para &#8595;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>carga bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Secuelas de procesos pleuropulmonares y deformidades tor&#225;cicas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a tor&#225;cica previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; tiempo isquemia y riesgo sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas de imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar pleurodesis extensas y talco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asimetr&#237;as tor&#225;cicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implante dif&#237;cil&#58; mayor manipulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas de imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nada especial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica pretrasplante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; mortalidad precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar en la medida de lo posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n pulmonar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; mortalidad en LE y perioperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecocardiograf&#237;a&#44; cateterismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Optimizar tratamiento&#58; O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; SAOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Comorbilidades extrapulmonares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Infecciones no pulmonares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sinupat&#237;a cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;&#8593; infecciones postrasplante&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TC senos en FQ y Bq&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a si hay indicaci&#243;n m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hepatopat&#237;a cr&#243;nica por virus B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; riesgo recidiva&#44; evoluci&#243;n a cirrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR de VHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativizaci&#243;n con antivirales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Problemas cardiovasculares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; fallo renal y patolog&#237;a cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cl&#237;nica y control de factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dieta y tratamiento farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; mortalidad perioperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escalas de riesgo&#44; angio-TC coronaria&#44; cateterismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas de repermeabilizaci&#243;n pretrasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Poblemas endocrino-metab&#243;licos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor&#44; &#8593; riesgo fracturas y ETV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Densitometr&#237;a&#44; &#237;ndice FRAX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento espec&#237;fico pretrasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desnutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; mortalidad en LE y &#8593; tiempo de VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMC&#44; anal&#237;tica&#44; endocrinolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Soporte nutricional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; muerte precoz&#46; &#191;&#8593;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>disfunci&#243;n precoz del injerto&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMC&#44; endocrinolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control&#46; higi&#233;nico-diet&#233;tico &#43; ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmovilizaci&#243;n&#47;sedentarismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; riesgo por VM prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rehabilitaci&#243;n espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; mortalidad global y &#8593;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patolog&#237;as cardiovasculares&#44; &#191;&#8593;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>infecciones y rechazo agudo&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia&#44; anal&#237;tica&#44; hemoglobina glucosilada&#44; test sobrecarga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dieta y tratamiento farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperlipidemias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;Riesgo tard&#237;o de enfermedades cardiovasculares&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia&#44; anal&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento seg&#250;n riesgo y objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toma cr&#243;nica de esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; complicaciones espec&#237;ficas&#44; &#191;&#8593;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mortalidad por miopat&#237;a &#8211;&#8593;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tiempo VMI y fragilidad capilar&#47;tisular&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valorar indicaci&#243;n y minimizar dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Reflujo gastroesof&#225;gico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrollo precoz y grave de SBO y &#8595;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>supervivencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BAL&#44; manometr&#237;a&#44; pHmetr&#237;a&#44; impedanciometr&#237;a&#44; EDA&#44; tr&#225;nsito baritado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Correcci&#243;n quir&#250;rgica pretrasplante si es posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes de neoplasia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; riesgo recidiva&#44; recidiva precoz y de peor pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes familiares y personales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periodo ventana suficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades de otros &#243;rganos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; complejidad del trasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia y estudio espec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trasplante de pulm&#243;n versus combinado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones psicosociales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rechazo c&#243;nico precoz por no adherencia terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia&#44; estudio psicosocial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento farmacol&#243;gico y soporte psicosocial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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