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embriol&#243;gica y funcionalmente relacionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluaci&#243;n global de la fuerza de los m&#250;sculos inspiratorios se suele utilizar la determinaci&#243;n de la presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima medida en la boca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;PI&#44;m<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleInf">max</span></span>&#41; o el es&#243;fago &#40;PI&#44;es<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleInf">max</span></span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; sin embargo&#44; la evaluaci&#243;n espec&#237;fica de la fuerza del diafragma es m&#225;s dif&#237;cil de realizar por cuanto exige una t&#233;cnica algo m&#225;s invasiva&#46; Esta consiste en la determinaci&#243;n de la presi&#243;n transdiafragm&#225;tica m&#225;xima &#40;Pdi<span class="elsevierStyleInf">max</span>&#41;&#44; mediante la colocaci&#243;n de sendas sondas en es&#243;fago y est&#243;mago&#44; generalmente por v&#237;a nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A su vez&#44; la determinaci&#243;n de la resistencia de los m&#250;sculos respiratorios implica el uso de pruebas de respiraci&#243;n ante cargas inspiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y&#47;o espiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; tanto de car&#225;cter incremental &#40;m&#225;ximas&#41; como constante &#40;subm&#225;ximas&#41;&#44; hasta la claudicaci&#243;n o fatiga muscular&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conoce como fatiga muscular la incapacidad temporal de un m&#250;sculo de llevar a cabo el esfuerzo contr&#225;ctil&#46; La fatiga es reversible con el reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; lo que la diferencia de la debilidad muscular&#46; Para la detecci&#243;n de fatiga se han propuesto varias t&#233;cnicas&#44; pero todas ellas implican un cierto grado de invasividad&#44; lo que ha dificultado su aplicaci&#243;n en la cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Entre ellas&#44; y utilizando una sonda esof&#225;gica&#44; Moxham et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> lograron demostrar que la velocidad de relajaci&#243;n de los m&#250;sculos inspiratorios &#40;tasa m&#225;xima de relajaci&#243;n o MRR&#41; puede representar un indicador precoz de su fatiga&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a &#40;e&#46;d&#46;&#44; ultrasonograf&#237;a&#41; es una t&#233;cnica de imagen que se ha demostrado &#250;til en muchas especialidades m&#233;dicas para evaluar la estructura y funci&#243;n muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Como ventajas tiene su bajo costo&#44; reproducibilidad&#44; inocuidad y car&#225;cter no invasivo&#46; La introducci&#243;n del modo M permite analizar la din&#225;mica de contracci&#243;n y relajaci&#243;n de m&#250;sculos como el miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; la ecograf&#237;a transtor&#225;cica ha sido ocasionalmente utilizada para evaluar el desplazamiento del diafragma con los movimientos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; A partir de estos conceptos existen&#44; por una parte la plausibilidad biol&#243;gica&#44; y por otra los fundamentos t&#233;cnicos&#44; para postular que la ecograf&#237;a transparietal tor&#225;cica pueda identificar el diafragma humano a nivel de su zona de aposici&#243;n tor&#225;cica&#44; cuantificar su grosor como un &#237;ndice del estado tr&#243;fico del diafragma y cuantificar la velocidad de contracci&#243;n y relajaci&#243;n del m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En consecuencia&#44; el objetivo general del presente estudio fue estimar la capacidad de la ecograf&#237;a transtor&#225;cica en modos bidimensional y M para la evaluaci&#243;n espec&#237;fica de la estructura y estado funcional del diafragma en humanos a partir de la medici&#243;n de su grosor y la velocidad m&#225;xima de relajaci&#243;n&#44; tanto en situaci&#243;n de reposo como durante un protocolo de inducci&#243;n experimental de fatiga muscular inspiratoria en individuos sanos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;mbito de estudio&#46; El presente estudio se llev&#243; a cabo en un hospital de tercer nivel &#40;Hospital del Mar&#44; IMAS&#44; Barcelona&#41;&#44; con la participaci&#243;n de los servicios de neumolog&#237;a&#44; cardiolog&#237;a&#44; radiolog&#237;a y anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; y un instituto de investigaci&#243;n asociado &#40;IMIM&#44; Barcelona&#41;&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspectos &#233;ticos y dise&#241;o del estudio&#46; El estudio&#44; transversal y anal&#237;tico&#44; fue dise&#241;ado de acuerdo con la legislaci&#243;n y normativa para la investigaci&#243;n en humanos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Declaraci&#243;n de Helsinki&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del centro&#46; Todos los sujetos aceptaron participar en el estudio y firmaron la hoja de consentimiento informado&#46; Para el modelo <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> se obtuvo el consentimiento del familiar responsable&#46; El estudio const&#243; de tres fases definidas seg&#250;n las caracter&#237;sticas t&#233;cnicas y los objetivos espec&#237;ficos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Fase I&#44; modelo ex vivo&#46;</span> Se realiz&#243; sobre diez piezas anat&#243;micas humanas&#44; procedentes de necropsias de cad&#225;veres de sexo masculino&#46; Para minimizar los efectos del <span class="elsevierStyleItalic">rigor mortis</span>&#44; el estudio se desarroll&#243; dentro de las primeras cuatro horas tras haberse confirmado la defunci&#243;n&#46; En todos los casos el procedimiento se realiz&#243; en la sala de necropsias de nuestra instituci&#243;n y por parte de un pat&#243;logo especialista&#46; Los fragmentos inclu&#237;an pared tor&#225;cica y abdominal &#40;aproximadamente 20&#215;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; desde piel y tejido celular subcut&#225;neo&#44; incluyendo costillas&#44; m&#250;sculos&#44; y pleura parietal&#44; hasta peritoneo parietal&#46; Los l&#237;mites en el plano axial para el corte de los fragmentos los delimitaron las l&#237;neas axilar anterior y posterior&#46; El l&#237;mite superior lo delimitaba una l&#237;nea horizontal a nivel del 8&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> espacio intercostal y el inferior&#44; la cresta il&#237;aca ipsilateral&#46; Los fragmentos fueron sumergidos en una cubeta con suero fisiol&#243;gico a temperatura ambiente&#44; y estudiados a continuaci&#243;n mediante la t&#233;cnica ecogr&#225;fica de inmersi&#243;n que se describe m&#225;s adelante&#46; Los diferentes componentes de los fragmentos &#40;piel&#44; tejido celular subcut&#225;neo&#44; costillas&#44; m&#250;sculos&#44; pleura parietal&#44; peritoneo parietal&#41; fueron disecados secuencialmente para verificar su apariencia ecogr&#225;fica y precisar espec&#237;ficamente la identificaci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Fase II&#44; modelo in vivo est&#225;tico&#46;</span> En diez voluntarios sanos se determin&#243; la imagen ecogr&#225;fica correspondiente a las distintas estructuras identificadas en la fase anterior&#44; as&#237; como sus eventuales cambios en relaci&#243;n a cinco vol&#250;menes pulmonares normalizados desde volumen residual &#40;RV&#41; hasta capacidad pulmonar total &#40;TLC&#41;&#44; a intervalos equivalentes al 20&#37; de la capacidad vital forzada &#40;FVC&#41;&#46; Todos los voluntarios eran varones sanos&#44; sin entrenamiento espec&#237;fico en la realizaci&#243;n de pruebas de fuerza y resistencia musculares&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Fase III&#44; modelo in vivo din&#225;mico&#46;</span> En los mismos voluntarios de la fase anterior&#44; se evalu&#243; ecogr&#225;ficamente la din&#225;mica de relajaci&#243;n del diafragma durante una prueba de resistencia muscular inspiratoria &#40;desde el inicio hasta la claudicaci&#243;n&#41;&#46; La prueba se realiz&#243; mediante una v&#225;lvula de tipo umbral&#44; respirando contra una carga subm&#225;xima constante equivalente al 60&#37; de la PI&#44;m<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleInf">max</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; tal y como se especifica abajo&#46; En esta fase se utiliz&#243; la ecograf&#237;a en modo M para cuantificar la velocidad de relajaci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; con una metodolog&#237;a paralela a la descrita previamente para los registros de presi&#243;n intrator&#225;cica&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenciones y t&#233;cnicas&#46; A todos los voluntarios sanos se les realiz&#243; un estudio antropom&#233;trico&#44; espirometr&#237;a forzada&#44; evaluaci&#243;n de la fuerza y resistencia muscular inspiratorias&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antropometr&#237;a&#46;</span> Se incluyeron las variables convencionales&#58; peso&#44; talla&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;BMI&#41;&#44; &#237;ndice de masa muscular magra &#40;FFMI&#41;&#44; as&#237; como del per&#237;metro tor&#225;cico a nivel del tercio inferior de dicho compartimento &#91;normalizaci&#243;n en apnea y a capacidad residual funcional &#40;FRC&#41;&#93;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Espirometr&#237;a forzada&#46;</span> Mediante un espir&#243;metro <span class="elsevierStyleItalic">Datospir 92</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">SIBEL&#44; Barcelona</span>&#41;&#44; y de acuerdo a las normativas de la SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los valores obtenidos se expresaron como porcentajes relativos a los valores de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerza muscular inspiratoria global</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">medici&#243;n de la PI&#44;m<span class="elsevierStyleInf">max</span></span>&#41;&#46; Los sujetos realizaron un esfuerzo inspiratorio m&#225;ximo desde RV y contra la v&#237;a a&#233;rea ocluida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Biopac Systems&#44; Inc&#46; Santa Barbara&#44; CA&#46;</span>&#41;&#46; El valor m&#225;ximo de cinco maniobras v&#225;lidas se expres&#243; como porcentaje del valor de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Prueba espec&#237;fica de resistencia inspiratoria&#46;</span> Los voluntarios respiraron contra cargas inspiratorias subm&#225;ximas equivalentes al 60&#37; de su PI&#44;m<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleInf">max</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Brevemente&#44; durante la prueba respiraron a trav&#233;s de una v&#225;lvula de dos v&#237;as&#44; a cuyo circuito inspiratorio se conect&#243; una segunda v&#225;lvula con apertura de tipo umbral&#44; similar a la descrita por Nickerson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El patr&#243;n respiratorio fue dejado a libre elecci&#243;n del sujeto&#46; Durante la realizaci&#243;n de la prueba se registr&#243; de manera continua la presi&#243;n en boca mediante man&#243;metro &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Biopac Systems<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Inc&#46; Santa Barbara&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;</span>&#41; conectado a la parte com&#250;n del circuito&#46; El final de la prueba estuvo determinado por la claudicaci&#243;n&#44; definida como la incapacidad para establecer flujo en al menos tres esfuerzos inspiratorios m&#225;ximos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se realizaron mediciones de PI&#44;m<span class="elsevierStyleInf">max</span> a los 1&#44; 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min posteriores a la claudicaci&#243;n con tal de identificar la recuperaci&#243;n de la fuerza inspiratoria tras la prueba de resistencia inspiratoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a transtor&#225;cica del diafragma&#46;</span> En las tres fases del estudio se utiliz&#243; un transductor de se&#241;al ecogr&#225;fica de fase curvil&#237;nea&#44; con frecuencia de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Toshiba</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; SSH140A&#59; Japan</span>&#41;&#46; El transductor se coloc&#243; perpendicular al plano de la piel &#40;tanto en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> como <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#41;&#44; a nivel de la zona de aposici&#243;n del diafragma&#46; Esta &#250;ltima se defini&#243; por la porci&#243;n muscular caudal al &#171;punto de pulm&#243;n&#187; &#40;e&#46;d&#46;&#44; &#225;ngulo costofr&#233;nico&#44; aproximadamente a nivel del 10<span class="elsevierStyleSup">o</span> espacio intercostal del lado no dominante&#41; y la l&#237;nea axilar media del lado dominante&#46; El estudio fue realizado bajo inmersi&#243;n en el caso del modelo <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo&#44;</span> mientras que en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> se utiliz&#243; una interfase de gel transductor aplicado sobre la piel&#46; Las variables evaluadas utilizando el modo bidimensional fueron&#58; primero&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">grosor del m&#250;sculo diafragma</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Gdi</span>&#41;&#44; tanto en el modelo <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> como <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#59; segundo&#44; se cuantificaron los <span class="elsevierStyleItalic">cambios del Gdi</span> en los voluntarios sanos&#44; mientras realizaban ciclos de inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n con glotis permeable&#44; a los diferentes vol&#250;menes pulmonares antes descritos&#46; El Gdi fue definido como la distancia existente entre los puntos medios de las l&#237;neas ecorrefringentes pleural y peritoneal &#40;l&#237;mite externo e interno&#44; respectivamente&#41;&#44; en las im&#225;genes ecogr&#225;ficas del m&#250;sculo obtenidas con orientaci&#243;n transversal&#46; Finalmente&#44; y mediante la ecograf&#237;a en modo M se calcul&#243; la tercera variable definida por la <span class="elsevierStyleItalic">velocidad</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">m&#225;xima</span>&#41; <span class="elsevierStyleItalic">de relajaci&#243;n del diafragma</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">VMARdi</span>&#41; durante la realizaci&#243;n de esfuerzos inspiratorios en la prueba de cargas externas&#46; La cuantificaci&#243;n de esta variable se realiz&#243; en unidades de mm&#47;seg en cada ciclo respiratorio mediante el programa inform&#225;tico incorporado al equipo de ecocardiograf&#237;a&#46; La velocidad estuvo definida como la hipotenusa del tri&#225;ngulo rect&#225;ngulo cuyo cateto vertical &#40;altura&#41; lo determin&#243; el cambio del Gdi &#40;mm&#41; y el cateto de la base representa el tiempo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis estad&#237;stico&#46; Los datos se expresan como media&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; El grado de relaci&#243;n entre las variables cuantitativas se ha evaluado mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#46; Los cambios de la VMARdi se evaluaron mediante an&#225;lisis de la varianza para medidas repetidas &#40;ANOVA&#41;&#46; La estimaci&#243;n de las probabilidades condicionales en cada punto temporal en que tiene lugar la claudicaci&#243;n y el l&#237;mite del producto de esas probabilidades para estimar la tasa de claudicaci&#243;n en cada punto temporal se cuantific&#243; mediante el modelo de Kaplan-Meier&#46; La precisi&#243;n de la t&#233;cnica para la detecci&#243;n de claudicaci&#243;n se evalu&#243; mediante el an&#225;lisis de curvas ROC&#46; El an&#225;lisis de fiabilidad de las mediciones tanto intra- como inter-observador se realiz&#243; mediante el c&#225;lculo de los coeficientes de correlaci&#243;n intraclase&#44; utilizando un modelo de acuerdo absoluto de dos factores &#40;efectos mixtos&#41;&#46; Se estableci&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica en un valor de p&#60;0&#44;05 en todos los casos&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grosor del m&#250;sculo diafragma</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Gdi</span>&#41;&#46; La ecograf&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> de las piezas anat&#243;micas permiti&#243; identificar&#44; en todos los casos&#44; los diferentes planos que conforman las estructuras de la pared tor&#225;cica a nivel de la zona de aposici&#243;n&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> muestra una imagen representativa del diafragma tanto en relaci&#243;n con las dem&#225;s estructuras de la pared como tras el procedimiento de disecci&#243;n del m&#250;sculo&#46; El diafragma mostr&#243; una ecorefringencia t&#237;pica de tejido muscular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#44; con l&#237;mites que pudieron ser claramente precisados&#46; As&#237;&#44; las interfases peritoneal y pleural permitieron precisar los l&#237;mites medial y lateral del diafragma&#44; lo que a su vez permiti&#243; cuantificar su grosor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; En la pieza <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> &#237;ntegra&#44; el m&#250;sculo mostr&#243; un grosor medio de 4&#44;1&#177;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que no se modific&#243; significativamente tras la disecci&#243;n &#40;cambios &#60;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cambios de grosor del diafragma durante el ciclo ventilatorio&#46;</span> Los voluntarios sanos seleccionados &#40;n&#61;10&#44; de g&#233;nero masculino y 34&#177;9 a&#241;os&#41; presentaban una antropometr&#237;a normal &#40;l&#237;mites de peso&#44; 63&#8211;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; BMI 25&#177;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Su espirometr&#237;a tambi&#233;n se hallaba dentro de la normalidad &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; 87&#177;4&#37; pred&#59; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#44; 76&#177;3&#37;&#41;&#46; La imagen ecogr&#225;fica del diafragma se pudo identificar con claridad en todos los individuos&#44; siendo el Gdi a FRC de 1&#44;88&#177;0&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Los movimientos respiratorios se asociaron a cambios en el grosor del diafragma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; con una correlaci&#243;n directa &#40;r&#61;0&#44;865&#44; p&#60;0&#44;001&#41; entre su grosor y el volumen pulmonar al que se realizaba la medici&#243;n&#46; As&#237;&#44; los valores m&#237;nimos observados correspondieron a RV &#40;1&#44;38&#177;0&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y los m&#225;ximos a TLC &#40;4&#44;37&#177;0&#44;97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Determinaci&#243;n de la velocidad m&#225;xima de relajaci&#243;n del diafragma</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">VMARdi</span>&#41;&#46; La ecograf&#237;a en modo M permiti&#243; cuantificar y monitorizar la VMARdi durante la prueba de resistencia&#46; Esta &#250;ltima tuvo una duraci&#243;n media de 13&#177;3 &#40;l&#237;mites&#44; 8&#8211;18&#41; min&#46; Los valores iniciales de la VMARdi &#40;primer tercil de duraci&#243;n de la prueba&#41; fueron de 6&#44;62&#177;2&#44;11 &#40;l&#237;mites&#44; 6&#44;17 a 7&#44;07&#41; mm&#47;seg&#44; mostrando una disminuci&#243;n progresiva y lineal en el resto de la prueba &#40;segundo tercil&#44; VMARdi 5&#44;11&#177;1&#44;87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;seg&#59; tercer tercil&#44; VMARdi 3&#44;00&#177;1&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;seg&#59; p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Se observ&#243; una correlaci&#243;n lineal directa &#40;r&#61;0&#44;658&#44; p&#60;0&#44;000&#41; entre el tiempo de respiraci&#243;n ante la carga inspiratoria externa y la VMARdi&#44; con un decremento medio de 0&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;seg por cada minuto de respiraci&#243;n ante las cargas inspiratorias&#46; El valor m&#237;nimo alcanzado por la VMARdi fue de 3&#44;00&#177;1&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;seg&#44; y correspondi&#243; en todos los casos con la claudicaci&#243;n ventilatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0020">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;&#46; La claudicaci&#243;n inspiratoria se asoci&#243; en todos los casos con un deterioro reversible de la fuerza m&#225;xima inspiratoria &#40;PI&#44;m<span class="elsevierStyleInf">max</span>&#41;&#46; Esta &#250;ltima se asoci&#243; siempre a valores de VMARdi inferiores a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;seg &#40;p&#60;0&#44;001&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41; y por debajo del 70&#37; del valor de VMARdi inicial&#46; La PI&#44;m<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleInf">max</span></span> recuper&#243; sus valores iniciales a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la claudicaci&#243;n&#44; lo cual representa un signo cl&#237;nicamente aceptado de que la claudicaci&#243;n estuvo justificada&#44; parcial o totalmente&#44; por fatiga inspiratoria global &#40;incluyendo el diafragma&#41;&#46; El an&#225;lisis ROC entre la VMARdi y la claudicaci&#243;n mostr&#243; un &#225;rea bajo la curva de 0&#44;978&#44; con un intervalo de confianza del 95&#37; de 0&#44;947&#8211;0&#44;994&#44; y un valor p&#60;0&#44;0001&#46; A partir de las coordenadas de la curva ROC&#44; el punto de corte de 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;seg de VMARdi permite resumir los resultados de la escala continua con la m&#225;xima sensibilidad &#40;100&#37;&#44; IC 95&#37;&#61;59&#44;0&#8211;100&#41; y especificidad &#40;93&#44;8&#37;&#44; IC 95&#37;&#61;89&#44;4&#8211;96&#44;7&#41; para detectar el fen&#243;meno &#40;claudicaci&#243;n&#41;&#46; Todos estos aspectos indican que la t&#233;cnica diagn&#243;stica tiene una alta precisi&#243;n&#44; lo que se corrobora con una curva muy cercana al extremo superior izquierdo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis de la fiabilidad de las mediciones&#46;</span> La concordancia entre resultados obtenidos por un mismo observador as&#237; como la comparaci&#243;n con un segundo observador&#44; muestran un alto coeficiente de correlaci&#243;n intraclase &#40;CCI&#41; tanto para las determinaciones del Gdi como para las mediciones de VMARdi&#46; Espec&#237;ficamente&#44; las mediciones del Gdi a distintos vol&#250;menes pulmonares mostraron un CCI intra-observador de 0&#44;996 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;991&#8211;0&#44;998&#41;&#44; y un CCI inter-observador de 0&#44;992 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;992&#8211;0&#44;998&#41;&#46; VMARdi&#46; El an&#225;lisis inter-observador de la medici&#243;n de la VMARdi mostr&#243; un CCI de 0&#44;859 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;658&#8211;0&#44;943&#41;&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n aportada por el presente estudio puede ser resumida en cuatro hallazgos fundamentales&#46; Primero&#44; la ecograf&#237;a permite identificar con claridad los l&#237;mites y grosor del diafragma tanto en piezas de necropsia como en voluntarios sanos&#46; El segundo hallazgo est&#225; representado por la evidencia de que el grosor del diafragma medido con la ecograf&#237;a se modifica significativamente durante el ciclo respiratorio&#44; traduciendo la contracci&#243;n muscular&#46; En tercer lugar&#44; nuestro estudio confirma que el grosor del diafragma guarda una relaci&#243;n directa con el volumen pulmonar en que se realiza la medici&#243;n del mismo&#46; Finalmente&#44; nuestro estudio demuestra que la velocidad m&#225;xima de relajaci&#243;n del diafragma disminuye progresivamente y con tendencia lineal durante la respiraci&#243;n ante cargas inspiratorias externas&#44; llegando a valores m&#237;nimos que coinciden con la claudicaci&#243;n ventilatoria&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica ampliamente utilizada como medio diagn&#243;stico en m&#250;ltiples patolog&#237;as y en varios escenarios en distintas especialidades m&#233;dicas&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en cardiolog&#237;a la ecocardiograf&#237;a adquiere un papel predominante con gran desarrollo en la valoraci&#243;n funcional de la din&#225;mica card&#237;aca&#46; Nuestro estudio confirma parte de los resultados de Ueki et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en t&#233;rminos de que existen cambios del Gdi en relaci&#243;n con los movimientos respiratorios&#46; Esta informaci&#243;n del grosor&#44; sin embargo&#44; es limitada si lo que se intenta es evaluar la funci&#243;n muscular y la reserva ante la fatiga&#46; Siguiendo el razonamiento empleado desde hace unos a&#241;os para el an&#225;lisis de la funci&#243;n diast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo a partir de la pendiente de relajaci&#243;n de su pared posterior en ecograf&#237;a en modo M&#44; nos acercamos a la valoraci&#243;n de la funci&#243;n diafragm&#225;tica de la misma forma&#44; es decir&#44; midiendo su pendiente de relajaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Nuestro estudio aporta dos conceptos novedosos&#46; Primero&#44; es el primero en <span class="elsevierStyleItalic">evaluar</span> &#40;e&#46;d&#46;&#44; fase 1&#41; la imagen ultrasonogr&#225;fica del diafragma mediante el estudio de piezas necr&#243;psicas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>&#44; n&#61;10&#41; bajo inmersi&#243;n en medio l&#237;quido&#46; Estos hallazgos validan la metodolog&#237;a utilizada <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46; Y segundo&#44; es el primero en proponer y evaluar la evaluaci&#243;n de la velocidad m&#225;xima de relajaci&#243;n diafragm&#225;tica utilizando el modo M&#44; como un &#237;ndice de funci&#243;n muscular y reserva ante la fatiga&#44; a la cual hemos denominado con el acr&#243;nimo VMARdi&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios en necropsias&#58; Validaci&#243;n de la ecoestructura del diafragma&#46;</span> La metodolog&#237;a utilizada en el estudio de los fragmentos obtenidos por necropsia permiti&#243; identificar y caracterizar con precisi&#243;n la apariencia ecogr&#225;fica del diafragma y de las diferentes estructuras adyacentes en la zona de aposici&#243;n&#46; Esto lo permiti&#243; el estudio tanto de las piezas <span class="elsevierStyleItalic">ad integrum</span> como tras la disecci&#243;n secuencial que se realiz&#243; de los diferentes tejidos&#46; Solo tras la validaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> se procedi&#243; a la evaluaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46; Dado que no se realizaron estudios histol&#243;gicos ni moleculares&#44; no podemos precisar el estado tr&#243;fico subcelular &#40;ej&#46;&#44; tama&#241;o de fibras&#44; n&#250;mero de fibras&#44; espacio interfibrilar&#41; del m&#250;sculo&#46; Sin embargo&#44; en el caso de las piezas de necropsias&#44; la apariencia del diafragma era la de un m&#250;sculo normal&#44; sin signos macrosc&#243;picos de atrofia o hipertrofia&#46; Un punto a destacar es que las piezas necr&#243;psicas pueden presentar artefactos de contracci&#243;n con posibles cambios en la ecorrefringencia por necrosis y&#47;o debidas al <span class="elsevierStyleItalic">rigor mortis</span>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; todos los fragmentos fueron estudiados dentro de las primeras horas tras la defunci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios in vivo&#58; Cambios din&#225;micos del diafragma determinados con ecograf&#237;a durante los movimientos ventilatorios y fatiga muscular</span>&#46; Se sabe que el diafragma se acorta durante la contracci&#243;n&#44; lo que implica secundariamente un aumento de grosor &#40;reflejo de la superposici&#243;n de los miofilamentos de actina y miosina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El presente estudio ha demostrado que este cambio de grosor efectivamente se produce y que es posible cuantificarlo mediante la ecograf&#237;a&#46; Estos resultados son coherentes con estudios previos que han demostrado que el diafragma incrementa su grosor al realizar movimientos inspiratorios en condiciones normales&#44; y que su cin&#233;tica se altera si se cambia la resistencia inspiratoria &#40;p&#46;ej&#46;&#44; oclusi&#243;n de la nariz&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Nuestros resultados resaltan que el cambio en Gdi guarda una relaci&#243;n lineal con el volumen pulmonar al que se realiza la medici&#243;n&#44; lo que parece l&#243;gico a tenor de que el m&#250;sculo se acorta y aumenta su grosor de forma progresiva permitiendo el incremento del volumen pulmonar&#46; Recientemente Boussuguess et al describieron la ecograf&#237;a en modo M como una t&#233;cnica muy reproducible para evaluar la excursi&#243;n cr&#225;neo-caudal del diafragma tanto durante la respiraci&#243;n tranquila como m&#225;xima &#40;sniff&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los puntos innovadores es que el presente estudio ha permitido valorar funcionalmente el ciclo de contracci&#243;n-relajaci&#243;n con especial &#233;nfasis en el an&#225;lisis de esta &#250;ltima&#44; durante la ejecuci&#243;n de un protocolo experimental normalizado de inducci&#243;n de fatiga muscular inspiratoria&#46; En nuestro conocimiento&#44; el presente es el primer estudio que establece un m&#233;todo basado en la velocidad de relajaci&#243;n como potencialmente &#250;til para estimar el estado funcional del m&#250;sculo y el riesgo de fracaso ante cargas ventilatorias&#46; En este sentido&#44; el estudio fue guiado por el conocimiento de que la relajaci&#243;n muscular es una fase activa tanto desde el punto de vista metab&#243;lico como estructural&#44; que incluye consumo de energ&#237;a y eventos celulares y moleculares espec&#237;ficos&#46; Los cambios en la relajaci&#243;n muscular representa uno de los eventos m&#225;s precoces al aproximarse la fatiga muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; En ese sentido&#44; ya se hab&#237;a demostrado que la fatiga de los m&#250;sculos respiratorios condiciona cambios en su velocidad de relajaci&#243;n&#44; expresada por la variable de la <span class="elsevierStyleItalic">maximal relaxation rate</span> &#40;MRR&#44; &#8216;tasa m&#225;xima de relajaci&#243;n&#8217;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esta variable se ha descrito para el registro de la curva de presi&#243;n esof&#225;gica y la curva de presi&#243;n nasal&#44; pero se ha difundido poco en el &#225;mbito asistencial cl&#237;nico habitual&#46; Sin embargo&#44; cualquier registro temporal de la fase de relajaci&#243;n podr&#237;a ser potencialmente &#250;til para ese objetivo&#46; Nuestros acercamientos a trav&#233;s del registro ecogr&#225;fico del m&#250;sculo en el modo M parecen confirmar esta hip&#243;tesis&#46; La VMARdi &#40;variable que podr&#237;a considerarse expresi&#243;n ecogr&#225;fica de la MRR&#41;&#44; disminuy&#243; de forma progresiva en todos los individuos a medida que progres&#243; la prueba de resistencia ventilatoria&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; este decremento alcanz&#243; un valor m&#237;nimo en el momento de la claudicaci&#243;n&#44; cercano a un cambio medio de &#8722;70&#37; respecto del valor inicial&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En toda prueba de sobrecarga muscular aguda se asume que existen factores de diversa &#237;ndole tales como los perceptuales y neuropsicol&#243;gicos que tambi&#233;n pueden participar en la finalizaci&#243;n de la prueba &#40;aprendizaje de la prueba&#44; sensaci&#243;n de disnea&#44; percepci&#243;n de presi&#243;n&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En este primer estudio no podemos asegurar taxativamente que la claudicaci&#243;n se haya producido por fatiga diafragm&#225;tica en todos los casos&#46; Sin embargo&#44; tanto la disminuci&#243;n en la PI&#44;m<span class="elsevierStyleInf">max</span> inicial como su r&#225;pida recuperaci&#243;n sugieren la presencia de fatiga muscular respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; nuestro esquema de sobrecarga muscular respiratoria fue similar a la utilizada en estudios previos que han confirmado que la claudicaci&#243;n en estas pruebas se suele producir por fatiga de los m&#250;sculos inspiratorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Por tanto&#44; podemos sugerir razonablemente que los cambios en la variable ecogr&#225;fica VMARdi estar&#237;an reflejando alteraciones asociadas al desarrollo y aparici&#243;n de la fatiga del diafragma&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Potenciales implicaciones cl&#237;nicas&#46;</span> Los hallazgos del presente estudio sugieren que la ecograf&#237;a transtor&#225;cica pueda tener un papel cl&#237;nicamente &#250;til en la evaluaci&#243;n no invasiva de los m&#250;sculos respiratorios&#44; y del diafragma en particular&#46; Un valor a&#241;adido en relaci&#243;n con nuestro estudio es el hecho de que hasta la fecha no existen t&#233;cnicas alternativas que permitan evaluar la estructura y funci&#243;n diafragm&#225;ticas en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Tras el estudio en sujetos sanos&#44; parece justificada la necesidad de evaluar la reproducibilidad y aplicabilidad de la ecograf&#237;a del diafragma en el &#225;mbito de la atenci&#243;n de pacientes&#44; sobre todo&#44; aquellos con alto riesgo de disfunci&#243;n del diafragma&#46; Nos parece especialmente llamativa la posibilidad de que la ecograf&#237;a diafragm&#225;tica pueda aportar informaci&#243;n novedosa respecto de las relaciones entre la sobrecarga del m&#250;sculo y la presencia de patolog&#237;as como la malnutrici&#243;n&#44; la Enfermedad Pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; la insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica&#44; la cifoescoliosis&#44; o situaciones agudas que imponen a dicho m&#250;sculo un alto riesgo de fracasar &#40;ej&#46;&#44; destete de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41;&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las variables propuestas &#40;Gdi para el grosor&#44; y VMARdi para la competencia funcional&#41; tienen un car&#225;cter no invasivo y son relativamente f&#225;ciles de realizar&#44; existen algunas consideraciones que limitan su aplicaci&#243;n inmediata en el entorno cl&#237;nico&#46; Una de ellas tiene que ver con la ausencia de informaci&#243;n respecto a la reproducibilidad interdiaria de los hallazgos en un mismo sujeto&#46; Tambi&#233;n faltan estudios que valoren la aplicabilidad de la t&#233;cnica de evaluaci&#243;n ante otras situaciones de sobrecarga diafragm&#225;tica tales como ejercicio general&#44; situaciones de est&#237;mulo hipox&#233;mico o hiperc&#225;pnico agudos o cr&#243;nicos&#44; o situaciones de sobrecarga ventilatoria ex&#243;gena &#40;p&#46;ej&#46; sepsis&#41;&#46; Otra potencial limitaci&#243;n de la ecograf&#237;a del diafragma estriba en las dificultades que su realizaci&#243;n pudiera tener en determinadas situaciones&#44; como algunas configuraciones tor&#225;cicas &#40;cifoescoliosis&#44; enfisema pulmonar&#41;&#44; secuelas de neumonectom&#237;a&#44; neumon&#237;a subyacente o presencia de derrame pleural&#46; Desconocemos en qu&#233; medida la posici&#243;n corporal puede afectar la fiabilidad de la t&#233;cnica ecogr&#225;fica del diafragma&#46; Finalmente&#44; un grado importante de hiperinflaci&#243;n pulmonar puede conllevar el desplazamiento caudal de la zona de aposici&#243;n&#44; dificultando adem&#225;s el acceso transverso a un diafragma muy aplanado&#46; Sin embargo&#44; esta limitaci&#243;n parece poco probable ya que en nuestro estudio el grosor del diafragma se pudo evaluar con facilidad incluso a TLC en todos los individuos&#46; Finalmente&#44; debemos mencionar que la ecocardiograf&#237;a es una t&#233;cnica operador-dependiente&#46; Esta caracter&#237;stica forma parte de las limitaciones del estudio&#46; Hemos incluido el an&#225;lisis de la correlaci&#243;n inter- e intra-observador&#44; los cuales muestran excelentes resultados en t&#233;rminos de concordancia&#46; Se debe tener en cuenta que esta concordancia est&#225; analizada en mediciones obtenidas por especialistas en dicha t&#233;cnica&#46; En consecuencia consideramos que&#44; para su aplicaci&#243;n general&#44; es imprescindible un periodo de entrenamiento y aprendizaje espec&#237;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio demuestra que la ecograf&#237;a transtor&#225;cica del diafragma es un m&#233;todo no invasivo que permite la evaluaci&#243;n estructural gen&#233;rica a trav&#233;s del grosor del m&#250;sculo en las diferentes fases del ciclo contracci&#243;n-relajaci&#243;n&#44; mientras que el modo M permite una aproximaci&#243;n prometedora sobre su estado funcional a trav&#233;s de la velocidad m&#225;xima de relajaci&#243;n como un estimador potencial del riesgo de claudicaci&#243;n inspiratoria ante cargas&#46; Estos hallazgos son de indudable inter&#233;s fisiopatol&#243;gico y podr&#237;an ser de utilidad en el contexto asistencial cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subvenciones&#58; Financiado en parte por becas CIBER de Enfermedades Respiratorias&#59; Instituto de Salud Carlos III&#44; FIS c&#243;digo PI081612&#44; Spain&#59; SEPAR 2009&#44; ARMAR&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;ticas generales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Unidades de medici&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poblaci&#243;n de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;m&#58;f&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#58;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#177;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#177;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#37;ref&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#177;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#37;ref&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102&#177;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PEmax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#37;ref&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">96&#177;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PI&#44;m<span class="elsevierStyleInf">max</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#37;ref&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">105&#177;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio in vivo&#58; en reposo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gdi RV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;38&#177;0&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gdi FRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;88&#177;0&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gdi TLC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;37&#177;0&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio in vivo&#58; en ejercicio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carga inspiratoria externa impuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">424&#177;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102&#177;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T<span class="elsevierStyleInf">lim</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#177;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gdi inspiratorio &#40;i&#46;e&#46;&#44; VT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;88&#177;0&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VMARdi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">mm&#47;seg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;19&#177;2&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#237;nima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">mm&#47;seg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;74&#177;0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En el primer tercil del ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">mm&#47;seg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;62&#177;2&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En el segundo tercil del ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">mm&#47;seg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;11&#177;1&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En el tercer tercil del ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">mm&#47;seg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;00&#177;1&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En la claudicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">mm&#47;seg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;74&#177;0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gdi<span class="elsevierStyleInf">TLC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gdi<span class="elsevierStyleInf">FRC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;159&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;896&#42;&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gdi<span class="elsevierStyleInf">VT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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