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seg&#250;n datos de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; son Ecuador&#44; Guatemala&#44; Per&#250; y Rep&#250;blica Dominicana&#46; Las formas de TBFR m&#225;s peligrosas son la tuberculosis multirresistente&#44; con resistencia a isoniacida y rifampicina como m&#237;nimo&#44; y la tuberculosis extremadamente resistente&#44; con resistencia adicional a fluoroquinolonas e inyectables de segunda l&#237;nea&#46; La resistencia en pacientes sin tratamiento previo supone una situaci&#243;n epidemiol&#243;gica comprometida&#44; dado que implica que en la comunidad se est&#225; produciendo la transmisi&#243;n de TBFR&#46; Habitualmente se detecta despu&#233;s del fracaso terap&#233;utico &#40;persistencia de cultivo positivo al cuarto mes de tratamiento est&#225;ndar&#41;&#44; alarga el per&#237;odo de transmisi&#243;n y puede amplificar las resistencias iniciales&#46; El factor determinante esencial de la TBFR es la monoterapia real o encubierta&#44; y el principal elemento que permite sospechar su existencia es el fracaso terap&#233;utico en esquemas estandarizados de tratamiento&#46; La mejor forma de prevenci&#243;n es la supervisi&#243;n terap&#233;utica y la b&#250;squeda y tratamiento de los casos existentes con f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea &#40;FSL&#41;&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico abarca una cuidadosa recogida de los antecedentes de tratamientos previos&#44; importante en la selecci&#243;n emp&#237;rica de f&#225;rmacos para su tratamiento y fundamentalmente en el laboratorio&#46; La determinaci&#243;n de la sensibilidad a los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea &#40;FPL&#58; isoniacida&#44; rifampicina&#44; etambutol y estreptomicina&#41; es fiable y se realiza en Latinoam&#233;rica por el m&#233;todo de las proporciones &#40;30&#8211;60 d&#237;as&#41;&#46; Algunos laboratorios utilizan tambi&#233;n m&#233;todos r&#225;pidos validados por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; como el BACTEC y el MGIT &#40;10&#8211;15 d&#237;as&#41;&#46; En menor tiempo y mediante sondas moleculares o por t&#233;cnicas poco costosas&#44; como la de fagos o nitrato reductasa&#44; puede determinarse la resistencia a la rifampicina&#44; sumamente predictiva de multirresistencia&#46; La validez de las pruebas de sensibilidad a FSL es menor&#44; por lo que deben evaluarse los resultados con el contexto cl&#237;nico&#46; Las indicaciones de antibiograma son&#58; fracaso terap&#233;utico&#44; fracaso operativo&#44; reca&#237;da&#44; abandono del tratamiento&#44; contacto con caso de TBFR y pacientes con VIH&#47;sida&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la TBFR debe ser estrictamente observado y administrado a diario&#46; Para &#233;l se dispone de los FPL que puedan conservar la sensibilidad m&#225;s FSL &#40;inyectables&#58; kanamicina&#44; amicacina&#44; capreomicina&#59; fluoroquinolonas&#58; ofloxacino&#44; levofloxacino y moxifloxacino&#59; tioamidas&#58; etionamida y protionamida&#59; antibi&#243;ticos c&#237;clicos&#58; cicloserina&#44; terizidona y &#225;cido p-aminosalic&#237;lico o PAS&#41; y f&#225;rmacos experimentales o de uso restringido&#46; Los esquemas terap&#233;uticos pueden ser estandarizados &#40;antes del antibiograma o en pa&#237;ses de escasos recursos bacteriol&#243;gicos&#41; o elaborarse a medida seg&#250;n las pruebas de sensibilidad&#46; Siempre abarcar&#225;n un inyectable en la etapa inicial &#40;6 meses o hasta obtener 2 cultivos mensuales negativos&#41;&#44; asociado a un m&#237;nimo de 3 f&#225;rmacos orales&#44; por ejemplo&#44; una fluoroquinolona&#44; cicloserina&#47;terizidona y etionamida&#47;protionamida&#44; complementados o sustituidos por FPL que conserven la sensibilidad y&#47;o PAS&#46; Despu&#233;s de la etapa inicial &#40;con inyectable&#41; se pasa a la de mantenimiento &#40;de 12 a 18 meses&#41; con los f&#225;rmacos orales&#46; Se considera curado al paciente que en el &#250;ltimo a&#241;o de tratamiento presenta por lo menos 5 cultivos negativos&#44; espaciados durante ese per&#237;odo&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los FPL como los FSL tienen efectos adversos particulares&#44; y el tratamiento conjunto puede generar trastornos digestivos&#44; hepatotoxicidad y reacciones cut&#225;neas que requieren investigar cuidadosamente el agente involucrado&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede indicarse tratamiento quir&#250;rgico en presencia de lesiones localizadas y mala respuesta terap&#233;utica o para tratar secuelas y complicaciones&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de ingreso son similares a los de una tuberculosis pansensible y puede internarse inicialmente a los pacientes para evaluar la tolerancia al tratamiento&#46; Es fundamental el empleo de medidas de bioseguridad &#40;administrativas&#44; ambientales y de protecci&#243;n respiratoria personal&#41; para evitar que un hospital se transforme en un diseminador de la TBFR&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las situaciones especiales destacamos la asociaci&#243;n con el VIH&#47;sida&#44; donde se observa la aparici&#243;n del s&#237;ndrome inflamatorio de reconstituci&#243;n inmune al asociar el tratamiento antirretroviral al antituberculoso&#44; y el peligro de brotes epid&#233;micos de tuberculosis multirresistente como los descritos en Latinoam&#233;rica&#46; Respecto del embarazo&#44; debe evitarse en las pacientes con TBFR en tratamiento y&#44; de existir&#44; hay f&#225;rmacos contraindicados&#44; como la etionamida e inyectables&#46; Las fluoroquinolonas pueden utilizarse si no hay otras alternativas&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control del foco es fundamental sobre todo en el primer c&#237;rculo de contactos&#46; Lamentablemente no hay esquemas de quimioprofilaxis de eficacia comprobada en la mayor&#237;a de las TBFR&#44; por lo que en los contactos infectados &#40;detectados mediante tuberculina PPD 2 UT&#41; la vigilancia debe ser estrecha durante no menos de 2 a&#241;os&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante la vigilancia epidemiol&#243;gica de la transmisi&#243;n de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> mediante t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#44; 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CARTAS AL DIRECTOR
Guías latinoamericanas de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente
Domingo J. Palmeroa, Rafael Laniado Laborína, José A. Caminero Lunab
a Departamento de Tuberculosis. Asociación Latinoamericana de Tórax
b Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
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seg&#250;n datos de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; son Ecuador&#44; Guatemala&#44; Per&#250; y Rep&#250;blica Dominicana&#46; Las formas de TBFR m&#225;s peligrosas son la tuberculosis multirresistente&#44; con resistencia a isoniacida y rifampicina como m&#237;nimo&#44; y la tuberculosis extremadamente resistente&#44; con resistencia adicional a fluoroquinolonas e inyectables de segunda l&#237;nea&#46; La resistencia en pacientes sin tratamiento previo supone una situaci&#243;n epidemiol&#243;gica comprometida&#44; dado que implica que en la comunidad se est&#225; produciendo la transmisi&#243;n de TBFR&#46; Habitualmente se detecta despu&#233;s del fracaso terap&#233;utico &#40;persistencia de cultivo positivo al cuarto mes de tratamiento est&#225;ndar&#41;&#44; alarga el per&#237;odo de transmisi&#243;n y puede amplificar las resistencias iniciales&#46; El factor determinante esencial de la TBFR es la monoterapia real o encubierta&#44; y el principal elemento que permite sospechar su existencia es el fracaso terap&#233;utico en esquemas estandarizados de tratamiento&#46; La mejor forma de prevenci&#243;n es la supervisi&#243;n terap&#233;utica y la b&#250;squeda y tratamiento de los casos existentes con f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea &#40;FSL&#41;&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico abarca una cuidadosa recogida de los antecedentes de tratamientos previos&#44; importante en la selecci&#243;n emp&#237;rica de f&#225;rmacos para su tratamiento y fundamentalmente en el laboratorio&#46; La determinaci&#243;n de la sensibilidad a los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea &#40;FPL&#58; isoniacida&#44; rifampicina&#44; etambutol y estreptomicina&#41; es fiable y se realiza en Latinoam&#233;rica por el m&#233;todo de las proporciones &#40;30&#8211;60 d&#237;as&#41;&#46; Algunos laboratorios utilizan tambi&#233;n m&#233;todos r&#225;pidos validados por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; como el BACTEC y el MGIT &#40;10&#8211;15 d&#237;as&#41;&#46; En menor tiempo y mediante sondas moleculares o por t&#233;cnicas poco costosas&#44; como la de fagos o nitrato reductasa&#44; puede determinarse la resistencia a la rifampicina&#44; sumamente predictiva de multirresistencia&#46; La validez de las pruebas de sensibilidad a FSL es menor&#44; por lo que deben evaluarse los resultados con el contexto cl&#237;nico&#46; Las indicaciones de antibiograma son&#58; fracaso terap&#233;utico&#44; fracaso operativo&#44; reca&#237;da&#44; abandono del tratamiento&#44; contacto con caso de TBFR y pacientes con VIH&#47;sida&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la TBFR debe ser estrictamente observado y administrado a diario&#46; Para &#233;l se dispone de los FPL que puedan conservar la sensibilidad m&#225;s FSL &#40;inyectables&#58; kanamicina&#44; amicacina&#44; capreomicina&#59; fluoroquinolonas&#58; ofloxacino&#44; levofloxacino y moxifloxacino&#59; tioamidas&#58; etionamida y protionamida&#59; antibi&#243;ticos c&#237;clicos&#58; cicloserina&#44; terizidona y &#225;cido p-aminosalic&#237;lico o PAS&#41; y f&#225;rmacos experimentales o de uso restringido&#46; Los esquemas terap&#233;uticos pueden ser estandarizados &#40;antes del antibiograma o en pa&#237;ses de escasos recursos bacteriol&#243;gicos&#41; o elaborarse a medida seg&#250;n las pruebas de sensibilidad&#46; Siempre abarcar&#225;n un inyectable en la etapa inicial &#40;6 meses o hasta obtener 2 cultivos mensuales negativos&#41;&#44; asociado a un m&#237;nimo de 3 f&#225;rmacos orales&#44; por ejemplo&#44; una fluoroquinolona&#44; cicloserina&#47;terizidona y etionamida&#47;protionamida&#44; complementados o sustituidos por FPL que conserven la sensibilidad y&#47;o PAS&#46; Despu&#233;s de la etapa inicial &#40;con inyectable&#41; se pasa a la de mantenimiento &#40;de 12 a 18 meses&#41; con los f&#225;rmacos orales&#46; Se considera curado al paciente que en el &#250;ltimo a&#241;o de tratamiento presenta por lo menos 5 cultivos negativos&#44; espaciados durante ese per&#237;odo&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los FPL como los FSL tienen efectos adversos particulares&#44; y el tratamiento conjunto puede generar trastornos digestivos&#44; hepatotoxicidad y reacciones cut&#225;neas que requieren investigar cuidadosamente el agente involucrado&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede indicarse tratamiento quir&#250;rgico en presencia de lesiones localizadas y mala respuesta terap&#233;utica o para tratar secuelas y complicaciones&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de ingreso son similares a los de una tuberculosis pansensible y puede internarse inicialmente a los pacientes para evaluar la tolerancia al tratamiento&#46; Es fundamental el empleo de medidas de bioseguridad &#40;administrativas&#44; ambientales y de protecci&#243;n respiratoria personal&#41; para evitar que un hospital se transforme en un diseminador de la TBFR&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las situaciones especiales destacamos la asociaci&#243;n con el VIH&#47;sida&#44; donde se observa la aparici&#243;n del s&#237;ndrome inflamatorio de reconstituci&#243;n inmune al asociar el tratamiento antirretroviral al antituberculoso&#44; y el peligro de brotes epid&#233;micos de tuberculosis multirresistente como los descritos en Latinoam&#233;rica&#46; Respecto del embarazo&#44; debe evitarse en las pacientes con TBFR en tratamiento y&#44; de existir&#44; hay f&#225;rmacos contraindicados&#44; como la etionamida e inyectables&#46; Las fluoroquinolonas pueden utilizarse si no hay otras alternativas&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control del foco es fundamental sobre todo en el primer c&#237;rculo de contactos&#46; Lamentablemente no hay esquemas de quimioprofilaxis de eficacia comprobada en la mayor&#237;a de las TBFR&#44; por lo que en los contactos infectados &#40;detectados mediante tuberculina PPD 2 UT&#41; la vigilancia debe ser estrecha durante no menos de 2 a&#241;os&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante la vigilancia epidemiol&#243;gica de la transmisi&#243;n de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> mediante t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#44; como el RFLP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;restriction fragment length polymorphism&#41;&#44;</span> la espoligotipificaci&#243;n y el MIRU&#47;VNTR <span class="elsevierStyleItalic">&#40;mycobacterial interspersed repetitive unit-variable-number tandem repeat analysis&#41;&#44;</span> especialmente en instituciones como hospitales&#44; c&#225;rceles o asilos&#44; donde se han descrito brotes epid&#233;micos&#46;</p></span>"
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Article information
ISSN: 03002896
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2024 August 70 28 98
2024 July 38 13 51
2024 June 96 33 129
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2022 September 33 23 56
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2022 June 35 23 58
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