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que consiste b&#225;sicamente en aplicar una presi&#243;n positiva a la regi&#243;n toracoabdominal al final de la inspiraci&#243;n&#46; Durante las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas la espiraci&#243;n forzada se ha realizado empleando CTAR en intervalos de volumen corriente y midiendo el flujo espiratorio forzado m&#225;ximo al nivel de la capacidad residual funcional&#44; para generar un par&#225;metro conocido como flujo m&#225;ximo en capacidad residual funcional &#40;Vm&#225;x FRC&#41;<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un importante avance producido en estos &#250;ltimos a&#241;os ha sido la introducci&#243;n de la t&#233;cnica de la CTAR desde un volumen pulmonar aumentado &#40;CTARVA&#41;&#46; En esta t&#233;cnica se aplica una presi&#243;n positiva predeterminada a la v&#237;a a&#233;rea en el momento en que se inicia la inspiraci&#243;n&#44; con el fin de elevar el volumen pulmonar inspirado por encima del rango de volumen corriente&#44; hasta valores cercanos a la capacidad pulmonar total&#44; e inmediatamente se realiza la CTAR&#44; con lo que se genera una curva de flujo-volumen completa<span class="elsevierStyleSup">5-10</span>&#46; En la t&#233;cnica de la CTARVA el volumen pulmonar empleado se extiende desde un volumen cercano a la capacidad pulmonar total hasta el volumen residual&#44; siendo ambos muy reproducibles y excelentes puntos de referencia&#46; Los principales par&#225;metros que se obtienen mediante esta t&#233;cnica son los del volumen espiratorio forzado en un tiempo determinado&#44; medido en segundos &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;4</span>&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span>&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;75</span> o FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y flujos espiratorios forzados en relaci&#243;n con un porcentaje de la FVC &#40;FEF<span class="elsevierStyleInf">25&#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">50&#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">75&#37;</span> o FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75&#37;</span>&#41;&#44; semejantes a los obtenidos en una curva espirom&#233;trica del adulto &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v43n04-13100543tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Par&#225;metros obtenidos de curvas espiratorias forzadas en el lactante&#46; FEF<span class="elsevierStyleInf">25&#37;&#44; 50&#37;&#44; 75&#37;</span>&#58; flujo espiratorio forzado en el 25&#44; el 50 o el 75&#37; de la capacidad vital forzada&#59; Vm&#225;x FRC&#58; flujo m&#225;ximo en capacidad residual funcional&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bases fisiol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">En el lactante&#44; dada la gran distensibilidad de la pared tor&#225;cica&#44; la capacidad residual funcional &#40;FRC&#41; deber&#237;a ser s&#243;lo un 10&#37; de la capacidad pulmonar total&#44; lo que es incompatible con una apropiada estabilidad de la v&#237;a a&#233;rea perif&#233;rica y&#44; por ende&#44; con un adecuado intercambio gaseoso&#46; Por ello el lactante necesita una serie de estrategias de respiraci&#243;n para mantener su FRC por encima del valor determinado pasivamente &#40;FRC din&#225;mica&#41;<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; El resultado es que los valores de FRC alcanzan aproximadamente el 40&#37; de la capacidad pulmonar total y se traduce en que durante la respiraci&#243;n a volumen corriente el lactante inspira antes de que la espiraci&#243;n termine pasivamente<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para poder realizar una maniobra de espiraci&#243;n forzada hasta el volumen residual sin que el lactante inspire antes del final de la espiraci&#243;n&#44; se necesita provocar una pausa respiratoria&#44; que se logra mediante hiperventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;descenso de la presi&#243;n arterial de anh&#237;drido carb&#243;nico&#41; y estimulaci&#243;n de los receptores de distensi&#243;n del pulm&#243;n &#40;reflejo de Hering-Breuer&#41;&#44; todo lo cual dar&#225; lugar a una interrupci&#243;n breve del esfuerzo respiratorio&#46; Esta pausa&#44; en la que el sistema respiratorio est&#225; relajado&#44; es lo bastante larga para permitir la realizaci&#243;n de una maniobra de flujo-volumen espiratoria m&#225;xima sin que el lactante genere esfuerzo inspiratorio durante la espiraci&#243;n forzada<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Descripci&#243;n de la t&#233;cnica</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro Laboratorio de Funci&#243;n Pulmonar en Lactantes se realizan maniobras espiratorias forzadas usando la t&#233;cnica con volumen aumentado&#44; con inflaciones m&#250;ltiples&#44; de acuerdo con las normas de estandarizaci&#243;n para las pruebas de funci&#243;n pulmonar en lactantes de la European Respiratory Society y la American Thoracic Society<span class="elsevierStyleSup">17-20</span>&#46; Al lactante&#44; previamente sedado con hidrato de cloral &#40;70-100 mg&#47;kg&#41;&#44; se le coloca un dispositivo inflable en la parte anterior del tronco &#40;desde el manubrio esternal a la s&#237;nfisis p&#250;bica&#41;&#44; cubierto por una chaqueta de material inextensible&#59; una vez dormido el lactante&#44; se conecta al equipo de medici&#243;n a trav&#233;s de una mascarilla unida a un neumotac&#243;grafo&#46; Mediante un sistema autom&#225;tico y en fase con la inspiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; se aplica dentro del sistema una presi&#243;n de 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; que se transmite al lactante y provoca un aumento del volumen inspiratorio &#40;V<span class="elsevierStyleInf">30</span>&#41;&#59; posteriormente esta presi&#243;n se libera&#44; lo que permite la espiraci&#243;n pasiva&#46; Esta maniobra de inflaci&#243;n se repite varias veces &#40;por lo general&#44; de una a 10 veces&#41;&#44; hasta que se produce la pausa respiratoria&#44; durante la cual el pulm&#243;n del lactante se infla nuevamente hasta V<span class="elsevierStyleInf">30</span>&#46; Una vez alcanzado ese volumen inspiratorio&#44; se abre la v&#225;lvula que conecta el dispositivo inflable al reservorio de presi&#243;n&#44; el cual se infla a una presi&#243;n previamente determinada&#44; y esto produce una espiraci&#243;n forzada que termina al llegar al volumen residual&#46; Una vez que el flujo espiratorio llega a cero&#44; se libera la presi&#243;n compresiva y se reanuda la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; Las presiones compresivas de chaqueta aumentan progresivamente en 5 a 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; hasta que no se obtienen m&#225;s incrementos de flujo con mayores presiones de chaqueta&#46; En este punto se considera que se ha obtenido la limitaci&#243;n de flujo&#44; y la mejor curva ser&#225; aquella t&#233;cnicamente aceptable en la que se han alcanzado los mayores flujos con la menor presi&#243;n de chaqueta<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de aceptabilidad empleados en nuestro laboratorio son los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> flujo m&#225;ximo alcanzado dentro de la porci&#243;n inicial de la curva&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> curva de flujo-volumen espiratoria adecuada&#44; regular y suave&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> trazado espiratorio sin presencia de esfuerzo inspiratorio en su porci&#243;n final&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> pausa respiratoria claramente identificable&#46; La forma de la curva obtenida con la t&#233;cnica de CTARVA &#40;V<span class="elsevierStyleInf">30</span>&#41; y su reproducibilidad se aprecian en la figura 2&#59; los par&#225;metros son similares a los de una espirometr&#237;a en ni&#241;os mayores o adultos&#58; FVC&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;4</span>&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">50&#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">75&#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">85&#37;</span> y FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75&#37;</span>&#46; Recientemente se han publicado tanto los datos normativos como las ecuaciones de predicci&#243;n para los valores de funci&#243;n pulmonar espirom&#233;tricos que se obtienen mediante esta t&#233;cnica en lactantes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Los par&#225;metros de mayor utilidad&#44; menor variabilidad y m&#225;s com&#250;nmente descritos son&#58; FVC&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">75&#37;</span> y FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75&#37;</span>&#46; Debido al r&#225;pido vaciamiento pulmonar&#44; en los lactantes menores de 3 meses deber&#237;a registrarse el FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;4</span>&#44; ya que a menudo no se logran mediciones m&#225;s all&#225; de los 0&#44;5 s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v43n04-13100543tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Forma y reproducibilidad de las curvas flujo-volumen &#40;volumen pulmonar con presi&#243;n de inflaci&#243;n de 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; en un mismo lactante&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay varias fuentes potenciales de variabilidad al realizar maniobras de funci&#243;n pulmonar en lactantes&#44; y entre ellas se encuentran las que se derivan de cambios posturales del cuello&#44; el soporte de la mascarilla facial y la forma en que se aplica la chaqueta inflable<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El simple cambio de posici&#243;n del lactante durante las mediciones de flujo m&#225;ximo en FRC aumenta la variabilidad del 10 al 18&#44;2&#37;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; mientras que la presi&#243;n de inflaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea puede ocasionar diferencias significativas en los valores absolutos de FVC&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span> y FEF<span class="elsevierStyleInf">75</span><span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Otra fuente de variabilidad es el grado de sedaci&#243;n en el momento de las mediciones&#44; y se ha descrito depresi&#243;n respiratoria significativa en lactantes con sibilancias que se hallaban convalecientes de una bronquiolitis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Todo esto ha llevado a recomendar que las mediciones est&#233;n muy bien estandarizadas<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#44; que las realice personal bien entrenado y que durante las pruebas se produzcan m&#237;nimos cambios en las condiciones&#59; adem&#225;s&#44; cada laboratorio debe informar en detalle de la t&#233;cnica empleada y de su propia variabilidad<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones para la medici&#243;n de maniobras de espiraci&#243;n forzada en lactantes</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque los ex&#225;menes de funci&#243;n pulmonar en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os se han usado principalmente con fines de investigaci&#243;n&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os han adquirido una mayor importancia en el manejo cl&#237;nico del paciente&#46; Wildhaber et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> demostraron que las mediciones con volumen pulmonar aumentado representan una ventaja con respecto a las mediciones espiratorias forzadas con vol&#250;menes corrientes para evaluar y realizar el seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva&#46; En un estudio reciente de Jones et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> con lactantes que presentaban sibilantes recurrentes&#44; tanto asintom&#225;ticos como sintom&#225;ticos en el momento del examen&#44; esta t&#233;cnica demostr&#243; ser &#250;til para distinguir a los que presentaban obstrucci&#243;n bronquial en el momento del examen y diferenciar la poblaci&#243;n sana de los pacientes con sibilantes&#46; &#201;ste es un hallazgo que nosotros tambi&#233;n hemos observado en nuestros lactantes con sibilancias recurrentes&#44; y en la figura 3 se muestran las curvas de un mismo paciente con y sin s&#237;ntomas respiratorios agudos en el momento de la medici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v43n04-13100543tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46; Curvas de un mismo paciente con infecci&#243;n respiratoria &#40;IR&#41; y sin infecci&#243;n respiratoria &#40;SIR&#41;&#44; con un mes de diferencia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; mediante el uso de mediciones de espiraci&#243;n forzada &#40;V<span class="elsevierStyleInf">30</span> y Vm&#225;x FRC&#41;&#44; se han descrito alteraci&#243;n precoz de la funci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea en lactantes con fibrosis qu&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">31-34</span>&#44; disminuci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar en lactantes sanos expuestos pasivamente al humo de tabaco<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span> y obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo sin efecto broncodilatador en lactantes con sibilancias y sin respuesta al tratamiento antiasm&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Este tipo de examen tambi&#233;n ha permitido evaluar objetivamente la reactividad bronquial en pacientes sanos y con sibilancias recurrentes<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; as&#237; como el efecto a corto y largo plazo de f&#225;rmacos empleados com&#250;nmente en enfermedades bronquiales obstructivas en lactantes&#44; como broncodilatadores y corticoides inhalados<span class="elsevierStyleSup">39-41</span>&#46; En las figuras 4 y 5 puede apreciarse la diferencia en la forma de la curva de 2 pacientes con sibilancias recurrentes o permanentes&#44; uno con respuesta positiva al salbutamol y el otro&#44; afectado de displasia broncopulmonar&#44; sin respuesta&#46; En la figura 6 se muestran los cambios ocurridos en la funci&#243;n pulmonar de un lactante con sibilancias recurrentes durante una infecci&#243;n respiratoria aguda viral y las mediciones realizadas un mes despu&#233;s en per&#237;odo asintom&#225;tico&#59; tambi&#233;n se aprecia en la misma figura el efecto broncodilatador parcial del salbutamol en la obstrucci&#243;n producida durante el cuadro respiratorio viral&#46; Finalmente&#44; esta t&#233;cnica nos ha permitido ampliar los conocimientos sobre el desarrollo y crecimiento pulmonar en este grupo etario&#44; confirmando el crecimiento asim&#233;trico entre la v&#237;a a&#233;rea y el volumen pulmonar en los primeros a&#241;os de vida<span class="elsevierStyleSup">21&#44;42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v43n04-13100543tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 4&#46; Efecto broncodilatador en un lactante asm&#225;tico&#58; basal &#40;B&#41; y con 400</span> &#956;<span class="elsevierStyleBold">g de salbutamol &#40;SBT&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v43n04-13100543tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 5&#46; Ausencia de efecto broncodilatador en lactante con displasia broncopulmonar &#40;superposici&#243;n de curvas basal y con salbutamol&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v43n04-13100543tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 6&#46; Lactante con sibilancias recurrentes durante una crisis obstructiva &#40;CO&#41;&#44; con efecto broncodilatador en crisis &#40;BD&#41; y curva intercrisis &#40;IC&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El empleo de este examen har&#225; posible investigar el efecto de ciertos eventos que ocurren tempranamente en la vida sobre la funci&#243;n pulmonar &#40;tabaquismo en el embarazo&#44; enfermedades respiratorias neonatales&#44; contaminaci&#243;n ambiental&#44; altura&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; entre otros&#41;&#44; evaluar determinantes de la funci&#243;n pulmonar &#40;crecimiento&#44; edad&#44; sexo&#44; raza&#44; tama&#241;o corporal&#44; historia familiar de atopia&#41;&#44; ayudar en las decisiones terap&#233;uticas y en su evaluaci&#243;n&#44; reconocer precozmente la enfermedad&#44; identificar da&#241;os iatrog&#233;nicos&#44; determinar el tipo y la gravedad de la alteraci&#243;n pulmonar y evaluar la reactividad de la v&#237;a a&#233;rea en diferentes afecciones&#46; Sin embargo&#44; como toda t&#233;cnica nueva&#44; tiene sus limitaciones y es preciso demostrar el alcance de su utilidad mediante la realizaci&#243;n de una mayor cantidad de estudios comparativos para conocer mejor su papel en el manejo cl&#237;nico del paciente menor de 2 a&#241;os con enfermedad respiratoria<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estrecha similitud de esta t&#233;cnica con la espirometr&#237;a de ni&#241;os y adultos la sit&#250;a como una de las pruebas de funci&#243;n pulmonar en lactantes m&#225;s prometedoras&#44; y constituye un verdadero avance para la evaluaci&#243;n y el seguimiento de la funci&#243;n pulmonar en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; tanto en investigaci&#243;n como en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; J&#46; Mallol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Clasificador 23&#44; correo 9&#46;<br></br> Providencia&#46; Santiago&#46; Chile&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jmallol&#64;usach&#46;cl" class="elsevierStyleCrossRefs"> jmallol&#64;usach&#46;cl</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido&#58; 8-8-2005&#59; aceptado para su publicaci&#243;n&#58; 14-11-2006&#46;</p>"
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Avances en el estudio de la función pulmonar en lactantes: maniobras de espiración forzada con volumen pulmonar aumentado
Advances in the Study of Infant Lung Function: Forced Expiratory Maneuvers From an Increased Lung Volume
Javier Mallola, Viviana Aguirreb
a Departamento de Medicina Respiratoria Infantil. Facultad de Ciencias Médicas. Hospital CRS El Pino. Universidad de Santiago de Chile (USACH). Santiago. Chile.
b Laboratorio de Función Pulmonar. Departamento de Medicina Respiratoria Infantil. Hospital CRS El Pino. USACH. San Bernardo. Santiago. Chile.
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que consiste b&#225;sicamente en aplicar una presi&#243;n positiva a la regi&#243;n toracoabdominal al final de la inspiraci&#243;n&#46; Durante las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas la espiraci&#243;n forzada se ha realizado empleando CTAR en intervalos de volumen corriente y midiendo el flujo espiratorio forzado m&#225;ximo al nivel de la capacidad residual funcional&#44; para generar un par&#225;metro conocido como flujo m&#225;ximo en capacidad residual funcional &#40;Vm&#225;x FRC&#41;<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un importante avance producido en estos &#250;ltimos a&#241;os ha sido la introducci&#243;n de la t&#233;cnica de la CTAR desde un volumen pulmonar aumentado &#40;CTARVA&#41;&#46; En esta t&#233;cnica se aplica una presi&#243;n positiva predeterminada a la v&#237;a a&#233;rea en el momento en que se inicia la inspiraci&#243;n&#44; con el fin de elevar el volumen pulmonar inspirado por encima del rango de volumen corriente&#44; hasta valores cercanos a la capacidad pulmonar total&#44; e inmediatamente se realiza la CTAR&#44; con lo que se genera una curva de flujo-volumen completa<span class="elsevierStyleSup">5-10</span>&#46; En la t&#233;cnica de la CTARVA el volumen pulmonar empleado se extiende desde un volumen cercano a la capacidad pulmonar total hasta el volumen residual&#44; siendo ambos muy reproducibles y excelentes puntos de referencia&#46; Los principales par&#225;metros que se obtienen mediante esta t&#233;cnica son los del volumen espiratorio forzado en un tiempo determinado&#44; medido en segundos &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;4</span>&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span>&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;75</span> o FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y flujos espiratorios forzados en relaci&#243;n con un porcentaje de la FVC &#40;FEF<span class="elsevierStyleInf">25&#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">50&#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">75&#37;</span> o FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75&#37;</span>&#41;&#44; semejantes a los obtenidos en una curva espirom&#233;trica del adulto &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v43n04-13100543tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Par&#225;metros obtenidos de curvas espiratorias forzadas en el lactante&#46; FEF<span class="elsevierStyleInf">25&#37;&#44; 50&#37;&#44; 75&#37;</span>&#58; flujo espiratorio forzado en el 25&#44; el 50 o el 75&#37; de la capacidad vital forzada&#59; Vm&#225;x FRC&#58; flujo m&#225;ximo en capacidad residual funcional&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bases fisiol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">En el lactante&#44; dada la gran distensibilidad de la pared tor&#225;cica&#44; la capacidad residual funcional &#40;FRC&#41; deber&#237;a ser s&#243;lo un 10&#37; de la capacidad pulmonar total&#44; lo que es incompatible con una apropiada estabilidad de la v&#237;a a&#233;rea perif&#233;rica y&#44; por ende&#44; con un adecuado intercambio gaseoso&#46; Por ello el lactante necesita una serie de estrategias de respiraci&#243;n para mantener su FRC por encima del valor determinado pasivamente &#40;FRC din&#225;mica&#41;<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; El resultado es que los valores de FRC alcanzan aproximadamente el 40&#37; de la capacidad pulmonar total y se traduce en que durante la respiraci&#243;n a volumen corriente el lactante inspira antes de que la espiraci&#243;n termine pasivamente<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para poder realizar una maniobra de espiraci&#243;n forzada hasta el volumen residual sin que el lactante inspire antes del final de la espiraci&#243;n&#44; se necesita provocar una pausa respiratoria&#44; que se logra mediante hiperventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;descenso de la presi&#243;n arterial de anh&#237;drido carb&#243;nico&#41; y estimulaci&#243;n de los receptores de distensi&#243;n del pulm&#243;n &#40;reflejo de Hering-Breuer&#41;&#44; todo lo cual dar&#225; lugar a una interrupci&#243;n breve del esfuerzo respiratorio&#46; Esta pausa&#44; en la que el sistema respiratorio est&#225; relajado&#44; es lo bastante larga para permitir la realizaci&#243;n de una maniobra de flujo-volumen espiratoria m&#225;xima sin que el lactante genere esfuerzo inspiratorio durante la espiraci&#243;n forzada<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Descripci&#243;n de la t&#233;cnica</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro Laboratorio de Funci&#243;n Pulmonar en Lactantes se realizan maniobras espiratorias forzadas usando la t&#233;cnica con volumen aumentado&#44; con inflaciones m&#250;ltiples&#44; de acuerdo con las normas de estandarizaci&#243;n para las pruebas de funci&#243;n pulmonar en lactantes de la European Respiratory Society y la American Thoracic Society<span class="elsevierStyleSup">17-20</span>&#46; Al lactante&#44; previamente sedado con hidrato de cloral &#40;70-100 mg&#47;kg&#41;&#44; se le coloca un dispositivo inflable en la parte anterior del tronco &#40;desde el manubrio esternal a la s&#237;nfisis p&#250;bica&#41;&#44; cubierto por una chaqueta de material inextensible&#59; una vez dormido el lactante&#44; se conecta al equipo de medici&#243;n a trav&#233;s de una mascarilla unida a un neumotac&#243;grafo&#46; Mediante un sistema autom&#225;tico y en fase con la inspiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; se aplica dentro del sistema una presi&#243;n de 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; que se transmite al lactante y provoca un aumento del volumen inspiratorio &#40;V<span class="elsevierStyleInf">30</span>&#41;&#59; posteriormente esta presi&#243;n se libera&#44; lo que permite la espiraci&#243;n pasiva&#46; Esta maniobra de inflaci&#243;n se repite varias veces &#40;por lo general&#44; de una a 10 veces&#41;&#44; hasta que se produce la pausa respiratoria&#44; durante la cual el pulm&#243;n del lactante se infla nuevamente hasta V<span class="elsevierStyleInf">30</span>&#46; Una vez alcanzado ese volumen inspiratorio&#44; se abre la v&#225;lvula que conecta el dispositivo inflable al reservorio de presi&#243;n&#44; el cual se infla a una presi&#243;n previamente determinada&#44; y esto produce una espiraci&#243;n forzada que termina al llegar al volumen residual&#46; Una vez que el flujo espiratorio llega a cero&#44; se libera la presi&#243;n compresiva y se reanuda la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; Las presiones compresivas de chaqueta aumentan progresivamente en 5 a 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; hasta que no se obtienen m&#225;s incrementos de flujo con mayores presiones de chaqueta&#46; En este punto se considera que se ha obtenido la limitaci&#243;n de flujo&#44; y la mejor curva ser&#225; aquella t&#233;cnicamente aceptable en la que se han alcanzado los mayores flujos con la menor presi&#243;n de chaqueta<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de aceptabilidad empleados en nuestro laboratorio son los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> flujo m&#225;ximo alcanzado dentro de la porci&#243;n inicial de la curva&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> curva de flujo-volumen espiratoria adecuada&#44; regular y suave&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> trazado espiratorio sin presencia de esfuerzo inspiratorio en su porci&#243;n final&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> pausa respiratoria claramente identificable&#46; La forma de la curva obtenida con la t&#233;cnica de CTARVA &#40;V<span class="elsevierStyleInf">30</span>&#41; y su reproducibilidad se aprecian en la figura 2&#59; los par&#225;metros son similares a los de una espirometr&#237;a en ni&#241;os mayores o adultos&#58; FVC&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;4</span>&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">50&#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">75&#37;</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">85&#37;</span> y FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75&#37;</span>&#46; Recientemente se han publicado tanto los datos normativos como las ecuaciones de predicci&#243;n para los valores de funci&#243;n pulmonar espirom&#233;tricos que se obtienen mediante esta t&#233;cnica en lactantes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Los par&#225;metros de mayor utilidad&#44; menor variabilidad y m&#225;s com&#250;nmente descritos son&#58; FVC&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span>&#44; FEF<span class="elsevierStyleInf">75&#37;</span> y FEF<span class="elsevierStyleInf">25-75&#37;</span>&#46; Debido al r&#225;pido vaciamiento pulmonar&#44; en los lactantes menores de 3 meses deber&#237;a registrarse el FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;4</span>&#44; ya que a menudo no se logran mediciones m&#225;s all&#225; de los 0&#44;5 s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v43n04-13100543tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Forma y reproducibilidad de las curvas flujo-volumen &#40;volumen pulmonar con presi&#243;n de inflaci&#243;n de 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; en un mismo lactante&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay varias fuentes potenciales de variabilidad al realizar maniobras de funci&#243;n pulmonar en lactantes&#44; y entre ellas se encuentran las que se derivan de cambios posturales del cuello&#44; el soporte de la mascarilla facial y la forma en que se aplica la chaqueta inflable<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El simple cambio de posici&#243;n del lactante durante las mediciones de flujo m&#225;ximo en FRC aumenta la variabilidad del 10 al 18&#44;2&#37;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; mientras que la presi&#243;n de inflaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea puede ocasionar diferencias significativas en los valores absolutos de FVC&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">0&#44;5</span> y FEF<span class="elsevierStyleInf">75</span><span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Otra fuente de variabilidad es el grado de sedaci&#243;n en el momento de las mediciones&#44; y se ha descrito depresi&#243;n respiratoria significativa en lactantes con sibilancias que se hallaban convalecientes de una bronquiolitis<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Todo esto ha llevado a recomendar que las mediciones est&#233;n muy bien estandarizadas<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#44; que las realice personal bien entrenado y que durante las pruebas se produzcan m&#237;nimos cambios en las condiciones&#59; adem&#225;s&#44; cada laboratorio debe informar en detalle de la t&#233;cnica empleada y de su propia variabilidad<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones para la medici&#243;n de maniobras de espiraci&#243;n forzada en lactantes</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque los ex&#225;menes de funci&#243;n pulmonar en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os se han usado principalmente con fines de investigaci&#243;n&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os han adquirido una mayor importancia en el manejo cl&#237;nico del paciente&#46; Wildhaber et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> demostraron que las mediciones con volumen pulmonar aumentado representan una ventaja con respecto a las mediciones espiratorias forzadas con vol&#250;menes corrientes para evaluar y realizar el seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva&#46; En un estudio reciente de Jones et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> con lactantes que presentaban sibilantes recurrentes&#44; tanto asintom&#225;ticos como sintom&#225;ticos en el momento del examen&#44; esta t&#233;cnica demostr&#243; ser &#250;til para distinguir a los que presentaban obstrucci&#243;n bronquial en el momento del examen y diferenciar la poblaci&#243;n sana de los pacientes con sibilantes&#46; &#201;ste es un hallazgo que nosotros tambi&#233;n hemos observado en nuestros lactantes con sibilancias recurrentes&#44; y en la figura 3 se muestran las curvas de un mismo paciente con y sin s&#237;ntomas respiratorios agudos en el momento de la medici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v43n04-13100543tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46; Curvas de un mismo paciente con infecci&#243;n respiratoria &#40;IR&#41; y sin infecci&#243;n respiratoria &#40;SIR&#41;&#44; con un mes de diferencia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; mediante el uso de mediciones de espiraci&#243;n forzada &#40;V<span class="elsevierStyleInf">30</span> y Vm&#225;x FRC&#41;&#44; se han descrito alteraci&#243;n precoz de la funci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea en lactantes con fibrosis qu&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">31-34</span>&#44; disminuci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar en lactantes sanos expuestos pasivamente al humo de tabaco<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span> y obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo sin efecto broncodilatador en lactantes con sibilancias y sin respuesta al tratamiento antiasm&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Este tipo de examen tambi&#233;n ha permitido evaluar objetivamente la reactividad bronquial en pacientes sanos y con sibilancias recurrentes<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; as&#237; como el efecto a corto y largo plazo de f&#225;rmacos empleados com&#250;nmente en enfermedades bronquiales obstructivas en lactantes&#44; como broncodilatadores y corticoides inhalados<span class="elsevierStyleSup">39-41</span>&#46; En las figuras 4 y 5 puede apreciarse la diferencia en la forma de la curva de 2 pacientes con sibilancias recurrentes o permanentes&#44; uno con respuesta positiva al salbutamol y el otro&#44; afectado de displasia broncopulmonar&#44; sin respuesta&#46; En la figura 6 se muestran los cambios ocurridos en la funci&#243;n pulmonar de un lactante con sibilancias recurrentes durante una infecci&#243;n respiratoria aguda viral y las mediciones realizadas un mes despu&#233;s en per&#237;odo asintom&#225;tico&#59; tambi&#233;n se aprecia en la misma figura el efecto broncodilatador parcial del salbutamol en la obstrucci&#243;n producida durante el cuadro respiratorio viral&#46; Finalmente&#44; esta t&#233;cnica nos ha permitido ampliar los conocimientos sobre el desarrollo y crecimiento pulmonar en este grupo etario&#44; confirmando el crecimiento asim&#233;trico entre la v&#237;a a&#233;rea y el volumen pulmonar en los primeros a&#241;os de vida<span class="elsevierStyleSup">21&#44;42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v43n04-13100543tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 4&#46; Efecto broncodilatador en un lactante asm&#225;tico&#58; basal &#40;B&#41; y con 400</span> &#956;<span class="elsevierStyleBold">g de salbutamol &#40;SBT&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v43n04-13100543tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 5&#46; Ausencia de efecto broncodilatador en lactante con displasia broncopulmonar &#40;superposici&#243;n de curvas basal y con salbutamol&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v43n04-13100543tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 6&#46; Lactante con sibilancias recurrentes durante una crisis obstructiva &#40;CO&#41;&#44; con efecto broncodilatador en crisis &#40;BD&#41; y curva intercrisis &#40;IC&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El empleo de este examen har&#225; posible investigar el efecto de ciertos eventos que ocurren tempranamente en la vida sobre la funci&#243;n pulmonar &#40;tabaquismo en el embarazo&#44; enfermedades respiratorias neonatales&#44; contaminaci&#243;n ambiental&#44; altura&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; entre otros&#41;&#44; evaluar determinantes de la funci&#243;n pulmonar &#40;crecimiento&#44; edad&#44; sexo&#44; raza&#44; tama&#241;o corporal&#44; historia familiar de atopia&#41;&#44; ayudar en las decisiones terap&#233;uticas y en su evaluaci&#243;n&#44; reconocer precozmente la enfermedad&#44; identificar da&#241;os iatrog&#233;nicos&#44; determinar el tipo y la gravedad de la alteraci&#243;n pulmonar y evaluar la reactividad de la v&#237;a a&#233;rea en diferentes afecciones&#46; Sin embargo&#44; como toda t&#233;cnica nueva&#44; tiene sus limitaciones y es preciso demostrar el alcance de su utilidad mediante la realizaci&#243;n de una mayor cantidad de estudios comparativos para conocer mejor su papel en el manejo cl&#237;nico del paciente menor de 2 a&#241;os con enfermedad respiratoria<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estrecha similitud de esta t&#233;cnica con la espirometr&#237;a de ni&#241;os y adultos la sit&#250;a como una de las pruebas de funci&#243;n pulmonar en lactantes m&#225;s prometedoras&#44; y constituye un verdadero avance para la evaluaci&#243;n y el seguimiento de la funci&#243;n pulmonar en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; tanto en investigaci&#243;n como en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; J&#46; Mallol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Clasificador 23&#44; correo 9&#46;<br></br> Providencia&#46; Santiago&#46; Chile&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jmallol&#64;usach&#46;cl" class="elsevierStyleCrossRefs"> jmallol&#64;usach&#46;cl</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido&#58; 8-8-2005&#59; aceptado para su publicaci&#243;n&#58; 14-11-2006&#46;</p>"
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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