Relaciones entre rinosinusitis y bronquiectasias

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El concepto de rinobronquitis1 ha suscitado la idea de que las vías respiratorias superior e inferior constituyen una única vía, con una enfermedad común que afecta a todo el aparato respiratorio. Esto se ha demostrado y confirmado en múltiples estudios epidemiológicos, con lo que ha aparecido el concepto de "una única vía, una única enfermedad" (fig. 1). El ejemplo más claro de dicha asociación es la rinitis y el asma2, pues se ha demostrado que ambas se dan de forma conjunta en la mayoría de los asmáticos y que el tratamiento de la rinitis puede tener efectos beneficiosos en el curso del asma3.<img src="6v42n03-13085563fig01.jpg"></img>Fig. 1. Rinosinusopatía crónica en la región maxiloetmoidal bilateral (tomografía axial computarizada de senos) junto a bronquiectasias bilaterales (tomografía pulmonar) en un mismo paciente.Las vías respiratorias superiores e inferiores tienen como función común la de acondicionar y canalizar el aire del exterior al interior de los pulmones. Dentro de esta función común existen unas funciones especializadas propias de las diferentes áreas que la forman: humidificación, calentamiento, filtración, fonación e intercambio gaseoso4.Mucosas nasal y bronquialLas mucosas nasal y bronquial tienen una estructura similar en el epitelio y la lámina propia. Una de las funciones más importantes de la nariz es actuar como barrera para evitar la inhalación de sustancias nocivas tanto infecciosas como de naturaleza no infecciosa. La nariz actúa, además, como acondicionador del aire respirado calentándolo y humidificándolo. La función que más diferencia la nariz de las vías aéreas inferiores es sin duda la olfativa, que le es propia y tiene su base en la pituitaria, situada en el techo de la fosa nasal5.El epitelio escamoso que se encuentra en la válvula nasal se transforma en el resto de la nariz en un epitelio respiratorio columnar ciliado seudoestratificado. En la nariz dicho epitelio columnar está formado por células ciliadas, células no ciliadas, células basales, células caliciformes o goblet, y se diferencia del epitelio respiratorio bajo porque no existen células serosas, células de Clara y células en cepillo6. La membrana basal está compuesta por colágeno tipo IV, proteoglucanos, laminina y fibronectina. Debajo de ésta existe la denominada lamina reticularis, que se encuentra engrosada de manera difusa en los pacientes asmáticos7. Se observan engrosamientos focales de dicha membrana en los pacientes afectados de bronquiectasias, tuberculosis y rinosinusitis crónica8. En los pacientes con rinitis no se han detectado cambios en esta zona9.En la submucosa hay glándulas, vasos sanguíneos, nervios, células extravasculares y matriz extracelular. Una de las grandes diferencias se encuentran aquí, ya que el músculo liso se halla en la capa submucosa del bronquio, pero no en la submucosa de la nariz6.En la nariz predominan las glándulas y los vasos. Aparte de los vasos arteriales, la vascularización nasal está formada por lechos capilares, cortocircuitos arteriovenosos, sinusoides y vasos venosos. Las venas que drenan los sinusoides contienen músculo liso. Cuando dichas venas se contraen, se produce una expansión de los sinusoides, por lo que se incrementa el tamaño de los cornetes (tejido eréctil) y se refleja en los flujos nasales. Esto no sucede en los bronquios, donde los cambios de resistencia al flujo se deben a la contracción de la musculatura lisa.Transporte mucociliarEl aparato mucociliar está formado por los numerosos cilios que emergen de la superficie de las células epiteliales columnares seudoestratificadas. Cada célula ciliada contiene alrededor de 200-300 cilios que realizan unas 500 batidas por minuto. La frecuencia de batidas disminuye distalmente10, de modo que en las vías medias la frecuencia es menor. Su alteración en esta zona puede conducir al estancamiento de secreciones y predisposición a padecer infecciones locales, lo que posiblemente contribuya al desarrollo de bronquiectasias en esa parte de las vías respiratorias11. El defecto en la ultraestructura de los cilios, que altera y evita su normal motilidad, predispone a las infecciones crónicas y recurrentes (rinosinusitis crónica), infecciones pulmonares que provocan la aparición de bronquiectasias. Aproximadamente, el 70-80% de los asmáticos presentan rinitis y, según estudios recientes, la rinitis es un factor que predispone al desarrollo ulterior de asma12. Este hecho ha llevado a la realización de estudios con finalidad preventiva dirigidos a tratar precozmente la rinitis para evitar el asma.La poliposis nasal se detecta en el 2-4% de la población, mientras que en los pacientes asmáticos la prevalencia llega al 7%. En quienes padecen asma leve es poco habitual encontrar poliposis; a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad, aparecen sinusopatía y poliposis nasal con mucha mayor frecuencia, hasta el punto de que es excepcional que entre los pacientes con asma e intolerancia a la aspirina no se observe poliposis nasal13. También se ha observado que existe relación entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la rinitis14, pues en las biopsias de mucosa nasal de los individuos con EPOC se han apreciado alteraciones inflamatorias similares a las halladas en las biopsias bronquiales de estos mismos pacientes15.La asociación de la rinorrea anterior y posterior, de los estornudos, de la congestión nasal y de la pérdida del olfato con los síntomas respiratorios induce asimismo a pensar en la relación entre las vías respiratorias altas y bajas16. BronquiectasiasLa bronquiectasia es la destrucción y dilatación anormal, permanente e irreversible de uno o más bronquios medianos y pequeños (de la cuarta a la novena generación), producida, por destrucción de los componentes musculares y elásticos de la pared bronquial. Se ignora cuál es su prevalencia en la población general y tampoco se conoce bien la historia natural de la enfermedad, ya que no se han realizado estudios desde el inicio del proceso y con posterior análisis de su evolución17. Laennec18 (1819) fue quien describió la bronquiectasia y señaló que se debía a la retención de secreciones bronquiales con destrucción secundaria de la pared y posterior debilitamiento y dilatación de la misma. Esta interpretación es aún válida y se considera que la inflamación bronquial desempeña un papel central. En 1922, con la introducción de la broncografía con contraste por Sicard, se pudo observar con mejor precisión la imagen de las bronquiectasias19. EtiopatogeniaLa bronquiectasia no es en sí misma una única enfermedad, sino que puede ser el resultado de diversas enfermedades que lesionan la pared bronquial e interfieren así en sus defensas, ya sea de forma directa o indirecta. La afección puede ser difusa o local. Es típica la dilatación de los bronquios de tamaño medio, pero a menudo los bronquios pequeños también presentan engrosamiento u obliteración. En las bronquiectasias se encuentran áreas de la pared bronquial destruidas e inflamadas crónicamente; las células ciliadas están dañadas o destruidas y la producción de moco está aumentada, con lo que se pierde el tono normal de la pared. El aumento de la producción de moco facilita el crecimiento de las bacterias, obstruye los bronquios y favorece el estancamiento de las secreciones infectadas, con lesión posterior de la pared bronquial20. La inflamación puede extenderse a los alveolos y producir bronconeumonía, formación de tejido cicatrizal y pérdida del tejido pulmonar sano. Además, la inflamación de los vasos sanguíneos de la pared bronquial puede ocasionar expectoración hemoptoica o hemoptisis franca. En el examen anatomopatológico se observan dilataciones bronquiales, hipertrofia de la mucosa, en ocasiones con metaplasia escamosa, infiltrado linfocitario de la pared bronquial y desaparición de cartílago, músculo y fibras elásticas, que son sustituidas por tejido cicatrizal21.Las bronquiectasias localizadas suelen estar motivadas por estenosis de algún bronquio debido a procesos inflamatorios, neoformativos o cuerpos extraños22. Cualquier circunstancia que produzca colapso por absorción en la zona y fibrosis del tejido pulmonar adyacente contribuye a la formación de bronquiectasias por dilatación compensadora del bronquio.Las bronquiectasias difusas pueden deberse a múltiples causas (tabla I), entre las que destacan las enfermedades congénitas que afectan a la función mucociliar, como son la fibrosis quística o las discinesias (síndrome de Kartagener, síndrome de Young). En otras ocasiones se asocian a defectos en los mecanismos de defensa que favorecen el desarrollo de infecciones bronquiales repetidas (inmunodeficiencia común variable, deficiencias de la formación de anticuerpos). Algunas bronquiectasias parecen haberse desarrollado a raíz de una bronquiolitis infecciosa en la infancia (sarampión, virus respiratorio sincitial). También pueden presentarse aso- ciadas a enfermedades sistémicas (artritis reumatoide, síndrome de Sjögren) o a enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn). En un número reducido de casos pueden ser la consecuencia de la aspiración de sustancias tóxicas que lesionan los bronquios.<img src="6v42n03-13085563tab02.gif"></img> Según su forma, existen 3 tipos de bronquiectasias: cilíndricas, varicosas y saculares (las 2 últimas suelen ser las más graves clínicamente).La biopsia de la mucosa bronquial revela la infiltración por neutrófilos y linfocitos T21, además de un aumento del contenido de elastasa en el esputo23 y un incremento de las concentraciones de interleucina 824, factor de necrosis tumoral alfa25 y prostanoides26.La complicación más frecuente de las bronquiectasias es la sobreinfección27. La colonización más frecuente en estos pacientes es por Haemophilus influenzae (55%) y Pseudomonas spp. (26%)28. Menos frecuentes son el desarrollo de abscesos metastásicos de predomino en el sistema nervioso central (12-16%) y las acumulaciones de amiloide tipo AA (6%). Otras complicaciones son la hipertensión pulmonar y el cor pulmonale crónico. En las bronquiectasias saculares es más frecuente encontrar los dedos en palillo de tambor. ClínicaA pesar de que las bronquiectasias pueden producirse a cualquier edad, la enfermedad se inicia con mayor frecuencia en las primeras 2 décadas de la vida. Dado que los síntomas pueden no manifestarse hasta mucho más tarde o incluso nunca, en algunas ocasiones se realiza el diagnóstico radiológico cuando las bronquiectasias aún son asintomáticas. La clínica más frecuente suele consistir en tos con expectoración abundante (broncorrea) y ocasionalmente hemoptoica. La cantidad y el tipo de esputo dependen de lo extensa que sea la enfermedad y de la presencia de una infección activa. En algunas ocasiones puede producirse hemoptisis masiva. Las neumo-nías son relativamente frecuentes y en algunos casos se presentan de forma repetida. Las bronquiectasias extensas pueden llegar a ocasionar insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar y cor pulmonale29. DiagnósticoEl diagnóstico se realiza por historia clínica y radiología. La radiografía simple de tórax puede mostrar imágenes muy indicativas de bronquiectasias como las denominadas en "raíl de tren", quistes y bronquios rellenos de moco (imagen en dedos de guante), aunque lo más frecuente es que sea normal o muestre cambios inespecíficos como el aumento de las marcas broncovasculares. Hoy día, la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax permite diagnosticar la enfermedad con certeza al tiempo que evalúa su localización y extensión30. La broncografía, técnica usada en el diagnóstico antes de la introducción de la TAC, ya no se utiliza.El examen de la función pulmonar puede mostrar un patrón obstructivo de grado diverso según la extensión de la enfermedad, aunque no es infrecuente observar patrones mixtos ocasionados por la frecuente pérdida de volumen por colapso de algunos lóbulos asociada a la obstrucción. El intercambio de gases puede estar muy alterado debido a la presencia de zonas de cortocircuito que causan en ocasiones hipoxemia acentuada31. TratamientoEl objetivo principal del tratamiento es controlar las infecciones y las secreciones, evitando la obstrucción de las vías aéreas y sus complicaciones. Es fundamental la fisioterapia respiratoria efectiva, con el fin de expulsar las secreciones bronquiales. La disminución de algunas infecciones virales en la infancia gracias a la vacunación ha permitido reducir el riesgo de desarrollar bronquiectasias. La vacunación contra el neumococo y Haemophilus y la vacunación anual contra el virus de la gripe contribuyen muy probablemente a disminuir el número de episodios infecciosos graves32.Enfermedades que ocasionan bronquiectasias y afección nasal asociadaFibrosis quísticaLa fibrosis quística (FQ) es la alteración genética de tipo autosómico recesivo más común en la población caucásica. Uno de cada 25 individuos es portador del gen33,34. Se calcula que afecta aproximadamente a uno de cada 3.000-10.000 nacidos vivos por año. El gen responsable de la FQ se encuentra en el locus simple del brazo largo del cromosoma 7. La deleción de 3 pares de bases o mutación delta F508 acontece aproximadamente en el 70% de todos los cromosomas de la FQ. La proteína defectuosa codificada por este gen anormal tiene una estructura similar a la de una clase de proteínas conocidas por ser activas en el transporte epitelial y se ha denominado CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator)35. Esta proteína defectuosa contribuye al mal funcionamiento de los canales del cloro, lo cual provoca un aumento de la viscosidad del moco que dificulta su eliminación y favorece la colonización por Staphylococcus aureus y Pseudomonas mucoide.Se han identificado muchas otras mutaciones cerca del locus afectado. Los pacientes con FQ se caracterizan por presentar infecciones repetidas en el tracto respiratorio, insuficiencia pancreática exocrina e infertilidad. En estadios tempranos la radiografía de tórax36 muestra afectación de los lóbulos superiores, que se vuelven difusos con la progresión de la enfermedad. La función pulmonar puede ser normal o presentar un patrón de tipo obstructivo o mixto. En la presentación adulta de la enfermedad, los síntomas normalmente han estado presentes durante años, pero muchas veces no se tienen en cuenta al ser moderados. El adulto puede presentar bronquiectasias, rinosinusitis, insuficiencia pancreática, pancreatitis aguda, colelitiasis e infertilidad. La obstrucción nasal es el síntoma más frecuente entre los pacientes con FQ. La incidencia de poliposis nasal es de más del 20% de los pacientes. Hay diferentes patrones de rinosinusitis: pólipos nasales, rinosinusitis crónica purulenta y mucopiosinusitis del antro del seno maxilar con protrusión de la pared nasal lateral37. Esta última entidad recibe el nombre de seudomucocele maxilar. En el diagnóstico de la FQ es importante la prueba del sudor38 (las concentraciones de sodio o cloro son de 60 mmol/l, mientras que en individuos sanos y portadores del gen de la FQ son de 30 mmol/l), el estudio genotípico y la TAC pulmonar y sinusal. Los objetivos del tratamiento son: reducir la obstrucción, controlar las infecciones39, disminuir la inflamación y mejorar el estado nutricional. El tratamiento nasal consiste en lavados con suero fisiológico, corticoterapia intranasal, antibioterapia y, en caso necesario, cirugía endoscópica funcional de senos.Discinesia ciliar primariaLa discinesia ciliar primaria (DCP) es una enfermedad congénita en la que existe una alteración total o parcial de la función de las células ciliadas40. Es una enfermedad autosómica recesiva que afecta a uno de cada 16.000 nacidos vivos y se presenta clínicamente con rinosinusitis, bronquiectasias y, de forma menos frecuente, esterilidad en los varones. En el síndrome de discinesia (dificultad para el movimiento) ciliar primaria existen alteraciones estructurales o funcionales en los microtúbulos de los cilios que son responsables del movimiento de éstos. Tales alteraciones originan un mal aclaramiento del moco de los cilios, con las consiguientes infecciones bronquiales supurativas y bronquiectasias. Se alteran todas las estructuras donde existen cilios: epitelios de las vías respiratorias, senos paranasales, trompa de Eustaquio y espermatozoides (astenospermia)41.El 50% de los individuos afectados presenta síndrome de Kartagener, que se caracteriza por la tríada de bronquiectasias, rinosinusitis crónica y situs inversus (dextrocardia)42,43. La rinitis con presencia de rinorrea anterior se encuentra en todos los enfermos afectados de DCP, y en algunos casos se acompañan de pólipos nasales y disminución o pérdida completa del olfato. En la TAC de senos es típico observar ocupación de los senos etmoidales y maxilares, junto a hipoplasia del seno frontal. El diagnóstico se realiza mediante una combinación de pruebas, como son: tiempo de sacarina, óxido nítrico nasal, biopsia nasal, en la que se observa la frecuencia de batida de los cilios y la densidad de éstos mediante microscopia electrónica44. En el tratamiento del paciente con DCP resulta de gran importancia la fisioterapia respiratoria con drenaje postural y la antibioterapia en las agudizaciones por infecciones respiratorias. La realización de polipectomía endoscópica o de cirugía endoscópica funcional de senos es beneficiosa en los pacientes con rinosinusitis crónica rebelde al tratamiento.El diagnóstico se establece por el estudio ultraestructural de muestras obtenidas de la mucosa nasal, en las que se suele observar la ausencia de los brazos de la dineína o la disposición anómala de los microtúbulos. Estudios recientes han demostrado concentraciones bajas de óxido nítrico nasal en los pacientes afectados de dicha enfermedad45. Síndrome de YoungEl síndrome de Young se caracteriza por la tríada: bronquiectasias, rinosinusitis crónica e infertilidad. En los pacientes que lo presentan la actividad ciliar es normal y el moco, muy viscoso. La biopsia nasal bajo microscopia electrónica no muestra cambios en la estructura de los cilios46. La azoospermia causante de la infertilidad se debe a la obstrucción del epidídimo, ya que la espermiogénesis es totalmente normal. El diagnóstico se basa en la clínica (enfermedad sinopulmonar crónica, azoospermia), así como en la exclusión de FQ y de síndromes de inmovilidad ciliar47.Deficiencia de alfa-1-antitripsinaLa alfa-1-antitripsina es una glucoproteína producida por los hepatocitos, cuya función es inhibir las proteasas (elastasa), en particular las liberadas por los neutrófilos, en su misión reparadora y de limpieza de agentes externos en el pulmón. Al inhabilitar las proteasas, evita la destrucción de tejidos sanos en el organismo48. El gen que la codifica está situado en el cromosoma 14. El déficit pulmonar de alfa-1-antitripsina produce enfisema por la destrucción progresiva de los alveolos en la tercera y cuarta décadas de la vida. El humo del tabaco contribuye a la destrucción pulmonar, ya que aumenta la actividad de la elastasa, disminuye la actividad de la alfa-1-antitripsina por su oxidación e inactiva la síntesis de elastina, lo que interfiere en la reparación pulmonar; por lo tanto, dejar de fumar debe ser la principal prioridad del paciente diagnosticado de déficit de alfa-1-antitripsina49.El enfisema producido por el déficit de alfa-1-antitripsina es paracinar, con destrucción de todo el ácino. Se localiza frecuentemente en las bases y existe un aumento de la distensibilidad (compliance) pulmonar. La disminución de las concentraciones de alfa-1-antitripsina produce un desequilibrio entre esta proteína (antiproteasa) y la elastasa (proteasa). Al no existir suficiente cantidad de alfa-1-antitripsina, las elastasas siguen destruyendo progresivamente la elastina de las paredes alveolares50. Se consideran valores normales de proteína alfa-1-antitripsina en sangre los comprendidos en el intervalo de 150 a 350 mg/dl o 20-53 µM. Con concentraciones inferiores a 80 mg/dl u 11 µM existe el riesgo de padecer alguna de las enfermedades relacionadas con su déficit51. El segundo órgano más afectado es el hígado, afectando más frecuentemente a recién nacidos y niños. Los pacientes afectados presentan historia previa de déficit de alfa-1-antitripsina o de enfermedad pulmonar. En el pulmón se observan enfisema, bronquitis crónica, bronquiectasias, asma de difícil tratamiento y neumo-nías de repetición. Se recomienda realizar mediciones cuantitativas de alfa-1-antitripsina en los siguientes casos: enfisema precoz, antecedentes familiares, disnea o tos en varios miembros de una misma familia o diferentes generaciones, adultos con bronquiectasias sin etiología evidente, pacientes con enfermedad obstructiva pulmonar, enfermedad hepática de causa desconocida, pacientes asmáticos que no responden a tratamiento y en la paniculitis inexplicable52. La rinitis alérgica y las rinosinusitis de repetición también constituyen una manifestación frecuente en estos pacientes incluso en ausencia de enfermedad obstructiva pulmonar53. ConclusionesDe acuerdo con el concepto de "una única vía, una sola enfermedad", los pacientes afectados de bronquiectasias presentan en muchos casos afectación nasosinusal. Se desconoce la frecuencia de esta asociación, ya que no se ha realizado un estudio sistemático de afectación nasosinusal en pacientes con bronquiectasias. No se sabe, por ejemplo, si los gérmenes que colonizan las vías inferiores son los responsables del proceso nasal. Tampoco se ha investigado si las características de la respuesta inflamatoria de las vías bajas son similares a las nasales y sinusales. Dada la mejor accesibilidad de la nariz en la realización de exploraciones (endoscopia, biopsia, recogida de secreciones nasales) en comparación con las vías inferiores (fibrobroncoscopia), el control evolutivo de la enfermedad pulmonar podría mejorar y ser menos invasivo. Se ha demostrado que el tratamiento de la rinitis alérgica y la poliposis nasal mejora la evolución del paciente con asma, pero se desconoce si algo similar puede ocurrir entre la sinusitis y las bronquiectasias. La demostración de la presencia de un proceso infeccioso e inflamatorio similar de las vías aéreas superiores e inferiores de los pacientes con bronquiectasias permitirá realizar estudios encaminados a aclarar los mecanismos responsables de su origen.<hr></hr> Correspondencia: Dr. J.M. Guilemany. Servei d'ORL. Hospital Clínic. Villarroel, 170, esc. 8, pl. 2. 08015. Barcelona. España. Correo <a href="mailto:electrónico:33785jgt@comb.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> electrónico:33785jgt@comb.es</a> Recibido: 15-3-2005; aceptado para su publicación: 5-4-2005." 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Relation Between Rhinosinusitis and Bronchiectasis

JM. Guilemanya, J. Mullola, C. Picadob

a Unitat de Rinologia. Servei d'ORL (ICEMEQ). Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.

b Servei de Pneumologia (ICPCT). Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha demostrado que enfermedades que se supon&#237;a exclusivamente pulmonares o bronquiales suelen asociarse a afecci&#243;n nasal y paranasal&#46; El concepto de rinobronquitis<span class="elsevierStyleSup">1</span> ha suscitado la idea de que las v&#237;as respiratorias superior e inferior constituyen una &#250;nica v&#237;a&#44; con una enfermedad com&#250;n que afecta a todo el aparato respiratorio&#46; Esto se ha demostrado y confirmado en m&#250;ltiples estudios epidemiol&#243;gicos&#44; con lo que ha aparecido el concepto de &#34;una &#250;nica v&#237;a&#44; una &#250;nica enfermedad&#34; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El ejemplo m&#225;s claro de dicha asociaci&#243;n es la rinitis y el asma<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pues se ha demostrado que ambas se dan de forma conjunta en la mayor&#237;a de los asm&#225;ticos y que el tratamiento de la rinitis puede tener efectos beneficiosos en el curso del asma<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v42n03-13085563fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Rinosinusopat&#237;a cr&#243;nica en la regi&#243;n maxiloetmoidal bilateral &#40;tomograf&#237;a axial computarizada de senos&#41; junto a bronquiectasias bilaterales &#40;tomograf&#237;a pulmonar&#41; en un mismo paciente&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las v&#237;as respiratorias superiores e inferiores tienen como funci&#243;n com&#250;n la de acondicionar y canalizar el aire del exterior al interior de los pulmones&#46; Dentro de esta funci&#243;n com&#250;n existen unas funciones especializadas propias de las diferentes &#225;reas que la forman&#58; humidificaci&#243;n&#44; calentamiento&#44; filtraci&#243;n&#44; fonaci&#243;n e intercambio gaseoso<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mucosas nasal y bronquial</span></p><p class="elsevierStylePara">Las mucosas nasal y bronquial tienen una estructura similar en el epitelio y la l&#225;mina propia&#46; Una de las funciones m&#225;s importantes de la nariz es actuar como barrera para evitar la inhalaci&#243;n de sustancias nocivas tanto infecciosas como de naturaleza no infecciosa&#46; La nariz act&#250;a&#44; adem&#225;s&#44; como acondicionador del aire respirado calent&#225;ndolo y humidific&#225;ndolo&#46; La funci&#243;n que m&#225;s diferencia la nariz de las v&#237;as a&#233;reas inferiores es sin duda la olfativa&#44; que le es propia y tiene su base en la pituitaria&#44; situada en el techo de la fosa nasal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El epitelio escamoso que se encuentra en la v&#225;lvula nasal se transforma en el resto de la nariz en un epitelio respiratorio columnar ciliado seudoestratificado&#46; En la nariz dicho epitelio columnar est&#225; formado por c&#233;lulas ciliadas&#44; c&#233;lulas no ciliadas&#44; c&#233;lulas basales&#44; c&#233;lulas caliciformes o <span class="elsevierStyleItalic"> goblet</span>&#44; y se diferencia del epitelio respiratorio bajo porque no existen c&#233;lulas serosas&#44; c&#233;lulas de Clara y c&#233;lulas en cepillo<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La membrana basal est&#225; compuesta por col&#225;geno tipo IV&#44; proteoglucanos&#44; laminina y fibronectina&#46; Debajo de &#233;sta existe la denominada <span class="elsevierStyleItalic">lamina reticularis</span>&#44; que se encuentra engrosada de manera difusa en los pacientes asm&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Se observan engrosamientos focales de dicha membrana en los pacientes afectados de bronquiectasias&#44; tuberculosis y rinosinusitis cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En los pacientes con rinitis no se han detectado cambios en esta zona<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la submucosa hay gl&#225;ndulas&#44; vasos sangu&#237;neos&#44; nervios&#44; c&#233;lulas extravasculares y matriz extracelular&#46; Una de las grandes diferencias se encuentran aqu&#237;&#44; ya que el m&#250;sculo liso se halla en la capa submucosa del bronquio&#44; pero no en la submucosa de la nariz<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la nariz predominan las gl&#225;ndulas y los vasos&#46; Aparte de los vasos arteriales&#44; la vascularizaci&#243;n nasal est&#225; formada por lechos capilares&#44; cortocircuitos arteriovenosos&#44; sinusoides y vasos venosos&#46; Las venas que drenan los sinusoides contienen m&#250;sculo liso&#46; Cuando dichas venas se contraen&#44; se produce una expansi&#243;n de los sinusoides&#44; por lo que se incrementa el tama&#241;o de los cornetes &#40;tejido er&#233;ctil&#41; y se refleja en los flujos nasales&#46; Esto no sucede en los bronquios&#44; donde los cambios de resistencia al flujo se deben a la contracci&#243;n de la musculatura lisa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Transporte mucociliar</span></p><p class="elsevierStylePara">El aparato mucociliar est&#225; formado por los numerosos cilios que emergen de la superficie de las c&#233;lulas epiteliales columnares seudoestratificadas&#46; Cada c&#233;lula ciliada contiene alrededor de 200-300 cilios que realizan unas 500 batidas por minuto&#46; La frecuencia de batidas disminuye distalmente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; de modo que en las v&#237;as medias la frecuencia es menor&#46; Su alteraci&#243;n en esta zona puede conducir al estancamiento de secreciones y predisposici&#243;n a padecer infecciones locales&#44; lo que posiblemente contribuya al desarrollo de bronquiectasias en esa parte de las v&#237;as respiratorias<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; El defecto en la ultraestructura de los cilios&#44; que altera y evita su normal motilidad&#44; predispone a las infecciones cr&#243;nicas y recurrentes &#40;rinosinusitis cr&#243;nica&#41;&#44; infecciones pulmonares que provocan la aparici&#243;n de bronquiectasias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aproximadamente&#44; el 70-80&#37; de los asm&#225;ticos presentan rinitis y&#44; seg&#250;n estudios recientes&#44; la rinitis es un factor que predispone al desarrollo ulterior de asma<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Este hecho ha llevado a la realizaci&#243;n de estudios con finalidad preventiva dirigidos a tratar precozmente la rinitis para evitar el asma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La poliposis nasal se detecta en el 2-4&#37; de la poblaci&#243;n&#44; mientras que en los pacientes asm&#225;ticos la prevalencia llega al 7&#37;&#46; En quienes padecen asma leve es poco habitual encontrar poliposis&#59; a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad&#44; aparecen sinusopat&#237;a y poliposis nasal con mucha mayor frecuencia&#44; hasta el punto de que es excepcional que entre los pacientes con asma e intolerancia a la aspirina no se observe poliposis nasal<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se ha observado que existe relaci&#243;n entre la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; y la rinitis<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; pues en las biopsias de mucosa nasal de los individuos con EPOC se han apreciado alteraciones inflamatorias similares a las halladas en las biopsias bronquiales de estos mismos pacientes<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n de la rinorrea anterior y posterior&#44; de los estornudos&#44; de la congesti&#243;n nasal y de la p&#233;rdida del olfato con los s&#237;ntomas respiratorios induce asimismo a pensar en la relaci&#243;n entre las v&#237;as respiratorias altas y bajas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Bronquiectasias</span></p><p class="elsevierStylePara">La bronquiectasia es la destrucci&#243;n y dilataci&#243;n anormal&#44; permanente e irreversible de uno o m&#225;s bronquios medianos y peque&#241;os &#40;de la cuarta a la novena generaci&#243;n&#41;&#44; producida&#44; por destrucci&#243;n de los componentes musculares y el&#225;sticos de la pared bronquial&#46; Se ignora cu&#225;l es su prevalencia en la poblaci&#243;n general y tampoco se conoce bien la historia natural de la enfermedad&#44; ya que no se han realizado estudios desde el inicio del proceso y con posterior an&#225;lisis de su evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Laennec<span class="elsevierStyleSup">18</span> &#40;1819&#41; fue quien describi&#243; la bronquiectasia y se&#241;al&#243; que se deb&#237;a a la retenci&#243;n de secreciones bronquiales con destrucci&#243;n secundaria de la pared y posterior debilitamiento y dilataci&#243;n de la misma&#46; Esta interpretaci&#243;n es a&#250;n v&#225;lida y se considera que la inflamaci&#243;n bronquial desempe&#241;a un papel central&#46; En 1922&#44; con la introducci&#243;n de la broncograf&#237;a con contraste por Sicard&#44; se pudo observar con mejor precisi&#243;n la imagen de las bronquiectasias<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Etiopatogenia</span></p><p class="elsevierStylePara">La bronquiectasia no es en s&#237; misma una &#250;nica enfermedad&#44; sino que puede ser el resultado de diversas enfermedades que lesionan la pared bronquial e interfieren as&#237; en sus defensas&#44; ya sea de forma directa o indirecta&#46; La afecci&#243;n puede ser difusa o local&#46; Es t&#237;pica la dilataci&#243;n de los bronquios de tama&#241;o medio&#44; pero a menudo los bronquios peque&#241;os tambi&#233;n presentan engrosamiento u obliteraci&#243;n&#46; En las bronquiectasias se encuentran &#225;reas de la pared bronquial destruidas e inflamadas cr&#243;nicamente&#59; las c&#233;lulas ciliadas est&#225;n da&#241;adas o destruidas y la producci&#243;n de moco est&#225; aumentada&#44; con lo que se pierde el tono normal de la pared&#46; El aumento de la producci&#243;n de moco facilita el crecimiento de las bacterias&#44; obstruye los bronquios y favorece el estancamiento de las secreciones infectadas&#44; con lesi&#243;n posterior de la pared bronquial<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La inflamaci&#243;n puede extenderse a los alveolos y producir bronconeumon&#237;a&#44; formaci&#243;n de tejido cicatrizal y p&#233;rdida del tejido pulmonar sano&#46; Adem&#225;s&#44; la inflamaci&#243;n de los vasos sangu&#237;neos de la pared bronquial puede ocasionar expectoraci&#243;n hemoptoica o hemoptisis franca&#46; En el examen anatomopatol&#243;gico se observan dilataciones bronquiales&#44; hipertrofia de la mucosa&#44; en ocasiones con metaplasia escamosa&#44; infiltrado linfocitario de la pared bronquial y desaparici&#243;n de cart&#237;lago&#44; m&#250;sculo y fibras el&#225;sticas&#44; que son sustituidas por tejido cicatrizal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las bronquiectasias localizadas suelen estar motivadas por estenosis de alg&#250;n bronquio debido a procesos inflamatorios&#44; neoformativos o cuerpos extra&#241;os<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Cualquier circunstancia que produzca colapso por absorci&#243;n en la zona y fibrosis del tejido pulmonar adyacente contribuye a la formaci&#243;n de bronquiectasias por dilataci&#243;n compensadora del bronquio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las bronquiectasias difusas pueden deberse a m&#250;ltiples causas &#40;tabla I&#41;&#44; entre las que destacan las enfermedades cong&#233;nitas que afectan a la funci&#243;n mucociliar&#44; como son la fibrosis qu&#237;stica o las discinesias &#40;s&#237;ndrome de Kartagener&#44; s&#237;ndrome de Young&#41;&#46; En otras ocasiones se asocian a defectos en los mecanismos de defensa que favorecen el desarrollo de infecciones bronquiales repetidas &#40;inmunodeficiencia com&#250;n variable&#44; deficiencias de la formaci&#243;n de anticuerpos&#41;&#46; Algunas bronquiectasias parecen haberse desarrollado a ra&#237;z de una bronquiolitis infecciosa en la infancia &#40;sarampi&#243;n&#44; virus respiratorio sincitial&#41;&#46; Tambi&#233;n pueden presentarse aso- ciadas a enfermedades sist&#233;micas &#40;artritis reumatoide&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#41; o a enfermedades inflamatorias intestinales &#40;colitis ulcerosa&#44; enfermedad de Crohn&#41;&#46; En un n&#250;mero reducido de casos pueden ser la consecuencia de la aspiraci&#243;n de sustancias t&#243;xicas que lesionan los bronquios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v42n03-13085563tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n su forma&#44; existen 3 tipos de bronquiectasias&#58; cil&#237;ndricas&#44; varicosas y saculares &#40;las 2 &#250;ltimas suelen ser las m&#225;s graves cl&#237;nicamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia de la mucosa bronquial revela la infiltraci&#243;n por neutr&#243;filos y linfocitos T<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; adem&#225;s de un aumento del contenido de elastasa en el esputo<span class="elsevierStyleSup">23</span> y un incremento de las concentraciones de interleucina 8<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; factor de necrosis tumoral alfa<span class="elsevierStyleSup">25</span> y prostanoides<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente de las bronquiectasias es la sobreinfecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; La colonizaci&#243;n m&#225;s frecuente en estos pacientes es por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> &#40;55&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> spp&#46; &#40;26&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Menos frecuentes son el desarrollo de abscesos metast&#225;sicos de predomino en el sistema nervioso central &#40;12-16&#37;&#41; y las acumulaciones de amiloide tipo AA &#40;6&#37;&#41;&#46; Otras complicaciones son la hipertensi&#243;n pulmonar y el <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> cr&#243;nico&#46; En las bronquiectasias saculares es m&#225;s frecuente encontrar los dedos en palillo de tambor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que las bronquiectasias pueden producirse a cualquier edad&#44; la enfermedad se inicia con mayor frecuencia en las primeras 2 d&#233;cadas de la vida&#46; Dado que los s&#237;ntomas pueden no manifestarse hasta mucho m&#225;s tarde o incluso nunca&#44; en algunas ocasiones se realiza el diagn&#243;stico radiol&#243;gico cuando las bronquiectasias a&#250;n son asintom&#225;ticas&#46; La cl&#237;nica m&#225;s frecuente suele consistir en tos con expectoraci&#243;n abundante &#40;broncorrea&#41; y ocasionalmente hemoptoica&#46; La cantidad y el tipo de esputo dependen de lo extensa que sea la enfermedad y de la presencia de una infecci&#243;n activa&#46; En algunas ocasiones puede producirse hemoptisis masiva&#46; Las neumo-n&#237;as son relativamente frecuentes y en algunos casos se presentan de forma repetida&#46; Las bronquiectasias extensas pueden llegar a ocasionar insuficiencia respiratoria&#44; hipertensi&#243;n pulmonar y <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span><span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico se realiza por historia cl&#237;nica y radiolog&#237;a&#46; La radiograf&#237;a simple de t&#243;rax puede mostrar im&#225;genes muy indicativas de bronquiectasias como las denominadas en &#34;ra&#237;l de tren&#34;&#44; quistes y bronquios rellenos de moco &#40;imagen en dedos de guante&#41;&#44; aunque lo m&#225;s frecuente es que sea normal o muestre cambios inespec&#237;ficos como el aumento de las marcas broncovasculares&#46; Hoy d&#237;a&#44; la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; de t&#243;rax permite diagnosticar la enfermedad con certeza al tiempo que eval&#250;a su localizaci&#243;n y extensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La broncograf&#237;a&#44; t&#233;cnica usada en el diagn&#243;stico antes de la introducci&#243;n de la TAC&#44; ya no se utiliza&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El examen de la funci&#243;n pulmonar puede mostrar un patr&#243;n obstructivo de grado diverso seg&#250;n la extensi&#243;n de la enfermedad&#44; aunque no es infrecuente observar patrones mixtos ocasionados por la frecuente p&#233;rdida de volumen por colapso de algunos l&#243;bulos asociada a la obstrucci&#243;n&#46; El intercambio de gases puede estar muy alterado debido a la presencia de zonas de cortocircuito que causan en ocasiones hipoxemia acentuada<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal del tratamiento es controlar las infecciones y las secreciones&#44; evitando la obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas y sus complicaciones&#46; Es fundamental la fisioterapia respiratoria efectiva&#44; con el fin de expulsar las secreciones bronquiales&#46; La disminuci&#243;n de algunas infecciones virales en la infancia gracias a la vacunaci&#243;n ha permitido reducir el riesgo de desarrollar bronquiectasias&#46; La vacunaci&#243;n contra el neumococo y <span class="elsevierStyleItalic"> Haemophilus</span>  y la vacunaci&#243;n anual contra el virus de la gripe contribuyen muy probablemente a disminuir el n&#250;mero de episodios infecciosos graves<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades que ocasionan bronquiectasias y afecci&#243;n nasal asociada</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fibrosis qu&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">La fibrosis qu&#237;stica &#40;FQ&#41; es la alteraci&#243;n gen&#233;tica de tipo autos&#243;mico recesivo m&#225;s com&#250;n en la poblaci&#243;n cauc&#225;sica&#46; Uno de cada 25 individuos es portador del gen<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46; Se calcula que afecta aproximadamente a uno de cada 3&#46;000-10&#46;000 nacidos vivos por a&#241;o&#46; El gen responsable de la FQ se encuentra en el <span class="elsevierStyleItalic">locus</span> simple del brazo largo del cromosoma 7&#46; La deleci&#243;n de 3 pares de bases o mutaci&#243;n delta F508 acontece aproximadamente en el 70&#37; de todos los cromosomas de la FQ&#46; La prote&#237;na defectuosa codificada por este gen anormal tiene una estructura similar a la de una clase de prote&#237;nas conocidas por ser activas en el transporte epitelial y se ha denominado CFTR <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cystic fibrosis transmembrane regulator&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Esta prote&#237;na defectuosa contribuye al mal funcionamiento de los canales del cloro&#44; lo cual provoca un aumento de la viscosidad del moco que dificulta su eliminaci&#243;n y favorece la colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas mucoide&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han identificado muchas otras mutaciones cerca del <span class="elsevierStyleItalic">locus</span> afectado&#46; Los pacientes con FQ se caracterizan por presentar infecciones repetidas en el tracto respiratorio&#44; insuficiencia pancre&#225;tica exocrina e infertilidad&#46; En estadios tempranos la radiograf&#237;a de t&#243;rax<span class="elsevierStyleSup">36</span> muestra afectaci&#243;n de los l&#243;bulos superiores&#44; que se vuelven difusos con la progresi&#243;n de la enfermedad&#46; La funci&#243;n pulmonar puede ser normal o presentar un patr&#243;n de tipo obstructivo o mixto&#46; En la presentaci&#243;n adulta de la enfermedad&#44; los s&#237;ntomas normalmente han estado presentes durante a&#241;os&#44; pero muchas veces no se tienen en cuenta al ser moderados&#46; El adulto puede presentar bronquiectasias&#44; rinosinusitis&#44; insuficiencia pancre&#225;tica&#44; pancreatitis aguda&#44; colelitiasis e infertilidad&#46; La obstrucci&#243;n nasal es el s&#237;ntoma m&#225;s frecuente entre los pacientes con FQ&#46; La incidencia de poliposis nasal es de m&#225;s del 20&#37; de los pacientes&#46; Hay diferentes patrones de rinosinusitis&#58; p&#243;lipos nasales&#44; rinosinusitis cr&#243;nica purulenta y mucopiosinusitis del antro del seno maxilar con protrusi&#243;n de la pared nasal lateral<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Esta &#250;ltima entidad recibe el nombre de seudomucocele maxilar&#46; En el diagn&#243;stico de la FQ es importante la prueba del sudor<span class="elsevierStyleSup">38</span> &#40;las concentraciones de sodio o cloro son de 60 mmol&#47;l&#44; mientras que en individuos sanos y portadores del gen de la FQ son de 30 mmol&#47;l&#41;&#44; el estudio genot&#237;pico y la TAC pulmonar y sinusal&#46; Los objetivos del tratamiento son&#58; reducir la obstrucci&#243;n&#44; controlar las infecciones<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; disminuir la inflamaci&#243;n y mejorar el estado nutricional&#46; El tratamiento nasal consiste en lavados con suero fisiol&#243;gico&#44; corticoterapia intranasal&#44; antibioterapia y&#44; en caso necesario&#44; cirug&#237;a endosc&#243;pica funcional de senos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Discinesia ciliar primaria</span></p><p class="elsevierStylePara">La discinesia ciliar primaria &#40;DCP&#41; es una enfermedad cong&#233;nita en la que existe una alteraci&#243;n total o parcial de la funci&#243;n de las c&#233;lulas ciliadas<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Es una enfermedad autos&#243;mica recesiva que afecta a uno de cada 16&#46;000 nacidos vivos y se presenta cl&#237;nicamente con rinosinusitis&#44; bronquiectasias y&#44; de forma menos frecuente&#44; esterilidad en los varones&#46; En el s&#237;ndrome de discinesia &#40;dificultad para el movimiento&#41; ciliar primaria existen alteraciones estructurales o funcionales en los microt&#250;bulos de los cilios que son responsables del movimiento de &#233;stos&#46; Tales alteraciones originan un mal aclaramiento del moco de los cilios&#44; con las consiguientes infecciones bronquiales supurativas y bronquiectasias&#46; Se alteran todas las estructuras donde existen cilios&#58; epitelios de las v&#237;as respiratorias&#44; senos paranasales&#44; trompa de Eustaquio y espermatozoides &#40;astenospermia&#41;<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 50&#37; de los individuos afectados presenta s&#237;ndrome de Kartagener&#44; que se caracteriza por la tr&#237;ada de bronquiectasias&#44; rinosinusitis cr&#243;nica y <span class="elsevierStyleItalic">situs inversus</span>  &#40;dextrocardia&#41;<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46; La rinitis con presencia de rinorrea anterior se encuentra en todos los enfermos afectados de DCP&#44; y en algunos casos se acompa&#241;an de p&#243;lipos nasales y disminuci&#243;n o p&#233;rdida completa del olfato&#46; En la TAC de senos es t&#237;pico observar ocupaci&#243;n de los senos etmoidales y maxilares&#44; junto a hipoplasia del seno frontal&#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante una combinaci&#243;n de pruebas&#44; como son&#58; tiempo de sacarina&#44; &#243;xido n&#237;trico nasal&#44; biopsia nasal&#44; en la que se observa la frecuencia de batida de los cilios y la densidad de &#233;stos mediante microscopia electr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; En el tratamiento del paciente con DCP resulta de gran importancia la fisioterapia respiratoria con drenaje postural y la antibioterapia en las agudizaciones por infecciones respiratorias&#46; La realizaci&#243;n de polipectom&#237;a endosc&#243;pica o de cirug&#237;a endosc&#243;pica funcional de senos es beneficiosa en los pacientes con rinosinusitis cr&#243;nica rebelde al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico se establece por el estudio ultraestructural de muestras obtenidas de la mucosa nasal&#44; en las que se suele observar la ausencia de los brazos de la dine&#237;na o la disposici&#243;n an&#243;mala de los microt&#250;bulos&#46; Estudios recientes han demostrado concentraciones bajas de &#243;xido n&#237;trico nasal en los pacientes afectados de dicha enfermedad<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> S&#237;ndrome de Young</span></p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de Young se caracteriza por la tr&#237;ada&#58; bronquiectasias&#44; rinosinusitis cr&#243;nica e infertilidad&#46; En los pacientes que lo presentan la actividad ciliar es normal y el moco&#44; muy viscoso&#46; La biopsia nasal bajo microscopia electr&#243;nica no muestra cambios en la estructura de los cilios<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; La azoospermia causante de la infertilidad se debe a la obstrucci&#243;n del epid&#237;dimo&#44; ya que la espermiog&#233;nesis es totalmente normal&#46; El diagn&#243;stico se basa en la cl&#237;nica &#40;enfermedad sinopulmonar cr&#243;nica&#44; azoospermia&#41;&#44; as&#237; como en la exclusi&#243;n de FQ y de s&#237;ndromes de inmovilidad ciliar<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Deficiencia de alfa-1-antitripsina</span></p><p class="elsevierStylePara">La alfa-1-antitripsina es una glucoprote&#237;na producida por los hepatocitos&#44; cuya funci&#243;n es inhibir las proteasas &#40;elastasa&#41;&#44; en particular las liberadas por los neutr&#243;filos&#44; en su misi&#243;n reparadora y de limpieza de agentes externos en el pulm&#243;n&#46; Al inhabilitar las proteasas&#44; evita la destrucci&#243;n de tejidos sanos en el organismo<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; El gen que la codifica est&#225; situado en el cromosoma 14&#46; El d&#233;ficit pulmonar de alfa-1-antitripsina produce enfisema por la destrucci&#243;n progresiva de los alveolos en la tercera y cuarta d&#233;cadas de la vida&#46; El humo del tabaco contribuye a la destrucci&#243;n pulmonar&#44; ya que aumenta la actividad de la elastasa&#44; disminuye la actividad de la alfa-1-antitripsina por su oxidaci&#243;n e inactiva la s&#237;ntesis de elastina&#44; lo que interfiere en la reparaci&#243;n pulmonar&#59; por lo tanto&#44; dejar de fumar debe ser la principal prioridad del paciente diagnosticado de d&#233;ficit de alfa-1-antitripsina<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El enfisema producido por el d&#233;ficit de alfa-1-antitripsina es paracinar&#44; con destrucci&#243;n de todo el &#225;cino&#46; Se localiza frecuentemente en las bases y existe un aumento de la distensibilidad <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;compliance&#41;</span> pulmonar&#46; La disminuci&#243;n de las concentraciones de alfa-1-antitripsina produce un desequilibrio entre esta prote&#237;na &#40;antiproteasa&#41; y la elastasa &#40;proteasa&#41;&#46; Al no existir suficiente cantidad de alfa-1-antitripsina&#44; las elastasas siguen destruyendo progresivamente la elastina de las paredes alveolares<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Se consideran valores normales de prote&#237;na alfa-1-antitripsina en sangre los comprendidos en el intervalo de 150 a 350 mg&#47;dl o 20-53 &#181;M&#46; Con concentraciones inferiores a 80 mg&#47;dl u 11 &#181;M existe el riesgo de padecer alguna de las enfermedades relacionadas con su d&#233;ficit<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; El segundo &#243;rgano m&#225;s afectado es el h&#237;gado&#44; afectando m&#225;s frecuentemente a reci&#233;n nacidos y ni&#241;os&#46; Los pacientes afectados presentan historia previa de d&#233;ficit de alfa-1-antitripsina o de enfermedad pulmonar&#46; En el pulm&#243;n se observan enfisema&#44; bronquitis cr&#243;nica&#44; bronquiectasias&#44; asma de dif&#237;cil tratamiento y neumo-n&#237;as de repetici&#243;n&#46; Se recomienda realizar mediciones cuantitativas de alfa-1-antitripsina en los siguientes casos&#58; enfisema precoz&#44; antecedentes familiares&#44; disnea o tos en varios miembros de una misma familia o diferentes generaciones&#44; adultos con bronquiectasias sin etiolog&#237;a evidente&#44; pacientes con enfermedad obstructiva pulmonar&#44; enfermedad hep&#225;tica de causa desconocida&#44; pacientes asm&#225;ticos que no responden a tratamiento y en la paniculitis inexplicable<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; La rinitis al&#233;rgica y las rinosinusitis de repetici&#243;n tambi&#233;n constituyen una manifestaci&#243;n frecuente en estos pacientes incluso en ausencia de enfermedad obstructiva pulmonar<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con el concepto de &#34;una &#250;nica v&#237;a&#44; una sola enfermedad&#34;&#44; los pacientes afectados de bronquiectasias presentan en muchos casos afectaci&#243;n nasosinusal&#46; Se desconoce la frecuencia de esta asociaci&#243;n&#44; ya que no se ha realizado un estudio sistem&#225;tico de afectaci&#243;n nasosinusal en pacientes con bronquiectasias&#46; No se sabe&#44; por ejemplo&#44; si los g&#233;rmenes que colonizan las v&#237;as inferiores son los responsables del proceso nasal&#46; Tampoco se ha investigado si las caracter&#237;sticas de la respuesta inflamatoria de las v&#237;as bajas son similares a las nasales y sinusales&#46; Dada la mejor accesibilidad de la nariz en la realizaci&#243;n de exploraciones &#40;endoscopia&#44; biopsia&#44; recogida de secreciones nasales&#41; en comparaci&#243;n con las v&#237;as inferiores &#40;fibrobroncoscopia&#41;&#44; el control evolutivo de la enfermedad pulmonar podr&#237;a mejorar y ser menos invasivo&#46; Se ha demostrado que el tratamiento de la rinitis al&#233;rgica y la poliposis nasal mejora la evoluci&#243;n del paciente con asma&#44; pero se desconoce si algo similar puede ocurrir entre la sinusitis y las bronquiectasias&#46; La demostraci&#243;n de la presencia de un proceso infeccioso e inflamatorio similar de las v&#237;as a&#233;reas superiores e inferiores de los pacientes con bronquiectasias permitir&#225; realizar estudios encaminados a aclarar los mecanismos responsables de su origen&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46;M&#46; Guilemany&#46;<br></br> Servei d&#39;ORL&#46; Hospital Cl&#237;nic&#46;<br></br> Villarroel&#44; 170&#44; esc&#46; 8&#44; pl&#46; 2&#46; 08015&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo <a href="mailto&#58;electr&#243;nico&#58;33785jgt&#64;comb&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> electr&#243;nico&#58;33785jgt&#64;comb&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"> Recibido&#58; 15-3-2005&#59; aceptado para su publicaci&#243;n&#58; 5-4-2005&#46;</p>"
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1157/13085563

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2015 November	322	17	339
2015 October	266	5	271
2015 September	221	0	221
2015 August	218	0	218
2015 July	285	0	285
2015 June	194	0	194
2015 May	248	0	248
2015 April	207	0	207
2015 March	216	0	216
2015 February	263	0	263
2015 January	167	0	167
2014 December	158	0	158
2014 November	186	0	186
2014 October	260	0	260
2014 September	341	0	341
2014 August	260	0	260
2014 July	193	0	193
2014 June	215	0	215
2014 May	247	0	247
2014 April	204	0	204
2014 March	194	0	194
2014 February	173	0	173
2014 January	134	0	134
2013 December	85	0	85
2013 November	101	0	101
2013 October	124	0	124
2013 September	92	0	92
2013 August	113	0	113
2013 July	103	0	103
2013 June	88	0	88
2013 May	98	0	98
2013 April	82	0	82
2013 March	15	0	15
2000 January	13656	0	13656

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