Evolución temporal de la percepción exagerada de disnea en los pacientes con asma
Evolution Over Time in Over Perceivers of Dyspnea in Asthma
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A nuestro modo de ver, uno de ellos, y muy importante, es saber si los asmáticos mantienen las mismas alteraciones perceptivas en el transcurso de los años, sin que se hayan realizado estrategias terapéuticas orientadas a cambiarlas. Este tipo de estudios longitudinales resultan difíciles de realizar, pero consideramos que la información que pueden aportar ayudaría a un mejor entendimiento del significado de la percepción de la disnea y de la importancia de planificar opciones de tratamiento que tomen en consideración las alteraciones perceptivas.</p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de las alteraciones en la percepción de la disnea de los asmáticos, quizá las menos estudiadas son las percepciones exageradas o hiperpercepciones. Se ha investigado más el otro extremo, la escasa percepción o hipopercepción, debido a que ésta se ha visto vinculada con asma fatal o casi fatal<span class="elsevierStyleSup">2</span>, ya que el paciente que la presenta descuida el tratamiento y pone así potencialmente en peligro su vida<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Sin embargo, los asmáticos hiperperceptores de disnea constituyen un subgrupo de pacientes frecuentes en las consultas, que generan una elevada demanda de asistencia y servicios médicos<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Además, la hiperpercepción de la disnea se ha relacionado con los trastornos emocionales, sobre todo con la ansiedad<span class="elsevierStyleSup">4</span>, y, por tanto, probablemente también se relacione con el síndrome de hiperventilación, aunque este último aspecto no está demostrado.</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro laboratorio lleva estudiando desde hace algunos años las particularidades de la disnea en el asma<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>, y con el presente trabajo nos planteamos analizar las 2 circunstancias que acabamos de comentar. Por un lado, nuestro objetivo fundamental es conocer si los trastornos perceptivos de los asmáticos (en concreto, la hiperpercepción de la disnea) son un fenómeno esporádico o mantenido en el tiempo. Por otro lado, nuestro segundo objetivo es confirmar si existe una asociación entre la hiperpercepción de la disnea y el síndrome de hiperventilación, es decir, si son los mismos pacientes en quienes coexisten ambas entidades.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y métodos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes seleccionados en este trabajo proceden de una muestra de asmáticos que, en un estudio realizado 9 años antes en nuestro hospital, se mostraron hiperperceptores de disnea durante una prueba de provocación bronquial<span class="elsevierStyleSup">4</span>. En dicho estudio se identificó a 37 asmáticos hiperperceptores con distintos grados de gravedad de asma; entre ellos se seleccionó a los que habían continuado acudiendo periódicamente a nuestras consultas externas para controlar el asma y que, tras informárseles de los objetivos genéricos de la presente investigación, prestaron su consentimiento para volver a participar en un nuevo estudio de percepción de disnea. No aceptaron participar en el trabajo 6 pacientes y 9 se perdieron durante el seguimiento. Así pues, finalmente se incluyó a 22 pacientes (11 varones y 11 mujeres, con una edad media de 44 años) con asma clínicamente estable durante, al menos, las últimas 4 semanas y que carecían de otra enfermedad asociada capaz de producir disnea (cardiopatía, enfermedades neuromusculares, otras afecciones pulmonares). A todos ellos se les aplicó el siguiente protocolo:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> En primer lugar, se realizaron una cuidadosa entrevista clínica y una espirometría forzada (siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica<span class="elsevierStyleSup">7</span>) y se clasificó a los pacientes en su categoría de gravedad de asma según los criterios GINA (Global Initiative for Asthma)<span class="elsevierStyleSup">8</span>/GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma)<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Se pidió a los pacientes que cuantificaran su disnea basal en una escala modificada de Borg<span class="elsevierStyleSup">10</span> y que realizaran una valoración subjetiva de la gravedad de su asma en una escala lineal entre 0 y 10 (0: mínima gravedad; 10: máxima gravedad).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3.</span> A continuación, se les realizó una prueba de provocación bronquial inespecífica con fosfato de histamina para medir la disnea experimentada tras cada dosis del fármaco en una escala modificada de Borg. Llevó a cabo esta prueba el mismo investigador que la había efectuado en el estudio realizado 9 años antes<span class="elsevierStyleSup">4</span> siguiendo el mismo procedimiento (técnica de Cockroft et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Por último, se pidió a los pacientes que rellenaran las versiones españolas de 2 cuestionarios autoadministrados: STAI<span class="elsevierStyleSup">12</span> (State-Trait Anxiety Inventory) para valorar la tendencia a la ansiedad como rasgo (STAI-R) y Nijmegen<span class="elsevierStyleSup">13,14</span> para valorar la hiperventilación.</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta broncoconstrictora se expresó a través del cálculo de la PD<span class="elsevierStyleInf">20</span> --­concentración de histamina capaz de provocar un descenso del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>) del 20%­--, según las recomendaciones de la European Respiratory Society<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Para el análisis de la percepción individual de la broncoconstricción se valoró la PS<span class="elsevierStyleInf">20</span> (percepción de disnea en la escala de Borg con el descenso de un 20% en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>)<span class="elsevierStyleSup">16</span> y el cambio en Borg (diferencia entre PS<span class="elsevierStyleInf">20</span> y Borg basal)<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos recabados de cada paciente se compararon con los que se habían recogido en el estudio previo, realizado 9 años antes con un procedimiento similar, en el mismo laboratorio y por el mismo investigador. Se valoró si a lo largo de los años se había producido un cambio en los parámetros subjetivos (valoración del propio enfermo en una escala similar) y objetivos de gravedad del asma (criterios GINA/GEMA, obstrucción bronquial, visitas a urgencias y hospitalizaciones por asma en el año precedente). También se analizó si se habían producido variaciones en el grado de ansiedad (medido por el mismo cuestionario) y, por último, si la forma de percibir la disnea durante una obstrucción bronquial aguda era diferente. Se emplearon los mismos criterios que en el trabajo inicial<span class="elsevierStyleSup">4</span> para clasificar a los pacientes en hipoperceptores, normoperceptores e hiperperceptores de disnea, es decir, el cambio en el nivel de Borg desde la situación inicial a la caída del 20% en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El cuestionario de hiperventilacion de Nijmegen no se empleó en el estudio inicial, motivo por el cual no se han podido analizar evolutivamente sus cambios. Se realizó un estudio de correlación entre la puntuación en este cuestionario, la ansiedad y la hiperpercepción de disnea.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para el análisis de los resultados, las variables consideradas se incluyeron en una base de datos manejada con el paquete estadístico SPSS versión 11 para Windows. Mediante un análisis de la variancia (ANOVA) o la prueba de la χ², según fuese apropiado, averiguamos las diferencias entre los 2 grupos de pacientes para todas las variables analizadas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio se ha realizado en una muestra final de 22 sujetos (11 varones y 11 mujeres), con distintos grados de gravedad de asma, de los cuales obtuvimos datos referentes a la percepción de disnea que tenían en el momento actual y 9 años atrás. Las características generales de los pacientes en ambos cortes temporales se muestran en la tabla I. Con respecto a la clasificación GINA del asma, la categoría no había cambiado en el 42% (9 casos), había mejorado en otro 42% (9 casos) y había empeorado en el 18% (4 casos); estos cambios no alcanzaron la significación estadística. Globalmente, los datos indicaron que no habían variado los criterios objetivos de gravedad del asma (GINA, FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>, PD<span class="elsevierStyleInf">20</span>) ni los datos que informan de una percepción exagerada de disnea con la obstrucción bronquial (PS<span class="elsevierStyleInf">20</span>, cambio en Borg con el descenso del 20% del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>). Lo que disminuyó con los años fueron los criterios subjetivos de gravedad (puntuación en la escala de gravedad subjetiva), la puntuación basal de disnea en la escala de Borg, el número de veces que el paciente acudió a urgencias y/o fue hospitalizado por agudizaciones del asma y la ansiedad.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v42n03-13085560tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Como se ha explicado en el diseño del estudio, se volvió a clasificar a los pacientes según la percepción de disnea que experimentaron durante la segunda provocación bronquial. En ese momento, 14 asmáticos (6 varones y 8 mujeres) se mostraron hiperperceptores (cambio en Borg: 5,7 ± 1,05); 6 (4 varones y 2 mujeres) resultaron normoperceptores (cambio en Borg: 1,9 ± 0,08), y por último, 2 pacientes (un varón y una mujer) fueron hipoperceptores (cambio en Borg: 0,45 ± 0,6). No hubo diferencias estadísticas entre el sexo y el cambio en la percepción de la disnea (p = 0,621). Al analizar por separado los cambios evolutivos acontecidos en los 14 pacientes que seguían siendo hiperperceptores agudos de disnea (tabla II) comprobamos que en realidad no se habían producido cambios significativos en ellos, con excepción de la percepción subjetiva de la gravedad del asma (consideraron su asma menos grave). Con respecto a los criterios GINA, la mayoría (8 pacientes) no mostraron cambios, mientras 3 mejoraron el grado de gravedad y 3 lo empeoraron. En cambio, cuando se analizó lo sucedido en el grupo de 8 asmáticos que habían dejado de ser hiperperceptores (tabla III), vimos que había mejorado la enfermedad tanto desde el punto de vista objetivo como subjetivo y se había reducido también la ansiedad; el único parámetro objetivo que no mostró variaciones fue el grado de hiperrespuesta bronquial. En este grupo de pacientes, la categoría de gravedad GINA mejoró en la mayoría (6 casos), empeoró en uno y se mantuvo sin cambios en otro.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v42n03-13085560tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v42n03-13085560tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, el análisis comparativo entre los individuos que continuaban siendo hiperperceptores y los que habían dejado de tener una percepción exagerada de la disnea (tabla IV) demostró que presentaban una gravedad similar de asma y que la diferencia fundamental entre ellos estribaba en el grado de ansiedad. Los pacientes que seguían hiperpercibiendo tenían mayor ansiedad y puntuaban más alto en el cuestionario de hiperventilación, si bien en este último aspecto no se alcanzó la significación estadística. El análisis de correlación (Spearman) entre las puntuaciones en el cuestionario de ansiedad y el de hiperventilación mostró una correlación bilateral significativa (p = 0,0001) con un coeficiente de correlación de 0,894. No hubo correlación significativa entre la puntuación en el cuestionario Nijmegen y el cambio en el Borg (coeficiente de correlación Spearman: 0,238) ni la circunstancia de ser o no hiperperceptor (coeficiente de correlación: 0,313).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v42n03-13085560tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se investigó asimismo si existían diferencias en el estudio inicial entre los pacientes que se mantendrían hiperperceptores en el transcurso de los años y aquellos que luego cambiarían su forma de percibir la disnea (tabla V). Este análisis mostró que estos últimos presentaban una ansiedad similar a los otros, pero su asma era más grave (peor GINA y más visitas a urgencias y hospitalizaciones). Además, había una diferencia sutil en cuanto a la percepción de disnea entre ambos grupos: aunque todos ellos eran hiperperceptores, el grupo que con el tiempo dejaría de serlo mostró un cambio en Borg significativamente inferior al resto (3,7 ± 0,7 frente a 4,9 ± 1; p = 0,031).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v42n03-13085560tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara"> Este trabajo muestra la evolución, en el transcurso de casi 10 años, de una serie de asmáticos hiperperceptores de disnea, controlados en nuestras consultas externas de Neumología. No se les había sometido a ninguna psicoterapia que intentara controlar su ansiedad ni modificar de ningún modo su trastorno perceptivo de disnea. Aunque el número de pacientes no es muy grande, no existen en la bibliografía estudios similares, por lo que pensamos que este trabajo aporta datos no conocidos hasta ahora. La mayoría de los pacientes sigue teniendo una gravedad de asma similar y, con respecto a su percepción de disnea, siguen siendo hiperperceptores. Sin embargo, nuestros datos indican que sienten su asma como menos grave, dicen tener menor disnea basal y presentan menos agudizaciones; en suma, están mejor controlados de su enfermedad y también puntúan menos en cuanto a ansiedad. Pese a que diversos estudios han demostrado las relaciones entre ansiedad e hiperpercepción<span class="elsevierStyleSup">4,17</span>, y a que, como señalamos, los pacientes están menos ansiosos, siguen siendo hiperperceptores de disnea al provocarles una obstrucción bronquial en el laboratorio; es decir, la condición de ser hiperperceptor de disnea es una circunstancia que, en general, se mantiene en el tiempo.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, no todos los pacientes se mantienen como hiperperceptores de disnea. Los que dejan de serlo mejoran su asma (no sólo desde el punto de vista subjetivo, sino también con parámetros objetivos) y su ansiedad. De hecho, estos pacientes tenían un asma más grave que ha mejorado con el tiempo y, de forma pareja, han mejorado también la ansiedad y la percepción exagerada de disnea. Además, el cambio en Borg, que a nuestro modo de ver es un parámetro que informa con gran precisión de la disnea de los pacientes (tanto en el asma<span class="elsevierStyleSup">4</span> como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica<span class="elsevierStyleSup">18</span>), era significativamente menor en el estudio inicial que en los pacientes que se mantienen hiperperceptores a lo largo de los años.</p><p class="elsevierStylePara">No hemos podido demostrar la relación entre el síndrome de hiperventilación y la hiperpercepción de disnea. Los pacientes hiperperceptores han puntuado ligeramente más alto en el cuestionario de hiperventilación, pero no ha alcanzado significación estadística. Como la percepción de disnea se relaciona con la ansiedad y ésta con el síndrome de hiperventilación<span class="elsevierStyleSup">14,19</span>, pensamos que coexisten todos estos trastornos en los mismos pacientes, aunque se necesitarán más estudios para demostrar fehacientemente esta circunstancia.</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos estudios han encontrado una asociación entre la percepción de disnea y el sexo de los asmáticos. En el presente trabajo, entre los asmáticos que se mantienen hiperperceptores predominan las mujeres, pero no es significativo estadísticamente. Es posible que, al igual que ocurre con el síndrome de hiperventilación, si el grupo de pacientes analizados hubiese sido más amplio, estas tendencias habrían alcanzado la significación.</p><p class="elsevierStylePara">Nos ha llamado poderosamente la atención observar que en ninguno de los pacientes ha habido cambios apreciables en la PD<span class="elsevierStyleInf">20</span>. Aunque la enfermedad esté mejor controlada, este parámetro se ha mantenido inalterado. Este trabajo no está diseñado para analizar la mejoría a largo plazo de la hiperreactividad bronquial que consiguen los planes terapéuticos utilizados actualmente para controlar el asma; sin embargo, nos parece importante señalar que no hemos obtenido ningún cambio en nuestros pacientes en este parámetro, después de casi una década de seguimiento y tratamiento de su enfermedad en nuestra consulta.</p><p class="elsevierStylePara"> Desde nuestro punto de vista, la conclusión de índole práctica que puede desprenderse de los resultados del estudio es que si, a pesar de emplear las medidas terapéuticas habituales para conseguir el control del asma, el paciente mantiene un grado de ansiedad significativo, debería actuarse terapéuticamente sobre la ansiedad. Parece claro que hay un grupo de pacientes (precisamente con asma más grave) que dejan de ser hiperperceptores y ansiosos al controlar su enfermedad. Sin embargo, otros se mantienen hiperperceptores debido a su propia ansiedad y la estrategia terapéutica global debe ir encaminada a tratar no sólo el asma, sino también la ansiedad, porque, como hemos comprobado, ésta no tiende a resolverse con los años, sino que se perpetúa.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Trabajo financiado, en parte, con fondos de la Red RESPIRA-Instituto de Salud Carlos III ((RTIC-03/11).</p><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia: Dra. E. Martínez-Moragón.<br></br> Avda. Pérez Galdós, 12-10. 46007 Valencia. 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En el presente trabajo hemos querido comprobar si esta alteración perceptiva es un fenómeno esporádico o mantenido en el tiempo. Asimismo nos planteamos conocer si existe una asociación entre la hiperpercepción de la disnea y el síndrome de hiperventilación. Pacientes y métodos: Se incluyó en el estudio a 22 asmáticos estables que en un estudio realizado 9 años antes se habían mostrado hiperperceptores de disnea (11 varones y 11 mujeres). Tras una espirometría forzada y una entrevista clínica, se les clasificó en su categoría de gravedad de asma ­GINA (Global Initiative for Asthma)­. A continuación se les sometió a una prueba de provocación bronquial con histamina para medir la disnea percibida con cada dosis en una escala de Borg (procedimiento similar al empleado 9 años antes por el mismo investigador). Además se les pidió una valoración subjetiva de la gravedad de su asma (escala de 0-10) y que rellenaran el cuestionario Nijmegen de hiperventilación y el STAI-R (State-Trait Anxiety Inventory) de ansiedad. Resultados: Globalmente, transcurridos 9 años, se han reducido (p < 0,001) la percepción de gravedad del asma, la ansiedad y la disnea basal. No se observaron cambios en el grado de hiperrespuesta bronquial (PD <span class="elsevierStyleInf">20</span>: concentración de histamina capaz de provocar un descenso del volumen espiratorio forzado en el primer segundo del 20%) ni en parámetros objetivos de gravedad (volumen espiratorio forzado en el primer segundo y GINA). Catorce asmáticos seguían siendo hiperperceptores (64%) y en el resto había cambiado la percepción de la disnea: 6 normoperceptores y 2 hipoperceptores. En el grupo que seguía siendo hiperperceptor sólo mejoró significativamente la percepción subjetiva de gravedad; en cambio, en el grupo restante mejoraron la enfermedad subjetiva y objetivamente (excepto la PD <span class="elsevierStyleInf">20</span>) y la ansiedad. Por último, los que continuaban siendo hiperperceptores puntuaron más alto en los cuestionarios de ansiedad (24 frente a 15; p < 0,05) e hiperventilación (18 frente a 13; p = no significativa). Conclusiones: La mayoría de hiperperceptores de disnea se mantienen así con el paso de los años, lo cual está relacionado con la ansiedad (no hemos podido demostrar su asociación con el síndrome de hiperventilación)." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective: In previous studies we identified a subgroup of patients whose perception of breathlessness was exaggerated during acute bronchoconstriction and who were termed "over perceivers" or "hyperperceivers". In this study we aimed to determine whether such over perception is sporadic or stable over time. We also examined whether there is an association between over perception of dyspnea and hyperventilation syndrome. Patients and methods: The subjects were 22 stable asthmatics (11 men, 11 women) who had been over perceivers of dyspnea in a study 9 years earlier. After a medical history was taken, a patient performed forced spirometry and a severity classification was made according to the criteria of the Global Initiative for Asthma (GINA). A bronchial histamine challenge was then administered to measure dose-related perception of dyspnea on a Borg scale, according to a procedure that was similar to the one used 9 years earlier by the same investigator. The patients were also asked for a subjective assessment of the severity of their asthma (scale, 0-10) and to respond to items on the Nijmegen hyperventilation questionnaire and the trait form of the State-Trait Anxiety Inventory. Results: The overall perception of severity of disease, level of anxiety, and perception of dyspnea at rest were lower after 9 years ( <span class="elsevierStyleItalic">P</span><.001). No change was observed in bronchial hyperresponsiveness (dose of inhaled histamine required to provoke a 20% decline in forced expiratory volume in the first second [FEV <span class="elsevierStyleInf">1</span>]-PD <span class="elsevierStyleInf">20</span>) or objective parameters of severity (FEV <span class="elsevierStyleInf">1</span> and GINA classification). Fourteen asthmatics (64%) were still over perceivers and the other patients had changed: 6 were normal perceivers and 2 were "poor perceivers". Only subjective perception of disease severity improved for the patients who were still over perceivers; the other patients, on the other hand, showed improvements in subjective assessments, objective ones (except PD <span class="elsevierStyleInf">20</span>), and anxiety. Finally, those who remained over perceivers had higher scores for anxiety (24 vs 15; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><.05) and hyperventilation (18 vs 13; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>= not significant). Conclusions: Most over perceivers of dyspnea remain so over the years and this trait is related to anxiety. 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Article information
ISSN: 03002896Original language: Spanish
DOI:10.1157/13085560
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| 2022 June | 59 | 36 | 95 |
| 2022 May | 72 | 32 | 104 |
| 2022 April | 43 | 26 | 69 |
| 2022 March | 54 | 39 | 93 |
| 2022 February | 55 | 32 | 87 |
| 2022 January | 57 | 28 | 85 |
| 2021 December | 44 | 40 | 84 |
| 2021 November | 54 | 35 | 89 |
| 2021 October | 94 | 33 | 127 |
| 2021 September | 64 | 42 | 106 |
| 2021 August | 48 | 29 | 77 |
| 2021 July | 38 | 28 | 66 |
| 2021 June | 63 | 30 | 93 |
| 2021 May | 79 | 37 | 116 |
| 2021 April | 142 | 35 | 177 |
| 2021 March | 87 | 15 | 102 |
| 2021 February | 52 | 18 | 70 |
| 2021 January | 42 | 20 | 62 |
| 2020 December | 43 | 19 | 62 |
| 2020 November | 49 | 15 | 64 |
| 2020 October | 43 | 10 | 53 |
| 2020 September | 39 | 12 | 51 |
| 2020 August | 42 | 11 | 53 |
| 2020 July | 66 | 19 | 85 |
| 2020 June | 52 | 6 | 58 |
| 2020 May | 57 | 18 | 75 |
| 2020 April | 64 | 14 | 78 |
| 2020 March | 57 | 11 | 68 |
| 2020 February | 63 | 14 | 77 |
| 2020 January | 53 | 15 | 68 |
| 2019 December | 65 | 14 | 79 |
| 2019 November | 47 | 10 | 57 |
| 2019 October | 38 | 11 | 49 |
| 2019 September | 79 | 12 | 91 |
| 2019 August | 37 | 7 | 44 |
| 2019 July | 48 | 10 | 58 |
| 2019 June | 76 | 9 | 85 |
| 2019 May | 122 | 20 | 142 |
| 2019 April | 105 | 40 | 145 |
| 2019 March | 81 | 30 | 111 |
| 2019 February | 45 | 14 | 59 |
| 2019 January | 32 | 19 | 51 |
| 2018 December | 49 | 22 | 71 |
| 2018 November | 55 | 16 | 71 |
| 2018 October | 101 | 17 | 118 |
| 2018 September | 63 | 10 | 73 |
| 2018 June | 2 | 0 | 2 |
| 2018 May | 35 | 0 | 35 |
| 2018 April | 58 | 7 | 65 |
| 2018 March | 53 | 6 | 59 |
| 2018 February | 42 | 9 | 51 |
| 2018 January | 44 | 8 | 52 |
| 2017 December | 47 | 8 | 55 |
| 2017 November | 63 | 3 | 66 |
| 2017 October | 42 | 9 | 51 |
| 2017 September | 68 | 7 | 75 |
| 2017 August | 83 | 8 | 91 |
| 2017 July | 67 | 2 | 69 |
| 2017 June | 90 | 14 | 104 |
| 2017 May | 86 | 7 | 93 |
| 2017 April | 86 | 7 | 93 |
| 2017 March | 92 | 6 | 98 |
| 2017 February | 55 | 5 | 60 |
| 2017 January | 49 | 4 | 53 |
| 2016 December | 48 | 5 | 53 |
| 2016 November | 66 | 10 | 76 |
| 2016 October | 79 | 18 | 97 |
| 2016 September | 131 | 8 | 139 |
| 2016 August | 68 | 5 | 73 |
| 2016 July | 76 | 15 | 91 |
| 2016 June | 79 | 14 | 93 |
| 2016 May | 80 | 7 | 87 |
| 2016 April | 82 | 4 | 86 |
| 2016 March | 83 | 3 | 86 |
| 2016 February | 71 | 2 | 73 |
| 2016 January | 60 | 16 | 76 |
| 2015 December | 67 | 16 | 83 |
| 2015 November | 104 | 16 | 120 |
| 2015 October | 97 | 1 | 98 |
| 2015 September | 82 | 0 | 82 |
| 2015 August | 86 | 0 | 86 |
| 2015 July | 81 | 0 | 81 |
| 2015 June | 87 | 0 | 87 |
| 2015 May | 98 | 0 | 98 |
| 2015 April | 84 | 0 | 84 |
| 2015 March | 71 | 0 | 71 |
| 2015 February | 75 | 0 | 75 |
| 2015 January | 63 | 0 | 63 |
| 2014 December | 64 | 0 | 64 |
| 2014 November | 73 | 0 | 73 |
| 2014 October | 87 | 0 | 87 |
| 2014 September | 71 | 0 | 71 |
| 2014 August | 83 | 0 | 83 |
| 2014 July | 79 | 0 | 79 |
| 2014 June | 79 | 0 | 79 |
| 2014 May | 78 | 0 | 78 |
| 2014 April | 80 | 0 | 80 |
| 2014 March | 95 | 0 | 95 |
| 2014 February | 95 | 0 | 95 |
| 2014 January | 79 | 0 | 79 |
| 2013 December | 75 | 0 | 75 |
| 2013 November | 73 | 0 | 73 |
| 2013 October | 84 | 0 | 84 |
| 2013 September | 107 | 0 | 107 |
| 2013 August | 112 | 0 | 112 |
| 2013 July | 84 | 0 | 84 |
| 2013 June | 64 | 0 | 64 |
| 2013 May | 79 | 0 | 79 |
| 2013 April | 41 | 0 | 41 |
| 2013 March | 14 | 0 | 14 |
| 2000 January | 3568 | 0 | 3568 |
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