El SAHS en la edad pediátrica. Clínica, diagnóstico y tratamiento

array:20 ["pii" => "13084330" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-12-15" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 4:81-101" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 35439 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 123 "HTML" => 33535 "PDF" => 1781 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "13084331" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-12-15" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 4:102-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 16616 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 121 "HTML" => 14777 "PDF" => 1718 ] ] "es" => array:7 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "SAHS y riesgo anestésico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "102" "paginaFinal" => "106" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084331?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/00000041000000S4/v0_201307090955/13084331/v0_201307090957/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "13084329" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-12-15" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 4:75-80" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 14826 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 111 "HTML" => 13717 "PDF" => 998 ] ] "es" => array:7 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Tratamiento quirúrgico del SAHS y la roncopatía crónica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "75" "paginaFinal" => "80" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084329?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/00000041000000S4/v0_201307090955/13084329/v0_201307090956/es/main.assets" ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "El SAHS en la edad pediátrica. Clínica, diagnóstico y tratamiento" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "81" "paginaFinal" => "101" ] ] "textoCompleto" => " IntroducciónEl niño presenta una serie de particularidades anatómicas y funcionales de las vías respiratorias superiores, junto con peculiaridades madurativas desde el punto de vista de la neurofisiología del sueño, que lo diferencian del adulto; así pues, tanto la clínica como las consecuencias físicas, cognitivas y madurativas del síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) difieren en muchos aspectos de las que se producen en los adultos.Es más, la edad pediátrica actual incluye etapas madurativas muy diferentes, que abarcan desde el neonato, tanto a término como pretérmino, hasta el adolescente. Su nexo de unión principal es que son individuos en crecimiento susceptibles a las influencias patógenas en los que el desarrollo cognitivo es especialmente vulnerable. Éstas y otras razones justifican un enfoque diferenciado del SAHS pediátrico. DefinicionesLa obstrucción de la Vía aérea superior (VAS) en el niño puede manifestarse como una apnea obstructiva completa o como una obstrucción parcial con hipoventilación. Esta hipoventilación es el resultado de la obstrucción parcial continua que conlleva a una respiración paradójica, hipercapnia y a menudo hipoxemia.En realidad, lo correcto sería hablar de "problemas respiratorios relacionados con el sueño," ya que de esta manera se describe mejor un abanico clínico que incluye la apnea obstructiva, la hipopnea obstructiva y la resistencia aumentada en vías respiratorias, así como la implicación nocturna del asma y otras alteraciones respiratorias crónicas.El ronquido es el síntoma que tienen en común los tres problemas respiratorios durante el sueño. Aproximadamente el 10-12% de los niños ronca. Muchos de ellos tienen el llamado ronquido simple no asociado a apnea, alteraciones del intercambio gaseoso o excesivos microdespertares. Su frecuencia declina a partir de los 9 años.El hecho de roncar durante más de 4 noches a la semana se asocia significativamente con tos nocturna y asma1. El ronquido primario se suele resolver en el 50% de los niños con el tiempo2, mientras que su progreso a SAHS se observa en el 10% de los casos3.En la actualidad, la inocuidad del ronquido simple está en entredicho, ya que se ha encontrado una asociación con déficit neurocognitivos probablemente relacionados con la fragmentación del sueño: Los niños con ronquido simple (5-7 años) presentan menor porcentaje de sueño REM en relación con el tiempo de sueño total, un mayor índice de microdespertares y peores valoraciones en el test de Conners y en el Child Behavioural test, así como diferencias en la habilidad lingüística y visoespacial4. El ronquido habitual único se asocia a un menor rendimiento escolar: de 22 niños con ronquido habitual, el 32% tenía mal rendimiento escolar, lo que sólo se observaba en el 15% entre no roncadores. Después de ajustar, el bajo nivel socioeconómico se asocia a más problemas respiratorios nocturnos. El ronquido se considera patológico si ocupa más del 30% del tiempo de sueño5.La hipopnea en el niño es definida como una disminución ≥ 50% en la amplitud de la señal de flujo nasal/ oral, a menudo acompañada de hipoxemia o microdespertar. Ha habido intentos de clasificar las hipopneas en obstructiva y no obstructiva. La hipopnea obstructiva se define como una reducción en el flujo aéreo sin disminución del esfuerzo. La hipopnea no obstructiva asocia a reducción del flujo aéreo y una disminución del esfuerzo respiratorio del 50%6.Los niños con síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores roncan y tienen una obstrucción parcial de la VAS que ocasiona episodios repetidos de un incremento del esfuerzo respiratorio que finaliza en un microdespertar. El patrón del sueño se altera y los síntomas diurnos pueden ser similares a los de la apnea obstructiva, aunque estos niños no presentan apneas ni hipopneas o alteraciones del intercambio gaseoso en la polisomnografía (PSG). Su incidencia en niños es desconocida, aunque parece ser más frecuente que el SAHS7.La apnea obstructiva en niños se define8 como "una alteración de la respiración durante el sueño caracterizada por una obstrucción parcial prolongada de la VAS y/o una obstrucción completa intermitente (apnea obstructiva) que altera la ventilación normal durante el sueño y los patrones normales de sueño. Se asocia con síntomas que incluyen el ronquido habitual nocturno, las dificultades con el sueño y/o problemas de conducta diurnos. Las complicaciones pueden incluir alteraciones del crecimiento, alteraciones neurológicas y cor pulmonale, especialmente en los casos severos. Se han identificado y definido varios factores de riesgo".La primera descripción médica de SAHS en niños se atribuye a Osler en 1892. En la bibliografía moderna, Guilleminault publicó la primera serie de niños con SAHS en 1976. PrevalenciaSe estima que su prevalencia en los niños de 4-5 años el del 0,7-3%9, con un pico de incidencia entre los 2 y los 5 años. Solamente la mitad de los niños que roncan y en los que se sospecha una apnea obstructiva presentan esta enfermedad al realizar una PSG. Por esta razón, algunos autores han apostado por un tratamiento expectante si no se aprecian cambios en la clínica10, aunque esta actitud cada vez está más en entredicho por las consecuencias cognitivas. Muchos niños con SAHS tienen obstrucción continua u obstrucción parcial prolongada, por lo que el criterio diagnóstico adulto (índice de apnea > 5/h) no es válido.En el estudio TuCASA se ha demostrado que en niños hispánicos entre 6 y 11 años hay un índice de alteraciones respiratorias por encima de las cuales se incrementa estadísticamente la prevalencia de sintomatología clínica: un índice de 5 (sin asociación con desaturación) se relaciona con una mayor prevalencia de ronquido simple, excesiva somnolencia diurna y problemas de aprendizaje. Cuando se asocia con una desaturación del 2%, el índice se reduce a 2, y cuando se asocia con una desaturación del 3%, a 1. Este estudio realza la importancia de las hipopneas en cuanto a la severidad del síndrome respiratorio11. Los niños con SAHS tienen mayor riesgo de enuresis12.Las VAS de los niños son más resistentes que las de los adultos al colapso durante el sueño. Los niños normales tienen conservada la respuesta de la VAS a la presión subatmosférica y a la hipercapnia durante el sueño, mientras esas respuestas parecen estar disminuidas en los adultos; por tanto, parece que los niños tienen un patrón diferente de activación de las VAS. Es posible que esta respuesta conservada sea compensatoria de la relativa estrechez de la vía respiratoria infantil13. Sin embargo, también hay factores inherentes a su anatomía que facilitan el colapso: vías respiratorias altas más estrechas, posición más alta de la laringe, mayor laxitud de los tejidos y mayor flexibilidad cartilaginosa de las estructuras de soporte49,52.La edad media de inicio de la apnea es de 34,7 meses mientras que el ronquido simple tiene una edad media de inicio de 22,7 meses14. A diferencia de lo que ocurre en los adultos, los niños con apnea obstructiva respiran mejor en posición supina15. La obstrucción respiratoria nocturna tiene una agregación familiar significativa, con independencia de las similitudes familiares en el peso16. PatogeniaEn la patogenia del SAHS infantil influyen factores anatómicos y factores funcionales, de manera que el SAHS pediátrico es la consecuencia de la combinación de resultados anatómicos y funcionales y no el efecto de un problema anatómico exclusivamente:1. Factores anatómicos.a) Nasales: Estenosis o atresia de coanas. Desviación del tabique. Rinitis crónica. Pólipos nasales. Cuerpo extraño nasal o hematomab) Nasofaringe y orofaringe: Hipertrofia adenoamigdalar. Supone tres cuartas partes de los casos en la mayoría de series. Aunque no todos los niños con hipertrofia adenoamigdalar tendrán SAHS, parece ser que su incidencia como causa de SAHS infantil ha aumentado en relación con el descenso de las indicaciones de amigdalectomía47-49. Macroglosia entendida como una desproporción entre el continente (boca) y el contenido (lengua). A este respecto, resulta interesante la utilización de tratamientos ortodóncicos y ortopédicos que pueden variar esta proporción mediante su actuación en el continente. Las disyunciones y máscaras faciales que aumentan el espacio intraoral para alojar la lengua (sagital y transversalmente) pueden llegar a reducir la incidencia de este factor en la patogenia del SAHS. Los aparatos de disyunción maxilar llegan incluso a inducir cambios en la válvula nasal y el área turbinal inferior, mejorando la ventilación nasal de la VAS50,51. Por el contrario, algunos tratamientos de ortodoncia pueden reducir el espacio vital de la lengua, como las extracciones dentarias que disminuyen el tamaño del continente. Higroma quístico. Cirugía de paladar hendido que ocasiona una hipoplasia maxilar superior y en ocasiones desemboca en un SAHS.c) Masa faríngea: Displasias esqueléticas Micrognatismo maxilar superior transversal o sagital (anteroposterior). Micronagtismo mandibular y/o retrognatismo mandibular. Hipoplasia mandibular, hipoplasia mediofacial, retrognatia o micrognatia y angulación aguda de base de cráneo (Pierre-Robin, Treacher Collins)54. Hipoplasia hemifacial (síndromes de Down, Crouzon, Apert, Goldenhar, etc.). En el síndrome de Down se han publicado referencias de SAHS en el 30-70% de los casos52. Un estudio interesante es el de Uong et al51, en el que se analiza la VAS de 11 pacientes con síndrome de Down sin SAHS y la compara con la de 14 controles. El volumen de HAVA es menor en los pacientes con síndrome de Down y la grasa de la lengua, el paladar blando y la parafaringe es similar. Sin embargo, la vía respiratoria se ve reducida, pero es debido a que el esqueleto medio y bajo facial es más pequeño que en los controles53. Traumatismo craneofacial.2. Factores funcionales.a) Hipotonía faríngea relacionada con el sueño REM.b) Procesos infecciosos de las vías respiratorias repetidos: pueden agravar SAHS leves o desencadenar su desarrollo en niños55-57.c) Los niños con SAHS muestran una menor respuesta neuromotriz de la VAS a la hipercapnia y la presión negativa, y su VAS es más colapsable, en contraste con los niños normales, lo que indica la presencia de diferencias estructurales entre ambos grupos. Tras la intervención se observa una recuperación parcial de estas variables funcionales58.d) Mucopolisacaridosis (síndromes de Hunter o de Hurler). Desarrollan obstrucción de las vías respiratorias en la edad escolar por la macroglosia, el estrechamiento del tejido faríngeo y la hipertrofia adenoamigdalar.e) Control neurológico anómalo: Hipotonía generalizada. Enfermedad del sistema nervioso central: asfixia perinatal, parálisis cerebral. Alteración del troncoencéfalo:* Malformación de Chiari II.* Estenosis del foramen magno (acondroplasia).* Anoxia, tumor, infección.f) Fármacos: Sedantes: hidrato de cloral, benzodiacepinas, fenotiacinas. Anestésicos. Narcóticos. Antihistamínicos. Descongestionantes nasales con uso prolongado.g) Otros: Disfunción autonómica. Disfagia. Secreciones orales excesivas. Obesidad. Prematuridad. Glosoptosis59. ClínicaLa fragmentación del sueño, el incremento del esfuerzo respiratorio y las anomalías intermitentes en los gases sanguíneos son las consecuencias fisiológicas inmediatas más frecuentes asociadas con el aumento de la resistencia de la vía respiratoria que ocurre con el inicio del sueño17. Las diferencias más significativas en cuanto a presentación, alteraciones del sueño y modalidades terapéuticas del SAHS infantil frente al SAHS del adulto se exponen en la tabla I.<img src="6v41nSupl.4-13084330tab01.gif"></img>Solamente el 42% de las apneas obstructivas termina con una respuesta de microdespertar. Los microdespertares son significativamente más frecuentes en las apneas largas (> 15 s) y obstructivas que en las apneas centrales.Sus manifestaciones clínicas son muy variadas como consecuencia del diferente grado de desarrollo, la severidad y las diversas etiologías, como queda reflejado en la tabla II.<img src="6v41nSupl.4-13084330tab02.gif"></img>Quizá la diferencia clínica más importante con los adultos radica en que el niño con problemas respiratorios nocturnos no presenta una somnolencia diurna excesiva de manera obvia en la mayoría de las ocasiones. Sin embargo, es necesario reconocer algunas peculiaridades que diferencian esta situación de la que acontece en la edad adulta.Aunque la hipersomnia en la infancia se diagnostica en pocas ocasiones, según algunos estudios el 1,7% de niños de 4 a 12 años se duerme durante el día más de 7 veces a la semana y un 4% está cansado más de 7 veces a la semana18, un 11-12% de los niños de escuelas elementales tiene síntomas de somnolencia diurna y un 18-21% describe fatiga durante las horas escolares19,20. Entre un 63 y un 87% de los adolescentes informa que necesitarían más horas de sueño de las que duerme21.Los niños pueden presentar síntomas de somnolencia diurna por 3 razones:1. No duermen el tiempo que requieren sus necesidades personales (sueño insuficiente).2. Su calidad de sueño es pobre (fragmentación del sueño), por ejemplo, por SAHS.3. Tienen unas necesidades de sueño incrementadas, por ejemplo, en la narcolepsia.Las causas de somnolencia diurna en la infancia, su prevalencia y sus modalidades terapéuticas se exponen de manera esquemática en la tabla III22.<img src="6v41nSupl.4-13084330tab03.gif"></img>En niños, una latencia media de sueño < 5 min indica excesiva somnolencia diurna (ESD) severa; una latencia media de 5-10 min indica ESD moderada; una latencia media de 10-14 min indica una ESD moderada o mínima y una latencia media ≥ 15 min es considerada normal. ComorbilidadUna gran diversidad de entidades clínicas pediátricas cursan con apneas23: Digestivas. Reflujo gastroesofágico (RGE), estenosis de píloro, aspiración, infección, malformación congénita (hernia diafragmática, fístula esófago-traqueal, anomalías funcionales). Cohen et al24 encontraron que la apnea precede al RGE en el 93,6% de los episodios y solamente un 6,4% de los episodios de apnea sigue al RGE. Demostraron que la apnea que precede al RGE es de mayor duración que la que no es precedida por RGE. Neurológicas. Epilepsia, tumor cerebral, hematoma subdural, infección, respuesta vasovagal, malformación congénita. Respiratorias. Infección, hipoventilación alveolar congénita, alteraciones respiratorias congénitas o adquiridas. Metabólicas y endocrinas. Hipocalcemia, hipoglucemia, hipotiroidismo, déficit de carnitina, síndromes de Leigh y de Reye, fructosemia y otras intolerancias alimentarias. Cardiovasculares. Miocardiopatías, arritmias, infección (endocarditis), anomalías de los grandes vasos, otras malformaciones. Parasomnias. Los niños con parasomnias persistentes a menudo presentan problemas respiratorios durante el sueño y en menos proporción síndrome de piernas inquietas, observándose su mejoría o desaparición tras el tratamiento de los problemas respiratorios nocturnos25 Miscelánea. Asfixia, efectos de fármacos, botulismo, pielonefritis, sepsis, accidentes, errores en la nutrición, maltrato.En la mayoría de los niños con SAHS se observa un incremento del esfuerzo respiratorio durante el sueño y de la sudación nocturna. La respiración bucal durante el sueño es igual de frecuente en los niños con apnea que en los niños sin ella.Hay un incremento de la frecuencia de enuresis nocturna, que en muchas ocasiones se resuelve tras la adenoidectomía.Hoppenbrouwers et al26 encontraron que los eventos motores ocurren después de 46, 54 y 86% de los episodios de apnea respectivamente al mes y a los 3 y 6 meses de edad. Vecchierini observó que la frecuencia electroencefalográfica aumenta después del 60% de las apneas, seguidas o no de eventos motores, sea cual sea el estado de sueño y el tipo de apnea.SAHS y crecimientoEn cuanto a la relación entre apnea obstructiva y alteraciones del crecimiento, Nieminen et al27 no encontraron diferencias significativas en la concentración sérica periférica de IGF-1, pero tanto los niños con SAHS como los roncadores primarios presentan valores periféricos reducidos de IGFBP-3. Tras la intervención, el peso, la talla, el índice de masa corporal (IMC) y la masa grasa corporal aumentaron en los niños con SAHS, mientras que en los niños con ronquido simple sólo se incrementaron la masa grasa y la talla relativa.Entre el 4 y el 13% de los niños con SAHS tienen problemas estaturoponderales; las causas descritas de estos problemas asociados a SAHS son28:1. Anorexia o disfagia por hipertrofia adenoidea.2. Secreción anómala de HGH.3. Hipoxemia nocturna.4. Acidosis respiratoria nocturna.5. Aumento del trabajo respiratorio nocturno: el gasto de energía durante el sueño pasa de 51 ± 6 Kcal/kg/día antes de la intervención quirúrgica a 46 ± 7 Kcal/kg/día después de la intervención29. La velocidad de crecimiento se acelera después de la adenoidectomía.6. Alteración de la arquitectura del sueño que interfiere en la liberación de la hormona del crecimiento30,31, que se produce sobre todo en las fases III y IV de ondas lentas.SAHS y aparato cardiovascularLa presión arterial (PA) en pacientes pediátricos con trastornos respiratorios durante el sueño sin complicaciones severas está positivamente correlacionada con el grado de alteración respiratoria. A los 7-10 s de terminar cada episodio de apnea se produce un incremento de la PA. Los niños con un IAH > 10 tienen PA diastólicas y sistólicas mayores, tanto durante la vigilia como durante la fase REM, que los que tienen un IAH < 10. El grado de elevación de la PA durante el sueño REM está relacionado con el valor del IAH, mientras que durante el sueño no REM y la vigilia no muestra correlación con la severidad de la alteración respiratoria. Así pues, el IAH es uno de los mayores determinantes de la PA sistólica durante el sueño REM, de forma que la PA durante esta fase del sueño podría reflejar sensiblemente la severidad de la alteración respiratoria en los niños y estar envolucrada en la elevación de la PA durante la vigilia32.La geometría y la estructura del ventrículo izquierdo se encuentran alteradas en los niños con SAHS33. Los niños con SAHS adecuadamente tratados muestran una mejoría evidente de la función de su ventrículo izquierdo34.SAHS y alteraciones cognitivo-conductuales La odds ratio (OR) para las alteraciones neuroconductuales en niños roncadores es de 2,93 (intervalo de confianza [IC] del 95%)35. Se ha sugerido que la comorbilidad entre el síndrome de déficit de atención con hiperactividad (SDAH) y problemas respiratorios durante el sueño es alta. El mecanismo por el cual el problema respiratorio puede contribuir al déficit de atención es desconocido36.En los niños con problemas respiratorios durante el sueño se multiplica por 3 la frecuencia de alteraciones de la conducta y problemas de atención37. Se observa un acortamiento de la latencia de sueño en los niños con SAHS, pero es infrecuente la ESD, que tiende a desarrollarse en los casos más intensos o en los pacientes obesos38. Mientras el tratamiento efectivo produce la normalización inmediata de las alteraciones respiratorias durante el sueño, la reversibilidad de la morbilidad secundaria asociada con el SAHS puede no ocurrir o puede no ser completa39. El rendimiento escolar resulta afectado en estas alteraciones del intercambio gaseoso nocturno. Los niños con bajo rendimiento académico tienen más probabilidades de haber roncado durante la niñez temprana y de requerir una adenoamigdalectomía por ronquido, en comparación con sus compañeros con rendimiento escolar superior, de manera que la morbilidad neurocognitiva asociada a los trastornos respiratorios durante el sueño puede ser sólo parcialmente reversible, esto es, puede desarrollarse una "deuda de aprendizaje" en estos trastornos ocurridos durante la niñez temprana y perjudicar el rendimiento escolar posterior40. En los niños que presentan hiperactividad y que no reúnen los criterios diagnósticos del SDAH, la Academia Americana de Pediatría recomienda, tras una exhaustiva evaluación, la realización de una cuidadosa historia de sueño y, si presentan ronquido, la realización de un estudio nocturno de sueño41.SAHS y enuresisLa causa de la enuresis primaria es desconocida, aunque puede ser multifactorial. Los niños con SAHS tienen aumentada la producción de orina y la excreción salina, de manera que tienden a tener más micciones nocturnas, al tiempo que se produce un estado de hipercatecolaminas29.Se ha especulado sobre la posible relación entre enuresis, respiración y saturación de oxígeno en sangre, lo que ha sido evaluado en sentido inverso, esto es, estudiando a pacientes en los que la resolución de la enuresis ha aparecido como efecto "espontáneo" secundario a la utilización de terapias que, al aumentar el calibre de las VAS, conducen a una mejora de la ventilación42-45.Tras el tratamiento se reducen en un 66% las noches enuréticas al mes y en un 77% a los 6 meses. En el grupo de enuresis secundaria, ésta se reduce el 100% a los 6 meses46.SAHS y muerte súbita del lactanteEn el recién nacido pretérmino y el lactante de bajo peso hay un predominio de la fase REM, que destaca por la hipotonía muscular y la menor capacidad para despertar ante un fallo de la respiración automática. Steinscheneider demostró que los niños con un episodio aparentemente letal (EAL) que con posterioridad murieron de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) presentaban gran cantidad de apneas cortas mientras dormían. En el SMSL, en ocasiones resulta indetectable el colapso de las VAS en los primeros días de la vida. Es sugestivo de obstrucción de la VAS, el hallazgo de una diferente distribución de las petequias en la necroscopia, lo que puede ser explicado por una presión intratorácica negativa antes de la muerte. Las apneas obstructivas del sueño deben ser documentadas en los niños fallecidos de SMSL, aunque la PSG no parece ser predictiva (A. Zurita Molina. Principales hipótesis y teorias patogénicas de la MSI. En: Camarasa Piquer, F, editor. Síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL). Libro Blanco. Madrid: Ergón; 1996).Herramientas diagnósticas del SAHS pediátricoLa alta prevalencia del SAHS ha inducido a la Academia Americana de Pediatría a recomendar que todos los niños reciban una investigación sobre el ronquido en los controles de salud. Si presentan ronquido y, además, tienen síntomas o hallazgos clínicos sugestivos de SAHS se deben realizar pruebas adicionales.El hecho de añadir un cuestionario específico sobre la apnea del sueño incrementa las posibilidades diagnósticas (de un 26% por la historia clínica a un 53% cuando se usa un cuestionario específico en niños con síndromes craneofaciales)60.Los criterios diagnósticos utilizados en el adulto no pueden aplicarse al niño. A continuación se describen las técnicas diagnósticas utilizadas en pediatría.Historia clínica completa general y del sueñoLos datos más destacables son: Presencia de ronquido e intensidad de éste. Evidencia de pausas respiratorias. Posición habitual durante el sueño: suelen dormir con el cuello hiperextendido, posición prona con las rodillas debajo del tórax, posición semisentado o necesita varias almohadas. Son posiciones inconscientes que realizan durante el sueño buscando una mejor ventilación. Enuresis secundaria. Somatometría y cambios en ella. Presencia de cambios escolares o conductuales: informe escolar.El índice de Brouillette61 es un test que cada vez tiene menos credibilidad. Se trataba de un índice clínico basado en tres preguntas sobre la frecuencia de dificultad respiratoria nocturna, la observación de paradas respiratorias durante el sueño y la frecuencia del ronquido. Exploración física completa con especial atención a la anatomía craneofacial y de las vías respiratorias altas: Hipertrofia adenoamigdalar1. Exploración ORL. Es esencial realizar una exploración básica del área ORL y maxilofacial55,62. En primer lugar inspeccionaremos el aspecto externo.Se sabe que la hipertrofia adenoidea o amigdalar pueden influir en el desarrollo de la hemicara inferior y mandibular al provocar respiración oral63,64. Aparece la denominada facies adenoidea caracterizada por mirada triste (ojos hundidos), acumulación de secrecciones en torno a las fosas nasales, boca abierta en reposo con queilitis comisural y restos de secrección salivar perioral. Tras la adenoidectomía en una edad precoz y/o el tratamiento ortodóncico-ortopédico durante el crecimiento hay evidencias de que estas anomalías pueden resolverse.Realizaremos una observación de perfil para valorar las discrepancias maxilomandibulares, el micrognatismo o el prognatismo maxilar sagital y/o transversal, el retrognatismo o el prognatismo mandibular. Con esta simple exploración podremos evidenciar los casos de maloclusión dentoesquelética65.Posteriormente exploraremos la cavidad oral y la orofaringe en busca de hipertrofias amigdalares; debe señalarse que en ocasiones pueden infravalorarse debido a que están muy introducidas en sus fosas o que lo verdaderamente oclusivo de la vía respiratoria sean sus polos inferiores (esto lo confirmaremos con la endoscopia). La ocupación de la vía respiratoria por amígdalas linguales hipertróficas también puede condicionar una posición lingual avanzada que favorece el desarrollo de la madíbula y limita el del maxilar superior.Hemos de valorar también la forma del paladar duro, pues una compresión maxilar superior (paladar ojival) suele acompañar a una mala respiración nasal, o las fisuras palatinas, las alteraciones de lengua (macroglosia), el frenillo lingual corto y, finalmente, confirmar las alteraciones de oclusión dentarias.La exploración nasal es importante para evidenciar alteraciones de permeabilidad debidas a dismorfias septales, poliposis u otras tumoraciones intranasales que provoquen dificultad respiratoria nasal57,64. Esta exploración nasal se completará con la endoscopia flexible, exploración en general bien tolerada por el niño y sin necesidad de anestesia local en niños colaboradores. Nos permite valorar, además de las fosas nasales, la hipertrofia adenoidea, las posibles atresias de las coanas, la intensidad de la obstrucción retropalatal y retrolingual y las eventuales alteraciones laríngeas62,65.En el ámbito radiológico, la placa simple lateral de partes blandas de cuello puede mostrarnos con relativa fiabilidad el tamaño de las vegetaciones adenoides, aunque difícilmente predice el grado de obstrucción real, y menos durante el sueño63. Más importante es el estudio cefalométrico en los niños con alteraciones craneomandibulares60,61, y las técnicas de fluoroscopia, la resonancia magnética67,68 o la tomografía computarizada (TC) ultrarrápida o cine-TC que reproduce con precisión las vías respiratorias durante la fase de respiración y los períodos de apnea69. Esta técnica permite obtener imágenes cada 0,05-0,1 s y no precisa sedación. Sin embargo, parecen más fiables las imágenes de la tráquea y los bronquios que las de las vías más altas, en las que realmente está el problema.2. Exploración cardiopulmonar: Soplo sugestivo de regurgitación tricuspídea. Observación del trabajo respiratorio, especialmente durante el sueño o reposo. Presencia de cianosis. Descripción del patrón y la frecuencia respiratoria.Muchos estudios retrospectivos han demostrado que el SAHS no puede distinguirse del ronquido simple basándonos única y exclusivamente en la historia clínica y la exploración física. La correlación entre la clínica y los hallazgos PSG varían del 37 al 56% en función de los criterios polisomnográficos más o menos estrictos utilizados70,71.Goldstein et al72 encontraron para el ronquido, las pausas, el dormir en posición de opistotonos, la excesiva somnolencia diurna, la facies adenoidea y audio durante el sueño una sensibilidad del 76,9%, un especificidad del 82,4%, un valor predictivo positivo del 76,9% y un valor predictivo negativo del 82,4%, si bien su serie era escasa (30 pacientes).Audio y videograbación en el hogarEn la mayoría de las ocasiones, la exploración e inspección durante la vigilia es completamente normal y es necesario observar al niño durante el sueño. Desde la asistencia primaria, en ocasiones es posible solicitar a los padres la realización de una videograbación en el hogar. Sivan et al desarrollaron una escala (anexo 1) para valorar el vídeo realizado durante media hora por los padres en su domicilio en niños de 2 a 6 años de edad, y lo compararon con los hallazgos PSG en esos mismos niños. La grabación se realiza durante media hora con la cabeza y el tronco del niño visibles y sin ropa que impida observar los movimientos respiratorios. Se indica a los padres que realicen la grabación durante el período en el que ellos hayan observado con anterioridad una mayor incidencia de alteraciones respiratorias, respiración ruidosa o ronquido. Deben ser instruidos para evitar ruidos (incluyendo el ruido de los aparatos de grabación o la conversación en la habitación o en sus cercanías).<img src="6v41nSupl.4-13084330tab04.gif"></img>La sensibilidad y la especificidad del score del vídeo fue del 89 y del 77%, respectivamente, con los puntos de corte de 5 (todos los niños con una puntuación ¾ 5 tuvieron PSG normales) y 11 (todos los niños con una puntuación ≥ 11 tuvieron PSG patológicas). La alta sensibilidad (vídeo anormal con PSG anormal), junto con sus escasos falsos negativos (vídeo normal con PSG anormal) y la relativamente baja especificidad (vídeo normal con PSG normal) hacen de la grabación de vídeo en el hogar una herramienta útil para el cribado sin un excesivo coste. En los niños con una puntuación de 6 a 10 es necesario realizar una PSG. Cuando la puntuación es > 11, las probabilidades de SAHS son elevadas73 y según la valoración del Subcomité del SAHS de la Academia Americana de Pediatría35, la sensibilidad es del 94%, la especificidad del 68%. La conclusión de dicho Comité con respecto al uso de videograbaciones en el hogar es que son necesarios más estudios sobre su especificidad y sensibilidad para poderlos usar como una alternativa a la PSG.Es preciso descartar por medios diagnósticos específicos la comorbilidad del RGE, el asma, la epilepsia y los problemas del desarrollo (parasomnias). CuestionariosChervin et al74 han desarrollado un test de cribado para niños de 2-18 años de edad desde asistencia primaria con una línea de corte del 33%, una sensibilidad de 0,85 y especificidad de 0,87 (anexo 2). Sin embargo, sus resultados, al igual que en otros cuestionarios desarrollados, son poco interpretables, pues no han sido comparados con la PSG.<img src="6v41nSupl.4-13084330tab05.gif"></img> PulsioximetríaEn la revisión realizada por el grupo de consenso sólo se ha encontrado un estudio en el que se relaciona la pulsioximetría con la PSG, con la realización simultánea de ambas pruebas pero evaluándolas de manera independiente. En este grupo de niños con una incidencia de SAHS del 60,2% en comparacón con la PSG nocturna, el valor predictivo positivo es del 97% y el negativo del 47%.La pulsioximetría nocturna es útil como método de cribado cuando es positiva, mientras que los niños con resultado negativo requieren una PSG nocturna75. Polisomnografía diurnaLa conclusión que se puede extraer de los estudios que evalúan la PSG diurna de 1 h de duración76,77 es que un estudio de siesta con resultado negativo requerirá un seguimiento mediante PSG nocturna para su confirmación. Su valor predictivo positivo es del 77-100% y su valor predictivo negativo del 17-49% en una población con incidencia de SAHS del 66%. Su resultado positivo es útil a pesar de que puede infravalorar la intensidad del SAHS. El resultado negativo requiere una PSG nocturna. La diferencia en el valor predictivo de la PSG diurna y la PSG nocturna probablemente radique en la menor fase REM durante los estudios diurnos y en la disminución del tiempo total de sueño40. Polisomnografía nocturnaUno de los problemas para evaluar los diferentes métodos de diagnóstico del SAHS infantil con el patrón de referencia, la polisomnografía, es que ésta no ha sido bien estandarizada, ni en su técnica ni en su interpretación, a pesar de que últimamente se han realizado aproximaciones78,79. Así, en la bibliografía hay diferentes criterios polisomnográficos para definir el SAHS pediátrico80: Criterio I. Más de 1 apnea obstructiva (ausencia de flujo durante 2 o más ciclos de un esfuerzo respiratorio continuado) por hora de sueño. Criterio II. Más de 5 apneas o hipopneas (reducción del flujo, movilidad torácica o movilidad abdominal durante 2 o más ciclos respiratorios seguidos de una desaturación del 4% o más, un microdespertar o un despertar) por hora de sueño. Criterio III. Más de una apnea, hipopnea o evento respiratorio relacionado con un microdespertar (un incremento gradual de la presión intratorácica negativa al final de la inspiración de al menos 5 cm de H2O durante 5 o más ciclos respiratorios, seguidos de un microdespertar o un despertar) por hora de sueño.Marcus et al76 concluyeron en su estudio que una apnea con cualquier incidencia mayor de 1 evento por hora es anormal. La PO2 mínima no debe ser inferior al 92%.La PSG, cuando incluye la determinación de CO2, permite el diagnóstico del síndrome de hipoventilación siempre y cuando se detecte la presencia de una presión de CO2 > 50 mm en más del 8-10% del tiempo (la presión esofágica en vigilia suele ser de 10 a 5 cm de H2O).Se define un SAHS severo cuando hay un índice de alteración del sueño (RDI: número de eventos respiratorios obstructivos/hora de sueño) > 10,0 y/o un punto más bajo de saturación de oxígeno < 90%. Un SAHS moderado se define ante la presencia de un RDI entre 5,0 y 10,0 y un nadir de saturación > 90%82.En las bases del conocimiento actual, este grupo de consenso cree que un índice de apnea obstructiva entre 1 y 3 debe ser tomado como la línea de corte de la normalidad. Mientras que un índice de apnea de 1 es estadísticamente significativo, no conocemos qué nivel de significado clínico tiene81.Una de las ventajas de la PSG es que nos permite cuantificar la gravedad del SAHS. La presencia de un SAHS importante durante la PSG es un factor de riesgo para complicaciones durante el período postoperatorio inmediato.Ante la presencia una excesiva somnolencia diurna es necesario plantear la realización de un test de latencias múltiples o un test de mantenimiento de la vigilia.En la tabla IV se valoran la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de algunas estas técnicas comparándolas con la PSG nocturna. Del estudio de esta tabla podemos concluir que la evaluación clínica, incluidos los cuestionarios dirigidos, tiene una baja sensibilidad y especificidad, inaceptable para el diagnóstico del SAHS.<img src="6v41nSupl.4-13084330tab06.gif"></img>Desde el punto de vista práctico en cuanto al diagnóstico del SAHS pediátrico podríamos concluir: La PSG nocturna sigue siendo el patrón diagnóstico de referencia. Los recursos disponibles de PSG pediátrica son escasos y se prevé un incremento de su demanda en un futuro. El escaso número de unidades con dedicación pediátrica está condicionado en parte por las peculiaridades de tamaño del paciente, la mayor exigencia de tiempo en su preparación por su escasa colaboración, las dificultades de interpretación de los registros por la ausencia de personal especializado en somnología pediátrica, etc. La historia clínica y la exploración física no permiten distinguir el ronquido simple del SAHS. En aquellos niños en los que haya una alta probabilidad pretest de presentar SAHS, la pulsioximetría nocturna tiene un elevado poder predictivo positivo. Dado su bajo poder predictivo negativo, los niños que presenten un test negativo deben ser estudiados mediante PSG nocturna. Los estudios PSG de siesta son poco sensibles para evaluar la gravedad del SAHS. En casos no complicados la poligrafía respiratoria junto con la oximetría y las videograbaciones domiciliarias pueden tener una alta correlación con los hallazgos de PSG82. Las técnicas simples realizadas en el hogar deben ser aplicadas con precaución, pues hay escasos estudios que las validen en este grupo de edad. Si se sospecha algún cuadro comórbido al SAHS (epilepsia, MPP, etc.) se requiere la realización de una PSG nocturna vigilada.Así pues, en asistencia primaria, la evaluación clínica de un niño con el objetivo de descartar o confirmar la presencia de SAHS y priorizar su atención debe incluir, en opinión de este grupo de consenso84: Historia clínica estándar completada con una historia de sueño. Exploración pediátrica estándar con especial valoración del área ORL. Child Behavioral Test cumplimentado por los padres o un test de evaluación psicomotriz de validez semejante. Test clínico de sospecha de SAHS, de Chervin o similar. Telerradiografía lateral de cráneo y cefalometría específica de la VAS. De manera optativa, en función de las posibilidades técnicas, se debería incluir la valoración del trabajo respiratorio durante el sueño mediante videograbación casera y la pulsioximetría nocturna.La valoración conjunta de estas técnicas deberá facilitar la indicación o no de derivación del paciente a una unidad de sueño (preferible) o al servicio de ORL de referencia para completar el estudio e indicar el tratamiento de elección (véase diagrama en anexo 4).<img src="6v41nSupl.4-13084330tab07.gif"></img><img src="6v41nSupl.4-13084330tab08.gif"></img><img src="6v41nSupl.4-13084330tab09.gif"></img><img src="6v41nSupl.4-13084330tab10.gif"></img>Tratamiento del SAHS pediátricoEl tratamiento se puede dividir en cuatro categorías:Tratamiento quirúrgicoLas técnicas quirúrgicas que se han aplicado son: Adenoamigdalectomía. Traqueotomía. Cirugía plástica maxilar/mandibular. Tratamiento de atresia o estenosis de coanas. Revisión del paladar hendido. Uvulopalatofaringoplastia. Corrección del tabique desviado. Pólipos nasales.La adenoidectomía/adenoamigdalectomía suele ser el tratamiento de elección en la mayoría de las situaciones, con una mejoría que ronda el 75%. La adenoamigdalectomía es el tratamiento más extendido y eficaz en casi tres cuartas partes de los casos de SAHS infantil. Consigue la normalización del cuadro respiratorio nocturno, de la sintomatología diurna y la reversión en muchos casos de las complicaciones cardiovasculares, las alteraciones neurocognitivas y el retraso en el crecimiento. Sin embargo, la adenoidectomía aislada no es, en general, efectiva para tratar el SAHS infantil85.La última Revisión Cochrane disponible indica que no es posible saber si la adenoidectomía aislada, la amigdalectomía aislada o la combinación de ambas reportan alguna ventaja. Esta revisión afirma que en el presente, debido a la ausencia de suficientes estudios doble ciego, la eficacia del tratamiento de la apnea del sueño con adenoidectomía debe ser investigada y se necesitan más estudios antes de recomendar de manera sistemática la adenoidectomía en estos casos86. La Revisión Cochrane a este respecto concluye que la bibliografía disponible sobre los efectos de la adenoamigdalectomía en la apnea obstructiva pediátrica contiene problemas metodológicos que incluyen la falta de aleatorización y controles, así como variaciones en las definiciones y variables tenidas en cuenta. La evidencia disponible procedente de ensayos no aleatorizados y trabajos no controlados hasta el momento sugiere que la adenoamigdalectomía es a menudo de ayuda en el tratamiento del SAHS en niños. Así pues, los clínicos deben continuar realizándolas en los niños con SAHS significativo y asegurarse de sus beneficios en cada caso concreto. Debido a la necesidad de realizar investigaciones de calidad, la cirugía debe efectuarse como parte de un completo enfoque clínico.Posteriormente a esta revisión, Goldstein demostró que los niños, por otro lado sanos, con datos clínicos sugestivos de SAHS se benefician de la intervención incluso cuando la PSG es normal87. Uno de los efectos beneficiosos de la adenoamigdalectomía es la mejoría significativa en los parámetros objetivos que miden la conducta (especialmente la intención de la acción y la impulsividad) tras la intervención88. Por ejemplo, Mitchell et al89 en un estudio de 60 niños con SAHS y Avior et al90 con 19 operados con adenoamigdalectomía demuestran una significativa mejora de las alteraciones del sueño, los síntomas físicos y emocionales y la función diurna y el comportamiento89,90. Por otro lado, también se ha demostrado un descenso en la utilización de consumos sanitarios después de esta intervención en este tipo de enfermedad91.Este grupo de consenso recomienda realizar siempre adenoamigdalectomía si bien, a criterio del cirujano, éste puede decidir una u otra aislada en función de cuál esté hipertrofiada y cuál no según la exploración.La ausencia de ronquido posquirúrgico se correlaciona bien con el éxito de la intervención; así, se ha comprobado un valor predictivo negativo del ronquido postadenoamigdalectomía del 100%, mientras que el 57% de los niños que continúan roncando tiene alteraciones polisomnográficas (valor predictivo positivo del ronquido del 57%)92.Es necesario tener en cuenta que se ha estimado que en el 20% de las intervenciones se observa un SAHS residual93.El riesgo posquirúrgico pediátrico oscila entre el 0 y el 1,3%; sin embargo, en los niños con SAHS se han encontrado tasas del 16-27%94. Se ha comunicado una mayor incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias cuando la indicación de la adenoamigdalectomía ha sido el SAHS. Ruboyianes et al95, por ejemplo, comunican una incidencia de complicaciones de la vía respiratoria en estos pacientes de un 16% en un estudio realizado en 44 niños con SAHS. En algunos centros, por cuestiones de rentabilidad económica, se tiende a realizar esta cirugía de forma ambulatoria. Si esto es así, se recomienda que en los casos de SAHS se evite95,96. Rosen et al94 aconsejan un control postoperatorio de los casos de más riesgo: los menores de 2 años, los casos con anomalías craneofaciales, retraso de crecimiento, hipotonía, cor pulmonales o graves alteraciones en el estudio polisomnográfico previo97. Los factores de riesgo en cuanto a un compromiso respiratorio serio en el postoperatorio inmediato mencionados en la bibliografía son98: Edad < 3 años. SAHS severo en la PSG. Complicación cardíaca del SAHS. Obesidad mórbida. Retraso de crecimiento estaturoponderal. Historia de nacimiento pretérmino. Enfermedad cardíaca congénita. Hipertensión pulmonar. Infección respiratoria reciente. Enfermedad neuromuscular. Anomalía craneofacial. Fisura palatina. Alteración cromosómica.Gillan et al99 sugieren que la pulsioximetría nocturna puede utilizarse para estimar la severidad del SAHS y diseñan una escala con una sensibilidad del 71% para los que van a requerir alguna intervención respiratoria durante el período posquirúrgico inmediato.Tras la intervención, los niños que continúan roncando deben ser revaluados para descartar la presencia de SAHS residual. Se han observado, además, casos de reproducción de los síntomas tras la pubertad, sobre todo en varones, o de persistencia de síntomas residuales tras la cirugía. Ello se debe a una insuficiente evaluación de la problemática antes de la intervención, ya que puede haber otras alteraciones junto con la hipertrofia adenoamigdalar, como hipertrofia de paladar blando, retropulsión mandibular o hipertrofia basilingual. Se recomienda, por ello, que los niños operados sigan siendo evaluados con posterioridad, tanto clínica como polisomnográficamente.Se han descrito multitud de técnicas de amigdalectomía. Los procedimientos con el paciente despierto (Sluder) son inaceptables hoy día debido al alto riesgo de complicaciones. La disección con anestesia general e intubación orotraqueal es el procedimiento más habitual. Se han descrito múltiples modificaciones de la técnica de disección (disección fría, bipolar, láser, criocirugía, radiofrecuencia, etc.) que no han disminuido significativamente la morbilidad de la intervención ni la tasa de complicaciones. Técnica de amigdalectomía por disección fría. El procedimiento universalmente admitido es la técnica de disección. Esta técnica se realiza en un quirófano correctamente equipado y con anestesia general con intubación orotraqueal. Con el paciente en decúbito supino, el cirujano se coloca detrás de la cabeza y, con la ayuda de un abrebocas que deprime la lengua, se procede a la disección extracapsular de las amígdalas ("disección fría")100. Amigdalectomía por electrodisección. El electrobisturí y el electrocauterio se utilizan en cirugía para muchas intervenciones. Se consigue una hemostasia del campo quirúrgico más fácilmente que con otras técnicas y se acorta el tiempo operatorio. Se puede realizar con bisturí monopolar o bipolar ayudado o no con microscopio. Con bisturí monopolar, el dolor es superior a la disección fría100,101. En un estudio llevado a cabo en Estados Unidos y basado en un cuestionario que respondió un total de 418 centros sobre las técnicas utilizadas para la extirpación amigdalar, el electrocauterio monopolar fue la técnica más utilizada, con un 53,5% de los centros, y la causa más abogada fue la reducción del riesgo de sangrado102. Radiofrecuencia. Consiste en la generación de calor por medio de radiación electromagnética. La radiofrecuencia se puede utilizar como instrumento de disección para realizar la amigdalectomía total extracapsular (similar a la disección fría y a la electrodisección), como bisturí para realizar amigdalotomía (o amigdalectomía parcial) o como reductor del volumen amigdalar por medio de una sonda de radiofrecuencia en el interior de la amígdala.Con la radiofrecuencia se consiguen temperaturas tisulares más bajas que con el láser o el electrocauterio, con un menor daño térmico tisular, lo que ocasiona menos dolor postoperatorio que la electrodisección103.En un estudio reciente en 101 niños con SAHS, aleatorizados para recibir radiofrecuencia y electrocauterio, Chang demuestra un postoperatorio mejor tolerado en el grupo en el que se utilizó la radiofrecuencia104. Láser de CO2. El láser CO2 puede utilizarse como instrumento para la disección extracapsular (amigdalectomía total) o como bisturí para la amigdalotomía (amigdalectomía parcial):1. Amigdalectomía total (disección extracapsular): no posee ventajas comprobadas y sí un alto coste. Es una técnica lenta, por lo que está reservada sólo para los pacientes con enfermedades tales como hemofilia u otros trastornos importantes de la coagulación. Debido a las altas temperaturas tisulares se produce más dolor que con técnicas tradicionales y no se reduce la hemorragia postoperatoria en comparación con otras técnicas.2. Amigdalectomía parcial (amigdalotomía): es una alternativa razonable para la hipertrofia amigdalar obstructiva. Junto con la amigdalotomía con radiofrecuencia, es la técnica con menor morbilidad (mínimo sangrado intraoperatorio y postoperatorio, y escaso dolor postoperatorio) debido a la ausencia de desgarro de la cápsula amigdalina105.Otra técnica también utilizada es la del bisturí microdesbridador con realización de amigdalotomías parciales que aumentan el paso aéreo. Con estas técnicas parciales parece conseguirse, según diversos autores, un postoperatorio más rápido y menos doloroso. Como señalan Koltai et al106 en un estudio comparativo con esta técnica entre la cirugía parcial o total, no hay diferencias en cuanto a los resultados.La uvulopalatofaringoplastia (UPFP) es más agresiva. Hasta el momento no hay ningún estudio aleatorizado que avale la conveniencia de utilizarla en etapa pediátrica. La UPFP se ha utilizado en niños con SAHS y paladar y/o úvula hipertróficos. Sin embargo, en los niños no hay series amplias y debe tenerse mucha precaución con las estenosis y las insuficiencias velofaríngeas. En una serie de Kerschner et al107 en 15 niños con SAHS y alteraciones neurológicas, intervenidos con esta técnica asociada a adenoamigdalectomía, se demuestra que el 77% en el seguimiento a largo plazo son exitosos, pero que el 23% necesita intervenciones adicionales con posterioridad107. Otras técnicas quirúrgicas. Otras cirugías, como la glosopexia, utilizada sobre todo en casos de Pierre-Robin, los avances maxilares y las correcciones de las anomalías congénitas en niños con síndrome de Crouzon o Apert, la cirugía septal o de masas nasales en casos con estos problemas, siempre con una correcta selección de los casos y con la experiencia necesaria, pueden ser útiles. Las estrategias terapéuticas, sobre todo en los casos de malformaciones, deben ser individualizadas a cada caso. En estos casos de cirugía mayor maxilofacial para estas malformaciones, a pesar de corregirlas correctamente, no siempre consiguen solucionar el SAHS, e incluso algunas de estas correcciones, como la de hendidura palatina, pueden desencadenar SAHS107.Algunas series, como la de Burstein et al108 realizada en 1995, recomienda la cirugía de suspensión lingual del hioides y procedimientos de expansión esquelética para evitar la traqueotomía. Estos autores realizaron esta cirugía en 28 niños con malformaciones craneofaciales y SAHS en su trabajo108. Otros trabajos, como el de Witterborn et al109 en 2004, también se encuentran en esta línea; estos autores publican los casos de 17 niños entre 5 y 120 días con micrognatias severas a los que realizaron de forma exitosa cirugía mandibular, evitando así la traqueotomía109. Otro trabajo es el de Bell et al110, en el que se señala que la cirugía de avance esquelético es útil en los niños con SAHS severo refractario al tratamiento médico. En este trabajo se indica que el tratamiento fue exitoso en 4 de ellos y que este éxito no únicamente depende de la posición esquelética, sino también de la adaptación neuromuscular110.La traqueotomía sabemos que es absolutamente eficaz para resolver el SAHS, tanto en niños como en adultos, pero sus consecuencias físicas y psíquicas, sobre todo en la población infantil, hace que intentemos evitarla siempre al máximo; debe ser un tratamiento transitorio que une a su efectividad un gran número de limitaciones y efectos secundarios, así como una cierta morbilidad intraoperatoria y postoperatoria. En esta población puede ser útil como método de espera a las cirugías agresivas que deban realizarse con posterioridad cuando el niño alcance una edad mayor y en casos en los que la aplicación de la CPAP por alteraciones anatómicas graves no sea posible. La traqueotomía no es, pues, una técnica de elección en el SAHS pediátrico; sus indicaciones serían: Niños con problemas craneofaciales (síndrome de Pierre-Robin). Determinadas displasias óseas. Intubación prolongada. Estenosis glótica, subglótica o laringotraqueal. Tumores. Parálisis laríngea. Traqueomalacia. Enfermedades neurológicas.CPAP nasalDurante los últimos años, la CPAP se está convirtiendo en la segunda línea de tratamiento cuando el SAHS persiste sin resolver a pesar de la intervención quirúrgica. Sus indicaciones serían niños con SAHS asociado a otras enfermedades, niños por otra parte sanos con SAHS residual tras la intervención, en el período prequirúrgico para estabilizar a los niños con riesgo de compromiso postintervención o en el ínterin del crecimiento craneofacial y dental hasta la intervención quirúrgica definitiva.Como complicación se ha descrito hipoplasia facial del tercio medio por un largo uso111. Para Guilleminault, el uso del auto-CPAP en niños y adolescentes es seguro, efectivo y bien tolerado112, aunque la experiencia actual es escasa. Se debe brindar especial atención al tamaño de la máscara (con necesidad de cambio aproximadamente cada 6 meses según el período evolutivo), así como a los puntos de sujeción, evitando la generación de puntos de presión. Para mejorar el cumplimiento terapéutico es necesario adiestrar a los padres y acostumbrar al niño a la máscara sin presión durante el día, enseñándole a dormirse primero con la máscara no conectada, como demostraron McMara et al113. Con esta preparación informan de una buena tolerancia, del 86%; un período de aclimatación a la máscara en casa permite recuperar un 26% de los pacientes que de entrada la rechazan.Las presiones medias necesarias para mejorar la obstrucción suelen oscilar entre 4 y 6 cm y es necesario realizar controles frecuentes, pues los requerimientos de presión cambiarán con el crecimiento y el desarrollo del niño. Padman et al114 utilizaron BiPAP y encontraron que los pacientes (edad media de 11,7 años y un presión de 5/3 a 14/7) determinan su propio flujo y la frecuencia y, en general, mantienen un patrón respiratorio más natural.Tratamiento conservadorSe realiza mediante la observación, la pérdida de peso y la terapia posicional. Muchas veces es poco efectivo, especialmente en cuadros intensos, y la pérdida de peso sola no es suficiente para solucionar el problema. Es el tratamiento indicado en niños mayores con un problema mínimo.Tratamiento médicoNo es, generalmente, el tratamiento de elección de primera línea: Insuflación de la faringe durante el sueño. La insuflación de oxígeno puede disminuir la desaturación, pero no el número de apneas, e incluso puede favorecer el desarrollo de una hipoventilación alveolar significativa115. Descongestivos nasales durante períodos breves. No se ha demostrado su eficacia. Esteroides nasales tópicos. En un estudio con niños de 2 a 14 años se encontró que 50 µg de budesonida 2 veces la día durante 4 semanas mejoraba la clínica en pacientes con un SAHS mediano. Este efecto se mantenía hasta 9 meses116. Así pues, los corticoides tópicos parece que tienen algún efecto beneficioso en niños por otra parte sanos con un SAHS leve o moderado, y pueden desempeñar un papel en determinados casos92.Profilaxis del SAHSSe han identificado algunas de las técnicas eficaces para el tratamiento del SAHS pediátrico que pueden generar anomalías faciales que favorecen su persistencia (CPAP infantil e hipoplasias del tercio medio facial). Si bien los tratamientos ortopédicos no obtienen resultados inmediatos, sí que hay que considerar el papel profiláctico que puede derivarse de un tratamiento ortodóncico-ortopédico que corrija o mitigue las anomalías maxilomandibulares en edades tempranas, conduciendo a un desarrollo adecuado del patrón esquelético facial. Todo ello conforma un soporte de la VAS menos susceptible al colapso. Puntos básicos que se deben tener en cuenta frente a la apnea obstructiva según la medicina basada en pruebas117:1. Los tres síntomas con mayor poder predictivo de la presencia de SAHS son el ronquido profundo, la dificultad para respirar durante el sueño y las pausas respiratorias (o esfuerzo respiratorio) durante el sueño observadas por los padres. El ronquido primario no puede ser distinguido de la apnea del sueño sólo mediante la historia clínica (III-2).2. El factor anatómico más frecuentemente asociado en los niños es la hipertrofia adenoamigdalar. El riesgo de obstrucción de la VAS no depende del tamaño de la adenoides y las amígdalas per se, sino de su tamaño relativo comparado con el tamaño de la vía respiratoria (III-2).3. El SAHS altera claramente el desarrollo normal y el funcionamiento del niño.4. La compleja interacción de varios factores en el SAHS explica el retraso de crecimiento observado.5. Se debe prestar especial atención a los detalles del sueño (movimientos, sudación, sueño intranquilo, etc.), un aspecto generalmente olvidado en la historia clínica.6. El examen realizado durante la vigilia a menudo es completamente normal.7. Una saturación sanguínea normal por la mañana no excluye la presencia de hipoxemia o hipoventilación nocturna.8. Los niños con SAHS tienen mayor riesgo de complicaciones postoperatorias.9. La adenoamigdalectomía es el tratamiento de elección en los niños con SAHS (III-2). La CPAP se indica en los niños que no responden a la intervención o en los que ésta no es posible.10. Hay un elevado riesgo postoperatorio en los niños que tienen un cuadro severo de apnea obstructiva, comorbilidad (p. ej., hipoplasia facial) o son menores de 3 años (III-2).No todos los niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño se curan con la adenoamigdalectomía. Aproximadamente el 20% necesita ser revaluado y, posiblemente, ser tratado de nuevo (III-2)11. La PSG nocturna es el método ideal para detectar y graduar la severidad del síndrome de apnea nocturna en los niños (III-2).El tratamiento del SAHS ocasionado por hipertrofia adenoamigdalar reduce el gasto sanitario de estos niños tras la intervención en un tercio. Los gastos sanitarios previos a la intervención en el grupo de niños con SAHS es 2,5 veces el gasto de los niños control. La intervención se asocia con una reducción del 60% de los ingresos hospitalarios, del 47% en el número de consultas, del 39% en visitas a servicios de urgencia y del 27% en el gasto farmacológico, de manera que durante el segundo año tras la intervención los niños intervenidos reducen su gasto sanitario en un 32,5%118.El diagnóstico y el tratamiento del SAHS pediátrico, así como el ámbito en el que éste debe ser desarrollado según este grupo de consenso, quedan resumidos en el anexo 4.Un aspecto que debe tomarse en consideración y que sin duda aumentará su presencia en el futuro es la posible prevención del SAHS del adulto en edades tempranas, donde con medios ortodóncicos es viable estimular o inhibir el crecimiento sagital y/o transversal mandibular o maxilar y, por ende, inducir cambios en las VAS, consiguiendo una conformación de la vía respiratoria menos susceptible al colapso119,120." "pdfFichero" => "6v41nSupl.4a13084330pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:20 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab01.gif" "imagenAlto" => 577 "imagenAncho" => 1610 "imagenTamanyo" => 37670 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "I Diferencias entre el SAHS infantil y el adulto" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab02.gif" "imagenAlto" => 1220 "imagenAncho" => 937 "imagenTamanyo" => 61691 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "II Manifestaciones clínicas del SAHS infantil" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "TABLA" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab03.gif" "imagenAlto" => 1912 "imagenAncho" => 1605 "imagenTamanyo" => 105064 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "III Causas de somnolencia en la infancia" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "ANEXO 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab04.gif" "imagenAlto" => 1294 "imagenAncho" => 1625 "imagenTamanyo" => 44797 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala del vídeo" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "ANEXO 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab05.gif" "imagenAlto" => 1371 "imagenAncho" => 1609 "imagenTamanyo" => 86908 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cuestionario de cribado de SAHS de Chervin" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "TABLA" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab06.gif" "imagenAlto" => 575 "imagenAncho" => 1614 "imagenTamanyo" => 36271 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "IV" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl7" "etiqueta" => "ANEXO 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab07.gif" "imagenAlto" => 2164 "imagenAncho" => 1607 "imagenTamanyo" => 177945 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Child Behavioural Test" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl8" "etiqueta" => "ANEXO 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab08.gif" "imagenAlto" => 2152 "imagenAncho" => 1606 "imagenTamanyo" => 147363 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Child Behavioural Test" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl9" "etiqueta" => "ANEXO 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab09.gif" "imagenAlto" => 1127 "imagenAncho" => 1610 "imagenTamanyo" => 69235 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Child Behavioural Test" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl10" "etiqueta" => "ANEXO 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab10.gif" "imagenAlto" => 2168 "imagenAncho" => 1614 "imagenTamanyo" => 129645 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama" ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tbl11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tbl12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tbl13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tbl14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tbl15" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tbl16" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 16 => array:5 [ "identificador" => "tbl17" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 17 => array:5 [ "identificador" => "tbl18" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 18 => array:5 [ "identificador" => "tbl19" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 19 => array:5 [ "identificador" => "tbl20" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:120 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ronquido de los preescolares. Prevalencia y asociación con tos nocturna y asma." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.129.1.124" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2003" "paginaInicial" => "124" "paginaFinal" => "587" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Natural history of snoring and related behaviour problems between the ages of 4 and 7 years." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dis Child" "fecha" => "1994" "volumen" => "71" "paginaInicial" => "74" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Natural history of primary snoring in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Pulmonol" "fecha" => "1998" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "6" "paginaFinal" => "11" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Neurobehavioral Implications of Habitual Snoring in Children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2004" "volumen" => "114" "paginaInicial" => "44" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prevalence of habitual snoring and sleep-didordered breathing in preschoolaged children in an Italian community." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1067/mpd.2003.118" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "2003" "volumen" => "142" "paginaInicial" => "377" "paginaFinal" => "82" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Obstructive sleep apnea in childhood. Clinical features. En: Loughlin G, Caroll JL, Marcus CL, editors. Sleep and breathing in children. A developmental approach. New York" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "titulo" => "Obstructive sleep apnea in childhood. Clinical features. En: Loughlin G, Caroll JL, Marcus CL, editors. Sleep and breathing in children. A developmental approach. New York" "fecha" => "2000" "paginaInicial" => "575" "paginaFinal" => "600" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Obstructive sleep apnea in children. An update." "idioma" => "ro" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatr Clin N Am" "fecha" => "2003" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "427" "paginaFinal" => "43" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Standard and indications for cardiopulmonary sleep studies in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.154.4.8887576" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "1996" "volumen" => "154" "paginaInicial" => "866" "paginaFinal" => "78" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Snoring apneic episodes, and nocturnal hypoxemia amog children 6 months to 6 years old." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "1995" "volumen" => "107" "paginaInicial" => "963" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Follow-up of primary snoring in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "2001" "paginaInicial" => "138" "paginaFinal" => "291" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical outcomes associated with slee-disordered breathing in Caucasian and Hispanic children-the Tucson Children's Asesment of Sleep Apnea Study (TuCASA)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Sleep" "fecha" => "2003" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "587" "paginaFinal" => "91" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "J. Enuresis in children with sleep apnea." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1067/mpd.2003.158" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "2003" "volumen" => "142" "paginaInicial" => "515" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Developmental changes in upper airway dynamics." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1152/japplphysiol.00462.2003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Appl Physiol" "fecha" => "2004" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "98" "paginaFinal" => "108" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The prevalence of snoring, sleep disturbance, and behaviour in 4-5 years olds." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dis Child" "fecha" => "1993" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "360" "paginaFinal" => "3" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Body position and obstructive sleep apnea in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Sleep" "fecha" => "2002" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "66" "paginaFinal" => "71" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Studies in the genetics of obstructive sleep apnea. Familiar aggregation of symptoms associated with sleep-related breathing disturbances." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am Rev Respi Dis" "fecha" => "1992" "volumen" => "145" "paginaInicial" => "440" "paginaFinal" => "4" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Obstructive sleep apnea and the prefrontal cortex: towards a comprehesive model linking nocturnal upper airway obstruction to daytime cognitive and behavioral deficits." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Sleep Res" "fecha" => "2002" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Sleep and behavior problems in school-aged children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2001" "volumen" => "107" "paginaInicial" => "e60" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Narcolepsy: diagnosis and management in early chidhood." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Pediatr Neurol" "fecha" => "2004" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "65" "paginaFinal" => "71" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Sleep problems of elementary school children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Pediatr Adolesc Med" "fecha" => "1997" "volumen" => "151" "paginaInicial" => "473" "paginaFinal" => "80" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Differences in reported sleep need among adolescents. J Adolesc Health" "fecha" => "1998" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "259" "paginaFinal" => "63" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The sleepy child." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatr Clin N Am" "fecha" => "2004" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "31" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL)." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "casos. An Esp Pediat" "fecha" => "1989" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "473" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The relationship between gastroesophagal reflux and apnea in infants." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1067/mpd.2000.107847" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "2000" "volumen" => "137" "paginaInicial" => "321" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Sleepwalking and sleep terrors in prepuberal children:what triggers them? Pediatrics" "fecha" => "2003" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "e17" "paginaFinal" => "25" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Obstructive apnea, associated patterns of movement, heart rate, and oxygenation in infants at low and increased risk for SIDS." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Pulmonol" "fecha" => "1993" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "12" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Crecimiento y marcadores bioquímicos del mismo en niños con ronquido y apnea obstructiva del sueño." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatrics (ed esp.)" "fecha" => "2002" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "225" "paginaFinal" => "33" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Determinats of growth in children with the obstructive sleep apnea síndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "1994" "volumen" => "125" "paginaInicial" => "556" "paginaFinal" => "62" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pediatric sleep-related breathing disorders." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Otolaryngol" "fecha" => "2000" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "98" "paginaFinal" => "107" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Reversibility of deficient sleep entrained growth hormone secretion in a boy with achondroplasia and obstructive sleep apnea." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Acta Endocrinol (Copenh)" "fecha" => "1987" "volumen" => "116" "paginaInicial" => "95" "paginaFinal" => "101" ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Screening for obstructive sleep apnoea in children Int. J." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediartric Oto-Rhino-Laryngology" "fecha" => "1995" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "S67" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Blood pressure in sleep disordered breathing." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dis Child" "fecha" => "2003" "volumen" => "88" "paginaInicial" => "139" "paginaFinal" => "42" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Left ventricular hypertrophy and abnormal ventricular geometry in children and adolescents with obstructive sleep apnea." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.2105118" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "165" "paginaInicial" => "1395" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Left ventricular function in children with sleep-disordered breathing." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.amjcard.2004.11.044" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Cardiol" "fecha" => "2005" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "801" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Technical report: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apne syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2002" "volumen" => "109" "paginaInicial" => "e69" "paginaFinal" => "89" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hyperactivity and polysomnographic findings in children evaluated for sleep-disordered breathing." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Sleep" "fecha" => "2001" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "313" "paginaFinal" => "20" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Adenotonsillectomy improves neurocognitive function in children with obstructive sleep apnea syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Sleep" "fecha" => "2003" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "999" "paginaFinal" => "1005" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Mediciones objetivas de la somnolencia en la apnea obstructiva del sueño en el niño. Pediatrics (ed." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "esp.)" "fecha" => "2001" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "205" ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Obstructive sleep apnea síndrome in children and adolescents." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Sem Respir Crit Care Med" "fecha" => "1998" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "185" "paginaFinal" => "97" ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ronquido durante la niñez temprana y rendimiento académico a los 13-14 años. Pediatrics (ed." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "esp.)" "fecha" => "2001" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "427" ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2002" "volumen" => "109" "paginaInicial" => "704" "paginaFinal" => "23" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Orthodontic maxillary expansion and its effect on nocturnal enuresis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1043/0003-3219(1998)068<0225:OMEAIE>2.3.CO;2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Angle Orthod" "fecha" => "1998" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "225" "paginaFinal" => "32" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Resolución de la enuresis nocturna en tres pacientes, en tratamiento ortodóncico con aparatos de avance mandibular." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Ped" "fecha" => "2000" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "100" "paginaFinal" => "1" ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ronchopathie chronique et syndrome de l'apnée-hypopnée obstructive du sommeil chez l'enfant." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Orthod Fr" "fecha" => "2003" "volumen" => "74" "paginaInicial" => "431" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatmet of long-standing Nocturnal enuresis by mandibular advancement." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s11325-004-0057-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Sleep Breath" "fecha" => "2004" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "57" "paginaFinal" => "60" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nocturnal enuresis in children with upper airway obstruction." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Otolaryngol Head Neck Surg" "fecha" => "1991" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "427" "paginaFinal" => "32" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Adenotonsillar hypertrophy and upper airway obstruction in evolutionary perpspective." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Laryngoscope" "fecha" => "1982" "volumen" => "92" "paginaInicial" => "650" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Sleep apnea syndrome in children secondary to adenotonsillar hypertrophy? Acta Otolaryngol (Stockh). 1992;492 Suppl:38-41." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Sleep apnea syndrome in children secondary to adenotonsillar hypertrophy? Acta Otolaryngol (Stockh). 1992;492 Suppl:38-41." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "The influence of tonsillectomy on obstructive sleep apnea children with malocclusion. Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 1995;32 Suppl:S225-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The influence of tonsillectomy on obstructive sleep apnea children with malocclusion. Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 1995;32 Suppl:S225-8." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The effect of rapid maxillary expansion on nasal airway resistance." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Orthod" "fecha" => "1986" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "221" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nasal resIstance to breathing and palatal height before and after expansion of the median palatine suture." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Odontol Rev" "fecha" => "1963" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "254" "paginaFinal" => "70" ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Obstructive sleep apnea in children with Down's syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "1991" "volumen" => "88" "paginaInicial" => "132" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Magnetic resonance imaging of the upper airway in children with Down syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.163.3.2004231" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "163" "paginaInicial" => "731" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Obstructive sleep apnea syndrome: a complex disorder of the upper airway." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Otolaryngol Clin North Am" "fecha" => "1990" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "593" "paginaFinal" => "608" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "El ronquido y el síndrome de la apnea obstructiva en los niños. Vigilia-Sueño 2000;12 Supl:s29-35." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "El ronquido y el síndrome de la apnea obstructiva en los niños. Vigilia-Sueño 2000;12 Supl:s29-35." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Obstructive sleep apnea in infants and children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "1982" "volumen" => "100" "paginaInicial" => "31" "paginaFinal" => "40" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "The influence of tonsillectomy on obstructive sleep apnea children with malocclusion. Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 1995;32 Suppl:S225-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The influence of tonsillectomy on obstructive sleep apnea children with malocclusion. Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 1995;32 Suppl:S225-8." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Upper airway dynamic responses in children with the obstructive sleep apnea síndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1203/01.PDR.0000147565.74947.14" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Res" "fecha" => "2005" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "99" "paginaFinal" => "107" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Glossoptosis (posterior displacement of the tongue) during sleep: a frequent cause of sleep apnea in pediatric patients referred for dynamic sleep fluoroscopy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Roentgenol" "fecha" => "2000" "volumen" => "175" "paginaInicial" => "1557" "paginaFinal" => "60" ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Undiagnosed obstructive sleep apnea syndrome in children with syndromal craniofacial synostosis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Craniofac Surg" "fecha" => "2004" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "670" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A diagnostic approach to suspected obstructive sleep apnea in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "1984" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "10" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Role of ENT surgery in the assessment and treatment of snoring and of obstructive sleep apnea syndrome in adults and children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Schweiz Rundsch Med Prax" "fecha" => "1995" "volumen" => "84" "paginaInicial" => "493" "paginaFinal" => "503" ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Obstructive sleep apnea in children: an overview." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belga" "fecha" => "1995" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "275" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Chronic snoring and obstructive sleep apnea syndrome in children. Lung. 1990;168 Suppl:912-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Chronic snoring and obstructive sleep apnea syndrome in children. Lung. 1990;168 Suppl:912-9." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The use of diagnostic sleep nasendoscopy in the management of children with complex upper airway obstruction." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Otolaryngol" "fecha" => "2000" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "200" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cephalometric comparisons of craniofacial and upper airway structures in young children with obstructive sleep apnea syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ear Nose Throat J" "fecha" => "2000" "volumen" => "79" "paginaInicial" => "499" "paginaFinal" => "506" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Obstructive sleep apnea syndrome in children: a state-of-the-art review." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Treat Respir Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "107" "paginaFinal" => "22" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib68" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Magnetic resonance imaging of the upper airway structure of children with obstructive sleep apnea syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.164.4.2101127" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "164" "paginaInicial" => "698" "paginaFinal" => "703" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib69" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Upper airway obstruction in infants and children: evaluation with ultrafast CT." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiology.165.2.3659367" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "1987" "volumen" => "165" "paginaInicial" => "459" "paginaFinal" => "66" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib70" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Inability of clinical history to distingish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "1995" "volumen" => "108" "paginaInicial" => "610" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib71" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical versus polysomnographic profiles in children with obstructive sleep apnea." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Paediatr Child Health" "fecha" => "1999" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "49" "paginaFinal" => "54" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib72" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea validates by polysomnigraphy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Otolaryngol Head Neck Surg" "fecha" => "1994" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "611" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib73" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Screening obstructive sleep apnea síndrome by home videotape recording in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "1996" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "2127" "paginaFinal" => "31" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib74" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness, and behavioural problems." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Sleep Medicine" "fecha" => "2000" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "21" "paginaFinal" => "32" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib75" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testing modality for pediatric obstructive sleep apnea." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2000" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "405" "paginaFinal" => "12" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib76" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Comparison of nap and overnight polysomnography in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Pulmonol" "fecha" => "1992" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "16" "paginaFinal" => "21" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib77" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Should children with suspected obstructive sleep apnea síndrome and normal nap sleep studies have overnight sleep studies? Chest" "fecha" => "2000" "volumen" => "118" "paginaInicial" => "360" "paginaFinal" => "5" "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib78" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Polysomnographic reference curves for the first and second year of life." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Somnologie" "fecha" => "2001" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "3" "paginaFinal" => "16" ] ] ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib79" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cardiorespiratory sleep studies in children. Am J." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Respi Care Med" "fecha" => "1999" "volumen" => "160" "paginaInicial" => "1181" "paginaFinal" => "387" ] ] ] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib80" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Polysomnography in children scheduled for adenotonsillectomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.otohns.2004.06.699" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Otolaryngol Head Neck Surg" "fecha" => "2004" "volumen" => "131" "paginaInicial" => "727" "paginaFinal" => "31" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib81" "etiqueta" => "81" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cardiorespiratory sleep studies in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Respi Care Med" "fecha" => "1999" "volumen" => "160" "paginaInicial" => "1181" "paginaFinal" => "387" ] ] ] ] ] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib82" "etiqueta" => "82" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Preliminary evidence of behavioral and cognitive sequelae of obstructive sleep apnea in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Sleep Medicine" "fecha" => "2002" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "5" "paginaFinal" => "13" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib83" "etiqueta" => "83" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical assesment of pediatric obstructive sleep apnea." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2004" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "33" "paginaFinal" => "43" ] ] ] ] ] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib84" "etiqueta" => "84" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Diagnostic techniques for obstructive sleep apnea:is polysomnography necessary? Peadiatr Respie Rev" "fecha" => "2002" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "18" "paginaFinal" => "24" ] ] ] ] ] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib85" "etiqueta" => "85" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Snoring and obstructive sleep apnea in children: a 6-month follow-up study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Otolaryngol Head Neck Surg" "fecha" => "2000" "volumen" => "126" "paginaInicial" => "481" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib86" "etiqueta" => "86" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2003, Oxford: Update Software." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2003, Oxford: Update Software." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] 86 => array:3 [ "identificador" => "bib87" "etiqueta" => "87" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The effect of tonsillectomy and adenoidectomy on inattention and impulsivity as measured by the test of variables of attention in children with obstructive sleep apnea syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.otohns.2004.04.015" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Otolaryngol Head Neck Surg" "fecha" => "2004" "volumen" => "131" "paginaInicial" => "367" "paginaFinal" => "71" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 87 => array:3 [ "identificador" => "bib88" "etiqueta" => "88" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Adenotosillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Otolaryngol Head Neck Surg" "fecha" => "1995" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "525" "paginaFinal" => "30" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 88 => array:3 [ "identificador" => "bib89" "etiqueta" => "89" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Quality of life after adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archotol.130.2.190" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Otolaryngol Head Neck Surg" "fecha" => "2004" "volumen" => "130" "paginaInicial" => "190" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 89 => array:3 [ "identificador" => "bib90" "etiqueta" => "90" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The effect of tonsillectomy and adenoidectomy on inattention and impulsivity as measured by the Test of Variables of Attention (TOVA) in children with obstructive sleep apnea syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.otohns.2004.04.015" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Otolaryngol Head Neck Surg" "fecha" => "2004" "volumen" => "131" "paginaInicial" => "367" "paginaFinal" => "71" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 90 => array:3 [ "identificador" => "bib91" "etiqueta" => "91" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea syndrome reduces health care utilization." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2004" "volumen" => "113" "paginaInicial" => "351" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 91 => array:3 [ "identificador" => "bib92" "etiqueta" => "92" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Treatment of obstructive sleep apnea in children:do we really know how? Sleep Med Rev" "fecha" => "2003" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "61" "paginaFinal" => "80" ] ] ] ] ] ] 92 => array:3 [ "identificador" => "bib93" "etiqueta" => "93" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Postoperative respiratory compromiso in children with obstructive sleep apnea síndrome:can it be anticipates? Pediatric" "fecha" => "1994" "volumen" => "93" "paginaInicial" => "784" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 93 => array:3 [ "identificador" => "bib94" "etiqueta" => "94" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Síndrome de apnea obstructiva del sueño en el niño: consideraciones sobre el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Vigilia-Sueño" "fecha" => "2002" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "109" "paginaFinal" => "16" ] ] ] ] ] ] 94 => array:3 [ "identificador" => "bib95" "etiqueta" => "95" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pediatric adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ear Nose Throat J" "fecha" => "1996" "volumen" => "75" "paginaInicial" => "430" "paginaFinal" => "3" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 95 => array:3 [ "identificador" => "bib96" "etiqueta" => "96" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Adenotonsillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Otolaryngol Head Neck Surg" "fecha" => "1995" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "525" …2 ] ] ] ] ] ] 96 => array:3 [ "identificador" => "bib97" "etiqueta" => "97" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 97 => array:3 [ "identificador" => "bib98" "etiqueta" => "98" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Planing adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea: the role of overnight oximetry." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 98 => array:3 [ "identificador" => "bib99" "etiqueta" => "99" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "An unreported risk in the use of home nasal continuous positive airway pressure and home nasal continuos positive airway pressure and home nasal ventilation in children: midface hypoplasia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 99 => array:3 [ "identificador" => "bib100" "etiqueta" => "100" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Disección versus diatermia para la amigdalectomía (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 1." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Disección versus diatermia para la amigdalectomía (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 1." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 100 => array:3 [ "identificador" => "bib101" "etiqueta" => "101" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Microsurgical bipolar cautery tonsillectomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1288/00005537-199310000-00018" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 101 => array:3 [ "identificador" => "bib102" "etiqueta" => "102" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Current practice patterns in tonsillectomy and perioperative care." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ijporl.2004.01.010" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 102 => array:3 [ "identificador" => "bib103" "etiqueta" => "103" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Temperature-controlled radiofrequency tonsil reduction in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archotol.129.5.533" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 103 => array:3 [ "identificador" => "bib104" "etiqueta" => "104" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Randomized controlled trial of coblation versus electrocautery tonsillectomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.otohns.2004.11.002" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 104 => array:3 [ "identificador" => "bib105" "etiqueta" => "105" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Laser tonsillectomy and adenoidectomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 105 => array:3 [ "identificador" => "bib106" "etiqueta" => "106" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intracapsular tonsillar reduction (partial tonsillectomy): reviving a historical procedure for obstructive sleep disordered breathing in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 106 => array:3 [ "identificador" => "bib107" "etiqueta" => "107" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Uvulopalatopharyngoplasty with tonsillectomy and adenoidectomy as a treatment for obstructive sleep apnea in neurologically impaired children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 107 => array:3 [ "identificador" => "bib108" "etiqueta" => "108" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Surgical therapy for severe refractory sleep apnea in infants and children: application of the airway zone concept." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 108 => array:3 [ "identificador" => "bib109" "etiqueta" => "109" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Neonatal distraction surgery for micrognathia reduces obstructive apnea and the need for tracheotomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 109 => array:3 [ "identificador" => "bib110" "etiqueta" => "110" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Skeletal advancement for the treatment of obstructive sleep apnea in children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1597/1545-1569(2001)038<0147:SAFTTO>2.0.CO;2" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 110 => array:3 [ "identificador" => "bib111" "etiqueta" => "111" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Efficacy of automated continous positive airway presssure in children with sleep-related breathing disorders in an atended setting." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 111 => array:3 [ "identificador" => "bib112" "etiqueta" => "112" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The use of nasal continuous positive airway pressure to treat obstructive sleep apnea." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 112 => array:3 [ "identificador" => "bib113" "etiqueta" => "113" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Obstructive sleep apnea in infants and its management with nasal continuous positive airway pressure." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 113 => array:3 [ "identificador" => "bib114" "etiqueta" => "114" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The pediatric use of bilevel positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea syndrome: a retrospective review with analysis of respiratory parameters." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 114 => array:3 [ "identificador" => "bib115" "etiqueta" => "115" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Supplemental oxygen during sleep in children with sleep-disordered breathing." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.152.4.7551385" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 115 => array:3 [ "identificador" => "bib116" "etiqueta" => "116" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nasal corticosteroids for children with snoring." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/ppul.20079" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 116 => array:3 [ "identificador" => "bib117" "etiqueta" => "117" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "investigation and treatment of upper-airway obstruction childhood sleep disorders." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 117 => array:3 [ "identificador" => "bib118" "etiqueta" => "118" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea syndrome reduces health care utilization." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 118 => array:3 [ "identificador" => "bib119" "etiqueta" => "119" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Position statement of the American Academy of Sleep Medicine." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 119 => array:3 [ "identificador" => "bib120" "etiqueta" => "120" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "L'Orthodontie et les voies aérifères supérieures." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/03002896/00000041000000S4/v0_201307090955/13084330/v0_201307090957/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "14589" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/00000041000000S4/v0_201307090955/13084330/v0_201307090957/es/6v41nSupl.4a13084330pdf001.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084330?idApp=UINPBA00003Z"]

Statistics

Read

54276

Times
was read the article

4754

Total PDF

49522

Total HTML

Share statistics

 array:20 [
  "pii" => "13084330"
  "issn" => "03002896"
  "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2005-12-15"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 4:81-101"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 35439
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 123
      "HTML" => 33535
      "PDF" => 1781
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "13084331"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-12-15"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 4:102-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 16616
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 121
        "HTML" => 14777
        "PDF" => 1718
      ]
    ]
    "es" => array:7 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "SAHS y riesgo anest&#233;sico"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "102"
          "paginaFinal" => "106"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084331?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000041000000S4/v0_201307090955/13084331/v0_201307090957/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "13084329"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-12-15"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 4:75-80"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 14826
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 111
        "HTML" => 13717
        "PDF" => 998
      ]
    ]
    "es" => array:7 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Tratamiento quir&#250;rgico del SAHS y la roncopat&#237;a cr&#243;nica"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "75"
          "paginaFinal" => "80"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084329?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000041000000S4/v0_201307090955/13084329/v0_201307090956/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:9 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "El SAHS en la edad pedi&#225;trica&#46; Cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stico y tratamiento"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "81"
        "paginaFinal" => "101"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El ni&#241;o presenta una serie de particularidades anat&#243;micas y funcionales de las v&#237;as respiratorias superiores&#44; junto con peculiaridades madurativas desde el punto de vista de la neurofisiolog&#237;a del sue&#241;o&#44; que lo diferencian del adulto&#59; as&#237; pues&#44; tanto la cl&#237;nica como las consecuencias f&#237;sicas&#44; cognitivas y madurativas del s&#237;ndrome de apnea-hipopnea del sue&#241;o &#40;SAHS&#41; difieren en muchos aspectos de las que se producen en los adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es m&#225;s&#44; la edad pedi&#225;trica actual incluye etapas madurativas muy diferentes&#44; que abarcan desde el neonato&#44; tanto a t&#233;rmino como pret&#233;rmino&#44; hasta el adolescente&#46; Su nexo de uni&#243;n principal es que son individuos en crecimiento susceptibles a las influencias pat&#243;genas en los que el desarrollo cognitivo es especialmente vulnerable&#46; &#201;stas y otras razones justifican un enfoque diferenciado del SAHS pedi&#225;trico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definiciones</span></p><p class="elsevierStylePara">La obstrucci&#243;n de la V&#237;a a&#233;rea superior &#40;VAS&#41; en el ni&#241;o puede manifestarse como una apnea obstructiva completa o como una obstrucci&#243;n parcial con hipoventilaci&#243;n&#46; Esta hipoventilaci&#243;n es el resultado de la obstrucci&#243;n parcial continua que conlleva a una respiraci&#243;n parad&#243;jica&#44; hipercapnia y a menudo hipoxemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En realidad&#44; lo correcto ser&#237;a hablar de &#34;problemas respiratorios relacionados con el sue&#241;o&#44;&#34; ya que de esta manera se describe mejor un abanico cl&#237;nico que incluye la apnea obstructiva&#44; la hipopnea obstructiva y la resistencia aumentada en v&#237;as respiratorias&#44; as&#237; como la implicaci&#243;n nocturna del asma y otras alteraciones respiratorias cr&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ronquido es el s&#237;ntoma que tienen en com&#250;n los tres problemas respiratorios durante el sue&#241;o&#46; Aproximadamente el 10-12&#37; de los ni&#241;os ronca&#46; Muchos de ellos tienen el llamado ronquido simple no asociado a apnea&#44; alteraciones del intercambio gaseoso o excesivos microdespertares&#46; Su frecuencia declina a partir de los 9 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de roncar durante m&#225;s de 4 noches a la semana se asocia significativamente con tos nocturna y asma<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El ronquido primario se suele resolver en el 50&#37; de los ni&#241;os con el tiempo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que su progreso a SAHS se observa en el 10&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la inocuidad del ronquido simple est&#225; en entredicho&#44; ya que se ha encontrado una asociaci&#243;n con d&#233;ficit neurocognitivos probablemente relacionados con la fragmentaci&#243;n del sue&#241;o&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los ni&#241;os con ronquido simple &#40;5-7 a&#241;os&#41; presentan menor porcentaje de sue&#241;o REM en relaci&#243;n con el tiempo de sue&#241;o total&#44; un mayor &#237;ndice de microdespertares y peores valoraciones en el test de Conners y en el Child Behavioural test&#44; as&#237; como diferencias en la habilidad ling&#252;&#237;stica y visoespacial<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El ronquido habitual &#250;nico se asocia a un menor rendimiento escolar&#58; de 22 ni&#241;os con ronquido habitual&#44; el 32&#37; ten&#237;a mal rendimiento escolar&#44; lo que s&#243;lo se observaba en el 15&#37; entre no roncadores&#46; Despu&#233;s de ajustar&#44; el bajo nivel socioecon&#243;mico se asocia a m&#225;s problemas respiratorios nocturnos&#46; El ronquido se considera patol&#243;gico si ocupa m&#225;s del 30&#37; del tiempo de sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipopnea en el ni&#241;o es definida como una disminuci&#243;n &#8805; 50&#37; en la amplitud de la se&#241;al de flujo nasal&#47; oral&#44; a menudo acompa&#241;ada de hipoxemia o microdespertar&#46; Ha habido intentos de clasificar las hipopneas en obstructiva y no obstructiva&#46; La hipopnea obstructiva se define como una reducci&#243;n en el flujo a&#233;reo sin disminuci&#243;n del esfuerzo&#46; La hipopnea no obstructiva asocia a reducci&#243;n del flujo a&#233;reo y una disminuci&#243;n del esfuerzo respiratorio del 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os con s&#237;ndrome de resistencia de las v&#237;as respiratorias superiores roncan y tienen una obstrucci&#243;n parcial de la VAS que ocasiona episodios repetidos de un incremento del esfuerzo respiratorio que finaliza en un microdespertar&#46; El patr&#243;n del sue&#241;o se altera y los s&#237;ntomas diurnos pueden ser similares a los de la apnea obstructiva&#44; aunque estos ni&#241;os no presentan apneas ni hipopneas o alteraciones del intercambio gaseoso en la polisomnograf&#237;a &#40;PSG&#41;&#46; Su incidencia en ni&#241;os es desconocida&#44; aunque parece ser m&#225;s frecuente que el SAHS<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La apnea obstructiva en ni&#241;os se define<span class="elsevierStyleSup">8</span> como &#34;una alteraci&#243;n de la respiraci&#243;n durante el sue&#241;o caracterizada por una obstrucci&#243;n parcial prolongada de la VAS y&#47;o una obstrucci&#243;n completa intermitente &#40;apnea obstructiva&#41; que altera la ventilaci&#243;n normal durante el sue&#241;o y los patrones normales de sue&#241;o&#46; Se asocia con s&#237;ntomas que incluyen el ronquido habitual nocturno&#44; las dificultades con el sue&#241;o y&#47;o problemas de conducta diurnos&#46; Las complicaciones pueden incluir alteraciones del crecimiento&#44; alteraciones neurol&#243;gicas y <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span>&#44; especialmente en los casos severos&#46; Se han identificado y definido varios factores de riesgo&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera descripci&#243;n m&#233;dica de SAHS en ni&#241;os se atribuye a Osler en 1892&#46; En la bibliograf&#237;a moderna&#44; Guilleminault public&#243; la primera serie de ni&#241;os con SAHS en 1976&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Prevalencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estima que su prevalencia en los ni&#241;os de 4-5 a&#241;os el del 0&#44;7-3&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; con un pico de incidencia entre los 2 y los 5 a&#241;os&#46; Solamente la mitad de los ni&#241;os que roncan y en los que se sospecha una apnea obstructiva presentan esta enfermedad al realizar una PSG&#46; Por esta raz&#243;n&#44; algunos autores han apostado por un tratamiento expectante si no se aprecian cambios en la cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; aunque esta actitud cada vez est&#225; m&#225;s en entredicho por las consecuencias cognitivas&#46; Muchos ni&#241;os con SAHS tienen obstrucci&#243;n continua u obstrucci&#243;n parcial prolongada&#44; por lo que el criterio diagn&#243;stico adulto &#40;&#237;ndice de apnea &#62; 5&#47;h&#41; no es v&#225;lido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio TuCASA se ha demostrado que en ni&#241;os hisp&#225;nicos entre 6 y 11 a&#241;os hay un &#237;ndice de alteraciones respiratorias por encima de las cuales se incrementa estad&#237;sticamente la prevalencia de sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#58; un &#237;ndice de 5 &#40;sin asociaci&#243;n con desaturaci&#243;n&#41; se relaciona con una mayor prevalencia de ronquido simple&#44; excesiva somnolencia diurna y problemas de aprendizaje&#46; Cuando se asocia con una desaturaci&#243;n del 2&#37;&#44; el &#237;ndice se reduce a 2&#44; y cuando se asocia con una desaturaci&#243;n del 3&#37;&#44; a 1&#46; Este estudio realza la importancia de las hipopneas en cuanto a la severidad del s&#237;ndrome respiratorio<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los ni&#241;os con SAHS tienen mayor riesgo de enuresis<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las VAS de los ni&#241;os son m&#225;s resistentes que las de los adultos al colapso durante el sue&#241;o&#46; Los ni&#241;os normales tienen conservada la respuesta de la VAS a la presi&#243;n subatmosf&#233;rica y a la hipercapnia durante el sue&#241;o&#44; mientras esas respuestas parecen estar disminuidas en los adultos&#59; por tanto&#44; parece que los ni&#241;os tienen un patr&#243;n diferente de activaci&#243;n de las VAS&#46; Es posible que esta respuesta conservada sea compensatoria de la relativa estrechez de la v&#237;a respiratoria infantil<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n hay factores inherentes a su anatom&#237;a que facilitan el colapso&#58; v&#237;as respiratorias altas m&#225;s estrechas&#44; posici&#243;n m&#225;s alta de la laringe&#44; mayor laxitud de los tejidos y mayor flexibilidad cartilaginosa de las estructuras de soporte<span class="elsevierStyleSup">49&#44;52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad media de inicio de la apnea es de 34&#44;7 meses mientras que el ronquido simple tiene una edad media de inicio de 22&#44;7 meses<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; A diferencia de lo que ocurre en los adultos&#44; los ni&#241;os con apnea obstructiva respiran mejor en posici&#243;n supina<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La obstrucci&#243;n respiratoria nocturna tiene una agregaci&#243;n familiar significativa&#44; con independencia de las similitudes familiares en el peso<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Patogenia</span></p><p class="elsevierStylePara">En la patogenia del SAHS infantil influyen factores anat&#243;micos y factores funcionales&#44; de manera que el SAHS pedi&#225;trico es la consecuencia de la combinaci&#243;n de resultados anat&#243;micos y funcionales y no el efecto de un problema anat&#243;mico exclusivamente&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Factores anat&#243;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Nasales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Estenosis o atresia de coanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Desviaci&#243;n del tabique&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Rinitis cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; P&#243;lipos nasales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cuerpo extra&#241;o nasal o hematoma</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Nasofaringe y orofaringe&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hipertrofia adenoamigdalar&#46; Supone tres cuartas partes de los casos en la mayor&#237;a de series&#46; Aunque no todos los ni&#241;os con hipertrofia adenoamigdalar tendr&#225;n SAHS&#44; parece ser que su incidencia como causa de SAHS infantil ha aumentado en relaci&#243;n con el descenso de las indicaciones de amigdalectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">47-49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Macroglosia entendida como una desproporci&#243;n entre el continente &#40;boca&#41; y el contenido &#40;lengua&#41;&#46; A este respecto&#44; resulta interesante la utilizaci&#243;n de tratamientos ortod&#243;ncicos y ortop&#233;dicos que pueden variar esta proporci&#243;n mediante su actuaci&#243;n en el continente&#46; Las disyunciones y m&#225;scaras faciales que aumentan el espacio intraoral para alojar la lengua &#40;sagital y transversalmente&#41; pueden llegar a reducir la incidencia de este factor en la patogenia del SAHS&#46; Los aparatos de disyunci&#243;n maxilar llegan incluso a inducir cambios en la v&#225;lvula nasal y el &#225;rea turbinal inferior&#44; mejorando la ventilaci&#243;n nasal de la VAS<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#46; Por el contrario&#44; algunos tratamientos de ortodoncia pueden reducir el espacio vital de la lengua&#44; como las extracciones dentarias que disminuyen el tama&#241;o del continente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Higroma qu&#237;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cirug&#237;a de paladar hendido que ocasiona una hipoplasia maxilar superior y en ocasiones desemboca en un SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> Masa far&#237;ngea&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Displasias esquel&#233;ticas</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Micrognatismo maxilar superior transversal o sagital &#40;anteroposterior&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Micronagtismo mandibular y&#47;o retrognatismo mandibular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hipoplasia mandibular&#44; hipoplasia mediofacial&#44; retrognatia o micrognatia y angulaci&#243;n aguda de base de cr&#225;neo &#40;Pierre-Robin&#44; Treacher Collins&#41;<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hipoplasia hemifacial &#40;s&#237;ndromes de Down&#44; Crouzon&#44; Apert&#44; Goldenhar&#44; etc&#46;&#41;&#46; En el s&#237;ndrome de Down se han publicado referencias de SAHS en el 30-70&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Un estudio interesante es el de Uong et al<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; en el que se analiza la VAS de 11 pacientes con s&#237;ndrome de Down sin SAHS y la compara con la de 14 controles&#46; El volumen de HAVA es menor en los pacientes con s&#237;ndrome de Down y la grasa de la lengua&#44; el paladar blando y la parafaringe es similar&#46; Sin embargo&#44; la v&#237;a respiratoria se ve reducida&#44; pero es debido a que el esqueleto medio y bajo facial es m&#225;s peque&#241;o que en los controles<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Traumatismo craneofacial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Factores funcionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Hipoton&#237;a far&#237;ngea relacionada con el sue&#241;o REM&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Procesos infecciosos de las v&#237;as respiratorias repetidos&#58; pueden agravar SAHS leves o desencadenar su desarrollo en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">55-57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> Los ni&#241;os con SAHS muestran una menor respuesta neuromotriz de la VAS a la hipercapnia y la presi&#243;n negativa&#44; y su VAS es m&#225;s colapsable&#44; en contraste con los ni&#241;os normales&#44; lo que indica la presencia de diferencias estructurales entre ambos grupos&#46; Tras la intervenci&#243;n se observa una recuperaci&#243;n parcial de estas variables funcionales<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> Mucopolisacaridosis &#40;s&#237;ndromes de Hunter o de Hurler&#41;&#46; Desarrollan obstrucci&#243;n de las v&#237;as respiratorias en la edad escolar por la macroglosia&#44; el estrechamiento del tejido far&#237;ngeo y la hipertrofia adenoamigdalar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> Control neurol&#243;gico an&#243;malo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hipoton&#237;a generalizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Enfermedad del sistema nervioso central&#58; asfixia perinatal&#44; par&#225;lisis cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Alteraci&#243;n del troncoenc&#233;falo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Malformaci&#243;n de Chiari II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Estenosis del foramen magno &#40;acondroplasia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Anoxia&#44; tumor&#44; infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> F&#225;rmacos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Sedantes&#58; hidrato de cloral&#44; benzodiacepinas&#44; fenotiacinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Anest&#233;sicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Narc&#243;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Antihistam&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Descongestionantes nasales con uso prolongado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> Otros&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Disfunci&#243;n auton&#243;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Disfagia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Secreciones orales excesivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Obesidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Prematuridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Glosoptosis<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">La fragmentaci&#243;n del sue&#241;o&#44; el incremento del esfuerzo respiratorio y las anomal&#237;as intermitentes en los gases sangu&#237;neos son las consecuencias fisiol&#243;gicas inmediatas m&#225;s frecuentes asociadas con el aumento de la resistencia de la v&#237;a respiratoria que ocurre con el inicio del sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las diferencias m&#225;s significativas en cuanto a presentaci&#243;n&#44; alteraciones del sue&#241;o y modalidades terap&#233;uticas del SAHS infantil frente al SAHS del adulto se exponen en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084330tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Solamente el 42&#37; de las apneas obstructivas termina con una respuesta de microdespertar&#46; Los microdespertares son significativamente m&#225;s frecuentes en las apneas largas &#40;&#62; 15 s&#41; y obstructivas que en las apneas centrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sus manifestaciones cl&#237;nicas son muy variadas como consecuencia del diferente grado de desarrollo&#44; la severidad y las diversas etiolog&#237;as&#44; como queda reflejado en la tabla II&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084330tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Quiz&#225; la diferencia cl&#237;nica m&#225;s importante con los adultos radica en que el ni&#241;o con problemas respiratorios nocturnos no presenta una <span class="elsevierStyleItalic">somnolencia diurna excesiva</span> de manera obvia en la mayor&#237;a de las ocasiones&#46; Sin embargo&#44; es necesario reconocer algunas peculiaridades que diferencian esta situaci&#243;n de la que acontece en la edad adulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la hipersomnia en la infancia se diagnostica en pocas ocasiones&#44; seg&#250;n algunos estudios el 1&#44;7&#37; de ni&#241;os de 4 a 12 a&#241;os se duerme durante el d&#237;a m&#225;s de 7 veces a la semana y un 4&#37; est&#225; cansado m&#225;s de 7 veces a la semana<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; un 11-12&#37; de los ni&#241;os de escuelas elementales tiene s&#237;ntomas de somnolencia diurna y un 18-21&#37; describe fatiga durante las horas escolares<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Entre un 63 y un 87&#37; de los adolescentes informa que necesitar&#237;an m&#225;s horas de sue&#241;o de las que duerme<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ni&#241;os pueden presentar s&#237;ntomas de somnolencia diurna por 3 razones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> No duermen el tiempo que requieren sus necesidades personales &#40;sue&#241;o insuficiente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Su calidad de sue&#241;o es pobre &#40;fragmentaci&#243;n del sue&#241;o&#41;&#44; por ejemplo&#44; por SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Tienen unas necesidades de sue&#241;o incrementadas&#44; por ejemplo&#44; en la narcolepsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de somnolencia diurna en la infancia&#44; su prevalencia y sus modalidades terap&#233;uticas se exponen de manera esquem&#225;tica en la tabla III<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084330tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En ni&#241;os&#44; una latencia media de sue&#241;o &#60; 5 min indica excesiva somnolencia diurna &#40;ESD&#41; severa&#59; una latencia media de 5-10 min indica ESD moderada&#59; una latencia media de 10-14 min indica una ESD moderada o m&#237;nima y una latencia media &#8805; 15 min es considerada normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Comorbilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Una gran diversidad de entidades cl&#237;nicas pedi&#225;tricas cursan con apneas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Digestivas&#46; Reflujo gastroesof&#225;gico &#40;RGE&#41;&#44; estenosis de p&#237;loro&#44; aspiraci&#243;n&#44; infecci&#243;n&#44; malformaci&#243;n cong&#233;nita &#40;hernia diafragm&#225;tica&#44; f&#237;stula es&#243;fago-traqueal&#44; anomal&#237;as funcionales&#41;&#46; Cohen et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> encontraron que la apnea precede al RGE en el 93&#44;6&#37; de los episodios y solamente un 6&#44;4&#37; de los episodios de apnea sigue al RGE&#46; Demostraron que la apnea que precede al RGE es de mayor duraci&#243;n que la que no es precedida por RGE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Neurol&#243;gicas&#46; Epilepsia&#44; tumor cerebral&#44; hematoma subdural&#44; infecci&#243;n&#44; respuesta vasovagal&#44; malformaci&#243;n cong&#233;nita&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Respiratorias&#46; Infecci&#243;n&#44; hipoventilaci&#243;n alveolar cong&#233;nita&#44; alteraciones respiratorias cong&#233;nitas o adquiridas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Metab&#243;licas y endocrinas&#46; Hipocalcemia&#44; hipoglucemia&#44; hipotiroidismo&#44; d&#233;ficit de carnitina&#44; s&#237;ndromes de Leigh y de Reye&#44; fructosemia y otras intolerancias alimentarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cardiovasculares&#46; Miocardiopat&#237;as&#44; arritmias&#44; infecci&#243;n &#40;endocarditis&#41;&#44; anomal&#237;as de los grandes vasos&#44; otras malformaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Parasomnias&#46; Los ni&#241;os con parasomnias persistentes a menudo presentan problemas respiratorios durante el sue&#241;o y en menos proporci&#243;n s&#237;ndrome de piernas inquietas&#44; observ&#225;ndose su mejor&#237;a o desaparici&#243;n tras el tratamiento de los problemas respiratorios nocturnos<span class="elsevierStyleSup">25</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Miscel&#225;nea&#46; Asfixia&#44; efectos de f&#225;rmacos&#44; botulismo&#44; pielonefritis&#44; sepsis&#44; accidentes&#44; errores en la nutrici&#243;n&#44; maltrato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los ni&#241;os con SAHS se observa un incremento del esfuerzo respiratorio durante el sue&#241;o y de la sudaci&#243;n nocturna&#46; La respiraci&#243;n bucal durante el sue&#241;o es igual de frecuente en los ni&#241;os con apnea que en los ni&#241;os sin ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay un incremento de la frecuencia de enuresis nocturna&#44; que en muchas ocasiones se resuelve tras la adenoidectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoppenbrouwers et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> encontraron que los eventos motores ocurren despu&#233;s de 46&#44; 54 y 86&#37; de los episodios de apnea respectivamente al mes y a los 3 y 6 meses de edad&#46; Vecchierini observ&#243; que la frecuencia electroencefalogr&#225;fica aumenta despu&#233;s del 60&#37; de las apneas&#44; seguidas o no de eventos motores&#44; sea cual sea el estado de sue&#241;o y el tipo de apnea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SAHS y crecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la relaci&#243;n entre apnea obstructiva y alteraciones del crecimiento&#44; Nieminen et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> no encontraron diferencias significativas en la concentraci&#243;n s&#233;rica perif&#233;rica de IGF-1&#44; pero tanto los ni&#241;os con SAHS como los roncadores primarios presentan valores perif&#233;ricos reducidos de IGFBP-3&#46; Tras la intervenci&#243;n&#44; el peso&#44; la talla&#44; el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y la masa grasa corporal aumentaron en los ni&#241;os con SAHS&#44; mientras que en los ni&#241;os con ronquido simple s&#243;lo se incrementaron la masa grasa y la talla relativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre el 4 y el 13&#37; de los ni&#241;os con SAHS tienen problemas estaturoponderales&#59; las causas descritas de estos problemas asociados a SAHS son<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Anorexia o disfagia por hipertrofia adenoidea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Secreci&#243;n an&#243;mala de HGH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Hipoxemia nocturna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Acidosis respiratoria nocturna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Aumento del trabajo respiratorio nocturno&#58; el gasto de energ&#237;a durante el sue&#241;o pasa de 51 &#177; 6 Kcal&#47;kg&#47;d&#237;a antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica a 46 &#177; 7 Kcal&#47;kg&#47;d&#237;a despu&#233;s de la intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La velocidad de crecimiento se acelera despu&#233;s de la adenoidectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Alteraci&#243;n de la arquitectura del sue&#241;o que interfiere en la liberaci&#243;n de la hormona del crecimiento<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#44; que se produce sobre todo en las fases III y IV de ondas lentas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SAHS y aparato cardiovascular</span></p><p class="elsevierStylePara">La presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; en pacientes pedi&#225;tricos con trastornos respiratorios durante el sue&#241;o sin complicaciones severas est&#225; positivamente correlacionada con el grado de alteraci&#243;n respiratoria&#46; A los 7-10 s de terminar cada episodio de apnea se produce un incremento de la PA&#46; Los ni&#241;os con un IAH &#62; 10 tienen PA diast&#243;licas y sist&#243;licas mayores&#44; tanto durante la vigilia como durante la fase REM&#44; que los que tienen un IAH &#60; 10&#46; El grado de elevaci&#243;n de la PA durante el sue&#241;o REM est&#225; relacionado con el valor del IAH&#44; mientras que durante el sue&#241;o no REM y la vigilia no muestra correlaci&#243;n con la severidad de la alteraci&#243;n respiratoria&#46; As&#237; pues&#44; el IAH es uno de los mayores determinantes de la PA sist&#243;lica durante el sue&#241;o REM&#44; de forma que la PA durante esta fase del sue&#241;o podr&#237;a reflejar sensiblemente la severidad de la alteraci&#243;n respiratoria en los ni&#241;os y estar envolucrada en la elevaci&#243;n de la PA durante la vigilia<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La geometr&#237;a y la estructura del ventr&#237;culo izquierdo se encuentran alteradas en los ni&#241;os con SAHS<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Los ni&#241;os con SAHS adecuadamente tratados muestran una mejor&#237;a evidente de la funci&#243;n de su ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SAHS y alteraciones cognitivo-conductuales</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; La <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; para las alteraciones neuroconductuales en ni&#241;os roncadores es de 2&#44;93 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se ha sugerido que la comorbilidad entre el s&#237;ndrome de d&#233;ficit de atenci&#243;n con hiperactividad &#40;SDAH&#41; y problemas respiratorios durante el sue&#241;o es alta&#46; El mecanismo por el cual el problema respiratorio puede contribuir al d&#233;ficit de atenci&#243;n es desconocido<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os con problemas respiratorios durante el sue&#241;o se multiplica por 3 la frecuencia de alteraciones de la conducta y problemas de atenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se observa un acortamiento de la latencia de sue&#241;o en los ni&#241;os con SAHS&#44; pero es infrecuente la ESD&#44; que tiende a desarrollarse en los casos m&#225;s intensos o en los pacientes obesos<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Mientras el tratamiento efectivo produce la normalizaci&#243;n inmediata de las alteraciones respiratorias durante el sue&#241;o&#44; la reversibilidad de la morbilidad secundaria asociada con el SAHS puede no ocurrir o puede no ser completa<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El rendimiento escolar resulta afectado en estas alteraciones del intercambio gaseoso nocturno&#46; Los ni&#241;os con bajo rendimiento acad&#233;mico tienen m&#225;s probabilidades de haber roncado durante la ni&#241;ez temprana y de requerir una adenoamigdalectom&#237;a por ronquido&#44; en comparaci&#243;n con sus compa&#241;eros con rendimiento escolar superior&#44; de manera que la morbilidad neurocognitiva asociada a los trastornos respiratorios durante el sue&#241;o puede ser s&#243;lo parcialmente reversible&#44; esto es&#44; puede desarrollarse una &#34;deuda de aprendizaje&#34; en estos trastornos ocurridos durante la ni&#241;ez temprana y perjudicar el rendimiento escolar posterior<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En los ni&#241;os que presentan hiperactividad y que no re&#250;nen los criterios diagn&#243;sticos del SDAH&#44; la Academia Americana de Pediatr&#237;a recomienda&#44; tras una exhaustiva evaluaci&#243;n&#44; la realizaci&#243;n de una cuidadosa historia de sue&#241;o y&#44; si presentan ronquido&#44; la realizaci&#243;n de un estudio nocturno de sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SAHS y enuresis</span></p><p class="elsevierStylePara">La causa de la enuresis primaria es desconocida&#44; aunque puede ser multifactorial&#46; Los ni&#241;os con SAHS tienen aumentada la producci&#243;n de orina y la excreci&#243;n salina&#44; de manera que tienden a tener m&#225;s micciones nocturnas&#44; al tiempo que se produce un estado de hipercatecolaminas<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha especulado sobre la posible relaci&#243;n entre enuresis&#44; respiraci&#243;n y saturaci&#243;n de ox&#237;geno en sangre&#44; lo que ha sido evaluado en sentido inverso&#44; esto es&#44; estudiando a pacientes en los que la resoluci&#243;n de la enuresis ha aparecido como efecto &#34;espont&#225;neo&#34; secundario a la utilizaci&#243;n de terapias que&#44; al aumentar el calibre de las VAS&#44; conducen a una mejora de la ventilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">42-45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el tratamiento se reducen en un 66&#37; las noches enur&#233;ticas al mes y en un 77&#37; a los 6 meses&#46; En el grupo de enuresis secundaria&#44; &#233;sta se reduce el 100&#37; a los 6 meses<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SAHS y muerte s&#250;bita del lactante</span></p><p class="elsevierStylePara">En el reci&#233;n nacido pret&#233;rmino y el lactante de bajo peso hay un predominio de la fase REM&#44; que destaca por la hipoton&#237;a muscular y la menor capacidad para despertar ante un fallo de la respiraci&#243;n autom&#225;tica&#46; Steinscheneider demostr&#243; que los ni&#241;os con un episodio aparentemente letal &#40;EAL&#41; que con posterioridad murieron de s&#237;ndrome de muerte s&#250;bita del lactante &#40;SMSL&#41; presentaban gran cantidad de apneas cortas mientras dorm&#237;an&#46; En el SMSL&#44; en ocasiones resulta indetectable el colapso de las VAS en los primeros d&#237;as de la vida&#46; Es sugestivo de obstrucci&#243;n de la VAS&#44; el hallazgo de una diferente distribuci&#243;n de las petequias en la necroscopia&#44; lo que puede ser explicado por una presi&#243;n intrator&#225;cica negativa antes de la muerte&#46; Las apneas obstructivas del sue&#241;o deben ser documentadas en los ni&#241;os fallecidos de SMSL&#44; aunque la PSG no parece ser predictiva &#40;A&#46; Zurita Molina&#46; Principales hip&#243;tesis y teorias patog&#233;nicas de la MSI&#46; En&#58; Camarasa Piquer&#44; F&#44; editor&#46; S&#237;ndrome de la muerte s&#250;bita del lactante &#40;SMSL&#41;&#46; Libro Blanco&#46; Madrid&#58; Erg&#243;n&#59; 1996&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Herramientas diagn&#243;sticas del SAHS pedi&#225;trico</span></p><p class="elsevierStylePara">La alta prevalencia del SAHS ha inducido a la Academia Americana de Pediatr&#237;a a recomendar que todos los ni&#241;os reciban una investigaci&#243;n sobre el ronquido en los controles de salud&#46; Si presentan ronquido y&#44; adem&#225;s&#44; tienen s&#237;ntomas o hallazgos cl&#237;nicos sugestivos de SAHS se deben realizar pruebas adicionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de a&#241;adir un cuestionario espec&#237;fico sobre la apnea del sue&#241;o incrementa las posibilidades diagn&#243;sticas &#40;de un 26&#37; por la historia cl&#237;nica a un 53&#37; cuando se usa un cuestionario espec&#237;fico en ni&#241;os con s&#237;ndromes craneofaciales&#41;<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios diagn&#243;sticos utilizados en el adulto no pueden aplicarse al ni&#241;o&#46; A continuaci&#243;n se describen las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas utilizadas en pediatr&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Historia cl&#237;nica completa general y del sue&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos m&#225;s destacables son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Presencia de ronquido e intensidad de &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evidencia de pausas respiratorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Posici&#243;n habitual durante el sue&#241;o&#58; suelen dormir con el cuello hiperextendido&#44; posici&#243;n prona con las rodillas debajo del t&#243;rax&#44; posici&#243;n semisentado o necesita varias almohadas&#46; Son posiciones inconscientes que realizan durante el sue&#241;o buscando una mejor ventilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Enuresis secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Somatometr&#237;a y cambios en ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Presencia de cambios escolares o conductuales&#58; informe escolar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#237;ndice de Brouillette<span class="elsevierStyleSup">61</span> es un test que cada vez tiene menos credibilidad&#46; Se trataba de un &#237;ndice cl&#237;nico basado en tres preguntas sobre la frecuencia de dificultad respiratoria nocturna&#44; la observaci&#243;n de paradas respiratorias durante el sue&#241;o y la frecuencia del ronquido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Exploraci&#243;n f&#237;sica completa con especial atenci&#243;n a la anatom&#237;a craneofacial y de las v&#237;as respiratorias altas&#58; Hipertrofia adenoamigdalar</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Exploraci&#243;n ORL&#46; Es esencial realizar una exploraci&#243;n b&#225;sica del &#225;rea ORL y maxilofacial<span class="elsevierStyleSup">55&#44;62</span>&#46; En primer lugar inspeccionaremos el aspecto externo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se sabe que la hipertrofia adenoidea o amigdalar pueden influir en el desarrollo de la hemicara inferior y mandibular al provocar respiraci&#243;n oral<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#46; Aparece la denominada facies adenoidea caracterizada por mirada triste &#40;ojos hundidos&#41;&#44; acumulaci&#243;n de secrecciones en torno a las fosas nasales&#44; boca abierta en reposo con queilitis comisural y restos de secrecci&#243;n salivar perioral&#46; Tras la adenoidectom&#237;a en una edad precoz y&#47;o el tratamiento ortod&#243;ncico-ortop&#233;dico durante el crecimiento hay evidencias de que estas anomal&#237;as pueden resolverse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Realizaremos una observaci&#243;n de perfil para valorar las discrepancias maxilomandibulares&#44; el micrognatismo o el prognatismo maxilar sagital y&#47;o transversal&#44; el retrognatismo o el prognatismo mandibular&#46; Con esta simple exploraci&#243;n podremos evidenciar los casos de maloclusi&#243;n dentoesquel&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente exploraremos la cavidad oral y la orofaringe en busca de hipertrofias amigdalares&#59; debe se&#241;alarse que en ocasiones pueden infravalorarse debido a que est&#225;n muy introducidas en sus fosas o que lo verdaderamente oclusivo de la v&#237;a respiratoria sean sus polos inferiores &#40;esto lo confirmaremos con la endoscopia&#41;&#46; La ocupaci&#243;n de la v&#237;a respiratoria por am&#237;gdalas linguales hipertr&#243;ficas tambi&#233;n puede condicionar una posici&#243;n lingual avanzada que favorece el desarrollo de la mad&#237;bula y limita el del maxilar superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos de valorar tambi&#233;n la forma del paladar duro&#44; pues una compresi&#243;n maxilar superior &#40;paladar ojival&#41; suele acompa&#241;ar a una mala respiraci&#243;n nasal&#44; o las fisuras palatinas&#44; las alteraciones de lengua &#40;macroglosia&#41;&#44; el frenillo lingual corto y&#44; finalmente&#44; confirmar las alteraciones de oclusi&#243;n dentarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n nasal es importante para evidenciar alteraciones de permeabilidad debidas a dismorfias septales&#44; poliposis u otras tumoraciones intranasales que provoquen dificultad respiratoria nasal<span class="elsevierStyleSup">57&#44;64</span>&#46; Esta exploraci&#243;n nasal se completar&#225; con la endoscopia flexible&#44; exploraci&#243;n en general bien tolerada por el ni&#241;o y sin necesidad de anestesia local en ni&#241;os colaboradores&#46; Nos permite valorar&#44; adem&#225;s de las fosas nasales&#44; la hipertrofia adenoidea&#44; las posibles atresias de las coanas&#44; la intensidad de la obstrucci&#243;n retropalatal y retrolingual y las eventuales alteraciones lar&#237;ngeas<span class="elsevierStyleSup">62&#44;65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;mbito radiol&#243;gico&#44; la placa simple lateral de partes blandas de cuello puede mostrarnos con relativa fiabilidad el tama&#241;o de las vegetaciones adenoides&#44; aunque dif&#237;cilmente predice el grado de obstrucci&#243;n real&#44; y menos durante el sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; M&#225;s importante es el estudio cefalom&#233;trico en los ni&#241;os con alteraciones craneomandibulares<span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span>&#44; y las t&#233;cnicas de fluoroscopia&#44; la resonancia magn&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span> o la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; ultrarr&#225;pida o cine-TC que reproduce con precisi&#243;n las v&#237;as respiratorias durante la fase de respiraci&#243;n y los per&#237;odos de apnea<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Esta t&#233;cnica permite obtener im&#225;genes cada 0&#44;05-0&#44;1 s y no precisa sedaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; parecen m&#225;s fiables las im&#225;genes de la tr&#225;quea y los bronquios que las de las v&#237;as m&#225;s altas&#44; en las que realmente est&#225; el problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Exploraci&#243;n cardiopulmonar&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Soplo sugestivo de regurgitaci&#243;n tricusp&#237;dea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Observaci&#243;n del trabajo respiratorio&#44; especialmente durante el sue&#241;o o reposo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Presencia de cianosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Descripci&#243;n del patr&#243;n y la frecuencia respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos estudios retrospectivos han demostrado que el SAHS no puede distinguirse del ronquido simple bas&#225;ndonos &#250;nica y exclusivamente en la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; La correlaci&#243;n entre la cl&#237;nica y los hallazgos PSG var&#237;an del 37 al 56&#37; en funci&#243;n de los criterios polisomnogr&#225;ficos m&#225;s o menos estrictos utilizados<span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Goldstein et al<span class="elsevierStyleSup">72</span> encontraron para el ronquido&#44; las pausas&#44; el dormir en posici&#243;n de opistotonos&#44; la excesiva somnolencia diurna&#44; la facies adenoidea y audio durante el sue&#241;o una sensibilidad del 76&#44;9&#37;&#44; un especificidad del 82&#44;4&#37;&#44; un valor predictivo positivo del 76&#44;9&#37; y un valor predictivo negativo del 82&#44;4&#37;&#44; si bien su serie era escasa &#40;30 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Audio y videograbaci&#243;n en el hogar</span></p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; la exploraci&#243;n e inspecci&#243;n durante la vigilia es completamente normal y es necesario observar al ni&#241;o durante el sue&#241;o&#46; Desde la asistencia primaria&#44; en ocasiones es posible solicitar a los padres la realizaci&#243;n de una videograbaci&#243;n en el hogar&#46; Sivan et al desarrollaron una escala &#40;anexo 1&#41; para valorar el v&#237;deo realizado durante media hora por los padres en su domicilio en ni&#241;os de 2 a 6 a&#241;os de edad&#44; y lo compararon con los hallazgos PSG en esos mismos ni&#241;os&#46; La grabaci&#243;n se realiza durante media hora con la cabeza y el tronco del ni&#241;o visibles y sin ropa que impida observar los movimientos respiratorios&#46; Se indica a los padres que realicen la grabaci&#243;n durante el per&#237;odo en el que ellos hayan observado con anterioridad una mayor incidencia de alteraciones respiratorias&#44; respiraci&#243;n ruidosa o ronquido&#46; Deben ser instruidos para evitar ruidos &#40;incluyendo el ruido de los aparatos de grabaci&#243;n o la conversaci&#243;n en la habitaci&#243;n o en sus cercan&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084330tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad y la especificidad del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> del v&#237;deo fue del 89 y del 77&#37;&#44; respectivamente&#44; con los puntos de corte de 5 &#40;todos los ni&#241;os con una puntuaci&#243;n &#190; 5 tuvieron PSG normales&#41; y 11 &#40;todos los ni&#241;os con una puntuaci&#243;n &#8805; 11 tuvieron PSG patol&#243;gicas&#41;&#46; La alta sensibilidad &#40;v&#237;deo anormal con PSG anormal&#41;&#44; junto con sus escasos falsos negativos &#40;v&#237;deo normal con PSG anormal&#41; y la relativamente baja especificidad &#40;v&#237;deo normal con PSG normal&#41; hacen de la grabaci&#243;n de v&#237;deo en el hogar una herramienta &#250;til para el cribado sin un excesivo coste&#46; En los ni&#241;os con una puntuaci&#243;n de 6 a 10 es necesario realizar una PSG&#46; Cuando la puntuaci&#243;n es &#62; 11&#44; las probabilidades de SAHS son elevadas<span class="elsevierStyleSup">73</span> y seg&#250;n la valoraci&#243;n del Subcomit&#233; del SAHS de la Academia Americana de Pediatr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; la sensibilidad es del 94&#37;&#44; la especificidad del 68&#37;&#46; La conclusi&#243;n de dicho Comit&#233; con respecto al uso de videograbaciones en el hogar es que son necesarios m&#225;s estudios sobre su especificidad y sensibilidad para poderlos usar como una alternativa a la PSG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es preciso descartar por medios diagn&#243;sticos espec&#237;ficos la comorbilidad del RGE&#44; el asma&#44; la epilepsia y los problemas del desarrollo &#40;parasomnias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Cuestionarios</span></p><p class="elsevierStylePara">Chervin et al<span class="elsevierStyleSup">74</span> han desarrollado un test de cribado para ni&#241;os de 2-18 a&#241;os de edad desde asistencia primaria con una l&#237;nea de corte del 33&#37;&#44; una sensibilidad de 0&#44;85 y especificidad de 0&#44;87 &#40;anexo 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; sus resultados&#44; al igual que en otros cuestionarios desarrollados&#44; son poco interpretables&#44; pues no han sido comparados con la PSG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084330tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Pulsioximetr&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">En la revisi&#243;n realizada por el grupo de consenso s&#243;lo se ha encontrado un estudio en el que se relaciona la pulsioximetr&#237;a con la PSG&#44; con la realizaci&#243;n simult&#225;nea de ambas pruebas pero evalu&#225;ndolas de manera independiente&#46; En este grupo de ni&#241;os con una incidencia de SAHS del 60&#44;2&#37; en comparac&#243;n con la PSG nocturna&#44; el valor predictivo positivo es del 97&#37; y el negativo del 47&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pulsioximetr&#237;a nocturna es &#250;til como m&#233;todo de cribado cuando es positiva&#44; mientras que los ni&#241;os con resultado negativo requieren una PSG nocturna<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Polisomnograf&#237;a diurna</span></p><p class="elsevierStylePara">La conclusi&#243;n que se puede extraer de los estudios que eval&#250;an la PSG diurna de 1 h de duraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span> es que un estudio de siesta con resultado negativo requerir&#225; un seguimiento mediante PSG nocturna para su confirmaci&#243;n&#46; Su valor predictivo positivo es del 77-100&#37; y su valor predictivo negativo del 17-49&#37; en una poblaci&#243;n con incidencia de SAHS del 66&#37;&#46; Su resultado positivo es &#250;til a pesar de que puede infravalorar la intensidad del SAHS&#46; El resultado negativo requiere una PSG nocturna&#46; La diferencia en el valor predictivo de la PSG diurna y la PSG nocturna probablemente radique en la menor fase REM durante los estudios diurnos y en la disminuci&#243;n del tiempo total de sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Polisomnograf&#237;a nocturna</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas para evaluar los diferentes m&#233;todos de diagn&#243;stico del SAHS infantil con el patr&#243;n de referencia&#44; la polisomnograf&#237;a&#44; es que &#233;sta no ha sido bien estandarizada&#44; ni en su t&#233;cnica ni en su interpretaci&#243;n&#44; a pesar de que &#250;ltimamente se han realizado aproximaciones<span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span>&#46; As&#237;&#44; en la bibliograf&#237;a hay diferentes criterios polisomnogr&#225;ficos para definir el SAHS pedi&#225;trico<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Criterio I&#46; M&#225;s de 1 apnea obstructiva &#40;ausencia de flujo durante 2 o m&#225;s ciclos de un esfuerzo respiratorio continuado&#41; por hora de sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Criterio II&#46; M&#225;s de 5 apneas o hipopneas &#40;reducci&#243;n del flujo&#44; movilidad tor&#225;cica o movilidad abdominal durante 2 o m&#225;s ciclos respiratorios seguidos de una desaturaci&#243;n del 4&#37; o m&#225;s&#44; un microdespertar o un despertar&#41; por hora de sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Criterio III&#46; M&#225;s de una apnea&#44; hipopnea o evento respiratorio relacionado con un microdespertar &#40;un incremento gradual de la presi&#243;n intrator&#225;cica negativa al final de la inspiraci&#243;n de al menos 5 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 5 o m&#225;s ciclos respiratorios&#44; seguidos de un microdespertar o un despertar&#41; por hora de sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Marcus et al<span class="elsevierStyleSup">76</span> concluyeron en su estudio que una apnea con cualquier incidencia mayor de 1 evento por hora es anormal&#46; La PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#237;nima no debe ser inferior al 92&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PSG&#44; cuando incluye la determinaci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; permite el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n siempre y cuando se detecte la presencia de una presi&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 50 mm en m&#225;s del 8-10&#37; del tiempo &#40;la presi&#243;n esof&#225;gica en vigilia suele ser de &#173;10 a &#173;5 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se define un SAHS severo cuando hay un &#237;ndice de alteraci&#243;n del sue&#241;o &#40;RDI&#58; n&#250;mero de eventos respiratorios obstructivos&#47;hora de sue&#241;o&#41; &#62; 10&#44;0 y&#47;o un punto m&#225;s bajo de saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#60; 90&#37;&#46; Un SAHS moderado se define ante la presencia de un RDI entre 5&#44;0 y 10&#44;0 y un nadir de saturaci&#243;n &#62; 90&#37;<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">En las bases del conocimiento actual&#44; este grupo de consenso cree que un &#237;ndice de apnea obstructiva entre 1 y 3 debe ser tomado como la l&#237;nea de corte de la normalidad&#46; Mientras que un &#237;ndice de apnea de 1 es estad&#237;sticamente significativo&#44; no conocemos qu&#233; nivel de significado cl&#237;nico tiene<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Una de las ventajas de la PSG es que nos permite cuantificar la gravedad del SAHS&#46; La presencia de un SAHS importante durante la PSG es un factor de riesgo para complicaciones durante el per&#237;odo postoperatorio inmediato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la presencia una excesiva somnolencia diurna es necesario plantear la realizaci&#243;n de un test de latencias m&#250;ltiples o un test de mantenimiento de la vigilia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla IV se valoran la sensibilidad&#44; la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de algunas estas t&#233;cnicas compar&#225;ndolas con la PSG nocturna&#46; Del estudio de esta tabla podemos concluir que la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; incluidos los cuestionarios dirigidos&#44; tiene una baja sensibilidad y especificidad&#44; inaceptable para el diagn&#243;stico del SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084330tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista pr&#225;ctico en cuanto al diagn&#243;stico del SAHS pedi&#225;trico podr&#237;amos concluir&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; La PSG nocturna sigue siendo el patr&#243;n diagn&#243;stico de referencia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Los recursos disponibles de PSG pedi&#225;trica son escasos y se prev&#233; un incremento de su demanda en un futuro&#46; El escaso n&#250;mero de unidades con dedicaci&#243;n pedi&#225;trica est&#225; condicionado en parte por las peculiaridades de tama&#241;o del paciente&#44; la mayor exigencia de tiempo en su preparaci&#243;n por su escasa colaboraci&#243;n&#44; las dificultades de interpretaci&#243;n de los registros por la ausencia de personal especializado en somnolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; etc&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; La historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica no permiten distinguir el ronquido simple del SAHS&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; En aquellos ni&#241;os en los que haya una alta probabilidad pretest de presentar SAHS&#44; la pulsioximetr&#237;a nocturna tiene un elevado poder predictivo positivo&#46; Dado su bajo poder predictivo negativo&#44; los ni&#241;os que presenten un test negativo deben ser estudiados mediante PSG nocturna&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Los estudios PSG de siesta son poco sensibles para evaluar la gravedad del SAHS&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; En casos no complicados la poligraf&#237;a respiratoria junto con la oximetr&#237;a y las videograbaciones domiciliarias pueden tener una alta correlaci&#243;n con los hallazgos de PSG<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Las t&#233;cnicas simples realizadas en el hogar deben ser aplicadas con precauci&#243;n&#44; pues hay escasos estudios que las validen en este grupo de edad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Si se sospecha alg&#250;n cuadro com&#243;rbido al SAHS &#40;epilepsia&#44; MPP&#44; etc&#46;&#41; se requiere la realizaci&#243;n de una PSG nocturna vigilada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; en asistencia primaria&#44; la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de un ni&#241;o con el objetivo de descartar o confirmar la presencia de SAHS y priorizar su atenci&#243;n debe incluir&#44; en opini&#243;n de este grupo de consenso<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Historia cl&#237;nica est&#225;ndar completada con una historia de sue&#241;o&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Exploraci&#243;n pedi&#225;trica est&#225;ndar con especial valoraci&#243;n del &#225;rea ORL&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Child Behavioral Test cumplimentado por los padres o un test de evaluaci&#243;n psicomotriz de validez semejante&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Test cl&#237;nico de sospecha de SAHS&#44; de Chervin o similar&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Telerradiograf&#237;a lateral de cr&#225;neo y cefalometr&#237;a espec&#237;fica de la VAS&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; De manera optativa&#44; en funci&#243;n de las posibilidades t&#233;cnicas&#44; se deber&#237;a incluir la valoraci&#243;n del trabajo respiratorio durante el sue&#241;o mediante videograbaci&#243;n casera y la pulsioximetr&#237;a nocturna&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n conjunta de estas t&#233;cnicas deber&#225; facilitar la indicaci&#243;n o no de derivaci&#243;n del paciente a una unidad de sue&#241;o &#40;preferible&#41; o al servicio de ORL de referencia para completar el estudio e indicar el tratamiento de elecci&#243;n &#40;v&#233;ase diagrama en anexo 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084330tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084330tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084330tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084330tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento del SAHS pedi&#225;trico</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento se puede dividir en cuatro categor&#237;as&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento quir&#250;rgico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que se han aplicado son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Adenoamigdalectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Traqueotom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cirug&#237;a pl&#225;stica maxilar&#47;mandibular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tratamiento de atresia o estenosis de coanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Revisi&#243;n del paladar hendido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Uvulopalatofaringoplastia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Correcci&#243;n del tabique desviado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; P&#243;lipos nasales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adenoidectom&#237;a&#47;adenoamigdalectom&#237;a suele ser el tratamiento de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de las situaciones&#44; con una mejor&#237;a que ronda el 75&#37;&#46; La adenoamigdalectom&#237;a es el tratamiento m&#225;s extendido y eficaz en casi tres cuartas partes de los casos de SAHS infantil&#46; Consigue la normalizaci&#243;n del cuadro respiratorio nocturno&#44; de la sintomatolog&#237;a diurna y la reversi&#243;n en muchos casos de las complicaciones cardiovasculares&#44; las alteraciones neurocognitivas y el retraso en el crecimiento&#46; Sin embargo&#44; la adenoidectom&#237;a aislada no es&#44; en general&#44; efectiva para tratar el SAHS infantil<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La &#250;ltima Revisi&#243;n Cochrane disponible indica que no es posible saber si la adenoidectom&#237;a aislada&#44; la amigdalectom&#237;a aislada o la combinaci&#243;n de ambas reportan alguna ventaja&#46; Esta revisi&#243;n afirma que en el presente&#44; debido a la ausencia de suficientes estudios doble ciego&#44; la eficacia del tratamiento de la apnea del sue&#241;o con adenoidectom&#237;a debe ser investigada y se necesitan m&#225;s estudios antes de recomendar de manera sistem&#225;tica la adenoidectom&#237;a en estos casos<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#46; La Revisi&#243;n Cochrane a este respecto concluye que la bibliograf&#237;a disponible sobre los efectos de la adenoamigdalectom&#237;a en la apnea obstructiva pedi&#225;trica contiene problemas metodol&#243;gicos que incluyen la falta de aleatorizaci&#243;n y controles&#44; as&#237; como variaciones en las definiciones y variables tenidas en cuenta&#46; La evidencia disponible procedente de ensayos no aleatorizados y trabajos no controlados hasta el momento sugiere que la adenoamigdalectom&#237;a es a menudo de ayuda en el tratamiento del SAHS en ni&#241;os&#46; As&#237; pues&#44; los cl&#237;nicos deben continuar realiz&#225;ndolas en los ni&#241;os con SAHS significativo y asegurarse de sus beneficios en cada caso concreto&#46; Debido a la necesidad de realizar investigaciones de calidad&#44; la cirug&#237;a debe efectuarse como parte de un completo enfoque cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente a esta revisi&#243;n&#44; Goldstein demostr&#243; que los ni&#241;os&#44; por otro lado sanos&#44; con datos cl&#237;nicos sugestivos de SAHS se benefician de la intervenci&#243;n incluso cuando la PSG es normal<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; Uno de los efectos beneficiosos de la adenoamigdalectom&#237;a es la mejor&#237;a significativa en los par&#225;metros objetivos que miden la conducta &#40;especialmente la intenci&#243;n de la acci&#243;n y la impulsividad&#41; tras la intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46; Por ejemplo&#44; Mitchell et al<span class="elsevierStyleSup">89</span> en un estudio de 60 ni&#241;os con SAHS y Avior et al<span class="elsevierStyleSup">90</span> con 19 operados con adenoamigdalectom&#237;a demuestran una significativa mejora de las alteraciones del sue&#241;o&#44; los s&#237;ntomas f&#237;sicos y emocionales y la funci&#243;n diurna y el comportamiento<span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span>&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n se ha demostrado un descenso en la utilizaci&#243;n de consumos sanitarios despu&#233;s de esta intervenci&#243;n en este tipo de enfermedad<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este grupo de consenso recomienda realizar siempre adenoamigdalectom&#237;a si bien&#44; a criterio del cirujano&#44; &#233;ste puede decidir una u otra aislada en funci&#243;n de cu&#225;l est&#233; hipertrofiada y cu&#225;l no seg&#250;n la exploraci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La ausencia de ronquido posquir&#250;rgico se correlaciona bien con el &#233;xito de la intervenci&#243;n&#59; as&#237;&#44; se ha comprobado un valor predictivo negativo del ronquido postadenoamigdalectom&#237;a del 100&#37;&#44; mientras que el 57&#37; de los ni&#241;os que contin&#250;an roncando tiene alteraciones polisomnogr&#225;ficas &#40;valor predictivo positivo del ronquido del 57&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario tener en cuenta que se ha estimado que en el 20&#37; de las intervenciones se observa un SAHS residual<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo posquir&#250;rgico pedi&#225;trico oscila entre el 0 y el 1&#44;3&#37;&#59; sin embargo&#44; en los ni&#241;os con SAHS se han encontrado tasas del 16-27&#37;<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46; Se ha comunicado una mayor incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias cuando la indicaci&#243;n de la adenoamigdalectom&#237;a ha sido el SAHS&#46; Ruboyianes et al<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#44; por ejemplo&#44; comunican una incidencia de complicaciones de la v&#237;a respiratoria en estos pacientes de un 16&#37; en un estudio realizado en 44 ni&#241;os con SAHS&#46; En algunos centros&#44; por cuestiones de rentabilidad econ&#243;mica&#44; se tiende a realizar esta cirug&#237;a de forma ambulatoria&#46; Si esto es as&#237;&#44; se recomienda que en los casos de SAHS se evite<span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span>&#46; Rosen et al<span class="elsevierStyleSup">94</span> aconsejan un control postoperatorio de los casos de m&#225;s riesgo&#58; los menores de 2 a&#241;os&#44; los casos con anomal&#237;as craneofaciales&#44; retraso de crecimiento&#44; hipoton&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonales</span> o graves alteraciones en el estudio polisomnogr&#225;fico previo<span class="elsevierStyleSup">97</span>&#46; Los factores de riesgo en cuanto a un compromiso respiratorio serio en el postoperatorio inmediato mencionados en la bibliograf&#237;a son<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Edad &#60; 3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; SAHS severo en la PSG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Complicaci&#243;n card&#237;aca del SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Obesidad m&#243;rbida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Retraso de crecimiento estaturoponderal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Historia de nacimiento pret&#233;rmino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Enfermedad card&#237;aca cong&#233;nita&#46; Hipertensi&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Infecci&#243;n respiratoria reciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Enfermedad neuromuscular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Anomal&#237;a craneofacial&#46; Fisura palatina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Alteraci&#243;n cromos&#243;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gillan et al<span class="elsevierStyleSup">99</span> sugieren que la pulsioximetr&#237;a nocturna puede utilizarse para estimar la severidad del SAHS y dise&#241;an una escala con una sensibilidad del 71&#37; para los que van a requerir alguna intervenci&#243;n respiratoria durante el per&#237;odo posquir&#250;rgico inmediato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la intervenci&#243;n&#44; los ni&#241;os que contin&#250;an roncando deben ser revaluados para descartar la presencia de SAHS residual&#46; Se han observado&#44; adem&#225;s&#44; casos de reproducci&#243;n de los s&#237;ntomas tras la pubertad&#44; sobre todo en varones&#44; o de persistencia de s&#237;ntomas residuales tras la cirug&#237;a&#46; Ello se debe a una insuficiente evaluaci&#243;n de la problem&#225;tica antes de la intervenci&#243;n&#44; ya que puede haber otras alteraciones junto con la hipertrofia adenoamigdalar&#44; como hipertrofia de paladar blando&#44; retropulsi&#243;n mandibular o hipertrofia basilingual&#46; Se recomienda&#44; por ello&#44; que los ni&#241;os operados sigan siendo evaluados con posterioridad&#44; tanto cl&#237;nica como polisomnogr&#225;ficamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito multitud de t&#233;cnicas de amigdalectom&#237;a&#46; Los procedimientos con el paciente despierto &#40;Sluder&#41; son inaceptables hoy d&#237;a debido al alto riesgo de complicaciones&#46; La disecci&#243;n con anestesia general e intubaci&#243;n orotraqueal es el procedimiento m&#225;s habitual&#46; Se han descrito m&#250;ltiples modificaciones de la t&#233;cnica de disecci&#243;n &#40;disecci&#243;n fr&#237;a&#44; bipolar&#44; l&#225;ser&#44; criocirug&#237;a&#44; radiofrecuencia&#44; etc&#46;&#41; que no han disminuido significativamente la morbilidad de la intervenci&#243;n ni la tasa de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic"> T&#233;cnica de amigdalectom&#237;a por disecci&#243;n fr&#237;a&#46;</span> El procedimiento universalmente admitido es la t&#233;cnica de disecci&#243;n&#46; Esta t&#233;cnica se realiza en un quir&#243;fano correctamente equipado y con anestesia general con intubaci&#243;n orotraqueal&#46; Con el paciente en dec&#250;bito supino&#44; el cirujano se coloca detr&#225;s de la cabeza y&#44; con la ayuda de un abrebocas que deprime la lengua&#44; se procede a la disecci&#243;n extracapsular de las am&#237;gdalas &#40;&#34;disecci&#243;n fr&#237;a&#34;&#41;<span class="elsevierStyleSup">100</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic"> Amigdalectom&#237;a por electrodisecci&#243;n&#46;</span> El electrobistur&#237; y el electrocauterio se utilizan en cirug&#237;a para muchas intervenciones&#46; Se consigue una hemostasia del campo quir&#250;rgico m&#225;s f&#225;cilmente que con otras t&#233;cnicas y se acorta el tiempo operatorio&#46; Se puede realizar con bistur&#237; monopolar o bipolar ayudado o no con microscopio&#46; Con bistur&#237; monopolar&#44; el dolor es superior a la disecci&#243;n fr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">100&#44;101</span>&#46; En un estudio llevado a cabo en Estados Unidos y basado en un cuestionario que respondi&#243; un total de 418 centros sobre las t&#233;cnicas utilizadas para la extirpaci&#243;n amigdalar&#44; el electrocauterio monopolar fue la t&#233;cnica m&#225;s utilizada&#44; con un 53&#44;5&#37; de los centros&#44; y la causa m&#225;s abogada fue la reducci&#243;n del riesgo de sangrado<span class="elsevierStyleSup">102</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic"> Radiofrecuencia&#46;</span> Consiste en la generaci&#243;n de calor por medio de radiaci&#243;n electromagn&#233;tica&#46; La radiofrecuencia se puede utilizar como instrumento de disecci&#243;n para realizar la amigdalectom&#237;a total extracapsular &#40;similar a la disecci&#243;n fr&#237;a y a la electrodisecci&#243;n&#41;&#44; como bistur&#237; para realizar amigdalotom&#237;a &#40;o amigdalectom&#237;a parcial&#41; o como reductor del volumen amigdalar por medio de una sonda de radiofrecuencia en el interior de la am&#237;gdala&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la radiofrecuencia se consiguen temperaturas tisulares m&#225;s bajas que con el l&#225;ser o el electrocauterio&#44; con un menor da&#241;o t&#233;rmico tisular&#44; lo que ocasiona menos dolor postoperatorio que la electrodisecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio reciente en 101 ni&#241;os con SAHS&#44; aleatorizados para recibir radiofrecuencia y electrocauterio&#44; Chang demuestra un postoperatorio mejor tolerado en el grupo en el que se utiliz&#243; la radiofrecuencia<span class="elsevierStyleSup">104</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic"> L&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</span> El l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede utilizarse como instrumento para la disecci&#243;n extracapsular &#40;amigdalectom&#237;a total&#41; o como bistur&#237; para la amigdalotom&#237;a &#40;amigdalectom&#237;a parcial&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Amigdalectom&#237;a total &#40;disecci&#243;n extracapsular&#41;&#58; no posee ventajas comprobadas y s&#237; un alto coste&#46; Es una t&#233;cnica lenta&#44; por lo que est&#225; reservada s&#243;lo para los pacientes con enfermedades tales como hemofilia u otros trastornos importantes de la coagulaci&#243;n&#46; Debido a las altas temperaturas tisulares se produce m&#225;s dolor que con t&#233;cnicas tradicionales y no se reduce la hemorragia postoperatoria en comparaci&#243;n con otras t&#233;cnicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Amigdalectom&#237;a parcial &#40;amigdalotom&#237;a&#41;&#58; es una alternativa razonable para la hipertrofia amigdalar obstructiva&#46; Junto con la amigdalotom&#237;a con radiofrecuencia&#44; es la t&#233;cnica con menor morbilidad &#40;m&#237;nimo sangrado intraoperatorio y postoperatorio&#44; y escaso dolor postoperatorio&#41; debido a la ausencia de desgarro de la c&#225;psula amigdalina<span class="elsevierStyleSup">105</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra t&#233;cnica tambi&#233;n utilizada es la del bistur&#237; microdesbridador con realizaci&#243;n de amigdalotom&#237;as parciales que aumentan el paso a&#233;reo&#46; Con estas t&#233;cnicas parciales parece conseguirse&#44; seg&#250;n diversos autores&#44; un postoperatorio m&#225;s r&#225;pido y menos doloroso&#46; Como se&#241;alan Koltai et al<span class="elsevierStyleSup">106</span> en un estudio comparativo con esta t&#233;cnica entre la cirug&#237;a parcial o total&#44; no hay diferencias en cuanto a los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La uvulopalatofaringoplastia &#40;UPFP&#41; es m&#225;s agresiva&#46; Hasta el momento no hay ning&#250;n estudio aleatorizado que avale la conveniencia de utilizarla en etapa pedi&#225;trica&#46; La UPFP se ha utilizado en ni&#241;os con SAHS y paladar y&#47;o &#250;vula hipertr&#243;ficos&#46; Sin embargo&#44; en los ni&#241;os no hay series amplias y debe tenerse mucha precauci&#243;n con las estenosis y las insuficiencias velofar&#237;ngeas&#46; En una serie de Kerschner et al<span class="elsevierStyleSup">107</span> en 15 ni&#241;os con SAHS y alteraciones neurol&#243;gicas&#44; intervenidos con esta t&#233;cnica asociada a adenoamigdalectom&#237;a&#44; se demuestra que el 77&#37; en el seguimiento a largo plazo son exitosos&#44; pero que el 23&#37; necesita intervenciones adicionales con posterioridad<span class="elsevierStyleSup">107</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic"> Otras t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#46;</span> Otras cirug&#237;as&#44; como la glosopexia&#44; utilizada sobre todo en casos de Pierre-Robin&#44; los avances maxilares y las correcciones de las anomal&#237;as cong&#233;nitas en ni&#241;os con s&#237;ndrome de Crouzon o Apert&#44; la cirug&#237;a septal o de masas nasales en casos con estos problemas&#44; siempre con una correcta selecci&#243;n de los casos y con la experiencia necesaria&#44; pueden ser &#250;tiles&#46; Las estrategias terap&#233;uticas&#44; sobre todo en los casos de malformaciones&#44; deben ser individualizadas a cada caso&#46; En estos casos de cirug&#237;a mayor maxilofacial para estas malformaciones&#44; a pesar de corregirlas correctamente&#44; no siempre consiguen solucionar el SAHS&#44; e incluso algunas de estas correcciones&#44; como la de hendidura palatina&#44; pueden desencadenar SAHS<span class="elsevierStyleSup">107</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunas series&#44; como la de Burstein et al<span class="elsevierStyleSup">108</span> realizada en 1995&#44; recomienda la cirug&#237;a de suspensi&#243;n lingual del hioides y procedimientos de expansi&#243;n esquel&#233;tica para evitar la traqueotom&#237;a&#46; Estos autores realizaron esta cirug&#237;a en 28 ni&#241;os con malformaciones craneofaciales y SAHS en su trabajo<span class="elsevierStyleSup">108</span>&#46; Otros trabajos&#44; como el de Witterborn et al<span class="elsevierStyleSup">109</span> en 2004&#44; tambi&#233;n se encuentran en esta l&#237;nea&#59; estos autores publican los casos de 17 ni&#241;os entre 5 y 120 d&#237;as con micrognatias severas a los que realizaron de forma exitosa cirug&#237;a mandibular&#44; evitando as&#237; la traqueotom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">109</span>&#46; Otro trabajo es el de Bell et al<span class="elsevierStyleSup">110</span>&#44; en el que se se&#241;ala que la cirug&#237;a de avance esquel&#233;tico es &#250;til en los ni&#241;os con SAHS severo refractario al tratamiento m&#233;dico&#46; En este trabajo se indica que el tratamiento fue exitoso en 4 de ellos y que este &#233;xito no &#250;nicamente depende de la posici&#243;n esquel&#233;tica&#44; sino tambi&#233;n de la adaptaci&#243;n neuromuscular<span class="elsevierStyleSup">110</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La traqueotom&#237;a sabemos que es absolutamente eficaz para resolver el SAHS&#44; tanto en ni&#241;os como en adultos&#44; pero sus consecuencias f&#237;sicas y ps&#237;quicas&#44; sobre todo en la poblaci&#243;n infantil&#44; hace que intentemos evitarla siempre al m&#225;ximo&#59; debe ser un tratamiento transitorio que une a su efectividad un gran n&#250;mero de limitaciones y efectos secundarios&#44; as&#237; como una cierta morbilidad intraoperatoria y postoperatoria&#46; En esta poblaci&#243;n puede ser &#250;til como m&#233;todo de espera a las cirug&#237;as agresivas que deban realizarse con posterioridad cuando el ni&#241;o alcance una edad mayor y en casos en los que la aplicaci&#243;n de la CPAP por alteraciones anat&#243;micas graves no sea posible&#46; La traqueotom&#237;a no es&#44; pues&#44; una t&#233;cnica de elecci&#243;n en el SAHS pedi&#225;trico&#59; sus indicaciones ser&#237;an&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Ni&#241;os con problemas craneofaciales &#40;s&#237;ndrome de Pierre-Robin&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Determinadas displasias &#243;seas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Intubaci&#243;n prolongada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Estenosis gl&#243;tica&#44; subgl&#243;tica o laringotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tumores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Par&#225;lisis lar&#237;ngea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Traqueomalacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Enfermedades neurol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">CPAP nasal</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la CPAP se est&#225; convirtiendo en la segunda l&#237;nea de tratamiento cuando el SAHS persiste sin resolver a pesar de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Sus indicaciones ser&#237;an ni&#241;os con SAHS asociado a otras enfermedades&#44; ni&#241;os por otra parte sanos con SAHS residual tras la intervenci&#243;n&#44; en el per&#237;odo prequir&#250;rgico para estabilizar a los ni&#241;os con riesgo de compromiso postintervenci&#243;n o en el &#237;nterin del crecimiento craneofacial y dental hasta la intervenci&#243;n quir&#250;rgica definitiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como complicaci&#243;n se ha descrito hipoplasia facial del tercio medio por un largo uso<span class="elsevierStyleSup">111</span>&#46; Para Guilleminault&#44; el uso del auto-CPAP en ni&#241;os y adolescentes es seguro&#44; efectivo y bien tolerado<span class="elsevierStyleSup">112</span>&#44; aunque la experiencia actual es escasa&#46; Se debe brindar especial atenci&#243;n al tama&#241;o de la m&#225;scara &#40;con necesidad de cambio aproximadamente cada 6 meses seg&#250;n el per&#237;odo evolutivo&#41;&#44; as&#237; como a los puntos de sujeci&#243;n&#44; evitando la generaci&#243;n de puntos de presi&#243;n&#46; Para mejorar el cumplimiento terap&#233;utico es necesario adiestrar a los padres y acostumbrar al ni&#241;o a la m&#225;scara sin presi&#243;n durante el d&#237;a&#44; ense&#241;&#225;ndole a dormirse primero con la m&#225;scara no conectada&#44; como demostraron McMara et al<span class="elsevierStyleSup">113</span>&#46; Con esta preparaci&#243;n informan de una buena tolerancia&#44; del 86&#37;&#59; un per&#237;odo de aclimataci&#243;n a la m&#225;scara en casa permite recuperar un 26&#37; de los pacientes que de entrada la rechazan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las presiones medias necesarias para mejorar la obstrucci&#243;n suelen oscilar entre 4 y 6 cm y es necesario realizar controles frecuentes&#44; pues los requerimientos de presi&#243;n cambiar&#225;n con el crecimiento y el desarrollo del ni&#241;o&#46; Padman et al<span class="elsevierStyleSup">114</span> utilizaron BiPAP y encontraron que los pacientes &#40;edad media de 11&#44;7 a&#241;os y un presi&#243;n de 5&#47;3 a 14&#47;7&#41; determinan su propio flujo y la frecuencia y&#44; en general&#44; mantienen un patr&#243;n respiratorio m&#225;s natural&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento conservador</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiza mediante la observaci&#243;n&#44; la p&#233;rdida de peso y la terapia posicional&#46; Muchas veces es poco efectivo&#44; especialmente en cuadros intensos&#44; y la p&#233;rdida de peso sola no es suficiente para solucionar el problema&#46; Es el tratamiento indicado en ni&#241;os mayores con un problema m&#237;nimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento m&#233;dico</span></p><p class="elsevierStylePara">No es&#44; generalmente&#44; el tratamiento de elecci&#243;n de primera l&#237;nea&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Insuflaci&#243;n de la faringe durante el sue&#241;o&#46; La insuflaci&#243;n de ox&#237;geno puede disminuir la desaturaci&#243;n&#44; pero no el n&#250;mero de apneas&#44; e incluso puede favorecer el desarrollo de una hipoventilaci&#243;n alveolar significativa<span class="elsevierStyleSup">115</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Descongestivos nasales durante per&#237;odos breves&#46; No se ha demostrado su eficacia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Esteroides nasales t&#243;picos&#46; En un estudio con ni&#241;os de 2 a 14 a&#241;os se encontr&#243; que 50 &#181;g de budesonida 2 veces la d&#237;a durante 4 semanas mejoraba la cl&#237;nica en pacientes con un SAHS mediano&#46; Este efecto se manten&#237;a hasta 9 meses<span class="elsevierStyleSup">116</span>&#46; As&#237; pues&#44; los corticoides t&#243;picos parece que tienen alg&#250;n efecto beneficioso en ni&#241;os por otra parte sanos con un SAHS leve o moderado&#44; y pueden desempe&#241;ar un papel en determinados casos<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Profilaxis del SAHS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han identificado algunas de las t&#233;cnicas eficaces para el tratamiento del SAHS pedi&#225;trico que pueden generar anomal&#237;as faciales que favorecen su persistencia &#40;CPAP infantil e hipoplasias del tercio medio facial&#41;&#46; Si bien los tratamientos ortop&#233;dicos no obtienen resultados inmediatos&#44; s&#237; que hay que considerar el papel profil&#225;ctico que puede derivarse de un tratamiento ortod&#243;ncico-ortop&#233;dico que corrija o mitigue las anomal&#237;as maxilomandibulares en edades tempranas&#44; conduciendo a un desarrollo adecuado del patr&#243;n esquel&#233;tico facial&#46; Todo ello conforma un soporte de la VAS menos susceptible al colapso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic"> Puntos b&#225;sicos que se deben tener en cuenta frente a la apnea obstructiva seg&#250;n la medicina basada en pruebas<span class="elsevierStyleSup">117</span>&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Los tres s&#237;ntomas con mayor poder predictivo de la presencia de SAHS son el ronquido profundo&#44; la dificultad para respirar durante el sue&#241;o y las pausas respiratorias &#40;o esfuerzo respiratorio&#41; durante el sue&#241;o observadas por los padres&#46; El ronquido primario no puede ser distinguido de la apnea del sue&#241;o s&#243;lo mediante la historia cl&#237;nica &#40;III-2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> El factor anat&#243;mico m&#225;s frecuentemente asociado en los ni&#241;os es la hipertrofia adenoamigdalar&#46; El riesgo de obstrucci&#243;n de la VAS no depende del tama&#241;o de la adenoides y las am&#237;gdalas <span class="elsevierStyleItalic"> per se&#44;</span> sino de su tama&#241;o relativo comparado con el tama&#241;o de la v&#237;a respiratoria &#40;III-2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> El SAHS altera claramente el desarrollo normal y el funcionamiento del ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> La compleja interacci&#243;n de varios factores en el SAHS explica el retraso de crecimiento observado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Se debe prestar especial atenci&#243;n a los detalles del sue&#241;o &#40;movimientos&#44; sudaci&#243;n&#44; sue&#241;o intranquilo&#44; etc&#46;&#41;&#44; un aspecto generalmente olvidado en la historia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> El examen realizado durante la vigilia a menudo es completamente normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> Una saturaci&#243;n sangu&#237;nea normal por la ma&#241;ana no excluye la presencia de hipoxemia o hipoventilaci&#243;n nocturna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46;</span> Los ni&#241;os con SAHS tienen mayor riesgo de complicaciones postoperatorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">9</span>&#46; La adenoamigdalectom&#237;a es el tratamiento de elecci&#243;n en los ni&#241;os con SAHS &#40;III-2&#41;&#46; La CPAP se indica en los ni&#241;os que no responden a la intervenci&#243;n o en los que &#233;sta no es posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46;</span> Hay un elevado riesgo postoperatorio en los ni&#241;os que tienen un cuadro severo de apnea obstructiva&#44; comorbilidad &#40;p&#46; ej&#46;&#44; hipoplasia facial&#41; o son menores de 3 a&#241;os &#40;III-2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No todos los ni&#241;os con s&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o se curan con la adenoamigdalectom&#237;a&#46; Aproximadamente el 20&#37; necesita ser revaluado y&#44; posiblemente&#44; ser tratado de nuevo &#40;III-2&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;</span> La PSG nocturna es el m&#233;todo ideal para detectar y graduar la severidad del s&#237;ndrome de apnea nocturna en los ni&#241;os &#40;III-2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del SAHS ocasionado por hipertrofia adenoamigdalar reduce el gasto sanitario de estos ni&#241;os tras la intervenci&#243;n en un tercio&#46; Los gastos sanitarios previos a la intervenci&#243;n en el grupo de ni&#241;os con SAHS es 2&#44;5 veces el gasto de los ni&#241;os control&#46; La intervenci&#243;n se asocia con una reducci&#243;n del 60&#37; de los ingresos hospitalarios&#44; del 47&#37; en el n&#250;mero de consultas&#44; del 39&#37; en visitas a servicios de urgencia y del 27&#37; en el gasto farmacol&#243;gico&#44; de manera que durante el segundo a&#241;o tras la intervenci&#243;n los ni&#241;os intervenidos reducen su gasto sanitario en un 32&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico y el tratamiento del SAHS pedi&#225;trico&#44; as&#237; como el &#225;mbito en el que &#233;ste debe ser desarrollado seg&#250;n este grupo de consenso&#44; quedan resumidos en el anexo 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto que debe tomarse en consideraci&#243;n y que sin duda aumentar&#225; su presencia en el futuro es la posible prevenci&#243;n del SAHS del adulto en edades tempranas&#44; donde con medios ortod&#243;ncicos es viable estimular o inhibir el crecimiento sagital y&#47;o transversal mandibular o maxilar y&#44; por ende&#44; inducir cambios en las VAS&#44; consiguiendo una conformaci&#243;n de la v&#237;a respiratoria menos susceptible al colapso<span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span>&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "6v41nSupl.4a13084330pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:20 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "TABLA"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 577
                  "imagenAncho" => 1610
                  "imagenTamanyo" => 37670
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "I Diferencias entre el SAHS infantil y el adulto"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "TABLA"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 1220
                  "imagenAncho" => 937
                  "imagenTamanyo" => 61691
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "II Manifestaciones cl&#237;nicas del SAHS infantil"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "TABLA"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 1912
                  "imagenAncho" => 1605
                  "imagenTamanyo" => 105064
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "III Causas de somnolencia en la infancia"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "ANEXO 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 1294
                  "imagenAncho" => 1625
                  "imagenTamanyo" => 44797
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Escala del v&#237;deo"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl5"
        "etiqueta" => "ANEXO 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab05.gif"
                  "imagenAlto" => 1371
                  "imagenAncho" => 1609
                  "imagenTamanyo" => 86908
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Cuestionario de cribado de SAHS de Chervin"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl6"
        "etiqueta" => "TABLA"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab06.gif"
                  "imagenAlto" => 575
                  "imagenAncho" => 1614
                  "imagenTamanyo" => 36271
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "IV"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "tbl7"
        "etiqueta" => "ANEXO 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab07.gif"
                  "imagenAlto" => 2164
                  "imagenAncho" => 1607
                  "imagenTamanyo" => 177945
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Child Behavioural Test"
        ]
      ]
      7 => array:8 [
        "identificador" => "tbl8"
        "etiqueta" => "ANEXO 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab08.gif"
                  "imagenAlto" => 2152
                  "imagenAncho" => 1606
                  "imagenTamanyo" => 147363
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Child Behavioural Test"
        ]
      ]
      8 => array:8 [
        "identificador" => "tbl9"
        "etiqueta" => "ANEXO 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab09.gif"
                  "imagenAlto" => 1127
                  "imagenAncho" => 1610
                  "imagenTamanyo" => 69235
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Child Behavioural Test"
        ]
      ]
      9 => array:8 [
        "identificador" => "tbl10"
        "etiqueta" => "ANEXO 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.4-13084330tab10.gif"
                  "imagenAlto" => 2168
                  "imagenAncho" => 1614
                  "imagenTamanyo" => 129645
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Diagrama"
        ]
      ]
      10 => array:5 [
        "identificador" => "tbl11"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      11 => array:5 [
        "identificador" => "tbl12"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      12 => array:5 [
        "identificador" => "tbl13"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      13 => array:5 [
        "identificador" => "tbl14"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      14 => array:5 [
        "identificador" => "tbl15"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      15 => array:5 [
        "identificador" => "tbl16"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      16 => array:5 [
        "identificador" => "tbl17"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      17 => array:5 [
        "identificador" => "tbl18"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      18 => array:5 [
        "identificador" => "tbl19"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      19 => array:5 [
        "identificador" => "tbl20"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:120 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ronquido de los preescolares&#46; Prevalencia y asociaci&#243;n con tos nocturna y asma&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.129.1.124"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2003"
                        "paginaInicial" => "124"
                        "paginaFinal" => "587"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Natural history of snoring and related behaviour problems between the ages of 4 and 7 years&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dis Child"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "71"
                        "paginaInicial" => "74"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Natural history of primary snoring in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Pulmonol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "6"
                        "paginaFinal" => "11"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Neurobehavioral Implications of Habitual Snoring in Children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "114"
                        "paginaInicial" => "44"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prevalence of habitual snoring and sleep-didordered breathing in preschoolaged children in an Italian community&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1067/mpd.2003.118"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "142"
                        "paginaInicial" => "377"
                        "paginaFinal" => "82"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Obstructive sleep apnea in childhood&#46; Clinical features&#46; En&#58; Loughlin G&#44; Caroll JL&#44; Marcus CL&#44; editors&#46; Sleep and breathing in children&#46; A developmental approach&#46; New York"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "titulo" => "Obstructive sleep apnea in childhood&#46; Clinical features&#46; En&#58; Loughlin G&#44; Caroll JL&#44; Marcus CL&#44; editors&#46; Sleep and breathing in children&#46; A developmental approach&#46; New York"
                        "fecha" => "2000"
                        "paginaInicial" => "575"
                        "paginaFinal" => "600"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Obstructive sleep apnea in children&#46; An update&#46;"
                      "idioma" => "ro"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Clin N Am"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "427"
                        "paginaFinal" => "43"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Standard and indications for cardiopulmonary sleep studies in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.154.4.8887576"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "154"
                        "paginaInicial" => "866"
                        "paginaFinal" => "78"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Snoring apneic episodes&#44; and nocturnal hypoxemia amog children 6 months to 6 years old&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "107"
                        "paginaInicial" => "963"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Follow-up of primary snoring in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "2001"
                        "paginaInicial" => "138"
                        "paginaFinal" => "291"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical outcomes associated with slee-disordered breathing in Caucasian and Hispanic children-the Tucson Children&#39;s Asesment of Sleep Apnea Study &#40;TuCASA&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Sleep"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "587"
                        "paginaFinal" => "91"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "J&#46; Enuresis in children with sleep apnea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1067/mpd.2003.158"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "142"
                        "paginaInicial" => "515"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Developmental changes in upper airway dynamics&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1152/japplphysiol.00462.2003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Appl Physiol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "97"
                        "paginaInicial" => "98"
                        "paginaFinal" => "108"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The prevalence of snoring&#44; sleep disturbance&#44; and behaviour in 4-5 years olds&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dis Child"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "360"
                        "paginaFinal" => "3"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Body position and obstructive sleep apnea in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sleep"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "66"
                        "paginaFinal" => "71"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Studies in the genetics of obstructive sleep apnea&#46; Familiar aggregation of symptoms associated with sleep-related breathing disturbances&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respi Dis"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "145"
                        "paginaInicial" => "440"
                        "paginaFinal" => "4"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Obstructive sleep apnea and the prefrontal cortex&#58; towards a comprehesive model linking nocturnal upper airway obstruction to daytime cognitive and behavioral deficits&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Sleep Res"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Sleep and behavior problems in school-aged children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "107"
                        "paginaInicial" => "e60"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Narcolepsy&#58; diagnosis and management in early chidhood&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Neurol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "65"
                        "paginaFinal" => "71"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Sleep problems of elementary school children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Pediatr Adolesc Med"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "151"
                        "paginaInicial" => "473"
                        "paginaFinal" => "80"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Differences in reported sleep need among adolescents. J Adolesc Health"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "259"
                        "paginaFinal" => "63"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The sleepy child&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Clin N Am"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "15"
                        "paginaFinal" => "31"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "El s&#237;ndrome de la muerte s&#250;bita del lactante &#40;SMSL&#41;&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "casos. An Esp Pediat"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "473"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The relationship between gastroesophagal reflux and apnea in infants&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1067/mpd.2000.107847"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "137"
                        "paginaInicial" => "321"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Sleepwalking and sleep terrors in prepuberal children:what triggers them? Pediatrics"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "e17"
                        "paginaFinal" => "25"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Obstructive apnea&#44; associated patterns of movement&#44; heart rate&#44; and oxygenation in infants at low and increased risk for SIDS&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Pulmonol"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Crecimiento y marcadores bioqu&#237;micos del mismo en ni&#241;os con ronquido y apnea obstructiva del sue&#241;o&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics (ed esp.)"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "225"
                        "paginaFinal" => "33"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Determinats of growth in children with the obstructive sleep apnea s&#237;ndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "125"
                        "paginaInicial" => "556"
                        "paginaFinal" => "62"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pediatric sleep-related breathing disorders&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Otolaryngol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "98"
                        "paginaFinal" => "107"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Reversibility of deficient sleep entrained growth hormone secretion in a boy with achondroplasia and obstructive sleep apnea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Acta Endocrinol (Copenh)"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "116"
                        "paginaInicial" => "95"
                        "paginaFinal" => "101"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Screening for obstructive sleep apnoea in children Int&#46; J&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediartric Oto-Rhino-Laryngology"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "S67"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Blood pressure in sleep disordered breathing&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dis Child"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "88"
                        "paginaInicial" => "139"
                        "paginaFinal" => "42"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Left ventricular hypertrophy and abnormal ventricular geometry in children and adolescents with obstructive sleep apnea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.2105118"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "165"
                        "paginaInicial" => "1395"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Left ventricular function in children with sleep-disordered breathing&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.amjcard.2004.11.044"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Cardiol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "801"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Technical report&#58; diagnosis and management of childhood obstructive sleep apne syndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "109"
                        "paginaInicial" => "e69"
                        "paginaFinal" => "89"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hyperactivity and polysomnographic findings in children evaluated for sleep-disordered breathing&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sleep"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "313"
                        "paginaFinal" => "20"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adenotonsillectomy improves neurocognitive function in children with obstructive sleep apnea syndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sleep"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "999"
                        "paginaFinal" => "1005"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Mediciones objetivas de la somnolencia en la apnea obstructiva del sue&#241;o en el ni&#241;o&#46; Pediatrics &#40;ed&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "esp.)"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "205"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Obstructive sleep apnea s&#237;ndrome in children and adolescents&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Sem Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "185"
                        "paginaFinal" => "97"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ronquido durante la ni&#241;ez temprana y rendimiento acad&#233;mico a los 13-14 a&#241;os&#46; Pediatrics &#40;ed&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "esp.)"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "427"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical practice guideline&#58; diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "109"
                        "paginaInicial" => "704"
                        "paginaFinal" => "23"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Orthodontic maxillary expansion and its effect on nocturnal enuresis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1043/0003-3219(1998)068<0225:OMEAIE>2.3.CO;2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Angle Orthod"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "225"
                        "paginaFinal" => "32"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Resoluci&#243;n de la enuresis nocturna en tres pacientes&#44; en tratamiento ortod&#243;ncico con aparatos de avance mandibular&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Ped"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "100"
                        "paginaFinal" => "1"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ronchopathie chronique et syndrome de l&#39;apn&#233;e-hypopn&#233;e obstructive du sommeil chez l&#39;enfant&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Orthod Fr"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "431"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatmet of long-standing Nocturnal enuresis by mandibular advancement&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11325-004-0057-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sleep Breath"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "57"
                        "paginaFinal" => "60"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nocturnal enuresis in children with upper airway obstruction&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Otolaryngol Head Neck Surg"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "427"
                        "paginaFinal" => "32"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adenotonsillar hypertrophy and upper airway obstruction in evolutionary perpspective&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Laryngoscope"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "92"
                        "paginaInicial" => "650"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Sleep apnea syndrome in children secondary to adenotonsillar hypertrophy? Acta Otolaryngol (Stockh). 1992;492 Suppl:38-41."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Sleep apnea syndrome in children secondary to adenotonsillar hypertrophy&#63; Acta Otolaryngol &#40;Stockh&#41;&#46; 1992&#59;492 Suppl&#58;38-41&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "The influence of tonsillectomy on obstructive sleep apnea children with malocclusion. Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 1995;32 Suppl:S225-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The influence of tonsillectomy on obstructive sleep apnea children with malocclusion&#46; Int J Pediatric Otorhinolaryngol&#46; 1995&#59;32 Suppl&#58;S225-8&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The effect of rapid maxillary expansion on nasal airway resistance&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Orthod"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "221"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nasal resIstance to breathing and palatal height before and after expansion of the median palatine suture&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Odontol Rev"
                        "fecha" => "1963"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "254"
                        "paginaFinal" => "70"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Obstructive sleep apnea in children with Down&#39;s syndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "88"
                        "paginaInicial" => "132"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Magnetic resonance imaging of the upper airway in children with Down syndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.163.3.2004231"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "731"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Obstructive sleep apnea syndrome&#58; a complex disorder of the upper airway&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Otolaryngol Clin North Am"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "593"
                        "paginaFinal" => "608"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "El ronquido y el síndrome de la apnea obstructiva en los niños. Vigilia-Sueño 2000;12 Supl:s29-35."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "El ronquido y el s&#237;ndrome de la apnea obstructiva en los ni&#241;os&#46; Vigilia-Sue&#241;o 2000&#59;12 Supl&#58;s29-35&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Obstructive sleep apnea in infants and children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "100"
                        "paginaInicial" => "31"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "The influence of tonsillectomy on obstructive sleep apnea children with malocclusion. Int J Pediatric Otorhinolaryngol. 1995;32 Suppl:S225-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The influence of tonsillectomy on obstructive sleep apnea children with malocclusion&#46; Int J Pediatric Otorhinolaryngol&#46; 1995&#59;32 Suppl&#58;S225-8&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Upper airway dynamic responses in children with the obstructive sleep apnea s&#237;ndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1203/01.PDR.0000147565.74947.14"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Res"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "99"
                        "paginaFinal" => "107"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Glossoptosis &#40;posterior displacement of the tongue&#41; during sleep&#58; a frequent cause of sleep apnea in pediatric patients referred for dynamic sleep fluoroscopy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Roentgenol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "175"
                        "paginaInicial" => "1557"
                        "paginaFinal" => "60"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Undiagnosed obstructive sleep apnea syndrome in children with syndromal craniofacial synostosis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Craniofac Surg"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "670"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A diagnostic approach to suspected obstructive sleep apnea in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "10"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Role of ENT surgery in the assessment and treatment of snoring and of obstructive sleep apnea syndrome in adults and children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Schweiz Rundsch Med Prax"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "84"
                        "paginaInicial" => "493"
                        "paginaFinal" => "503"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Obstructive sleep apnea in children&#58; an overview&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belga"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "275"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Chronic snoring and obstructive sleep apnea syndrome in children. Lung. 1990;168 Suppl:912-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Chronic snoring and obstructive sleep apnea syndrome in children&#46; Lung&#46; 1990&#59;168 Suppl&#58;912-9&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The use of diagnostic sleep nasendoscopy in the management of children with complex upper airway obstruction&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Otolaryngol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "200"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cephalometric comparisons of craniofacial and upper airway structures in young children with obstructive sleep apnea syndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ear Nose Throat J"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "79"
                        "paginaInicial" => "499"
                        "paginaFinal" => "506"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Obstructive sleep apnea syndrome in children&#58; a state-of-the-art review&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Treat Respir Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "107"
                        "paginaFinal" => "22"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib68"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Magnetic resonance imaging of the upper airway structure of children with obstructive sleep apnea syndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.164.4.2101127"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "698"
                        "paginaFinal" => "703"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib69"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Upper airway obstruction in infants and children&#58; evaluation with ultrafast CT&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1148/radiology.165.2.3659367"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiology"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "165"
                        "paginaInicial" => "459"
                        "paginaFinal" => "66"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib70"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Inability of clinical history to distingish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "108"
                        "paginaInicial" => "610"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib71"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical versus polysomnographic profiles in children with obstructive sleep apnea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Paediatr Child Health"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "49"
                        "paginaFinal" => "54"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib72"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea validates by polysomnigraphy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Otolaryngol Head Neck Surg"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "611"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib73"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Screening obstructive sleep apnea s&#237;ndrome by home videotape recording in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "2127"
                        "paginaFinal" => "31"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib74"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pediatric Sleep Questionnaire &#40;PSQ&#41;&#58; validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing&#44; snoring&#44; sleepiness&#44; and behavioural problems&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sleep Medicine"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "21"
                        "paginaFinal" => "32"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib75"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testing modality for pediatric obstructive sleep apnea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "405"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib76"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Comparison of nap and overnight polysomnography in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Pulmonol"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "16"
                        "paginaFinal" => "21"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib77"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Should children with suspected obstructive sleep apnea síndrome and normal nap sleep studies have overnight sleep studies? Chest"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "118"
                        "paginaInicial" => "360"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib78"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Polysomnographic reference curves for the first and second year of life&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Somnologie"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "3"
                        "paginaFinal" => "16"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib79"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cardiorespiratory sleep studies in children&#46; Am J&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Respi Care Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "160"
                        "paginaInicial" => "1181"
                        "paginaFinal" => "387"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib80"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Polysomnography in children scheduled for adenotonsillectomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.otohns.2004.06.699"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Otolaryngol Head Neck Surg"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "131"
                        "paginaInicial" => "727"
                        "paginaFinal" => "31"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib81"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cardiorespiratory sleep studies in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respi Care Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "160"
                        "paginaInicial" => "1181"
                        "paginaFinal" => "387"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib82"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Preliminary evidence of behavioral and cognitive sequelae of obstructive sleep apnea in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Sleep Medicine"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "5"
                        "paginaFinal" => "13"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib83"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical assesment of pediatric obstructive sleep apnea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "33"
                        "paginaFinal" => "43"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib84"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Diagnostic techniques for obstructive sleep apnea:is polysomnography necessary? Peadiatr Respie Rev"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "18"
                        "paginaFinal" => "24"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib85"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Snoring and obstructive sleep apnea in children&#58; a 6-month follow-up study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Otolaryngol Head Neck Surg"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "126"
                        "paginaInicial" => "481"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib86"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2003, Oxford: Update Software."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children &#40;Cochrane Review&#41;&#46; En&#58; The Cochrane Library&#44; Issue 1&#44; 2003&#44; Oxford&#58; Update Software&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib87"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The effect of tonsillectomy and adenoidectomy on inattention and impulsivity as measured by the test of variables of attention in children with obstructive sleep apnea syndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.otohns.2004.04.015"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Otolaryngol Head Neck Surg"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "131"
                        "paginaInicial" => "367"
                        "paginaFinal" => "71"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib88"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adenotosillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Otolaryngol Head Neck Surg"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "121"
                        "paginaInicial" => "525"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib89"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Quality of life after adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archotol.130.2.190"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Otolaryngol Head Neck Surg"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "130"
                        "paginaInicial" => "190"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib90"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The effect of tonsillectomy and adenoidectomy on inattention and impulsivity as measured by the Test of Variables of Attention &#40;TOVA&#41; in children with obstructive sleep apnea syndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.otohns.2004.04.015"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Otolaryngol Head Neck Surg"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "131"
                        "paginaInicial" => "367"
                        "paginaFinal" => "71"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib91"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea syndrome reduces health care utilization&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "113"
                        "paginaInicial" => "351"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib92"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Treatment of obstructive sleep apnea in children:do we really know how? Sleep Med Rev"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "61"
                        "paginaFinal" => "80"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib93"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Postoperative respiratory compromiso in children with obstructive sleep apnea síndrome:can it be anticipates? Pediatric"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "93"
                        "paginaInicial" => "784"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib94"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "S&#237;ndrome de apnea obstructiva del sue&#241;o en el ni&#241;o&#58; consideraciones sobre el diagn&#243;stico y el tratamiento quir&#250;rgico&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Vigilia-Sueño"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "109"
                        "paginaFinal" => "16"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib95"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pediatric adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ear Nose Throat J"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "75"
                        "paginaInicial" => "430"
                        "paginaFinal" => "3"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib96"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adenotonsillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Otolaryngol Head Neck Surg"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "121"
                        "paginaInicial" => "525"
                         …2
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib97"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib98"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Planing adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea&#58; the role of overnight oximetry&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib99"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "An unreported risk in the use of home nasal continuous positive airway pressure and home nasal continuos positive airway pressure and home nasal ventilation in children&#58; midface hypoplasia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib100"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Disección versus diatermia para la amigdalectomía (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 1."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Disecci&#243;n versus diatermia para la amigdalectom&#237;a &#40;Revisi&#243;n Cochrane traducida&#41;&#46; En&#58; La Biblioteca Cochrane Plus&#44; 2005 N&#250;mero 1&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            100 => array:3 [
              "identificador" => "bib101"
              "etiqueta" => "101"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Microsurgical bipolar cautery tonsillectomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1288/00005537-199310000-00018"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            101 => array:3 [
              "identificador" => "bib102"
              "etiqueta" => "102"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Current practice patterns in tonsillectomy and perioperative care&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijporl.2004.01.010"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            102 => array:3 [
              "identificador" => "bib103"
              "etiqueta" => "103"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Temperature-controlled radiofrequency tonsil reduction in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archotol.129.5.533"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            103 => array:3 [
              "identificador" => "bib104"
              "etiqueta" => "104"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Randomized controlled trial of coblation versus electrocautery tonsillectomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.otohns.2004.11.002"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            104 => array:3 [
              "identificador" => "bib105"
              "etiqueta" => "105"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Laser tonsillectomy and adenoidectomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            105 => array:3 [
              "identificador" => "bib106"
              "etiqueta" => "106"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intracapsular tonsillar reduction &#40;partial tonsillectomy&#41;&#58; reviving a historical procedure for obstructive sleep disordered breathing in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            106 => array:3 [
              "identificador" => "bib107"
              "etiqueta" => "107"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Uvulopalatopharyngoplasty with tonsillectomy and adenoidectomy as a treatment for obstructive sleep apnea in neurologically impaired children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            107 => array:3 [
              "identificador" => "bib108"
              "etiqueta" => "108"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Surgical therapy for severe refractory sleep apnea in infants and children&#58; application of the airway zone concept&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            108 => array:3 [
              "identificador" => "bib109"
              "etiqueta" => "109"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Neonatal distraction surgery for micrognathia reduces obstructive apnea and the need for tracheotomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            109 => array:3 [
              "identificador" => "bib110"
              "etiqueta" => "110"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Skeletal advancement for the treatment of obstructive sleep apnea in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1597/1545-1569(2001)038<0147:SAFTTO>2.0.CO;2"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            110 => array:3 [
              "identificador" => "bib111"
              "etiqueta" => "111"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Efficacy of automated continous positive airway presssure in children with sleep-related breathing disorders in an atended setting&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            111 => array:3 [
              "identificador" => "bib112"
              "etiqueta" => "112"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The use of nasal continuous positive airway pressure to treat obstructive sleep apnea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            112 => array:3 [
              "identificador" => "bib113"
              "etiqueta" => "113"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Obstructive sleep apnea in infants and its management with nasal continuous positive airway pressure&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            113 => array:3 [
              "identificador" => "bib114"
              "etiqueta" => "114"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The pediatric use of bilevel positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea syndrome&#58; a retrospective review with analysis of respiratory parameters&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            114 => array:3 [
              "identificador" => "bib115"
              "etiqueta" => "115"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Supplemental oxygen during sleep in children with sleep-disordered breathing&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.152.4.7551385"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            115 => array:3 [
              "identificador" => "bib116"
              "etiqueta" => "116"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nasal corticosteroids for children with snoring&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/ppul.20079"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            116 => array:3 [
              "identificador" => "bib117"
              "etiqueta" => "117"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "investigation and treatment of upper-airway obstruction childhood sleep disorders&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            117 => array:3 [
              "identificador" => "bib118"
              "etiqueta" => "118"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea syndrome reduces health care utilization&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            118 => array:3 [
              "identificador" => "bib119"
              "etiqueta" => "119"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Position statement of the American Academy of Sleep Medicine&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            119 => array:3 [
              "identificador" => "bib120"
              "etiqueta" => "120"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "L&#39;Orthodontie et les voies a&#233;rif&#232;res sup&#233;rieures&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/03002896/00000041000000S4/v0_201307090955/13084330/v0_201307090957/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14589"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Consenso Nacional sobre el s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/00000041000000S4/v0_201307090955/13084330/v0_201307090957/es/6v41nSupl.4a13084330pdf001.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084330?idApp=UINPBA00003Z"
]

Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/S0210-5705(09)71003-9

The statistics are updated each day

Year/Month	Html	Pdf	Total

2024 November	31	10	41
2024 October	351	44	395
2024 September	311	28	339
2024 August	280	40	320
2024 July	229	26	255
2024 June	193	23	216
2024 May	195	42	237
2024 April	163	44	207
2024 March	203	52	255
2024 February	181	56	237
2024 January	11	1	12
2023 November	13	1	14
2023 October	6	0	6
2023 September	2	2	4
2023 August	2	2	4
2023 July	1	1	2
2023 June	2	1	3
2023 May	1	0	1
2023 April	3	0	3
2023 March	86	9	95
2023 February	505	58	563
2023 January	440	59	499
2022 December	337	69	406
2022 November	524	59	583
2022 October	425	67	492
2022 September	627	58	685
2022 August	342	85	427
2022 July	298	82	380
2022 June	356	82	438
2022 May	359	49	408
2022 April	347	75	422
2022 March	362	90	452
2022 February	325	55	380
2022 January	312	76	388
2021 December	696	61	757
2021 November	283	84	367
2021 October	382	110	492
2021 September	391	86	477
2021 August	222	86	308
2021 July	230	64	294
2021 June	273	96	369
2021 May	256	63	319
2021 April	603	106	709
2021 March	519	100	619
2021 February	274	75	349
2021 January	419	63	482
2020 December	309	52	361
2020 November	429	64	493
2020 October	305	58	363
2020 September	351	67	418
2020 August	293	41	334
2020 July	336	87	423
2020 June	390	57	447
2020 May	300	97	397
2020 April	376	36	412
2020 March	368	45	413
2020 February	396	54	450
2020 January	391	51	442
2019 December	381	43	424
2019 November	704	65	769
2019 October	680	52	732
2019 September	719	89	808
2019 August	541	59	600
2019 July	638	69	707
2019 June	726	65	791
2019 May	739	72	811
2019 April	557	64	621
2019 March	442	63	505
2019 February	341	59	400
2019 January	384	48	432
2018 December	287	37	324
2018 November	346	70	416
2018 October	473	30	503
2018 September	349	35	384
2018 July	1	0	1
2018 May	180	15	195
2018 April	370	16	386
2018 March	324	14	338
2018 February	250	11	261
2018 January	353	14	367
2017 December	223	18	241
2017 November	252	14	266
2017 October	285	21	306
2017 September	255	18	273
2017 August	280	27	307
2017 July	306	25	331
2017 June	308	52	360
2017 May	508	33	541
2017 April	613	52	665
2017 March	511	53	564
2017 February	579	25	604
2017 January	351	22	373
2016 December	318	15	333
2016 November	422	18	440
2016 October	510	42	552
2016 September	452	34	486
2016 August	351	25	376
2016 July	301	19	320
2016 June	342	44	386
2016 May	376	43	419
2016 April	298	2	300
2016 March	320	5	325
2016 February	236	6	242
2016 January	342	27	369
2015 December	294	29	323
2015 November	411	34	445
2015 October	380	12	392
2015 September	257	0	257
2015 August	195	0	195
2015 July	319	0	319
2015 June	288	0	288
2015 May	340	0	340
2015 April	246	0	246
2015 March	353	0	353
2015 February	269	0	269
2015 January	239	0	239
2014 December	186	0	186
2014 November	258	0	258
2014 October	283	0	283
2014 September	207	0	207
2014 August	189	0	189
2014 July	176	0	176
2014 June	234	0	234
2014 May	227	0	227
2014 April	212	0	212
2014 March	197	0	197
2014 February	187	0	187
2014 January	135	0	135
2013 December	127	0	127
2013 November	107	0	107
2013 October	133	0	133
2013 September	96	0	96
2013 August	103	0	103
2013 July	96	0	96
2013 June	78	0	78
2013 May	81	0	81
2013 April	63	0	63
2013 March	25	0	25
2000 January	7392	0	7392

Show all

Indexed in:

Follow us:

Subscribe:

Statistics

Indexed in:

Follow us:

Subscribe:

Statistics

Subscribe to our newsletter