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con lo que se cierra el circuito&#46; De esta forma se produce una aut&#233;ntica &#34;f&#233;rula neum&#225;tica&#34; que trasmite la presi&#243;n positiva a toda la V&#237;a a&#233;rea superior &#40;VAS&#41; e impide su colapso&#44; tanto est&#225;tico &#40;apneas&#41; como din&#225;mico &#40;hipopneas&#41; durante el sue&#241;o&#46; El sistema genera un flujo constante&#44; a trav&#233;s de una turbina&#44; que por medio de un tubo corrugado se transmite a una mascarilla&#44; habitualmente nasal&#46; Teniendo en cuenta el flujo y la fuga se obtiene la presi&#243;n&#46; De ah&#237;&#44; esta presi&#243;n se transmite a la VAS y provoca su estabilizaci&#243;n y un incremento de su calibre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CPAP no act&#250;a provocando ning&#250;n reflejo&#59; es simplemente un fen&#243;meno mec&#225;nico&#46; La aplicaci&#243;n de la CPAP da lugar a un incremento de la secci&#243;n de la VAS&#44; con un especial aumento de los di&#225;metros de izquierda a derecha m&#225;s que de los anteroposteriores&#46; La aplicaci&#243;n de CPAP causa un incremento en la capacidad residual funcional y se ha sugerido que ello podr&#237;a causar&#44; a su vez&#44; un incremento de los di&#225;metros de la VAS&#46; Obviamente&#44; la aplicaci&#243;n de CPAP modifica la activaci&#243;n de los m&#250;sculos ventilatorios&#44; en especial los m&#250;sculos espiratorios&#44; al igual que ocurre con la ventilaci&#243;n a presi&#243;n positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CPAP corrige las apneas obstructivas&#44; mixtas y&#44; en no pocas ocasiones&#44; las centrales &#40;muchas de ellas porque&#44; auque aparentemente centrales&#44; son en origen obstructivo&#41;&#44; elimina las hipopneas y debe suprimir el ronquido&#46; Evita la desaturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; los despertares electroencefalogr&#225;ficos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;arousal&#41;</span> secundarios a los eventos respiratorios y normaliza la arquitectura del sue&#241;o&#46; La CPAP produce remisi&#243;n de los s&#237;ntomas del SAHS&#44; disminuci&#243;n y&#47;o eliminaci&#243;n de la excesiva somnolencia diurna &#40;ESD&#41; medida con escalas cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> y con test de latencia m&#250;ltiple del due&#241;o<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; recuperaci&#243;n de la capacidad de atenci&#243;n entre otras variables cognitivas y mejor&#237;a de la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11-15</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento con CPAP reduce el riesgo de accidentes de tr&#225;fico en los pacientes con SAHS<span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;17</span> y parece normalizar las cifras de presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; en un porcentaje relevante de sujetos hipertensos con SAHS<span class="elsevierStyleSup">5&#44;18-23</span>&#46; Incluso se ha sugerido un papel de este tratamiento en la insuficiencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia potencial de la CPAP en reducir las cifras de PA en pacientes hipertensos con SAHS es enorme y podr&#237;a modificar las indicaciones actuales de este tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Faccenda et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> realizaron un estudio en 68 pacientes normotensos con SAHS &#40;IAH medio de 35&#41; a los que se administr&#243; de forma aleatorizada y cruzada CPAP o un placebo oral&#46; La CPAP redujo significativamente los valores medios de la PA diast&#243;lica &#40;PAD&#41; &#40;79&#44;2 mmHg con placebo frente a 77&#44;8 mmHg con CPAP&#59; p &#61; 0&#44;04&#41; y la PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#40;133&#44;1 mmHg con placebo frente a 129&#44;1 mmHg con CPAP&#59; p &#61; 0&#44;009&#41;&#46; De forma complementaria&#44; el descenso de la PA fue mayor en los pacientes que ten&#237;an una mayor desaturaci&#243;n durante el sue&#241;o y en los que cumpl&#237;an m&#225;s de 3&#44;5 h por noche de tratamiento con CPAP&#46; Estas modificaciones en la PA pueden parecer poco relevantes&#46; Sin embargo&#44; investigaciones llevadas a cabo con medicaci&#243;n hipotensora en sujetos con hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; sin SAHS han puesto de manifiesto que descensos de 5 mmHg en la PAD se asocian con una disminuci&#243;n del 42&#37; en el riesgo de accidente cerebrovascular y del 14&#37; en el de enfermedad coronaria en los 5 a&#241;os siguientes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#59; a los 10 a&#241;os de seguimiento&#44; esta reducci&#243;n es de un 31 y un 21&#37;&#44; respectivamente&#44; para las citadas complicaciones&#46; En el estudio de Faccenda et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> se alcanzaba una reducci&#243;n de la PAD en los pacientes con hipoxemia nocturna de 5 mmHg&#44; lo que suger&#237;a que la CPAP podr&#237;a estar justificada en estos pacientes debido a esta reducci&#243;n&#46; El problema es que todos los pacientes eran normotensos&#46; Por tanto&#44; desconocemos si esta reducci&#243;n de la PA en normotensos tiene el mismo significado que la obtenida en sujetos con HTA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pepperrel et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> estudiaron a 118 pacientes con sospecha de SAHS &#40;puntuaci&#243;n en la escala de Epworth &#62; 9 y con m&#225;s de 10 desaturaciones por hora&#41; tratados con CPAP en 2 grupos &#40;presi&#243;n &#243;ptima y presi&#243;n subterap&#233;utica&#41;&#46; Los pacientes con presi&#243;n &#243;ptima redujeron su PA media &#40;PAM&#41;&#44; medida con MAPA de 24 h&#44; en 2&#44;5 mmHg&#44; mientras que el grupo con presi&#243;n subterap&#233;utica la aument&#243; en 0&#44;8 mmHg &#40;p &#61; 0&#44;0013&#41;&#46; El beneficio se objetiv&#243; en la PAS y la PAD&#44; y tanto de d&#237;a como de noche&#46; Las diferencias fueron mayores en los pacientes con SAHS m&#225;s severos y fue particularmente alto en sujetos diagnosticados de HTA&#46; Sin embargo&#44; el hecho de que el n&#250;mero de sujetos con HTA fuera peque&#241;o &#40;22 pacientes&#41; y que el diagn&#243;stico de SAHS se basara en la escala de Epworth y una oximetr&#237;a no permite elevar las conclusiones a definitivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Becker et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> estudiaron a 32 pacientes con SAHS severo &#40;IAH medio por polisomnograf&#237;a de 62&#44;5&#41;&#46; Se aleatoriz&#243; a los pacientes para recibir CPAP &#243;ptima terap&#233;utica &#40;n &#61; 16&#41; y subterap&#233;utica &#40;n &#61; 16&#41; durante 9 semanas&#46; La CPAP &#243;ptima redujo el IAH en un 95&#37; y la subterap&#233;utica en un 50&#37;&#46; La PA &#40;MAPA de 24 h&#41; se redujo una media de 9&#44;9 &#177; 11&#44;4 mmHg con la CPAP &#243;ptima y no hubo cambios relevantes con la presi&#243;n subterap&#233;utica &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#46; La PAS y la PAD se redujeron significativamente en torno a unos 10 mmHg&#44; tanto las diurnas como las nocturnas&#46; Sin embargo&#44; en este estudio hab&#237;a s&#243;lo 8 pacientes con HTA en el grupo de tratamiento &#243;ptimo y 13 en el grupo subterap&#233;utico&#46; En este estudio&#44; de nuevo el n&#250;mero de pacientes estudiado fue peque&#241;o y los autores no comunicaron si la modificaci&#243;n de la PA fue diferente en los pacientes con HTA y los normotensos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hla et al<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; estudiaron con MAPA a 24 trabajadores &#40;30-60 a&#241;os&#41; con HTA leve-moderada no tratada&#46; Los pacientes con un IAH &#62; 5 &#40;n &#61; 14&#41; recibieron CPAP terap&#233;utica &#243;ptima y los pacientes con un IAH &#60; 5 &#40;n &#61; 10&#41; recibieron CPAP a 5 cm&#46; El tratamiento se mantuvo durante 3 semanas y se comprob&#243;&#44; tras ajustar por la edad y el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; que en los sujetos con un IAH &#62; 5 tuvieron una significativa reducci&#243;n de la PAS y la PAD nocturnas frente a los sujetos con un IAH &#60; 5 &#40;&#173;7&#44;8 frente a &#43; 0&#44;3 mmHg&#59; p &#61; 0&#44;02&#44; y &#173;5&#44;3 frente a &#173;0&#44;7 mmHg&#59; p &#61; 0&#44;03&#44; respectivamente&#41;&#46; El estudio se realiz&#243; en trabajadores con HTA de nuevo diagn&#243;stico y sin recibir tratamiento antihipertensivo&#46; Por primera vez se comprueba que en los pacientes con un IAH anormal la PA se reduce de forma significativa&#46; Los autores no encontraron diferencias significativas en la reducci&#243;n de la PA diurna&#44; lo que probablemente est&#233; relacionado con el peque&#241;o tama&#241;o muestral y la escasa duraci&#243;n del tratamiento &#40;3 semanas&#41;&#46; Asimismo&#44; hubiera sido deseable que&#44; como control&#44; en vez de usar una presi&#243;n fija a 5 cm&#44; que de por s&#237; tiene alg&#250;n efecto&#44; hubieran empleado una <span class="elsevierStyleItalic">sham</span> CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; Logan et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> estudiaron a 11 pacientes con HTA refractaria y un IAH anormal &#40;de 45&#44;3&#41; y comprobaron el efecto del tratamiento con CPAP &#243;ptima durante 2 meses&#46; Encontraron una reducci&#243;n de la PAS de 24 h de 11&#44;0 &#177; 4&#44;4 mmHg &#40;nocturna de 14&#44;4 &#177; 4&#44;4 mmHg&#59; diurna de 9&#44;3 &#177; 3&#44;9 mmHg&#41;&#46; La PAD nocturna tambi&#233;n se redujo significativamente &#40;7&#44;8 &#177; 3&#44;0 mmHg&#41;&#46; De nuevo&#44; la peque&#241;a muestra estudiada supone una limitaci&#243;n en la aplicaci&#243;n de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cumplimiento de la CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara">La CPAP no es un tratamiento curativo&#44; lo que implica que su aplicaci&#243;n debe de ser continuada&#59; por ello&#44; obtener un adecuado cumplimiento resulta clave&#46; En Europa&#44; donde la CPAP es sufragada por los sistemas nacionales de salud de financiaci&#243;n p&#250;blica&#44; con un buen control sobre los pacientes&#44; el cumplimiento es superior al obtenido en las publicaciones norteamericanas<span class="elsevierStyleSup">26-36</span>&#46; De hecho&#44; se puede afirmar que no hay ning&#250;n tratamiento cr&#243;nico &#40;f&#225;rmacos&#44; oxigenoterapia&#44; etc&#46;&#41; con un perfil de incomodidad del tipo de la CPAP que tenga cumplimientos tan elevados&#44; por encima del 70&#37; de los pacientes que lo usan al menos 4 h por noche&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay forma precisa de establecer <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> el tipo de paciente que cumplir&#225; adecuadamente con el tratamiento y las variables edad&#44; sexo&#44; nivel de instrucci&#243;n&#44; grado de hipersomnia&#44; severidad de la enfermedad definida con el IAH&#44; desaturaci&#243;n nocturna o presi&#243;n de CPAP indicada no son buenos indicadores de predicci&#243;n para un buen cumplimiento&#46; Sin embargo&#44; los pacientes que perciben una mayor mejor&#237;a con el tratamiento&#44; con un buen control de los efectos secundarios&#44; son los que presentan un mayor cumplimiento del tratamiento con CPAP<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; Incluso en un estudio se sugiri&#243; que los pacientes diagnosticados con sistemas simplificados podr&#237;an tener un cumplimiento peor que aquellos cuyo diagn&#243;stico se efectu&#243; mediante polisomnograf&#237;a &#40;PSG&#41;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Sin embargo&#44; lo que subyace a todos estos estudios es que no es posible obtener un buen cumplimiento del tratamiento con CPAP sin un adecuado control y seguimiento del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso propone que todo paciente en tratamiento con CPAP sea controlado por su especialista&#47;unidad de sue&#241;o&#46; Este seguimiento es clave durante los primeros meses&#46; Recomendamos que todo paciente con CPAP sea visitado dentro del primer mes&#44; se contin&#250;en las revisiones cada 3 meses durante el primer a&#241;o&#44; y a continuaci&#243;n con una periodicidad cada 6 meses durante el segundo a&#241;o&#46; A partir de que se complete el segundo a&#241;o&#44; las revisiones se har&#225;n cada 2 o 3 a&#241;os&#46; Es imprescindible que haya una coordinaci&#243;n en el seguimiento entre los especialistas&#47;unidad de sue&#241;o y los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46; Asimismo&#44; el paciente ser&#225; revisado cuando lo requiera su m&#233;dico de atenci&#243;n primaria por cambios en la sintomatolog&#237;a y&#47;o aparici&#243;n de efectos secundarios&#46; De forma complementaria&#44; durante el seguimiento&#44; y especialmente durante las primeras semanas de tratamiento&#44; se dispondr&#225; de un sistema de atenci&#243;n inmediata de efectos secundarios y soluci&#243;n de problemas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios del tratamiento con CPAP y su soluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La CPAP fue primariamente descrita por Colin Sullivan en 1981<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; por lo que&#44; aunque es usada por millones de pacientes en todo el mundo&#44; a&#250;n es un tratamiento relativamente joven&#46; La CPAP no es un tratamiento c&#243;modo&#44; por lo que es imprescindible tener en cuenta que el mejor sistema de control de los efectos secundarios es una buena relaci&#243;n m&#233;dico-paciente en la que la indicaci&#243;n del tratamiento sea la correcta y la informaci&#243;n al paciente sea suficiente&#46; La aparici&#243;n de efectos secundarios es frecuente durante las primeras semanas de uso de CPAP&#46; En general ser&#225;n leves&#44; transitorios y con buena respuesta a medidas locales&#59; por ello&#44; los pacientes deber&#225;n ser seguidos estrechamente durante las primeras semanas de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante se&#241;alar que una parte considerable de los efectos secundarios se debe a un uso inadecuado de la CPAP y sus complementos&#46; Por tanto&#44; nunca insistiremos lo suficiente en que hay que emplear el tiempo que sea necesario en explicar a los pacientes qu&#233; es la CPAP&#44; c&#243;mo funciona y c&#243;mo debe emplearse&#44; as&#237; como qu&#233; cosas no son aconsejables&#46; Este tiempo es fundamental para evitar y prevenir muchos de los efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CPAP no tiene&#44; en la pr&#225;ctica&#44; contraindicaciones absolutas&#44; salvo la f&#237;stula de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46; Debe ser manejada con precauci&#243;n en cualquier situaci&#243;n que pueda empeorar por la administraci&#243;n de presi&#243;n positiva&#46; En todo caso&#44; debe quedar claro que la cirug&#237;a por s&#237; misma no es una contraindicaci&#243;n de la CPAP&#44; sino m&#225;s bien al contrario&#46; Sin embargo&#44; es un tratamiento inc&#243;modo&#44; sobre todo las primeras semanas&#46; Cerca del 50&#37; de los pacientes tiene alg&#250;n efecto secundario con la CPAP&#44; habitualmente de grado leve y con car&#225;cter transitorio&#46; Los principales esfectos secundarios son los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Congesti&#243;n y&#47;o obstrucci&#243;n nasal&#46;</span> La congesti&#243;n nasal es el m&#225;s frecuente y el tratamiento depende de la causa que la provoca&#46; Se suele producir por edema e inflamaci&#243;n de la mucosa nasal y con frecuencia cede espont&#225;neamente&#46; Se trata con instilaciones locales o el empleo de corticoides en soluci&#243;n acuosa por v&#237;a nasal&#46; El uso de vasoconstrictores nasales no deber&#237;a utilizarse durante m&#225;s de 72 h y en general los corticoides o las medidas locales son preferibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La obstrucci&#243;n nasal y&#47;o la rinorrea son dos de los problemas m&#225;s frecuentes que pueden aparecer o agravarse con la aplicaci&#243;n de la CPAP y&#44; por ende&#44; condicionar su cumplimiento&#46; La evaluaci&#243;n previa a la aplicaci&#243;n del tratamiento con CPAP por parte del ORL puede preverlas y aplicar medidas que reduzcan su aparici&#243;n e incrementen las tasas de cumplimiento&#46; Estos s&#237;ntomas pueden producirse por un cuadro de rinitis aguda en el contexto de un cuadro catarral&#44; por lo que el tratamiento de &#233;ste de forma sintom&#225;tica puede conseguir su erradicaci&#243;n&#46; Un problema mayor es su aparici&#243;n dentro de un cuadro de rinitis cr&#243;nica&#44; agravado o desencadenado por la aplicaci&#243;n de la presi&#243;n positiva continua&#44; y en esos casos el tratamiento con corticoides t&#243;picos por v&#237;a nasal es &#250;til y pueden administrarse sin problemas durante largos per&#237;odos si se considera necesario&#46; Ello puede suponer una reducci&#243;n significativa o incluso el abandono del tratamiento&#46; Aunque en algunos casos se ha observado que la aplicaci&#243;n de la CPAP puede conseguir una mejora de la obstrucci&#243;n nasal previa&#44; lo m&#225;s com&#250;n es lo contrario&#46; La aplicaci&#243;n t&#243;pica de corticoides nasales es absolutamente inocua y puede resolver de forma muy satisfactoria la presencia de obstrucci&#243;n nasal y la rinorrea mucosa o acuosa&#46; Sin embargo&#44; es altamente recomendable que&#44; si el problema persiste&#44; estos pacientes sean remitidos al especialista en ORL para valorar su tratamiento&#46; Debe descartarse&#44; si no se hizo previamente&#44; la presencia de dismorfias septales&#44; poliposis nasales&#44; rinitis cr&#243;nica y otras enfermedades que requieran tratamientos m&#225;s espec&#237;ficos&#46; Es tambi&#233;n importante esta evaluaci&#243;n en los casos que precisen tratamientos t&#243;picos nasales con corticoides para resolver su problema&#44; ya que en determinados casos pueden aparecer sequedad nasal secundaria a este tratamiento e incluso epistaxis que compliquen a&#250;n m&#225;s el problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe tenerse en cuenta que si el paciente presenta una congesti&#243;n nasal secundaria a un cuadro infeccioso de v&#237;as respiratorias altas&#44; lo m&#225;s probable es que no tolere la CPAP&#46; Con CPAP el paciente debe inspirar y espirar por v&#237;a nasal&#59; si esto no es posible porque el paciente tiene una obstrucci&#243;n nasal&#44; lo intentar&#225; por la boca&#46; Sin embargo&#44; es muy frecuente que la propia presi&#243;n de la CPAP empuje el paladar blando contra la base de lengua&#44; con lo que el paciente se ver&#225; impedido para hacer respiraci&#243;n bucal y tendr&#225; que quitarse la CPAP para respirar&#46; Por ello&#44; en estos casos deber&#225; administrarse tratamiento o suspenderse la CPAP durante 1-3 d&#237;as&#46; A veces es la propia estimulaci&#243;n de los mecanorreceptores por la CPAP lo que provoca congesti&#243;n nasal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deben evitar fugas de presi&#243;n en la m&#225;scara y eventualmente el paciente puede usar una mentonera para evitar la abertura de la boca&#44; o una mascarilla orofacial&#46; Tambi&#233;n se pueden emplear&#44; con car&#225;cter transitorio&#44; vasoconstrictores nasales&#44; antihistam&#237;nicos&#44; soluci&#243;n salina&#44; esteroides t&#243;picos y bromuro de ipratropio en aerosol&#59; otros pacientes requieren humidificador&#44; preferentemente asociado con un calentador &#40;el aire&#44; si no se calienta&#44; no se humidifica&#41;&#46; Seg&#250;n la experiencia del GES&#44; en torno al 10&#37; de los pacientes requiere la administraci&#243;n de CPAP a trav&#233;s de un humidificador-calentador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las personas con alteraciones nasales cr&#243;nicas que impiden o dificultan un adecuado tratamiento con la CPAP deber&#225;n ser evaluadas por ORL y es una causa frecuente de indicaci&#243;n de cirug&#237;a nasal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Irritaci&#243;n cut&#225;nea&#46;</span> Se produce en la zona de contacto con la mascarilla de CPAP&#46; Con las modernas mascarillas es&#44; en general&#44; de escasa importancia y suele ceder con el tiempo al endurecerse la piel&#46; En pieles sensibles se puede proteger con aditamentos&#44; como gasas y otros protectores&#46; En este sentido&#44; el uso de los sistemas de prevenci&#243;n de las &#250;lceras de dec&#250;bito puede ser aplicable a la CPAP&#46; As&#237;&#44; sistemas como el <span class="elsevierStyleItalic"> config</span> para proteger la zona de contacto y el empleo de geles con clorexidrina &#40;Dexident<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; pueden ser de utilidad&#46; En caso de alergia se puede requerir el cambio a otro tipo de mascarilla y a la aplicaci&#243;n de medidas locales&#46; Una opci&#243;n alternativa para pieles sensibles es usar de manera secuencial 2 o 3 tipos de mascarillas que tengan apoyos en zonas diferentes&#46; De esa manera se va rotando la zona de contacto con la piel y es m&#225;s tolerable&#46; En todo caso&#44; con el paso del tiempo la piel se va adaptando&#46; Sin embargo&#44; en algunas ocasiones puede ser necesaria la consulta al dermat&#243;logo y&#47;o al alerg&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Sequedad far&#237;ngea&#46;</span> Suele ceder espont&#225;neamente y es una queja frecuente de los pacientes con SAHS antes de ser tratados y se debe a la p&#233;rdida de agua del paladar blando como consecuencia de los ronquidos y las apneas&#46; En estos casos&#44; la sequedad desaparecer&#225; con CPAP&#46; Sin embargo&#44; a veces es el propio flujo a&#233;reo de la CPAP lo que provoca la sequedad far&#237;ngea&#46; Si persiste m&#225;s all&#225; de 4 semanas es necesario ponerse en contacto con la empresa suministradora de CPAP para la instalaci&#243;n de un humidificador-calentador conectado a la CPAP&#46; Aunque algunos estudios han evidenciado un mejor cumplimiento del tratamiento con CPAP cuando se emplea un humidificador-calentador<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; en general no es necesario&#44; salvo que el paciente tenga s&#237;ntomas de sequedad&#44; fr&#237;o u obstrucci&#243;n nasal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Ruido&#46;</span> Especialmente en las primeras semanas&#44; m&#225;s que del ruido de la CPAP&#44; los pacientes y acompa&#241;antes se quejan del cambio de tonalidad entre la inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n que se produce en la mascarilla&#46; No tiene un tratamiento especial y precisa la adaptaci&#243;n del paciente y el acompa&#241;ante&#46; Los modernos equipos de CPAP son muy silenciosos y las actuales mascarillas&#44; bien aisladas&#44; no deber&#237;an producir un sonido molesto&#46; Otro punto de ruido es la fuga controlada&#46; En algunos equipos es un simple orificio que genera ruido con arm&#243;nicos muy altos y desagradables&#46; Los modernos sistemas tienen la fuga dispersa con varios orificios&#44; modulables en direcci&#243;n&#44; o mediante multiporo&#46; Controlar el tipo y la direcci&#243;n de la fuga es importante&#44; no s&#243;lo para el paciente&#44; sino tambi&#233;n para su acompa&#241;ante de cama&#44; ya que le evita la llegada de &#34;chorros&#34; de aire sobre su rostro o espalda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Conjuntivitis</span>&#46; En general se produce como consecuencia de la fuga de aire a trav&#233;s de la mascarilla&#44; que impacta sobre la conjuntiva y produce cierto grado de irritaci&#243;n&#46; Suele indicar que la mascarilla est&#225; mal ajustada&#46; Desaparece con el adecuado ajuste de la mascarilla por parte del paciente&#46; En las primeras semanas se podr&#237;an proteger los ojos con parches oculares de fabricaci&#243;n casera o el simple cierre de &#233;stos con esparadrapo de papel&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Cefalea</span>&#46; No es frecuente&#46; Su origen no est&#225; claro y&#44; en general&#44; suele desaparecer con el tiempo&#46; Si el dolor es importante pueden pautarse analg&#233;sicos antes de acostarse durante los primeros d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Epistaxis&#46;</span> Aunque no es muy frecuente&#44; su aparici&#243;n puede ser muy condicionante y&#44; en determinadas circunstancias&#44; entorpecer la aplicaci&#243;n de CPAP&#46; La mayor&#237;a de las veces se origina en la parte anterior de las fosas nasales y su causa m&#225;s frecuente es la sequedad nasal&#46; El mejor tratamiento es evitar su aparici&#243;n&#46; Por ello es absolutamente recomendable mantener un ambiente adecuado de humidificaci&#243;n&#44; especialmente en los casos con tendencia a su aparici&#243;n&#46; La correcta humidificaci&#243;n de la mucosa nasal puede conseguirse mediante un incremento en la ingesta de l&#237;quidos&#44; la instilaci&#243;n nasal cuidadosa de suero fisiol&#243;gico o agua marina&#44; los humidificadores ambientales o directos en la CPAP y evitando calefacciones que resequen el ambiente&#46; Puede ser muy &#250;til la aplicaci&#243;n sistem&#225;tica de pomadas nasales en los casos de sequedad nasal&#46; La epistaxis puede ser un problema previsible gracias a la evaluaci&#243;n del ORL previa a la aplicaci&#243;n de CPAP&#44; ya que&#44; por ejemplo&#44; determinadas alteraciones de las fosas nasales y el tabique como&#44; por ejemplo&#44; una dismorfia&#44; pueden favorecer su aparici&#243;n cuando se aplique la presi&#243;n positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de epistaxis suficientemente importante por su cantidad o frecuencia es altamente recomendable la evaluaci&#243;n por el especialista ORL&#44; para que realice el tratamiento m&#225;s adecuado que consiga anular la epistaxis y reducir al m&#225;ximo los per&#237;odos de imposibilidad de aplicar el tratamiento con CPAP&#46; Con relativa frecuencia requiere la cauterizaci&#243;n de un peque&#241;o vaso&#46; De no hacerlo puede recidivar y llegar a ser una epistaxis importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Fr&#237;o&#46;</span> Es especialmente importante en las regiones fr&#237;as y en las casas sin calefacci&#243;n&#44; donde el aire de la CPAP en invierno puede entrar en la VAS a 15 &#186;C o menos &#40;la temperatura de sue&#241;o recomendable est&#225; en torno a los 19 &#186;C&#41;&#46; La soluci&#243;n es aumentar la temperatura de la habitaci&#243;n y&#47;o usar un humidificador-calentador del sistema&#46; Como medida transitoria y &#34;casera&#34; se puede a&#241;adir un tubo corrugado a la CPAP &#40;2 m&#41; y hacerlo pasar por el interior de la ropa de cama para que act&#250;e a modo de calentador del aire antes de llegar a la VAS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Insomnio</span>&#46; En general se produce en algunos pacientes durante la fase de adaptaci&#243;n&#46; No es recomendable el empleo de inductores al sue&#241;o por esta causa&#46; Es mejor introducir la CPAP de forma progresiva y favorecer la adaptaci&#243;n&#46; No es imprescindible&#44; ni mucho menos&#44; que el paciente cumpla todas las horas de la noche nada m&#225;s empezar&#46; Se puede explicar al paciente que vaya aumentando de forma progresiva el n&#250;mero de horas de uso&#46; De todas formas&#44; en pacientes especialmente ansiosos o que se preocupen mucho por el empleo de la CPAP se considera aceptable usar&#44; durante unos d&#237;as&#44; un ansiol&#237;tico o un hipn&#243;tico no benzodiacep&#237;nico&#44; como zolpiden&#44; zopiclona o zalepl&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Aerofagia&#46;</span> Es muy poco frecuente&#46; Se produce por la degluci&#243;n de aire de la CPAP por el paciente al no estar bien adaptado a ella&#46; En general se reduce con la adaptaci&#243;n del paciente y la desaparici&#243;n de la ansiedad&#46; Sin embargo&#44; en algunos pacientes persiste y genera meteorismo y molestias disgestivas que producen insomnio de mantenimiento&#46; En esos casos se puede utilizar medicaci&#243;n antiflatulencia&#44; pero no suele ser muy eficaz&#46; Tambi&#233;n se pueden utilizar ansiol&#237;ticos e incluso que el paciente duerma con la cama levantada para reducir la degluci&#243;n a&#233;rea&#46; Sin embargo&#44; a veces la &#250;nica soluci&#243;n es cambiar el tipo de CPAP o mascarilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Otros s&#237;ntomas&#46;</span> La CPAP tambi&#233;n puede provocar claustrofobia y favorecer el insomnio o la ansiedad&#46; En ocasiones el paciente percibe la espiraci&#243;n como una exhalaci&#243;n laboriosa con incomodidad tor&#225;cica&#46; Se han descrito casos aislados de barotrauma y rotura timp&#225;nica en relaci&#243;n con la CPAP&#46; Tambi&#233;n se ha observado&#44; de manera ocasional&#44; enfisema subcut&#225;neo y neumomediastino&#44; por lo que se debe tener especial cuidado en pacientes con antecedentes de neumot&#243;rax&#46; Finalmente&#44; y de manera excepcional&#44; se ha descrito alg&#250;n caso de neumoenc&#233;falo&#46; Por ello deber&#225; prestarse mucha atenci&#243;n en casos con antecedente de traumatismo facial o craneal recientes&#44; especialmente si ha habido antecedentes de fractura de la base del cr&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que cabe se&#241;alar es la prescripci&#243;n de la rampa de presi&#243;n&#46; Se indica para aumentar la adaptabilidad del paciente a la CPAP en funci&#243;n de un incremento progresivo de la presi&#243;n hasta alcanzar el grado &#243;ptimo a partir de la cual no se producen eventos respiratorios obstructivos&#46; La rampa&#44; por tanto&#44; es en alguna medida un retraso en el tiempo hasta alcanzar la presi&#243;n eficaz&#46; Su utilizaci&#243;n&#44; en ocasiones&#44; en vez de facilitarlo&#44; disminuye el cumplimiento&#44; dado que los pacientes severos tienen latencias muy cortas y una rampa larga les obligar&#225; a presentar apneas durante casi todo el tiempo de aumento de la presi&#243;n&#46; Por tanto&#44; y sobre todo en pacientes graves&#44; no es recomendable el empleo de rampas fijas superiores a 10 min&#46; Lo ideal ser&#237;a que&#44; pasado un per&#237;odo corto&#44; los pacientes no utilizaran la rampa&#46; Es aconsejable&#44; especialmente en los pacientes graves&#44; emplear rampas inferiores a 5 min&#46; Lo &#243;ptimo ser&#237;a calcular la rampa en funci&#243;n del tiempo de latencia al sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un tema importante&#44; sobre el que hay mucha menos experiencia&#44; es el referente a qu&#233; ocurrir&#225; con la CPAP despu&#233;s de ser usada durante 20 a&#241;os o m&#225;s&#46; La experiencia con CPAP se limita&#44; para las unidades de sue&#241;o m&#225;s antiguas&#44; a unos 20 a&#241;os&#46; Este tiempo&#44; aunque relevante&#44; no es suficiente a la hora de evaluar los efectos secundarios de un tratamiento a largo plazo&#46; La VAS fue dise&#241;ada para estar sometida a presi&#243;n negativa y la CPAP cambia ese principio fisiopatol&#243;gico introduciendo presi&#243;n positiva&#46; Desconocemos los efectos a muy largo plazo que esto pueda causar&#44; como una potencial influencia para producir alteraciones en los senos nasales y paranasales que pudieran causar fen&#243;menos de sinusitis cr&#243;nica o facilitar la aparici&#243;n de tumores&#46; Por otra parte&#44; la presi&#243;n de la mascarilla sobre la cara y la zona periodontal podr&#237;a tener alguna influencia en la g&#233;nesis de los problemas dentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; el manejo adecuado de los efectos secundarios es imprescindible y&#44; con una buena relaci&#243;n m&#233;dico-paciente y medidas locales&#44; se solucionan en su gran mayor&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la CPAP es un tratamiento que tiene sus problemas&#46; Unos son bien conocidos y f&#225;cilmente solventables&#46; Pero desconocemos los efectos reales de la CPAP a largo plazo&#46; Por ello&#44; la indicaci&#243;n siempre debe ser precisa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El ajuste del nivel &#243;ptimo de presi&#243;n de la CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Preparaci&#243;n del paciente</span></p><p class="elsevierStylePara">Cada paciente precisa una presi&#243;n determinada de CPAP&#44; por lo que &#233;sta debe de adecuarse de un modo individualizado&#46; Sea cual fuere el m&#233;todo elegido para ajustar el nivel de presi&#243;n de CPAP&#44; en absolutamente todos los pacientes debe haber un paso previo&#44; que consiste en la informaci&#243;n y preparaci&#243;n del paciente para recibir la CPAP y su posterior ajuste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adecuada preparaci&#243;n del paciente es un aspecto important&#237;simo que&#44; probablemente&#44; va a definir la futura tolerancia y el cumplimiento del tratamiento con CPAP&#46; Comprende dos apartados fundamentales&#58; el entrenamiento y la educaci&#243;n del paciente en la utilizaci&#243;n de la CPAP&#44; y el uso de las mascarillas y el material adecuado para cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SAHS y su tratamiento con CPAP re&#250;ne muchos condicionantes para que el cumplimiento sea deficiente&#46; En primer lugar&#44; es un tratamiento de por vida&#44; o al menos indefinido&#59; es&#44; adem&#225;s&#44; una t&#233;cnica terap&#233;utica que tiene una serie de caracter&#237;sticas que no lo hacen precisamente simple&#58; hace ruido&#44; produce o puede producir molestias nasales e incluso claustrofobia&#44; da lugar en ocasiones a rinitis&#44; lesiones en la regi&#243;n nasal&#44; etc&#46; Por otra parte&#44; en determinados casos el paciente no es consciente de su enfermedad y atribuye sus s&#237;ntomas &#40;ronquidos&#44; cierta somnolencia&#44; HTA&#41; a sus h&#225;bitos personales&#46; Todos estos aspectos deben ser abordados antes de prescribir la CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es aconsejable que antes de medir durante la noche el nivel preciso de CPAP para un determinado sujeto se sigan los siguientes pasos&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> explicar de manera amplia a los pacientes las caracter&#237;sticas de su enfermedad&#44; el tratamiento con CPAP y la importancia de seguirlo adecuadamente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> explicar el aparato de CPAP que se va a utilizar &#40;modo de funcionamiento&#44; utilidad de la rampa&#44; utilidad de la v&#225;lvula o el sistema que evita la reinhalaci&#243;n&#44; caracter&#237;sticas de la mascarilla y sistema de sujeci&#243;n&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> permitir que se entrene y experimente con la utilizaci&#243;n de la CPAP&#46; Sin embargo&#44; no hay un &#250;nico sistema para llevar a cabo esto y cada unidad de sue&#241;o desarrolla su propia escuela de CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por la noche&#44; cuando el t&#233;cnico de sue&#241;o que va a hacer el ajuste del nivel de presi&#243;n de CPAP con una PSG&#44; es conveniente que el paciente ya est&#233; acostumbrado al sistema&#44; bien porque haya practicado en las horas previas &#40;escuela de CPAP&#41; o en los d&#237;as previos en su domicilio&#46; Esto favorece la adaptaci&#243;n y la tolerancia y evita la realizaci&#243;n de una segunda prueba de sue&#241;o de ajuste&#46; Es importante que las mascarillas sean adecuadas a las caracter&#237;sticas de cada sujeto&#46; Por ello deben de probarse diversos modelos hasta que los pacientes se sientan c&#243;modos&#46; Hay diferentes mascarillas comerciales que pueden ser utilizadas&#46; Las de tipo &#34;cazoleta&#34;&#44; que tapan totalmente la nariz&#44; son las m&#225;s habituales y&#44; en general&#44; pasados los primeros d&#237;as son bien toleradas&#46; Las llamadas tipo ADAMS<span class="elsevierStyleSup">TM</span> son las que est&#225;n dise&#241;adas de modo que conectan directamente con los orificios nasales sin cubrir por completo la nariz&#44; y ello puede ser &#250;til en los claustrof&#243;bicos o en los pacientes que desarrollan &#250;lceras por presi&#243;n&#46; Un aspecto trascendental son las fugas&#44; en especial a trav&#233;s de la boca&#44; ya que reducen la eficacia del sistema&#46; En estos casos pueden utilizarse mentoneras&#44; aunque no siempre van bien&#46; Otra posibilidad es utilizar m&#225;scaras nasobucales&#44; que son m&#225;s aparatosas y pueden producir problemas de aerofagia y&#47;o v&#243;mitos&#46; La fuga a trav&#233;s de los laterales de la mascarilla puede reducirse utilizando las mascarillas adecuadas y con una buena fijaci&#243;n del sistema&#46; Todos estos aspectos deben haber sido identificados por el t&#233;cnico de sue&#241;o a la hora de aplicar el sistema m&#225;s adecuado para el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que el sujeto est&#225; acostumbrado a la utilizaci&#243;n de la CPAP debe medirse durante la noche el nivel de presi&#243;n necesario para eliminar las apneas&#44; las hipopneas&#44; el ronquido&#44; los desfases toracoabdominales&#44; los microdespertares respiratorios y las desaturaciones c&#237;clicas debidas a eventos respiratorios&#46; Con todo ello se consigue una normalizaci&#243;n en la arquitectura del sue&#241;o y se garantiza que &#233;ste sea reparador&#44; con lo que sujeto a los pocos d&#237;as experimentar&#225;&#44; habitualmente&#44; una mejor&#237;a espectacular&#46; Hay varios sistemas para adecuar el nivel de CPAP a cada sujeto&#46; El cl&#225;sico&#44; que no siempre se usa en la actualidad debido a la aparici&#243;n de las CPAP autom&#225;ticas&#44; se realiza trav&#233;s de una PSG convencional&#46; Las CPAP autom&#225;ticas pueden ser muy &#250;tiles&#44; siempre que se conozcan sus limitaciones y se tenga experiencia&#46; Adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta y considerar la medici&#243;n de CPAP en lo que se llama &#34;noche partida&#34; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;split-night&#41;</span>&#44; las ecuaciones de predicci&#243;n y la medici&#243;n domiciliaria&#46; Antes de proceder a describir cada uno de los sistemas mencionados es importante tener en cuenta que&#44; aunque sea muy importante el m&#233;todo empleado para medir el nivel de CPAP&#44; probablemente lo ser&#225;n mucho m&#225;s otros aspectos&#44; como&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la adecuada indicaci&#243;n del tratamiento con CPAP&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la adecuada preparaci&#243;n del paciente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el correcto control y seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ajuste del nivel de CPAP por polisomnograf&#237;a convencional</span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta muy recientemente se recomendaba realizar el ajuste del equipo por medio de una PSG convencional<span class="elsevierStyleSup">38-40</span>&#44; por lo que&#44; en general&#44; los pacientes con SAHS que iban a ser tratados con CPAP requerir&#237;an dos estudios&#58; uno diagn&#243;stico y otro para el ajuste de la CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PSG es el mejor m&#233;todo para medir el nivel necesario de CPAP que permita eliminar las apneas&#44; las hipopneas&#44; el ronquido&#44; los desfases toracoabdominales&#44; los microdespertares respiratorios y las desaturaciones c&#237;clicas debidas a eventos respiratorios<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Para ello&#44; en primer lugar&#44; una vez preparado el paciente&#44; se le permite que se duerma con la CPAP colocada a una presi&#243;n m&#237;nima de 4 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez aparecen los eventos respiratorios claros &#40;apneas&#44; hipopneas&#44; ronquidos o limitaciones prolongadas del flujo a&#233;reo&#41; se sube la presi&#243;n de CPAP 1 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O cada 2-5 min &#40;en caso de duda seguir con la misma presi&#243;n unos cuantos minutos m&#225;s&#41;&#46; En caso que los eventos iniciales sean apneas&#44; habitualmente se observar&#225; que &#233;stas se tornan hipopneas y luego habr&#225; per&#237;odos prolongados de limitaci&#243;n con o sin ronquidos&#46; En general se tarda unos 30 min en alcanzar una presi&#243;n sub&#243;ptima o casi &#243;ptima &#40;en algunos casos dif&#237;ciles o con dudas&#44; el incremento de presi&#243;n puede durar hasta 2-3 h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se alcanza una normalizaci&#243;n de los eventos respiratorios se observa si la presi&#243;n de CPAP es la adecuada en la fase REM del sue&#241;o y en dec&#250;bito supino&#46; Finalmente&#44; cuando el sujeto ya lleva un buen per&#237;odo con una arquitectura del sue&#241;o normalizada y no hay eventos respiratorios &#40;alrededor de 30 min&#41;&#44; se reduce la CPAP lentamente cent&#237;metro a cent&#237;metro &#40;durante 10 min cada cent&#237;metro de reducci&#243;n&#41; para observar si con una menor presi&#243;n&#44; la CPAP es efectiva &#40;fen&#243;meno de hist&#233;resis de la VAS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez hallada la presi&#243;n adecuada para el paciente&#44; se observa su evoluci&#243;n hasta la finalizaci&#243;n del estudio&#46; A efectos pr&#225;cticos es importante tener en cuenta una serie de consideraciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> durante la medici&#243;n del nivel de CPAP&#44; para medir el flujo nunca debe utilizarse el termistor&#59; se pueden utilizar diversos m&#233;todos&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">swing</span> de la presi&#243;n de CPAP&#44; la se&#241;al procedente del propio aparato de CPAP o&#44; idealmente&#44; un neumotac&#243;grafo colocado entre la mascarilla y la v&#225;lvula de fuga&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> hay que tener en cuenta que en la fase REM del sue&#241;o la respiraci&#243;n puede ser irregular e incluso pueden aparecer periodos de incoordinaci&#243;n&#44; por lo que se debe de ir con mucho cuidado antes de aumentar la presi&#243;n de CPAP y no confundirlo con las hipopneas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> con los modernos sistemas informatizados es posible comprimir y descomprimir la pantalla del ordenador en el sentido de utilizar pantallas de 3 min ya que&#44; de esta manera&#44; la visualizaci&#243;n de las se&#241;ales respiratorias es mucho mejor&#46; As&#237;&#44; el t&#233;cnico puede utilizar pantallas de 30 s cuando quiera observar las variables neurol&#243;gicas y de 3 min&#44; por ejemplo&#44; cuando quiera observar las variables respiratorias&#46; De todos ellos&#44; el m&#225;s recomendable es la medici&#243;n del flujo mediante un neumotac&#243;grafo&#44; pues el an&#225;lisis de la amplitud del flujo y su morfolog&#237;a es muy preciso<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; un aspecto que a menudo no se tiene suficientemente en cuenta es que la noche de ajuste de la CPAP con la PSG es una &#34;noche de trabajo&#34; para el paciente&#44; en la cual a veces se subir&#225; la presi&#243;n de un modo lento o&#44; en caso de duda&#44; se bajar&#225; y se iniciar&#225; de nuevo&#46; En consecuencia&#44; el objetivo final es tener una presi&#243;n adecuada de un modo muy fiable en todas las posiciones y fases del sue&#241;o&#46; En la estadificaci&#243;n del estudio polisomnogr&#225;fico de un ajuste de CPAP puede ser que haya un n&#250;mero elevado de microdespertares y eventos respiratorios que est&#233;n causados por los diferentes cambios de presi&#243;n m&#225;s que por los eventos respiratorios&#46; Lo mismo podemos decir con los estadios de sue&#241;o en los que estos pueden artefactarse&#44; precisamente por ser una &#34;noche de trabajo&#34;&#46; Por todo ello&#44; la valoraci&#243;n de la estadificaci&#243;n de sue&#241;o debe contemplarse bajo estas consideraciones&#46; No obstante&#44; y a pesar de estas limitaciones&#44; si se ha hecho una buena adaptaci&#243;n y preparaci&#243;n del paciente&#44; lo habitual es observar que la mejor presi&#243;n es la que obtiene los mejores resultados en cuanto a calidad y cantidad de sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ajuste del nivel de CPAP mediante polisomnograf&#237;a en modo noche partida &#40;split-night&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de noche partida son una alternativa para evitar la duplicidad que supone hacer una PSG diagn&#243;stica y otra de ajuste&#46; Estos estudios consisten en establecer el diagn&#243;stico en la primera mitad de la noche y ajustar el nivel &#243;ptimo de presi&#243;n de la CPAP en la segunda mitad&#44; con lo que se ahorra un estudio<span class="elsevierStyleSup">41&#44;43&#44;44</span>&#46; Para aplicar esta t&#233;cnica se requiere que el per&#237;odo diagn&#243;stico tenga una duraci&#243;n de al menos 2 h de sue&#241;o y que el IAH sea de al menos 40&#44; o de &#62; 20 pero con largas apneas o importantes desaturaciones&#46; El per&#237;odo posterior de ajuste de la CPAP debe documentar una disminuci&#243;n importante o la desaparici&#243;n de los eventos respiratorios durante el sue&#241;o no REM y REM&#44; tanto en dec&#250;bito lateral como supino&#46; La aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#44; que es especialmente &#250;til en casos con un IAH &#62; 20<span class="elsevierStyleSup">41&#44;45</span>&#44; es beneficiciosa porque busca que el paciente se adapte apropiadamente a la administraci&#243;n de CPAP y evita problemas de intolerancia que interfieren con la prueba&#46; Diversos estudios han mostrado que tanto la adaptaci&#243;n al tratamiento como su posterior cumplimiento son similares en pacientes evaluados mediante este protocolo de noche partida y en los evaluados en 2 noches separadas<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un posible inconveniente de los estudios de noche partida reside en que la segunda parte de la noche puede ser insuficiente para un adecuado ajuste de la CPAP&#44; a menos que se prolongue su duraci&#243;n&#46; Es recomendable evaluar los eventos durante las primeras horas de estudio y pasar al tratamiento s&#243;lo si los datos sugieren un n&#250;mero de eventos superior a 20&#47;h&#59; en caso contrario se continuar&#225; con el estudio basal toda la noche&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra indicaci&#243;n actual para los estudios de noche partida ser&#237;a la de los sujetos que son ingresados en situaci&#243;n aguda en los que hay una fuerte sospecha de SAHS y en los que&#44; sin embargo&#44; no es posible&#44; por la raz&#243;n que sea&#44; realizar una prueba de sue&#241;o que permita confirmar o descartar un SAHS&#46; En esos casos podr&#237;a estar indicado hacer un estudio de noche partida que evite la realizaci&#243;n de una prueba de diagn&#243;stico y otra posterior de ajuste de la CPAP&#46; En estos pacientes no es infrecuente&#44; dada la gravedad de la situaci&#243;n de partida&#44; que el paciente mejore sustancialmente al instaurar el tratamiento con CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; esta t&#233;cnica ha sido validada en muchos trabajos y ha sido reconocida como una t&#233;cnica con una buena relaci&#243;n coste&#47;eficacia<span class="elsevierStyleSup">47-49</span>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; el Departamento de Salud Publica de la Universidad de Adelaida &#40;Australia&#41;&#44; en una revisi&#243;n de unos 56&#46;000 estudios PSG la considera una t&#233;cnica coste-eficaz&#44; con demostrada utilidad seg&#250;n la medicina basada en la evidencia<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que se debe tener en consideraci&#243;n es el de los estudios con fines diagn&#243;sticos que se realizan por medio de PSG de siestas durante 2-3 h&#44; realizados en casos seleccionados&#46; Son altamente espec&#237;ficos&#44; pero pueden infravalorar la severidad del SAHS<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Los estudios de siesta&#44; como es l&#243;gico&#44; tienen los mejores resultados en los pacientes con SAHS m&#225;s severo<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento del SAHS con auto-CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara">En recientes publicaciones se ha documentado la posibilidad de titular la CPAP con equipos autoajustables en el domicilio del paciente&#44; denominados auto-CPAP<span class="elsevierStyleSup">52-55</span>&#46; Aunque hay varios sistemas&#44; los m&#225;s aceptados son los que modifican la presi&#243;n en funci&#243;n de la medici&#243;n de la onda de flujo inspiratorio&#46; La hip&#243;tesis de partida en el desarrollo de estos equipos fue que la presi&#243;n de la CPAP fija&#44; obtenida por ajuste convencional&#44; no representa las necesidades reales del sujeto durante la noche&#44; todas las noches de su vida y en todas las posiciones que utiliza al dormir&#46; Incluso&#44; algunos trabajos han demostrado que la presi&#243;n de CPAP requerida con ajuste convencional por PSG se reduce con el tiempo&#44; de forma que a los 3 meses de haber iniciado el tratamiento con CPAP&#44; la presi&#243;n necesaria se reduce en torno a 1&#44;5-2 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O menos que la prescrita por PSG convencional al inicio del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span>&#46; Estos sistemas proporcionan una presi&#243;n individualizada&#44; dentro de ciertos m&#225;rgenes&#44; que se adapta a las necesidades del sujeto con la finalidad de suprimir los eventos respiratorios&#46; Disponen en su interior de un neumotac&#243;grafo y un transductor de presi&#243;n que permiten registrar la presi&#243;n&#44; el flujo&#44; el volumen y las fugas del sistema&#46; Adem&#225;s&#44; tienen una capacidad de memorizaci&#243;n de hasta 200 noches para su comparaci&#243;n y control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su mayor inconveniente radica en que&#44; por ahora&#44; tienen un precio m&#225;s elevado que la CPAP convencional y a&#250;n no se ha demostrado que sean superiores al tratamiento con presi&#243;n fija&#46; Con estos equipos se deber&#237;a lograr que los pacientes que los emplean a medio-largo plazo cumplan mejor el tratamiento&#44; con menores efectos secundarios&#44; son preferidos por los pacientes y son coste-efectivos&#46; Este estudio a&#250;n no se ha realizado&#59; sin embargo&#44; parece evidente que estos sistemas son el futuro en el tratamiento con CPAP<span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las auto-CPAP est&#225;n potencialmente indicadas en el tratamiento de los pacientes que presentan efectos secundarios con la CPAP a presi&#243;n fija que no han podido ser corregidos&#46; En estos pacientes parece justificado ensayar el empleo de las auto-CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Las auto-CPAP como forma de ajustar la presi&#243;n &#243;ptima de la CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara">Las evidencias m&#225;s importantes con las auto-CPAP son que estos sistemas pueden ser empleados para ajustar el nivel de CPAP &#243;ptima que el paciente necesita<span class="elsevierStyleSup">52-55</span>&#46; En este sentido&#44; en el &#250;ltimo trabajo espa&#241;ol realizado por Masa et al<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; en el que se estudi&#243; a 360 pacientes con SAHS&#44; con un &#237;ndice de IAH medio de 60&#44; candidatos a recibir tratamiento con CPAP&#44; en un ensayo aleatorizado de grupos paralelo&#44; los resultados del ajuste del nivel de presi&#243;n de la CPAP mediante PSG no fueron estad&#237;sticamente diferentes de los obtenidos con un sistema autom&#225;tico &#40;Autoset-T&#41; o con una f&#243;rmula matem&#225;tica &#40;basada en el IAH&#44; el IMC y el per&#237;metro cervical del paciente&#41; para el ajuste emp&#237;rico de la presi&#243;n&#44; aunque el ajuste emp&#237;rico dej&#243; un 11&#37; de los pacientes con un IAH &#62; 20&#44; frente a un 3&#37; del Autoset-T y un 4&#37; de la PSG&#46; En un 10&#37; de los pacientes&#44; el estudio con Autoset-T tuvo que ser repetido 1 o 2 noches&#46; Este trabajo sugiere que el ajuste de la CPAP probablemente puede realizarse en la mayor&#237;a de los pacientes de SAHS con cualquiera de los 3 m&#233;todos&#44; aunque debe rese&#241;arse que el ajuste emp&#237;rico deja un IAH residual relativamente importante en comparaci&#243;n con los otros m&#233;todos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Por tanto&#44; este documento recomienda que el ajuste emp&#237;rico&#44; si se decide su realizaci&#243;n&#44; sea considerado un paso provisional en el ajuste de la CPAP&#44; considerando recomendable que el ajuste definitivo sea llevado a cabo con PSG o auto-CPAP validada</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se va a ajustar el nivel de presi&#243;n con auto-CPAP validada&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> este documento recomienda que se opte por el an&#225;lisis visual de la gr&#225;fica&#44;</span> en vez de por el an&#225;lisis autom&#225;tico que ofrece el equipo&#44; que es el que ha obtenido los mejores resultados<span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span>&#46; Nuestra recomendaci&#243;n es que se eval&#250;e la gr&#225;fica y se escoja la presi&#243;n m&#237;nima que&#44; sin tener en cuenta los picos de fuga&#44; cubre en torno al 90&#37; de toda la gr&#225;fica de presi&#243;n&#46; En este sentido&#44; deber&#225; tenerse en cuenta que las fugas por encima de 0&#44;4 l&#47;min&#44; si superan m&#225;s de un tercio de la noche&#44; hacen el registro no v&#225;lido para el an&#225;lisis&#46; Asimismo&#44; este documento recomienda que al menos haya 5 h v&#225;lidas para el an&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span>&#46; Finalmente&#44; este documento de consenso considera que no todas las auto-CPAP funcionan del mismo modo ni obtienen los mismos resultados<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; por lo que la elecci&#243;n adecuada del sistema de auto-CPAP utilizados resulta imprescindible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han sugerido que el ajuste de la CPAP tambi&#233;n es posible llevarlo a cabo con &#233;xito mediante poligraf&#237;a respiratoria<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Sin embargo&#44; la Academia Americana del Sue&#241;o desaconseja esta opci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41&#44;62</span>&#46; Por otra parte&#44; la introducci&#243;n de las auto-CPAP validadas pr&#225;cticamente ha descartado la poligraf&#237;a respiratoria para su empleo en el ajuste del nivel &#243;ptimo de CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los buenos resultados de las auto-CPAP para realizar el ajuste de la presi&#243;n de CPAP &#243;ptima&#44; estos sistemas tienen algunas limitaciones&#59; as&#237;&#44; su empleo no es recomendable&#44; al menos por ahora y hasta tener un mayor conocimiento&#44; en pacientes con comorbilidad importante &#40;enfermedades neurol&#243;gicas&#44; card&#237;acas&#44; respiratorias&#44; etc&#46;&#41;&#46; Debe tenerse en cuenta que las auto-CPAP responden fundamentalmente a la limitaci&#243;n del flujo y el ronquido&#46; En pacientes con comorbilidad severa puede haber episodios de hipoventilaci&#243;n&#44; apneas centrales y otros hallazgos de solapamiento que podr&#237;an condicionar una respuesta de la auto-CPAP no totalmente predecible&#46; Por tanto&#44; en esos casos es mejor realizar el ajuste con PSG&#46; De la misma manera&#44; los pacientes con problemas nasales o intolerancia flagrante al equipo de auto-CPAP deber&#237;an ser ajustados con PSG&#46; Lo mismo sucede en los casos en que&#44; tras varios intentos de ajuste con auto-CPAP&#44; &#233;sta no haya podido llevarse a cabo de una manera adecuada por fugas o imposibilidad de lectura adecuada de la gr&#225;fica de presi&#243;n&#46; Por tanto&#44; esta situaci&#243;n nos lleva a plantear un nuevo paradigma&#44; y es que los ajustes actuales con PSG son mucho m&#225;s complejos que en el pasado&#44; cuando se ajustaba a la mayor&#237;a de los pacientes con PSG y&#44; en general&#44; era relativamente f&#225;cil alcanzar la presi&#243;n &#243;ptima&#46; En la actualidad&#44; los pacientes a los que se les va a ajustar el nivel de CPAP con PSG son especialmente complejos y requieren un t&#233;cnico de polisomnograf&#237;a mucho m&#225;s preparado y entrenado para dedicar toda la atenci&#243;n al paciente durante la noche&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; hay que decir que en la d&#233;cada de los noventa se sugiri&#243; que&#44; en algunos pacientes que requer&#237;an presiones de CPAP especialmente altas&#44; se podr&#237;a alcanzar una mejor tolerancia con el empleo de sistemas de bipresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Estos sistemas alcanzar&#237;an la presi&#243;n necesaria para suprimir los eventos respiratorios en inspiraci&#243;n &#40;presi&#243;n inspiratoria&#41;&#44; que es donde habitualmente ocurren las apneas e hipopneas&#44; y esta presi&#243;n se reducir&#237;a durante la espiraci&#243;n &#40;presi&#243;n espiratoria&#41;&#44; en la que&#44; por lo general&#44; no hay eventos respiratorios&#46; Sin embargo&#44; en estudios posteriores no se consigui&#243; demostrar que el empleo de sistemas de bipresi&#243;n condicionara un mejor cumplimiento o tolerancia por parte de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span>&#46; Hoy d&#237;a&#44; los sistemas de bipresi&#243;n&#44; salvo excepciones&#44; desempe&#241;an un papel muy importante en la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#44; pero pr&#225;cticamente han desaparecido como indicaci&#243;n en el SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones de la CPAP en el SAHS</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que hay plena unanimidad de criterio en la decisi&#243;n de que un paciente portador de un SAHS severo&#44; con sintomatolog&#237;a florida y&#47;o comorbilidad asociada&#44; deber&#225; ser tratado con CPAP como primera opci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1-7&#44;66-69</span>&#44; el criterio es menos uniforme y mucho m&#225;s variable cuando se trata de pacientes con grados de severidad menor o ausencia de sintomatolog&#237;a y&#47;o comorbilidad asociada<span class="elsevierStyleSup">66-69</span>&#46; De hecho&#44; la evaluaci&#243;n de los diferentes criterios para la prescripci&#243;n de CPAP difiere de unos pa&#237;ses a otros e&#44; incluso&#44; dentro de un mismo pa&#237;s tampoco es uniforme en todas las unidades de sue&#241;o&#46; Por tanto&#44; aunque se ha probado que el tratamiento con CPAP tiene una buena relaci&#243;n coste-efectividad<span class="elsevierStyleSup">70-73</span> y se ha demostrado que el consumo de recursos sanitarios entre los pacientes con SAHS es m&#225;s del doble antes de ser tratados que tras recibir tratamiento con CPAP<span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span>&#44; a&#250;n no tenemos completamente resueltas las indicaciones de este tratamiento en todas las situaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1998&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Patolog&#237;a Respiratoria &#40;SEPAR&#41; elabor&#243; unas recomendaciones para el tratamiento del SAHS<span class="elsevierStyleSup">68</span> que pueden resumirse del modo siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> En los pacientes con un n&#250;mero elevado de eventos respiratorios durante el sue&#241;o &#40;IAH &#8805; 30&#41;&#44; que presenten somnolencia en una situaci&#243;n activa cl&#237;nicamente significativa y limitante de las actividades&#44; y&#47;o enfermedad cardiovascular y&#47;o cerebrovascular relevante&#44; o enfermedades que cursen con insuficiencia respiratoria&#44; el tratamiento consistir&#225; en medidas higieno-diet&#233;ticas y CPAP&#46; En caso de que presenten alteraciones anat&#243;micas manifiestas en la VAS se considerar&#225; la opci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En los casos con indicaci&#243;n de la CPAP&#44; si &#233;sta da lugar a una mejor&#237;a cl&#237;nica evidente&#44; la indicaci&#243;n de tratamiento con CPAP se considerar&#225; definitiva&#46; Si se consigue una reducci&#243;n de peso acusada&#44; se valorar&#225; de nuevo al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> En los pacientes con un IAH &#60; 30 sin cl&#237;nica acusada o enfermedad cardiovascular asociada se aconsejar&#225;n las medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas del sue&#241;o y control de la evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> En los pacientes con s&#237;ntomas claros secundarios a las apneas o hipopneas y&#47;o con enfermedad cardiovascular asociada pero con un IAH &#60; 30&#44; una vez excluidas otras causas de somnolencia &#40;h&#225;bitos de sue&#241;o inadecuados&#44; toma de medicamentos&#44; ingesta de alcohol&#44; depresi&#243;n&#44; movimientos peri&#243;dicos de las piernas&#44; narcolepsia&#44; hipersomnia diurna idiop&#225;tica&#44; etc&#46;&#41; aparte de las medidas generales&#44; la aplicaci&#243;n de CPAP se individualizar&#225; en cada caso&#46; En este grupo&#44; la indicaci&#243;n de CPAP&#44; si as&#237; se decide&#44; se llevar&#225; a cabo siempre despu&#233;s de una cuidadosa aplicaci&#243;n de las medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas y se considerar&#225; provisional hasta que despu&#233;s de 3 meses se compruebe una resoluci&#243;n manifiesta de los s&#237;ntomas que pueda ser claramente atribuida a la CPAP&#46; En este grupo podr&#237;an incluirse los pacientes portadores de un s&#237;ndrome de resistencia aumentada de la v&#237;a a&#233;rea&#44; en el que la prescripci&#243;n de tratamiento con CPAP depender&#225; de la asociaci&#243;n con una sintomatolog&#237;a relevante y claramente relacionada con la enfermedad&#44; as&#237; como de la comprobaci&#243;n de su control y&#47;o su desaparici&#243;n con este tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> En los casos con un elevado n&#250;mero de eventos respiratorios durante el sue&#241;o &#40;IAH &#8805; 30&#41;&#44; sin s&#237;ntomas referidos por el paciente o sus familiares o sin factores de riesgo importantes&#44; en principio&#44; el tratamiento con CPAP no est&#225; indicado en la actualidad&#46; Deber&#225; individualizarse y aplicarse s&#243;lo en casos muy concretos y&#44; al principio&#44; de un modo provisional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma complementaria&#44; en unas gu&#237;as cl&#237;nicas tambi&#233;n realizadas en 1998 en las que&#44; adem&#225;s de la SEPAR&#44; tambi&#233;n particiaron la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a y la Sociedad Espa&#241;ola de Neurofisiolog&#237;a Cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#44; se plantearon unos criterios de indicaci&#243;n de CPAP superponibles a los mencionados&#44; pero el l&#237;mite&#44; en vez de ser un IAH &#8805; 30 fue un IAH &#8805; 20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos criterios de tratamiento con CPAP son&#44; en algunos aspectos&#44; ciertamente restrictivos&#44; por lo que fueron objeto de diversos debates<span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span>&#46; Por ello&#44; las recomendaciones ya contemplaban la posibilidad de individualizar las situaciones&#44; de forma que el m&#233;dico responsable pudiera prescribir CPAP a pacientes con menor severidad en el IAH si la sintomatolog&#237;a o la comorbilidad as&#237; lo justificaba<span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span>&#46; Estas recomendaciones se establecieron por consenso de expertos&#46; Sin embargo&#44; en posteriores estudios multic&#233;ntricos realizados en la poblaci&#243;n espa&#241;ola pudieron ser refrendadas<span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span>&#46; De &#233;stos&#44; uno incluye a pacientes asintom&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">78</span> y 3 a paucisintom&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">79-81</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Barb&#233; et al<span class="elsevierStyleSup">78</span> plantearon el problema de tratar o no a los pacientes sin ESD medida por una escala de Epworth &#60; 10 &#40;7 &#177; 0&#44;4&#41; que&#44; sin embargo&#44; ten&#237;an un IAH &#62; 30 &#40;54 &#177; 3&#41;&#46; Aleatorizaron a los pacientes en dos grupos para recibir CPAP efectiva &#40;n &#61; 29&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">sham</span> CPAP &#40;n &#61; 25&#41;&#46; Tas un seguimiento de 6 semanas no objetivaron diferencias entre los dos grupos en los tests cognitivos&#44; las escalas de somnolencia&#44; el test de latencia m&#250;ltiple de sue&#241;o&#44; el test de calidad de vida y presi&#243;n arterial medida por Holter de 24 horas&#46; Por tanto&#44; estos autores concluyeron que la CPAP no parec&#237;a producir beneficios a corto plazo en pacientes con IAH elevado pero sin s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Monasterio et al<span class="elsevierStyleSup">79</span> se propusieron conocer los beneficios de tratar con CPAP a pacientes con un IAH de 10-30 &#40;20 &#177; 4&#41; con pocos s&#237;ntomas determinados mediante la escala de Epworth &#40;13 &#177; 4&#41;&#46; Estudiaron a 125 pacientes &#40;24 mujeres&#41;&#44; a los que aleatorizaron para recibir tratamiento higi&#233;nico-diet&#233;tico &#40;n &#61; 59&#41; frente a tratamiento higi&#233;nico-diet&#233;tico m&#225;s CPAP &#40;n &#61; 66&#41;&#46; El cumplimiento de CPAP fue adecuado&#44; con una media de 4&#44;8 &#177; 2&#44;2 h por d&#237;a&#46; Los autores no encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a ESD medida por la escala de Epworth y el test de latencia m&#250;ltiple de sue&#241;o&#44; el test de calidad de vida y los tests cognitivos o las cifras de PA&#46; Sin embargo&#44; se pudo observar que el grupo que recibi&#243; CPAP refer&#237;a sentirse mejor en cuanto a la valoraci&#243;n de una escala cl&#237;nica que inclu&#237;a s&#237;ntomas relacionados con el SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Barnes et al<span class="elsevierStyleSup">80</span> encontraron resultados superponibles al estudiar a un grupo de 28 pacientes &#40;8 mujeres&#41; con un IAH de 5-30 &#40;13 &#177; 6&#41; y escasa somnolencia medida por la escala de Epworth &#40;11 &#177; 5&#41;&#46; Con una metodolog&#237;a muy similar a la del estudio de Monasterio et al<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#44; estos autores &#250;nicamente encontraron mejor&#237;a significativa en el tratamiento con CPAP&#44; frente al tratamiento conservador&#44; en una escala de s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Engleman et al<span class="elsevierStyleSup">3&#44;81</span> tambien estudiaron a sujetos con IAH de 5-15 &#40;10 &#177; 3 y 11 &#177; 1&#41; y paucisintomaticos &#40;Epworth 13 &#177; 3 y 14 &#177; 1&#41;&#46; Estos autores encontraron que los pacientes que recibieron tratamiento con CPAP tuvieron una mejor&#237;a significativa en los s&#237;ntomas y los tests cognitvos frente a los que &#250;nicamente recibieron tratamiento conservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una nueva actualizaci&#243;n de los conocimientos realizada por la SEPAR en 2002<span class="elsevierStyleSup">82</span> se mantienen las recomendaciones de 1998 y se confirma la eficacia del tratamiento con CPAP en los casos de SAHS moderados y severos&#46; En esta revisi&#243;n se mantiene que la eficacia del tratamiento con CPAP en los casos leves es menos clara&#44; por lo que su indicaci&#243;n deber&#237;a restringirse a los pacientes con m&#225;s s&#237;ntomas y&#44; en todo caso&#44; deber&#237;a individualizarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores recomiendan tratar con CPAP por encima de un IAH &#8805; 30&#44; con independencia de los s&#237;ntomas o la comorbilidad&#44; bas&#225;ndose exclusivamente en el mayor riesgo de HTA<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46; Esta asociaci&#243;n con la hipertensi&#243;n y su potencial reducci&#243;n con CPAP est&#225; bien sustentada por m&#250;ltiples trabajos de investigaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17-19&#44;21-24&#44;84-89</span>&#46; Sin embargo&#44; no sabemos &#34;exactamente&#34; qu&#233; significa ese riesgo&#46; Es decir &#34;cu&#225;nto vale&#34; ese riesgo y cu&#225;l es el potencial valor de la CPAP como prevenci&#243;n en cuanto al desarrollo de HTA&#46; No obstante&#44; es evidente que la asociaci&#243;n entre el SAHS no tratado y la HTA deber&#225; tenerse en cuenta a la hora de tomar la decisi&#243;n de comenzar el tratamiento&#46; Por otra parte&#44; este riesgo deber&#237;a considerarse como especialmente elevado en los pacientes que ya tienen SAHS&#44; puesto que en ellos el SAHS actuar&#237;a como un factor agravante e incluso mantendr&#237;a la propia HTA&#44; por lo que el tratamiento con CPAP podr&#237;a contribuir a su reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17-19&#44;21-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma complementaria&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha encontrado en diferentes estudios que el SAHS est&#225; asociado con un mayor riesgo&#44; tanto cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">90-98</span> como cerebrovascular<span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span>&#46; Bien es cierto que algunos de estos estudios fueron retrospectivos&#44; las series fueron peque&#241;as y no todos tuvieron suficientemente en cuenta la influencia de las variables de confusi&#243;n en sus resultados&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se empieza a acumular un cuerpo de evidencia que sugiere que la presencia de un IAH &#62; 15 y&#44; especialmente&#44; &#62; 30 es un factor de riesgo cardiovascular&#44; con independencia de la presencia de s&#237;ntomas&#46; Por tanto&#44; considerar la necesidad de tratar a los pacientes con IAH elevado comienza a ser un planteamiento con visos de realidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la misma l&#237;nea&#44; y aunque a&#250;n no conocemos bien la historia natural de la enfermedad&#44; la evidencia acumulada sugiere que hay un exceso de mortalidad asociado al SAHS no tratado<span class="elsevierStyleSup">100-112</span>&#46; En este sentido&#44; en 2 recientes trabajos a&#250;n se pone m&#225;s de manifiesto que la presencia de un IAH elevado est&#225; relacionada con la mortalidad cardiovascular&#46; As&#237;&#44; Gami et al<span class="elsevierStyleSup">113</span> estudiaron las PSG y los certificados de defunci&#243;n de 112 pacientes y encontraron que los sujetos con un IAH &#62; 40 ten&#237;an un pico significativo de mortalidad durante las horas de sue&#241;o en comparaci&#243;n con los sujetos sin SAHS&#44; y que esta mortalidad se deb&#237;a a causas card&#237;acas&#46; Adem&#225;s&#44; pudieron comprobar un efecto dosis-respuesta&#44; de forma que la mayor severidad del SAHS implicaba un mayor riesgo&#46; En otro trabajo relevante realizado por Marin et al<span class="elsevierStyleSup">114</span> en Zaragoza se incluy&#243; a un grupo de pacientes varones remitidos a su unidad de sue&#241;o por sospecha de SAHS y a una base poblacional&#44; que fue seguida durante 10 a&#241;os&#46; Los pacientes fueron divididos en roncadores simples &#40;IAH &#60; 5&#41;&#44; con SAHS leve-moderado &#40;IAH 5-30&#41; y con SAHS severo &#40;IAH &#62; 30&#41;&#46; En los pacientes con un IAH &#62; 30 se recomend&#243; la CPAP&#44; con independencia de los s&#237;ntomas&#44; y tambi&#233;n a los pacientes con un IAH entre 5 y 30 si ten&#237;an somnolencia o comorbilidad relevante&#46; Los autores comprobaron que los pacientes con un IAH &#62; 30 que no aceptaron el tratamiento con CPAP tuvieron un aumento significativo del riesgo de presentar episodios cardiovasculares fatales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; &#61; 2&#44;87&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 1&#44;17-7&#44;51&#41; y no fatales &#40;OR &#61; 3&#44;17&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;12-7&#44;51&#41;&#46; Este trabajo tiene la limitaci&#243;n de no ser un estudio controlado y&#44; por tanto&#44; los sujetos que no aceptaron la CPAP podr&#237;an constituir un especial subgrupo que tambi&#233;n podr&#237;a rechazar otras recomendaciones relacionadas con su salud&#46; A pesar de ello&#44; los autores controlaron las potenciales variables de confusi&#243;n&#46; Por ello&#44; ambos estudios apuntan hacia el hecho de que los pacientes con un IAH elevado deben ser tratados&#44; tengan o no s&#237;ntomas&#44; al menos en las edades medias y en el caso de los varones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta l&#237;nea parecen ir las &#250;ltimas recomendaciones de la Academia Americana de Medicina del Sue&#241;o del 2005<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; en las que acepta la indicaci&#243;n de CPAP para pacientes con &#237;ndice de alteraci&#243;n respiratoria &#40;IAR&#41; &#8805; 15 &#40;que incluye el IAH m&#225;s los esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares&#41;&#44; independientemente de los s&#237;ntomas&#44; y para los pacientes con un IAR &#8805; 5 asociado a ESD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estos recientes hallazgos&#44; a&#250;n hay algunos aspectos controvertidos&#46; Es muy posible que un IAH y&#47;o un IAR&#44; considerado como anormal a los 30 a&#241;os&#44; no lo sea a los 80&#46; Todos los estudios han puesto de manifiesto que el SAHS aumenta con la edad&#44; de forma que la prevalencia de un IAH anormal puede triplicarse en los ancianos con respecto a las edades medias<span class="elsevierStyleSup">114-118</span>&#46; Por otra parte&#44; el significado cl&#237;nico del aumento del IAH con la edad es incierto<span class="elsevierStyleSup">100&#44;102&#44;103&#44;115&#44;116&#44;119-126</span>&#46; De hecho&#44; algunos autores<span class="elsevierStyleSup">119</span> han planteado que quiz&#225; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de las apneas-hipopneas durante el sue&#241;o en las edades avanzadas sean diferentes de las observadas en las edades medias&#46; Incluso se ha propuesto un modelo <span class="elsevierStyleItalic">relacionado con la edad</span> y otro <span class="elsevierStyleItalic">dependiente de la edad</span>&#46; El primero tendr&#237;a un pico de incidencia en torno a los 55 a&#241;os y corresponder&#237;a a los pacientes con SAHS que habitualmente son diagnosticados y tratados en las unidades de sue&#241;o&#46; El modelo <span class="elsevierStyleItalic">dependiente de la edad</span> ocurrir&#237;a sobre todo en las edades avanzadas y ser&#237;a menos habitual en las unidades de sue&#241;o&#44; aunque podr&#237;a ser detectado en estudios epidemiol&#243;gicos&#44; y podr&#237;a no tener consecuencias cl&#237;nicas relevantes&#46; Es decir&#44; las apneas-hipopneas durante el sue&#241;o detectadas en la poblaci&#243;n anciana podr&#237;an representar a los &#34;supervivientes&#34; de una poblaci&#243;n previamente &#34;cribada&#34; en las edades medias o ser una consecuencia del propio envejecimiento y tener&#44; por tanto&#44; una menor relevancia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente trabajo de Lavie et al<span class="elsevierStyleSup">127</span> tambi&#233;n se sugiere una reducci&#243;n del riesgo de muerte por SAHS con la edad&#46; Estos autores evaluaron a 372 pacientes fallecidos que hab&#237;an sido seguidos previamente durante una media de 4&#44;6 a&#241;os&#46; Encontraron que los varones &#60; 50 a&#241;os con un IAH &#62; 30 ten&#237;an un significativo aumento del riesgo de muerte en comparaci&#243;n con los varones con IAH &#8804; 10&#46; Este riesgo no se observ&#243; en los pacientes &#62; 50 a&#241;os&#44; lo que apoya las teor&#237;as previas de que es posible que en esta poblaci&#243;n el riesgo cardiovascular sea menor que en las edades medias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de lo atractivo de estas hip&#243;tesis&#44; algunos estudios apuntan que los sujetos de edad tambi&#233;n est&#225;n sujetos a riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">90&#44;91&#44;94&#44;122&#44;128&#44;129</span>&#46; Por todo ello&#44; a pesar de que las evidencias sugieren que es posible que los pacientes ancianos con apneas-hipopneas durante el sue&#241;o puedan diferir&#44; en algunos aspectos&#44; de los observados en sujetos m&#225;s j&#243;venes&#44; a&#250;n no disponemos de datos concluyentes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Por tanto&#44; este Documento de Consenso recomienda que&#44; aunque el tratamiento con CPAP deba aplicarse con m&#225;s rigor en las edades medias que en los ancianos&#44; en ning&#250;n caso deber&#237;a negarse este tratamiento a un paciente en el que est&#233; claramente indicado bas&#225;ndose exclusivamente en un criterio de edad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto controvertido es el relacionado con el SAHS y las mujeres&#46; Apenas estamos conociendo su prevalencia<span class="elsevierStyleSup">89&#44;130</span> y a&#250;n es mucho mayor nuestra ignorancia sobre sus consecuencias<span class="elsevierStyleSup">130-133</span>&#46; As&#237;&#44; la mayor&#237;a de los estudios sobre los riesgos cardiovasculares del SAHS y su potencial reducci&#243;n con CPAP se han llevado a cabo en varones&#44; por lo que nuestro desconocimiento sobre el impacto de esta entidad en las mujeres resulta casi escandaloso&#46; De manera generalizada&#44; se han aplicado los mismos criterios de tratamiento que se han recomendado para los varones&#46; Sin embargo&#44; hay muchos aspectos que sugieren que podr&#237;an tener un comportamiento diferente&#44; tanto por su influencia hormonal como por no compartir ni responder de la misma forma ante la exposici&#243;n a los factores de riesgo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Por tanto&#44; este Documento de Consenso no pude pronunciarse con firmeza en cuanto a las indicaciones de la CPAP en mujeres con SAHS&#46; Ante la ausencia de otras evidencias&#44; parece razonable aplicar las indicaciones empleadas en el caso de los varones&#44; pero debemos hacer una llamada de atenci&#243;n a la urgente necesidad de generar conocimiento sobre las consecuencias del SAHS en las mujeres y las indicaciones de tratamiento con CPAP&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Por tanto&#44; y a modo de conclusi&#243;n&#44; este Documento de Consenso recomienda las pautas de tratamiento que se describen en la figura 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084326tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Algoritmo de tratamiento en el s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o &#40;SAHS&#41;&#46; Aunque la evidencia a&#250;n no es contundente&#44; este documento de consenso recomienda considerar la prescipci&#243;n de CPAP en pacientes con un IAH &#62; 30&#44; teniendo en cuenta las premisas del algoritmo&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">MHD&#58; medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas&#59; IAH&#58; &#237;ndice de apneas-hipopneas por hora de sue&#241;o&#59; IAR&#58; &#237;ndice de alteraci&#243;n respiratoria &#40;IAH &#43; n&#250;mero de esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares por hora de sue&#241;o&#41;&#59; DAM&#58; dispositivos de avance mandibular&#59; ORL&#58; otorrinolaringolog&#237;a&#59; CPAP&#58; presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a respiratoria superior&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Cada paciente deber&#225; ser indivualizado por el m&#233;dico prescriptor&#44; especialmente en la poblaci&#243;n anciana y las mujeres&#44; y todo tratamiento con CPAP no se considerar&#225; definitivo hasta pasados 3 meses y tras evaluar al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cu&#225;ndo retirar la CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara">Como con cualquier tratamiento&#44; si una vez prescrita la CPAP por estar indicada el paciente presentara una franca y probada intolerancia&#44; deber&#225; considerarse su retirada&#46; Siempre tendremos que diferenciar el rechazo de la intolerancia&#46; Nos referimos al rechazo cuando el paciente se niega a aceptar el tratamiento o cuando lo ha intentado durante un per&#237;odo &#60; 4 semanas sin conseguirlo&#46; En estos casos siempre habr&#225; que estar seguros de que se ha insistido lo suficiente&#44; se ha suministrado la informaci&#243;n adecuada&#44; se han respondido todas las preguntas del paciente y se han intentado controlar los efectos secundarios&#46; La intolerancia se define cuando el paciente ha intentado usar la CPAP durante m&#225;s de 4 semanas y&#44; por las razones que sean&#44; no ha conseguido adaptarse a ella&#46; En ambos casos&#44; y si a pesar de reconducir la situaci&#243;n esto no es posible&#44; deber&#225;n considerarse otras alternativas terap&#233;uticas&#44; desarrolladas suficientemente en otros apartados de ese documento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra causa bastante frecuente de retirada de la CPAP es el incumplimiento horario&#46; Aunque no hay datos que definan con exactitud el tiempo necesario de sue&#241;o en cada individuo&#44; se ha demostrado la eficacia del tratamiento con CPAP en cumplimientos superiores a las 3-4 h&#47;noche&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Por ello&#44; este Documento de Consenso considera que&#44; aunque idealmente la CPAP deber&#237;a emplearse durante todo el per&#237;odo de sue&#241;o&#44; el cumplimiento m&#237;nimo para aceptar un tratamiento deber&#225; ser &#62; 3&#44;5 h&#47;noche y&#44; sobre todo&#44; que presente una clara mejor&#237;a de sus s&#237;ntomas atribuible al tratamiento con CPAP&#46; Es decir&#44; todo paciente que cumpla menos de 3 h por noche deber&#225; ser considerado un mal cumplidor&#46;</span> En estos casos&#44; y antes de retirar la CPAP&#44; se deber&#225; evaluar al paciente y tratar de detectar posibles causas intercurrentes solucionables&#46; En todo caso&#44; de manera ocasional se ha observado que algunos pacientes que cumplen menos de 3 h por noche refieren&#44; sin embargo&#44; notables mejor&#237;as en los s&#237;ntomas&#46; Estos casos deber&#225;n individualizarse por el m&#233;dico que es&#44; en &#250;ltima instancia&#44; quien deber&#225; decidir si continuar o no con el tratamiendo con CPAP&#46; En estos pacientes con malos cumplimientos horarios con CPAP es importante identificar el problema&#46; En no pocas ocasiones son pacientes que usan la CPAP la mayor parte del horario nocturno&#44; pero s&#243;lo 4-5 noches por semana&#44; por lo que la media total ser&#225; baja&#46; En esos casos&#44; las CPAP que guardan memoria del cumplimiento de m&#225;s de 200 noches permiten trazar un mejor control del perfil del cumplimiento del paciente&#46; Asimismo debe tenerse en cuenta que las auto-CPAP podr&#237;an contribuir a mejorar el cumplimiento en casos seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto controvertido y&#44; desde luego&#44; no resuelto es qu&#233; hacer con el tratamiento con CPAP cuando el paciente se vuelve anciano&#46; Estos casos&#44; a&#250;n s&#243;lo presentes en las unidades de sue&#241;o que llevan funcionando muchos a&#241;os&#44; se refieren a pacientes en los que&#44; por ejemplo&#44; se prescribi&#243; el tatamiento con CPAP cuando ten&#237;an 65 a&#241;os y 15 o 20 a&#241;os despu&#233;s el paciente ha cumplido ya 80 u 85 a&#241;os&#46; No es infrecuente que estos pacientes refieran que&#44; tras haber dejado de usar la CPAP unas semanas &#40;viaje&#44; vacaciones&#44; enfermedad&#44; etc&#46;&#41;&#44; los s&#237;ntomas que ten&#237;an cuando se indic&#243; la CPAP no reaparezcan e&#44; incluso&#44; que su pareja comente que ya no observa pausas respiratorias durante el sue&#241;o&#46; En estos casos&#44; la realizaci&#243;n de una PSG puede proporcionar resultados variables&#44; con un IAH que puede no haber cambiado&#44; haber disminuido o incluso haber aumentado&#46; No hay una decisi&#243;n un&#225;nime y no se dispone de ning&#250;n estudio en este campo&#46; Es posible que estos pacientes mayores de 80 a&#241;os sean una cohorte de supervivientes y&#44; por tanto&#44; la necesidad de continuar con CPAP sea menor&#46; Sin embargo&#44; esto no est&#225; plenamente demostrado&#46; Por tanto&#44; nuestra actitud ante un paciente anciano de estas caracter&#237;sticas ser&#225; individualizar la situaci&#243;n y tomar la decisi&#243;n de com&#250;n acuerdo con &#233;l&#44; teniendo en cuenta su situaci&#243;n cl&#237;nica y social&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso rechaza absolutamente la pr&#225;ctica de algunas administraciones sanitarias que deciden por su cuenta retirar la CPAP a los pacientes que no son buenos cumplidores del tratamiento&#46; La decisi&#243;n de retirada de la CPAP&#44; como cualquier otro tratamiento m&#233;dico&#44; deber&#225; ser llevada a cabo por el m&#233;dico especialista responsable del paciente&#46; No obstante&#44; es deseable que se produzca una colaboraci&#243;n adecuada entre la administraci&#243;n y el m&#233;dico responsable del paciente&#44; de manera que &#233;ste reciba toda la informaci&#243;n referente al cumplimiento del tratamiento y los potenciales efectos secundarios derivados de &#233;l&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se considera imprescindible una colaboraci&#243;n y coordinaci&#243;n entre el m&#233;dico responsable como prescriptor y seguidor del tratamiento con CPAP&#44; la adminsitaci&#243;n sanitaria como financiadora y reguladora del servicio&#44; y las empresas suministradoras de CPAP como proveedoras de los equipos&#46; Esta colaboraci&#243;n ha sido muy escasa hasta el momento actual&#46; Sin embargo&#44; no se concibe que con el previsible crecimiento exponencial de las prestaciones de CPAP no haya una adecuada colaboraci&#243;n entre todos los estamentos implicados para conseguir el m&#225;ximo beneficio del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Financiaci&#243;n de la CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un importante aumento del n&#250;mero de CPAP&#47;BPAP&#44; ya que de 8&#46;202 en 1994 se ha pasado a 109&#46;222 en 2003&#46; Esta cifra&#44; aunque s&#243;lo alcanza al 5-10&#37; de los pacientes con SAHS relevante&#44; supone un incremento de 13&#44;3 veces con respecto a 1994&#44; con unas tasas de 267 CPAP&#47; 100&#46;000 habitantes&#46; No obstante&#44; estas cifras a&#250;n quedan muy lejos de lo que podr&#237;a considerarse como una aproximaci&#243;n razonable &#40;el 50&#37; de la poblaci&#243;n con SAHS cl&#237;nicamente relevante&#41;&#44; que implica entre 1&#46;102 y 2&#46;203 CPAP&#47;100&#46;000 habitantes<span class="elsevierStyleSup">134</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este incremento de las prescripciones de CPAP deber&#237;a verse acompa&#241;ado de una reflexi&#243;n profunda sobre su financiaci&#243;n p&#250;blica&#46; El sistema actual de alquiler a las empresas suministradoras&#44; seg&#250;n el cual 1 a&#241;o de alquiler equivale al 100&#37; del coste del equipo&#44; no puede ser coste-efectivo&#44; salvo que las empresas se impliquen de una manera directa en el control y el cuidado de los pacientes e&#44; incluso&#44; que ayuden en el proceso diagn&#243;stico&#44; pero siempre trabajando en colaboraci&#243;n con los m&#233;dicos prescriptores&#44; a quienes compete la decisi&#243;n final de tratamiento&#46; Otra opci&#243;n ser&#237;a un sistema de compra por las autoridades sanitarias o los hospitales&#44; con un contrato de mantenimiento&#46; Sin embargo&#44; esta opci&#243;n tendr&#237;a que contemplar soluciones para la sustituci&#243;n o el envejecimiento de los equipos y ofertar a los pacientes los sistemas m&#225;s eficaces y confortables&#46; Siendo realistas y conociendo la inercia de la Administraci&#243;n&#44; es muy posible que se contin&#250;en adjudicando las empresas suministradoras de CPAP mediante concursos p&#250;blicos&#46; Sin embargo&#44; en estas adjudicaciones se deber&#237;a tener en cuenta la opini&#243;n t&#233;cnica cualificada de los profesionales que trabajan en las unidades de sue&#241;o&#44; tanto en lo que corresponde a la oferta de equipos y complementos como a las potenciales prestaciones en recursos humanos por parte de las empresas suministradoras&#46; Los especialistas deber&#237;an poder elegir el sistema y la prestaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto importante es que el mercado de sistemas de CPAP&#44; mascarillas&#44; arneses&#44; humidificadores&#44; etc&#46;&#44; est&#225; en continua renovaci&#243;n y crecimiento&#46; Los equipos actuales son capaces de almacenar y registrar lo que ocurre con el paciente cada noche e&#44; incluso&#44; pueden introducir modificaciones&#46; Asimismo&#44; cada vez son m&#225;s c&#243;modos&#44; est&#233;ticos&#44; ergon&#243;micos&#44; silenciosos y confortables&#44; aunque con un coste mayor&#46; Con los contratos actuales&#44; la mayor parte de las empresas evita la entrega de equipos y complementos costosos&#44; optando por una calidad est&#225;ndar sobre la que el m&#233;dico prescriptor tiene escaso control&#46; Sin embargo&#44; si un paciente desea una calidad mayor tiene enormes dificultades para acceder&#44; incluso privadamente&#44; a los nuevos sistemas&#46; Por otra parte&#44; algunas veces esta mayor calidad es necesaria para evitar efectos secundarios y solucionar problemas espec&#237;ficos&#46; No obstante&#44; pretender que los recursos p&#250;blicos cubran completamente todas las posibilidades del mercado no es posible&#46; Por ello&#44; una aproximaci&#243;n razonable podr&#237;a ser que el Sistema Nacional de Salud financie una calidad aceptable y suficiente que garantice la salud y que el paciente tuviera la posibilidad&#44; si &#233;se es su deseo&#44; de acceder a calidades superiores abonando las diferencias&#46; Este sistema ya se emplea con otros mercados de gran innovaci&#243;n&#44; como el de las sillas de ruedas&#46; Sin embargo&#44; el especialista&#44; mediante un informe especial&#44; siempre deber&#225; poder prescribir un equipo espec&#237;fico y el sistema p&#250;blico financiarlo cuando est&#233; m&#233;dicamente justificado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otro apartado que debemos denunciar y al que nos oponemos en&#233;rgicamente es la existencia&#44; en algunas comunidades aut&#243;nomas&#44; de los llamados &#34;cupos&#34; de tratamiento con CPAP&#46; Son sistemas cerrados en los que el sistema p&#250;blico financia un &#34;n&#250;mero&#34; pactado de CPAP&#47;a&#241;o a un precio fijo&#46;</span>  Si los m&#233;dicos prescriben un n&#250;mero superior&#44; las empresas suministradoras no reciben financiaci&#243;n por esos equipos&#46; Este sistema es rechazable a todos los niveles&#46; Es injusto para las empresas&#44; que se ven obligadas a prescribir equipos por los que no perciben ninguna prestaci&#243;n&#46; Es inadecuado para los pacientes que corren el riesgo de recibir equipos&#44; complementos y controles de baja calidad por parte de las empresas&#46; Es desalentador para los m&#233;dicos&#44; que ven dificultada la prescripci&#243;n de equipos de CPAP y la obtenci&#243;n de sistemas de alta calidad y&#44; finalmente&#44; es una actitud parad&#243;jica por parte de las autoridades sanitarias&#44; que parece m&#225;s que intentan disuadir la prescripci&#243;n de las CPAP que favorecerla&#46; Esto resulta asombroso dado que son los principales responsables de la situaci&#243;n actual&#44; en la que la prescripci&#243;n de CPAP s&#243;lo alcanza al 5-10&#37; de los pacientes con SAHS grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto relevante es la necesidad de un debate sobre la manera en que las empresas suministradoras de CPAP hacen el control de los pacientes en el domicilio&#46; Es evidente que la administraci&#243;n sanitaria aplica un sistema que se utiliza desde hace d&#233;cadas en el caso de la oxigenoterapia cr&#243;nica domiciliaria&#44; en el que las visitas a domicilio est&#225;n justificadas por tratarse de pacientes con insuficiencia respiratoria cr&#243;nica y movilidad&#44; en general&#44; muy limitada&#44; as&#237; como de edad avanzada en muchos casos&#46; Esta situaci&#243;n nada tiene que ver con los pacientes en tratamiento con CPAP con una edad media de 45-55 a&#241;os&#44; en general con un buen estado de salud y una vida laboral activa&#46; De hecho&#44; se da la paradoja de que&#44; en los controles domiciliarios&#44; las empresas controlan &#34;m&#225;quinas de CPAP&#34; y no a pacientes&#44; dado que &#233;stos est&#225;n trabajando&#46; Lo mismo podemos decir del hecho de instalar los equipos en los propios domicilios de los pacientes&#44; lo que carece completamente de sentido&#46; El sistema m&#225;s adecuado deber&#237;a ser que la instalaci&#243;n y la explicaci&#243;n del tratamiento con CPAP deber&#237;a llevarse a cabo en las unidades de sue&#241;o y&#47;o por los especialistas y deber&#237;an ser los pacientes&#44; y no las empresas&#44; quienes se desplacen &#40;al hospital&#44; la consulta o la empresa&#41; para hacer los controles del tratamiento&#44; la sustituci&#243;n de piezas&#44; las consultas&#44; etc&#46; Este sistema&#44; adem&#225;s de ser m&#225;s econ&#243;mico&#44; favorece una necesaria corresponsabilidad del paciente en su tratamiento y control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Qui&#233;nes est&#225;n autorizados a prescribir CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso considera que la prescripci&#243;n de la CPAP debe ser realizada en una unidad de sue&#241;o por los m&#233;dicos que la integran o por los especialistas que trabajen en coordinaci&#243;n con ella&#44; con objeto de garantizar que se ha llevado a cabo un diagn&#243;stico correcto y una precisa indicaci&#243;n del tratamiento&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este documento de consenso define una unidad de sue&#241;o como una entidad&#44; habitualmente interdisciplinaria&#44; formada por personal especializado y equipos m&#233;dicos cuyo objetivo es el diagn&#243;stico y el tratamiento de los trastornos del sue&#241;o&#44; as&#237; como su seguimiento y control&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Por tanto&#44; cualquier m&#233;dico que trabaje en una unidad de sue&#241;o y tenga como actividad profesional el diagn&#243;stico y&#47;o el tratamiento del SAHS est&#225; cualificado para prescribir CPAP</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Listas de espera</span></p><p class="elsevierStylePara">Las listas de espera constituyen un grave problema de nuestro Sistema Nacional de Salud&#46; En el caso del SAHS&#44; &#233;stas se ven agravadas por una dotaci&#243;n insuficiente de las unidades de sue&#241;o&#44; tanto en recursos instrumentales como humanos&#46; Esto condiciona que no sea infrecuente que las listas de espera para recibir un diagn&#243;stico puedan llegar a 1 o 2 a&#241;os en algunas comunidades aut&#243;nomas&#46; Esta situaci&#243;n no puede considerarse aceptable desde el punto de vista de la salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este documento de consenso&#44; teniendo en cuenta la grave situaci&#243;n en la que est&#225;n las listas de espera&#44; propone un per&#237;odo transitorio para su soluci&#243;n que no deber&#237;a ser superior a 2 a&#241;os&#46; Durante este per&#237;odo transitorio&#44; este documento de consenso considera que las listas de espera no deber&#237;an pasar los siguientes l&#237;mites&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Pacientes para ser visitados en la consulta por sospecha de SAHS&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a normal&#58; m&#225;ximo 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a preferente&#58; m&#225;ximo 4-6 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a urgente&#58; inferior a 1-2 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Pacientes para realizar una prueba de sue&#241;o&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a normal&#58; m&#225;ximo 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a preferente&#58; m&#225;ximo 4 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a urgente&#58; m&#225;ximo 1-2 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Pacientes para la entrega de los resultados de las pruebas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a normal&#58; m&#225;ximo 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a preferente&#58; m&#225;ximo 4-6 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a urgente&#58; m&#225;ximo 1-2 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos tiempos de espera se consideran como los m&#237;nimos aceptables durante el per&#237;odo transitorio&#44; teniendo en cuenta cu&#225;l ha sido hasta ahora la realidad sanitaria de nuestro pa&#237;s en lo concerniente a esta enfermedad y la insuficiente capacidad de las unidades de sue&#241;o&#44; tanto en n&#250;mero como en dotaci&#243;n&#46; Debe tenerse en cuenta que&#44; con este esquema&#44; un paciente citado por v&#237;a normal esperar&#225; hasta 6 meses para ser visitado en la consulta&#44; m&#225;s hasta 6 meses para realizar la prueba de sue&#241;o&#44; m&#225;s hasta un m&#225;ximo de 3 meses para entrega de resultados&#46; Es decir&#44; se est&#225; aceptando hasta un m&#225;ximo de 15 meses para completar el proceso por v&#237;a normal&#44; hasta un m&#225;ximo de 4 meses por v&#237;a preferente y hasta un m&#225;ximo de 1 mes y medio por v&#237;a urgente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque estos tiempos de espera se consideren los &#34;m&#237;nimos aceptables&#34; durante el per&#237;odo transitorio&#44; es evidente que est&#225;n lejos de ser &#243;ptimos&#46; Este documento de consenso&#44; sin embargo&#44; es consciente de que no es posible llevar los tiempos de espera a una situaci&#243;n m&#225;s adecuada a corto plazo&#46; Por ello&#44; se decanta por un acuerdo de m&#237;nimos&#44; teniendo en cuenta la realidad actual&#44; para poder avanzar y que en un per&#237;odo de 2 a&#241;os se puedan dejar los tiempos de espera en la situaci&#243;n que realmente nos corresponde&#44; considerando el desarrollo del pa&#237;s y la relavancia de la enfermedad&#46; Estas cifras &#34;adecuadas&#34; deber&#237;an ser de 2 meses para la evaluaci&#243;n de pacientes nuevos y la realizaci&#243;n de pruebas de sue&#241;o por v&#237;a normal y un plazo no superior a 2 semanas en el caso de los preferente y 1 semana para los urgentes&#46;</p>"
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Tratamiento del SAHS con presión continua positiva en la vía respiratoria superior (CPAP)
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con lo que se cierra el circuito&#46; De esta forma se produce una aut&#233;ntica &#34;f&#233;rula neum&#225;tica&#34; que trasmite la presi&#243;n positiva a toda la V&#237;a a&#233;rea superior &#40;VAS&#41; e impide su colapso&#44; tanto est&#225;tico &#40;apneas&#41; como din&#225;mico &#40;hipopneas&#41; durante el sue&#241;o&#46; El sistema genera un flujo constante&#44; a trav&#233;s de una turbina&#44; que por medio de un tubo corrugado se transmite a una mascarilla&#44; habitualmente nasal&#46; Teniendo en cuenta el flujo y la fuga se obtiene la presi&#243;n&#46; De ah&#237;&#44; esta presi&#243;n se transmite a la VAS y provoca su estabilizaci&#243;n y un incremento de su calibre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CPAP no act&#250;a provocando ning&#250;n reflejo&#59; es simplemente un fen&#243;meno mec&#225;nico&#46; La aplicaci&#243;n de la CPAP da lugar a un incremento de la secci&#243;n de la VAS&#44; con un especial aumento de los di&#225;metros de izquierda a derecha m&#225;s que de los anteroposteriores&#46; La aplicaci&#243;n de CPAP causa un incremento en la capacidad residual funcional y se ha sugerido que ello podr&#237;a causar&#44; a su vez&#44; un incremento de los di&#225;metros de la VAS&#46; Obviamente&#44; la aplicaci&#243;n de CPAP modifica la activaci&#243;n de los m&#250;sculos ventilatorios&#44; en especial los m&#250;sculos espiratorios&#44; al igual que ocurre con la ventilaci&#243;n a presi&#243;n positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CPAP corrige las apneas obstructivas&#44; mixtas y&#44; en no pocas ocasiones&#44; las centrales &#40;muchas de ellas porque&#44; auque aparentemente centrales&#44; son en origen obstructivo&#41;&#44; elimina las hipopneas y debe suprimir el ronquido&#46; Evita la desaturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; los despertares electroencefalogr&#225;ficos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;arousal&#41;</span> secundarios a los eventos respiratorios y normaliza la arquitectura del sue&#241;o&#46; La CPAP produce remisi&#243;n de los s&#237;ntomas del SAHS&#44; disminuci&#243;n y&#47;o eliminaci&#243;n de la excesiva somnolencia diurna &#40;ESD&#41; medida con escalas cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> y con test de latencia m&#250;ltiple del due&#241;o<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; recuperaci&#243;n de la capacidad de atenci&#243;n entre otras variables cognitivas y mejor&#237;a de la calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11-15</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento con CPAP reduce el riesgo de accidentes de tr&#225;fico en los pacientes con SAHS<span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;17</span> y parece normalizar las cifras de presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; en un porcentaje relevante de sujetos hipertensos con SAHS<span class="elsevierStyleSup">5&#44;18-23</span>&#46; Incluso se ha sugerido un papel de este tratamiento en la insuficiencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia potencial de la CPAP en reducir las cifras de PA en pacientes hipertensos con SAHS es enorme y podr&#237;a modificar las indicaciones actuales de este tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Faccenda et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> realizaron un estudio en 68 pacientes normotensos con SAHS &#40;IAH medio de 35&#41; a los que se administr&#243; de forma aleatorizada y cruzada CPAP o un placebo oral&#46; La CPAP redujo significativamente los valores medios de la PA diast&#243;lica &#40;PAD&#41; &#40;79&#44;2 mmHg con placebo frente a 77&#44;8 mmHg con CPAP&#59; p &#61; 0&#44;04&#41; y la PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#40;133&#44;1 mmHg con placebo frente a 129&#44;1 mmHg con CPAP&#59; p &#61; 0&#44;009&#41;&#46; De forma complementaria&#44; el descenso de la PA fue mayor en los pacientes que ten&#237;an una mayor desaturaci&#243;n durante el sue&#241;o y en los que cumpl&#237;an m&#225;s de 3&#44;5 h por noche de tratamiento con CPAP&#46; Estas modificaciones en la PA pueden parecer poco relevantes&#46; Sin embargo&#44; investigaciones llevadas a cabo con medicaci&#243;n hipotensora en sujetos con hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; sin SAHS han puesto de manifiesto que descensos de 5 mmHg en la PAD se asocian con una disminuci&#243;n del 42&#37; en el riesgo de accidente cerebrovascular y del 14&#37; en el de enfermedad coronaria en los 5 a&#241;os siguientes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#59; a los 10 a&#241;os de seguimiento&#44; esta reducci&#243;n es de un 31 y un 21&#37;&#44; respectivamente&#44; para las citadas complicaciones&#46; En el estudio de Faccenda et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> se alcanzaba una reducci&#243;n de la PAD en los pacientes con hipoxemia nocturna de 5 mmHg&#44; lo que suger&#237;a que la CPAP podr&#237;a estar justificada en estos pacientes debido a esta reducci&#243;n&#46; El problema es que todos los pacientes eran normotensos&#46; Por tanto&#44; desconocemos si esta reducci&#243;n de la PA en normotensos tiene el mismo significado que la obtenida en sujetos con HTA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pepperrel et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> estudiaron a 118 pacientes con sospecha de SAHS &#40;puntuaci&#243;n en la escala de Epworth &#62; 9 y con m&#225;s de 10 desaturaciones por hora&#41; tratados con CPAP en 2 grupos &#40;presi&#243;n &#243;ptima y presi&#243;n subterap&#233;utica&#41;&#46; Los pacientes con presi&#243;n &#243;ptima redujeron su PA media &#40;PAM&#41;&#44; medida con MAPA de 24 h&#44; en 2&#44;5 mmHg&#44; mientras que el grupo con presi&#243;n subterap&#233;utica la aument&#243; en 0&#44;8 mmHg &#40;p &#61; 0&#44;0013&#41;&#46; El beneficio se objetiv&#243; en la PAS y la PAD&#44; y tanto de d&#237;a como de noche&#46; Las diferencias fueron mayores en los pacientes con SAHS m&#225;s severos y fue particularmente alto en sujetos diagnosticados de HTA&#46; Sin embargo&#44; el hecho de que el n&#250;mero de sujetos con HTA fuera peque&#241;o &#40;22 pacientes&#41; y que el diagn&#243;stico de SAHS se basara en la escala de Epworth y una oximetr&#237;a no permite elevar las conclusiones a definitivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Becker et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> estudiaron a 32 pacientes con SAHS severo &#40;IAH medio por polisomnograf&#237;a de 62&#44;5&#41;&#46; Se aleatoriz&#243; a los pacientes para recibir CPAP &#243;ptima terap&#233;utica &#40;n &#61; 16&#41; y subterap&#233;utica &#40;n &#61; 16&#41; durante 9 semanas&#46; La CPAP &#243;ptima redujo el IAH en un 95&#37; y la subterap&#233;utica en un 50&#37;&#46; La PA &#40;MAPA de 24 h&#41; se redujo una media de 9&#44;9 &#177; 11&#44;4 mmHg con la CPAP &#243;ptima y no hubo cambios relevantes con la presi&#243;n subterap&#233;utica &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#46; La PAS y la PAD se redujeron significativamente en torno a unos 10 mmHg&#44; tanto las diurnas como las nocturnas&#46; Sin embargo&#44; en este estudio hab&#237;a s&#243;lo 8 pacientes con HTA en el grupo de tratamiento &#243;ptimo y 13 en el grupo subterap&#233;utico&#46; En este estudio&#44; de nuevo el n&#250;mero de pacientes estudiado fue peque&#241;o y los autores no comunicaron si la modificaci&#243;n de la PA fue diferente en los pacientes con HTA y los normotensos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hla et al<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; estudiaron con MAPA a 24 trabajadores &#40;30-60 a&#241;os&#41; con HTA leve-moderada no tratada&#46; Los pacientes con un IAH &#62; 5 &#40;n &#61; 14&#41; recibieron CPAP terap&#233;utica &#243;ptima y los pacientes con un IAH &#60; 5 &#40;n &#61; 10&#41; recibieron CPAP a 5 cm&#46; El tratamiento se mantuvo durante 3 semanas y se comprob&#243;&#44; tras ajustar por la edad y el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; que en los sujetos con un IAH &#62; 5 tuvieron una significativa reducci&#243;n de la PAS y la PAD nocturnas frente a los sujetos con un IAH &#60; 5 &#40;&#173;7&#44;8 frente a &#43; 0&#44;3 mmHg&#59; p &#61; 0&#44;02&#44; y &#173;5&#44;3 frente a &#173;0&#44;7 mmHg&#59; p &#61; 0&#44;03&#44; respectivamente&#41;&#46; El estudio se realiz&#243; en trabajadores con HTA de nuevo diagn&#243;stico y sin recibir tratamiento antihipertensivo&#46; Por primera vez se comprueba que en los pacientes con un IAH anormal la PA se reduce de forma significativa&#46; Los autores no encontraron diferencias significativas en la reducci&#243;n de la PA diurna&#44; lo que probablemente est&#233; relacionado con el peque&#241;o tama&#241;o muestral y la escasa duraci&#243;n del tratamiento &#40;3 semanas&#41;&#46; Asimismo&#44; hubiera sido deseable que&#44; como control&#44; en vez de usar una presi&#243;n fija a 5 cm&#44; que de por s&#237; tiene alg&#250;n efecto&#44; hubieran empleado una <span class="elsevierStyleItalic">sham</span> CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; Logan et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> estudiaron a 11 pacientes con HTA refractaria y un IAH anormal &#40;de 45&#44;3&#41; y comprobaron el efecto del tratamiento con CPAP &#243;ptima durante 2 meses&#46; Encontraron una reducci&#243;n de la PAS de 24 h de 11&#44;0 &#177; 4&#44;4 mmHg &#40;nocturna de 14&#44;4 &#177; 4&#44;4 mmHg&#59; diurna de 9&#44;3 &#177; 3&#44;9 mmHg&#41;&#46; La PAD nocturna tambi&#233;n se redujo significativamente &#40;7&#44;8 &#177; 3&#44;0 mmHg&#41;&#46; De nuevo&#44; la peque&#241;a muestra estudiada supone una limitaci&#243;n en la aplicaci&#243;n de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cumplimiento de la CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara">La CPAP no es un tratamiento curativo&#44; lo que implica que su aplicaci&#243;n debe de ser continuada&#59; por ello&#44; obtener un adecuado cumplimiento resulta clave&#46; En Europa&#44; donde la CPAP es sufragada por los sistemas nacionales de salud de financiaci&#243;n p&#250;blica&#44; con un buen control sobre los pacientes&#44; el cumplimiento es superior al obtenido en las publicaciones norteamericanas<span class="elsevierStyleSup">26-36</span>&#46; De hecho&#44; se puede afirmar que no hay ning&#250;n tratamiento cr&#243;nico &#40;f&#225;rmacos&#44; oxigenoterapia&#44; etc&#46;&#41; con un perfil de incomodidad del tipo de la CPAP que tenga cumplimientos tan elevados&#44; por encima del 70&#37; de los pacientes que lo usan al menos 4 h por noche&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay forma precisa de establecer <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> el tipo de paciente que cumplir&#225; adecuadamente con el tratamiento y las variables edad&#44; sexo&#44; nivel de instrucci&#243;n&#44; grado de hipersomnia&#44; severidad de la enfermedad definida con el IAH&#44; desaturaci&#243;n nocturna o presi&#243;n de CPAP indicada no son buenos indicadores de predicci&#243;n para un buen cumplimiento&#46; Sin embargo&#44; los pacientes que perciben una mayor mejor&#237;a con el tratamiento&#44; con un buen control de los efectos secundarios&#44; son los que presentan un mayor cumplimiento del tratamiento con CPAP<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; Incluso en un estudio se sugiri&#243; que los pacientes diagnosticados con sistemas simplificados podr&#237;an tener un cumplimiento peor que aquellos cuyo diagn&#243;stico se efectu&#243; mediante polisomnograf&#237;a &#40;PSG&#41;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Sin embargo&#44; lo que subyace a todos estos estudios es que no es posible obtener un buen cumplimiento del tratamiento con CPAP sin un adecuado control y seguimiento del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso propone que todo paciente en tratamiento con CPAP sea controlado por su especialista&#47;unidad de sue&#241;o&#46; Este seguimiento es clave durante los primeros meses&#46; Recomendamos que todo paciente con CPAP sea visitado dentro del primer mes&#44; se contin&#250;en las revisiones cada 3 meses durante el primer a&#241;o&#44; y a continuaci&#243;n con una periodicidad cada 6 meses durante el segundo a&#241;o&#46; A partir de que se complete el segundo a&#241;o&#44; las revisiones se har&#225;n cada 2 o 3 a&#241;os&#46; Es imprescindible que haya una coordinaci&#243;n en el seguimiento entre los especialistas&#47;unidad de sue&#241;o y los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46; Asimismo&#44; el paciente ser&#225; revisado cuando lo requiera su m&#233;dico de atenci&#243;n primaria por cambios en la sintomatolog&#237;a y&#47;o aparici&#243;n de efectos secundarios&#46; De forma complementaria&#44; durante el seguimiento&#44; y especialmente durante las primeras semanas de tratamiento&#44; se dispondr&#225; de un sistema de atenci&#243;n inmediata de efectos secundarios y soluci&#243;n de problemas&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios del tratamiento con CPAP y su soluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La CPAP fue primariamente descrita por Colin Sullivan en 1981<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; por lo que&#44; aunque es usada por millones de pacientes en todo el mundo&#44; a&#250;n es un tratamiento relativamente joven&#46; La CPAP no es un tratamiento c&#243;modo&#44; por lo que es imprescindible tener en cuenta que el mejor sistema de control de los efectos secundarios es una buena relaci&#243;n m&#233;dico-paciente en la que la indicaci&#243;n del tratamiento sea la correcta y la informaci&#243;n al paciente sea suficiente&#46; La aparici&#243;n de efectos secundarios es frecuente durante las primeras semanas de uso de CPAP&#46; En general ser&#225;n leves&#44; transitorios y con buena respuesta a medidas locales&#59; por ello&#44; los pacientes deber&#225;n ser seguidos estrechamente durante las primeras semanas de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante se&#241;alar que una parte considerable de los efectos secundarios se debe a un uso inadecuado de la CPAP y sus complementos&#46; Por tanto&#44; nunca insistiremos lo suficiente en que hay que emplear el tiempo que sea necesario en explicar a los pacientes qu&#233; es la CPAP&#44; c&#243;mo funciona y c&#243;mo debe emplearse&#44; as&#237; como qu&#233; cosas no son aconsejables&#46; Este tiempo es fundamental para evitar y prevenir muchos de los efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CPAP no tiene&#44; en la pr&#225;ctica&#44; contraindicaciones absolutas&#44; salvo la f&#237;stula de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#46; Debe ser manejada con precauci&#243;n en cualquier situaci&#243;n que pueda empeorar por la administraci&#243;n de presi&#243;n positiva&#46; En todo caso&#44; debe quedar claro que la cirug&#237;a por s&#237; misma no es una contraindicaci&#243;n de la CPAP&#44; sino m&#225;s bien al contrario&#46; Sin embargo&#44; es un tratamiento inc&#243;modo&#44; sobre todo las primeras semanas&#46; Cerca del 50&#37; de los pacientes tiene alg&#250;n efecto secundario con la CPAP&#44; habitualmente de grado leve y con car&#225;cter transitorio&#46; Los principales esfectos secundarios son los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Congesti&#243;n y&#47;o obstrucci&#243;n nasal&#46;</span> La congesti&#243;n nasal es el m&#225;s frecuente y el tratamiento depende de la causa que la provoca&#46; Se suele producir por edema e inflamaci&#243;n de la mucosa nasal y con frecuencia cede espont&#225;neamente&#46; Se trata con instilaciones locales o el empleo de corticoides en soluci&#243;n acuosa por v&#237;a nasal&#46; El uso de vasoconstrictores nasales no deber&#237;a utilizarse durante m&#225;s de 72 h y en general los corticoides o las medidas locales son preferibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La obstrucci&#243;n nasal y&#47;o la rinorrea son dos de los problemas m&#225;s frecuentes que pueden aparecer o agravarse con la aplicaci&#243;n de la CPAP y&#44; por ende&#44; condicionar su cumplimiento&#46; La evaluaci&#243;n previa a la aplicaci&#243;n del tratamiento con CPAP por parte del ORL puede preverlas y aplicar medidas que reduzcan su aparici&#243;n e incrementen las tasas de cumplimiento&#46; Estos s&#237;ntomas pueden producirse por un cuadro de rinitis aguda en el contexto de un cuadro catarral&#44; por lo que el tratamiento de &#233;ste de forma sintom&#225;tica puede conseguir su erradicaci&#243;n&#46; Un problema mayor es su aparici&#243;n dentro de un cuadro de rinitis cr&#243;nica&#44; agravado o desencadenado por la aplicaci&#243;n de la presi&#243;n positiva continua&#44; y en esos casos el tratamiento con corticoides t&#243;picos por v&#237;a nasal es &#250;til y pueden administrarse sin problemas durante largos per&#237;odos si se considera necesario&#46; Ello puede suponer una reducci&#243;n significativa o incluso el abandono del tratamiento&#46; Aunque en algunos casos se ha observado que la aplicaci&#243;n de la CPAP puede conseguir una mejora de la obstrucci&#243;n nasal previa&#44; lo m&#225;s com&#250;n es lo contrario&#46; La aplicaci&#243;n t&#243;pica de corticoides nasales es absolutamente inocua y puede resolver de forma muy satisfactoria la presencia de obstrucci&#243;n nasal y la rinorrea mucosa o acuosa&#46; Sin embargo&#44; es altamente recomendable que&#44; si el problema persiste&#44; estos pacientes sean remitidos al especialista en ORL para valorar su tratamiento&#46; Debe descartarse&#44; si no se hizo previamente&#44; la presencia de dismorfias septales&#44; poliposis nasales&#44; rinitis cr&#243;nica y otras enfermedades que requieran tratamientos m&#225;s espec&#237;ficos&#46; Es tambi&#233;n importante esta evaluaci&#243;n en los casos que precisen tratamientos t&#243;picos nasales con corticoides para resolver su problema&#44; ya que en determinados casos pueden aparecer sequedad nasal secundaria a este tratamiento e incluso epistaxis que compliquen a&#250;n m&#225;s el problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe tenerse en cuenta que si el paciente presenta una congesti&#243;n nasal secundaria a un cuadro infeccioso de v&#237;as respiratorias altas&#44; lo m&#225;s probable es que no tolere la CPAP&#46; Con CPAP el paciente debe inspirar y espirar por v&#237;a nasal&#59; si esto no es posible porque el paciente tiene una obstrucci&#243;n nasal&#44; lo intentar&#225; por la boca&#46; Sin embargo&#44; es muy frecuente que la propia presi&#243;n de la CPAP empuje el paladar blando contra la base de lengua&#44; con lo que el paciente se ver&#225; impedido para hacer respiraci&#243;n bucal y tendr&#225; que quitarse la CPAP para respirar&#46; Por ello&#44; en estos casos deber&#225; administrarse tratamiento o suspenderse la CPAP durante 1-3 d&#237;as&#46; A veces es la propia estimulaci&#243;n de los mecanorreceptores por la CPAP lo que provoca congesti&#243;n nasal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deben evitar fugas de presi&#243;n en la m&#225;scara y eventualmente el paciente puede usar una mentonera para evitar la abertura de la boca&#44; o una mascarilla orofacial&#46; Tambi&#233;n se pueden emplear&#44; con car&#225;cter transitorio&#44; vasoconstrictores nasales&#44; antihistam&#237;nicos&#44; soluci&#243;n salina&#44; esteroides t&#243;picos y bromuro de ipratropio en aerosol&#59; otros pacientes requieren humidificador&#44; preferentemente asociado con un calentador &#40;el aire&#44; si no se calienta&#44; no se humidifica&#41;&#46; Seg&#250;n la experiencia del GES&#44; en torno al 10&#37; de los pacientes requiere la administraci&#243;n de CPAP a trav&#233;s de un humidificador-calentador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las personas con alteraciones nasales cr&#243;nicas que impiden o dificultan un adecuado tratamiento con la CPAP deber&#225;n ser evaluadas por ORL y es una causa frecuente de indicaci&#243;n de cirug&#237;a nasal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Irritaci&#243;n cut&#225;nea&#46;</span> Se produce en la zona de contacto con la mascarilla de CPAP&#46; Con las modernas mascarillas es&#44; en general&#44; de escasa importancia y suele ceder con el tiempo al endurecerse la piel&#46; En pieles sensibles se puede proteger con aditamentos&#44; como gasas y otros protectores&#46; En este sentido&#44; el uso de los sistemas de prevenci&#243;n de las &#250;lceras de dec&#250;bito puede ser aplicable a la CPAP&#46; As&#237;&#44; sistemas como el <span class="elsevierStyleItalic"> config</span> para proteger la zona de contacto y el empleo de geles con clorexidrina &#40;Dexident<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; pueden ser de utilidad&#46; En caso de alergia se puede requerir el cambio a otro tipo de mascarilla y a la aplicaci&#243;n de medidas locales&#46; Una opci&#243;n alternativa para pieles sensibles es usar de manera secuencial 2 o 3 tipos de mascarillas que tengan apoyos en zonas diferentes&#46; De esa manera se va rotando la zona de contacto con la piel y es m&#225;s tolerable&#46; En todo caso&#44; con el paso del tiempo la piel se va adaptando&#46; Sin embargo&#44; en algunas ocasiones puede ser necesaria la consulta al dermat&#243;logo y&#47;o al alerg&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Sequedad far&#237;ngea&#46;</span> Suele ceder espont&#225;neamente y es una queja frecuente de los pacientes con SAHS antes de ser tratados y se debe a la p&#233;rdida de agua del paladar blando como consecuencia de los ronquidos y las apneas&#46; En estos casos&#44; la sequedad desaparecer&#225; con CPAP&#46; Sin embargo&#44; a veces es el propio flujo a&#233;reo de la CPAP lo que provoca la sequedad far&#237;ngea&#46; Si persiste m&#225;s all&#225; de 4 semanas es necesario ponerse en contacto con la empresa suministradora de CPAP para la instalaci&#243;n de un humidificador-calentador conectado a la CPAP&#46; Aunque algunos estudios han evidenciado un mejor cumplimiento del tratamiento con CPAP cuando se emplea un humidificador-calentador<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; en general no es necesario&#44; salvo que el paciente tenga s&#237;ntomas de sequedad&#44; fr&#237;o u obstrucci&#243;n nasal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Ruido&#46;</span> Especialmente en las primeras semanas&#44; m&#225;s que del ruido de la CPAP&#44; los pacientes y acompa&#241;antes se quejan del cambio de tonalidad entre la inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n que se produce en la mascarilla&#46; No tiene un tratamiento especial y precisa la adaptaci&#243;n del paciente y el acompa&#241;ante&#46; Los modernos equipos de CPAP son muy silenciosos y las actuales mascarillas&#44; bien aisladas&#44; no deber&#237;an producir un sonido molesto&#46; Otro punto de ruido es la fuga controlada&#46; En algunos equipos es un simple orificio que genera ruido con arm&#243;nicos muy altos y desagradables&#46; Los modernos sistemas tienen la fuga dispersa con varios orificios&#44; modulables en direcci&#243;n&#44; o mediante multiporo&#46; Controlar el tipo y la direcci&#243;n de la fuga es importante&#44; no s&#243;lo para el paciente&#44; sino tambi&#233;n para su acompa&#241;ante de cama&#44; ya que le evita la llegada de &#34;chorros&#34; de aire sobre su rostro o espalda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Conjuntivitis</span>&#46; En general se produce como consecuencia de la fuga de aire a trav&#233;s de la mascarilla&#44; que impacta sobre la conjuntiva y produce cierto grado de irritaci&#243;n&#46; Suele indicar que la mascarilla est&#225; mal ajustada&#46; Desaparece con el adecuado ajuste de la mascarilla por parte del paciente&#46; En las primeras semanas se podr&#237;an proteger los ojos con parches oculares de fabricaci&#243;n casera o el simple cierre de &#233;stos con esparadrapo de papel&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Cefalea</span>&#46; No es frecuente&#46; Su origen no est&#225; claro y&#44; en general&#44; suele desaparecer con el tiempo&#46; Si el dolor es importante pueden pautarse analg&#233;sicos antes de acostarse durante los primeros d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Epistaxis&#46;</span> Aunque no es muy frecuente&#44; su aparici&#243;n puede ser muy condicionante y&#44; en determinadas circunstancias&#44; entorpecer la aplicaci&#243;n de CPAP&#46; La mayor&#237;a de las veces se origina en la parte anterior de las fosas nasales y su causa m&#225;s frecuente es la sequedad nasal&#46; El mejor tratamiento es evitar su aparici&#243;n&#46; Por ello es absolutamente recomendable mantener un ambiente adecuado de humidificaci&#243;n&#44; especialmente en los casos con tendencia a su aparici&#243;n&#46; La correcta humidificaci&#243;n de la mucosa nasal puede conseguirse mediante un incremento en la ingesta de l&#237;quidos&#44; la instilaci&#243;n nasal cuidadosa de suero fisiol&#243;gico o agua marina&#44; los humidificadores ambientales o directos en la CPAP y evitando calefacciones que resequen el ambiente&#46; Puede ser muy &#250;til la aplicaci&#243;n sistem&#225;tica de pomadas nasales en los casos de sequedad nasal&#46; La epistaxis puede ser un problema previsible gracias a la evaluaci&#243;n del ORL previa a la aplicaci&#243;n de CPAP&#44; ya que&#44; por ejemplo&#44; determinadas alteraciones de las fosas nasales y el tabique como&#44; por ejemplo&#44; una dismorfia&#44; pueden favorecer su aparici&#243;n cuando se aplique la presi&#243;n positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos de epistaxis suficientemente importante por su cantidad o frecuencia es altamente recomendable la evaluaci&#243;n por el especialista ORL&#44; para que realice el tratamiento m&#225;s adecuado que consiga anular la epistaxis y reducir al m&#225;ximo los per&#237;odos de imposibilidad de aplicar el tratamiento con CPAP&#46; Con relativa frecuencia requiere la cauterizaci&#243;n de un peque&#241;o vaso&#46; De no hacerlo puede recidivar y llegar a ser una epistaxis importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Fr&#237;o&#46;</span> Es especialmente importante en las regiones fr&#237;as y en las casas sin calefacci&#243;n&#44; donde el aire de la CPAP en invierno puede entrar en la VAS a 15 &#186;C o menos &#40;la temperatura de sue&#241;o recomendable est&#225; en torno a los 19 &#186;C&#41;&#46; La soluci&#243;n es aumentar la temperatura de la habitaci&#243;n y&#47;o usar un humidificador-calentador del sistema&#46; Como medida transitoria y &#34;casera&#34; se puede a&#241;adir un tubo corrugado a la CPAP &#40;2 m&#41; y hacerlo pasar por el interior de la ropa de cama para que act&#250;e a modo de calentador del aire antes de llegar a la VAS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Insomnio</span>&#46; En general se produce en algunos pacientes durante la fase de adaptaci&#243;n&#46; No es recomendable el empleo de inductores al sue&#241;o por esta causa&#46; Es mejor introducir la CPAP de forma progresiva y favorecer la adaptaci&#243;n&#46; No es imprescindible&#44; ni mucho menos&#44; que el paciente cumpla todas las horas de la noche nada m&#225;s empezar&#46; Se puede explicar al paciente que vaya aumentando de forma progresiva el n&#250;mero de horas de uso&#46; De todas formas&#44; en pacientes especialmente ansiosos o que se preocupen mucho por el empleo de la CPAP se considera aceptable usar&#44; durante unos d&#237;as&#44; un ansiol&#237;tico o un hipn&#243;tico no benzodiacep&#237;nico&#44; como zolpiden&#44; zopiclona o zalepl&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Aerofagia&#46;</span> Es muy poco frecuente&#46; Se produce por la degluci&#243;n de aire de la CPAP por el paciente al no estar bien adaptado a ella&#46; En general se reduce con la adaptaci&#243;n del paciente y la desaparici&#243;n de la ansiedad&#46; Sin embargo&#44; en algunos pacientes persiste y genera meteorismo y molestias disgestivas que producen insomnio de mantenimiento&#46; En esos casos se puede utilizar medicaci&#243;n antiflatulencia&#44; pero no suele ser muy eficaz&#46; Tambi&#233;n se pueden utilizar ansiol&#237;ticos e incluso que el paciente duerma con la cama levantada para reducir la degluci&#243;n a&#233;rea&#46; Sin embargo&#44; a veces la &#250;nica soluci&#243;n es cambiar el tipo de CPAP o mascarilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Otros s&#237;ntomas&#46;</span> La CPAP tambi&#233;n puede provocar claustrofobia y favorecer el insomnio o la ansiedad&#46; En ocasiones el paciente percibe la espiraci&#243;n como una exhalaci&#243;n laboriosa con incomodidad tor&#225;cica&#46; Se han descrito casos aislados de barotrauma y rotura timp&#225;nica en relaci&#243;n con la CPAP&#46; Tambi&#233;n se ha observado&#44; de manera ocasional&#44; enfisema subcut&#225;neo y neumomediastino&#44; por lo que se debe tener especial cuidado en pacientes con antecedentes de neumot&#243;rax&#46; Finalmente&#44; y de manera excepcional&#44; se ha descrito alg&#250;n caso de neumoenc&#233;falo&#46; Por ello deber&#225; prestarse mucha atenci&#243;n en casos con antecedente de traumatismo facial o craneal recientes&#44; especialmente si ha habido antecedentes de fractura de la base del cr&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que cabe se&#241;alar es la prescripci&#243;n de la rampa de presi&#243;n&#46; Se indica para aumentar la adaptabilidad del paciente a la CPAP en funci&#243;n de un incremento progresivo de la presi&#243;n hasta alcanzar el grado &#243;ptimo a partir de la cual no se producen eventos respiratorios obstructivos&#46; La rampa&#44; por tanto&#44; es en alguna medida un retraso en el tiempo hasta alcanzar la presi&#243;n eficaz&#46; Su utilizaci&#243;n&#44; en ocasiones&#44; en vez de facilitarlo&#44; disminuye el cumplimiento&#44; dado que los pacientes severos tienen latencias muy cortas y una rampa larga les obligar&#225; a presentar apneas durante casi todo el tiempo de aumento de la presi&#243;n&#46; Por tanto&#44; y sobre todo en pacientes graves&#44; no es recomendable el empleo de rampas fijas superiores a 10 min&#46; Lo ideal ser&#237;a que&#44; pasado un per&#237;odo corto&#44; los pacientes no utilizaran la rampa&#46; Es aconsejable&#44; especialmente en los pacientes graves&#44; emplear rampas inferiores a 5 min&#46; Lo &#243;ptimo ser&#237;a calcular la rampa en funci&#243;n del tiempo de latencia al sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un tema importante&#44; sobre el que hay mucha menos experiencia&#44; es el referente a qu&#233; ocurrir&#225; con la CPAP despu&#233;s de ser usada durante 20 a&#241;os o m&#225;s&#46; La experiencia con CPAP se limita&#44; para las unidades de sue&#241;o m&#225;s antiguas&#44; a unos 20 a&#241;os&#46; Este tiempo&#44; aunque relevante&#44; no es suficiente a la hora de evaluar los efectos secundarios de un tratamiento a largo plazo&#46; La VAS fue dise&#241;ada para estar sometida a presi&#243;n negativa y la CPAP cambia ese principio fisiopatol&#243;gico introduciendo presi&#243;n positiva&#46; Desconocemos los efectos a muy largo plazo que esto pueda causar&#44; como una potencial influencia para producir alteraciones en los senos nasales y paranasales que pudieran causar fen&#243;menos de sinusitis cr&#243;nica o facilitar la aparici&#243;n de tumores&#46; Por otra parte&#44; la presi&#243;n de la mascarilla sobre la cara y la zona periodontal podr&#237;a tener alguna influencia en la g&#233;nesis de los problemas dentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; el manejo adecuado de los efectos secundarios es imprescindible y&#44; con una buena relaci&#243;n m&#233;dico-paciente y medidas locales&#44; se solucionan en su gran mayor&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la CPAP es un tratamiento que tiene sus problemas&#46; Unos son bien conocidos y f&#225;cilmente solventables&#46; Pero desconocemos los efectos reales de la CPAP a largo plazo&#46; Por ello&#44; la indicaci&#243;n siempre debe ser precisa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El ajuste del nivel &#243;ptimo de presi&#243;n de la CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Preparaci&#243;n del paciente</span></p><p class="elsevierStylePara">Cada paciente precisa una presi&#243;n determinada de CPAP&#44; por lo que &#233;sta debe de adecuarse de un modo individualizado&#46; Sea cual fuere el m&#233;todo elegido para ajustar el nivel de presi&#243;n de CPAP&#44; en absolutamente todos los pacientes debe haber un paso previo&#44; que consiste en la informaci&#243;n y preparaci&#243;n del paciente para recibir la CPAP y su posterior ajuste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adecuada preparaci&#243;n del paciente es un aspecto important&#237;simo que&#44; probablemente&#44; va a definir la futura tolerancia y el cumplimiento del tratamiento con CPAP&#46; Comprende dos apartados fundamentales&#58; el entrenamiento y la educaci&#243;n del paciente en la utilizaci&#243;n de la CPAP&#44; y el uso de las mascarillas y el material adecuado para cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SAHS y su tratamiento con CPAP re&#250;ne muchos condicionantes para que el cumplimiento sea deficiente&#46; En primer lugar&#44; es un tratamiento de por vida&#44; o al menos indefinido&#59; es&#44; adem&#225;s&#44; una t&#233;cnica terap&#233;utica que tiene una serie de caracter&#237;sticas que no lo hacen precisamente simple&#58; hace ruido&#44; produce o puede producir molestias nasales e incluso claustrofobia&#44; da lugar en ocasiones a rinitis&#44; lesiones en la regi&#243;n nasal&#44; etc&#46; Por otra parte&#44; en determinados casos el paciente no es consciente de su enfermedad y atribuye sus s&#237;ntomas &#40;ronquidos&#44; cierta somnolencia&#44; HTA&#41; a sus h&#225;bitos personales&#46; Todos estos aspectos deben ser abordados antes de prescribir la CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es aconsejable que antes de medir durante la noche el nivel preciso de CPAP para un determinado sujeto se sigan los siguientes pasos&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> explicar de manera amplia a los pacientes las caracter&#237;sticas de su enfermedad&#44; el tratamiento con CPAP y la importancia de seguirlo adecuadamente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> explicar el aparato de CPAP que se va a utilizar &#40;modo de funcionamiento&#44; utilidad de la rampa&#44; utilidad de la v&#225;lvula o el sistema que evita la reinhalaci&#243;n&#44; caracter&#237;sticas de la mascarilla y sistema de sujeci&#243;n&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> permitir que se entrene y experimente con la utilizaci&#243;n de la CPAP&#46; Sin embargo&#44; no hay un &#250;nico sistema para llevar a cabo esto y cada unidad de sue&#241;o desarrolla su propia escuela de CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por la noche&#44; cuando el t&#233;cnico de sue&#241;o que va a hacer el ajuste del nivel de presi&#243;n de CPAP con una PSG&#44; es conveniente que el paciente ya est&#233; acostumbrado al sistema&#44; bien porque haya practicado en las horas previas &#40;escuela de CPAP&#41; o en los d&#237;as previos en su domicilio&#46; Esto favorece la adaptaci&#243;n y la tolerancia y evita la realizaci&#243;n de una segunda prueba de sue&#241;o de ajuste&#46; Es importante que las mascarillas sean adecuadas a las caracter&#237;sticas de cada sujeto&#46; Por ello deben de probarse diversos modelos hasta que los pacientes se sientan c&#243;modos&#46; Hay diferentes mascarillas comerciales que pueden ser utilizadas&#46; Las de tipo &#34;cazoleta&#34;&#44; que tapan totalmente la nariz&#44; son las m&#225;s habituales y&#44; en general&#44; pasados los primeros d&#237;as son bien toleradas&#46; Las llamadas tipo ADAMS<span class="elsevierStyleSup">TM</span> son las que est&#225;n dise&#241;adas de modo que conectan directamente con los orificios nasales sin cubrir por completo la nariz&#44; y ello puede ser &#250;til en los claustrof&#243;bicos o en los pacientes que desarrollan &#250;lceras por presi&#243;n&#46; Un aspecto trascendental son las fugas&#44; en especial a trav&#233;s de la boca&#44; ya que reducen la eficacia del sistema&#46; En estos casos pueden utilizarse mentoneras&#44; aunque no siempre van bien&#46; Otra posibilidad es utilizar m&#225;scaras nasobucales&#44; que son m&#225;s aparatosas y pueden producir problemas de aerofagia y&#47;o v&#243;mitos&#46; La fuga a trav&#233;s de los laterales de la mascarilla puede reducirse utilizando las mascarillas adecuadas y con una buena fijaci&#243;n del sistema&#46; Todos estos aspectos deben haber sido identificados por el t&#233;cnico de sue&#241;o a la hora de aplicar el sistema m&#225;s adecuado para el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que el sujeto est&#225; acostumbrado a la utilizaci&#243;n de la CPAP debe medirse durante la noche el nivel de presi&#243;n necesario para eliminar las apneas&#44; las hipopneas&#44; el ronquido&#44; los desfases toracoabdominales&#44; los microdespertares respiratorios y las desaturaciones c&#237;clicas debidas a eventos respiratorios&#46; Con todo ello se consigue una normalizaci&#243;n en la arquitectura del sue&#241;o y se garantiza que &#233;ste sea reparador&#44; con lo que sujeto a los pocos d&#237;as experimentar&#225;&#44; habitualmente&#44; una mejor&#237;a espectacular&#46; Hay varios sistemas para adecuar el nivel de CPAP a cada sujeto&#46; El cl&#225;sico&#44; que no siempre se usa en la actualidad debido a la aparici&#243;n de las CPAP autom&#225;ticas&#44; se realiza trav&#233;s de una PSG convencional&#46; Las CPAP autom&#225;ticas pueden ser muy &#250;tiles&#44; siempre que se conozcan sus limitaciones y se tenga experiencia&#46; Adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta y considerar la medici&#243;n de CPAP en lo que se llama &#34;noche partida&#34; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;split-night&#41;</span>&#44; las ecuaciones de predicci&#243;n y la medici&#243;n domiciliaria&#46; Antes de proceder a describir cada uno de los sistemas mencionados es importante tener en cuenta que&#44; aunque sea muy importante el m&#233;todo empleado para medir el nivel de CPAP&#44; probablemente lo ser&#225;n mucho m&#225;s otros aspectos&#44; como&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la adecuada indicaci&#243;n del tratamiento con CPAP&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la adecuada preparaci&#243;n del paciente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el correcto control y seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ajuste del nivel de CPAP por polisomnograf&#237;a convencional</span></p><p class="elsevierStylePara">Hasta muy recientemente se recomendaba realizar el ajuste del equipo por medio de una PSG convencional<span class="elsevierStyleSup">38-40</span>&#44; por lo que&#44; en general&#44; los pacientes con SAHS que iban a ser tratados con CPAP requerir&#237;an dos estudios&#58; uno diagn&#243;stico y otro para el ajuste de la CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PSG es el mejor m&#233;todo para medir el nivel necesario de CPAP que permita eliminar las apneas&#44; las hipopneas&#44; el ronquido&#44; los desfases toracoabdominales&#44; los microdespertares respiratorios y las desaturaciones c&#237;clicas debidas a eventos respiratorios<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Para ello&#44; en primer lugar&#44; una vez preparado el paciente&#44; se le permite que se duerma con la CPAP colocada a una presi&#243;n m&#237;nima de 4 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez aparecen los eventos respiratorios claros &#40;apneas&#44; hipopneas&#44; ronquidos o limitaciones prolongadas del flujo a&#233;reo&#41; se sube la presi&#243;n de CPAP 1 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O cada 2-5 min &#40;en caso de duda seguir con la misma presi&#243;n unos cuantos minutos m&#225;s&#41;&#46; En caso que los eventos iniciales sean apneas&#44; habitualmente se observar&#225; que &#233;stas se tornan hipopneas y luego habr&#225; per&#237;odos prolongados de limitaci&#243;n con o sin ronquidos&#46; En general se tarda unos 30 min en alcanzar una presi&#243;n sub&#243;ptima o casi &#243;ptima &#40;en algunos casos dif&#237;ciles o con dudas&#44; el incremento de presi&#243;n puede durar hasta 2-3 h&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se alcanza una normalizaci&#243;n de los eventos respiratorios se observa si la presi&#243;n de CPAP es la adecuada en la fase REM del sue&#241;o y en dec&#250;bito supino&#46; Finalmente&#44; cuando el sujeto ya lleva un buen per&#237;odo con una arquitectura del sue&#241;o normalizada y no hay eventos respiratorios &#40;alrededor de 30 min&#41;&#44; se reduce la CPAP lentamente cent&#237;metro a cent&#237;metro &#40;durante 10 min cada cent&#237;metro de reducci&#243;n&#41; para observar si con una menor presi&#243;n&#44; la CPAP es efectiva &#40;fen&#243;meno de hist&#233;resis de la VAS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez hallada la presi&#243;n adecuada para el paciente&#44; se observa su evoluci&#243;n hasta la finalizaci&#243;n del estudio&#46; A efectos pr&#225;cticos es importante tener en cuenta una serie de consideraciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> durante la medici&#243;n del nivel de CPAP&#44; para medir el flujo nunca debe utilizarse el termistor&#59; se pueden utilizar diversos m&#233;todos&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">swing</span> de la presi&#243;n de CPAP&#44; la se&#241;al procedente del propio aparato de CPAP o&#44; idealmente&#44; un neumotac&#243;grafo colocado entre la mascarilla y la v&#225;lvula de fuga&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> hay que tener en cuenta que en la fase REM del sue&#241;o la respiraci&#243;n puede ser irregular e incluso pueden aparecer periodos de incoordinaci&#243;n&#44; por lo que se debe de ir con mucho cuidado antes de aumentar la presi&#243;n de CPAP y no confundirlo con las hipopneas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> con los modernos sistemas informatizados es posible comprimir y descomprimir la pantalla del ordenador en el sentido de utilizar pantallas de 3 min ya que&#44; de esta manera&#44; la visualizaci&#243;n de las se&#241;ales respiratorias es mucho mejor&#46; As&#237;&#44; el t&#233;cnico puede utilizar pantallas de 30 s cuando quiera observar las variables neurol&#243;gicas y de 3 min&#44; por ejemplo&#44; cuando quiera observar las variables respiratorias&#46; De todos ellos&#44; el m&#225;s recomendable es la medici&#243;n del flujo mediante un neumotac&#243;grafo&#44; pues el an&#225;lisis de la amplitud del flujo y su morfolog&#237;a es muy preciso<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; un aspecto que a menudo no se tiene suficientemente en cuenta es que la noche de ajuste de la CPAP con la PSG es una &#34;noche de trabajo&#34; para el paciente&#44; en la cual a veces se subir&#225; la presi&#243;n de un modo lento o&#44; en caso de duda&#44; se bajar&#225; y se iniciar&#225; de nuevo&#46; En consecuencia&#44; el objetivo final es tener una presi&#243;n adecuada de un modo muy fiable en todas las posiciones y fases del sue&#241;o&#46; En la estadificaci&#243;n del estudio polisomnogr&#225;fico de un ajuste de CPAP puede ser que haya un n&#250;mero elevado de microdespertares y eventos respiratorios que est&#233;n causados por los diferentes cambios de presi&#243;n m&#225;s que por los eventos respiratorios&#46; Lo mismo podemos decir con los estadios de sue&#241;o en los que estos pueden artefactarse&#44; precisamente por ser una &#34;noche de trabajo&#34;&#46; Por todo ello&#44; la valoraci&#243;n de la estadificaci&#243;n de sue&#241;o debe contemplarse bajo estas consideraciones&#46; No obstante&#44; y a pesar de estas limitaciones&#44; si se ha hecho una buena adaptaci&#243;n y preparaci&#243;n del paciente&#44; lo habitual es observar que la mejor presi&#243;n es la que obtiene los mejores resultados en cuanto a calidad y cantidad de sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ajuste del nivel de CPAP mediante polisomnograf&#237;a en modo noche partida &#40;split-night&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de noche partida son una alternativa para evitar la duplicidad que supone hacer una PSG diagn&#243;stica y otra de ajuste&#46; Estos estudios consisten en establecer el diagn&#243;stico en la primera mitad de la noche y ajustar el nivel &#243;ptimo de presi&#243;n de la CPAP en la segunda mitad&#44; con lo que se ahorra un estudio<span class="elsevierStyleSup">41&#44;43&#44;44</span>&#46; Para aplicar esta t&#233;cnica se requiere que el per&#237;odo diagn&#243;stico tenga una duraci&#243;n de al menos 2 h de sue&#241;o y que el IAH sea de al menos 40&#44; o de &#62; 20 pero con largas apneas o importantes desaturaciones&#46; El per&#237;odo posterior de ajuste de la CPAP debe documentar una disminuci&#243;n importante o la desaparici&#243;n de los eventos respiratorios durante el sue&#241;o no REM y REM&#44; tanto en dec&#250;bito lateral como supino&#46; La aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#44; que es especialmente &#250;til en casos con un IAH &#62; 20<span class="elsevierStyleSup">41&#44;45</span>&#44; es beneficiciosa porque busca que el paciente se adapte apropiadamente a la administraci&#243;n de CPAP y evita problemas de intolerancia que interfieren con la prueba&#46; Diversos estudios han mostrado que tanto la adaptaci&#243;n al tratamiento como su posterior cumplimiento son similares en pacientes evaluados mediante este protocolo de noche partida y en los evaluados en 2 noches separadas<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un posible inconveniente de los estudios de noche partida reside en que la segunda parte de la noche puede ser insuficiente para un adecuado ajuste de la CPAP&#44; a menos que se prolongue su duraci&#243;n&#46; Es recomendable evaluar los eventos durante las primeras horas de estudio y pasar al tratamiento s&#243;lo si los datos sugieren un n&#250;mero de eventos superior a 20&#47;h&#59; en caso contrario se continuar&#225; con el estudio basal toda la noche&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra indicaci&#243;n actual para los estudios de noche partida ser&#237;a la de los sujetos que son ingresados en situaci&#243;n aguda en los que hay una fuerte sospecha de SAHS y en los que&#44; sin embargo&#44; no es posible&#44; por la raz&#243;n que sea&#44; realizar una prueba de sue&#241;o que permita confirmar o descartar un SAHS&#46; En esos casos podr&#237;a estar indicado hacer un estudio de noche partida que evite la realizaci&#243;n de una prueba de diagn&#243;stico y otra posterior de ajuste de la CPAP&#46; En estos pacientes no es infrecuente&#44; dada la gravedad de la situaci&#243;n de partida&#44; que el paciente mejore sustancialmente al instaurar el tratamiento con CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; esta t&#233;cnica ha sido validada en muchos trabajos y ha sido reconocida como una t&#233;cnica con una buena relaci&#243;n coste&#47;eficacia<span class="elsevierStyleSup">47-49</span>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; el Departamento de Salud Publica de la Universidad de Adelaida &#40;Australia&#41;&#44; en una revisi&#243;n de unos 56&#46;000 estudios PSG la considera una t&#233;cnica coste-eficaz&#44; con demostrada utilidad seg&#250;n la medicina basada en la evidencia<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que se debe tener en consideraci&#243;n es el de los estudios con fines diagn&#243;sticos que se realizan por medio de PSG de siestas durante 2-3 h&#44; realizados en casos seleccionados&#46; Son altamente espec&#237;ficos&#44; pero pueden infravalorar la severidad del SAHS<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Los estudios de siesta&#44; como es l&#243;gico&#44; tienen los mejores resultados en los pacientes con SAHS m&#225;s severo<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento del SAHS con auto-CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara">En recientes publicaciones se ha documentado la posibilidad de titular la CPAP con equipos autoajustables en el domicilio del paciente&#44; denominados auto-CPAP<span class="elsevierStyleSup">52-55</span>&#46; Aunque hay varios sistemas&#44; los m&#225;s aceptados son los que modifican la presi&#243;n en funci&#243;n de la medici&#243;n de la onda de flujo inspiratorio&#46; La hip&#243;tesis de partida en el desarrollo de estos equipos fue que la presi&#243;n de la CPAP fija&#44; obtenida por ajuste convencional&#44; no representa las necesidades reales del sujeto durante la noche&#44; todas las noches de su vida y en todas las posiciones que utiliza al dormir&#46; Incluso&#44; algunos trabajos han demostrado que la presi&#243;n de CPAP requerida con ajuste convencional por PSG se reduce con el tiempo&#44; de forma que a los 3 meses de haber iniciado el tratamiento con CPAP&#44; la presi&#243;n necesaria se reduce en torno a 1&#44;5-2 cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O menos que la prescrita por PSG convencional al inicio del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span>&#46; Estos sistemas proporcionan una presi&#243;n individualizada&#44; dentro de ciertos m&#225;rgenes&#44; que se adapta a las necesidades del sujeto con la finalidad de suprimir los eventos respiratorios&#46; Disponen en su interior de un neumotac&#243;grafo y un transductor de presi&#243;n que permiten registrar la presi&#243;n&#44; el flujo&#44; el volumen y las fugas del sistema&#46; Adem&#225;s&#44; tienen una capacidad de memorizaci&#243;n de hasta 200 noches para su comparaci&#243;n y control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su mayor inconveniente radica en que&#44; por ahora&#44; tienen un precio m&#225;s elevado que la CPAP convencional y a&#250;n no se ha demostrado que sean superiores al tratamiento con presi&#243;n fija&#46; Con estos equipos se deber&#237;a lograr que los pacientes que los emplean a medio-largo plazo cumplan mejor el tratamiento&#44; con menores efectos secundarios&#44; son preferidos por los pacientes y son coste-efectivos&#46; Este estudio a&#250;n no se ha realizado&#59; sin embargo&#44; parece evidente que estos sistemas son el futuro en el tratamiento con CPAP<span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las auto-CPAP est&#225;n potencialmente indicadas en el tratamiento de los pacientes que presentan efectos secundarios con la CPAP a presi&#243;n fija que no han podido ser corregidos&#46; En estos pacientes parece justificado ensayar el empleo de las auto-CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Las auto-CPAP como forma de ajustar la presi&#243;n &#243;ptima de la CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara">Las evidencias m&#225;s importantes con las auto-CPAP son que estos sistemas pueden ser empleados para ajustar el nivel de CPAP &#243;ptima que el paciente necesita<span class="elsevierStyleSup">52-55</span>&#46; En este sentido&#44; en el &#250;ltimo trabajo espa&#241;ol realizado por Masa et al<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; en el que se estudi&#243; a 360 pacientes con SAHS&#44; con un &#237;ndice de IAH medio de 60&#44; candidatos a recibir tratamiento con CPAP&#44; en un ensayo aleatorizado de grupos paralelo&#44; los resultados del ajuste del nivel de presi&#243;n de la CPAP mediante PSG no fueron estad&#237;sticamente diferentes de los obtenidos con un sistema autom&#225;tico &#40;Autoset-T&#41; o con una f&#243;rmula matem&#225;tica &#40;basada en el IAH&#44; el IMC y el per&#237;metro cervical del paciente&#41; para el ajuste emp&#237;rico de la presi&#243;n&#44; aunque el ajuste emp&#237;rico dej&#243; un 11&#37; de los pacientes con un IAH &#62; 20&#44; frente a un 3&#37; del Autoset-T y un 4&#37; de la PSG&#46; En un 10&#37; de los pacientes&#44; el estudio con Autoset-T tuvo que ser repetido 1 o 2 noches&#46; Este trabajo sugiere que el ajuste de la CPAP probablemente puede realizarse en la mayor&#237;a de los pacientes de SAHS con cualquiera de los 3 m&#233;todos&#44; aunque debe rese&#241;arse que el ajuste emp&#237;rico deja un IAH residual relativamente importante en comparaci&#243;n con los otros m&#233;todos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Por tanto&#44; este documento recomienda que el ajuste emp&#237;rico&#44; si se decide su realizaci&#243;n&#44; sea considerado un paso provisional en el ajuste de la CPAP&#44; considerando recomendable que el ajuste definitivo sea llevado a cabo con PSG o auto-CPAP validada</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se va a ajustar el nivel de presi&#243;n con auto-CPAP validada&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> este documento recomienda que se opte por el an&#225;lisis visual de la gr&#225;fica&#44;</span> en vez de por el an&#225;lisis autom&#225;tico que ofrece el equipo&#44; que es el que ha obtenido los mejores resultados<span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span>&#46; Nuestra recomendaci&#243;n es que se eval&#250;e la gr&#225;fica y se escoja la presi&#243;n m&#237;nima que&#44; sin tener en cuenta los picos de fuga&#44; cubre en torno al 90&#37; de toda la gr&#225;fica de presi&#243;n&#46; En este sentido&#44; deber&#225; tenerse en cuenta que las fugas por encima de 0&#44;4 l&#47;min&#44; si superan m&#225;s de un tercio de la noche&#44; hacen el registro no v&#225;lido para el an&#225;lisis&#46; Asimismo&#44; este documento recomienda que al menos haya 5 h v&#225;lidas para el an&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span>&#46; Finalmente&#44; este documento de consenso considera que no todas las auto-CPAP funcionan del mismo modo ni obtienen los mismos resultados<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#44; por lo que la elecci&#243;n adecuada del sistema de auto-CPAP utilizados resulta imprescindible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han sugerido que el ajuste de la CPAP tambi&#233;n es posible llevarlo a cabo con &#233;xito mediante poligraf&#237;a respiratoria<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Sin embargo&#44; la Academia Americana del Sue&#241;o desaconseja esta opci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41&#44;62</span>&#46; Por otra parte&#44; la introducci&#243;n de las auto-CPAP validadas pr&#225;cticamente ha descartado la poligraf&#237;a respiratoria para su empleo en el ajuste del nivel &#243;ptimo de CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los buenos resultados de las auto-CPAP para realizar el ajuste de la presi&#243;n de CPAP &#243;ptima&#44; estos sistemas tienen algunas limitaciones&#59; as&#237;&#44; su empleo no es recomendable&#44; al menos por ahora y hasta tener un mayor conocimiento&#44; en pacientes con comorbilidad importante &#40;enfermedades neurol&#243;gicas&#44; card&#237;acas&#44; respiratorias&#44; etc&#46;&#41;&#46; Debe tenerse en cuenta que las auto-CPAP responden fundamentalmente a la limitaci&#243;n del flujo y el ronquido&#46; En pacientes con comorbilidad severa puede haber episodios de hipoventilaci&#243;n&#44; apneas centrales y otros hallazgos de solapamiento que podr&#237;an condicionar una respuesta de la auto-CPAP no totalmente predecible&#46; Por tanto&#44; en esos casos es mejor realizar el ajuste con PSG&#46; De la misma manera&#44; los pacientes con problemas nasales o intolerancia flagrante al equipo de auto-CPAP deber&#237;an ser ajustados con PSG&#46; Lo mismo sucede en los casos en que&#44; tras varios intentos de ajuste con auto-CPAP&#44; &#233;sta no haya podido llevarse a cabo de una manera adecuada por fugas o imposibilidad de lectura adecuada de la gr&#225;fica de presi&#243;n&#46; Por tanto&#44; esta situaci&#243;n nos lleva a plantear un nuevo paradigma&#44; y es que los ajustes actuales con PSG son mucho m&#225;s complejos que en el pasado&#44; cuando se ajustaba a la mayor&#237;a de los pacientes con PSG y&#44; en general&#44; era relativamente f&#225;cil alcanzar la presi&#243;n &#243;ptima&#46; En la actualidad&#44; los pacientes a los que se les va a ajustar el nivel de CPAP con PSG son especialmente complejos y requieren un t&#233;cnico de polisomnograf&#237;a mucho m&#225;s preparado y entrenado para dedicar toda la atenci&#243;n al paciente durante la noche&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; hay que decir que en la d&#233;cada de los noventa se sugiri&#243; que&#44; en algunos pacientes que requer&#237;an presiones de CPAP especialmente altas&#44; se podr&#237;a alcanzar una mejor tolerancia con el empleo de sistemas de bipresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Estos sistemas alcanzar&#237;an la presi&#243;n necesaria para suprimir los eventos respiratorios en inspiraci&#243;n &#40;presi&#243;n inspiratoria&#41;&#44; que es donde habitualmente ocurren las apneas e hipopneas&#44; y esta presi&#243;n se reducir&#237;a durante la espiraci&#243;n &#40;presi&#243;n espiratoria&#41;&#44; en la que&#44; por lo general&#44; no hay eventos respiratorios&#46; Sin embargo&#44; en estudios posteriores no se consigui&#243; demostrar que el empleo de sistemas de bipresi&#243;n condicionara un mejor cumplimiento o tolerancia por parte de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span>&#46; Hoy d&#237;a&#44; los sistemas de bipresi&#243;n&#44; salvo excepciones&#44; desempe&#241;an un papel muy importante en la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#44; pero pr&#225;cticamente han desaparecido como indicaci&#243;n en el SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones de la CPAP en el SAHS</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que hay plena unanimidad de criterio en la decisi&#243;n de que un paciente portador de un SAHS severo&#44; con sintomatolog&#237;a florida y&#47;o comorbilidad asociada&#44; deber&#225; ser tratado con CPAP como primera opci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1-7&#44;66-69</span>&#44; el criterio es menos uniforme y mucho m&#225;s variable cuando se trata de pacientes con grados de severidad menor o ausencia de sintomatolog&#237;a y&#47;o comorbilidad asociada<span class="elsevierStyleSup">66-69</span>&#46; De hecho&#44; la evaluaci&#243;n de los diferentes criterios para la prescripci&#243;n de CPAP difiere de unos pa&#237;ses a otros e&#44; incluso&#44; dentro de un mismo pa&#237;s tampoco es uniforme en todas las unidades de sue&#241;o&#46; Por tanto&#44; aunque se ha probado que el tratamiento con CPAP tiene una buena relaci&#243;n coste-efectividad<span class="elsevierStyleSup">70-73</span> y se ha demostrado que el consumo de recursos sanitarios entre los pacientes con SAHS es m&#225;s del doble antes de ser tratados que tras recibir tratamiento con CPAP<span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span>&#44; a&#250;n no tenemos completamente resueltas las indicaciones de este tratamiento en todas las situaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1998&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Patolog&#237;a Respiratoria &#40;SEPAR&#41; elabor&#243; unas recomendaciones para el tratamiento del SAHS<span class="elsevierStyleSup">68</span> que pueden resumirse del modo siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> En los pacientes con un n&#250;mero elevado de eventos respiratorios durante el sue&#241;o &#40;IAH &#8805; 30&#41;&#44; que presenten somnolencia en una situaci&#243;n activa cl&#237;nicamente significativa y limitante de las actividades&#44; y&#47;o enfermedad cardiovascular y&#47;o cerebrovascular relevante&#44; o enfermedades que cursen con insuficiencia respiratoria&#44; el tratamiento consistir&#225; en medidas higieno-diet&#233;ticas y CPAP&#46; En caso de que presenten alteraciones anat&#243;micas manifiestas en la VAS se considerar&#225; la opci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En los casos con indicaci&#243;n de la CPAP&#44; si &#233;sta da lugar a una mejor&#237;a cl&#237;nica evidente&#44; la indicaci&#243;n de tratamiento con CPAP se considerar&#225; definitiva&#46; Si se consigue una reducci&#243;n de peso acusada&#44; se valorar&#225; de nuevo al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> En los pacientes con un IAH &#60; 30 sin cl&#237;nica acusada o enfermedad cardiovascular asociada se aconsejar&#225;n las medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas del sue&#241;o y control de la evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> En los pacientes con s&#237;ntomas claros secundarios a las apneas o hipopneas y&#47;o con enfermedad cardiovascular asociada pero con un IAH &#60; 30&#44; una vez excluidas otras causas de somnolencia &#40;h&#225;bitos de sue&#241;o inadecuados&#44; toma de medicamentos&#44; ingesta de alcohol&#44; depresi&#243;n&#44; movimientos peri&#243;dicos de las piernas&#44; narcolepsia&#44; hipersomnia diurna idiop&#225;tica&#44; etc&#46;&#41; aparte de las medidas generales&#44; la aplicaci&#243;n de CPAP se individualizar&#225; en cada caso&#46; En este grupo&#44; la indicaci&#243;n de CPAP&#44; si as&#237; se decide&#44; se llevar&#225; a cabo siempre despu&#233;s de una cuidadosa aplicaci&#243;n de las medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas y se considerar&#225; provisional hasta que despu&#233;s de 3 meses se compruebe una resoluci&#243;n manifiesta de los s&#237;ntomas que pueda ser claramente atribuida a la CPAP&#46; En este grupo podr&#237;an incluirse los pacientes portadores de un s&#237;ndrome de resistencia aumentada de la v&#237;a a&#233;rea&#44; en el que la prescripci&#243;n de tratamiento con CPAP depender&#225; de la asociaci&#243;n con una sintomatolog&#237;a relevante y claramente relacionada con la enfermedad&#44; as&#237; como de la comprobaci&#243;n de su control y&#47;o su desaparici&#243;n con este tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> En los casos con un elevado n&#250;mero de eventos respiratorios durante el sue&#241;o &#40;IAH &#8805; 30&#41;&#44; sin s&#237;ntomas referidos por el paciente o sus familiares o sin factores de riesgo importantes&#44; en principio&#44; el tratamiento con CPAP no est&#225; indicado en la actualidad&#46; Deber&#225; individualizarse y aplicarse s&#243;lo en casos muy concretos y&#44; al principio&#44; de un modo provisional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma complementaria&#44; en unas gu&#237;as cl&#237;nicas tambi&#233;n realizadas en 1998 en las que&#44; adem&#225;s de la SEPAR&#44; tambi&#233;n particiaron la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a y la Sociedad Espa&#241;ola de Neurofisiolog&#237;a Cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#44; se plantearon unos criterios de indicaci&#243;n de CPAP superponibles a los mencionados&#44; pero el l&#237;mite&#44; en vez de ser un IAH &#8805; 30 fue un IAH &#8805; 20&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos criterios de tratamiento con CPAP son&#44; en algunos aspectos&#44; ciertamente restrictivos&#44; por lo que fueron objeto de diversos debates<span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span>&#46; Por ello&#44; las recomendaciones ya contemplaban la posibilidad de individualizar las situaciones&#44; de forma que el m&#233;dico responsable pudiera prescribir CPAP a pacientes con menor severidad en el IAH si la sintomatolog&#237;a o la comorbilidad as&#237; lo justificaba<span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span>&#46; Estas recomendaciones se establecieron por consenso de expertos&#46; Sin embargo&#44; en posteriores estudios multic&#233;ntricos realizados en la poblaci&#243;n espa&#241;ola pudieron ser refrendadas<span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span>&#46; De &#233;stos&#44; uno incluye a pacientes asintom&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">78</span> y 3 a paucisintom&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">79-81</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Barb&#233; et al<span class="elsevierStyleSup">78</span> plantearon el problema de tratar o no a los pacientes sin ESD medida por una escala de Epworth &#60; 10 &#40;7 &#177; 0&#44;4&#41; que&#44; sin embargo&#44; ten&#237;an un IAH &#62; 30 &#40;54 &#177; 3&#41;&#46; Aleatorizaron a los pacientes en dos grupos para recibir CPAP efectiva &#40;n &#61; 29&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">sham</span> CPAP &#40;n &#61; 25&#41;&#46; Tas un seguimiento de 6 semanas no objetivaron diferencias entre los dos grupos en los tests cognitivos&#44; las escalas de somnolencia&#44; el test de latencia m&#250;ltiple de sue&#241;o&#44; el test de calidad de vida y presi&#243;n arterial medida por Holter de 24 horas&#46; Por tanto&#44; estos autores concluyeron que la CPAP no parec&#237;a producir beneficios a corto plazo en pacientes con IAH elevado pero sin s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Monasterio et al<span class="elsevierStyleSup">79</span> se propusieron conocer los beneficios de tratar con CPAP a pacientes con un IAH de 10-30 &#40;20 &#177; 4&#41; con pocos s&#237;ntomas determinados mediante la escala de Epworth &#40;13 &#177; 4&#41;&#46; Estudiaron a 125 pacientes &#40;24 mujeres&#41;&#44; a los que aleatorizaron para recibir tratamiento higi&#233;nico-diet&#233;tico &#40;n &#61; 59&#41; frente a tratamiento higi&#233;nico-diet&#233;tico m&#225;s CPAP &#40;n &#61; 66&#41;&#46; El cumplimiento de CPAP fue adecuado&#44; con una media de 4&#44;8 &#177; 2&#44;2 h por d&#237;a&#46; Los autores no encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a ESD medida por la escala de Epworth y el test de latencia m&#250;ltiple de sue&#241;o&#44; el test de calidad de vida y los tests cognitivos o las cifras de PA&#46; Sin embargo&#44; se pudo observar que el grupo que recibi&#243; CPAP refer&#237;a sentirse mejor en cuanto a la valoraci&#243;n de una escala cl&#237;nica que inclu&#237;a s&#237;ntomas relacionados con el SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Barnes et al<span class="elsevierStyleSup">80</span> encontraron resultados superponibles al estudiar a un grupo de 28 pacientes &#40;8 mujeres&#41; con un IAH de 5-30 &#40;13 &#177; 6&#41; y escasa somnolencia medida por la escala de Epworth &#40;11 &#177; 5&#41;&#46; Con una metodolog&#237;a muy similar a la del estudio de Monasterio et al<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#44; estos autores &#250;nicamente encontraron mejor&#237;a significativa en el tratamiento con CPAP&#44; frente al tratamiento conservador&#44; en una escala de s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Engleman et al<span class="elsevierStyleSup">3&#44;81</span> tambien estudiaron a sujetos con IAH de 5-15 &#40;10 &#177; 3 y 11 &#177; 1&#41; y paucisintomaticos &#40;Epworth 13 &#177; 3 y 14 &#177; 1&#41;&#46; Estos autores encontraron que los pacientes que recibieron tratamiento con CPAP tuvieron una mejor&#237;a significativa en los s&#237;ntomas y los tests cognitvos frente a los que &#250;nicamente recibieron tratamiento conservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una nueva actualizaci&#243;n de los conocimientos realizada por la SEPAR en 2002<span class="elsevierStyleSup">82</span> se mantienen las recomendaciones de 1998 y se confirma la eficacia del tratamiento con CPAP en los casos de SAHS moderados y severos&#46; En esta revisi&#243;n se mantiene que la eficacia del tratamiento con CPAP en los casos leves es menos clara&#44; por lo que su indicaci&#243;n deber&#237;a restringirse a los pacientes con m&#225;s s&#237;ntomas y&#44; en todo caso&#44; deber&#237;a individualizarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores recomiendan tratar con CPAP por encima de un IAH &#8805; 30&#44; con independencia de los s&#237;ntomas o la comorbilidad&#44; bas&#225;ndose exclusivamente en el mayor riesgo de HTA<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46; Esta asociaci&#243;n con la hipertensi&#243;n y su potencial reducci&#243;n con CPAP est&#225; bien sustentada por m&#250;ltiples trabajos de investigaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17-19&#44;21-24&#44;84-89</span>&#46; Sin embargo&#44; no sabemos &#34;exactamente&#34; qu&#233; significa ese riesgo&#46; Es decir &#34;cu&#225;nto vale&#34; ese riesgo y cu&#225;l es el potencial valor de la CPAP como prevenci&#243;n en cuanto al desarrollo de HTA&#46; No obstante&#44; es evidente que la asociaci&#243;n entre el SAHS no tratado y la HTA deber&#225; tenerse en cuenta a la hora de tomar la decisi&#243;n de comenzar el tratamiento&#46; Por otra parte&#44; este riesgo deber&#237;a considerarse como especialmente elevado en los pacientes que ya tienen SAHS&#44; puesto que en ellos el SAHS actuar&#237;a como un factor agravante e incluso mantendr&#237;a la propia HTA&#44; por lo que el tratamiento con CPAP podr&#237;a contribuir a su reducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17-19&#44;21-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma complementaria&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha encontrado en diferentes estudios que el SAHS est&#225; asociado con un mayor riesgo&#44; tanto cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">90-98</span> como cerebrovascular<span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span>&#46; Bien es cierto que algunos de estos estudios fueron retrospectivos&#44; las series fueron peque&#241;as y no todos tuvieron suficientemente en cuenta la influencia de las variables de confusi&#243;n en sus resultados&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se empieza a acumular un cuerpo de evidencia que sugiere que la presencia de un IAH &#62; 15 y&#44; especialmente&#44; &#62; 30 es un factor de riesgo cardiovascular&#44; con independencia de la presencia de s&#237;ntomas&#46; Por tanto&#44; considerar la necesidad de tratar a los pacientes con IAH elevado comienza a ser un planteamiento con visos de realidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la misma l&#237;nea&#44; y aunque a&#250;n no conocemos bien la historia natural de la enfermedad&#44; la evidencia acumulada sugiere que hay un exceso de mortalidad asociado al SAHS no tratado<span class="elsevierStyleSup">100-112</span>&#46; En este sentido&#44; en 2 recientes trabajos a&#250;n se pone m&#225;s de manifiesto que la presencia de un IAH elevado est&#225; relacionada con la mortalidad cardiovascular&#46; As&#237;&#44; Gami et al<span class="elsevierStyleSup">113</span> estudiaron las PSG y los certificados de defunci&#243;n de 112 pacientes y encontraron que los sujetos con un IAH &#62; 40 ten&#237;an un pico significativo de mortalidad durante las horas de sue&#241;o en comparaci&#243;n con los sujetos sin SAHS&#44; y que esta mortalidad se deb&#237;a a causas card&#237;acas&#46; Adem&#225;s&#44; pudieron comprobar un efecto dosis-respuesta&#44; de forma que la mayor severidad del SAHS implicaba un mayor riesgo&#46; En otro trabajo relevante realizado por Marin et al<span class="elsevierStyleSup">114</span> en Zaragoza se incluy&#243; a un grupo de pacientes varones remitidos a su unidad de sue&#241;o por sospecha de SAHS y a una base poblacional&#44; que fue seguida durante 10 a&#241;os&#46; Los pacientes fueron divididos en roncadores simples &#40;IAH &#60; 5&#41;&#44; con SAHS leve-moderado &#40;IAH 5-30&#41; y con SAHS severo &#40;IAH &#62; 30&#41;&#46; En los pacientes con un IAH &#62; 30 se recomend&#243; la CPAP&#44; con independencia de los s&#237;ntomas&#44; y tambi&#233;n a los pacientes con un IAH entre 5 y 30 si ten&#237;an somnolencia o comorbilidad relevante&#46; Los autores comprobaron que los pacientes con un IAH &#62; 30 que no aceptaron el tratamiento con CPAP tuvieron un aumento significativo del riesgo de presentar episodios cardiovasculares fatales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; &#61; 2&#44;87&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 1&#44;17-7&#44;51&#41; y no fatales &#40;OR &#61; 3&#44;17&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;12-7&#44;51&#41;&#46; Este trabajo tiene la limitaci&#243;n de no ser un estudio controlado y&#44; por tanto&#44; los sujetos que no aceptaron la CPAP podr&#237;an constituir un especial subgrupo que tambi&#233;n podr&#237;a rechazar otras recomendaciones relacionadas con su salud&#46; A pesar de ello&#44; los autores controlaron las potenciales variables de confusi&#243;n&#46; Por ello&#44; ambos estudios apuntan hacia el hecho de que los pacientes con un IAH elevado deben ser tratados&#44; tengan o no s&#237;ntomas&#44; al menos en las edades medias y en el caso de los varones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta l&#237;nea parecen ir las &#250;ltimas recomendaciones de la Academia Americana de Medicina del Sue&#241;o del 2005<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; en las que acepta la indicaci&#243;n de CPAP para pacientes con &#237;ndice de alteraci&#243;n respiratoria &#40;IAR&#41; &#8805; 15 &#40;que incluye el IAH m&#225;s los esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares&#41;&#44; independientemente de los s&#237;ntomas&#44; y para los pacientes con un IAR &#8805; 5 asociado a ESD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estos recientes hallazgos&#44; a&#250;n hay algunos aspectos controvertidos&#46; Es muy posible que un IAH y&#47;o un IAR&#44; considerado como anormal a los 30 a&#241;os&#44; no lo sea a los 80&#46; Todos los estudios han puesto de manifiesto que el SAHS aumenta con la edad&#44; de forma que la prevalencia de un IAH anormal puede triplicarse en los ancianos con respecto a las edades medias<span class="elsevierStyleSup">114-118</span>&#46; Por otra parte&#44; el significado cl&#237;nico del aumento del IAH con la edad es incierto<span class="elsevierStyleSup">100&#44;102&#44;103&#44;115&#44;116&#44;119-126</span>&#46; De hecho&#44; algunos autores<span class="elsevierStyleSup">119</span> han planteado que quiz&#225; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de las apneas-hipopneas durante el sue&#241;o en las edades avanzadas sean diferentes de las observadas en las edades medias&#46; Incluso se ha propuesto un modelo <span class="elsevierStyleItalic">relacionado con la edad</span> y otro <span class="elsevierStyleItalic">dependiente de la edad</span>&#46; El primero tendr&#237;a un pico de incidencia en torno a los 55 a&#241;os y corresponder&#237;a a los pacientes con SAHS que habitualmente son diagnosticados y tratados en las unidades de sue&#241;o&#46; El modelo <span class="elsevierStyleItalic">dependiente de la edad</span> ocurrir&#237;a sobre todo en las edades avanzadas y ser&#237;a menos habitual en las unidades de sue&#241;o&#44; aunque podr&#237;a ser detectado en estudios epidemiol&#243;gicos&#44; y podr&#237;a no tener consecuencias cl&#237;nicas relevantes&#46; Es decir&#44; las apneas-hipopneas durante el sue&#241;o detectadas en la poblaci&#243;n anciana podr&#237;an representar a los &#34;supervivientes&#34; de una poblaci&#243;n previamente &#34;cribada&#34; en las edades medias o ser una consecuencia del propio envejecimiento y tener&#44; por tanto&#44; una menor relevancia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente trabajo de Lavie et al<span class="elsevierStyleSup">127</span> tambi&#233;n se sugiere una reducci&#243;n del riesgo de muerte por SAHS con la edad&#46; Estos autores evaluaron a 372 pacientes fallecidos que hab&#237;an sido seguidos previamente durante una media de 4&#44;6 a&#241;os&#46; Encontraron que los varones &#60; 50 a&#241;os con un IAH &#62; 30 ten&#237;an un significativo aumento del riesgo de muerte en comparaci&#243;n con los varones con IAH &#8804; 10&#46; Este riesgo no se observ&#243; en los pacientes &#62; 50 a&#241;os&#44; lo que apoya las teor&#237;as previas de que es posible que en esta poblaci&#243;n el riesgo cardiovascular sea menor que en las edades medias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de lo atractivo de estas hip&#243;tesis&#44; algunos estudios apuntan que los sujetos de edad tambi&#233;n est&#225;n sujetos a riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">90&#44;91&#44;94&#44;122&#44;128&#44;129</span>&#46; Por todo ello&#44; a pesar de que las evidencias sugieren que es posible que los pacientes ancianos con apneas-hipopneas durante el sue&#241;o puedan diferir&#44; en algunos aspectos&#44; de los observados en sujetos m&#225;s j&#243;venes&#44; a&#250;n no disponemos de datos concluyentes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Por tanto&#44; este Documento de Consenso recomienda que&#44; aunque el tratamiento con CPAP deba aplicarse con m&#225;s rigor en las edades medias que en los ancianos&#44; en ning&#250;n caso deber&#237;a negarse este tratamiento a un paciente en el que est&#233; claramente indicado bas&#225;ndose exclusivamente en un criterio de edad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto controvertido es el relacionado con el SAHS y las mujeres&#46; Apenas estamos conociendo su prevalencia<span class="elsevierStyleSup">89&#44;130</span> y a&#250;n es mucho mayor nuestra ignorancia sobre sus consecuencias<span class="elsevierStyleSup">130-133</span>&#46; As&#237;&#44; la mayor&#237;a de los estudios sobre los riesgos cardiovasculares del SAHS y su potencial reducci&#243;n con CPAP se han llevado a cabo en varones&#44; por lo que nuestro desconocimiento sobre el impacto de esta entidad en las mujeres resulta casi escandaloso&#46; De manera generalizada&#44; se han aplicado los mismos criterios de tratamiento que se han recomendado para los varones&#46; Sin embargo&#44; hay muchos aspectos que sugieren que podr&#237;an tener un comportamiento diferente&#44; tanto por su influencia hormonal como por no compartir ni responder de la misma forma ante la exposici&#243;n a los factores de riesgo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Por tanto&#44; este Documento de Consenso no pude pronunciarse con firmeza en cuanto a las indicaciones de la CPAP en mujeres con SAHS&#46; Ante la ausencia de otras evidencias&#44; parece razonable aplicar las indicaciones empleadas en el caso de los varones&#44; pero debemos hacer una llamada de atenci&#243;n a la urgente necesidad de generar conocimiento sobre las consecuencias del SAHS en las mujeres y las indicaciones de tratamiento con CPAP&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Por tanto&#44; y a modo de conclusi&#243;n&#44; este Documento de Consenso recomienda las pautas de tratamiento que se describen en la figura 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.4-13084326tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Algoritmo de tratamiento en el s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o &#40;SAHS&#41;&#46; Aunque la evidencia a&#250;n no es contundente&#44; este documento de consenso recomienda considerar la prescipci&#243;n de CPAP en pacientes con un IAH &#62; 30&#44; teniendo en cuenta las premisas del algoritmo&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">MHD&#58; medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas&#59; IAH&#58; &#237;ndice de apneas-hipopneas por hora de sue&#241;o&#59; IAR&#58; &#237;ndice de alteraci&#243;n respiratoria &#40;IAH &#43; n&#250;mero de esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares por hora de sue&#241;o&#41;&#59; DAM&#58; dispositivos de avance mandibular&#59; ORL&#58; otorrinolaringolog&#237;a&#59; CPAP&#58; presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a respiratoria superior&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Cada paciente deber&#225; ser indivualizado por el m&#233;dico prescriptor&#44; especialmente en la poblaci&#243;n anciana y las mujeres&#44; y todo tratamiento con CPAP no se considerar&#225; definitivo hasta pasados 3 meses y tras evaluar al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cu&#225;ndo retirar la CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara">Como con cualquier tratamiento&#44; si una vez prescrita la CPAP por estar indicada el paciente presentara una franca y probada intolerancia&#44; deber&#225; considerarse su retirada&#46; Siempre tendremos que diferenciar el rechazo de la intolerancia&#46; Nos referimos al rechazo cuando el paciente se niega a aceptar el tratamiento o cuando lo ha intentado durante un per&#237;odo &#60; 4 semanas sin conseguirlo&#46; En estos casos siempre habr&#225; que estar seguros de que se ha insistido lo suficiente&#44; se ha suministrado la informaci&#243;n adecuada&#44; se han respondido todas las preguntas del paciente y se han intentado controlar los efectos secundarios&#46; La intolerancia se define cuando el paciente ha intentado usar la CPAP durante m&#225;s de 4 semanas y&#44; por las razones que sean&#44; no ha conseguido adaptarse a ella&#46; En ambos casos&#44; y si a pesar de reconducir la situaci&#243;n esto no es posible&#44; deber&#225;n considerarse otras alternativas terap&#233;uticas&#44; desarrolladas suficientemente en otros apartados de ese documento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra causa bastante frecuente de retirada de la CPAP es el incumplimiento horario&#46; Aunque no hay datos que definan con exactitud el tiempo necesario de sue&#241;o en cada individuo&#44; se ha demostrado la eficacia del tratamiento con CPAP en cumplimientos superiores a las 3-4 h&#47;noche&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Por ello&#44; este Documento de Consenso considera que&#44; aunque idealmente la CPAP deber&#237;a emplearse durante todo el per&#237;odo de sue&#241;o&#44; el cumplimiento m&#237;nimo para aceptar un tratamiento deber&#225; ser &#62; 3&#44;5 h&#47;noche y&#44; sobre todo&#44; que presente una clara mejor&#237;a de sus s&#237;ntomas atribuible al tratamiento con CPAP&#46; Es decir&#44; todo paciente que cumpla menos de 3 h por noche deber&#225; ser considerado un mal cumplidor&#46;</span> En estos casos&#44; y antes de retirar la CPAP&#44; se deber&#225; evaluar al paciente y tratar de detectar posibles causas intercurrentes solucionables&#46; En todo caso&#44; de manera ocasional se ha observado que algunos pacientes que cumplen menos de 3 h por noche refieren&#44; sin embargo&#44; notables mejor&#237;as en los s&#237;ntomas&#46; Estos casos deber&#225;n individualizarse por el m&#233;dico que es&#44; en &#250;ltima instancia&#44; quien deber&#225; decidir si continuar o no con el tratamiendo con CPAP&#46; En estos pacientes con malos cumplimientos horarios con CPAP es importante identificar el problema&#46; En no pocas ocasiones son pacientes que usan la CPAP la mayor parte del horario nocturno&#44; pero s&#243;lo 4-5 noches por semana&#44; por lo que la media total ser&#225; baja&#46; En esos casos&#44; las CPAP que guardan memoria del cumplimiento de m&#225;s de 200 noches permiten trazar un mejor control del perfil del cumplimiento del paciente&#46; Asimismo debe tenerse en cuenta que las auto-CPAP podr&#237;an contribuir a mejorar el cumplimiento en casos seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto controvertido y&#44; desde luego&#44; no resuelto es qu&#233; hacer con el tratamiento con CPAP cuando el paciente se vuelve anciano&#46; Estos casos&#44; a&#250;n s&#243;lo presentes en las unidades de sue&#241;o que llevan funcionando muchos a&#241;os&#44; se refieren a pacientes en los que&#44; por ejemplo&#44; se prescribi&#243; el tatamiento con CPAP cuando ten&#237;an 65 a&#241;os y 15 o 20 a&#241;os despu&#233;s el paciente ha cumplido ya 80 u 85 a&#241;os&#46; No es infrecuente que estos pacientes refieran que&#44; tras haber dejado de usar la CPAP unas semanas &#40;viaje&#44; vacaciones&#44; enfermedad&#44; etc&#46;&#41;&#44; los s&#237;ntomas que ten&#237;an cuando se indic&#243; la CPAP no reaparezcan e&#44; incluso&#44; que su pareja comente que ya no observa pausas respiratorias durante el sue&#241;o&#46; En estos casos&#44; la realizaci&#243;n de una PSG puede proporcionar resultados variables&#44; con un IAH que puede no haber cambiado&#44; haber disminuido o incluso haber aumentado&#46; No hay una decisi&#243;n un&#225;nime y no se dispone de ning&#250;n estudio en este campo&#46; Es posible que estos pacientes mayores de 80 a&#241;os sean una cohorte de supervivientes y&#44; por tanto&#44; la necesidad de continuar con CPAP sea menor&#46; Sin embargo&#44; esto no est&#225; plenamente demostrado&#46; Por tanto&#44; nuestra actitud ante un paciente anciano de estas caracter&#237;sticas ser&#225; individualizar la situaci&#243;n y tomar la decisi&#243;n de com&#250;n acuerdo con &#233;l&#44; teniendo en cuenta su situaci&#243;n cl&#237;nica y social&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso rechaza absolutamente la pr&#225;ctica de algunas administraciones sanitarias que deciden por su cuenta retirar la CPAP a los pacientes que no son buenos cumplidores del tratamiento&#46; La decisi&#243;n de retirada de la CPAP&#44; como cualquier otro tratamiento m&#233;dico&#44; deber&#225; ser llevada a cabo por el m&#233;dico especialista responsable del paciente&#46; No obstante&#44; es deseable que se produzca una colaboraci&#243;n adecuada entre la administraci&#243;n y el m&#233;dico responsable del paciente&#44; de manera que &#233;ste reciba toda la informaci&#243;n referente al cumplimiento del tratamiento y los potenciales efectos secundarios derivados de &#233;l&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se considera imprescindible una colaboraci&#243;n y coordinaci&#243;n entre el m&#233;dico responsable como prescriptor y seguidor del tratamiento con CPAP&#44; la adminsitaci&#243;n sanitaria como financiadora y reguladora del servicio&#44; y las empresas suministradoras de CPAP como proveedoras de los equipos&#46; Esta colaboraci&#243;n ha sido muy escasa hasta el momento actual&#46; Sin embargo&#44; no se concibe que con el previsible crecimiento exponencial de las prestaciones de CPAP no haya una adecuada colaboraci&#243;n entre todos los estamentos implicados para conseguir el m&#225;ximo beneficio del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Financiaci&#243;n de la CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un importante aumento del n&#250;mero de CPAP&#47;BPAP&#44; ya que de 8&#46;202 en 1994 se ha pasado a 109&#46;222 en 2003&#46; Esta cifra&#44; aunque s&#243;lo alcanza al 5-10&#37; de los pacientes con SAHS relevante&#44; supone un incremento de 13&#44;3 veces con respecto a 1994&#44; con unas tasas de 267 CPAP&#47; 100&#46;000 habitantes&#46; No obstante&#44; estas cifras a&#250;n quedan muy lejos de lo que podr&#237;a considerarse como una aproximaci&#243;n razonable &#40;el 50&#37; de la poblaci&#243;n con SAHS cl&#237;nicamente relevante&#41;&#44; que implica entre 1&#46;102 y 2&#46;203 CPAP&#47;100&#46;000 habitantes<span class="elsevierStyleSup">134</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este incremento de las prescripciones de CPAP deber&#237;a verse acompa&#241;ado de una reflexi&#243;n profunda sobre su financiaci&#243;n p&#250;blica&#46; El sistema actual de alquiler a las empresas suministradoras&#44; seg&#250;n el cual 1 a&#241;o de alquiler equivale al 100&#37; del coste del equipo&#44; no puede ser coste-efectivo&#44; salvo que las empresas se impliquen de una manera directa en el control y el cuidado de los pacientes e&#44; incluso&#44; que ayuden en el proceso diagn&#243;stico&#44; pero siempre trabajando en colaboraci&#243;n con los m&#233;dicos prescriptores&#44; a quienes compete la decisi&#243;n final de tratamiento&#46; Otra opci&#243;n ser&#237;a un sistema de compra por las autoridades sanitarias o los hospitales&#44; con un contrato de mantenimiento&#46; Sin embargo&#44; esta opci&#243;n tendr&#237;a que contemplar soluciones para la sustituci&#243;n o el envejecimiento de los equipos y ofertar a los pacientes los sistemas m&#225;s eficaces y confortables&#46; Siendo realistas y conociendo la inercia de la Administraci&#243;n&#44; es muy posible que se contin&#250;en adjudicando las empresas suministradoras de CPAP mediante concursos p&#250;blicos&#46; Sin embargo&#44; en estas adjudicaciones se deber&#237;a tener en cuenta la opini&#243;n t&#233;cnica cualificada de los profesionales que trabajan en las unidades de sue&#241;o&#44; tanto en lo que corresponde a la oferta de equipos y complementos como a las potenciales prestaciones en recursos humanos por parte de las empresas suministradoras&#46; Los especialistas deber&#237;an poder elegir el sistema y la prestaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto importante es que el mercado de sistemas de CPAP&#44; mascarillas&#44; arneses&#44; humidificadores&#44; etc&#46;&#44; est&#225; en continua renovaci&#243;n y crecimiento&#46; Los equipos actuales son capaces de almacenar y registrar lo que ocurre con el paciente cada noche e&#44; incluso&#44; pueden introducir modificaciones&#46; Asimismo&#44; cada vez son m&#225;s c&#243;modos&#44; est&#233;ticos&#44; ergon&#243;micos&#44; silenciosos y confortables&#44; aunque con un coste mayor&#46; Con los contratos actuales&#44; la mayor parte de las empresas evita la entrega de equipos y complementos costosos&#44; optando por una calidad est&#225;ndar sobre la que el m&#233;dico prescriptor tiene escaso control&#46; Sin embargo&#44; si un paciente desea una calidad mayor tiene enormes dificultades para acceder&#44; incluso privadamente&#44; a los nuevos sistemas&#46; Por otra parte&#44; algunas veces esta mayor calidad es necesaria para evitar efectos secundarios y solucionar problemas espec&#237;ficos&#46; No obstante&#44; pretender que los recursos p&#250;blicos cubran completamente todas las posibilidades del mercado no es posible&#46; Por ello&#44; una aproximaci&#243;n razonable podr&#237;a ser que el Sistema Nacional de Salud financie una calidad aceptable y suficiente que garantice la salud y que el paciente tuviera la posibilidad&#44; si &#233;se es su deseo&#44; de acceder a calidades superiores abonando las diferencias&#46; Este sistema ya se emplea con otros mercados de gran innovaci&#243;n&#44; como el de las sillas de ruedas&#46; Sin embargo&#44; el especialista&#44; mediante un informe especial&#44; siempre deber&#225; poder prescribir un equipo espec&#237;fico y el sistema p&#250;blico financiarlo cuando est&#233; m&#233;dicamente justificado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otro apartado que debemos denunciar y al que nos oponemos en&#233;rgicamente es la existencia&#44; en algunas comunidades aut&#243;nomas&#44; de los llamados &#34;cupos&#34; de tratamiento con CPAP&#46; Son sistemas cerrados en los que el sistema p&#250;blico financia un &#34;n&#250;mero&#34; pactado de CPAP&#47;a&#241;o a un precio fijo&#46;</span>  Si los m&#233;dicos prescriben un n&#250;mero superior&#44; las empresas suministradoras no reciben financiaci&#243;n por esos equipos&#46; Este sistema es rechazable a todos los niveles&#46; Es injusto para las empresas&#44; que se ven obligadas a prescribir equipos por los que no perciben ninguna prestaci&#243;n&#46; Es inadecuado para los pacientes que corren el riesgo de recibir equipos&#44; complementos y controles de baja calidad por parte de las empresas&#46; Es desalentador para los m&#233;dicos&#44; que ven dificultada la prescripci&#243;n de equipos de CPAP y la obtenci&#243;n de sistemas de alta calidad y&#44; finalmente&#44; es una actitud parad&#243;jica por parte de las autoridades sanitarias&#44; que parece m&#225;s que intentan disuadir la prescripci&#243;n de las CPAP que favorecerla&#46; Esto resulta asombroso dado que son los principales responsables de la situaci&#243;n actual&#44; en la que la prescripci&#243;n de CPAP s&#243;lo alcanza al 5-10&#37; de los pacientes con SAHS grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto relevante es la necesidad de un debate sobre la manera en que las empresas suministradoras de CPAP hacen el control de los pacientes en el domicilio&#46; Es evidente que la administraci&#243;n sanitaria aplica un sistema que se utiliza desde hace d&#233;cadas en el caso de la oxigenoterapia cr&#243;nica domiciliaria&#44; en el que las visitas a domicilio est&#225;n justificadas por tratarse de pacientes con insuficiencia respiratoria cr&#243;nica y movilidad&#44; en general&#44; muy limitada&#44; as&#237; como de edad avanzada en muchos casos&#46; Esta situaci&#243;n nada tiene que ver con los pacientes en tratamiento con CPAP con una edad media de 45-55 a&#241;os&#44; en general con un buen estado de salud y una vida laboral activa&#46; De hecho&#44; se da la paradoja de que&#44; en los controles domiciliarios&#44; las empresas controlan &#34;m&#225;quinas de CPAP&#34; y no a pacientes&#44; dado que &#233;stos est&#225;n trabajando&#46; Lo mismo podemos decir del hecho de instalar los equipos en los propios domicilios de los pacientes&#44; lo que carece completamente de sentido&#46; El sistema m&#225;s adecuado deber&#237;a ser que la instalaci&#243;n y la explicaci&#243;n del tratamiento con CPAP deber&#237;a llevarse a cabo en las unidades de sue&#241;o y&#47;o por los especialistas y deber&#237;an ser los pacientes&#44; y no las empresas&#44; quienes se desplacen &#40;al hospital&#44; la consulta o la empresa&#41; para hacer los controles del tratamiento&#44; la sustituci&#243;n de piezas&#44; las consultas&#44; etc&#46; Este sistema&#44; adem&#225;s de ser m&#225;s econ&#243;mico&#44; favorece una necesaria corresponsabilidad del paciente en su tratamiento y control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Qui&#233;nes est&#225;n autorizados a prescribir CPAP</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este Documento de Consenso considera que la prescripci&#243;n de la CPAP debe ser realizada en una unidad de sue&#241;o por los m&#233;dicos que la integran o por los especialistas que trabajen en coordinaci&#243;n con ella&#44; con objeto de garantizar que se ha llevado a cabo un diagn&#243;stico correcto y una precisa indicaci&#243;n del tratamiento&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este documento de consenso define una unidad de sue&#241;o como una entidad&#44; habitualmente interdisciplinaria&#44; formada por personal especializado y equipos m&#233;dicos cuyo objetivo es el diagn&#243;stico y el tratamiento de los trastornos del sue&#241;o&#44; as&#237; como su seguimiento y control&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Por tanto&#44; cualquier m&#233;dico que trabaje en una unidad de sue&#241;o y tenga como actividad profesional el diagn&#243;stico y&#47;o el tratamiento del SAHS est&#225; cualificado para prescribir CPAP</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Listas de espera</span></p><p class="elsevierStylePara">Las listas de espera constituyen un grave problema de nuestro Sistema Nacional de Salud&#46; En el caso del SAHS&#44; &#233;stas se ven agravadas por una dotaci&#243;n insuficiente de las unidades de sue&#241;o&#44; tanto en recursos instrumentales como humanos&#46; Esto condiciona que no sea infrecuente que las listas de espera para recibir un diagn&#243;stico puedan llegar a 1 o 2 a&#241;os en algunas comunidades aut&#243;nomas&#46; Esta situaci&#243;n no puede considerarse aceptable desde el punto de vista de la salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Este documento de consenso&#44; teniendo en cuenta la grave situaci&#243;n en la que est&#225;n las listas de espera&#44; propone un per&#237;odo transitorio para su soluci&#243;n que no deber&#237;a ser superior a 2 a&#241;os&#46; Durante este per&#237;odo transitorio&#44; este documento de consenso considera que las listas de espera no deber&#237;an pasar los siguientes l&#237;mites&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Pacientes para ser visitados en la consulta por sospecha de SAHS&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a normal&#58; m&#225;ximo 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a preferente&#58; m&#225;ximo 4-6 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a urgente&#58; inferior a 1-2 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Pacientes para realizar una prueba de sue&#241;o&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a normal&#58; m&#225;ximo 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a preferente&#58; m&#225;ximo 4 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a urgente&#58; m&#225;ximo 1-2 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Pacientes para la entrega de los resultados de las pruebas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a normal&#58; m&#225;ximo 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a preferente&#58; m&#225;ximo 4-6 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; V&#237;a urgente&#58; m&#225;ximo 1-2 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos tiempos de espera se consideran como los m&#237;nimos aceptables durante el per&#237;odo transitorio&#44; teniendo en cuenta cu&#225;l ha sido hasta ahora la realidad sanitaria de nuestro pa&#237;s en lo concerniente a esta enfermedad y la insuficiente capacidad de las unidades de sue&#241;o&#44; tanto en n&#250;mero como en dotaci&#243;n&#46; Debe tenerse en cuenta que&#44; con este esquema&#44; un paciente citado por v&#237;a normal esperar&#225; hasta 6 meses para ser visitado en la consulta&#44; m&#225;s hasta 6 meses para realizar la prueba de sue&#241;o&#44; m&#225;s hasta un m&#225;ximo de 3 meses para entrega de resultados&#46; Es decir&#44; se est&#225; aceptando hasta un m&#225;ximo de 15 meses para completar el proceso por v&#237;a normal&#44; hasta un m&#225;ximo de 4 meses por v&#237;a preferente y hasta un m&#225;ximo de 1 mes y medio por v&#237;a urgente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque estos tiempos de espera se consideren los &#34;m&#237;nimos aceptables&#34; durante el per&#237;odo transitorio&#44; es evidente que est&#225;n lejos de ser &#243;ptimos&#46; Este documento de consenso&#44; sin embargo&#44; es consciente de que no es posible llevar los tiempos de espera a una situaci&#243;n m&#225;s adecuada a corto plazo&#46; Por ello&#44; se decanta por un acuerdo de m&#237;nimos&#44; teniendo en cuenta la realidad actual&#44; para poder avanzar y que en un per&#237;odo de 2 a&#241;os se puedan dejar los tiempos de espera en la situaci&#243;n que realmente nos corresponde&#44; considerando el desarrollo del pa&#237;s y la relavancia de la enfermedad&#46; Estas cifras &#34;adecuadas&#34; deber&#237;an ser de 2 meses para la evaluaci&#243;n de pacientes nuevos y la realizaci&#243;n de pruebas de sue&#241;o por v&#237;a normal y un plazo no superior a 2 semanas en el caso de los preferente y 1 semana para los urgentes&#46;</p>"
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