Tratamiento médico del SAHS | Archivos de Bronconeumología

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Asimismo, se pretende reducir el riesgo de complicaciones sistémicas y, en el área de la salud pública, disminuir los costes directos e indirectos generados por esta enfermedad. Las propuestas del espectro terapéutico planteado para el SAHS no son excluyentes ni únicas, por lo que la aproximación al tratamiento del SAHS deberá ser multidisciplinaria.Medidas generalesEl objetivo de las medidas generales es, básicamente, reducir los factores de riesgo que favorecen o agravan un SAHS. Entre ellas se encuentran las que se describen a continuación: Higiene de sueño. Es imprescindible conseguir una adecuada higiene de sueño. Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de somnolencia excesiva durante el día es el mal hábito de sueño, condicionado por horarios de sueño irregulares y/o inadecuadas rutinas de sueño1,2. Además, se ha observado que la privación de sueño reduce el tono muscular e incrementa la colapsabilidad de la Vía aérea superior (VAS)3,4, por lo que puede agravar un SAHS preexistente. Por ello, la insuficiencia de sueño, definida como superar en 2 h la media de horas que se duerme en el tiempo laboral frente al tiempo de ocio2, debe ser evitada. Asimismo, se debe asegurar un ambiente adecuado que favorezca y mantenga el sueño; para ello es necesario evitar una temperatura o unos colores inadecuados, disminuir los ruidos, etc. Obesidad. Aunque no está clara su patogenia en la enfermedad, es evidente que un porcentaje relevante de pacientes con SAHS es obeso y que la reducción de peso en estos pacientes se traduce en una mejoría del SAHS5,6, con una disminución del número de apneas y una mejoría de la oxigenación nocturna7. Además, la propia obesidad es capaz de favorecer la aparición de una excesiva somnolencia diurna (ESD)8. Por desgracia, sólo una minoría de pacientes obesos con SAHS consigue reducir su peso, y aún son menos los que logran mantenerlo una vez reducido. Sin embargo, la pérdida ponderal en pacientes obesos puede ser curativa. Reducciones del 5-10% son capaces de disminuir el IAH y mejorar la sintomatología. La pérdida de peso precisa un cambio en los hábitos alimentarios y en el estilo de vida que la mayoría de los pacientes no cumple. No obstante, hemos podido comprobar que una simple y breve intervención de enfermería en la consulta externa conseguía que el 11% de los pacientes obesos con SAHS perdiera más del 10% del índice de masa corporal (IMC) y lo mantuvieran estable al cabo de 2 años9. Por ello, insistir en la pérdida de peso en pacientes obesos o con sobrepeso es un objetivo al que no debemos reununciar7. Los pacientes con obesidad mórbida (IMC ≥ 40) con fracaso multidieta pueden ser candidatos a tratamiento mediante cirugía de la obesidad (cirugía bariátrica)10,11, cuya eficacia a corto plazo en el tratamiento del SAHS es evidente, aunque es más cuestionable a largo plazo12. Además, hay que tener en cuenta que la mayoría de las técnicas de gastroplastia tienen un riesgo, que aún es mayor en pacientes con SAHS, y que conllevan importantes efectos secundarios. Por ello, su indicacion en pacientes con SAHS debe ser sopesada cuidadosamente. Alcohol. Su consumo precipita y/o agrava un SAHS existente debido a la depresión de la actividad de la musculatura dilatadora faríngea, lo que favorece un desequilibrio entre las fuerzas dilatadoras y las constrictoras de la VAS. Además, las apneas son de mayor duración y las desaturaciones son más severas, lo que sugiere una depresión ventilatoria de los estímulos hipóxicos e hipercápnicos. Por todo ello es aconsejable que los sujetos con SAHS se abstengan de consumir alcohol, especialmente durante las horas vespertinas13. Tabaco. Los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar roncopatía y se ha observado que ésta puede disminuir tras reducir el hábito14. Asimismo, se ha observado que los fumadores, en probable relación con fenómenos de irritación e inflamación de la VAS, que tiende a incrementar su resistencia, tienen mayor riesgo de desarrollar un SAHS15. Por ello, el abandono del tabaco debe ser una medida general que se debe tener en cuenta en estos pacientes; además, se debe evitar la probable ganancia ponderal secundaria. Fármacos. Las benzodiacepinas disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia durante el sueño y también durante la vigilia. Es mejor evitar su empleo en pacientes con SAHS16. Por otra parte, se ha sugerido que los bloqueadores beta podrían producir un agravamiento del SAHS. Si es necesario utilizar inductores del sueño, es preferible emplear hipnóticos no benzodiacepínicos (zolpidem, zopiclona, zaleplón) que no produzcan alteraciones respiratorias durante el sueño y que tengan una vida media corta. Hipotiroidismo. El hipotiroidismo afecta al 0,5% de la población general y llega hasta el 7% en las mujeres ancianas17. Además, la prevalencia de SAHS en sujetos con hipotiroidismo es más elevada que en la población general18. Se ha observado una significativa reducción del número de apneas e hipopneas en pacientes con hipotiroidismo y SAHS después del tratamiento sustitutivo no relacionado con otros factores18. Por ello, si ante un paciente con sospecha de SAHS hay indicios de que puede tener hipotiroidismo, se solicitará una determinación de las hormonas tiroideas. Posición corporal. Algunos pacientes sólo tienen SAHS al adoptar la posición de decúbito supino y todos los SAHS se agravan en esa posición, por lo que es mejor evitarla19. Se define un SAHS postural cuando el IAH en la posición en decúbito supino es al menos el doble que en decúbito lateral20. Por tanto, la posibilidad de un SAHS postural deberá ser investigada en todos los pacientes con sospecha clínica y, en caso de confirmarse, deberá evitarse la posición en decúbito supino. Esto puede intentarse por medio de la colocación de una o varias pelotas en la espalda, fijadas con firmeza a una camiseta. Aunque parece tener una cierta eficacia en los casos más leves y a corto-medio plazo21, suele fallar a medio-largo plazo, bien porque el paciente deja de usarlas o, simplemente, porque se acostumbra a ellas. Otra alternativa es elevar la cabecera de la cama unos 30o, dado que se ha observado que reduce la resistencia de la VAS, lo que podría ser útil para reducir la severidad de un SAHS postural. Sin embargo, su efecto para reducir el IAH es escaso22.Tratamiento farmacológicoEn cuanto a la búsqueda de un potencial tratamiento farmacológico del SAHS, se han ensayado más de 100 medicamentos con escasos resultados23, por lo que hasta el momento no constituyen una alternativa terapéutica eficaz. En general, los estudios han sido realizados con series pequeñas, con frecuencia no controladas, y no sabemos prácticamente nada acerca de sus efectos a largo plazo. Los más empleados han sido la protriptilina y la medroxiprogesterona. Sin embargo, sus efectos secundarios limitan su acción, por lo que deben considerarse una opción de último recurso.En los últimos años se está investigando el papel de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina24. En ratas se han obtenido resultados alentadores con ondansetrón, un antagonista selectivo de receptor 5-HT3, y similares resultados se han observado en modelos animales con perros buldog con el 5-HT2 y 5HT1C-225,26. Por tanto, la investigación farmacológica en SAHS podría centrarse en este grupo de sustancias, así como en el control farmacológico de las motoneuronas que regulan el tono de la VAS. Sin embargo, aún estamos lejos de encontrar la "pastilla" para el tratamiento del SAHS. Por ello, de momento no hay una indicación práctica del tratamiento farmacológico del SAHS y sólo de manera excepcional deberían emplearse medicamentos tras sopesar cuidadosamente el riesgo-beneficio.El papel del oxígeno como tratamiento complementario del SAHS continúa siendo controvertido27,28. Inicialmente se desaconsejó al observar que producía una prolongación de la duración de las apneas en sujetos normocápnicos. Sin embargo, también se comprobó que había una reducción del número total de apneas, con la consiguiente disminución del porcentaje de tiempo en apnea. Su mecanismo de acción no está claro y se ha postulado un efecto a través de la estabilización del sistema del control ventilatorio. En general parece que no produce beneficio a sujetos con SaO2 ≥ 90%, no modifica la arquitectura del sueño ni mejora el ESD. Sin embargo, su empleo podría considerarse en pacientes con SAHS e insuficiencia respiratoria cuya oxigenación no mejora a pesar del tratamiento con presión positiva continua de la vía respiratoria superior (CPAP). En este sentido, hay que decir que es muy inusual que un paciente presente una insuficiencia respiratoria sólo por un SAHS, especialmente si hay hipercapmia. En general, suele tratarse de pacientes con obesidad y que presentan otros problemas cardíacos o respiratorios asociados. No obstante, incluso en estos pacientes con comorbilidad asociada no es infrecuente que el tratamiento con CPAP revierta la insuficiencia respiratoria al suprimir el factor agravante del SAHS. Por ello, es aconsejable esperar unos 3 meses antes de instaurar el tratamiento con oxígeno, dado que muchas veces la CPAP es suficiente para controlar la hipoxemia. En todo caso, la prescripción de oxígeno a pacientes asintomáticos que, sin embargo, presentan alteraciones severas de la SaO2 en relación con las apneas, es muy discutible. Además, desconocemos su efecto a largo plazo en pacientes con SAHS. Por ello, si se decide su empleo, es necesario que su eficacia se documente mediante una prueba de sueño que permita comprobar los valores de SaO2 y, si es preciso, de PaCO2.Tratamiento médico de la narizLa nariz desempeña un papel discutido en la fisiopatología del SAHS. La tendencia más extendida es la de que la obstrucción nasal es un coadyuvante en el desarrollo del SAHS y su resolución consigue una mejoría, pero no su curación29,30. Houser et al31 realizaron en 2002 un estudio mediante rinometría acústica en 50 pacientes con rinitis alérgica (10 con SAHS y 40 sin SAHS) y demostraron que la mayor congestión nasal está relacionada con SAHS en una población con rinitis alérgica32.En otros estudios, como el de Teculescu et al32 en Francia en 2001, en el que se administró un cuestionario a 300 varones empleados en una universidad local sobre clínica respiratoria nocturna y diurna, y en el que se realizó un estudio antropométrico y una pequeña exploración no invasiva, el modelo de regresión logística halló que entre las 8 variables independientes asociadas a ronquido destacaba el bloqueo nasal nocturno32. En otro estudio de similares características realizado por Young et al33 en 2001, estos autores demostraron que la obstrucción nasal nocturna habitual supone un incremento de 3 veces en la posibilidad de roncar, con independencia del sexo, la edad, el IMC, el tabaquismo y el asma, y sugirieron que esta relación puede tener una particular importancia, ya que la congestión nasal puede ser fácilmente controlada con tratamiento farmacológico.En varios trabajos se señala la posibilidad de tratar la roncopatía crónica y la apnea del sueño moderada mediante fármacos tópicos nasales en pacientes con obstrucción nasal y rinitis, alérgica o no. Hay un gran acuerdo en que dicho tratamiento no reduce significativamente, en la gran mayoría de los casos, los valores objetivos de IAH, pero puede mejorar la calidad del sueño nocturno, su fragmentación y, en algunos casos, la tolerancia y el cumplimiento del tratamiento con CPAP.En 2004, Kiely et al34 realizaron un estudio cruzado y aleatorizado con placebo en 23 roncadores (13 con SAHS y 10 sin SAHS) y valoraron el efecto de la fluticasona tópica nasal en la resistencia nasal y en la reducción de valor del IAH. Estos autores hallaron diferencias significativas en ambos parámetros a favor de los tratados con este fármaco comparados con el grupo placebo.Hughes et al35, en 2003 también realizaron un estudio doble ciego con placebo en 22 pacientes con obstrucción nasal tratados con budesonida nasal y valoraron el efecto sobre la somnolencia diurna y la fatiga. Encontraron una clara mejoría de estos parámetros en el grupo de tratamiento en el que también mejoró la obstrucción nasal. Craig et al36 realizaron un estudio de similares características en 1998, doble ciego y controlado, en 20 sujetos con rinitis alérgica y llegaron a las mismas conclusiones. En otros estudios, como los de Mclean et al37 en 2005 o Staevska et al en 200438, se demostró que, además, se producía una mejoría en los microdespertares y en la arquitectura del sueño en estos pacientes tratados médicamente de su obstrucción nasal. Además, señalaron un punto interesante en la relación de los problemas nasales, anatómicos y funcionales con la tolerancia y el cumplimiento de la CPAP. De hecho, Esteller et al39 también demostraron una relación significativa entre estas alteraciones y los efectos indeseables de la terapia con CPAP y el incremento del cumplimiento de este tratamiento con la resolución de los problemas de permeabilidad nasal.El tratamiento médico de las enfermedades nasales debe formar parte del arsenal terapéutico del SAHS leve y la roncopatía patológica, y debe ser complementario a otros tratamientos en los casos de SAHS más graves. Este tratamiento en los casos de SAHS tratados con CPAP puede mejorar su tolerancia física o reducir la intensidad de la presión, al igual que la postura puede condicionar la intensidad de presión necesaria y, por tanto, debe tenerse en cuenta en el ajuste. La evaluación de qué casos o enfermedades son eventuales candidatos a ser tratados médicamente de enfermedad nasal se basa fundamentalmente en el interrogatorio del paciente y la exploración ORL, por lo que ésta siempre deberá hacerse (véase el apartado de exploración de la VAS y ORL de este documento). Estimulación eléctricaLa idea de tratar el SAHS mediante la estimulación eléctrica transcutánea se conoce desde 1989, año en el que Miki et al40 publicaron sus resultados en 6 pacientes estimulados durante el sueño mediante 2 electrodos intradérmicos en la región submentoniana. La estimulación se realizaba en el momento de detectar la apnea. Con este sistema consiguieron reducir el IAH de 39,2 a 11,7 en dichos pacientes. Sin embargo, en estudios posteriores de los mismos autores o de Guilleminault en 1995 no se consiguió mejorar el nivel de SAHS ni de la estructura del sueño. La estimulación antes de la apnea tampoco mejoró estos resultados41.Yang et al42, en el año 2000 publicaron un estudio con 19 varones afectados de SAHS que fueron tratados mediante estimulación eléctrica transcutánea submaxilar durante la noche. Estos autores observaron que la efectividad del tratamiento está condicionada al lugar de estrechamiento observado mediante endoscopia. Los mejores resultados, valorados con polisomnografía e interrogatorio, se obtienen en los casos en los que la obstrucción se localizaba en la región retrolingual, a diferencia de los casos con una obstrucción más alta o en varias zonas. Según estos autores no se produjeron alteraciones en los parámetros de sueño.Mann et al43, en 2002 encontraron en 14 voluntarios sanos que la estimulación transcutánea del geniogloso aumentaba significativamente el diámetro de la vía respiratoria alta como resultado del efecto de desplazar la lengua hacia delante.Oliven et al44 llevaron a cabo la estimulación de la parte anterior de la lengua mediante electrodos de superficie colocados en la zona sublingual. En el estudio participaron 6 pacientes afectados de SAHS y 7 personas sanas. Se midió la fuerza de protrusión de la lengua en vigilia y la resistencia de las vías respiratorias superiores durante el sueño. En estado de vigilia, la estimulación eléctrica produjo una fuerza de protrusión similar en pacientes y controles. Durante la noche, la estimulación eléctrica sublingual causó un descenso de la resistencia ventilatoria, tanto en los sanos como en los afectados de SAHS. Los mismos autores demostraron, unos años más tarde, que mediante este sistema se consiguen mejorías evidentes en las curvas de flujo/volumen y en los descensos de la presión crítica en pacientes con SAHS, tanto si los electrodos se implantan en el músculo geniogloso como si se hace directamente sobre el nervio hipogloso45.Edmonds et al46 ensayaron otra modalidad terapéutica. Estos autores practicaron, en 8 pacientes con SAHS grave, una estimulación transcutánea submandibular y por encima y por debajo del hioides en intervalos de 45 min (duración del impulso: 0,3 ms, frecuencia de 50 Hz, intensidad del impulso 15-40 mA). No observaron ningún cambio en el IAH ni en la estructura del sueño. Tampoco hubo modificaciones en la tomografía computarizada (TC), y en los medidores de presión faríngea no se observaron indicios de que este tipo de estimulación eléctrica disminuyera el colapso de las vías respiratorias superiores.Hay que tener en cuenta que hay unas limitaciones para modificar los parámetros eléctricos. Si el estímulo supera un determinado umbral, que es variable en cada individuo, se produce un microdespertar (arousal), con la consiguiente alteración de la estructura del sueño debido a la estimulación, lo que no es útil para disminuir la sintomatología del SAHS47.En resumen, en la bibliografía actual no hay datos de que la estimulación eléctrica durante el sueño produzca un efecto inmediato y claro sobre el SAHS con mejoría del IAH, tanto si se practica con estimulador intramuscular transmucoso como transcutáneo47. Por esta razón parece interesante el concepto del entrenamiento diurno de la musculatura del suelo de la boca. En este caso, el efecto no aparece de forma inmediata, sino con una cierta latencia. Un primer caso clínico describe una mejoría del IAH en un paciente con un SAHS leve (IAH de 13,2) después de una estimulación eléctrica diaria en vigilia en la zona submentoniano durante tan sólo 2 semanas. El IAH postratamiento fue de 3,9, mientras que un tratamiento placebo en el mismo paciente no obtuvo un efecto comparable48.En 2003, Verse et al47, mediante un sistema denominado Silent One (aparato comercializado en Alemania) practicaron, además de la estimulación nocturna, un entrenamiento de la musculatura del suelo de la boca y de los músculos suprahioideos durante el día. Estos autores estudiaron a 15 pacientes (14 varones y 1 mujer) con edades comprendidas entre 37 y 74 años. Los resultados de su estudio indican que se trata de una modalidad terapéutica de fácil aplicación para los pacientes y con muy pocos efectos indeseables. Se consiguió una reducción estadísticamente significativa del IAH de 8 puntos de promedio, de 29,2 a 21,2 (p < 0,05), tras una aplicación de 4-5 semanas. No obstante, la curación del SAHS con el Silent One se consigue en pocos casos. En concreto, sólo en 3 pacientes (20%) hubo una reducción del IAH ≥ 50% y sólo 2 pacientes (13,3%) cumplieron criterios de curación (reducción del IAH ≥ 50% a un valor < 10). La somnolencia diurna (escala de Epworth) se redujo levemente de 10,7 a 9,4, lo que tuvo significación estadística (p < 0,01). Además, se consiguió una reducción altamente significativa del ronquido. En la escala analógicavisual hubo una reducción promedio de 7 ± 2,2 a 3,4 ± 2 (p < 0,005).Hay otro aparato de reciente introducción también en el mercado alemán, el Apnoe Stim. Acerca de este aparato se dispone de los datos de 40 pacientes tras una aplicación de 5 semanas48. En contraposición al Silent One, el Apnoe Stim trabaja con un electrodo intraoral y un electrodo adhesivo cutáneo submentoniano. La pauta terapéutica consiste en una aplicación durante el día (en vigilia) de 30 min, 2 veces al día, sin aplicación nocturna. Después del tratamiento se constató un descenso del IAH no significativo de 31,8 ± 20,4 a 20,4 ± 19,7. No obstante, en casi el 65% de los pacientes se produjo una redución del IAH ≥ 50%. No quedan claras las razones por las que, a pesar de una tasa de respuesta del 65%, el IAH para todo el grupo no se redujo de forma más clara y estadísticamente significativa. Por desgracia, faltan en esta publicación los datos individuales de cada paciente, epidemiológicos y de la polisomnografía antes y después del tratamiento, lo que no permite más interpretaciones de los resultados.Otro estudio reciente e interesante es el de Randerath et al49 realizado en 2004. Estos autores investigan la eficacia de la neuroestimulación eléctrica de los músculos linguales a modo de entrenamiento durante el día. Para ello realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 67 casos con un IAH entre 10 y 40 (33 tratados y 34 con placebo), de los que completan el estudio 57. El entrenamiento diurno consiste en sesiones de 20 min, 2 veces al día durante 8 semanas. Sus resultados son efectivos para reducir el ronquido, pero no se observan diferencias significativas en cuanto a la disminución del IAH49.En resumen, parece ser que la estimulación eléctrica transcutánea o transmucosa durante el día y a modo de entrenamiento de los músculos encargados de mantener la VAS abierta podría ser una alternativa terapéutica para los casos con roncopatía o SAHS leve, sin efectos secundarios ni alteraciones de los parámetros de sueño. Sin embargo, los estudios no son aún concluyentes para plantear una aplicación generalizada de estos sistemas. De forma complementaria debe señalarse que los aparatos de estimulación eléctrica estarían contraindicados de forma absoluta en pacientes con estimulación cardíaca permanente.Otros tratamientosEl reflujo gastroesofágico (RGE) es una afección muy común en la población general que, entre otras enfermedades, también se ha relacionado con el SAHS50-55. Sin embargo, no se ha podido demostrar si hay una relación causal entre el SAHS y RGE, o si son dos entidades muy prevalentes que comparten factores de riesgo comunes y, por tanto, pueden ser concurrentes en un mismo individuo56-58. Por otro lado, algunos estudios han sugerido un beneficio cruzado de los tratamientos con inhibidores de la bomba de protones59,60 y también se ha observado una reducción del RGE en pacientes con SAHS o sin él mediante el tratamiento con CPAP52.El factor determinante en la aparición del RGE es la incompetencia del esfínter esofágico inferior, que facilitaría un flujo de contenido gástrico retrógrado en presencia de un aumento del gradiente de presión entre la cavidad abdominal y la torácica. Dadas las presiones negativas extremas que inducen los pacientes con SAHS, sería razonable asumir que esta población tiene un mayor riesgo para la aparición de RGE50,55,61. Por otro lado, el RGE puede favorecer la aparición de SAHS y se han sugerido alteraciones en la actividad neuromuscular faríngea o laríngea por efecto directo del jugo gástrico sobre los tejidos laringofaríngeos, o por la actividad neural mediada por reflejos sobre la laringe y la faringe similares a los observados en el pulmón cuando sucede un broncospasmo reflejo en presencia de reflujo53,61. Este riesgo aumentado se podría asociar con un retraso del aclaramiento ácido durante la noche secundario a la supresión de los mecanismos normales de aclaramiento esofágico: salivación y peristaltismo esofágico61,62. Se ha demostrado que la migración proximal de ácido instilado en el esófago distal está significativamente favorecida durante el sueño61.En algunos estudios se han obtenido reducciones significativas del IAH con el tratamiento médico antirreflujo59,60. En otros, sin embargo, se considera que el tratamiento del RGE no parece reducir la gravedad del SAHS y sí, en cambio, mejora la de los microdespertares51,63. Por todo ello, es posible que en el futuro pueda considerarse el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones como una alternativa terapéutica en casos seleccionados de SAHS.Es posible que otros tratamientos también puedan tener un papel futuro en el tratamiento del SAHS. Así, la diálisis puede reducir la severidad del SAHS en pacientes con insuficiencia renal64. En estudios recientes se ha sugerido que la programación del marcapasos a frecuencias más altas en pacientes subsidiarios de este tratamiento podría reducir el IAH65, aunque en otros estudios no se ha evidenciado esta acción66. Por otra parte, dado el importante papel de los mecanismos inflamatorios en las complicaciones relacionadas con el SAHS, sería teóricamente posible que los fármacos que pueden reducir los componentes inflamatorios, como la aspirina67,68 y las estatinas69-72, tuvieran un efecto beneficioso o protector en pacientes con SAHS.Esta aproximación no ha sido estudiada y podría convertirse en una alternativa terapéutica en pacientes que no toleraran la CPAP. En otras palabras, si el SAHS mediante la activación de diferentes mecanismos inflamatorios y de otro tipo es capaz de producir daño cardiovascular y cerebrovascular, es posible que la administración de fármacos, aunque no actuara directamente en la corrección del SAHS, evitara la aparición de fenómenos intermedios de riesgo y, por tanto, redujera el riesgo final de complicaciones. 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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">El tratamiento del s&#237;ndrome de apneas-hipopneas del sue&#241;o &#40;SAHS&#41; tiene como objetivo resolver los signos y los s&#237;ntomas de la enfermedad&#44; y normalizar la calidad del sue&#241;o&#44; el &#237;ndice de apnea-hipopnea &#40;IAH&#41; y la desaturaci&#243;n de hemoglobina&#46; Asimismo&#44; se pretende reducir el riesgo de complicaciones sist&#233;micas y&#44; en el &#225;rea de la salud p&#250;blica&#44; disminuir los costes directos e indirectos generados por esta enfermedad&#46; Las propuestas del espectro terap&#233;utico planteado para el SAHS no son excluyentes ni &#250;nicas&#44; por lo que la aproximaci&#243;n al tratamiento del SAHS deber&#225; ser multidisciplinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medidas generales</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de las medidas generales es&#44; b&#225;sicamente&#44; reducir los factores de riesgo que favorecen o agravan un SAHS&#46; Entre ellas se encuentran las que se describen a continuaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Higiene de sue&#241;o&#46;</span> Es imprescindible conseguir una adecuada higiene de sue&#241;o&#46; Hay que tener en cuenta que la causa m&#225;s frecuente de somnolencia excesiva durante el d&#237;a es el mal h&#225;bito de sue&#241;o&#44; condicionado por horarios de sue&#241;o irregulares y&#47;o inadecuadas rutinas de sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que la privaci&#243;n de sue&#241;o reduce el tono muscular e incrementa la colapsabilidad de la V&#237;a a&#233;rea superior &#40;VAS&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#44; por lo que puede agravar un SAHS preexistente&#46; Por ello&#44; la insuficiencia de sue&#241;o&#44; definida como superar en 2 h la media de horas que se duerme en el tiempo laboral frente al tiempo de ocio<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; debe ser evitada&#46; Asimismo&#44; se debe asegurar un ambiente adecuado que favorezca y mantenga el sue&#241;o&#59; para ello es necesario evitar una temperatura o unos colores inadecuados&#44; disminuir los ruidos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Obesidad&#46;</span> Aunque no est&#225; clara su patogenia en la enfermedad&#44; es evidente que un porcentaje relevante de pacientes con SAHS es obeso y que la reducci&#243;n de peso en estos pacientes se traduce en una mejor&#237;a del SAHS<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; con una disminuci&#243;n del n&#250;mero de apneas y una mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n nocturna<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la propia obesidad es capaz de favorecer la aparici&#243;n de una excesiva somnolencia diurna &#40;ESD&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Por desgracia&#44; s&#243;lo una minor&#237;a de pacientes obesos con SAHS consigue reducir su peso&#44; y a&#250;n son menos los que logran mantenerlo una vez reducido&#46; Sin embargo&#44; la p&#233;rdida ponderal en pacientes obesos puede ser curativa&#46; Reducciones del 5-10&#37; son capaces de disminuir el IAH y mejorar la sintomatolog&#237;a&#46; La p&#233;rdida de peso precisa un cambio en los h&#225;bitos alimentarios y en el estilo de vida que la mayor&#237;a de los pacientes no cumple&#46; No obstante&#44; hemos podido comprobar que una simple y breve intervenci&#243;n de enfermer&#237;a en la consulta externa consegu&#237;a que el 11&#37; de los pacientes obesos con SAHS perdiera m&#225;s del 10&#37; del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y lo mantuvieran estable al cabo de 2 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por ello&#44; insistir en la p&#233;rdida de peso en pacientes obesos o con sobrepeso es un objetivo al que no debemos reununciar<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Los pacientes con obesidad m&#243;rbida &#40;IMC &#8805; 40&#41; con fracaso multidieta pueden ser candidatos a tratamiento mediante cirug&#237;a de la obesidad &#40;cirug&#237;a bari&#225;trica&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#44; cuya eficacia a corto plazo en el tratamiento del SAHS es evidente&#44; aunque es m&#225;s cuestionable a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta que la mayor&#237;a de las t&#233;cnicas de gastroplastia tienen un riesgo&#44; que a&#250;n es mayor en pacientes con SAHS&#44; y que conllevan importantes efectos secundarios&#46; Por ello&#44; su indicacion en pacientes con SAHS debe ser sopesada cuidadosamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Alcohol&#46;</span> Su consumo precipita y&#47;o agrava un SAHS existente debido a la depresi&#243;n de la actividad de la musculatura dilatadora far&#237;ngea&#44; lo que favorece un desequilibrio entre las fuerzas dilatadoras y las constrictoras de la VAS&#46; Adem&#225;s&#44; las apneas son de mayor duraci&#243;n y las desaturaciones son m&#225;s severas&#44; lo que sugiere una depresi&#243;n ventilatoria de los est&#237;mulos hip&#243;xicos e hiperc&#225;pnicos&#46; Por todo ello es aconsejable que los sujetos con SAHS se abstengan de consumir alcohol&#44; especialmente durante las horas vespertinas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Tabaco&#46;</span> Los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar roncopat&#237;a y se ha observado que &#233;sta puede disminuir tras reducir el h&#225;bito<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Asimismo&#44; se ha observado que los fumadores&#44; en probable relaci&#243;n con fen&#243;menos de irritaci&#243;n e inflamaci&#243;n de la VAS&#44; que tiende a incrementar su resistencia&#44; tienen mayor riesgo de desarrollar un SAHS<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por ello&#44; el abandono del tabaco debe ser una medida general que se debe tener en cuenta en estos pacientes&#59; adem&#225;s&#44; se debe evitar la probable ganancia ponderal secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; F&#225;rmacos&#46;</span> Las benzodiacepinas disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia durante el sue&#241;o y tambi&#233;n durante la vigilia&#46; Es mejor evitar su empleo en pacientes con SAHS<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por otra parte&#44; se ha sugerido que los bloqueadores beta podr&#237;an producir un agravamiento del SAHS&#46; Si es necesario utilizar inductores del sue&#241;o&#44; es preferible emplear hipn&#243;ticos no benzodiacep&#237;nicos &#40;zolpidem&#44; zopiclona&#44; zalepl&#243;n&#41; que no produzcan alteraciones respiratorias durante el sue&#241;o y que tengan una vida media corta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Hipotiroidismo&#46;</span> El hipotiroidismo afecta al 0&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n general y llega hasta el 7&#37; en las mujeres ancianas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la prevalencia de SAHS en sujetos con hipotiroidismo es m&#225;s elevada que en la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Se ha observado una significativa reducci&#243;n del n&#250;mero de apneas e hipopneas en pacientes con hipotiroidismo y SAHS despu&#233;s del tratamiento sustitutivo no relacionado con otros factores<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Por ello&#44; si ante un paciente con sospecha de SAHS hay indicios de que puede tener hipotiroidismo&#44; se solicitar&#225; una determinaci&#243;n de las hormonas tiroideas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#173; Posici&#243;n corporal&#46;</span> Algunos pacientes s&#243;lo tienen SAHS al adoptar la posici&#243;n de dec&#250;bito supino y todos los SAHS se agravan en esa posici&#243;n&#44; por lo que es mejor evitarla<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Se define un SAHS postural cuando el IAH en la posici&#243;n en dec&#250;bito supino es al menos el doble que en dec&#250;bito lateral<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Por tanto&#44; la posibilidad de un SAHS postural deber&#225; ser investigada en todos los pacientes con sospecha cl&#237;nica y&#44; en caso de confirmarse&#44; deber&#225; evitarse la posici&#243;n en dec&#250;bito supino&#46; Esto puede intentarse por medio de la colocaci&#243;n de una o varias pelotas en la espalda&#44; fijadas con firmeza a una camiseta&#46; Aunque parece tener una cierta eficacia en los casos m&#225;s leves y a corto-medio plazo<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; suele fallar a medio-largo plazo&#44; bien porque el paciente deja de usarlas o&#44; simplemente&#44; porque se acostumbra a ellas&#46; Otra alternativa es elevar la cabecera de la cama unos 30<span class="elsevierStyleSup">o</span>&#44; dado que se ha observado que reduce la resistencia de la VAS&#44; lo que podr&#237;a ser &#250;til para reducir la severidad de un SAHS postural&#46; Sin embargo&#44; su efecto para reducir el IAH es escaso<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento farmacol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la b&#250;squeda de un potencial tratamiento farmacol&#243;gico del SAHS&#44; se han ensayado m&#225;s de 100 medicamentos con escasos resultados<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; por lo que hasta el momento no constituyen una alternativa terap&#233;utica eficaz&#46; En general&#44; los estudios han sido realizados con series peque&#241;as&#44; con frecuencia no controladas&#44; y no sabemos pr&#225;cticamente nada acerca de sus efectos a largo plazo&#46; Los m&#225;s empleados han sido la protriptilina y la medroxiprogesterona&#46; Sin embargo&#44; sus efectos secundarios limitan su acci&#243;n&#44; por lo que deben considerarse una opci&#243;n de &#250;ltimo recurso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; investigando el papel de los inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En ratas se han obtenido resultados alentadores con ondansetr&#243;n&#44; un antagonista selectivo de receptor 5-HT3&#44; y similares resultados se han observado en modelos animales con perros buldog con el 5-HT2 y 5HT1C-2<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; Por tanto&#44; la investigaci&#243;n farmacol&#243;gica en SAHS podr&#237;a centrarse en este grupo de sustancias&#44; as&#237; como en el control farmacol&#243;gico de las motoneuronas que regulan el tono de la VAS&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n estamos lejos de encontrar la &#34;pastilla&#34; para el tratamiento del SAHS&#46; Por ello&#44; de momento no hay una indicaci&#243;n pr&#225;ctica del tratamiento farmacol&#243;gico del SAHS y s&#243;lo de manera excepcional deber&#237;an emplearse medicamentos tras sopesar cuidadosamente el riesgo-beneficio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel del ox&#237;geno como tratamiento complementario del SAHS contin&#250;a siendo controvertido<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46; Inicialmente se desaconsej&#243; al observar que produc&#237;a una prolongaci&#243;n de la duraci&#243;n de las apneas en sujetos normoc&#225;pnicos&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se comprob&#243; que hab&#237;a una reducci&#243;n del n&#250;mero total de apneas&#44; con la consiguiente disminuci&#243;n del porcentaje de tiempo en apnea&#46; Su mecanismo de acci&#243;n no est&#225; claro y se ha postulado un efecto a trav&#233;s de la estabilizaci&#243;n del sistema del control ventilatorio&#46; En general parece que no produce beneficio a sujetos con SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 90&#37;&#44; no modifica la arquitectura del sue&#241;o ni mejora el ESD&#46; Sin embargo&#44; su empleo podr&#237;a considerarse en pacientes con SAHS e insuficiencia respiratoria cuya oxigenaci&#243;n no mejora a pesar del tratamiento con presi&#243;n positiva continua de la v&#237;a respiratoria superior &#40;CPAP&#41;&#46; En este sentido&#44; hay que decir que es muy inusual que un paciente presente una insuficiencia respiratoria s&#243;lo por un SAHS&#44; especialmente si hay hipercapmia&#46; En general&#44; suele tratarse de pacientes con obesidad y que presentan otros problemas card&#237;acos o respiratorios asociados&#46; No obstante&#44; incluso en estos pacientes con comorbilidad asociada no es infrecuente que el tratamiento con CPAP revierta la insuficiencia respiratoria al suprimir el factor agravante del SAHS&#46; Por ello&#44; es aconsejable esperar unos 3 meses antes de instaurar el tratamiento con ox&#237;geno&#44; dado que muchas veces la CPAP es suficiente para controlar la hipoxemia&#46; En todo caso&#44; la prescripci&#243;n de ox&#237;geno a pacientes asintom&#225;ticos que&#44; sin embargo&#44; presentan alteraciones severas de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en relaci&#243;n con las apneas&#44; es muy discutible&#46; Adem&#225;s&#44; desconocemos su efecto a largo plazo en pacientes con SAHS&#46; Por ello&#44; si se decide su empleo&#44; es necesario que su eficacia se documente mediante una prueba de sue&#241;o que permita comprobar los valores de SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y&#44; si es preciso&#44; de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento m&#233;dico de la nariz</span></p><p class="elsevierStylePara">La nariz desempe&#241;a un papel discutido en la fisiopatolog&#237;a del SAHS&#46; La tendencia m&#225;s extendida es la de que la obstrucci&#243;n nasal es un coadyuvante en el desarrollo del SAHS y su resoluci&#243;n consigue una mejor&#237;a&#44; pero no su curaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Houser et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> realizaron en 2002 un estudio mediante rinometr&#237;a ac&#250;stica en 50 pacientes con rinitis al&#233;rgica &#40;10 con SAHS y 40 sin SAHS&#41; y demostraron que la mayor congesti&#243;n nasal est&#225; relacionada con SAHS en una poblaci&#243;n con rinitis al&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros estudios&#44; como el de Teculescu et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> en Francia en 2001&#44; en el que se administr&#243; un cuestionario a 300 varones empleados en una universidad local sobre cl&#237;nica respiratoria nocturna y diurna&#44; y en el que se realiz&#243; un estudio antropom&#233;trico y una peque&#241;a exploraci&#243;n no invasiva&#44; el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica hall&#243; que entre las 8 variables independientes asociadas a ronquido destacaba el bloqueo nasal nocturno<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; En otro estudio de similares caracter&#237;sticas realizado por Young et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> en 2001&#44; estos autores demostraron que la obstrucci&#243;n nasal nocturna habitual supone un incremento de 3 veces en la posibilidad de roncar&#44; con independencia del sexo&#44; la edad&#44; el IMC&#44; el tabaquismo y el asma&#44; y sugirieron que esta relaci&#243;n puede tener una particular importancia&#44; ya que la congesti&#243;n nasal puede ser f&#225;cilmente controlada con tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En varios trabajos se se&#241;ala la posibilidad de tratar la roncopat&#237;a cr&#243;nica y la apnea del sue&#241;o moderada mediante f&#225;rmacos t&#243;picos nasales en pacientes con obstrucci&#243;n nasal y rinitis&#44; al&#233;rgica o no&#46; Hay un gran acuerdo en que dicho tratamiento no reduce significativamente&#44; en la gran mayor&#237;a de los casos&#44; los valores objetivos de IAH&#44; pero puede mejorar la calidad del sue&#241;o nocturno&#44; su fragmentaci&#243;n y&#44; en algunos casos&#44; la tolerancia y el cumplimiento del tratamiento con CPAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2004&#44; Kiely et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> realizaron un estudio cruzado y aleatorizado con placebo en 23 roncadores &#40;13 con SAHS y 10 sin SAHS&#41; y valoraron el efecto de la fluticasona t&#243;pica nasal en la resistencia nasal y en la reducci&#243;n de valor del IAH&#46; Estos autores hallaron diferencias significativas en ambos par&#225;metros a favor de los tratados con este f&#225;rmaco comparados con el grupo placebo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hughes et al<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; en 2003 tambi&#233;n realizaron un estudio doble ciego con placebo en 22 pacientes con obstrucci&#243;n nasal tratados con budesonida nasal y valoraron el efecto sobre la somnolencia diurna y la fatiga&#46; Encontraron una clara mejor&#237;a de estos par&#225;metros en el grupo de tratamiento en el que tambi&#233;n mejor&#243; la obstrucci&#243;n nasal&#46; Craig et al<span class="elsevierStyleSup">36</span> realizaron un estudio de similares caracter&#237;sticas en 1998&#44; doble ciego y controlado&#44; en 20 sujetos con rinitis al&#233;rgica y llegaron a las mismas conclusiones&#46; En otros estudios&#44; como los de Mclean et al<span class="elsevierStyleSup">37</span> en 2005 o Staevska et al en 2004<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; se demostr&#243; que&#44; adem&#225;s&#44; se produc&#237;a una mejor&#237;a en los microdespertares y en la arquitectura del sue&#241;o en estos pacientes tratados m&#233;dicamente de su obstrucci&#243;n nasal&#46; Adem&#225;s&#44; se&#241;alaron un punto interesante en la relaci&#243;n de los problemas nasales&#44; anat&#243;micos y funcionales con la tolerancia y el cumplimiento de la CPAP&#46; De hecho&#44; Esteller et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> tambi&#233;n demostraron una relaci&#243;n significativa entre estas alteraciones y los efectos indeseables de la terapia con CPAP y el incremento del cumplimiento de este tratamiento con la resoluci&#243;n de los problemas de permeabilidad nasal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento m&#233;dico de las enfermedades nasales debe formar parte del arsenal terap&#233;utico del SAHS leve y la roncopat&#237;a patol&#243;gica&#44; y debe ser complementario a otros tratamientos en los casos de SAHS m&#225;s graves&#46; Este tratamiento en los casos de SAHS tratados con CPAP puede mejorar su tolerancia f&#237;sica o reducir la intensidad de la presi&#243;n&#44; al igual que la postura puede condicionar la intensidad de presi&#243;n necesaria y&#44; por tanto&#44; debe tenerse en cuenta en el ajuste&#46; La evaluaci&#243;n de qu&#233; casos o enfermedades son eventuales candidatos a ser tratados m&#233;dicamente de enfermedad nasal se basa fundamentalmente en el interrogatorio del paciente y la exploraci&#243;n ORL&#44; por lo que &#233;sta siempre deber&#225; hacerse &#40;v&#233;ase el apartado de exploraci&#243;n de la VAS y ORL de este documento&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estimulaci&#243;n el&#233;ctrica</span></p><p class="elsevierStylePara">La idea de tratar el SAHS mediante la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea se conoce desde 1989&#44; a&#241;o en el que Miki et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> publicaron sus resultados en 6 pacientes estimulados durante el sue&#241;o mediante 2 electrodos intrad&#233;rmicos en la regi&#243;n submentoniana&#46; La estimulaci&#243;n se realizaba en el momento de detectar la apnea&#46; Con este sistema consiguieron reducir el IAH de 39&#44;2 a 11&#44;7 en dichos pacientes&#46; Sin embargo&#44; en estudios posteriores de los mismos autores o de Guilleminault en 1995 no se consigui&#243; mejorar el nivel de SAHS ni de la estructura del sue&#241;o&#46; La estimulaci&#243;n antes de la apnea tampoco mejor&#243; estos resultados<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Yang et al<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; en el a&#241;o 2000 publicaron un estudio con 19 varones afectados de SAHS que fueron tratados mediante estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea submaxilar durante la noche&#46; Estos autores observaron que la efectividad del tratamiento est&#225; condicionada al lugar de estrechamiento observado mediante endoscopia&#46; Los mejores resultados&#44; valorados con polisomnograf&#237;a e interrogatorio&#44; se obtienen en los casos en los que la obstrucci&#243;n se localizaba en la regi&#243;n retrolingual&#44; a diferencia de los casos con una obstrucci&#243;n m&#225;s alta o en varias zonas&#46; Seg&#250;n estos autores no se produjeron alteraciones en los par&#225;metros de sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mann et al<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; en 2002 encontraron en 14 voluntarios sanos que la estimulaci&#243;n transcut&#225;nea del geniogloso aumentaba significativamente el di&#225;metro de la v&#237;a respiratoria alta como resultado del efecto de desplazar la lengua hacia delante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Oliven et al<span class="elsevierStyleSup">44</span> llevaron a cabo la estimulaci&#243;n de la parte anterior de la lengua mediante electrodos de superficie colocados en la zona sublingual&#46; En el estudio participaron 6 pacientes afectados de SAHS y 7 personas sanas&#46; Se midi&#243; la fuerza de protrusi&#243;n de la lengua en vigilia y la resistencia de las v&#237;as respiratorias superiores durante el sue&#241;o&#46; En estado de vigilia&#44; la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica produjo una fuerza de protrusi&#243;n similar en pacientes y controles&#46; Durante la noche&#44; la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica sublingual caus&#243; un descenso de la resistencia ventilatoria&#44; tanto en los sanos como en los afectados de SAHS&#46; Los mismos autores demostraron&#44; unos a&#241;os m&#225;s tarde&#44; que mediante este sistema se consiguen mejor&#237;as evidentes en las curvas de flujo&#47;volumen y en los descensos de la presi&#243;n cr&#237;tica en pacientes con SAHS&#44; tanto si los electrodos se implantan en el m&#250;sculo geniogloso como si se hace directamente sobre el nervio hipogloso<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Edmonds et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> ensayaron otra modalidad terap&#233;utica&#46; Estos autores practicaron&#44; en 8 pacientes con SAHS grave&#44; una estimulaci&#243;n transcut&#225;nea submandibular y por encima y por debajo del hioides en intervalos de 45 min &#40;duraci&#243;n del impulso&#58; 0&#44;3 ms&#44; frecuencia de 50 Hz&#44; intensidad del impulso 15-40 mA&#41;&#46; No observaron ning&#250;n cambio en el IAH ni en la estructura del sue&#241;o&#46; Tampoco hubo modificaciones en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; y en los medidores de presi&#243;n far&#237;ngea no se observaron indicios de que este tipo de estimulaci&#243;n el&#233;ctrica disminuyera el colapso de las v&#237;as respiratorias superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta que hay unas limitaciones para modificar los par&#225;metros el&#233;ctricos&#46; Si el est&#237;mulo supera un determinado umbral&#44; que es variable en cada individuo&#44; se produce un microdespertar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;arousal&#41;</span>&#44; con la consiguiente alteraci&#243;n de la estructura del sue&#241;o debido a la estimulaci&#243;n&#44; lo que no es &#250;til para disminuir la sintomatolog&#237;a del SAHS<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; en la bibliograf&#237;a actual no hay datos de que la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica durante el sue&#241;o produzca un efecto inmediato y claro sobre el SAHS con mejor&#237;a del IAH&#44; tanto si se practica con estimulador intramuscular transmucoso como transcut&#225;neo<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Por esta raz&#243;n parece interesante el concepto del entrenamiento diurno de la musculatura del suelo de la boca&#46; En este caso&#44; el efecto no aparece de forma inmediata&#44; sino con una cierta latencia&#46; Un primer caso cl&#237;nico describe una mejor&#237;a del IAH en un paciente con un SAHS leve &#40;IAH de 13&#44;2&#41; despu&#233;s de una estimulaci&#243;n el&#233;ctrica diaria en vigilia en la zona submentoniano durante tan s&#243;lo 2 semanas&#46; El IAH postratamiento fue de 3&#44;9&#44; mientras que un tratamiento placebo en el mismo paciente no obtuvo un efecto comparable<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2003&#44; Verse et al<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; mediante un sistema denominado Silent One &#40;aparato comercializado en Alemania&#41; practicaron&#44; adem&#225;s de la estimulaci&#243;n nocturna&#44; un entrenamiento de la musculatura del suelo de la boca y de los m&#250;sculos suprahioideos durante el d&#237;a&#46; Estos autores estudiaron a 15 pacientes &#40;14 varones y 1 mujer&#41; con edades comprendidas entre 37 y 74 a&#241;os&#46; Los resultados de su estudio indican que se trata de una modalidad terap&#233;utica de f&#225;cil aplicaci&#243;n para los pacientes y con muy pocos efectos indeseables&#46; Se consigui&#243; una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa del IAH de 8 puntos de promedio&#44; de 29&#44;2 a 21&#44;2 &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; tras una aplicaci&#243;n de 4-5 semanas&#46; No obstante&#44; la curaci&#243;n del SAHS con el Silent One se consigue en pocos casos&#46; En concreto&#44; s&#243;lo en 3 pacientes &#40;20&#37;&#41; hubo una reducci&#243;n del IAH &#8805; 50&#37; y s&#243;lo 2 pacientes &#40;13&#44;3&#37;&#41; cumplieron criterios de curaci&#243;n &#40;reducci&#243;n del IAH &#8805; 50&#37; a un valor &#60; 10&#41;&#46; La somnolencia diurna &#40;escala de Epworth&#41; se redujo levemente de 10&#44;7 a 9&#44;4&#44; lo que tuvo significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se consigui&#243; una reducci&#243;n altamente significativa del ronquido&#46; En la escala anal&#243;gicavisual hubo una reducci&#243;n promedio de 7 &#177; 2&#44;2 a 3&#44;4 &#177; 2 &#40;p &#60; 0&#44;005&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay otro aparato de reciente introducci&#243;n tambi&#233;n en el mercado alem&#225;n&#44; el Apnoe Stim&#46; Acerca de este aparato se dispone de los datos de 40 pacientes tras una aplicaci&#243;n de 5 semanas<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; En contraposici&#243;n al Silent One&#44; el Apnoe Stim trabaja con un electrodo intraoral y un electrodo adhesivo cut&#225;neo submentoniano&#46; La pauta terap&#233;utica consiste en una aplicaci&#243;n durante el d&#237;a &#40;en vigilia&#41; de 30 min&#44; 2 veces al d&#237;a&#44; sin aplicaci&#243;n nocturna&#46; Despu&#233;s del tratamiento se constat&#243; un descenso del IAH no significativo de 31&#44;8 &#177; 20&#44;4 a 20&#44;4 &#177; 19&#44;7&#46; No obstante&#44; en casi el 65&#37; de los pacientes se produjo una reduci&#243;n del IAH &#8805; 50&#37;&#46; No quedan claras las razones por las que&#44; a pesar de una tasa de respuesta del 65&#37;&#44; el IAH para todo el grupo no se redujo de forma m&#225;s clara y estad&#237;sticamente significativa&#46; Por desgracia&#44; faltan en esta publicaci&#243;n los datos individuales de cada paciente&#44; epidemiol&#243;gicos y de la polisomnograf&#237;a antes y despu&#233;s del tratamiento&#44; lo que no permite m&#225;s interpretaciones de los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro estudio reciente e interesante es el de Randerath et al<span class="elsevierStyleSup">49</span> realizado en 2004&#46; Estos autores investigan la eficacia de la neuroestimulaci&#243;n el&#233;ctrica de los m&#250;sculos linguales a modo de entrenamiento durante el d&#237;a&#46; Para ello realizaron un estudio aleatorizado&#44; doble ciego y controlado con placebo en 67 casos con un IAH entre 10 y 40 &#40;33 tratados y 34 con placebo&#41;&#44; de los que completan el estudio 57&#46; El entrenamiento diurno consiste en sesiones de 20 min&#44; 2 veces al d&#237;a durante 8 semanas&#46; Sus resultados son efectivos para reducir el ronquido&#44; pero no se observan diferencias significativas en cuanto a la disminuci&#243;n del IAH<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; parece ser que la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea o transmucosa durante el d&#237;a y a modo de entrenamiento de los m&#250;sculos encargados de mantener la VAS abierta podr&#237;a ser una alternativa terap&#233;utica para los casos con roncopat&#237;a o SAHS leve&#44; sin efectos secundarios ni alteraciones de los par&#225;metros de sue&#241;o&#46; Sin embargo&#44; los estudios no son a&#250;n concluyentes para plantear una aplicaci&#243;n generalizada de estos sistemas&#46; De forma complementaria debe se&#241;alarse que los aparatos de estimulaci&#243;n el&#233;ctrica estar&#237;an contraindicados de forma absoluta en pacientes con estimulaci&#243;n card&#237;aca permanente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros tratamientos</span></p><p class="elsevierStylePara">El reflujo gastroesof&#225;gico &#40;RGE&#41; es una afecci&#243;n muy com&#250;n en la poblaci&#243;n general que&#44; entre otras enfermedades&#44; tambi&#233;n se ha relacionado con el SAHS<span class="elsevierStyleSup">50-55</span>&#46; Sin embargo&#44; no se ha podido demostrar si hay una relaci&#243;n causal entre el SAHS y RGE&#44; o si son dos entidades muy prevalentes que comparten factores de riesgo comunes y&#44; por tanto&#44; pueden ser concurrentes en un mismo individuo<span class="elsevierStyleSup">56-58</span>&#46; Por otro lado&#44; algunos estudios han sugerido un beneficio cruzado de los tratamientos con inhibidores de la bomba de protones<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span> y tambi&#233;n se ha observado una reducci&#243;n del RGE en pacientes con SAHS o sin &#233;l mediante el tratamiento con CPAP<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El factor determinante en la aparici&#243;n del RGE es la incompetencia del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior&#44; que facilitar&#237;a un flujo de contenido g&#225;strico retr&#243;grado en presencia de un aumento del gradiente de presi&#243;n entre la cavidad abdominal y la tor&#225;cica&#46; Dadas las presiones negativas extremas que inducen los pacientes con SAHS&#44; ser&#237;a razonable asumir que esta poblaci&#243;n tiene un mayor riesgo para la aparici&#243;n de RGE<span class="elsevierStyleSup">50&#44;55&#44;61</span>&#46; Por otro lado&#44; el RGE puede favorecer la aparici&#243;n de SAHS y se han sugerido alteraciones en la actividad neuromuscular far&#237;ngea o lar&#237;ngea por efecto directo del jugo g&#225;strico sobre los tejidos laringofar&#237;ngeos&#44; o por la actividad neural mediada por reflejos sobre la laringe y la faringe similares a los observados en el pulm&#243;n cuando sucede un broncospasmo reflejo en presencia de reflujo<span class="elsevierStyleSup">53&#44;61</span>&#46; Este riesgo aumentado se podr&#237;a asociar con un retraso del aclaramiento &#225;cido durante la noche secundario a la supresi&#243;n de los mecanismos normales de aclaramiento esof&#225;gico&#58; salivaci&#243;n y peristaltismo esof&#225;gico<span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span>&#46; Se ha demostrado que la migraci&#243;n proximal de &#225;cido instilado en el es&#243;fago distal est&#225; significativamente favorecida durante el sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos estudios se han obtenido reducciones significativas del IAH con el tratamiento m&#233;dico antirreflujo<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span>&#46; En otros&#44; sin embargo&#44; se considera que el tratamiento del RGE no parece reducir la gravedad del SAHS y s&#237;&#44; en cambio&#44; mejora la de los microdespertares<span class="elsevierStyleSup">51&#44;63</span>&#46; Por todo ello&#44; es posible que en el futuro pueda considerarse el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones como una alternativa terap&#233;utica en casos seleccionados de SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que otros tratamientos tambi&#233;n puedan tener un papel futuro en el tratamiento del SAHS&#46; As&#237;&#44; la di&#225;lisis puede reducir la severidad del SAHS en pacientes con insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; En estudios recientes se ha sugerido que la programaci&#243;n del marcapasos a frecuencias m&#225;s altas en pacientes subsidiarios de este tratamiento podr&#237;a reducir el IAH<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#44; aunque en otros estudios no se ha evidenciado esta acci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; Por otra parte&#44; dado el importante papel de los mecanismos inflamatorios en las complicaciones relacionadas con el SAHS&#44; ser&#237;a te&#243;ricamente posible que los f&#225;rmacos que pueden reducir los componentes inflamatorios&#44; como la aspirina<span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span> y las estatinas<span class="elsevierStyleSup">69-72</span>&#44; tuvieran un efecto beneficioso o protector en pacientes con SAHS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta aproximaci&#243;n no ha sido estudiada y podr&#237;a convertirse en una alternativa terap&#233;utica en pacientes que no toleraran la CPAP&#46; En otras palabras&#44; si el SAHS mediante la activaci&#243;n de diferentes mecanismos inflamatorios y de otro tipo es capaz de producir da&#241;o cardiovascular y cerebrovascular&#44; es posible que la administraci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; aunque no actuara directamente en la correcci&#243;n del SAHS&#44; evitara la aparici&#243;n de fen&#243;menos intermedios de riesgo y&#44; por tanto&#44; redujera el riesgo final de complicaciones&#46; Todo esto es todav&#237;a muy especulativo&#44; pero las evidencias fisiopatol&#243;gicas sugieren que todas las posibilidades deben estar abiertas y deber&#237;an ser investigadas&#46;</p>"
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/S0210-5705(09)71003-9

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