La disnea en la EPOC | Archivos de Bronconeumología

array:20 ["pii" => "13084296" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-08-23" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 3:24-32" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 119473 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 127 "HTML" => 95663 "PDF" => 23683 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "13084297" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-08-23" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 3:33-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 10988 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 83 "HTML" => 10169 "PDF" => 736 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Repercusión de la EPOC sobre el estado de salud" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "33" "paginaFinal" => "38" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Repercussion of COPD on health status" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M Perpiñá Tordera, A Lloris Bayo" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Perpiñá Tordera" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Lloris Bayo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084297?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/00000041000000S3/v0_201307091018/13084297/v0_201307091021/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "13084295" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-08-23" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 3:18-23" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 32889 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 112 "HTML" => 30735 "PDF" => 2042 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Valoración funcional del paciente con EPOC" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "18" "paginaFinal" => "23" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Functional evaluation of patients with COPD" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "JM Marín Trigo, A Sánchez Barón" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "JM" "apellidos" => "Marín Trigo" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Sánchez Barón" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084295?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/00000041000000S3/v0_201307091018/13084295/v0_201307091020/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "La disnea en la EPOC" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "24" "paginaFinal" => "32" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "C Casanova Macario, I García-Talavera Martín, JP de Torres Tajés" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "C" "apellidos" => "Casanova Macario" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "I" "apellidos" => "García-Talavera Martín" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "JP" "apellidos" => "de Torres Tajés" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Investigador asociado al Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid. España. Unidad de Neumobiología. Servicio de Neumología. Instituto de Investigación. Hospital Universitario La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España." "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Neumobiología. Servicio de Neumología. Instituto de Investigación. Hospital Universitario La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España." "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Dyspnea in COPD" ] ] "textoCompleto" => "Concepto de disneaLa disnea se define como la sensación subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar. Engloba múltiples sensaciones, cualitativa y cuantitativamente diferentes, que explican la heterogeneidad con la que puede expresarse este síntoma, que se puede presentar en otras enfermedades no respiratorias y en personas sanas. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), generalmente, se presenta en estadios avanzados, cuando hay un daño pulmonar importante. Su presencia con el esfuerzo suele ser el primer síntoma por el cual consultan los pacientes. La disnea en la EPOC, a diferencia de otras enfermedades prevalentes de la vía aérea, como el asma, es progresiva y es el síntoma más relevante por su naturaleza invalidante, que condiciona la calidad de vida de los pacientes1-3. Puede ser percibida de forma desigual por pacientes con igual grado de obstrucción. Tiene mejor correlación con la hiperinsuflación pulmonar dinámica o con las pruebas de ejercicio4. Esta discordancia con algunos parámetros funcionales se explica porque en su génesis coexisten factores fisiológicos, sociales, ambientales y psicológicos. Este último aspecto es más evidente en fases de mayor gravedad de la EPOC, donde son más prevalentes los trastornos de ansiedad y depresión que llevan a importantes oscilaciones en la valoración de la disnea2,3,5. No obstante, la disnea es un parámetro fácil de medir, con una mayor flexibilidad de respuesta terapéutica que otros parámetros fisiológicos clásicamente empleados6,7. Además, su control o mejoría puede condicionar el cumplimiento del tratamiento farmacológico y/o el planteamiento de otras opciones terapéuticas como la rehabilitación pulmonar8.La disnea es claramente una dimensión independiente y un pilar fundamental en la valoración y manejo global de nuestros pacientes con EPOC, como bien expresan los consensos y guías actuales, que durante años se han centrado excesivamente en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y en la presión arterial de oxígeno3,9-12. Esta situación es similar a lo que ocurre en el síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño, donde la hipersomnia y no sólo el índice de apneas-hipopneas condicionan el manejo de la enfermedad.Mecanismos fisiopatológicos de la disnea Existe poca información sobre los receptores exactos que median en la disnea. Se sabe que desde las vías aferentes se envían señales que son procesadas en el córtex cerebral, pero no existe un área cerebral cuya excitación sea capaz de evocar la sensación de disnea. Lo que sí parece claro es que la mayoría de situaciones que producen disnea lo hacen a través de más de un mecanismo. A su vez, las diferentes situaciones fisiopatológicas capaces de ocasionar disnea dan lugar también a distintas sensaciones de molestias respiratorias. Desde una visión general podemos destacar varios factores determinantes de la disnea (fig. 1)13: a) desequilibrios de la ventilación-perfusión; b) limitación al flujo aéreo; c) receptores pulmonares, torácicos, quimiorreceptores; d) utilización de la musculatura accesoria de las extremidades superiores, y e) factores psicológicos.<img src="6v41nSupl.3-13084296tab01.gif"></img>Fig. 1. Esquema de los posibles mecanismos fisiopatológicos involucrados en la disnea de la EPOC. (Modificada de Perpiñá y Martínez13.)En etapas avanzadas de la enfermedad se producen alteraciones importantes en la relación ventilación-perfusión que producen hipoxemia, hipercapnia y un aumento de la ventilación minuto14,15. El incremento de la ventilación durante el ejercicio es mayor que en personas sanas que realicen el mismo ejercicio y se produce a expensas de la frecuencia respiratoria y, en menor grado, por aumento del volumen corriente. También se evidencia un aumento del espacio muerto, por lo que igualmente se precisa incrementar la ventilación minuto con el fin de mantener una ventilación alveolar normal.En la EPOC, debido a la inflamación, edema, hipersecreción mucosa y disminución de la retracción elástica, se produce limitación al flujo aéreo. Este hecho conduce a una imposibilidad para eliminar todo el aire durante la espiración, por lo que queda retenido, lo que provoca un aumento de la capacidad funcional residual. Este incremento del volumen pulmonar estático se denomina hiperinsuflación pulmonar estática. Esto condiciona una disposición anómala de los músculos respiratorios para contraerse eficazmente, por lo que consumen más energía y se fatigan antes, lo que genera disnea16. Durante el ejercicio disminuye el tiempo espiratorio, por el aumento de la frecuencia respiratoria, y esto lleva a un incremento del atrapamiento aéreo y de la capacidad residual funcional, definido como hiperinsuflación pulmonar dinámica. Esto se puede observar en pruebas de esfuerzo máximo y submáximo como el test de la marcha de 6 min17. El efecto principal de los broncodilatadores sobre la disnea es precisamente a través de la disminución de la hiperinsuflación dinámica con independencia de los cambios en el FEV1, que suelen ser discretos. Por ello, cuando se valora el efecto de los broncodilatadores se debe tener en cuenta el FEV1, pero también la capacidad funcional residual y la capacidad inspiratoria18,19. Otro factor a destacar es la compresión dinámica que aparece cuando la presión en el interior de la vía aérea es menor que la presión transpulmonar durante una espiración. Durante el reposo y a esfuerzos submáximos puede existir un grado mínimo de compresión, pero en situaciones de mayor esfuerzo este fenómeno puede ser lo suficientemente intenso para producir disnea a través de un mecanismo de distorsión simple de las vías respiratorias durante la espiración que actuaría estimulando los mecanorreceptores4.La debilidad muscular favorece la fatiga muscular, que induce a su vez sensación de disnea. Esto queda bien reflejado en la debilidad de los músculos respiratorios y de los miembros superiores. Estos músculos tienen inserciones, tanto en la caja torácica como en la cintura escapulohumeral, y ejercen funciones respiratorias o posturales dependiendo del punto de fijación20.Las alteraciones mecánicas y nutricionales de la musculatura respiratoria condicionan un exceso de esfuerzo muscular para realizar una inspiración, expresado por la fracción presión inspiratoria/presión inspiratoria máxima, la cual se relaciona con la intensidad de la disnea para cada nivel de ventilación durante el esfuerzo21. Otros factores, como los psicológicos, también influyen en la percepción de disnea. La presencia de ansiedad, depresión, el estado emocional y los rasgos de la personalidad pueden ser determinantes en la aparición de disnea. Su control a través de diversas psicoterapias ha conseguido mejorar la disnea en pacientes con EPOC22.Los centros superiores descargan información que llega a los músculos ventilatorios, que expanden la caja torácica y permiten la ventilación. Pero esta respuesta se ve influida o modificada por información aferente de quimiorreceptores periféricos carotídeos y centrales medulares y de mecanorreceptores bronquiales, pulmonares y de la pared torácica (fig. 2). Independientemente de la causa de la disnea, la intensidad de la orden motora central para activar los músculos respiratorios está íntimamente relacionada con la sensación de la misma. La medida del esfuerzo ventilatorio es una forma de cuantificar la disnea. Los músculos respiratorios son los únicos músculos esqueléticos que son regulados por un control automático, desde el tronco del encéfalo, y voluntario, desde el córtex5. Las descargas enviadas a la corteza cerebral se procesan, y traducen, en sensación de esfuerzo ventilatorio. Este esfuerzo dependerá también del tipo de control establecido, voluntario o automático, y de los músculos implicados. La sensación de esfuerzo y de disnea es mayor cuando se activan los músculos accesorios.<img src="6v41nSupl.3-13084296tab02.gif"></img>Fig. 2. Fisiología del control de la respiración. (Modificada de Perpiñá y Martínez13.)La teoría de la disociación neuromecánica propone que la disnea es también consecuencia de un desequilibrio entre la tensión generada en la activación muscular y los cambios obtenidos en el volumen pulmonar23,24. Es decir, la disnea está modulada por mecanismos de retroalimentación desde mecanorreceptores periféricos. Cuando se produce un desacoplamiento entre la orden motora y la información de receptores pulmonares, se genera disnea. Los impulsos aferentes, desde receptores vagales de las vías aéreas y pulmón, también intervienen en el nivel y patrón respiratorio. Los músculos respiratorios están también inervados por una gran variedad de receptores sensoriales que parten, desde los músculos intercostales y el diafragma, hacia controles superiores y ejercen, además, un efecto inhibitorio sobre la respuesta central25-27.La disnea asociada a hipercapnia e hipoxia demuestra el papel que tienen los quimiorreceptores en la percepción del esfuerzo respiratorio28. La hipoxemia provoca estimulación de quimiorreceptores que conducen a percepción de disnea, si bien el grado de ésta puede no corresponderse con la gravedad de aquélla. El aporte de oxígeno se acompaña de una disminución de la disnea incluso sin cambios en la ventilación.En pacientes con EPOC, en quienes hay hiperinflación, se produce una disminución de la fuerza de los músculos inspiratorios. Esta disfunción mecánica contribuye de forma importante a la sensación de disnea. La mejoría de la disnea después de la cirugía de reducción de volumen puede explicarse, en parte, por los cambios en la forma y el tamaño de la caja torácica. Cambios en el patrón respiratorio, como en la respiración con los labios fruncidos, pueden reducir la sensación de disnea al aumentar el tiempo espiratorio y disminuir la frecuencia respiratoria.La consecuencia de sentir disnea es evitar las situaciones que la desencadenan. El resultado, a largo plazo, será el desentrenamiento de los músculos periféricos, que a su vez aumentará la disnea, con lo que se cerrará un peligroso círculo vicioso. La pérdida de actividad progresiva y la disnea de esfuerzo constituyen los principales factores que limitan la actividad física29-31. Además de las alteraciones neurorrespiratorias, la disfunción cardíaca, frecuentemente asociada a la EPOC, y la hipertensión pulmonar son otras causas desencadenantes de la disnea.Medición de la disneaLa importancia de la cuantificación de la disnea ha crecido de forma paralela al protagonismo que ha alcanzado en la EPOC. Existen varios instrumentos de medida y valoración de la disnea. Pueden ser unidimensionales o multidimensionales y valoran la disnea tras pruebas de ejercicio de diferente intensidad o durante la actividad diaria habitual de los pacientes (tabla I). Su graduación se puede expresar de forma nominal, ordinal, intervalo y como un índice o cociente. Para su consistencia, estas escalas deben tener capacidad discriminativa (diferenciar a pacientes con mayor o menor grado de disnea) y evaluativa (apreciar pequeños cambios que puedan correlacionarse con modificaciones en otras variables)32. Por su sencillez, fiabilidad y haber demostrado predecir la calidad de vida y la supervivencia, se recomienda su cuantificación mediante la escala modificada del Medical Research Council (MRC)2,3,33.<img src="6v41nSupl.3-13084296tab03.gif"></img>A pesar de los avances que ha supuesto la utilización de las escalas de disnea, éstas pueden perder precisión en pacientes de edad avanzada (es posible que la graduación de las escalas necesite modificarse por encima de los 70 años), o cuando existen importantes factores de comorbilidad como la obesidad, la enfermedad degenerativa articular, el síndrome de ansiedad-depresión, etc. En estas situaciones a veces es necesario medir la disnea tras un ejercicio específico para tener una interpretación más real de la cuantía y el tipo de limitación del paciente.A continuación, describiremos las diferentes escalas o cuestionarios específicos que habitualmente empleamos para valorar la disnea en los pacientes con EPOC.Escala modificada del MRC Esta escala, inicialmente propuesta por la sociedad británica a comienzos de la década de los sesenta34,35, contemplaba 5 rangos, desde el 1 al 5, donde la puntuación más alta expresa una mayor limitación funcional. Con la misma interpretación pero variando la graduación de 0 hasta 4 se emplea con mayor frecuencia en la actualidad (tabla II). Es de fácil administración a los pacientes, lo que sin duda ha permitido su introducción en el manejo de una enfermedad de elevada prevalencia como la EPOC. No obstante, su simplicidad, derivada de su unidimensionalidad, y corta graduación comportan cierta rigidez temporal, de modo que resulta difícil obtener cambios tras una intervención terapéutica. Aunque está descrita para expresar la actividad diaria, muestra muy buena correlación con la prueba de la marcha de 6 min, como hemos podido objetivar en un estudio multicéntrico reciente realizado por nuestro grupo sobre una cohorte muy amplia de pacientes, en los que la disnea en la escala modificada del MRC alcanzó una correlación de 0,73, claramente superior al resto de los parámetros fisiológicos pulmonares36.<img src="6v41nSupl.3-13084296tab04.gif"></img>Escala de Borg Tiene una graduación de 0 a 10, donde el 0 representa la ausencia de disnea y el 10 es la máxima disnea. Hay niveles intermedios entre las unidades y cada unidad no representa su cuantificación real, de tal forma que la puntuación 2 no es el doble de la puntuación 1 y, por tanto, no se puede considerar que esta escala sea cuantitativa37. Es de gran utilidad durante las pruebas de esfuerzo, donde ha demostrado una buena correlación con el consumo de oxígeno. En la actualidad se recomienda su uso en la realización de la prueba de la marcha de 6 min38.Se ha descrito una versión modificada, que puntúa el 10 como disnea casi máxima y deja abierta la posibilidad de una puntuación superior (disnea máxima) para obtener una mejor diferencia respecto a una basal muy alta y evitar el "efecto techo"39.Escala visual analógicaSe configura a través de una línea recta de 100 mm. Un extremo (izquierdo o inferior) expresa la ausencia de disnea y el otro, la disnea máxima. El paciente señala, o cruza con una línea, el punto en el que cree encontrarse en ese momento40. Estas medidas son habitualmente difíciles de obtener en pacientes con bajo nivel cultural, lo cual no es infrecuente en nuestros pacientes con EPOC. Además, existe una gran variabilidad entre pacientes en la graduación de esta escala, lo que dificulta la comparación de resultados41. La escala visual analógica se utiliza en las pruebas de esfuerzo tanto para expresar la disnea de origen cardiorrespiratorio como para valorar la sensación de fatiga de las extremidades inferiores. La variación de 20 mm se suele considerar significativa.Diagrama de coste de oxígeno Consiste en una línea vertical de 100 mm, similar a una escala visual analógica, con un listado de 13 actividades cotidianas distribuidas según el coste de oxígeno, de mayor a menor y desde arriba hasta abajo. El individuo debe señalar con un punto el límite por encima del cual estima que su disnea no le permite actuar de forma satisfactoria, y la puntuación del diagrama de coste de oxígeno se obtiene midiendo la distancia desde la base o límite más inferior hasta este umbral indicado. Esta escala es de uso muy reducido en la actualidad42.Índice de disnea basal de Mahler (BDI)A diferencia de las escalas unidimensionales previamente descritas, que sólo indican la magnitud de la tarea capaz de provocar disnea, introduce 2 nuevos aspectos como son la cuantía del esfuerzo asociado y la alteración funcional que comporta. Cada uno de ellos se valora desde 0 (intensa) hasta 4 (nula) y la suma total ofrece una puntuación que oscila entre 0 y 12; cuanto menor es la puntuación, mayor es la gravedad de la disnea. Permite recoger también la posibilidad de respuesta no cuantificable, ya sea por información incierta, desconocida o debida a comorbilidad. Variaciones de 1 punto en esta escala, generalmente, se consideran significativas43.Índice de cambio de disnea o de disnea transicionalEs una escala complementaria a la anterior y, partiendo de una misma estructura, evalúa los cambios en el tiempo de la BDI. Éstos se cuantifican entre 3 y +3. La suma resultante aporta una puntuación global que oscila entre 9 (gran deterioro de la disnea) a +9 (gran mejoría de la disnea), siendo 0 indicativo de ausencia de cambio. Una variación de la puntuación en una unidad se considera clínicamente significativa. Esta escala y la BDI, aunque poseen validez, reproducibilidad y no son de difícil aplicación, consumen más tiempo que la modificada de la MRC y son más utilizadas en programas de rehabilitación pulmonar o en proyectos de investigación que en la práctica clínica habitual43.Cuestionario de respiración entrecortada (Shortness of Breath Questionnaire, SOBQ) Este cuestionario, diseñado por Archibald y Guidotti de la Universidad de San Diego, California, consta de 24 ítems que valoran la disnea en diversas situaciones de la vida diaria durante la semana previa. Cada una de las preguntas se puntúa de 0 a 5, y este último valor expresa la máxima intensidad de disnea44,45. Este cuestionario se empleó en el primer estudio prospectivo y controlado a largo plazo sobre rehabilitación pulmonar en la EPOC8.Cuestionario de enfermedad respiratoria crónica (CRQ)Se pide al paciente que, bien espontáneamente o tras la lectura de un listado de 27 situaciones, indique el grado de disnea para las 5 actividades más importantes de su vida diaria en las últimas 2 semanas. La disnea es una de las 5 dimensiones que posee este cuestionario. Cada una de ellas tiene 7 grados46.Cuestionario de disnea de Lareau Categoriza de 0 (sin disnea) a 10 (disnea máxima) la intensidad de disnea que provocan 79 actividades47. Se utiliza en los programas de rehabilitación pulmonar.Expresión diferencial de la disnea por sexoUn aspecto novedoso e interesante de la disnea en los pacientes con EPOC es que ya existe la información suficiente para afirmar que ésta tiene una expresión diferencial por sexo. Nuestro grupo investigó a una cohorte de pacientes con EPOC (55 varones y 55 mujeres), pareados por su mismo valor porcentual de FEV1, y encontró que para el mismo grado de obstrucción bronquial era mayor el porcentaje de mujeres que expresaban disnea mayor de 2 puntos en la escala modificada del MRC (fig. 3) y que ésta se manifestaba de manera más temprana. Este hallazgo forma parte de un estudio que apuntaba a que la expresión clínica de la enfermedad es diferente en varones y mujeres48. Nuestro trabajo confirma estudios previos que observaron también que para el mismo grado de obstrucción bronquial las mujeres expresaban más disnea49,50.<img src="6v41nSupl.3-13084296tab05.gif"></img>Fig. 3. Porcentaje de pacientes con puntuación de 2 o menos y mayor de 2 en la escala de disnea modificada del Medical Research Council (MMRC) divididos por sexo. El porcentaje de mujeres con MMRC superior a 2 es mayor que el de varones para el mismo grado de obstrucción bronquial.Los mecanismos por lo cuales las mujeres manifiestan más disnea están aún por esclarecer. Sin embargo, es probable que en ellas los dominios perceptivos y sistémicos de la enfermedad tengan una mayor repercusión. Asimismo, pensamos que factores socioculturales o psicológicos podrían tener un papel preponderante en la expresión de la disnea en las mujeres con EPOC. No obstante, hay que destacar que, a pesar de que las mujeres con EPOC manifiestan más disnea y consultan por dicha causa con mayor frecuencia, los médicos se plantean el diagnóstico de EPOC en menor medida que ante los varones51.Tratamiento de la disnea en los pacientes con EPOCLa disnea es el síntoma más frecuente y, a veces, el único síntoma de los pacientes con EPOC. Por lo tanto, su tratamiento es fundamental para el correcto seguimiento de estos pacientes. Por fortuna, a lo largo de los últimos 15 años se han demostrado numerosas maneras de tratar eficazmente la disnea en los pacientes con EPOC, lo que ha cambiado la perspectiva negativa que se tenía de esta enfermedad y su tratamiento52. La mejoría de la disnea optimiza la calidad de vida de dichos pacientes y tiene una gran importancia sociosanitaria, ya que predice el uso de recursos sanitarios53.El tratamiento de la disnea se basa, fundamentalmente, en el tratamiento de los mecanismos fisiopatológicos que la causan (en reposo o durante el ejercicio), como son la hiperventilación, el esfuerzo inspiratorio, la hiperinsuflación dinámica, ya comentados en el apartado previo (fig. 4). La modificación de estos factores contribuye a disminuir los niveles ventilatorios y, por consiguiente, la sensación de disnea5.<img src="6v41nSupl.3-13084296tab06.gif"></img>Fig. 4. Esquema terapéutico de la disnea en relación con sus posibles mecanismos fisiopatológicos. OxigenoterapiaLa oxigenoterapia crónica domiciliaria, además de aumentar la supervivencia de los pacientes con EPOC, es un elemento fundamental del tratamiento de la disnea a través de los siguientes mecanismos: aumenta el aporte tisular de oxígeno, con la consiguiente reducción de la acidosis láctica y mejoría de la función de los músculos ventilatorios, lo que favorece una disminución del estímulo respiratorio central54; reduce el estímulo hipóxico de los quimiorreceptores periféricos en los cuerpos carotídeos55; disminuye el ascenso de la presión arterial pulmonar asociado al ejercicio, reduciendo el estímulo inspiratorio central. Rehabilitación respiratoriaEntrenamiento muscular. El entrenamiento muscular de las extremidades inferiores y superiores es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la disnea en los pacientes con EPOC1-3. La rehabilitación respiratoria mejora la eficiencia en la utilización de oxígeno y reduce la producción de anhídrido carbónico para el mismo grado de trabajo, lo que se asocia con una mejoría de la capacidad aeróbica y un retraso en la acumulación de ácido láctico56. Asimismo, el entrenamiento muscular reduce la ventilación minuto, a expensas de disminuir la frecuencia respiratoria, y consigue una mejora en la eficiencia ventilatoria durante el ejercicio.Vibradores de la pared torácica. Algunos estudios han demostrado que la aplicación de dichos vibradores mejora la disnea en pacientes con EPOC en reposo, o a los que se había provocado hipercapnia aguda57. Los mecanismos por los que la vibración de la pared torácica mejora la disnea no están muy claros, pero se han propuesto los siguientes: la modulación de la respuesta aferente de los músculos intercostales sobre el centro respiratorio y/o la supresión refleja del estímulo central en el mesencéfalo. Alteración del patrón ventilatorio. Algunos pacientes recurren a la estrategia de aumentar la presión positiva de la vía aérea superior respirando con los labios entreabiertos para prolongar el tiempo espiratorio (respiración con los labios fruncidos). Asimismo, se han postulado el uso y el entrenamiento de la respiración diafragmática como beneficiosos en el alivio de la disnea en pacientes con EPOC58. Sin embargo, la variabilidad de la respuesta a estas técnicas entre sujetos es muy alta.Es bien conocido que los pacientes con EPOC modifican su posición corporal para mejorar la disnea. La posición típica de inclinar hacia delante el tórax mejora la fuerza de los músculos inspiratorios, reduce la participación de los músculos del cuello y disminuye el reclutamiento diafragmático y la respiración paradójica abdominal, con la consiguiente mejora de la disnea59. Educación. Educar a los pacientes sobre la correcta utilización de la oxigenoterapia, los inhaladores, las necesidades nutricionales y en la administración de sus energías ha demostrado disminuir el grado de ansiedad y depresión habituales en los pacientes con EPOC, con la consiguiente mejoría de la disnea y de su calidad de vida2. El beneficio sobre el grado de ansiedad conduce a un descenso de los niveles de descarga del centro respiratorio y de los niveles ventilatorios, con la consiguiente disminución del atrapamiento aéreo durante situaciones de aumento del trabajo respiratorio, como el ejercicio o durante las exacerbaciones.Tratamiento inhalatorio Broncodilatadores. En los últimos años diversos estudios han demostrado que la utilización de broncodilatadores (agonistas β2 y anticolinérgicos de larga duración) puede mejorar el atrapamiento aéreo y aumentar la capacidad inspiratoria sin necesidad de mejorar el FEV118,19,60. Esta mejora de la mecánica ventilatoria explica su efecto beneficioso en la disnea y en la capacidad de ejercicio, y redunda en una valoración más positiva de este tipo de fármacos. Anestésicos. La lidocaína y la bupivacaína pueden alterar la información que se emite desde los receptores pulmonares. Los estudios realizados en pacientes con EPOC no han demostrado los mismos efectos beneficiosos que se encuentran en los pacientes asmáticos. Furosemida. Recientemente Ong et al61 han probado, en un estudio aleatorizado y controlado, que el tratamiento inhalatorio con furosemida mejora la disnea inducida por ejercicio con carga mantenida en pacientes con EPOC. Dichos autores plantean diversos posibles mecanismos de acción: un efecto broncodilatador que les permite trabajar en volúmenes pulmonares menores; un descenso de la actividad vagal; una disminución de los receptores C de estrechamiento pulmonar.Flujo de aire frescoSe ha observado, de forma empírica, que el movimiento con ventiladores de aire fresco en la zona facial mejora la disnea en los pacientes con EPOC. La estimulación de mecanorreceptores o el descenso de la temperatura cutánea facial puede alterar, a través del nervio trigémino, el estímulo aferente central y modificar la sensación de la disnea. A pesar de haberse probado su efecto sólo en individuos sanos62, podría ser una opción válida en pacientes con EPOC. Ventilación no invasivaEn teoría, la ventilación no invasiva podría ser beneficiosa en la EPOC a través de los mecanismos siguientes: facilitando el reposo de los músculos respiratorios con incremento de su fuerza y resistencia; aumentando la respuesta del centro respiratorio (EPOC estable) y mejorando la mecánica ventilatoria a través de la disminución de la autopresión positiva al final de la espiración, el aumento del flujo inspiratorio y la disminución de la relación tiempo inspiratorio/duración total del ciclo respiratorio. La eficacia de la ventilación no invasiva con sistemas de presión positiva es incuestionable en la EPOC agudizada3,63,64. Sin embargo, sus resultados sobre la disnea de los pacientes con EPOC estable son controvertidos y, en la actualidad2,3,65-67, no existen evidencias suficientes para recomendar esta clase de tratamiento en su manejo clínico habitual.Cirugía de reducción de volumen pulmonarEn los pacientes candidatos a cirugía de reducción de volumen pulmonar, la eliminación de los espacios aéreos no funcionales aumenta la capacidad de ejercicio y alivia el grado de disnea de esfuerzo en paralelo a la reducción de la hiperinsuflación dinámica y la mejoría de la eficiencia de los músculos inspiratorios68. Esta intervención quirúrgica se considera en los pacientes con enfisema no homogéneo, predominantemente apical y con escasa respuesta al tratamiento de rehabilitación respiratoria. Fármacos ansiolíticos Existen numerosos fármacos que actúan sobre el centro respiratorio y disminuyen su descarga, con lo que reducen el nivel ventilatorio y, por lo tanto, el atrapamiento aéreo. Los opiáceos, al disminuir la ansiedad y deprimir el impulso central ventilatorio de forma primaria, reducen el nivel de ventilación, con la consiguiente mejoría de la disnea, sobre todo en pacientes con alteraciones mecánicas importantes. Numerosos estudios han probado que los opiáceos administrados de forma sistémica mejoran la disnea en los pacientes con EPOC69. Sin embargo, la información es limitada en cuanto a su eficacia administrados de forma inhalada70.Las benzodiacepinas podrían ser una opción atractiva al modificar la respuesta emocional a la disnea. Sin embargo, múltiples estudios controlados no han conseguido demostrar su eficacia en la disnea. No obstante, es razonable administrar ansiolíticos en los pacientes con trastornos de ansiedad y ataques de pánico, monitorizando sus posibles efectos adversos (alteración del estado de conciencia y retención de anhídrido carbónico).Abordaje con técnicas alternativas Existen numerosas técnicas no tradicionales, como la acupuntura, la autorrelajación, la meditación o el yoga, que han demostrado ser efectivas en el alivio del grado de ansiedad y, por lo tanto, en el de disnea71.Soporte nutricionalLas alteraciones del balance energético en los músculos respiratorios puede llevar a su debilidad temprana, a la fatiga y al empeoramiento de la disnea. El bajo peso en los pacientes con EPOC está asociado a una disminución de la masa diafragmática, del tamaño de las fibras musculares y del grosor de los músculos esternocleidomastoideos. Hasta el momento, son pocos los estudios que han evaluado el impacto del suplemento nutricional sobre la disnea, sin que hayan podido demostrar algún efecto beneficioso.La disnea como factor pronóstico Ries et al8 fueron los primeros que evidenciaron la importancia de la disnea como factor pronóstico en su amplio estudio multicéntrico de rehabilitación pulmonar. Midieron la disnea a través del SOBQ y observaron su influencia en la supervivencia. No obstante, la disnea mostró ser inferior al FEV1 y no mantuvo su poder pronóstico en el análisis multivariable. Posteriormente, otros estudios han objetivado que la graduación de la disnea expresa mejor que el FEV1 la discapacidad física de los pacientes con EPOC y tiene una relación más estrecha con los tests de calidad de vida y las pruebas de ejercicio9. En algunos de estos trabajos, las importantes diferencias entre la disnea y los parámetros fisiológicos dejan entrever las múltiples dimensiones de la EPOC. Estas buenas expectativas de la disnea como factor pronóstico se confirmaron en el estudio de Nishimura et al72, quienes observaron que la categorización de sus pacientes en función de la disnea, valorada por la escala del MRC, tenía un poder de predicción de mortalidad superior al FEV1. Aunque el estudio fue prospectivo, con 5 años de seguimiento, y tuvo una estratificación adecuada de la cohorte según los valores de FEV1, el tamaño de la muestra resultó muy pequeño en el subgrupo con mayor gravedad de disnea. Recientemente nuestro grupo, con una muestra de pacientes sensiblemente superior a la de Nishimura et al (689 pacientes), y con una representación suficiente de todos los rangos de gravedad de la disnea (fig. 5), corrobora la importancia de la disnea en la evolución de los pacientes con EPOC, con un mayor peso pronóstico en la mortalidad de origen respiratorio36.<img src="6v41nSupl.3-13084296tab07.gif"></img>Fig. 5. Distribución de la graduación de la disnea escala modificada del Medical Research Council (MMRC) en una cohorte de 689 pacientes con EPOC en relación con la supervivencia.No obstante, la mayor parte de los estudios donde se han analizado los posibles factores pronósticos en la EPOC están realizados sobre población masculina y no sabemos si los resultados son extensibles a las mujeres. Aunque en nuestro estudio el 21% de los pacientes recibían oxigenoterapia crónica, quizá hagan falta más datos para evaluar el papel de la disnea en este subgrupo de pacientes, como se ha demostrado recientemente con el índice de masa corporal. ConclusionesLa disnea es el síntoma más relevante en la EPOC. Aunque aparece en etapas avanzadas de la enfermedad, tiene importantes consecuencias ya que es la causa más frecuente de consulta y el principal condicionante de la calidad de vida de estos pacientes. Además, ha demostrado ser un factor pronóstico de mortalidad de gran fortaleza e independiente del FEV1. Este notable protagonismo ha quedado plasmado en los nuevos consensos que han considerado que, para una manejo correcto de la EPOC, no sólo se tiene que intentar que no aumente el daño pulmonar, sino que es extraordinariamente relevante "el paciente globalmente", siendo uno de los objetivos principales la disminución de la disnea. Existen múltiples opciones terapéuticas para el manejo de la disnea de los pacientes con EPOC. Su abordaje debe ser multidisciplinario (neumólogos, rehabilitadores, cirujanos torácicos, fisioterapeutas, nutricionistas, etc.) actuando sobre cada uno los componentes que la provocan y adaptándose al perfil etiológico de cada paciente.<hr></hr> Correspondencia: Dr. C. Casanova Macario. Unidad de Neumobiología. Servicio de Neumología. Instituto de Investigación. Hospital Universitario La Candelaria. Ctra. del Rosario, s/n. 38010 Santa Cruz de Tenerife. España. Correo electrónico: <a href="mailto:ccasanova@canarias.org" class="elsevierStyleCrossRefs"> ccasanova@canarias.org</a>" "pdfFichero" => "6v41nSupl.3a13084296pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:14 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab01.gif" "imagenAlto" => 1045 "imagenAncho" => 1372 "imagenTamanyo" => 51509 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de los posibles mecanismos fisiopatológicos involucrados en la disnea de la EPOC. (Modificada de Perpiñá y Martínez13.)" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab02.gif" "imagenAlto" => 881 "imagenAncho" => 1089 "imagenTamanyo" => 26473 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fisiología del control de la respiración. (Modificada de Perpiñá y Martínez13.)" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "TABLA" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab03.gif" "imagenAlto" => 523 "imagenAncho" => 937 "imagenTamanyo" => 32361 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "I Escalas de medición de la disnea" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "TABLA" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab04.gif" "imagenAlto" => 444 "imagenAncho" => 927 "imagenTamanyo" => 32278 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "II Escala modificada del Medical Research Council (MMRC)" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab05.gif" "imagenAlto" => 986 "imagenAncho" => 1086 "imagenTamanyo" => 31117 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Porcentaje de pacientes con puntuación de 2 o menos y mayor de 2 en la escala de disnea modificada del Medical Research Council (MMRC) divididos por sexo. El porcentaje de mujeres con MMRC superior a 2 es mayor que el de varones para el mismo grado de obstrucción bronquial." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab06.gif" "imagenAlto" => 1006 "imagenAncho" => 1376 "imagenTamanyo" => 87161 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema terapéutico de la disnea en relación con sus posibles mecanismos fisiopatológicos." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl7" "etiqueta" => "Fig. 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab07.gif" "imagenAlto" => 831 "imagenAncho" => 1083 "imagenTamanyo" => 32861 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de la graduación de la disnea escala modificada del Medical Research Council (MMRC) en una cohorte de 689 pacientes con EPOC en relación con la supervivencia." ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tbl9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tbl10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tbl11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tbl12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tbl13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tbl14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:72 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Barberà JA" 1 => "Peces-Barba G" 2 => "Agustí AG" 3 => "Izquierdo JL" 4 => "Monso E" 5 => "Montemayor T" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "2001" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "297" "paginaFinal" => "316" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11412529" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S073510970501171X" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD). Workshop summary." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Pawels R" 1 => "Buist SA" 2 => "Calverley P" 3 => "Jenkins C" 4 => "Hurd S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.163.5.2101039" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "163" "paginaInicial" => "1256" "paginaFinal" => "76" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11316667" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Celli BR" 1 => "MacNee W." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2004" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "932" "paginaFinal" => "46" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15219010" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0140673603127122" "estado" => "S300" "issn" => "01406736" ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Inspiratory capacity, dynamic hyperinflation, breathlessness and exercise performance during the 6-minute-walk test in chronic obstructive pulmonary disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Marín JM" 1 => "Carrizo SJ" 2 => "Gascón M" 3 => "Sánchez A" 4 => "Gallego B" 5 => "Celli BR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.163.6.2003172" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "163" "paginaInicial" => "1395" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11371407" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109798005634" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dyspnea: mechanisms, assessment, and management. A consensus statement." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "American Thoracic Society." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.159.1.ats898" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "1999" "volumen" => "159" "paginaInicial" => "321" "paginaFinal" => "40" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9872857" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Measurment of dyspnea and quality of life in advanced lung disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Mahler DA" 1 => "Jones PW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Chest Med" "fecha" => "1997" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "457" "paginaFinal" => "69" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9329869" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnea scale as a measure of disability inpatients with chronic obstructive pulmonary disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Bestall JC" 1 => "Paul EA" 2 => "Garrod R" 3 => "Garnham R" 4 => "Jones PW" 5 => "Wedzicha JA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "1999" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "581" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10377201" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of pulmonary rehabilitation physiologic and pychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Ries AL" 1 => "Kaplan RM" 2 => "Limberg TM" 3 => "Prewitt LM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "1995" "volumen" => "122" "paginaInicial" => "823" "paginaFinal" => "32" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7741366" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Comparison of discriminative properties among disease-specific questionnaires for measuring health-related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Hajiro T" 1 => "Nishimura K" 2 => "Tsukino M" 3 => "Ikeda A" 4 => "Koyama H" 5 => "Izumi T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.157.3.9703055" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "1998" "volumen" => "157" "paginaInicial" => "785" "paginaFinal" => "90" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9517591" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Monitoring the progression of chronic obstructive pulmonary disease: time for new staging system." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Celli BR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Eur Respir Rev" "fecha" => "1999" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "165" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Canadian Thoracic Society." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Can Respir J" "fecha" => "2003" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "11A" "paginaFinal" => "33A" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12861361" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The body mass index, airflow obstruction, dyspnea, exercise performance (BODE) index in chronic obstructive pulmonary disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Celli BR" 1 => "Cote C" 2 => "Marín JM" 3 => "Casanova C" 4 => "Montes de Oca M" 5 => "Méndez R" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa021322" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "350" "paginaInicial" => "1005" "paginaFinal" => "12" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14999112" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Disnea: bases fisiopatológicas, medición e implicación en la rehabilitación. En: Güell R, De Lucas P, editores. Rehabilitación respiratoria, Madrid: MMC; 1999. p. 39-59." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Disnea: bases fisiopatológicas, medición e implicación en la rehabilitación. En: Güell R, De Lucas P, editores. Rehabilitación respiratoria, Madrid: MMC; 1999. p. 39-59." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Perpiñá M" 1 => "Martínez M." ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Manifestaciones clínicas: la disnea y su importancia en el paciente con EPOC. Arch Bronconeumol. 2001;37 Supl 1: 8-13." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Manifestaciones clínicas: la disnea y su importancia en el paciente con EPOC. Arch Bronconeumol. 2001;37 Supl 1: 8-13." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Marín JM." ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Brain, breathing and breathlessness." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Guz A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Respir Physiol" "fecha" => "1997" "volumen" => "109" "paginaInicial" => "197" "paginaFinal" => "204" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9342797" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S073510970501171X" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Disnea, calidad de vida y tolerancia al ejercicio. En: De Lucas P, Rodríguez González-Moro JM, editores. Biblioteca EPOC, diagnóstico y monitorización. Madrid: Ergón; 2004. p. 55-101." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Disnea, calidad de vida y tolerancia al ejercicio. En: De Lucas P, Rodríguez González-Moro JM, editores. Biblioteca EPOC, diagnóstico y monitorización. Madrid: Ergón; 2004. p. 55-101." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "De Lucas P" 1 => "Rodríguez JM" 2 => "López S." ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dyspnea: physiological and pathophysiological mechanisms." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Wasserman K" 1 => "Casaburi R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1146/annurev.me.39.020188.002443" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Annu Rev Med" "fecha" => "1988" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "503" "paginaFinal" => "15" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3285788" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Belman MJ" 1 => "Botnick WC" 2 => "Shin JW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care" "fecha" => "1996" "volumen" => "153" "paginaInicial" => "967" "paginaFinal" => "75" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Improvement in resting and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Celli B" 1 => "ZuWallack R" 2 => "Wang S" 3 => "Kesten S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2003" "volumen" => "124" "paginaInicial" => "1743" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14605043" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Respiratory muscles and dyspnea." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Killian KJ" 1 => "Jones NL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Chest Med" "fecha" => "1988" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "237" "paginaFinal" => "48" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3292125" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Breathlessness and exercise in patients with cardio-respiratory disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "LeBlanc P" 1 => "Bowie DM" 2 => "Summers E" 3 => "Jones NL" 4 => "Killian KJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis" "fecha" => "1986" "volumen" => "133" "paginaInicial" => "237" "paginaFinal" => "48" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Adjustment to chronic obstructive pulmonary disease: the importance of psychological factors." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "McCathie HC.F" 1 => "Spence SH" 2 => "Tate RL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2002" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "47" "paginaFinal" => "53" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11852894" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Breathlessness induced by dissociation between ventilation and chemical drive." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Schwartzstein RM" 1 => "Simon JW" 2 => "Weiss JW" 3 => "Fenci V" 4 => "Weinberger SE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm/139.5.1231" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis" "fecha" => "1989" "volumen" => "139" "paginaInicial" => "1231" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2523682" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0140673609602117" "estado" => "S300" "issn" => "01406736" ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dyspnea: a sensory experience." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Schwartzstein RM" 1 => "Manning HL" 2 => "Weiss JW" 3 => "Weinberger SE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lung" "fecha" => "1990" "volumen" => "168" "paginaInicial" => "185" "paginaFinal" => "99" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2122135" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pulmonary and respiratory tract receptors." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Widdicombe JG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Exp Biol" "fecha" => "1982" "volumen" => "100" "paginaInicial" => "41" "paginaFinal" => "57" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6757370" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Medullary inspiratory activity: influence of intercostal tendon organs and muscle spindle endings." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Bolsher DC" 1 => "Lindsey BG" 2 => "Shannon R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Appl Physiol" "fecha" => "1987" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "1046" "paginaFinal" => "56" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3571061" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Respiratory pattern changes produced by intercostal muscle rib vibration." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Bolsher DC" 1 => "Lindsey BG" 2 => "Shannon R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Appl Physiol" "fecha" => "1988" "volumen" => "84" "paginaInicial" => "1487" "paginaFinal" => "91" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9572789" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109708018330" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Central chemoreceptors. En: Dempsey JA, Pack AL, editors. Regulation of breathing. 2nd ed. New York: Marcel Deckker; 1995. p. 473-510." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Central chemoreceptors. En: Dempsey JA, Pack AL, editors. Regulation of breathing. 2nd ed. New York: Marcel Deckker; 1995. p. 473-510." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Nattie EE." ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Muscle strenght, symptom intensity and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Hamilton AL" 1 => "Killian KJ" 2 => "Summers E" 3 => "Jones NL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.152.6.8520771" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "1995" "volumen" => "152" "paginaInicial" => "2021" "paginaFinal" => "31" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8520771" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Exertional breathlessness in patients with chronic airflow limitation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "O'Donell DE" 1 => "Webb KA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm/148.5.1351" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis" "fecha" => "1993" "volumen" => "148" "paginaInicial" => "1351" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8239175" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Peripheral muscle wasting in chronic obstructive pulmonary disease. Clinical relevance and mechanisms." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Debigaré R" 1 => "Coté CH" 2 => "Maltais F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.164.9.2104035" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "164" "paginaInicial" => "1712" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11719314" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clinical measurement of dyspnea. En: Mahler DA, editor. Dyspnea. New York: Marcel Dekker, Inc.; 1998. p. 149-81." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical measurement of dyspnea. En: Mahler DA, editor. Dyspnea. New York: Marcel Dekker, Inc.; 1998. p. 149-81." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Mahler DA" 1 => "Jones PW" 2 => "Guyatt GH." ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Evaluation of clinical methods for rating dyspnea." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Mahler D" 1 => "Wells C." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "1988" "volumen" => "93" "paginaInicial" => "580" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3342669" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Fletcher CM" 1 => "Elmes PC" 2 => "Wood CH." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br Med J" "fecha" => "1959" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "257" "paginaFinal" => "66" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20792634" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Standarised questionnaire on respiratory symptoms: a statement prepared and approved by the MRC Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis (MRC breathlessness score)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Fletcher CM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Br Med J" "fecha" => "1960" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "1665" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/534924" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The inspiratory lung capacity ratio predicts mortality in patients with COPD." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Casanova C" 1 => "Cote C" 2 => "De Torres JP" 3 => "Aguirre-Jaime A" 4 => "Marín JM" 5 => "Pinto-Plata V" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200407-867OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "171" "paginaInicial" => "591" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15591470" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Psychophysical basis of perceived exertion." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Borg GAV." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Sci Sport Exerc" "fecha" => "1982" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "377" "paginaFinal" => "81" ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Guidelines for the six-minute walk test." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "ATS Statement." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.166.1.at1102" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "166" "paginaInicial" => "111" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12091180" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Perception of breathlessness during exercise in patients with respiratory disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Mahler DA" 1 => "Horowitz MB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Sci Sports Exerc" "fecha" => "1994" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "1078" "paginaFinal" => "81" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7808239" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Measurement of feelings using visual analogue scales." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Aitken RCB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Proc R Soc Med" "fecha" => "1969" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "989" "paginaFinal" => "93" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4899510" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Reproducibility of visual analog scale measurments of dyspnea in patients wtih chronic obstructive pulmonary disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Mador MJ" 1 => "Kufel TJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm/146.1.82" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis" "fecha" => "1992" "volumen" => "146" "paginaInicial" => "82" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1626820" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109708018330" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dyspnea, disability and distance walked. Comparison of estimates of exercise performance in respiratory disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Mcgavin CR" 1 => "Artvinli M" 2 => "Naoe H" 3 => "Hardy GJR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br Med J" "fecha" => "1978" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "241" "paginaFinal" => "3" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/678885" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The measurement of dyspnea: contents, interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Mahler DA" 1 => "Weinberg DH" 2 => "Wells CK" 3 => "Feinstein AR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "1984" "volumen" => "85" "paginaInicial" => "751" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6723384" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Degree of objectively measured impairment and perceived shortness of breath with activities of daily living in patients with chronic obstructive pulmonary disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Archibald CJ" 1 => "Guidotti TL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Can J Rehab" "fecha" => "1987" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "45" "paginaFinal" => "54" ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Validation of a new dyspnea measure: the UCSD (University of California, San Diego) Shortness of Breath Questionnaire." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Eakin EG" 1 => "Resnikoff PM" 2 => "Prewitt LM" 3 => "Ries AL" 4 => "Kaplan RM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "1998" "volumen" => "113" "paginaInicial" => "619" "paginaFinal" => "24" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9515834" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A measure of quality of life for clinical trials in chronic obstructive pulmonary disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Guyatt GH" 1 => "Berman LB" 2 => "Townshend M" 3 => "Pugsley SO" 4 => "Chambres LW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "1987" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "773" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3321537" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Development and testing of the Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Lareau SC" 1 => "Carrieri-Kohlman V" 2 => "Janson-Bjerklie S" 3 => "Ross PJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Heart Lung" "fecha" => "1994" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "242" "paginaFinal" => "50" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8039994" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Gender and chronic obstructive pulmonary disease in patients attending a pulmonary clinic. Chest. En prensa 2005." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gender and chronic obstructive pulmonary disease in patients attending a pulmonary clinic. Chest. En prensa 2005." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "De Torres JP" 1 => "Casanova C" 2 => "Hernández MC" 3 => "Abreu J" 4 => "Aguirre-Jaime A" 5 => "Celli BR." ] ] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pollution atmosphérique et affections respiratoires chroniques ou á répétition." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "PAARC Group Coopératif." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Bull Eur Physiopathol Respir" "fecha" => "1982" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "87" "paginaFinal" => "99" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7053781" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109705027907" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Gift AG" 1 => "Shepard CE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Fatigue and other symptoms in patients with chronic obstructive pulmonary disease:do women and men differ? JOGNN" "fecha" => "1999" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "201" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gender bias in the diagnosis of COPD." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Chapman KR" 1 => "Tashkin DP" 2 => "Pye D." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2001" "volumen" => "119" "paginaInicial" => "1691" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11399692" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "El síndrome de Lázaro o la EPOC resucitada." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Agustí AGN." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumología" "fecha" => "2001" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "3" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "A new COPD staging system combining 6MWD, FEV1, and PaO2 is a better predictor of health care resources utilization than FEV1. Eur Respir J. 1999;14 Suppl 30:422." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A new COPD staging system combining 6MWD, FEV1, and PaO2 is a better predictor of health care resources utilization than FEV1. Eur Respir J. 1999;14 Suppl 30:422." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Celli BR" 1 => "Cote C" 2 => "Marín JM" 3 => "Casanova C" 4 => "Montes de Oca M" 5 => "et al." ] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Relationship between ventilation and breathlessness during exercise in chronic obstructive airway disease is not altered by prevention of hypoxemia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Swinburn CR" 1 => "Wakefield JM" 2 => "Jones PW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Sci" "fecha" => "1984" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "146" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Mechanisms of oxygen effects on exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Stein DA" 1 => "Bradley BL" 2 => "Miller W." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "1982" "volumen" => "81" "paginaInicial" => "6" "paginaFinal" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6797795" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "O'Donnell DE" 1 => "McGuire M" 2 => "Samis L" 3 => "Webb KA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.152.6.8520769" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "1995" "volumen" => "152" "paginaInicial" => "2005" "paginaFinal" => "13" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8520769" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of chest wall vibration on dyspnea in patients with chronic respiratory disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Sibuya M" 1 => "Yamada M" 2 => "Kanamaura A" 3 => "Tanaka K" 4 => "Susuki H" 5 => "Noguchi E" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.149.5.8173764" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "1994" "volumen" => "149" "paginaInicial" => "1235" "paginaFinal" => "40" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8173764" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Action of breathing exercises in pulmonary emphysema." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Campbell EJ.M" 1 => "Friend J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1955" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "325" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2563476" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Postural relief of dyspnea in severe chronic airflow limitation: relationship to respiratory muscle strength." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "O'Neill S" 1 => "MaCarthy DS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "1983" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "585" "paginaFinal" => "600" ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "O'Donnell DE" 1 => "Fluge T" 2 => "Gerken F" 3 => "Hamilton A" 4 => "Webb K" 5 => "Aguilaniu B" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2004" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "832" "paginaFinal" => "40" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15218994" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effects of inhaled furosemide on exertional dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Ong KC" 1 => "Kor AC" 2 => "Chong WF" 3 => "Earnest A" 4 => "Wang YT." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200308-1171OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "169" "paginaInicial" => "1028" "paginaFinal" => "33" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14977622" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Oral mucosa stimulation modulates intensity of breathlessness induced in normal subjects." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Simon PM" 1 => "Basner RC" 2 => "Weinberger SE" 3 => "Fencl V" 4 => "Weiss JW" 5 => "Schwartzstein RM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am Rev Respir Med" "fecha" => "1991" "volumen" => "144" "paginaInicial" => "419" "paginaFinal" => "22" ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Non-invasive ventilation for acute exacerbations of COPD: a new standard of care." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Broachard L." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "2000" "volumen" => "55" "paginaInicial" => "817" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10992531" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Keenan SP" 1 => "Sinuff T" 2 => "Cook DJ" 3 => "Hill NS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from non-invasive positive-pressure ventilation? Ann Intern Med" "fecha" => "2003" "volumen" => "138" "paginaInicial" => "861" "paginaFinal" => "70" ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Casanova C" 1 => "Celli BR" 2 => "Tost L" 3 => "Soriano E" 4 => "Abreu J" 5 => "Velasco V" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2000" "volumen" => "118" "paginaInicial" => "1582" "paginaFinal" => "90" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11115443" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Clini E" 1 => "Sturani C" 2 => "Rossi A" 3 => "Viaggi S" 4 => "Corrado A" 5 => "Donner CF" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "2002" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "529" "paginaFinal" => "38" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12358325" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A meta-analysis of nocturnal non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Wijkstra PJ" 1 => "Lacasse Y" 2 => "Guyatt GH" 3 => "Carlisle CC" 4 => "Casanova C" 5 => "Gay PG" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2003" "volumen" => "124" "paginaInicial" => "337" "paginaFinal" => "43" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12853542" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib68" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Lung volume reduction improves dyspnea, dynamic hyperinflation and respiratory muscle function." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Martínez FJ" 1 => "Montes de Oca M" 2 => "Whyte RI" 3 => "Stez J" 4 => "Gay S" 5 => "Celli BR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.155.6.9196106" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "1977" "volumen" => "155" "paginaInicial" => "1984" "paginaFinal" => "90" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9196106" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib69" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dihydrocodeine for breathless in pink puffers." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Johnson MA" 1 => "Woodcock AA" 2 => "Geddes DM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Br Med J" "fecha" => "1981" "volumen" => "283" "paginaInicial" => "343" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib70" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Lack of effect of inhaled morphine on exercise-induced breathlessness in chronic obstructive pulmonary disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Massod AR" 1 => "Reed JW" 2 => "Thomas SH." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "1995" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "629" "paginaFinal" => "34" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7638804" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib71" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Relaxation to reduce dyspnea and anxiety in COPD patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Gift A" 1 => "Moore T" 2 => "Soeken K." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nurs Res" "fecha" => "1992" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "242" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1408866" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib72" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Nishimura K" 1 => "Izumi T" 2 => "Tsukino M" 3 => "Oga T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2002" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "1434" "paginaFinal" => "40" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12006425" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/03002896/00000041000000S3/v0_201307091018/13084296/v0_201307091020/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "14604" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Atrapamiento aéreo en la EPOC: ¿el gran olvidado?" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/00000041000000S3/v0_201307091018/13084296/v0_201307091020/es/6v41nSupl.3a13084296pdf001.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084296?idApp=UINPBA00003Z"]

Statistics

La disnea en la EPOC

Dyspnea in COPD

C. Casanova Macarioa, I. García-Talavera Martínb, JP. de Torres Tajésb

a Investigador asociado al Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid. España. Unidad de Neumobiología. Servicio de Neumología. Instituto de Investigación. Hospital Universitario La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.

b Unidad de Neumobiología. Servicio de Neumología. Instituto de Investigación. Hospital Universitario La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.

Read

160227

Times
was read the article

27773

Total PDF

132454

Total HTML

Share statistics

 array:20 [
  "pii" => "13084296"
  "issn" => "03002896"
  "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2005-08-23"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 3:24-32"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 119473
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 127
      "HTML" => 95663
      "PDF" => 23683
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "13084297"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-08-23"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 3:33-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 10988
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 83
        "HTML" => 10169
        "PDF" => 736
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Repercusi&#243;n de la EPOC sobre el estado de salud"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "33"
          "paginaFinal" => "38"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Repercussion of COPD on health status"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M Perpi&#241;&#225; Tordera, A Lloris Bayo"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Perpi&#241;&#225; Tordera"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "A"
              "apellidos" => "Lloris Bayo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084297?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000041000000S3/v0_201307091018/13084297/v0_201307091021/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "13084295"
    "issn" => "03002896"
    "doi" => "10.1016/S0210-5705(09)71003-9"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-08-23"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 3:18-23"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 32889
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 112
        "HTML" => 30735
        "PDF" => 2042
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Valoraci&#243;n funcional del paciente con EPOC"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "18"
          "paginaFinal" => "23"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Functional evaluation of patients with COPD"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "JM Mar&#237;n Trigo, A S&#225;nchez Bar&#243;n"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "JM"
              "apellidos" => "Mar&#237;n Trigo"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "A"
              "apellidos" => "S&#225;nchez Bar&#243;n"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084295?idApp=UINPBA00003Z"
    "url" => "/03002896/00000041000000S3/v0_201307091018/13084295/v0_201307091020/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:11 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "La disnea en la EPOC"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "24"
        "paginaFinal" => "32"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "C Casanova Macario, I Garc&#237;a-Talavera Mart&#237;n, JP de Torres Taj&#233;s"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "C"
            "apellidos" => "Casanova Macario"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "I"
            "apellidos" => "Garc&#237;a-Talavera Mart&#237;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "JP"
            "apellidos" => "de Torres Taj&#233;s"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Investigador asociado al Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid. España. Unidad de Neumobiología. Servicio de Neumología. Instituto de Investigación. Hospital Universitario La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Neumobiología. Servicio de Neumología. Instituto de Investigación. Hospital Universitario La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Dyspnea in COPD"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Concepto de disnea</span></p><p class="elsevierStylePara">La disnea se define como la sensaci&#243;n subjetiva de falta de aire o dificultad para respirar&#46; Engloba m&#250;ltiples sensaciones&#44; cualitativa y cuantitativamente diferentes&#44; que explican la heterogeneidad con la que puede expresarse este s&#237;ntoma&#44; que se puede presentar en otras enfermedades no respiratorias y en personas sanas&#46; En la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; generalmente&#44; se presenta en estadios avanzados&#44; cuando hay un da&#241;o pulmonar importante&#46; Su presencia con el esfuerzo suele ser el primer s&#237;ntoma por el cual consultan los pacientes&#46; La disnea en la EPOC&#44; a diferencia de otras enfermedades prevalentes de la v&#237;a a&#233;rea&#44; como el asma&#44; es progresiva y es el s&#237;ntoma m&#225;s relevante por su naturaleza invalidante&#44; que condiciona la calidad de vida de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Puede ser percibida de forma desigual por pacientes con igual grado de obstrucci&#243;n&#46; Tiene mejor correlaci&#243;n con la hiperinsuflaci&#243;n pulmonar din&#225;mica o con las pruebas de ejercicio<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Esta discordancia con algunos par&#225;metros funcionales se explica porque en su g&#233;nesis coexisten factores fisiol&#243;gicos&#44; sociales&#44; ambientales y psicol&#243;gicos&#46; Este &#250;ltimo aspecto es m&#225;s evidente en fases de mayor gravedad de la EPOC&#44; donde son m&#225;s prevalentes los trastornos de ansiedad y depresi&#243;n que llevan a importantes oscilaciones en la valoraci&#243;n de la disnea<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5</span>&#46; No obstante&#44; la disnea es un par&#225;metro f&#225;cil de medir&#44; con una mayor flexibilidad de respuesta terap&#233;utica que otros par&#225;metros fisiol&#243;gicos cl&#225;sicamente empleados<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Adem&#225;s&#44; su control o mejor&#237;a puede condicionar el cumplimiento del tratamiento farmacol&#243;gico y&#47;o el planteamiento de otras opciones terap&#233;uticas como la rehabilitaci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disnea es claramente una dimensi&#243;n independiente y un pilar fundamental en la valoraci&#243;n y manejo global de nuestros pacientes con EPOC&#44; como bien expresan los consensos y gu&#237;as actuales&#44; que durante a&#241;os se han centrado excesivamente en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y en la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9-12</span>&#46; Esta situaci&#243;n es similar a lo que ocurre en el s&#237;ndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sue&#241;o&#44; donde la hipersomnia y no s&#243;lo el &#237;ndice de apneas-hipopneas condicionan el manejo de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismos fisiopatol&#243;gicos de la disnea</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existe poca informaci&#243;n sobre los receptores exactos que median en la disnea&#46; Se sabe que desde las v&#237;as aferentes se env&#237;an se&#241;ales que son procesadas en el c&#243;rtex cerebral&#44; pero no existe un &#225;rea cerebral cuya excitaci&#243;n sea capaz de evocar la sensaci&#243;n de disnea&#46; Lo que s&#237; parece claro es que la mayor&#237;a de situaciones que producen disnea lo hacen a trav&#233;s de m&#225;s de un mecanismo&#46; A su vez&#44; las diferentes situaciones fisiopatol&#243;gicas capaces de ocasionar disnea dan lugar tambi&#233;n a distintas sensaciones de molestias respiratorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde una visi&#243;n general podemos destacar varios factores determinantes de la disnea &#40;fig&#46; 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> desequilibrios de la ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> receptores pulmonares&#44; tor&#225;cicos&#44; quimiorreceptores&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> utilizaci&#243;n de la musculatura accesoria de las extremidades superiores&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> factores psicol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.3-13084296tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Esquema de los posibles mecanismos fisiopatol&#243;gicos involucrados en la disnea de la EPOC&#46; &#40;Modificada de Perpi&#241;&#225; y Mart&#237;nez<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">En etapas avanzadas de la enfermedad se producen alteraciones importantes en la relaci&#243;n ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n que producen hipoxemia&#44; hipercapnia y un aumento de la ventilaci&#243;n minuto<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; El incremento de la ventilaci&#243;n durante el ejercicio es mayor que en personas sanas que realicen el mismo ejercicio y se produce a expensas de la frecuencia respiratoria y&#44; en menor grado&#44; por aumento del volumen corriente&#46; Tambi&#233;n se evidencia un aumento del espacio muerto&#44; por lo que igualmente se precisa incrementar la ventilaci&#243;n minuto con el fin de mantener una ventilaci&#243;n alveolar normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la EPOC&#44; debido a la inflamaci&#243;n&#44; edema&#44; hipersecreci&#243;n mucosa y disminuci&#243;n de la retracci&#243;n el&#225;stica&#44; se produce limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46; Este hecho conduce a una imposibilidad para eliminar todo el aire durante la espiraci&#243;n&#44; por lo que queda retenido&#44; lo que provoca un aumento de la capacidad funcional residual&#46; Este incremento del volumen pulmonar est&#225;tico se denomina hiperinsuflaci&#243;n pulmonar est&#225;tica&#46; Esto condiciona una disposici&#243;n an&#243;mala de los m&#250;sculos respiratorios para contraerse eficazmente&#44; por lo que consumen m&#225;s energ&#237;a y se fatigan antes&#44; lo que genera disnea<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Durante el ejercicio disminuye el tiempo espiratorio&#44; por el aumento de la frecuencia respiratoria&#44; y esto lleva a un incremento del atrapamiento a&#233;reo y de la capacidad residual funcional&#44; definido como hiperinsuflaci&#243;n pulmonar din&#225;mica&#46; Esto se puede observar en pruebas de esfuerzo m&#225;ximo y subm&#225;ximo como el test de la marcha de 6 min<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El efecto principal de los broncodilatadores sobre la disnea es precisamente a trav&#233;s de la disminuci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica con independencia de los cambios en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; que suelen ser discretos&#46; Por ello&#44; cuando se valora el efecto de los broncodilatadores se debe tener en cuenta el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; pero tambi&#233;n la capacidad funcional residual y la capacidad inspiratoria<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro factor a destacar es la compresi&#243;n din&#225;mica que aparece cuando la presi&#243;n en el interior de la v&#237;a a&#233;rea es menor que la presi&#243;n transpulmonar durante una espiraci&#243;n&#46; Durante el reposo y a esfuerzos subm&#225;ximos puede existir un grado m&#237;nimo de compresi&#243;n&#44; pero en situaciones de mayor esfuerzo este fen&#243;meno puede ser lo suficientemente intenso para producir disnea a trav&#233;s de un mecanismo de distorsi&#243;n simple de las v&#237;as respiratorias durante la espiraci&#243;n que actuar&#237;a estimulando los mecanorreceptores<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La debilidad muscular favorece la fatiga muscular&#44; que induce a su vez sensaci&#243;n de disnea&#46; Esto queda bien reflejado en la debilidad de los m&#250;sculos respiratorios y de los miembros superiores&#46; Estos m&#250;sculos tienen inserciones&#44; tanto en la caja tor&#225;cica como en la cintura escapulohumeral&#44; y ejercen funciones respiratorias o posturales dependiendo del punto de fijaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones mec&#225;nicas y nutricionales de la musculatura respiratoria condicionan un exceso de esfuerzo muscular para realizar una inspiraci&#243;n&#44; expresado por la fracci&#243;n presi&#243;n inspiratoria&#47;presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima&#44; la cual se relaciona con la intensidad de la disnea para cada nivel de ventilaci&#243;n durante el esfuerzo<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros factores&#44; como los psicol&#243;gicos&#44; tambi&#233;n influyen en la percepci&#243;n de disnea&#46; La presencia de ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; el estado emocional y los rasgos de la personalidad pueden ser determinantes en la aparici&#243;n de disnea&#46; Su control a trav&#233;s de diversas psicoterapias ha conseguido mejorar la disnea en pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los centros superiores descargan informaci&#243;n que llega a los m&#250;sculos ventilatorios&#44; que expanden la caja tor&#225;cica y permiten la ventilaci&#243;n&#46; Pero esta respuesta se ve influida o modificada por informaci&#243;n aferente de quimiorreceptores perif&#233;ricos carot&#237;deos y centrales medulares y de mecanorreceptores bronquiales&#44; pulmonares y de la pared tor&#225;cica &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Independientemente de la causa de la disnea&#44; la intensidad de la orden motora central para activar los m&#250;sculos respiratorios est&#225; &#237;ntimamente relacionada con la sensaci&#243;n de la misma&#46; La medida del esfuerzo ventilatorio es una forma de cuantificar la disnea&#46; Los m&#250;sculos respiratorios son los &#250;nicos m&#250;sculos esquel&#233;ticos que son regulados por un control autom&#225;tico&#44; desde el tronco del enc&#233;falo&#44; y voluntario&#44; desde el c&#243;rtex<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Las descargas enviadas a la corteza cerebral se procesan&#44; y traducen&#44; en sensaci&#243;n de esfuerzo ventilatorio&#46; Este esfuerzo depender&#225; tambi&#233;n del tipo de control establecido&#44; voluntario o autom&#225;tico&#44; y de los m&#250;sculos implicados&#46; La sensaci&#243;n de esfuerzo y de disnea es mayor cuando se activan los m&#250;sculos accesorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.3-13084296tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Fisiolog&#237;a del control de la respiraci&#243;n&#46; &#40;Modificada de Perpi&#241;&#225; y Mart&#237;nez<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La teor&#237;a de la disociaci&#243;n neuromec&#225;nica propone que la disnea es tambi&#233;n consecuencia de un desequilibrio entre la tensi&#243;n generada en la activaci&#243;n muscular y los cambios obtenidos en el volumen pulmonar<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Es decir&#44; la disnea est&#225; modulada por mecanismos de retroalimentaci&#243;n desde mecanorreceptores perif&#233;ricos&#46; Cuando se produce un desacoplamiento entre la orden motora y la informaci&#243;n de receptores pulmonares&#44; se genera disnea&#46; Los impulsos aferentes&#44; desde receptores vagales de las v&#237;as a&#233;reas y pulm&#243;n&#44; tambi&#233;n intervienen en el nivel y patr&#243;n respiratorio&#46; Los m&#250;sculos respiratorios est&#225;n tambi&#233;n inervados por una gran variedad de receptores sensoriales que parten&#44; desde los m&#250;sculos intercostales y el diafragma&#44; hacia controles superiores y ejercen&#44; adem&#225;s&#44; un efecto inhibitorio sobre la respuesta central<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disnea asociada a hipercapnia e hipoxia demuestra el papel que tienen los quimiorreceptores en la percepci&#243;n del esfuerzo respiratorio<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; La hipoxemia provoca estimulaci&#243;n de quimiorreceptores que conducen a percepci&#243;n de disnea&#44; si bien el grado de &#233;sta puede no corresponderse con la gravedad de aqu&#233;lla&#46; El aporte de ox&#237;geno se acompa&#241;a de una disminuci&#243;n de la disnea incluso sin cambios en la ventilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con EPOC&#44; en quienes hay hiperinflaci&#243;n&#44; se produce una disminuci&#243;n de la fuerza de los m&#250;sculos inspiratorios&#46; Esta disfunci&#243;n mec&#225;nica contribuye de forma importante a la sensaci&#243;n de disnea&#46; La mejor&#237;a de la disnea despu&#233;s de la cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen puede explicarse&#44; en parte&#44; por los cambios en la forma y el tama&#241;o de la caja tor&#225;cica&#46; Cambios en el patr&#243;n respiratorio&#44; como en la respiraci&#243;n con los labios fruncidos&#44; pueden reducir la sensaci&#243;n de disnea al aumentar el tiempo espiratorio y disminuir la frecuencia respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La consecuencia de sentir disnea es evitar las situaciones que la desencadenan&#46; El resultado&#44; a largo plazo&#44; ser&#225; el desentrenamiento de los m&#250;sculos perif&#233;ricos&#44; que a su vez aumentar&#225; la disnea&#44; con lo que se cerrar&#225; un peligroso c&#237;rculo vicioso&#46; La p&#233;rdida de actividad progresiva y la disnea de esfuerzo constituyen los principales factores que limitan la actividad f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">29-31</span>&#46; Adem&#225;s de las alteraciones neurorrespiratorias&#44; la disfunci&#243;n card&#237;aca&#44; frecuentemente asociada a la EPOC&#44; y la hipertensi&#243;n pulmonar son otras causas desencadenantes de la disnea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Medici&#243;n de la disnea</span></p><p class="elsevierStylePara">La importancia de la cuantificaci&#243;n de la disnea ha crecido de forma paralela al protagonismo que ha alcanzado en la EPOC&#46; Existen varios instrumentos de medida y valoraci&#243;n de la disnea&#46; Pueden ser unidimensionales o multidimensionales y valoran la disnea tras pruebas de ejercicio de diferente intensidad o durante la actividad diaria habitual de los pacientes &#40;tabla I&#41;&#46; Su graduaci&#243;n se puede expresar de forma nominal&#44; ordinal&#44; intervalo y como un &#237;ndice o cociente&#46; Para su consistencia&#44; estas escalas deben tener capacidad discriminativa &#40;diferenciar a pacientes con mayor o menor grado de disnea&#41; y evaluativa &#40;apreciar peque&#241;os cambios que puedan correlacionarse con modificaciones en otras variables&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Por su sencillez&#44; fiabilidad y haber demostrado predecir la calidad de vida y la supervivencia&#44; se recomienda su cuantificaci&#243;n mediante la escala modificada del Medical Research Council &#40;MRC&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.3-13084296tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los avances que ha supuesto la utilizaci&#243;n de las escalas de disnea&#44; &#233;stas pueden perder precisi&#243;n en pacientes de edad avanzada &#40;es posible que la graduaci&#243;n de las escalas necesite modificarse por encima de los 70 a&#241;os&#41;&#44; o cuando existen importantes factores de comorbilidad como la obesidad&#44; la enfermedad degenerativa articular&#44; el s&#237;ndrome de ansiedad-depresi&#243;n&#44; etc&#46; En estas situaciones a veces es necesario medir la disnea tras un ejercicio espec&#237;fico para tener una interpretaci&#243;n m&#225;s real de la cuant&#237;a y el tipo de limitaci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n&#44; describiremos las diferentes escalas o cuestionarios espec&#237;ficos que habitualmente empleamos para valorar la disnea en los pacientes con EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Escala modificada del MRC</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta escala&#44; inicialmente propuesta por la sociedad brit&#225;nica a comienzos de la d&#233;cada de los sesenta<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#44; contemplaba 5 rangos&#44; desde el 1 al 5&#44; donde la puntuaci&#243;n m&#225;s alta expresa una mayor limitaci&#243;n funcional&#46; Con la misma interpretaci&#243;n pero variando la graduaci&#243;n de 0 hasta 4 se emplea con mayor frecuencia en la actualidad &#40;tabla II&#41;&#46; Es de f&#225;cil administraci&#243;n a los pacientes&#44; lo que sin duda ha permitido su introducci&#243;n en el manejo de una enfermedad de elevada prevalencia como la EPOC&#46; No obstante&#44; su simplicidad&#44; derivada de su unidimensionalidad&#44; y corta graduaci&#243;n comportan cierta rigidez temporal&#44; de modo que resulta dif&#237;cil obtener cambios tras una intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; Aunque est&#225; descrita para expresar la actividad diaria&#44; muestra muy buena correlaci&#243;n con la prueba de la marcha de 6 min&#44; como hemos podido objetivar en un estudio multic&#233;ntrico reciente realizado por nuestro grupo sobre una cohorte muy amplia de pacientes&#44; en los que la disnea en la escala modificada del MRC alcanz&#243; una correlaci&#243;n de 0&#44;73&#44; claramente superior al resto de los par&#225;metros fisiol&#243;gicos pulmonares<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.3-13084296tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Escala de Borg</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tiene una graduaci&#243;n de 0 a 10&#44; donde el 0 representa la ausencia de disnea y el 10 es la m&#225;xima disnea&#46; Hay niveles intermedios entre las unidades y cada unidad no representa su cuantificaci&#243;n real&#44; de tal forma que la puntuaci&#243;n 2 no es el doble de la puntuaci&#243;n 1 y&#44; por tanto&#44; no se puede considerar que esta escala sea cuantitativa<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Es de gran utilidad durante las pruebas de esfuerzo&#44; donde ha demostrado una buena correlaci&#243;n con el consumo de ox&#237;geno&#46; En la actualidad se recomienda su uso en la realizaci&#243;n de la prueba de la marcha de 6 min<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito una versi&#243;n modificada&#44; que punt&#250;a el 10 como disnea casi m&#225;xima y deja abierta la posibilidad de una puntuaci&#243;n superior &#40;disnea m&#225;xima&#41; para obtener una mejor diferencia respecto a una basal muy alta y evitar el &#34;efecto techo&#34;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Escala visual anal&#243;gica</span></p><p class="elsevierStylePara">Se configura a trav&#233;s de una l&#237;nea recta de 100 mm&#46; Un extremo &#40;izquierdo o inferior&#41; expresa la ausencia de disnea y el otro&#44; la disnea m&#225;xima&#46; El paciente se&#241;ala&#44; o cruza con una l&#237;nea&#44; el punto en el que cree encontrarse en ese momento<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Estas medidas son habitualmente dif&#237;ciles de obtener en pacientes con bajo nivel cultural&#44; lo cual no es infrecuente en nuestros pacientes con EPOC&#46; Adem&#225;s&#44; existe una gran variabilidad entre pacientes en la graduaci&#243;n de esta escala&#44; lo que dificulta la comparaci&#243;n de resultados<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; La escala visual anal&#243;gica se utiliza en las pruebas de esfuerzo tanto para expresar la disnea de origen cardiorrespiratorio como para valorar la sensaci&#243;n de fatiga de las extremidades inferiores&#46; La variaci&#243;n de 20 mm se suele considerar significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Diagrama de coste de ox&#237;geno</span></p><p class="elsevierStylePara"> Consiste en una l&#237;nea vertical de 100 mm&#44; similar a una escala visual anal&#243;gica&#44; con un listado de 13 actividades cotidianas distribuidas seg&#250;n el coste de ox&#237;geno&#44; de mayor a menor y desde arriba hasta abajo&#46; El individuo debe se&#241;alar con un punto el l&#237;mite por encima del cual estima que su disnea no le permite actuar de forma satisfactoria&#44; y la puntuaci&#243;n del diagrama de coste de ox&#237;geno se obtiene midiendo la distancia desde la base o l&#237;mite m&#225;s inferior hasta este umbral indicado&#46; Esta escala es de uso muy reducido en la actualidad<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de disnea basal de Mahler &#40;BDI&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de las escalas unidimensionales previamente descritas&#44; que s&#243;lo indican la magnitud de la tarea capaz de provocar disnea&#44; introduce 2 nuevos aspectos como son la cuant&#237;a del esfuerzo asociado y la alteraci&#243;n funcional que comporta&#46; Cada uno de ellos se valora desde 0 &#40;intensa&#41; hasta 4 &#40;nula&#41; y la suma total ofrece una puntuaci&#243;n que oscila entre 0 y 12&#59; cuanto menor es la puntuaci&#243;n&#44; mayor es la gravedad de la disnea&#46; Permite recoger tambi&#233;n la posibilidad de respuesta no cuantificable&#44; ya sea por informaci&#243;n incierta&#44; desconocida o debida a comorbilidad&#46; Variaciones de 1 punto en esta escala&#44; generalmente&#44; se consideran significativas<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de cambio de disnea o de disnea transicional</span></p><p class="elsevierStylePara">Es una escala complementaria a la anterior y&#44; partiendo de una misma estructura&#44; eval&#250;a los cambios en el tiempo de la BDI&#46; &#201;stos se cuantifican entre &#173;3 y &#43;3&#46; La suma resultante aporta una puntuaci&#243;n global que oscila entre &#173;9 &#40;gran deterioro de la disnea&#41; a &#43;9 &#40;gran mejor&#237;a de la disnea&#41;&#44; siendo 0 indicativo de ausencia de cambio&#46; Una variaci&#243;n de la puntuaci&#243;n en una unidad se considera cl&#237;nicamente significativa&#46; Esta escala y la BDI&#44; aunque poseen validez&#44; reproducibilidad y no son de dif&#237;cil aplicaci&#243;n&#44; consumen m&#225;s tiempo que la modificada de la MRC y son m&#225;s utilizadas en programas de rehabilitaci&#243;n pulmonar o en proyectos de investigaci&#243;n que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cuestionario de respiraci&#243;n entrecortada</span> &#40;Shortness of Breath Questionnaire&#44; SOBQ&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> Este cuestionario&#44; dise&#241;ado por Archibald y Guidotti de la Universidad de San Diego&#44; California&#44; consta de 24 &#237;tems que valoran la disnea en diversas situaciones de la vida diaria durante la semana previa&#46; Cada una de las preguntas se punt&#250;a de 0 a 5&#44; y este &#250;ltimo valor expresa la m&#225;xima intensidad de disnea<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#46; Este cuestionario se emple&#243; en el primer estudio prospectivo y controlado a largo plazo sobre rehabilitaci&#243;n pulmonar en la EPOC<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cuestionario de enfermedad respiratoria cr&#243;nica &#40;CRQ&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Se pide al paciente que&#44; bien espont&#225;neamente o tras la lectura de un listado de 27 situaciones&#44; indique el grado de disnea para las 5 actividades m&#225;s importantes de su vida diaria en las &#250;ltimas 2 semanas&#46; La disnea es una de las 5 dimensiones que posee este cuestionario&#46; Cada una de ellas tiene 7 grados<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cuestionario de disnea de Lareau</span></p><p class="elsevierStylePara"> Categoriza de 0 &#40;sin disnea&#41; a 10 &#40;disnea m&#225;xima&#41; la intensidad de disnea que provocan 79 actividades<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Se utiliza en los programas de rehabilitaci&#243;n pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Expresi&#243;n diferencial de la disnea por sexo</span></p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto novedoso e interesante de la disnea en los pacientes con EPOC es que ya existe la informaci&#243;n suficiente para afirmar que &#233;sta tiene una expresi&#243;n diferencial por sexo&#46; Nuestro grupo investig&#243; a una cohorte de pacientes con EPOC &#40;55 varones y 55 mujeres&#41;&#44; pareados por su mismo valor porcentual de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; y encontr&#243; que para el mismo grado de obstrucci&#243;n bronquial era mayor el porcentaje de mujeres que expresaban disnea mayor de 2 puntos en la escala modificada del MRC &#40;fig&#46; 3&#41; y que &#233;sta se manifestaba de manera m&#225;s temprana&#46; Este hallazgo forma parte de un estudio que apuntaba a que la expresi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad es diferente en varones y mujeres<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Nuestro trabajo confirma estudios previos que observaron tambi&#233;n que para el mismo grado de obstrucci&#243;n bronquial las mujeres expresaban m&#225;s disnea<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.3-13084296tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46; Porcentaje de pacientes con puntuaci&#243;n de 2 o menos y mayor de 2 en la escala de disnea modificada del Medical Research Council &#40;MMRC&#41; divididos por sexo&#46; El porcentaje de mujeres con MMRC superior a 2 es mayor que el de varones para el mismo grado de obstrucci&#243;n bronquial&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos por lo cuales las mujeres manifiestan m&#225;s disnea est&#225;n a&#250;n por esclarecer&#46; Sin embargo&#44; es probable que en ellas los dominios perceptivos y sist&#233;micos de la enfermedad tengan una mayor repercusi&#243;n&#46; Asimismo&#44; pensamos que factores socioculturales o psicol&#243;gicos podr&#237;an tener un papel preponderante en la expresi&#243;n de la disnea en las mujeres con EPOC&#46; No obstante&#44; hay que destacar que&#44; a pesar de que las mujeres con EPOC manifiestan m&#225;s disnea y consultan por dicha causa con mayor frecuencia&#44; los m&#233;dicos se plantean el diagn&#243;stico de EPOC en menor medida que ante los varones<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la disnea en los pacientes con EPOC</span></p><p class="elsevierStylePara">La disnea es el s&#237;ntoma m&#225;s frecuente y&#44; a veces&#44; el &#250;nico s&#237;ntoma de los pacientes con EPOC&#46; Por lo tanto&#44; su tratamiento es fundamental para el correcto seguimiento de estos pacientes&#46; Por fortuna&#44; a lo largo de los &#250;ltimos 15 a&#241;os se han demostrado numerosas maneras de tratar eficazmente la disnea en los pacientes con EPOC&#44; lo que ha cambiado la perspectiva negativa que se ten&#237;a de esta enfermedad y su tratamiento<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; La mejor&#237;a de la disnea optimiza la calidad de vida de dichos pacientes y tiene una gran importancia sociosanitaria&#44; ya que predice el uso de recursos sanitarios<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la disnea se basa&#44; fundamentalmente&#44; en el tratamiento de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que la causan &#40;en reposo o durante el ejercicio&#41;&#44; como son la hiperventilaci&#243;n&#44; el esfuerzo inspiratorio&#44; la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica&#44; ya comentados en el apartado previo &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; La modificaci&#243;n de estos factores contribuye a disminuir los niveles ventilatorios y&#44; por consiguiente&#44; la sensaci&#243;n de disnea<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.3-13084296tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 4&#46; Esquema terap&#233;utico de la disnea en relaci&#243;n con sus posibles mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Oxigenoterapia</span></p><p class="elsevierStylePara">La oxigenoterapia cr&#243;nica domiciliaria&#44; adem&#225;s de aumentar la supervivencia de los pacientes con EPOC&#44; es un elemento fundamental del tratamiento de la disnea a trav&#233;s de los siguientes mecanismos&#58; aumenta el aporte tisular de ox&#237;geno&#44; con la consiguiente reducci&#243;n de la acidosis l&#225;ctica y mejor&#237;a de la funci&#243;n de los m&#250;sculos ventilatorios&#44; lo que favorece una disminuci&#243;n del est&#237;mulo respiratorio central<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#59; reduce el est&#237;mulo hip&#243;xico de los quimiorreceptores perif&#233;ricos en los cuerpos carot&#237;deos<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#59; disminuye el ascenso de la presi&#243;n arterial pulmonar asociado al ejercicio&#44; reduciendo el est&#237;mulo inspiratorio central&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Rehabilitaci&#243;n respiratoria</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Entrenamiento muscular&#46;</span> El entrenamiento muscular de las extremidades inferiores y superiores es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la disnea en los pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; La rehabilitaci&#243;n respiratoria mejora la eficiencia en la utilizaci&#243;n de ox&#237;geno y reduce la producci&#243;n de anh&#237;drido carb&#243;nico para el mismo grado de trabajo&#44; lo que se asocia con una mejor&#237;a de la capacidad aer&#243;bica y un retraso en la acumulaci&#243;n de &#225;cido l&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; Asimismo&#44; el entrenamiento muscular reduce la ventilaci&#243;n minuto&#44; a expensas de disminuir la frecuencia respiratoria&#44; y consigue una mejora en la eficiencia ventilatoria durante el ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Vibradores de la pared tor&#225;cica&#46;</span> Algunos estudios han demostrado que la aplicaci&#243;n de dichos vibradores mejora la disnea en pacientes con EPOC en reposo&#44; o a los que se hab&#237;a provocado hipercapnia aguda<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Los mecanismos por los que la vibraci&#243;n de la pared tor&#225;cica mejora la disnea no est&#225;n muy claros&#44; pero se han propuesto los siguientes&#58; la modulaci&#243;n de la respuesta aferente de los m&#250;sculos intercostales sobre el centro respiratorio y&#47;o la supresi&#243;n refleja del est&#237;mulo central en el mesenc&#233;falo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Alteraci&#243;n del patr&#243;n ventilatorio&#46;</span> Algunos pacientes recurren a la estrategia de aumentar la presi&#243;n positiva de la v&#237;a a&#233;rea superior respirando con los labios entreabiertos para prolongar el tiempo espiratorio &#40;respiraci&#243;n con los labios fruncidos&#41;&#46; Asimismo&#44; se han postulado el uso y el entrenamiento de la respiraci&#243;n diafragm&#225;tica como beneficiosos en el alivio de la disnea en pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Sin embargo&#44; la variabilidad de la respuesta a estas t&#233;cnicas entre sujetos es muy alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que los pacientes con EPOC modifican su posici&#243;n corporal para mejorar la disnea&#46; La posici&#243;n t&#237;pica de inclinar hacia delante el t&#243;rax mejora la fuerza de los m&#250;sculos inspiratorios&#44; reduce la participaci&#243;n de los m&#250;sculos del cuello y disminuye el reclutamiento diafragm&#225;tico y la respiraci&#243;n parad&#243;jica abdominal&#44; con la consiguiente mejora de la disnea<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Educaci&#243;n&#46;</span> Educar a los pacientes sobre la correcta utilizaci&#243;n de la oxigenoterapia&#44; los inhaladores&#44; las necesidades nutricionales y en la administraci&#243;n de sus energ&#237;as ha demostrado disminuir el grado de ansiedad y depresi&#243;n habituales en los pacientes con EPOC&#44; con la consiguiente mejor&#237;a de la disnea y de su calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El beneficio sobre el grado de ansiedad conduce a un descenso de los niveles de descarga del centro respiratorio y de los niveles ventilatorios&#44; con la consiguiente disminuci&#243;n del atrapamiento a&#233;reo durante situaciones de aumento del trabajo respiratorio&#44; como el ejercicio o durante las exacerbaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento inhalatorio</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Broncodilatadores&#46;</span> En los &#250;ltimos a&#241;os diversos estudios han demostrado que la utilizaci&#243;n de broncodilatadores &#40;agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> y anticolin&#233;rgicos de larga duraci&#243;n&#41; puede mejorar el atrapamiento a&#233;reo y aumentar la capacidad inspiratoria sin necesidad de mejorar el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;60</span>&#46; Esta mejora de la mec&#225;nica ventilatoria explica su efecto beneficioso en la disnea y en la capacidad de ejercicio&#44; y redunda en una valoraci&#243;n m&#225;s positiva de este tipo de f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Anest&#233;sicos&#46;</span> La lidoca&#237;na y la bupivaca&#237;na pueden alterar la informaci&#243;n que se emite desde los receptores pulmonares&#46; Los estudios realizados en pacientes con EPOC no han demostrado los mismos efectos beneficiosos que se encuentran en los pacientes asm&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Furosemida&#46;</span>  Recientemente Ong et al<span class="elsevierStyleSup">61</span> han probado&#44; en un estudio aleatorizado y controlado&#44; que el tratamiento inhalatorio con furosemida mejora la disnea inducida por ejercicio con carga mantenida en pacientes con EPOC&#46; Dichos autores plantean diversos posibles mecanismos de acci&#243;n&#58; un efecto broncodilatador que les permite trabajar en vol&#250;menes pulmonares menores&#59; un descenso de la actividad vagal&#59; una disminuci&#243;n de los receptores C de estrechamiento pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Flujo de aire fresco</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado&#44; de forma emp&#237;rica&#44; que el movimiento con ventiladores de aire fresco en la zona facial mejora la disnea en los pacientes con EPOC&#46; La estimulaci&#243;n de mecanorreceptores o el descenso de la temperatura cut&#225;nea facial puede alterar&#44; a trav&#233;s del nervio trig&#233;mino&#44; el est&#237;mulo aferente central y modificar la sensaci&#243;n de la disnea&#46; A pesar de haberse probado su efecto s&#243;lo en individuos sanos<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#44; podr&#237;a ser una opci&#243;n v&#225;lida en pacientes con EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ventilaci&#243;n no invasiva</span></p><p class="elsevierStylePara">En teor&#237;a&#44; la ventilaci&#243;n no invasiva podr&#237;a ser beneficiosa en la EPOC a trav&#233;s de los mecanismos siguientes&#58; facilitando el reposo de los m&#250;sculos respiratorios con incremento de su fuerza y resistencia&#59; aumentando la respuesta del centro respiratorio &#40;EPOC estable&#41; y mejorando la mec&#225;nica ventilatoria a trav&#233;s de la disminuci&#243;n de la autopresi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n&#44; el aumento del flujo inspiratorio y la disminuci&#243;n de la relaci&#243;n tiempo inspiratorio&#47;duraci&#243;n total del ciclo respiratorio&#46; La eficacia de la ventilaci&#243;n no invasiva con sistemas de presi&#243;n positiva es incuestionable en la EPOC agudizada<span class="elsevierStyleSup">3&#44;63&#44;64</span>&#46; Sin embargo&#44; sus resultados sobre la disnea de los pacientes con EPOC estable son controvertidos y&#44; en la actualidad<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;65-67</span>&#44; no existen evidencias suficientes para recomendar esta clase de tratamiento en su manejo cl&#237;nico habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes candidatos a cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar&#44; la eliminaci&#243;n de los espacios a&#233;reos no funcionales aumenta la capacidad de ejercicio y alivia el grado de disnea de esfuerzo en paralelo a la reducci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica y la mejor&#237;a de la eficiencia de los m&#250;sculos inspiratorios<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; Esta intervenci&#243;n quir&#250;rgica se considera en los pacientes con enfisema no homog&#233;neo&#44; predominantemente apical y con escasa respuesta al tratamiento de rehabilitaci&#243;n respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> F&#225;rmacos ansiol&#237;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existen numerosos f&#225;rmacos que act&#250;an sobre el centro respiratorio y disminuyen su descarga&#44; con lo que reducen el nivel ventilatorio y&#44; por lo tanto&#44; el atrapamiento a&#233;reo&#46; Los opi&#225;ceos&#44; al disminuir la ansiedad y deprimir el impulso central ventilatorio de forma primaria&#44; reducen el nivel de ventilaci&#243;n&#44; con la consiguiente mejor&#237;a de la disnea&#44; sobre todo en pacientes con alteraciones mec&#225;nicas importantes&#46; Numerosos estudios han probado que los opi&#225;ceos administrados de forma sist&#233;mica mejoran la disnea en los pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; Sin embargo&#44; la informaci&#243;n es limitada en cuanto a su eficacia administrados de forma inhalada<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las benzodiacepinas podr&#237;an ser una opci&#243;n atractiva al modificar la respuesta emocional a la disnea&#46; Sin embargo&#44; m&#250;ltiples estudios controlados no han conseguido demostrar su eficacia en la disnea&#46; No obstante&#44; es razonable administrar ansiol&#237;ticos en los pacientes con trastornos de ansiedad y ataques de p&#225;nico&#44; monitorizando sus posibles efectos adversos &#40;alteraci&#243;n del estado de conciencia y retenci&#243;n de anh&#237;drido carb&#243;nico&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Abordaje con t&#233;cnicas alternativas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existen numerosas t&#233;cnicas no tradicionales&#44; como la acupuntura&#44; la autorrelajaci&#243;n&#44; la meditaci&#243;n o el yoga&#44; que han demostrado ser efectivas en el alivio del grado de ansiedad y&#44; por lo tanto&#44; en el de disnea<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Soporte nutricional</span></p><p class="elsevierStylePara">Las alteraciones del balance energ&#233;tico en los m&#250;sculos respiratorios puede llevar a su debilidad temprana&#44; a la fatiga y al empeoramiento de la disnea&#46; El bajo peso en los pacientes con EPOC est&#225; asociado a una disminuci&#243;n de la masa diafragm&#225;tica&#44; del tama&#241;o de las fibras musculares y del grosor de los m&#250;sculos esternocleidomastoideos&#46; Hasta el momento&#44; son pocos los estudios que han evaluado el impacto del suplemento nutricional sobre la disnea&#44; sin que hayan podido demostrar alg&#250;n efecto beneficioso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La disnea como factor pron&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ries et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> fueron los primeros que evidenciaron la importancia de la disnea como factor pron&#243;stico en su amplio estudio multic&#233;ntrico de rehabilitaci&#243;n pulmonar&#46; Midieron la disnea a trav&#233;s del SOBQ y observaron su influencia en la supervivencia&#46; No obstante&#44; la disnea mostr&#243; ser inferior al FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y no mantuvo su poder pron&#243;stico en el an&#225;lisis multivariable&#46; Posteriormente&#44; otros estudios han objetivado que la graduaci&#243;n de la disnea expresa mejor que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> la discapacidad f&#237;sica de los pacientes con EPOC y tiene una relaci&#243;n m&#225;s estrecha con los tests de calidad de vida y las pruebas de ejercicio<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En algunos de estos trabajos&#44; las importantes diferencias entre la disnea y los par&#225;metros fisiol&#243;gicos dejan entrever las m&#250;ltiples dimensiones de la EPOC&#46; Estas buenas expectativas de la disnea como factor pron&#243;stico se confirmaron en el estudio de Nishimura et al<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#44; quienes observaron que la categorizaci&#243;n de sus pacientes en funci&#243;n de la disnea&#44; valorada por la escala del MRC&#44; ten&#237;a un poder de predicci&#243;n de mortalidad superior al FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Aunque el estudio fue prospectivo&#44; con 5 a&#241;os de seguimiento&#44; y tuvo una estratificaci&#243;n adecuada de la cohorte seg&#250;n los valores de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; el tama&#241;o de la muestra result&#243; muy peque&#241;o en el subgrupo con mayor gravedad de disnea&#46; Recientemente nuestro grupo&#44; con una muestra de pacientes sensiblemente superior a la de Nishimura et al &#40;689 pacientes&#41;&#44; y con una representaci&#243;n suficiente de todos los rangos de gravedad de la disnea &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; corrobora la importancia de la disnea en la evoluci&#243;n de los pacientes con EPOC&#44; con un mayor peso pron&#243;stico en la mortalidad de origen respiratorio<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.3-13084296tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 5&#46; Distribuci&#243;n de la graduaci&#243;n de la disnea &#173;escala modificada del Medical Research Council &#40;MMRC&#41;&#173; en una cohorte de 689 pacientes con EPOC en relaci&#243;n con la supervivencia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la mayor parte de los estudios donde se han analizado los posibles factores pron&#243;sticos en la EPOC est&#225;n realizados sobre poblaci&#243;n masculina y no sabemos si los resultados son extensibles a las mujeres&#46; Aunque en nuestro estudio el 21&#37; de los pacientes recib&#237;an oxigenoterapia cr&#243;nica&#44; quiz&#225; hagan falta m&#225;s datos para evaluar el papel de la disnea en este subgrupo de pacientes&#44; como se ha demostrado recientemente con el &#237;ndice de masa corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La disnea es el s&#237;ntoma m&#225;s relevante en la EPOC&#46; Aunque aparece en etapas avanzadas de la enfermedad&#44; tiene importantes consecuencias ya que es la causa m&#225;s frecuente de consulta y el principal condicionante de la calidad de vida de estos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; ha demostrado ser un factor pron&#243;stico de mortalidad de gran fortaleza e independiente del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Este notable protagonismo ha quedado plasmado en los nuevos consensos que han considerado que&#44; para una manejo correcto de la EPOC&#44; no s&#243;lo se tiene que intentar que no aumente el da&#241;o pulmonar&#44; sino que es extraordinariamente relevante &#34;el paciente globalmente&#34;&#44; siendo uno de los objetivos principales la disminuci&#243;n de la disnea&#46; Existen m&#250;ltiples opciones terap&#233;uticas para el manejo de la disnea de los pacientes con EPOC&#46; Su abordaje debe ser multidisciplinario &#40;neum&#243;logos&#44; rehabilitadores&#44; cirujanos tor&#225;cicos&#44; fisioterapeutas&#44; nutricionistas&#44; etc&#46;&#41; actuando sobre cada uno los componentes que la provocan y adapt&#225;ndose al perfil etiol&#243;gico de cada paciente&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; C&#46; Casanova Macario&#46;<br></br> Unidad de Neumobiolog&#237;a&#46; Servicio de Neumolog&#237;a&#46; Instituto de Investigaci&#243;n&#46; Hospital Universitario La Candelaria&#46;<br></br> Ctra&#46; del Rosario&#44; s&#47;n&#46; 38010 Santa Cruz de Tenerife&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;ccasanova&#64;canarias&#46;org" class="elsevierStyleCrossRefs"> ccasanova&#64;canarias&#46;org</a></p>"
    "pdfFichero" => "6v41nSupl.3a13084296pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:14 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 1045
                  "imagenAncho" => 1372
                  "imagenTamanyo" => 51509
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Esquema de los posibles mecanismos fisiopatol&#243;gicos involucrados en la disnea de la EPOC&#46; &#40;Modificada de Perpi&#241;&#225; y Mart&#237;nez13&#46;&#41;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Fig. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 881
                  "imagenAncho" => 1089
                  "imagenTamanyo" => 26473
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Fisiolog&#237;a del control de la respiraci&#243;n&#46; &#40;Modificada de Perpi&#241;&#225; y Mart&#237;nez13&#46;&#41;"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "TABLA"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 523
                  "imagenAncho" => 937
                  "imagenTamanyo" => 32361
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "I Escalas de medici&#243;n de la disnea"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "TABLA"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 444
                  "imagenAncho" => 927
                  "imagenTamanyo" => 32278
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "II Escala modificada del Medical Research Council &#40;MMRC&#41;"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl5"
        "etiqueta" => "Fig. 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab05.gif"
                  "imagenAlto" => 986
                  "imagenAncho" => 1086
                  "imagenTamanyo" => 31117
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Porcentaje de pacientes con puntuaci&#243;n de 2 o menos y mayor de 2 en la escala de disnea modificada del Medical Research Council &#40;MMRC&#41; divididos por sexo&#46; El porcentaje de mujeres con MMRC superior a 2 es mayor que el de varones para el mismo grado de obstrucci&#243;n bronquial&#46;"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl6"
        "etiqueta" => "Fig. 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab06.gif"
                  "imagenAlto" => 1006
                  "imagenAncho" => 1376
                  "imagenTamanyo" => 87161
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Esquema terap&#233;utico de la disnea en relaci&#243;n con sus posibles mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#46;"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "tbl7"
        "etiqueta" => "Fig. 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084296tab07.gif"
                  "imagenAlto" => 831
                  "imagenAncho" => 1083
                  "imagenTamanyo" => 32861
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Distribuci&#243;n de la graduaci&#243;n de la disnea &#173;escala modificada del Medical Research Council &#40;MMRC&#41;&#173; en una cohorte de 689 pacientes con EPOC en relaci&#243;n con la supervivencia&#46;"
        ]
      ]
      7 => array:5 [
        "identificador" => "tbl8"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      8 => array:5 [
        "identificador" => "tbl9"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      9 => array:5 [
        "identificador" => "tbl10"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      10 => array:5 [
        "identificador" => "tbl11"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      11 => array:5 [
        "identificador" => "tbl12"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      12 => array:5 [
        "identificador" => "tbl13"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      13 => array:5 [
        "identificador" => "tbl14"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:72 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gu&#237;a cl&#237;nica para el diagn&#243;stico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Barber&#224; JA"
                            1 => "Peces-Barba G"
                            2 => "Agust&#237; AG"
                            3 => "Izquierdo JL"
                            4 => "Monso E"
                            5 => "Montemayor T"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "297"
                        "paginaFinal" => "316"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11412529"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S073510970501171X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Global strategy for the diagnosis&#44; management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease&#46; NHLBI&#47;WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease &#40;GOLD&#41;&#46; Workshop summary&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Pawels R"
                            1 => "Buist SA"
                            2 => "Calverley P"
                            3 => "Jenkins C"
                            4 => "Hurd S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.163.5.2101039"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "1256"
                        "paginaFinal" => "76"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11316667"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD&#58; a summary of the ATS&#47;ERS position paper&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Celli BR"
                            1 => "MacNee W&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "932"
                        "paginaFinal" => "46"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15219010"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673603127122"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Inspiratory capacity&#44; dynamic hyperinflation&#44; breathlessness and exercise performance during the 6-minute-walk test in chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Mar&#237;n JM"
                            1 => "Carrizo SJ"
                            2 => "Gasc&#243;n M"
                            3 => "S&#225;nchez A"
                            4 => "Gallego B"
                            5 => "Celli BR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.163.6.2003172"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "1395"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11371407"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109798005634"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dyspnea&#58; mechanisms&#44; assessment&#44; and management&#46; A consensus statement&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "American Thoracic Society&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.159.1.ats898"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "159"
                        "paginaInicial" => "321"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9872857"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Measurment of dyspnea and quality of life in advanced lung disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Mahler DA"
                            1 => "Jones PW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Chest Med"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "457"
                        "paginaFinal" => "69"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9329869"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Usefulness of the Medical Research Council &#40;MRC&#41; dyspnea scale as a measure of disability inpatients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Bestall JC"
                            1 => "Paul EA"
                            2 => "Garrod R"
                            3 => "Garnham R"
                            4 => "Jones PW"
                            5 => "Wedzicha JA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "581"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10377201"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of pulmonary rehabilitation physiologic and pychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ries AL"
                            1 => "Kaplan RM"
                            2 => "Limberg TM"
                            3 => "Prewitt LM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "122"
                        "paginaInicial" => "823"
                        "paginaFinal" => "32"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7741366"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Comparison of discriminative properties among disease-specific questionnaires for measuring health-related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Hajiro T"
                            1 => "Nishimura K"
                            2 => "Tsukino M"
                            3 => "Ikeda A"
                            4 => "Koyama H"
                            5 => "Izumi T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.157.3.9703055"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "157"
                        "paginaInicial" => "785"
                        "paginaFinal" => "90"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9517591"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Monitoring the progression of chronic obstructive pulmonary disease&#58; time for new staging system&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Celli BR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir Rev"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "165"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Canadian Thoracic Society&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Can Respir J"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "11A"
                        "paginaFinal" => "33A"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12861361"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The body mass index&#44; airflow obstruction&#44; dyspnea&#44; exercise performance &#40;BODE&#41; index in chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Celli BR"
                            1 => "Cote C"
                            2 => "Mar&#237;n JM"
                            3 => "Casanova C"
                            4 => "Montes de Oca M"
                            5 => "M&#233;ndez R"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa021322"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "350"
                        "paginaInicial" => "1005"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14999112"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Disnea: bases fisiopatológicas, medición e implicación en la rehabilitación. En: Güell R, De Lucas P, editores. Rehabilitación respiratoria, Madrid: MMC; 1999. p. 39-59."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Disnea&#58; bases fisiopatol&#243;gicas&#44; medici&#243;n e implicaci&#243;n en la rehabilitaci&#243;n&#46; En&#58; G&#252;ell R&#44; De Lucas P&#44; editores&#46; Rehabilitaci&#243;n respiratoria&#44; Madrid&#58; MMC&#59; 1999&#46; p&#46; 39-59&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Perpi&#241;&#225; M"
                            1 => "Mart&#237;nez M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Manifestaciones clínicas: la disnea y su importancia en el paciente con EPOC. Arch Bronconeumol. 2001;37 Supl 1: 8-13."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Manifestaciones cl&#237;nicas&#58; la disnea y su importancia en el paciente con EPOC&#46; Arch Bronconeumol&#46; 2001&#59;37 Supl 1&#58; 8-13&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Mar&#237;n JM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Brain&#44; breathing and breathlessness&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Guz A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Respir Physiol"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "109"
                        "paginaInicial" => "197"
                        "paginaFinal" => "204"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9342797"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S073510970501171X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Disnea, calidad de vida y tolerancia al ejercicio. En: De Lucas P, Rodríguez González-Moro JM, editores. Biblioteca EPOC, diagnóstico y monitorización. Madrid: Ergón; 2004. p. 55-101."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Disnea&#44; calidad de vida y tolerancia al ejercicio&#46; En&#58; De Lucas P&#44; Rodr&#237;guez Gonz&#225;lez-Moro JM&#44; editores&#46; Biblioteca EPOC&#44; diagn&#243;stico y monitorizaci&#243;n&#46; Madrid&#58; Erg&#243;n&#59; 2004&#46; p&#46; 55-101&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "De Lucas P"
                            1 => "Rodr&#237;guez JM"
                            2 => "L&#243;pez S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dyspnea&#58; physiological and pathophysiological mechanisms&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Wasserman K"
                            1 => "Casaburi R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1146/annurev.me.39.020188.002443"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Annu Rev Med"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "503"
                        "paginaFinal" => "15"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3285788"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Belman MJ"
                            1 => "Botnick WC"
                            2 => "Shin JW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "153"
                        "paginaInicial" => "967"
                        "paginaFinal" => "75"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Improvement in resting and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Celli B"
                            1 => "ZuWallack R"
                            2 => "Wang S"
                            3 => "Kesten S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "124"
                        "paginaInicial" => "1743"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14605043"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Respiratory muscles and dyspnea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Killian KJ"
                            1 => "Jones NL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Chest Med"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "237"
                        "paginaFinal" => "48"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3292125"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Breathlessness and exercise in patients with cardio-respiratory disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "LeBlanc P"
                            1 => "Bowie DM"
                            2 => "Summers E"
                            3 => "Jones NL"
                            4 => "Killian KJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "133"
                        "paginaInicial" => "237"
                        "paginaFinal" => "48"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Adjustment to chronic obstructive pulmonary disease&#58; the importance of psychological factors&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "McCathie HC&#46;F"
                            1 => "Spence SH"
                            2 => "Tate RL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "47"
                        "paginaFinal" => "53"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11852894"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Breathlessness induced by dissociation between ventilation and chemical drive&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Schwartzstein RM"
                            1 => "Simon JW"
                            2 => "Weiss JW"
                            3 => "Fenci V"
                            4 => "Weinberger SE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm/139.5.1231"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "139"
                        "paginaInicial" => "1231"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2523682"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673609602117"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dyspnea&#58; a sensory experience&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Schwartzstein RM"
                            1 => "Manning HL"
                            2 => "Weiss JW"
                            3 => "Weinberger SE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lung"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "168"
                        "paginaInicial" => "185"
                        "paginaFinal" => "99"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2122135"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pulmonary and respiratory tract receptors&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Widdicombe JG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Exp Biol"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "100"
                        "paginaInicial" => "41"
                        "paginaFinal" => "57"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6757370"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Medullary inspiratory activity&#58; influence of intercostal tendon organs and muscle spindle endings&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Bolsher DC"
                            1 => "Lindsey BG"
                            2 => "Shannon R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Appl Physiol"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "1046"
                        "paginaFinal" => "56"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3571061"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Respiratory pattern changes produced by intercostal muscle rib vibration&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Bolsher DC"
                            1 => "Lindsey BG"
                            2 => "Shannon R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Appl Physiol"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "84"
                        "paginaInicial" => "1487"
                        "paginaFinal" => "91"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9572789"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109708018330"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Central chemoreceptors. En: Dempsey JA, Pack AL, editors. Regulation of breathing. 2nd ed. New York: Marcel Deckker; 1995. p. 473-510."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Central chemoreceptors&#46; En&#58; Dempsey JA&#44; Pack AL&#44; editors&#46; Regulation of breathing&#46; 2nd ed&#46; New York&#58; Marcel Deckker&#59; 1995&#46; p&#46; 473-510&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Nattie EE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Muscle strenght&#44; symptom intensity and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Hamilton AL"
                            1 => "Killian KJ"
                            2 => "Summers E"
                            3 => "Jones NL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.152.6.8520771"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "152"
                        "paginaInicial" => "2021"
                        "paginaFinal" => "31"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8520771"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Exertional breathlessness in patients with chronic airflow limitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "O&#39;Donell DE"
                            1 => "Webb KA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm/148.5.1351"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "148"
                        "paginaInicial" => "1351"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8239175"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Peripheral muscle wasting in chronic obstructive pulmonary disease&#46; Clinical relevance and mechanisms&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Debigar&#233; R"
                            1 => "Cot&#233; CH"
                            2 => "Maltais F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.164.9.2104035"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "1712"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11719314"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Clinical measurement of dyspnea. En: Mahler DA, editor. Dyspnea. New York: Marcel Dekker, Inc.; 1998. p. 149-81."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical measurement of dyspnea&#46; En&#58; Mahler DA&#44; editor&#46; Dyspnea&#46; New York&#58; Marcel Dekker&#44; Inc&#46;&#59; 1998&#46; p&#46; 149-81&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Mahler DA"
                            1 => "Jones PW"
                            2 => "Guyatt GH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Evaluation of clinical methods for rating dyspnea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Mahler D"
                            1 => "Wells C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "93"
                        "paginaInicial" => "580"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3342669"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Fletcher CM"
                            1 => "Elmes PC"
                            2 => "Wood CH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br Med J"
                        "fecha" => "1959"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "257"
                        "paginaFinal" => "66"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20792634"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Standarised questionnaire on respiratory symptoms&#58; a statement prepared and approved by the MRC Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis &#40;MRC breathlessness score&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Fletcher CM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Br Med J"
                        "fecha" => "1960"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "1665"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/534924"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The inspiratory lung capacity ratio predicts mortality in patients with COPD&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Casanova C"
                            1 => "Cote C"
                            2 => "De Torres JP"
                            3 => "Aguirre-Jaime A"
                            4 => "Mar&#237;n JM"
                            5 => "Pinto-Plata V"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200407-867OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "171"
                        "paginaInicial" => "591"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15591470"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Psychophysical basis of perceived exertion&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Borg GAV&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Sci Sport Exerc"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "377"
                        "paginaFinal" => "81"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Guidelines for the six-minute walk test&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "ATS Statement&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.166.1.at1102"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "166"
                        "paginaInicial" => "111"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12091180"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Perception of breathlessness during exercise in patients with respiratory disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Mahler DA"
                            1 => "Horowitz MB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Sci Sports Exerc"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "1078"
                        "paginaFinal" => "81"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7808239"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Measurement of feelings using visual analogue scales&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Aitken RCB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Proc R Soc Med"
                        "fecha" => "1969"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "989"
                        "paginaFinal" => "93"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4899510"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Reproducibility of visual analog scale measurments of dyspnea in patients wtih chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Mador MJ"
                            1 => "Kufel TJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm/146.1.82"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respir Dis"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "146"
                        "paginaInicial" => "82"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1626820"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109708018330"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dyspnea&#44; disability and distance walked&#46; Comparison of estimates of exercise performance in respiratory disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Mcgavin CR"
                            1 => "Artvinli M"
                            2 => "Naoe H"
                            3 => "Hardy GJR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br Med J"
                        "fecha" => "1978"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "241"
                        "paginaFinal" => "3"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/678885"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The measurement of dyspnea&#58; contents&#44; interobserver agreement&#44; and physiologic correlates of two new clinical indexes&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Mahler DA"
                            1 => "Weinberg DH"
                            2 => "Wells CK"
                            3 => "Feinstein AR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "85"
                        "paginaInicial" => "751"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6723384"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Degree of objectively measured impairment and perceived shortness of breath with activities of daily living in patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Archibald CJ"
                            1 => "Guidotti TL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Can J Rehab"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "45"
                        "paginaFinal" => "54"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Validation of a new dyspnea measure&#58; the UCSD &#40;University of California&#44; San Diego&#41; Shortness of Breath Questionnaire&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Eakin EG"
                            1 => "Resnikoff PM"
                            2 => "Prewitt LM"
                            3 => "Ries AL"
                            4 => "Kaplan RM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "113"
                        "paginaInicial" => "619"
                        "paginaFinal" => "24"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9515834"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A measure of quality of life for clinical trials in chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Guyatt GH"
                            1 => "Berman LB"
                            2 => "Townshend M"
                            3 => "Pugsley SO"
                            4 => "Chambres LW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "773"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3321537"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Development and testing of the Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Lareau SC"
                            1 => "Carrieri-Kohlman V"
                            2 => "Janson-Bjerklie S"
                            3 => "Ross PJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Heart Lung"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "242"
                        "paginaFinal" => "50"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8039994"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Gender and chronic obstructive pulmonary disease in patients attending a pulmonary clinic. Chest. En prensa 2005."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gender and chronic obstructive pulmonary disease in patients attending a pulmonary clinic&#46; Chest&#46; En prensa 2005&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "De Torres JP"
                            1 => "Casanova C"
                            2 => "Hern&#225;ndez MC"
                            3 => "Abreu J"
                            4 => "Aguirre-Jaime A"
                            5 => "Celli BR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pollution atmosph&#233;rique et affections respiratoires chroniques ou &#225; r&#233;p&#233;tition&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "PAARC Group Coop&#233;ratif&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Bull Eur Physiopathol Respir"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "87"
                        "paginaFinal" => "99"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7053781"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109705027907"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Gift AG"
                            1 => "Shepard CE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Fatigue and other symptoms in patients with chronic obstructive pulmonary disease:do women and men differ? JOGNN"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "201"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gender bias in the diagnosis of COPD&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Chapman KR"
                            1 => "Tashkin DP"
                            2 => "Pye D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "119"
                        "paginaInicial" => "1691"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11399692"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "El s&#237;ndrome de L&#225;zaro o la EPOC resucitada&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Agust&#237; AGN&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumología"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "3"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "A new COPD staging system combining 6MWD, FEV1, and PaO2 is a better predictor of health care resources utilization than FEV1. Eur Respir J. 1999;14 Suppl 30:422."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A new COPD staging system combining 6MWD&#44; FEV1&#44; and PaO2 is a better predictor of health care resources utilization than FEV1&#46; Eur Respir J&#46; 1999&#59;14 Suppl 30&#58;422&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Celli BR"
                            1 => "Cote C"
                            2 => "Mar&#237;n JM"
                            3 => "Casanova C"
                            4 => "Montes de Oca M"
                            5 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Relationship between ventilation and breathlessness during exercise in chronic obstructive airway disease is not altered by prevention of hypoxemia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Swinburn CR"
                            1 => "Wakefield JM"
                            2 => "Jones PW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Sci"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "146"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Mechanisms of oxygen effects on exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Stein DA"
                            1 => "Bradley BL"
                            2 => "Miller W&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "81"
                        "paginaInicial" => "6"
                        "paginaFinal" => "10"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6797795"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "O&#39;Donnell DE"
                            1 => "McGuire M"
                            2 => "Samis L"
                            3 => "Webb KA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.152.6.8520769"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "152"
                        "paginaInicial" => "2005"
                        "paginaFinal" => "13"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8520769"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of chest wall vibration on dyspnea in patients with chronic respiratory disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Sibuya M"
                            1 => "Yamada M"
                            2 => "Kanamaura A"
                            3 => "Tanaka K"
                            4 => "Susuki H"
                            5 => "Noguchi E"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.149.5.8173764"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "149"
                        "paginaInicial" => "1235"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8173764"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Action of breathing exercises in pulmonary emphysema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Campbell EJ&#46;M"
                            1 => "Friend J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1955"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "325"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2563476"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Postural relief of dyspnea in severe chronic airflow limitation&#58; relationship to respiratory muscle strength&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "O&#39;Neill S"
                            1 => "MaCarthy DS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "1983"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "585"
                        "paginaFinal" => "600"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of tiotropium on lung hyperinflation&#44; dyspnoea and exercise tolerance in COPD&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "O&#39;Donnell DE"
                            1 => "Fluge T"
                            2 => "Gerken F"
                            3 => "Hamilton A"
                            4 => "Webb K"
                            5 => "Aguilaniu B"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "832"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15218994"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of inhaled furosemide on exertional dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Ong KC"
                            1 => "Kor AC"
                            2 => "Chong WF"
                            3 => "Earnest A"
                            4 => "Wang YT&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200308-1171OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "169"
                        "paginaInicial" => "1028"
                        "paginaFinal" => "33"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14977622"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Oral mucosa stimulation modulates intensity of breathlessness induced in normal subjects&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Simon PM"
                            1 => "Basner RC"
                            2 => "Weinberger SE"
                            3 => "Fencl V"
                            4 => "Weiss JW"
                            5 => "Schwartzstein RM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am Rev Respir Med"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "144"
                        "paginaInicial" => "419"
                        "paginaFinal" => "22"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Non-invasive ventilation for acute exacerbations of COPD&#58; a new standard of care&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Broachard L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "55"
                        "paginaInicial" => "817"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10992531"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Keenan SP"
                            1 => "Sinuff T"
                            2 => "Cook DJ"
                            3 => "Hill NS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from non-invasive positive-pressure ventilation? Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "138"
                        "paginaInicial" => "861"
                        "paginaFinal" => "70"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Casanova C"
                            1 => "Celli BR"
                            2 => "Tost L"
                            3 => "Soriano E"
                            4 => "Abreu J"
                            5 => "Velasco V"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "118"
                        "paginaInicial" => "1582"
                        "paginaFinal" => "90"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11115443"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Clini E"
                            1 => "Sturani C"
                            2 => "Rossi A"
                            3 => "Viaggi S"
                            4 => "Corrado A"
                            5 => "Donner CF"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "529"
                        "paginaFinal" => "38"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12358325"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A meta-analysis of nocturnal non-invasive positive pressure ventilation &#40;NIPPV&#41; in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease &#40;COPD&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Wijkstra PJ"
                            1 => "Lacasse Y"
                            2 => "Guyatt GH"
                            3 => "Carlisle CC"
                            4 => "Casanova C"
                            5 => "Gay PG"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "124"
                        "paginaInicial" => "337"
                        "paginaFinal" => "43"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12853542"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib68"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Lung volume reduction improves dyspnea&#44; dynamic hyperinflation and respiratory muscle function&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Mart&#237;nez FJ"
                            1 => "Montes de Oca M"
                            2 => "Whyte RI"
                            3 => "Stez J"
                            4 => "Gay S"
                            5 => "Celli BR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.155.6.9196106"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1977"
                        "volumen" => "155"
                        "paginaInicial" => "1984"
                        "paginaFinal" => "90"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9196106"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib69"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dihydrocodeine for breathless in pink puffers&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Johnson MA"
                            1 => "Woodcock AA"
                            2 => "Geddes DM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Br Med J"
                        "fecha" => "1981"
                        "volumen" => "283"
                        "paginaInicial" => "343"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib70"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Lack of effect of inhaled morphine on exercise-induced breathlessness in chronic obstructive pulmonary disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Massod AR"
                            1 => "Reed JW"
                            2 => "Thomas SH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "629"
                        "paginaFinal" => "34"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7638804"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib71"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Relaxation to reduce dyspnea and anxiety in COPD patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Gift A"
                            1 => "Moore T"
                            2 => "Soeken K&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nurs Res"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "242"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1408866"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib72"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Nishimura K"
                            1 => "Izumi T"
                            2 => "Tsukino M"
                            3 => "Oga T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "121"
                        "paginaInicial" => "1434"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12006425"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/03002896/00000041000000S3/v0_201307091018/13084296/v0_201307091020/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14604"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Atrapamiento a&#233;reo en la EPOC&#58; &#191;el gran olvidado&#63;"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/00000041000000S3/v0_201307091018/13084296/v0_201307091020/es/6v41nSupl.3a13084296pdf001.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13084296?idApp=UINPBA00003Z"
]

Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/S0210-5705(09)71003-9

The statistics are updated each day

Year/Month	Html	Pdf	Total

2024 November	110	6	116
2024 October	714	97	811
2024 September	725	106	831
2024 August	462	109	571
2024 July	432	125	557
2024 June	616	102	718
2024 May	652	53	705
2024 April	472	106	578
2024 March	331	66	397
2024 February	325	50	375
2023 October	8	2	10
2023 April	5	3	8
2023 March	123	11	134
2023 February	659	79	738
2023 January	494	78	572
2022 December	496	58	554
2022 November	985	75	1060
2022 October	935	85	1020
2022 September	842	79	921
2022 August	683	85	768
2022 July	533	59	592
2022 June	672	72	744
2022 May	567	59	626
2022 April	582	54	636
2022 March	708	71	779
2022 February	596	65	661
2022 January	670	94	764
2021 December	600	62	662
2021 November	889	115	1004
2021 October	881	96	977
2021 September	704	138	842
2021 August	562	88	650
2021 July	679	83	762
2021 June	778	119	897
2021 May	895	100	995
2021 April	1906	193	2099
2021 March	1246	122	1368
2021 February	887	104	991
2021 January	784	63	847
2020 December	974	98	1072
2020 November	1439	117	1556
2020 October	1130	81	1211
2020 September	1114	90	1204
2020 August	833	80	913
2020 July	914	67	981
2020 June	1072	79	1151
2020 May	1218	119	1337
2020 April	1326	94	1420
2020 March	1129	82	1211
2020 February	970	96	1066
2020 January	803	96	899
2019 December	759	63	822
2019 November	1151	105	1256
2019 October	1228	92	1320
2019 September	1115	154	1269
2019 August	774	84	858
2019 July	863	69	932
2019 June	1002	115	1117
2019 May	1417	196	1613
2019 April	1151	161	1312
2019 March	1214	248	1462
2019 February	969	168	1137
2019 January	809	135	944
2018 December	706	174	880
2018 November	1170	397	1567
2018 October	1028	230	1258
2018 September	629	247	876
2018 July	1	0	1
2018 May	496	285	781
2018 April	822	569	1391
2018 March	790	478	1268
2018 February	570	408	978
2018 January	434	321	755
2017 December	458	250	708
2017 November	781	545	1326
2017 October	756	547	1303
2017 September	734	471	1205
2017 August	641	501	1142
2017 July	510	388	898
2017 June	748	427	1175
2017 May	886	609	1495
2017 April	985	655	1640
2017 March	940	937	1877
2017 February	812	798	1610
2017 January	630	476	1106
2016 December	745	390	1135
2016 November	1247	778	2025
2016 October	1343	941	2284
2016 September	1665	1507	3172
2016 August	2247	1384	3631
2016 July	1559	970	2529
2016 June	1746	1127	2873
2016 May	2023	1200	3223
2016 April	1113	10	1123
2016 March	957	13	970
2016 February	1076	170	1246
2016 January	1581	1175	2756
2015 December	1310	867	2177
2015 November	2027	1472	3499
2015 October	2130	235	2365
2015 September	1700	0	1700
2015 August	1357	0	1357
2015 July	1208	0	1208
2015 June	1330	0	1330
2015 May	1642	0	1642
2015 April	1452	0	1452
2015 March	1372	0	1372
2015 February	1225	0	1225
2015 January	816	0	816
2014 December	847	0	847
2014 November	1268	0	1268
2014 October	1249	0	1249
2014 September	1159	0	1159
2014 August	995	0	995
2014 July	976	0	976
2014 June	1088	0	1088
2014 May	1206	0	1206
2014 April	1131	0	1131
2014 March	1137	0	1137
2014 February	943	0	943
2014 January	827	0	827
2013 December	400	0	400
2013 November	527	0	527
2013 October	622	0	622
2013 September	444	0	444
2013 August	459	0	459
2013 July	347	0	347
2013 June	291	0	291
2013 May	326	0	326
2013 April	167	0	167
2013 March	39	0	39
2000 January	15026	0	15026

Show all

Indexed in:

Follow us:

Subscribe:

Statistics

Indexed in:

Follow us:

Subscribe:

Statistics

Subscribe to our newsletter