Importancia del atrapamiento aéreo en la EPOC | Archivos de Bronconeumología

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Sin lugar a dudas, todos estos aspectos han mejorado el conocimiento de la enfermedad y permiten una visión más integrada y multicomponente de los pacientes1,14-16.Por dicho motivo, y aunque en la definición de la enfermedad se incluye la existencia de una alteración de la mecánica ventilatoria, resulta paradójico que esta esfera de la fisiopatología respiratoria perdiera protagonismo en la evaluación de la EPOC. Sin embargo, en la última década los trastornos de la mecánica ventilatoria han recobrado vigencia por el redescubrimiento de un viejo conocido: el atrapamiento aéreo. Limitación al flujo aéreo, atrapamiento aéreo e hiperinsuflaciónLos cambios patológicos que caracterizan a la EPOC son la obstrucción de las vías aéreas, con el consiguiente incremento de la resistencia al flujo aéreo, y la pérdida de la retracción elástica del pulmón con descenso de la presión de conducción para el flujo espiratorio. En la obstrucción de las vías aéreas participan alteraciones tanto extra como intraluminales17. Normalmente el parénquima pulmonar tracciona de las vías aéreas para mantenerlas abiertas. Sin embargo, en el enfisema se pierde su integridad estructural, debido a las alteraciones de la matriz de colágeno y elastina, y, por tanto, su efecto de tracción. El componente intraluminal de la obstrucción corresponde al engrosamiento de las paredes bronquiales, a la contracción del músculo liso bronquial y a la acumulación de restos celulares y mucoides.La consecuencia funcional inmediata de estos cambios patológicos es la limitación al flujo aéreo. Puesto que el flujo a través de las pequeñas vías aéreas es inversamente proporcional a su resistencia y directamente proporcional al gradiente de presiones, tanto la pérdida de retracción elástica como el incremento de la resistencia de las vías aéreas contribuyen a disminuir el flujo espiratorio.La mayor colapsabilidad de los alveolos y de los bronquiolos respiratorios y el incremento de las resistencias de las vías aéreas determinan que, durante un ciclo respiratorio normal, los alveolos tengan dificultades para vaciarse a lo largo de la fase espiratoria, con lo que resultan incapaces de retornar a la situación previa a la inspiración18. Este trastorno, conocido como atrapamiento aéreo, sucede en prácticamente todas las formas de EPOC, con independencia de su gravedad, así como en otras enfermedades como el asma19.La consecuencia más inmediata del atrapamiento aéreo en la EPOC es el desarrollo de hiperinsuflación. Puesto que los alveolos tienen dificultad para lograr una deflación completa en la espiración, el volumen pulmonar al final de ésta, o capacidad residual funcional, aumentará de forma progresiva hasta originar una hiperinsuflación pulmonar (fig. 1A)20. De forma paralela, los restantes volúmenes pulmonares estáticos también experimentan algunos cambios. La pérdida de retracción elástica del pulmón origina un incremento de la distensibilidad del sistema respiratorio que lleva a un aumento de la capacidad pulmonar total (TLC). Sin embargo, la TLC de estos pacientes no se incrementa tanto como cabría esperar por la pérdida de retracción elástica, debido a la reducción de la capacidad de los músculos inspiratorios, en especial del diafragma, para generar presión a volúmenes pulmonares elevados.<img src="6v41nSupl.3-13084293tab01.gif"></img>Fig. 1. Volúmenes pulmonares en reposo (A) y durante el ejercicio (B) en una persona sana y en un paciente con EPOC e hiperinsuflación. TLC: capacidad pulmonar total; IRV: volumen de reserva inspiratoria; VT: volumen corriente; IC: capacidad inspiratoria; ERV: volumen de reserva espiratoria; RV: volumen residual; FRC: capacidad residual funcional; EELV: volumen pulmonar teleespiratorio.El volumen residual también resulta alto en los pacientes con EPOC, por el propio atrapamiento aéreo y por la disnea relacionada con flujos muy bajos a volúmenes pulmonares muy reducidos, lo que impide al enfermo realizar una exhalación profunda hasta alcanzar su verdadero volumen residual. Generalmente, el incremento del volumen residual supera al de la TLC, por lo que el cociente volumen residual/TLC se eleva y, en consecuencia, disminuye la capacidad vital de forma paralela a la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo.La hiperinsuflación pulmonar detectada en condiciones pasivas se magnifica cuando aumentan las demandas ventilatorias de los pacientes, como sucede con la práctica de ejercicio físico. En dichas situaciones, la espiración deja de ser un proceso pasivo para requerir la contracción de los músculos espiratorios, lo que en sujetos sanos produce una disminución del volumen pulmonar teleespiratorio (EELV)21. Sin embargo, en esta misma circunstancia, muchos pacientes con limitación al flujo espiratorio desarrollan un acusado incremento del EELV y alcanzan un nuevo punto de equilibrio a un nivel superior a la capacidad residual funcional (fig. 1B). A este fenómeno se le denomina hiperinsuflación dinámica.La hiperinsuflación dinámica, que sucede durante actividades habituales en la vida cotidiana de los pacientes tales como la deambulación22, coloca a los músculos inspiratorios en una situación de desventaja debido a sus efectos sobre la relación longitud-tensión. Además, supone una carga tipo umbral para la inspiración. Cuando el EELV permanece sobre la capacidad residual funcional al final de una espiración normal, se mantiene una presión de retracción elástica residual que origina una presión alveolar positiva. Antes de que en la siguiente inspiración pueda entrar aire en los pulmones, la presión alveolar ha de hacerse negativa con respecto a la atmosférica. Por tanto, una cierta fracción de la presión generada por los músculos inspiratorios se gastará simplemente en revertir la presión de retracción elástica residual del sistema respiratorio. Como la respiración tiene lugar a mayores volúmenes pulmonares, se produce en una porción menos distensible de la curva presión-volumen del sistema respiratorio y, en consecuencia, se incrementa el trabajo respiratorio. Por todo ello, la hiperinsuflación dinámica contribuye significativamente a la sensación de disnea de los pacientes con EPOC.Consecuencias clínicas del atrapamiento aéreo y de la hiperinsuflaciónEl desarrollo de atrapamiento aéreo y de su consecuencia inmediata, la hiperinsuflación, tiene importantes repercusiones clínicas sobre el paciente con EPOC. Hasta el momento se ha establecido una relación de la hiperinsuflación con la tolerancia al ejercicio, la disnea y la hipoventilación alveolar. Además, muy recientemente se ha comprobado que la hiperinsuflación podría constituir un factor pronóstico en la enfermedad. Limitación al ejercicioEs un hecho sobradamente conocido que muchos pacientes con EPOC experimentan una reducción de su capacidad de ejercicio19,23,24. La limitación al esfuerzo de estos enfermos tiene un origen multifactorial. A ella contribuyen de forma primordial la limitación de la mecánica ventilatoria, por el deterioro funcional del sistema respiratorio y la disfunción de los músculos respiratorios, las anormalidades metabólicas y en el intercambio de gases y la disfunción de los músculos periféricos, además de alteraciones cardíacas, sedentarismo, falta de motivación o factores psicológicos19. Desde hace años se reconocen las limitaciones que plantea el enfoque convencional de la valoración de la limitación ventilatoria durante el ejercicio. La predicción de la ventilación pico alcanzada durante el esfuerzo a partir de la ventilación voluntaria máxima en reposo es problemática, puesto que el patrón de reclutamiento de los músculos respiratorios, los cambios en las presiones intratorácicas y en los volúmenes y flujos respiratorios, así como la extensión de la hiperinsuflación dinámica, difieren ampliamente entre estas 2 situaciones25. De hecho, aunque una relación entre la ventilación pico y la máxima ventilación voluntaria (VE pico/MVV) mayor de 0,9 indica con intensidad una limitación ventilatoria, un cociente VE pico/MVV menor de 0,75 no la descarta totalmente19. Por el contrario, se ha comprobado que el análisis durante el ejercicio de la curva flujo-volumen respirando a volumen corriente (fig. 2) puede permitir identificar una importante limitación para la generación de volumen y flujo, en presencia de una reserva ventilatoria aparentemente adecuada, cuando se estima a partir de la relación VE pico/MVV23,24.<img src="6v41nSupl.3-13084293tab02.gif"></img>Fig. 2. Comparación de las curvas flujo-volumen máximas y a volumen corriente en una persona sana y en un paciente con EPOC, en reposo y durante el ejercicio. IC: capacidad inspiratoria; TLC: capacidad pulmonar total; RV: volumen residual. (Modificada de O'Donnell20.) Mediante este procedimiento se ha comprobado que la principal alteración de la mecánica ventilatoria durante el ejercicio viene determinada por el desarrollo de una limitación para la insuflación pulmonar, que define un defecto ventilatorio restrictivo, atribuible a la hiperinsuflación dinámica19,20. Durante el ejercicio el incremento medio del EELV de los pacientes con EPOC oscila en diferentes series publicadas19 entre 0,3 y 0,6 l. Sin embargo, algunos enfermos no incrementan el EELV y otros experimentan aumentos muy acusados (> 1,00 l). Los principales determinantes de la hiperinsuflación dinámica son el grado de hiperinsuflación pulmonar basal, la extensión de la limitación al flujo espiratorio, la demanda ventilatoria y el patrón respiratorio a cualquier nivel de ventilación.Se podría considerar que, en una situación inicial, la hiperinsuflación dinámica sería una respuesta adaptativa a la limitación al flujo aéreo, mediante la que se pretenden incrementar las velocidades de los flujos espiratorios, al situar al paciente en un punto más elevado de la curva presión-volumen del sistema respiratorio. Esto permitiría aumentar la presión de retracción elástica y, en consecuencia, el flujo espiratorio. Sin embargo, el desarrollo de hiperinsuflación plantea otros inconvenientes más importantes (tabla I).<img src="6v41nSupl.3-13084293tab03.gif"></img> Debido al incremento de los volúmenes pulmonares al final de la espiración, el EELV se encuentra más próximo a la TLC, con lo que el volumen de reserva inspiratorio es menor y, por tanto, la posibilidad de expansión del volumen corriente también está disminuida (fig. 3). La única posibilidad para incrementar la ventilación minuto durante el ejercicio será elevar la frecuencia respiratoria, pero la taquipnea acorta el tiempo espiratorio y no hace sino potenciar el círculo vicioso de la hiperinsuflación dinámica. El desplazamiento en la curva presión-volumen del sistema respiratorio condiciona un aumento de la carga elástica de los músculos, que incrementa el trabajo mecánico y el coste de oxígeno de la respiración.<img src="6v41nSupl.3-13084293tab04.gif"></img>Fig. 3. Repercusión funcional de la hiperinsuflación. Los pacientes con EPOC respiran a volúmenes pulmonares más elevados (A), lo que origina un mayor esfuerzo inspiratorio (B) y una disociación neuromecánica más acusada (C), que determina una mayor percepción de disnea (D) hasta limitar su capacidad de ejercicio. TLC: capacidad pulmonar total; IRV: volumen de reserva inspiratoria; VT: volumen corriente; PImáx: presión inspiratoria máxima; Pes: presión esofágica. (Tomada de O'Donnell19.) Como ya se ha mencionado, la hiperinsuflación dinámica supone una carga inspiratoria de tipo umbral. Dado que en estos pacientes la inspiración comienza cuando aún no se ha producido un vaciamiento pulmonar completo, los músculos inspiratorios deben superar primero la presión de retracción elástica del pulmón que todavía favorece la espiración23,26. Este comportamiento supone una autopresión positiva al final de inspiración o una presión positiva al final de inspiración intrínseca. También se altera la relación longitud-tensión de los músculos respiratorios, particularmente del diafragma, lo que empeora su capacidad para generar presión27. Además, la taquipnea y el incremento de la velocidad de acortamiento muscular durante el ejercicio potencian la debilidad funcional de los músculos. El incremento del trabajo respiratorio que origina la hiperinsuflación dinámica y la debilidad muscular hacen que en estos enfermos las presiones inspiratorias a volumen corriente representen una fracción muy elevada de la máxima capacidad para generar fuerza muscular, lo que supone un riesgo mayor de fatiga.En pacientes con EPOC, la hiperinsuflación dinámica progresiva conduce al desarrollo de una limitación ventilatoria crítica, que determina una finalización prematura del ejercicio. En este grupo de pacientes se ha comprobado que la capacidad de ejercicio se relaciona con la magnitud de la hiperinsuflación en reposo, reflejada por una disminución de la capacidad inspiratoria28,29. DisneaSe ha demostrado que hay una estrecha relación entre la intensidad de la disnea durante el ejercicio y las medidas de hiperinsuflación dinámica30. En pacientes con EPOC grave, los cambios en el EELV y en el volumen corriente resultan los principales determinantes del cambio de la puntuación de disnea en la escala de Borg durante el ejercicio y justifican, junto con la frecuencia respiratoria, el 61% de la variación en la disnea30. La mayor intensidad de la disnea se relaciona con una mayor relación entre la magnitud del esfuerzo inspiratorio y el volumen corriente alcanzado (relación esfuerzo/desplazamiento), lo que traduce un mayor grado de disociación neuromecánica (fig. 3)31. En definitiva, se considera que la hiperinsuflación dinámica y sus efectos negativos sobre la mecánica pulmonar contribuyen de forma importante a la disnea desarrollada durante el ejercicio en los pacientes con EPOC. Hipoventilación alveolarLas causas más importantes de hipercapnia por fallo de bomba en la EPOC son la reducción del impulso inspiratorio central, las alteraciones de las vías de transmisión nerviosa, de los músculos respiratorios o de la caja torácica y el desarrollo de fatiga muscular32. Aunque la intensidad del impulso inspiratorio central sea normal y la pared torácica se mantenga intacta, los músculos respiratorios pueden ser incapaces de generar una presión pleural adecuada para mantener el patrón respiratorio requerido. Durante la respiración espontánea, los músculos inspiratorios deben desarrollar una fuerza suficiente que permita superar la limitación elástica y de resistencia para la expansión del sistema respiratorio. Además, deben ser capaces de mantener estos cambios en el tiempo, para ajustar su patrón de ventilación a un óptimo intercambio de gases. A la incapacidad de los músculos respiratorios para generar de forma continua una presión adecuada para mantener la ventilación alveolar se le denomina fatiga32,33. Es importante diferenciarla de debilidad, que se refiere a una disminución constante de la fuerza muscular generada, que no resulta reversible con el reposo34. Como ya se ha mencionado, la hiperinsuflación plantea varios inconvenientes para la función muscular. Afecta a la relación longitud-tensión de los músculos respiratorios. Las fibras musculares se acortan, por lo que para un estímulo de la misma intensidad se generará menos presión. Ello supone que para mantener un grado determinado de ventilación alveolar será necesario desarrollar un mayor porcentaje de su presión máxima y, en definitiva, se originará un mayor consumo energético34.La hiperinsuflación también induce una distorsión geométrica en las fibras de los músculos inspiratorios. Al aplanarse el diafragma, su radio se aproxima al infinito y disminuye su capacidad de convertir tensión en presión34. Además, se reduce la zona de aposición diafragmática, con lo que empeora la transmisión de la presión abdominal originada por la contracción diafragmática a la porción lateroinferior de la caja torácica. Por otra parte, la hiperinsuflación altera la orientación espacial de las fibras costales y crurales del diafragma, de modo que le obligan a trabajar en serie y perpendicularmente a la caja torácica35. Durante la inspiración, la contracción de estas fibras orientadas perpendicularmente origina un movimiento paradójico de la porción inferior del tórax. Al igual que el diafragma, la hiperinsuflación coloca a los músculos inspiratorios en una situación de desventaja mecánica35. Además de todas estas alteraciones mecánicas, la hiperinsuflación también aumenta per se el trabajo respiratorio36. En consecuencia, se incrementan las demandas energéticas, mientras que el suplemento de energía está limitado por la contracción sostenida de los músculos respiratorios. La combinación de incremento del trabajo, disminución de la fuerza, reducción de la eficiencia y disminución del suministro energético durante la hiperinsuflación coloca a los músculos respiratorios en una situación de riesgo y los hace particularmente sensibles al desarrollo de fatiga37.Se desarrolla fatiga muscular cuando el suministro de energía a los músculos respiratorios no es suficiente para compensar sus demandas. Los factores que predisponen al desarrollo de fatiga de los músculos respiratorios de los pacientes con EPOC son aquellos que incrementan las demandas energéticas musculares o disminuyen el aporte de energía32,33.La demanda energética depende del trabajo de la respiración y de la fuerza y eficiencia de los músculos respiratorios. El trabajo respiratorio incrementa proporcionalmente con la presión media desarrollada por los músculos respiratorios, expresada como una fracción de la máxima presión inspiratoria, con la ventilación minuto, y con la duración de su contracción inspiratoria en relación con la duración total del ciclo respiratorio32.En la EPOC, la presión inspiratoria media está elevada por el aumento de la carga de los músculos inpiratorios, tanto de tipo elástico (edema pulmonar) como de resistencia (obstrucción de las vías aéreas). Existe un valor crítico, inferior al 60% de la máxima fuerza inspiratoria, que puede ser generado indefinidamente a capacidad residual funcional38. Por el contrario, los enfermos con EPOC no son capaces de mantener por un tiempo prolongado una presión mayor del 60% de la máxima fuerza inspiratoria, por lo que se le considera el límite para el desarrollo de fatiga39. Aunque fatiga y debilidad musculares son conceptos diferenciados, la debilidad muscular que experimentan algunos pacientes con EPOC también favorece el desarrollo de fatiga. En esta situación, para realizar un determinado trabajo, los músculos necesitarán mayor cantidad de energía. Como el umbral de trabajo muscular que induce fatiga es una proporción de su fuerza máxima, cualquier situación que debilite el músculo y reduzca su fuerza máxima predispone a la fatiga. Entre tales situaciones figuran la atrofia, las enfermedades neuromusculares y el trabajo en una circunstancia que lleve a una relación longitud-tensión ineficiente, como sucede durante la hiperinsuflación, en la que tanto el diafragma como los músculos intercostales trabajan a menor longitud.La relación entre la intensidad del trabajo realizado y el consumo de energía (o eficiencia energética) es otro factor importante que contribuye a la demanda energética de los pacientes con EPOC. Se sabe que la eficiencia de los músculos inspiratorios disminuye en situación de hiperinsuflación. Se ha demostrado que, para la misma carga de trabajo, el consumo de oxígeno es mucho más elevado en pacientes con enfisema que en sujetos normales40. Es probable que esto sea debido a la contracción isométrica de sus músculos (consumen energía pero no realizan trabajo) o a que sus músculos inspiratorios están trabajando en una porción ineficiente de su relación longitud-tensión.En definitiva, los pacientes con EPOC desarrollan fatiga cuando se produce un desequilibrio entre el aporte de energía a los músculos respiratorios y sus demandas. En dicho caso, se origina una pérdida de la fuerza muscular que impide a los músculos respiratorios desarrollar una presión inspiratoria adecuada durante la respiración a volumen corriente y, en consecuencia, disminuyen el volumen corriente y la ventilación minuto, con lo que se origina hipercapnia34. Recientemente se ha demostrado que la hiperinsuflación dinámica también es uno de los mecanismos que contribuyen de forma más importante al desarrollo de hipercapnia durante el ejercicio en pacientes con EPOC41. En un número limitado de pacientes se ha establecido una relación entre la hiperinsuflación dinámica y la hipercapnia durante el ejercicio, por un empeoramiento de la relación ventilación-perfusión. El incremento de la presión arterial de anhídrido carbónico inducido por el ejercicio dependía de la desaturación arterial de oxígeno y de la relación EELV/TLC, que llegaba a justificar un 56% de la variación de la presión arterial de anhídrido carbónico durante el ejercicio41. PronósticoMuy recientemente Casanova et al42 han analizado en una cohorte de 689 pacientes con EPOC, con un seguimiento medio de 34 meses, la relación entre la hiperinsuflación pulmonar y la mortalidad respiratoria o de cualquier origen. En su estudio han valorado la hiperinsuflación mediante la relación capacidad inspiratoria/TLC, también denominada fracción inspiratoria, que representa el porcentaje de volumen que el paciente puede inspirar y, por tanto, sería una imagen en espejo de la hiperinsuflación. Comprobaron que un índice capacidad inspiratoria/TLC del 25% o menor estaba asociado con un menor tiempo de supervivencia, tanto de cualquier causa como de origen respiratorio. Mediante el ajuste de modelos de regresión de Cox para el punto de corte de capacidad inspiratoria/TLC del 25% o menor, se obtuvo una hazard ratio para todas las causas de muerte de 1,970 (intervalo de confianza del 95%, 1,364-2,847) y de 2,042 (intervalo de confianza del 95%, 1,257-3,317) para insuficiencia respiratoria, una vez ajustado para todos los demás factores predictores42. En definitiva, se demuestra por primera vez que la hiperinsuflación, valorada mediante el cociente capacidad inspiratoria/TLC, es un factor pronóstico independiente de mortalidad, tanto respiratoria como de cualquier origen.Cambios de actitud originados por el atrapamiento aéreo Recuperación de la espirometría lenta Como se comenta en otros artículos de este suplemento, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) resulta un parámetro central en el diagnóstico y en la clasificación de la gravedad de la EPOC. Sin embargo, también debe reconocerse que guarda una pobre relación con la disnea y con la capacidad de ejercicio43,44. Además, el cambio obtenido en el FEV1 después del tratamiento broncodilatador tiene poco valor predictivo individual para la mejoría de la disnea o el incremento de la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC grave45-47. Por otra parte, el FEV1 no proporciona información sobre la extensión de la limitación al flujo espiratorio o de la hiperinsuflación dinámica20.La capacidad inspiratoria y otros parámetros inspiratorios proporcionan medidas indirectas de la hiperinsuflación pulmonar en reposo y de la extensión de la consiguiente restricción mecánica (fig. 2). De hecho, la capacidad inspiratoria en reposo, no la capacidad vital, representa los verdaderos límites operativos para el incremento del volumen corriente durante el ejercicio.Por todas estas consideraciones, la espirometría lenta ha recobrado protagonismo en la evaluación de los pacientes con EPOC y parece razonable promover su uso en el futuro. Además de las implicaciones pronósticas y clínicas ya referidas, la capacidad inspiratoria parece ser un parámetro más útil que el FEV1 en la monitorización de cualquier intervención realizada sobre este grupo de pacientes. Modificación de la diana terapéuticaEl reconocimiento de la trascendencia de la hiperinsuflación pulmonar la ha convertido en el objetivo de algunas intervenciones terapéuticas empleadas en los pacientes con EPOC.La atenuación de la hiperinsuflación mediante cirugía de reducción de volumen constituye una modalidad terapéutica aplicable a un reducido número de pacientes y con resultados discretos. De hecho, los beneficios demostrados tras un seguimiento de 2 años en el estudio NETT resultaron escasos, incluso en pacientes con muy poca actividad física habitual y predominio de la afectación en lóbulos superiores48. Datos preliminares refieren que la administración de oxígeno a concentraciones elevadas durante el ejercicio a pacientes con EPOC sin insuficiencia respiratoria podría aumentar el tiempo de resistencia, la distancia caminada y la potencia máxima alcanzada. Más concretamente, se ha comprobado que la administración de una fracción inspiratoria de oxígeno del 60% aumenta un 35% el tiempo de resistencia en una prueba de carga constante en cicloergómetro y reduce los índices disnea-tiempo e impulso inspiratorio central-tiempo, así como la producción de lactato19. Somfay et al49 demostraron en un reducido grupo de pacientes con EPOC grave e hipoxemia leve que el tiempo de resistencia en un ejercicio progresivo limitado por síntomas aumentó mientras respiraban un 30% de oxígeno en relación con aire, y todavía aumentó más respirando oxígeno al 50%. En comparación con el ejercicio realizado respirando aire ambiente, al respirar oxígeno se produjo una significativa reducción de los índices de disnea, del EELV, del volumen pulmonar teleinspiratorio, de la ventilación minuto y de la frecuencia respiratoria. En definitiva, parece que la hiperoxia durante el ejercicio induce una mejoría, dependiente del esfuerzo, de la resistencia y de la disnea, que parece parcialmente relacionada con un descenso de la hiperinsuflación dinámica y de la frecuencia respiratoria. Dicho efecto parece máximo con fracciones inspiratorias de oxígeno próximas al 50%. Además de la depresión ventilatoria originada por este tipo de estimulación hiperóxica, con la consiguiente reducción de la hiperinsuflación dinámica y aumento del tiempo espiratorio, la administración de altos flujos de oxígeno durante el ejercicio también favorecería una menor producción de lactato y un aumento del aporte de oxígeno a los músculos esqueléticos, con lo que mejoraría su capacidad metabólica50.El entrenamiento respiratorio, que ha demostrado disminuir la ventilación submáxima en pacientes con EPOC grave, por una mejoría en la eficiencia ventilatoria o por una disminución de la acidosis metabólica, podría mejorar la limitación ventilatoria de un modo similar a la hiperoxia. De hecho, en 2 metaanálisis ya clásicos se comprobó que la rehabilitación respiratoria incrementa la tolerancia al ejercicio, tanto al aumentar la distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 min51,52 como al incrementar la potencia máxima alcanzada en pruebas de ejercicio cardiorrespiratorio progresivo51.No obstante, y sin lugar a dudas, el aspecto posiblemente más atractivo para la mayoría de los pacientes viene dado por la posibilidad de incidir sobre la hiperinsuflación mediante el tratamiento broncodilatador convencional. Se sabe que al ser tratados con broncodilatadores muchos pacientes con EPOC experimentan una mejoría sintomática y un incremento de su calidad de vida, que no se acompañan de un incremento paralelo del FEV1. Es posible que el principal efecto de estos fármacos se produzca a través de la disminución de la hiperinsuflación pulmonar y, por tanto, resulte más aconsejable monitorizar la capacidad inspiratoria que el FEV1. Belman et al53 demostraron en 13 pacientes con EPOC que la mejoría en la disnea de ejercicio obtenida después de la administración de un broncodilatador de acción rápida se relacionaba con la reducción de los volúmenes pulmonares operativos durante el ejercicio. Comprobaron que el fármaco originaba un descenso de la relación EELV/TLC en ejercicio pico, así como una disminución significativa en la puntuación de disnea durante el esfuerzo en una escala de Borg. En definitiva, demostraron que con los broncodilatadores se lograba mejorar el acoplamiento neuroventilatorio y, por tanto, disminuir la disnea. Poco después, O'Donnell et al54 demostraron en 29 pacientes con EPOC grave que la mejoría en la disnea de ejercicio lograda tras la administración de dosis elevadas de anticolinérgicos guardaba una estrecha relación con el incremento de la capacidad inspiratoria. A su vez, la disminución de la disnea y de los volúmenes pulmonares operativos justificaba el incremento del tiempo de resistencia al ejercicio. Como se comentará más adelante, con broncodilatadores de acción prolongada se ha demostrado un efecto similar55-57, que resulta especialmente manifiesto con tiotropio55,57. ConclusiónEl atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación son manifestaciones de la limitación al flujo aéreo presentes en muchos pacientes con EPOC. Parecen los responsables de buena parte de la limitación al ejercicio y de la disnea que experimentan estos pacientes y son un factor pronóstico independiente. Todo ello ha contribuido a reconsiderar la importancia de este trastorno fisiopatológico conocido desde hace décadas y a potenciar intervenciones terapéuticas que tengan como objetivo disminuir la hiperinsuflación pulmonar.<hr></hr> Correspondencia: Dr. F. García Río. Alfredo Marqueríe, 11, izqda., 1.o A. 28034 Madrid. España. Correo electrónico: <a href="mailto:fgr01m@jazzfree.com" class="elsevierStyleCrossRefs"> fgr01m@jazzfree.com</a>" "pdfFichero" => "6v41nSupl.3a13084293pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:8 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "6v41nSupl.3-13084293tab01.gif" "imagenAlto" => 1948 "imagenAncho" => 1084 "imagenTamanyo" => 56095 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Volúmenes pulmonares en reposo (A) y durante el ejercicio (B) en una persona sana y en un paciente con EPOC e hiperinsuflación. 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Importancia del atrapamiento aéreo en la EPOC

Importance of air entrapment in COPD

F. García Ríoa

a Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

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Sin lugar a dudas&#44; todos estos aspectos han mejorado el conocimiento de la enfermedad y permiten una visi&#243;n m&#225;s integrada y multicomponente de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;14-16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por dicho motivo&#44; y aunque en la definici&#243;n de la enfermedad se incluye la existencia de una alteraci&#243;n de la mec&#225;nica ventilatoria&#44; resulta parad&#243;jico que esta esfera de la fisiopatolog&#237;a respiratoria perdiera protagonismo en la evaluaci&#243;n de la EPOC&#46; Sin embargo&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada los trastornos de la mec&#225;nica ventilatoria han recobrado vigencia por el redescubrimiento de un viejo conocido&#58; el atrapamiento a&#233;reo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; atrapamiento a&#233;reo e hiperinsuflaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los cambios patol&#243;gicos que caracterizan a la EPOC son la obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas&#44; con el consiguiente incremento de la resistencia al flujo a&#233;reo&#44; y la p&#233;rdida de la retracci&#243;n el&#225;stica del pulm&#243;n con descenso de la presi&#243;n de conducci&#243;n para el flujo espiratorio&#46; En la obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas participan alteraciones tanto extra como intraluminales<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Normalmente el par&#233;nquima pulmonar tracciona de las v&#237;as a&#233;reas para mantenerlas abiertas&#46; Sin embargo&#44; en el enfisema se pierde su integridad estructural&#44; debido a las alteraciones de la matriz de col&#225;geno y elastina&#44; y&#44; por tanto&#44; su efecto de tracci&#243;n&#46; El componente intraluminal de la obstrucci&#243;n corresponde al engrosamiento de las paredes bronquiales&#44; a la contracci&#243;n del m&#250;sculo liso bronquial y a la acumulaci&#243;n de restos celulares y mucoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La consecuencia funcional inmediata de estos cambios patol&#243;gicos es la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46; Puesto que el flujo a trav&#233;s de las peque&#241;as v&#237;as a&#233;reas es inversamente proporcional a su resistencia y directamente proporcional al gradiente de presiones&#44; tanto la p&#233;rdida de retracci&#243;n el&#225;stica como el incremento de la resistencia de las v&#237;as a&#233;reas contribuyen a disminuir el flujo espiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor colapsabilidad de los alveolos y de los bronquiolos respiratorios y el incremento de las resistencias de las v&#237;as a&#233;reas determinan que&#44; durante un ciclo respiratorio normal&#44; los alveolos tengan dificultades para vaciarse a lo largo de la fase espiratoria&#44; con lo que resultan incapaces de retornar a la situaci&#243;n previa a la inspiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Este trastorno&#44; conocido como atrapamiento a&#233;reo&#44; sucede en pr&#225;cticamente todas las formas de EPOC&#44; con independencia de su gravedad&#44; as&#237; como en otras enfermedades como el asma<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La consecuencia m&#225;s inmediata del atrapamiento a&#233;reo en la EPOC es el desarrollo de hiperinsuflaci&#243;n&#46; Puesto que los alveolos tienen dificultad para lograr una deflaci&#243;n completa en la espiraci&#243;n&#44; el volumen pulmonar al final de &#233;sta&#44; o capacidad residual funcional&#44; aumentar&#225; de forma progresiva hasta originar una hiperinsuflaci&#243;n pulmonar &#40;fig&#46; 1A&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; De forma paralela&#44; los restantes vol&#250;menes pulmonares est&#225;ticos tambi&#233;n experimentan algunos cambios&#46; La p&#233;rdida de retracci&#243;n el&#225;stica del pulm&#243;n origina un incremento de la distensibilidad del sistema respiratorio que lleva a un aumento de la capacidad pulmonar total &#40;TLC&#41;&#46; Sin embargo&#44; la TLC de estos pacientes no se incrementa tanto como cabr&#237;a esperar por la p&#233;rdida de retracci&#243;n el&#225;stica&#44; debido a la reducci&#243;n de la capacidad de los m&#250;sculos inspiratorios&#44; en especial del diafragma&#44; para generar presi&#243;n a vol&#250;menes pulmonares elevados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.3-13084293tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Vol&#250;menes pulmonares en reposo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A&#41;</span> y durante el ejercicio <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B&#41;</span> en una persona sana y en un paciente con EPOC e hiperinsuflaci&#243;n&#46; TLC&#58; capacidad pulmonar total&#59; IRV&#58; volumen de reserva inspiratoria&#59; V<span class="elsevierStyleInf">T</span>&#58; volumen corriente&#59; IC&#58; capacidad inspiratoria&#59; ERV&#58; volumen de reserva espiratoria&#59; RV&#58; volumen residual&#59; FRC&#58; capacidad residual funcional&#59; EELV&#58; volumen pulmonar teleespiratorio&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El volumen residual tambi&#233;n resulta alto en los pacientes con EPOC&#44; por el propio atrapamiento a&#233;reo y por la disnea relacionada con flujos muy bajos a vol&#250;menes pulmonares muy reducidos&#44; lo que impide al enfermo realizar una exhalaci&#243;n profunda hasta alcanzar su verdadero volumen residual&#46; Generalmente&#44; el incremento del volumen residual supera al de la TLC&#44; por lo que el cociente volumen residual&#47;TLC se eleva y&#44; en consecuencia&#44; disminuye la capacidad vital de forma paralela a la gravedad de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiperinsuflaci&#243;n pulmonar detectada en condiciones pasivas se magnifica cuando aumentan las demandas ventilatorias de los pacientes&#44; como sucede con la pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico&#46; En dichas situaciones&#44; la espiraci&#243;n deja de ser un proceso pasivo para requerir la contracci&#243;n de los m&#250;sculos espiratorios&#44; lo que en sujetos sanos produce una disminuci&#243;n del volumen pulmonar teleespiratorio &#40;EELV&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; en esta misma circunstancia&#44; muchos pacientes con limitaci&#243;n al flujo espiratorio desarrollan un acusado incremento del EELV y alcanzan un nuevo punto de equilibrio a un nivel superior a la capacidad residual funcional &#40;fig&#46; 1B&#41;&#46; A este fen&#243;meno se le denomina hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica&#44; que sucede durante actividades habituales en la vida cotidiana de los pacientes tales como la deambulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; coloca a los m&#250;sculos inspiratorios en una situaci&#243;n de desventaja debido a sus efectos sobre la relaci&#243;n longitud-tensi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; supone una carga tipo umbral para la inspiraci&#243;n&#46; Cuando el EELV permanece sobre la capacidad residual funcional al final de una espiraci&#243;n normal&#44; se mantiene una presi&#243;n de retracci&#243;n el&#225;stica residual que origina una presi&#243;n alveolar positiva&#46; Antes de que en la siguiente inspiraci&#243;n pueda entrar aire en los pulmones&#44; la presi&#243;n alveolar ha de hacerse negativa con respecto a la atmosf&#233;rica&#46; Por tanto&#44; una cierta fracci&#243;n de la presi&#243;n generada por los m&#250;sculos inspiratorios se gastar&#225; simplemente en revertir la presi&#243;n de retracci&#243;n el&#225;stica residual del sistema respiratorio&#46; Como la respiraci&#243;n tiene lugar a mayores vol&#250;menes pulmonares&#44; se produce en una porci&#243;n menos distensible de la curva presi&#243;n-volumen del sistema respiratorio y&#44; en consecuencia&#44; se incrementa el trabajo respiratorio&#46; Por todo ello&#44; la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica contribuye significativamente a la sensaci&#243;n de disnea de los pacientes con EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consecuencias cl&#237;nicas del atrapamiento a&#233;reo y de la hiperinsuflaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de atrapamiento a&#233;reo y de su consecuencia inmediata&#44; la hiperinsuflaci&#243;n&#44; tiene importantes repercusiones cl&#237;nicas sobre el paciente con EPOC&#46; Hasta el momento se ha establecido una relaci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n con la tolerancia al ejercicio&#44; la disnea y la hipoventilaci&#243;n alveolar&#46; Adem&#225;s&#44; muy recientemente se ha comprobado que la hiperinsuflaci&#243;n podr&#237;a constituir un factor pron&#243;stico en la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Limitaci&#243;n al ejercicio</span></p><p class="elsevierStylePara">Es un hecho sobradamente conocido que muchos pacientes con EPOC experimentan una reducci&#243;n de su capacidad de ejercicio<span class="elsevierStyleSup">19&#44;23&#44;24</span>&#46; La limitaci&#243;n al esfuerzo de estos enfermos tiene un origen multifactorial&#46; A ella contribuyen de forma primordial la limitaci&#243;n de la mec&#225;nica ventilatoria&#44; por el deterioro funcional del sistema respiratorio y la disfunci&#243;n de los m&#250;sculos respiratorios&#44; las anormalidades metab&#243;licas y en el intercambio de gases y la disfunci&#243;n de los m&#250;sculos perif&#233;ricos&#44; adem&#225;s de alteraciones card&#237;acas&#44; sedentarismo&#44; falta de motivaci&#243;n o factores psicol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde hace a&#241;os se reconocen las limitaciones que plantea el enfoque convencional de la valoraci&#243;n de la limitaci&#243;n ventilatoria durante el ejercicio&#46; La predicci&#243;n de la ventilaci&#243;n pico alcanzada durante el esfuerzo a partir de la ventilaci&#243;n voluntaria m&#225;xima en reposo es problem&#225;tica&#44; puesto que el patr&#243;n de reclutamiento de los m&#250;sculos respiratorios&#44; los cambios en las presiones intrator&#225;cicas y en los vol&#250;menes y flujos respiratorios&#44; as&#237; como la extensi&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica&#44; difieren ampliamente entre estas 2 situaciones<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; De hecho&#44; aunque una relaci&#243;n entre la ventilaci&#243;n pico y la m&#225;xima ventilaci&#243;n voluntaria &#40;V<span class="elsevierStyleInf">E</span> pico&#47;MVV&#41; mayor de 0&#44;9 indica con intensidad una limitaci&#243;n ventilatoria&#44; un cociente V<span class="elsevierStyleInf">E</span> pico&#47;MVV menor de 0&#44;75 no la descarta totalmente<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Por el contrario&#44; se ha comprobado que el an&#225;lisis durante el ejercicio de la curva flujo-volumen respirando a volumen corriente &#40;fig&#46; 2&#41; puede permitir identificar una importante limitaci&#243;n para la generaci&#243;n de volumen y flujo&#44; en presencia de una reserva ventilatoria aparentemente adecuada&#44; cuando se estima a partir de la relaci&#243;n V<span class="elsevierStyleInf">E</span> pico&#47;MVV<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.3-13084293tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Comparaci&#243;n de las curvas flujo-volumen m&#225;ximas y a volumen corriente en una persona sana y en un paciente con EPOC&#44; en reposo y durante el ejercicio&#46; IC&#58; capacidad inspiratoria&#59; TLC&#58; capacidad pulmonar total&#59; RV&#58; volumen residual&#46; &#40;Modificada de O&#39;Donnell<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mediante este procedimiento se ha comprobado que la principal alteraci&#243;n de la mec&#225;nica ventilatoria durante el ejercicio viene determinada por el desarrollo de una limitaci&#243;n para la insuflaci&#243;n pulmonar&#44; que define un defecto ventilatorio restrictivo&#44; atribuible a la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Durante el ejercicio el incremento medio del EELV de los pacientes con EPOC oscila en diferentes series publicadas<span class="elsevierStyleSup">19</span> entre 0&#44;3 y 0&#44;6 l&#46; Sin embargo&#44; algunos enfermos no incrementan el EELV y otros experimentan aumentos muy acusados &#40;&#62; 1&#44;00 l&#41;&#46; Los principales determinantes de la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica son el grado de hiperinsuflaci&#243;n pulmonar basal&#44; la extensi&#243;n de la limitaci&#243;n al flujo espiratorio&#44; la demanda ventilatoria y el patr&#243;n respiratorio a cualquier nivel de ventilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se podr&#237;a considerar que&#44; en una situaci&#243;n inicial&#44; la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica ser&#237;a una respuesta adaptativa a la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; mediante la que se pretenden incrementar las velocidades de los flujos espiratorios&#44; al situar al paciente en un punto m&#225;s elevado de la curva presi&#243;n-volumen del sistema respiratorio&#46; Esto permitir&#237;a aumentar la presi&#243;n de retracci&#243;n el&#225;stica y&#44; en consecuencia&#44; el flujo espiratorio&#46; Sin embargo&#44; el desarrollo de hiperinsuflaci&#243;n plantea otros inconvenientes m&#225;s importantes &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.3-13084293tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Debido al incremento de los vol&#250;menes pulmonares al final de la espiraci&#243;n&#44; el EELV se encuentra m&#225;s pr&#243;ximo a la TLC&#44; con lo que el volumen de reserva inspiratorio es menor y&#44; por tanto&#44; la posibilidad de expansi&#243;n del volumen corriente tambi&#233;n est&#225; disminuida &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; La &#250;nica posibilidad para incrementar la ventilaci&#243;n minuto durante el ejercicio ser&#225; elevar la frecuencia respiratoria&#44; pero la taquipnea acorta el tiempo espiratorio y no hace sino potenciar el c&#237;rculo vicioso de la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica&#46; El desplazamiento en la curva presi&#243;n-volumen del sistema respiratorio condiciona un aumento de la carga el&#225;stica de los m&#250;sculos&#44; que incrementa el trabajo mec&#225;nico y el coste de ox&#237;geno de la respiraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41nSupl.3-13084293tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46; Repercusi&#243;n funcional de la hiperinsuflaci&#243;n&#46; Los pacientes con EPOC respiran a vol&#250;menes pulmonares m&#225;s elevados <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A&#41;</span>&#44; lo que origina un mayor esfuerzo inspiratorio <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B&#41;</span> y una disociaci&#243;n neuromec&#225;nica m&#225;s acusada <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C&#41;</span>&#44; que determina una mayor percepci&#243;n de disnea <span class="elsevierStyleItalic">&#40;D&#41;</span> hasta limitar su capacidad de ejercicio&#46; TLC&#58; capacidad pulmonar total&#59; IRV&#58; volumen de reserva inspiratoria&#59; V<span class="elsevierStyleInf">T</span>&#58; volumen corriente&#59; PI<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#58; presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima&#59; Pes&#58; presi&#243;n esof&#225;gica&#46; &#40;Tomada de O&#39;Donnell<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como ya se ha mencionado&#44; la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica supone una carga inspiratoria de tipo umbral&#46; Dado que en estos pacientes la inspiraci&#243;n comienza cuando a&#250;n no se ha producido un vaciamiento pulmonar completo&#44; los m&#250;sculos inspiratorios deben superar primero la presi&#243;n de retracci&#243;n el&#225;stica del pulm&#243;n que todav&#237;a favorece la espiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span>&#46; Este comportamiento supone una autopresi&#243;n positiva al final de inspiraci&#243;n o una presi&#243;n positiva al final de inspiraci&#243;n intr&#237;nseca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se altera la relaci&#243;n longitud-tensi&#243;n de los m&#250;sculos respiratorios&#44; particularmente del diafragma&#44; lo que empeora su capacidad para generar presi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la taquipnea y el incremento de la velocidad de acortamiento muscular durante el ejercicio potencian la debilidad funcional de los m&#250;sculos&#46; El incremento del trabajo respiratorio que origina la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica y la debilidad muscular hacen que en estos enfermos las presiones inspiratorias a volumen corriente representen una fracci&#243;n muy elevada de la m&#225;xima capacidad para generar fuerza muscular&#44; lo que supone un riesgo mayor de fatiga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con EPOC&#44; la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica progresiva conduce al desarrollo de una limitaci&#243;n ventilatoria cr&#237;tica&#44; que determina una finalizaci&#243;n prematura del ejercicio&#46; En este grupo de pacientes se ha comprobado que la capacidad de ejercicio se relaciona con la magnitud de la hiperinsuflaci&#243;n en reposo&#44; reflejada por una disminuci&#243;n de la capacidad inspiratoria<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Disnea</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que hay una estrecha relaci&#243;n entre la intensidad de la disnea durante el ejercicio y las medidas de hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En pacientes con EPOC grave&#44; los cambios en el EELV y en el volumen corriente resultan los principales determinantes del cambio de la puntuaci&#243;n de disnea en la escala de Borg durante el ejercicio y justifican&#44; junto con la frecuencia respiratoria&#44; el 61&#37; de la variaci&#243;n en la disnea<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La mayor intensidad de la disnea se relaciona con una mayor relaci&#243;n entre la magnitud del esfuerzo inspiratorio y el volumen corriente alcanzado &#40;relaci&#243;n esfuerzo&#47;desplazamiento&#41;&#44; lo que traduce un mayor grado de disociaci&#243;n neuromec&#225;nica &#40;fig&#46; 3&#41;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; En definitiva&#44; se considera que la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica y sus efectos negativos sobre la mec&#225;nica pulmonar contribuyen de forma importante a la disnea desarrollada durante el ejercicio en los pacientes con EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Hipoventilaci&#243;n alveolar</span></p><p class="elsevierStylePara">Las causas m&#225;s importantes de hipercapnia por fallo de bomba en la EPOC son la reducci&#243;n del impulso inspiratorio central&#44; las alteraciones de las v&#237;as de transmisi&#243;n nerviosa&#44; de los m&#250;sculos respiratorios o de la caja tor&#225;cica y el desarrollo de fatiga muscular<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la intensidad del impulso inspiratorio central sea normal y la pared tor&#225;cica se mantenga intacta&#44; los m&#250;sculos respiratorios pueden ser incapaces de generar una presi&#243;n pleural adecuada para mantener el patr&#243;n respiratorio requerido&#46; Durante la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; los m&#250;sculos inspiratorios deben desarrollar una fuerza suficiente que permita superar la limitaci&#243;n el&#225;stica y de resistencia para la expansi&#243;n del sistema respiratorio&#46; Adem&#225;s&#44; deben ser capaces de mantener estos cambios en el tiempo&#44; para ajustar su patr&#243;n de ventilaci&#243;n a un &#243;ptimo intercambio de gases&#46; A la incapacidad de los m&#250;sculos respiratorios para generar de forma continua una presi&#243;n adecuada para mantener la ventilaci&#243;n alveolar se le denomina fatiga<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; Es importante diferenciarla de debilidad&#44; que se refiere a una disminuci&#243;n constante de la fuerza muscular generada&#44; que no resulta reversible con el reposo<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como ya se ha mencionado&#44; la hiperinsuflaci&#243;n plantea varios inconvenientes para la funci&#243;n muscular&#46; Afecta a la relaci&#243;n longitud-tensi&#243;n de los m&#250;sculos respiratorios&#46; Las fibras musculares se acortan&#44; por lo que para un est&#237;mulo de la misma intensidad se generar&#225; menos presi&#243;n&#46; Ello supone que para mantener un grado determinado de ventilaci&#243;n alveolar ser&#225; necesario desarrollar un mayor porcentaje de su presi&#243;n m&#225;xima y&#44; en definitiva&#44; se originar&#225; un mayor consumo energ&#233;tico<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hiperinsuflaci&#243;n tambi&#233;n induce una distorsi&#243;n geom&#233;trica en las fibras de los m&#250;sculos inspiratorios&#46; Al aplanarse el diafragma&#44; su radio se aproxima al infinito y disminuye su capacidad de convertir tensi&#243;n en presi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se reduce la zona de aposici&#243;n diafragm&#225;tica&#44; con lo que empeora la transmisi&#243;n de la presi&#243;n abdominal originada por la contracci&#243;n diafragm&#225;tica a la porci&#243;n lateroinferior de la caja tor&#225;cica&#46; Por otra parte&#44; la hiperinsuflaci&#243;n altera la orientaci&#243;n espacial de las fibras costales y crurales del diafragma&#44; de modo que le obligan a trabajar en serie y perpendicularmente a la caja tor&#225;cica<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Durante la inspiraci&#243;n&#44; la contracci&#243;n de estas fibras orientadas perpendicularmente origina un movimiento parad&#243;jico de la porci&#243;n inferior del t&#243;rax&#46; Al igual que el diafragma&#44; la hiperinsuflaci&#243;n coloca a los m&#250;sculos inspiratorios en una situaci&#243;n de desventaja mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de todas estas alteraciones mec&#225;nicas&#44; la hiperinsuflaci&#243;n tambi&#233;n aumenta <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> el trabajo respiratorio<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En consecuencia&#44; se incrementan las demandas energ&#233;ticas&#44; mientras que el suplemento de energ&#237;a est&#225; limitado por la contracci&#243;n sostenida de los m&#250;sculos respiratorios&#46; La combinaci&#243;n de incremento del trabajo&#44; disminuci&#243;n de la fuerza&#44; reducci&#243;n de la eficiencia y disminuci&#243;n del suministro energ&#233;tico durante la hiperinsuflaci&#243;n coloca a los m&#250;sculos respiratorios en una situaci&#243;n de riesgo y los hace particularmente sensibles al desarrollo de fatiga<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se desarrolla fatiga muscular cuando el suministro de energ&#237;a a los m&#250;sculos respiratorios no es suficiente para compensar sus demandas&#46; Los factores que predisponen al desarrollo de fatiga de los m&#250;sculos respiratorios de los pacientes con EPOC son aquellos que incrementan las demandas energ&#233;ticas musculares o disminuyen el aporte de energ&#237;a<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La demanda energ&#233;tica depende del trabajo de la respiraci&#243;n y de la fuerza y eficiencia de los m&#250;sculos respiratorios&#46; El trabajo respiratorio incrementa proporcionalmente con la presi&#243;n media desarrollada por los m&#250;sculos respiratorios&#44; expresada como una fracci&#243;n de la m&#225;xima presi&#243;n inspiratoria&#44; con la ventilaci&#243;n minuto&#44; y con la duraci&#243;n de su contracci&#243;n inspiratoria en relaci&#243;n con la duraci&#243;n total del ciclo respiratorio<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la EPOC&#44; la presi&#243;n inspiratoria media est&#225; elevada por el aumento de la carga de los m&#250;sculos inpiratorios&#44; tanto de tipo el&#225;stico &#40;edema pulmonar&#41; como de resistencia &#40;obstrucci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas&#41;&#46; Existe un valor cr&#237;tico&#44; inferior al 60&#37; de la m&#225;xima fuerza inspiratoria&#44; que puede ser generado indefinidamente a capacidad residual funcional<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Por el contrario&#44; los enfermos con EPOC no son capaces de mantener por un tiempo prolongado una presi&#243;n mayor del 60&#37; de la m&#225;xima fuerza inspiratoria&#44; por lo que se le considera el l&#237;mite para el desarrollo de fatiga<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque fatiga y debilidad musculares son conceptos diferenciados&#44; la debilidad muscular que experimentan algunos pacientes con EPOC tambi&#233;n favorece el desarrollo de fatiga&#46; En esta situaci&#243;n&#44; para realizar un determinado trabajo&#44; los m&#250;sculos necesitar&#225;n mayor cantidad de energ&#237;a&#46; Como el umbral de trabajo muscular que induce fatiga es una proporci&#243;n de su fuerza m&#225;xima&#44; cualquier situaci&#243;n que debilite el m&#250;sculo y reduzca su fuerza m&#225;xima predispone a la fatiga&#46; Entre tales situaciones figuran la atrofia&#44; las enfermedades neuromusculares y el trabajo en una circunstancia que lleve a una relaci&#243;n longitud-tensi&#243;n ineficiente&#44; como sucede durante la hiperinsuflaci&#243;n&#44; en la que tanto el diafragma como los m&#250;sculos intercostales trabajan a menor longitud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n entre la intensidad del trabajo realizado y el consumo de energ&#237;a &#40;o eficiencia energ&#233;tica&#41; es otro factor importante que contribuye a la demanda energ&#233;tica de los pacientes con EPOC&#46; Se sabe que la eficiencia de los m&#250;sculos inspiratorios disminuye en situaci&#243;n de hiperinsuflaci&#243;n&#46; Se ha demostrado que&#44; para la misma carga de trabajo&#44; el consumo de ox&#237;geno es mucho m&#225;s elevado en pacientes con enfisema que en sujetos normales<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Es probable que esto sea debido a la contracci&#243;n isom&#233;trica de sus m&#250;sculos &#40;consumen energ&#237;a pero no realizan trabajo&#41; o a que sus m&#250;sculos inspiratorios est&#225;n trabajando en una porci&#243;n ineficiente de su relaci&#243;n longitud-tensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; los pacientes con EPOC desarrollan fatiga cuando se produce un desequilibrio entre el aporte de energ&#237;a a los m&#250;sculos respiratorios y sus demandas&#46; En dicho caso&#44; se origina una p&#233;rdida de la fuerza muscular que impide a los m&#250;sculos respiratorios desarrollar una presi&#243;n inspiratoria adecuada durante la respiraci&#243;n a volumen corriente y&#44; en consecuencia&#44; disminuyen el volumen corriente y la ventilaci&#243;n minuto&#44; con lo que se origina hipercapnia<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se ha demostrado que la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica tambi&#233;n es uno de los mecanismos que contribuyen de forma m&#225;s importante al desarrollo de hipercapnia durante el ejercicio en pacientes con EPOC<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; En un n&#250;mero limitado de pacientes se ha establecido una relaci&#243;n entre la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica y la hipercapnia durante el ejercicio&#44; por un empeoramiento de la relaci&#243;n ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n&#46; El incremento de la presi&#243;n arterial de anh&#237;drido carb&#243;nico inducido por el ejercicio depend&#237;a de la desaturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno y de la relaci&#243;n EELV&#47;TLC&#44; que llegaba a justificar un 56&#37; de la variaci&#243;n de la presi&#243;n arterial de anh&#237;drido carb&#243;nico durante el ejercicio<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic"> Pron&#243;stico</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Muy recientemente Casanova et al<span class="elsevierStyleSup">42</span> han analizado en una cohorte de 689 pacientes con EPOC&#44; con un seguimiento medio de 34 meses&#44; la relaci&#243;n entre la hiperinsuflaci&#243;n pulmonar y la mortalidad respiratoria o de cualquier origen&#46; En su estudio han valorado la hiperinsuflaci&#243;n mediante la relaci&#243;n capacidad inspiratoria&#47;TLC&#44; tambi&#233;n denominada fracci&#243;n inspiratoria&#44; que representa el porcentaje de volumen que el paciente puede inspirar y&#44; por tanto&#44; ser&#237;a una imagen en espejo de la hiperinsuflaci&#243;n&#46; Comprobaron que un &#237;ndice capacidad inspiratoria&#47;TLC del 25&#37; o menor estaba asociado con un menor tiempo de supervivencia&#44; tanto de cualquier causa como de origen respiratorio&#46; Mediante el ajuste de modelos de regresi&#243;n de Cox para el punto de corte de capacidad inspiratoria&#47;TLC del 25&#37; o menor&#44; se obtuvo una <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> para todas las causas de muerte de 1&#44;970 &#40;intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 1&#44;364-2&#44;847&#41; y de 2&#44;042 &#40;intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 1&#44;257-3&#44;317&#41; para insuficiencia respiratoria&#44; una vez ajustado para todos los dem&#225;s factores predictores<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En definitiva&#44; se demuestra por primera vez que la hiperinsuflaci&#243;n&#44; valorada mediante el cociente capacidad inspiratoria&#47;TLC&#44; es un factor pron&#243;stico independiente de mortalidad&#44; tanto respiratoria como de cualquier origen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cambios de actitud originados por el atrapamiento a&#233;reo</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Recuperaci&#243;n de la espirometr&#237;a lenta</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como se comenta en otros art&#237;culos de este suplemento&#44; el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; resulta un par&#225;metro central en el diagn&#243;stico y en la clasificaci&#243;n de la gravedad de la EPOC&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n debe reconocerse que guarda una pobre relaci&#243;n con la disnea y con la capacidad de ejercicio<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el cambio obtenido en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> despu&#233;s del tratamiento broncodilatador tiene poco valor predictivo individual para la mejor&#237;a de la disnea o el incremento de la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC grave<span class="elsevierStyleSup">45-47</span>&#46; Por otra parte&#44; el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> no proporciona informaci&#243;n sobre la extensi&#243;n de la limitaci&#243;n al flujo espiratorio o de la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La capacidad inspiratoria y otros par&#225;metros inspiratorios proporcionan medidas indirectas de la hiperinsuflaci&#243;n pulmonar en reposo y de la extensi&#243;n de la consiguiente restricci&#243;n mec&#225;nica &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; De hecho&#44; la capacidad inspiratoria en reposo&#44; no la capacidad vital&#44; representa los verdaderos l&#237;mites operativos para el incremento del volumen corriente durante el ejercicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todas estas consideraciones&#44; la espirometr&#237;a lenta ha recobrado protagonismo en la evaluaci&#243;n de los pacientes con EPOC y parece razonable promover su uso en el futuro&#46; Adem&#225;s de las implicaciones pron&#243;sticas y cl&#237;nicas ya referidas&#44; la capacidad inspiratoria parece ser un par&#225;metro m&#225;s &#250;til que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> en la monitorizaci&#243;n de cualquier intervenci&#243;n realizada sobre este grupo de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Modificaci&#243;n de la diana terap&#233;utica</span></p><p class="elsevierStylePara">El reconocimiento de la trascendencia de la hiperinsuflaci&#243;n pulmonar la ha convertido en el objetivo de algunas intervenciones terap&#233;uticas empleadas en los pacientes con EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La atenuaci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n mediante cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen constituye una modalidad terap&#233;utica aplicable a un reducido n&#250;mero de pacientes y con resultados discretos&#46; De hecho&#44; los beneficios demostrados tras un seguimiento de 2 a&#241;os en el estudio NETT resultaron escasos&#44; incluso en pacientes con muy poca actividad f&#237;sica habitual y predominio de la afectaci&#243;n en l&#243;bulos superiores<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Datos preliminares refieren que la administraci&#243;n de ox&#237;geno a concentraciones elevadas durante el ejercicio a pacientes con EPOC sin insuficiencia respiratoria podr&#237;a aumentar el tiempo de resistencia&#44; la distancia caminada y la potencia m&#225;xima alcanzada&#46; M&#225;s concretamente&#44; se ha comprobado que la administraci&#243;n de una fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno del 60&#37; aumenta un 35&#37; el tiempo de resistencia en una prueba de carga constante en cicloerg&#243;metro y reduce los &#237;ndices disnea-tiempo e impulso inspiratorio central-tiempo&#44; as&#237; como la producci&#243;n de lactato<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Somfay et al<span class="elsevierStyleSup">49</span> demostraron en un reducido grupo de pacientes con EPOC grave e hipoxemia leve que el tiempo de resistencia en un ejercicio progresivo limitado por s&#237;ntomas aument&#243; mientras respiraban un 30&#37; de ox&#237;geno en relaci&#243;n con aire&#44; y todav&#237;a aument&#243; m&#225;s respirando ox&#237;geno al 50&#37;&#46; En comparaci&#243;n con el ejercicio realizado respirando aire ambiente&#44; al respirar ox&#237;geno se produjo una significativa reducci&#243;n de los &#237;ndices de disnea&#44; del EELV&#44; del volumen pulmonar teleinspiratorio&#44; de la ventilaci&#243;n minuto y de la frecuencia respiratoria&#46; En definitiva&#44; parece que la hiperoxia durante el ejercicio induce una mejor&#237;a&#44; dependiente del esfuerzo&#44; de la resistencia y de la disnea&#44; que parece parcialmente relacionada con un descenso de la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica y de la frecuencia respiratoria&#46; Dicho efecto parece m&#225;ximo con fracciones inspiratorias de ox&#237;geno pr&#243;ximas al 50&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la depresi&#243;n ventilatoria originada por este tipo de estimulaci&#243;n hiper&#243;xica&#44; con la consiguiente reducci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica y aumento del tiempo espiratorio&#44; la administraci&#243;n de altos flujos de ox&#237;geno durante el ejercicio tambi&#233;n favorecer&#237;a una menor producci&#243;n de lactato y un aumento del aporte de ox&#237;geno a los m&#250;sculos esquel&#233;ticos&#44; con lo que mejorar&#237;a su capacidad metab&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El entrenamiento respiratorio&#44; que ha demostrado disminuir la ventilaci&#243;n subm&#225;xima en pacientes con EPOC grave&#44; por una mejor&#237;a en la eficiencia ventilatoria o por una disminuci&#243;n de la acidosis metab&#243;lica&#44; podr&#237;a mejorar la limitaci&#243;n ventilatoria de un modo similar a la hiperoxia&#46; De hecho&#44; en 2 metaan&#225;lisis ya cl&#225;sicos se comprob&#243; que la rehabilitaci&#243;n respiratoria incrementa la tolerancia al ejercicio&#44; tanto al aumentar la distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 min<span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span> como al incrementar la potencia m&#225;xima alcanzada en pruebas de ejercicio cardiorrespiratorio progresivo<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; y sin lugar a dudas&#44; el aspecto posiblemente m&#225;s atractivo para la mayor&#237;a de los pacientes viene dado por la posibilidad de incidir sobre la hiperinsuflaci&#243;n mediante el tratamiento broncodilatador convencional&#46; Se sabe que al ser tratados con broncodilatadores muchos pacientes con EPOC experimentan una mejor&#237;a sintom&#225;tica y un incremento de su calidad de vida&#44; que no se acompa&#241;an de un incremento paralelo del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Es posible que el principal efecto de estos f&#225;rmacos se produzca a trav&#233;s de la disminuci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n pulmonar y&#44; por tanto&#44; resulte m&#225;s aconsejable monitorizar la capacidad inspiratoria que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Belman et al<span class="elsevierStyleSup">53</span> demostraron en 13 pacientes con EPOC que la mejor&#237;a en la disnea de ejercicio obtenida despu&#233;s de la administraci&#243;n de un broncodilatador de acci&#243;n r&#225;pida se relacionaba con la reducci&#243;n de los vol&#250;menes pulmonares operativos durante el ejercicio&#46; Comprobaron que el f&#225;rmaco originaba un descenso de la relaci&#243;n EELV&#47;TLC en ejercicio pico&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n significativa en la puntuaci&#243;n de disnea durante el esfuerzo en una escala de Borg&#46; En definitiva&#44; demostraron que con los broncodilatadores se lograba mejorar el acoplamiento neuroventilatorio y&#44; por tanto&#44; disminuir la disnea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Poco despu&#233;s&#44; O&#39;Donnell et al<span class="elsevierStyleSup">54</span> demostraron en 29 pacientes con EPOC grave que la mejor&#237;a en la disnea de ejercicio lograda tras la administraci&#243;n de dosis elevadas de anticolin&#233;rgicos guardaba una estrecha relaci&#243;n con el incremento de la capacidad inspiratoria&#46; A su vez&#44; la disminuci&#243;n de la disnea y de los vol&#250;menes pulmonares operativos justificaba el incremento del tiempo de resistencia al ejercicio&#46; Como se comentar&#225; m&#225;s adelante&#44; con broncodilatadores de acci&#243;n prolongada se ha demostrado un efecto similar<span class="elsevierStyleSup">55-57</span>&#44; que resulta especialmente manifiesto con tiotropio<span class="elsevierStyleSup">55&#44;57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El atrapamiento a&#233;reo y la hiperinsuflaci&#243;n son manifestaciones de la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo presentes en muchos pacientes con EPOC&#46; Parecen los responsables de buena parte de la limitaci&#243;n al ejercicio y de la disnea que experimentan estos pacientes y son un factor pron&#243;stico independiente&#46; Todo ello ha contribuido a reconsiderar la importancia de este trastorno fisiopatol&#243;gico conocido desde hace d&#233;cadas y a potenciar intervenciones terap&#233;uticas que tengan como objetivo disminuir la hiperinsuflaci&#243;n pulmonar&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; F&#46; Garc&#237;a R&#237;o&#46;<br></br> Alfredo Marquer&#237;e&#44; 11&#44; izqda&#46;&#44; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> A&#46; 28034 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;fgr01m&#64;jazzfree&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs"> fgr01m&#64;jazzfree&#46;com</a></p>"
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/S0210-5705(09)71003-9

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2018 January	1000	16	1016
2017 December	933	12	945
2017 November	1283	23	1306
2017 October	1299	78	1377
2017 September	1194	83	1277
2017 August	1085	75	1160
2017 July	1057	77	1134
2017 June	1585	106	1691
2017 May	1440	118	1558
2017 April	1435	109	1544
2017 March	1493	154	1647
2017 February	1104	172	1276
2017 January	974	61	1035
2016 December	1012	62	1074
2016 November	1458	109	1567
2016 October	1605	146	1751
2016 September	1551	257	1808
2016 August	1374	147	1521
2016 July	1155	156	1311
2016 June	1298	97	1395
2016 May	1211	87	1298
2016 April	1141	7	1148
2016 March	951	12	963
2016 February	798	11	809
2016 January	790	49	839
2015 December	584	47	631
2015 November	891	100	991
2015 October	871	21	892
2015 September	712	0	712
2015 August	646	0	646
2015 July	632	0	632
2015 June	558	0	558
2015 May	766	0	766
2015 April	684	0	684
2015 March	679	0	679
2015 February	640	0	640
2015 January	410	0	410
2014 December	418	0	418
2014 November	527	0	527
2014 October	540	0	540
2014 September	436	0	436
2014 August	431	0	431
2014 July	482	0	482
2014 June	513	0	513
2014 May	576	0	576
2014 April	544	0	544
2014 March	475	0	475
2014 February	397	0	397
2014 January	336	0	336
2013 December	252	0	252
2013 November	327	0	327
2013 October	290	0	290
2013 September	279	0	279
2013 August	310	0	310
2013 July	277	0	277
2013 June	211	0	211
2013 May	205	0	205
2013 April	86	0	86
2013 March	40	0	40
2000 January	6806	0	6806

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