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ha habido poco inter&#233;s por parte de los&#40;as&#41; neum&#243;logos&#40;as&#41; y de la especialidad de neumolog&#237;a para implicarse en el cuidado del paciente respiratorio cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Los especialistas en medicina intensiva han defendido l&#243;gicamente su especialidad y evitado la entrada de otras<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n actual es bastante diferente&#46; Por una parte&#44; los &#243;rganos directivos de las sociedades m&#233;dicas de la especialidad de neumolog&#237;a han demostrado un inter&#233;s creciente por el paciente respiratorio grave&#46; As&#237; ha sido tanto con la Respiratory Intensive Care Assembly de la European Respiratory Society &#40;ERS&#41;&#44; como con el &#193;rea de Insuficiencia Respiratoria y Trastornos del Sue&#241;o &#40;IRTS&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41;&#46; Por otra parte&#44; hay una corriente aperturista por parte de los intensivistas europeos y espa&#241;oles&#46; Esta corriente se concreta en la creaci&#243;n de documentos de consenso conjuntos&#44; contrataci&#243;n de especialistas en neumolog&#237;a para las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y&#44; en general&#44; una visi&#243;n estrat&#233;gica m&#225;s abierta&#44; probablemente generada por sus problemas de crecimiento y envejecimiento de las plantillas m&#233;dicas&#46; Finalmente&#44; la Comisi&#243;n Nacional de Neumolog&#237;a ha revisado los programas de formaci&#243;n de residentes de la especialidad&#44; y ha dado mucha importancia a la formaci&#243;n en medicina cr&#237;tica respiratoria en el nuevo Plan Nacional de Formaci&#243;n Posgraduada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este &#250;ltimo aspecto es bastante revelador del escaso inter&#233;s que ha existido por la medicina cr&#237;tica desde la neumolog&#237;a&#46; En el &#250;ltimo documento sobre acreditaci&#243;n de unidades docentes<span class="elsevierStyleSup">3</span> s&#243;lo se especifica que la unidad docente debe disponer de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; y que el centro debe disponer de un servicio de medicina intensiva&#46; El plan de formaci&#243;n a&#250;n vigente apenas contempla la formaci&#243;n en neumolog&#237;a intensiva<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El reciente documento de un grupo de trabajo de la ERS<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; elaborado conjuntamente por especialistas en neumolog&#237;a&#44; anestesiolog&#237;a y medicina intensiva&#44; estratifica los grados de atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico en 5 niveles&#44; justifica el porqu&#233; ser&#237;a f&#225;cil que los especialistas en neumolog&#237;a pudieran adaptarse a uno de estos niveles &#40;tabla I&#41; y describe las dificultades de integraci&#243;n&#44; entre las que destaca que el proceso pactado en Europa para el desarrollo de la medicina cr&#237;tica no incluye a la neumolog&#237;a&#46; En el documento de la ERS se propone un modelo de integraci&#243;n de los especialistas en neumolog&#237;a en la atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En este modelo tienen especial relevancia las unidades de cuidados respiratorios intermedios &#40;UCRI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078653tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078653tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Modelo de integraci&#243;n de los especialistas en neumolog&#237;a en la atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico propuesto por un documento de la European Respiratory Society &#40;ERS&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La Junta Directiva de la SEPAR constituy&#243; un grupo de trabajo con una serie de especialistas en neumolog&#237;a expertos en pacientes respiratorios cr&#237;ticos y conocedores de la VMNI&#46; El objetivo del grupo de trabajo fue estudiar la situaci&#243;n de estas unidades en Espa&#241;a y elaborar un documento de definiciones y necesidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definici&#243;n y justificaci&#243;n de las unidades de cuidados respiratorios intermedios</span></p><p class="elsevierStylePara">Una UCRI se define como un &#225;rea de monitorizaci&#243;n y tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o agudizada ocasionada por una enfermedad primariamente respiratoria&#46; Su objetivo se dirige&#44; en esencia&#44; a la adecuada y correcta monitorizaci&#243;n cardiorrespiratoria y&#47;o al tratamiento de la insuficiencia respiratoria mediante VMNI&#46; Asimismo&#44; la UCRI permite la monitorizaci&#243;n continuada de pacientes posquir&#250;rgicos tor&#225;cicos o con ventilaci&#243;n mec&#225;nica a trav&#233;s de traqueotom&#237;a y el tratamiento de los pacientes cr&#237;ticos con dificultad para la retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VMI&#41;&#46; Las t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n no invasiva y la VMNI deben ser las principales opciones terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las UCRI est&#225;n dise&#241;adas para atender a los pacientes respiratorios con un nivel de gravedad intermedia entre la UCI y la hospitalizaci&#243;n convencional&#46; El primer documento que hizo referencia a la necesidad y funciones de las UCRI en los hospitales propuso su creaci&#243;n tanto para monitorizar de forma no invasiva a enfermos respiratorios graves&#44; como para procurar una mejor retirada del soporte ventilatorio mec&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Estas unidades han recibido diversos nombres&#44; pero sus actividades podr&#237;an resumirse en&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> atenci&#243;n a pacientes que requieren VMNI por insuficiencia respiratoria aguda o agudizada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> atenci&#243;n a pacientes que son dados de alta de una UCI y requieren un per&#237;odo de vigilancia intermedia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el <span class="elsevierStyleItalic">destete</span> prolongado con traqueotom&#237;a y&#44; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> si la unidad es medicoquir&#250;rgica&#44; a pacientes en el postoperatorio de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica tor&#225;cica&#46; Los argumentos para defender su existencia son los siguientes<span class="elsevierStyleItalic">&#58; a&#41;</span> son unidades que necesitan menos recursos para pacientes que&#44; de otra manera&#44; permanecer&#237;an en la UCI o estar&#237;an mal atendidos en una sala convencional&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> en el caso de pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; &#233;stos pueden requerir mucho tiempo para la retirada de la ventilaci&#243;n artificial&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> muchos de estos pacientes pueden ser tratados con VMNI&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> el balance coste-eficacia de la VMNI est&#225; plenamente demostrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La VMNI es y debe ser la principal justificaci&#243;n de la existencia de estas unidades&#46; La VMNI se ha demostrado eficaz en la insuficiencia respiratoria agudizada hiperc&#225;pnica que aparece en la EPOC<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> y en algunos tipos de pacientes agudos e hipox&#233;micos y no hiperc&#225;pnicos &#40;edema agudo de pulm&#243;n&#44; inmunodeprimidos&#44; postoperatorio de intervenci&#243;n quir&#250;rgica tor&#225;cica&#41;&#44; as&#237; como en la retirada de la ventilaci&#243;n artificial en pacientes con enfermedades respiratorias cr&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En todos estos casos&#44; la VMNI previene eficazmente la infecci&#243;n respiratoria nosocomial&#44; que es una de las complicaciones m&#225;s frecuentes y graves de la VMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un argumento clave a favor de la necesidad de las UCRI surge de la consideraci&#243;n de que muchos de los pacientes que ingresan en una UCI tradicional no precisan o no se benefician del alto grado de cuidados de personal y de monitorizaci&#243;n que en ellas se ofrecen&#46; Sin embargo&#44; tampoco estos pacientes podr&#237;an manejarse adecuadamente en una sala de hospitalizaci&#243;n convencional&#44; por lo que las UCRI ser&#237;an el lugar adecuado para su tratamiento&#46; Desde entonces&#44; algunos autores han fundamentado el desarrollo de estas unidades bas&#225;ndose en la reducci&#243;n de la sobrecarga de las UCI&#44; sin que ello acarree detrimento alguno en la calidad del cuidado del enfermo respiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estima que hasta un 40&#37; de los pacientes ingresados en una UCI no precisa VMI&#46; Asimismo&#44; s&#243;lo un 40&#37; de los pacientes con insuficiencia respiratoria agudizada&#44; debida a una enfermedad pulmonar&#44; necesita VMI<span class="elsevierStyleSup">10-14</span>&#46; En un estudio que recog&#237;a informaci&#243;n de 99 UCI italianas se encontr&#243; que la EPOC ocupaba el primer lugar entre las enfermedades cr&#243;nicas subyacentes en los pacientes que ingresaban en una UCI&#44; y que el motivo de ingreso m&#225;s frecuente en &#233;stas era la monitorizaci&#243;n cardiopulmonar<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con este estudio cabe concluir que hay una sobreutilizaci&#243;n o una inadecuada utilizaci&#243;n de los recursos disponibles en las UCI para realizar funciones como las de monitorizar o tratar pacientes con insuficiencia respiratoria cr&#243;nica agudizada en los que no est&#225; indicada la VMI&#46; Adem&#225;s&#44; cuando estos pacientes precisan VMI&#44; hasta un 60&#37; del tiempo de ventilaci&#243;n se emplea en su retirada<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Varios estudios han indicado que el traslado de los pacientes desde la UCI a la UCRI o el ingreso directo en estas unidades de enfermos con una baja probabilidad de que necesiten una atenci&#243;n intensiva puede ser un modo efectivo de reducir costes y mejorar la utilizaci&#243;n de las UCI generales<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Se ha demostrado que el 40&#37; de los pacientes de las UCI m&#233;dicas y el 30&#37; de las UCI quir&#250;rgicas se ingresan con el s&#243;lo objetivo de realizar una monitorizaci&#243;n continuada durante las 24 h del d&#237;a y no para efectuar actuaciones terap&#233;uticas espec&#237;ficas&#46; Las UCRI tendr&#237;an como misi&#243;n no s&#243;lo reducir los costes sanitarios&#44; sino tambi&#233;n favorecer un uso m&#225;s eficiente de los recursos existentes en las UCI&#46; El correcto uso de las UCRI consigue que las UCI generales dispongan as&#237; de m&#225;s camas libres que pueden emplearse de forma m&#225;s apropiada&#46; Por otro lado&#44; la UCRI evita que se proporcionen cuidados insuficientes en camas convencionales a pacientes que no han podido ser admitidos en la UCI general<span class="elsevierStyleSup">12&#44;19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las anteriores consideraciones justifican la creaci&#243;n de las UCRI&#44; cuyo objetivo esencial es ofrecer una asistencia sanitaria de mejor calidad junto con&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> un menor requerimiento de personal sanitario&#44; fundamentalmente de enfermer&#237;a y auxiliar&#44; y un menor consumo de recursos t&#233;cnicos y asistenciales<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> una mejor utilizaci&#243;n de los recursos de la UCI&#44; pues &#233;sta queda reservada para los pacientes que realmente necesitan un tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la posibilidad de que la UCI pueda llevar a cabo altas m&#225;s tempranas en los pacientes que han superado la fase aguda de su enfermedad&#44; pero que todav&#237;a requieren cuidados m&#233;dicos o de enfermer&#237;a especializados&#44; o VMNI para facilitar el <span class="elsevierStyleItalic"> destete</span>&#44; aspectos que no pueden ser ofrecidos en las &#225;reas de hospitalizaci&#243;n convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de los factores relacionados con el consumo de recursos asistenciales&#44; hay otras ventajas que deben considerarse&#44; como ofrecer una mayor privacidad al paciente&#44; un mayor bienestar en relaci&#243;n con la menor utilizaci&#243;n de equipamiento&#44; una menor distorsi&#243;n medioambiental &#40;ruidos y luces&#41; y un horario de visitas m&#225;s flexible para los familiares&#46; Todo ello hace que la UCRI sea un lugar m&#225;s id&#243;neo para la atenci&#243;n de este tipo de pacientes&#44; lo que puede contribuir a su mejor&#237;a y a facilitar el alta hospitalaria&#44; sobre todo en los pacientes que luego tienen que continuar con un soporte ventilatorio en el domicilio<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; puede afirmarse que la UCRI disminuye los costes hospitalarios&#44; reduce la ocupaci&#243;n y la estancia media en la UCI&#44; sin incrementar la estancia media en el hospital&#44; mejora la satisfacci&#243;n de los pacientes y de sus familiares&#44; y no ejerce un impacto negativo en el resultado final del proceso&#46; En este sentido&#44; las UCRI son estructuras con una relaci&#243;n coste-efectividad muy favorable si se aplican a los enfermos que requieren unos cuidados respiratorios especializados<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Afortunadamente&#44; la neumolog&#237;a se ha implicado desde el principio en la utilizaci&#243;n de la VMNI&#46; Prueba de ello es que varias publicaciones importantes en el &#225;rea de la VMNI provienen de esta especialidad&#46; Por tanto&#44; los neum&#243;logos que trabajan en la medicina hospitalaria conocen perfectamente la t&#233;cnica&#44; saben c&#243;mo y cu&#225;ndo aplicarla&#46; Sin embargo&#44; en general&#44; no se dispone de los recursos humanos ni de los espacios adecuados para ello&#44; es decir&#44; no se cuenta con UCRI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de ingreso en una unidad de cuidados respiratorios intermedios</span></p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de ingresar a un paciente en una UCRI debe tomarse de forma individualizada&#44; interviniendo en la decisi&#243;n factores como la edad&#44; las comorbilidades y el deseo del propio paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con insuficiencia respiratoria muy grave&#44; con una alta probabilidad de requerir VMI y aqu&#233;llos con otras insuficiencias org&#225;nicas&#44; graves y no respiratorias deben considerarse para su ingreso en una UCI&#46; Por otro lado&#44; los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o cr&#243;nica agudizada que no cumplan determinados criterios de gravedad pueden ser ingresados en hospitalizaci&#243;n convencional&#46; Debe considerarse&#44; para ingresar en una UCRI&#44; a los pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Traslado de pacientes procedentes de una UCI que&#44; tras estabilizarse&#44; contin&#250;en dependiendo de la VMI tras intentar la desconexi&#243;n del ventilador sin &#233;xito&#44; tanto en VMNI como a trav&#233;s de traqueotom&#237;a&#44; al objeto de progresar en la desconexi&#243;n y&#47;o para programar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria &#40;VMD&#41;&#46; Los pacientes deber&#237;an estar conscientes&#44; hemodin&#225;micamente estables&#44; sin evidencia de sepsis&#44; con una funci&#243;n renal estable y sin arritmias card&#237;acas ni hemorragias incontroladas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Traslado de pacientes procedentes de una UCI que&#44; tras haberse estabilizado su situaci&#243;n tras un cuadro cl&#237;nico grave o haber precisado VMI prolongada&#44; requieran cuidados de enfermer&#237;a y&#47;o fisioterapia como paso intermedio a la hospitalizaci&#243;n convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Utilizaci&#243;n de VMNI para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda o cr&#243;nica agudizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>Insuficiencia respiratoria grave que&#44; aunque no precise soporte ventilatorio&#44; sea candidata a monitorizaci&#243;n no invasiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span>Pacientes que despu&#233;s de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica tor&#225;cica con neumonectom&#237;a o con una disminuci&#243;n significativa de la funci&#243;n pulmonar postoperatoria prevista&#44; comorbilidad relevante o edad superior a los 70 a&#241;os&#44; as&#237; como cuando aparecen complicaciones m&#233;dicas respiratorias&#44; relevantes&#44; que surgieron despu&#233;s de la operaci&#243;n&#46; En estos pacientes hay que considerar los criterios anteriormente indicados para identificar a los candidatos a ingresar en una UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span>Hemoptisis que amenaza la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Localizaci&#243;n e infraestructura de las unidades de cuidados respiratorios intermedios</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hasta el momento&#44; no hay gu&#237;as o est&#225;ndares sobre la mejor ubicaci&#243;n&#44; conformaci&#243;n o constituci&#243;n de estas unidades en los hospitales<span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#44;22&#44;24</span>&#46; Debido a que se trata de pacientes respiratorios y a que el principal tratamiento que debe aplicarse es la VMNI<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#44; el personal m&#233;dico responsable deber&#237;a ser especialista en neumolog&#237;a y la dependencia funcional deber&#237;a estar en un servicio de neumolog&#237;a&#44; de forma an&#225;loga a lo que sucede con las unidades coronarias respecto a los servicios de cardiolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Teniendo esto en cuenta se han propuesto varios modelos de ubicaci&#243;n de las UCRI en el hospital<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;Ubicaci&#243;n independiente&#46;</span> Tiene la ventaja de que ofrece una mayor independencia funcional y un soporte adecuado a un grupo de pacientes numerosos&#44; ya que los casos mixtos est&#225;n mejor controlados&#46; Deber&#237;a tener un buen acceso a la planta de neumolog&#237;a y&#47;o a la UCI&#46; La limitaci&#243;n m&#225;s importante es la p&#233;rdida de eficiencia cuando la UCRI es peque&#241;a o las unidades son grandes y tienen &#237;ndices de ocupaci&#243;n bajos&#44; as&#237; como las menores flexibilidad e integraci&#243;n del personal y los espacios accesorios&#44; lo que puede llevar a un mayor coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;Modelo paralelo&#46;</span> Una UCRI adyacente a la UCI&#46; Ofrece una mayor privacidad al paciente y permite una mayor flexibilidad&#44; tanto en la disponibilidad de equipos&#44; como en la rotaci&#243;n del personal sanitario con la UCI&#46; La limitaci&#243;n es la falta de ocupaci&#243;n si la UCRI es grande&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;Modelo integrado&#46;</span> Una UCRI integrada dentro de la UCI o de una planta de neumolog&#237;a&#44; con un espacio m&#225;s o menos espec&#237;fico&#44; ofrece la ventaja de la continuidad del cuidado del paciente dentro de la misma unidad y facilita los traslados en funci&#243;n de que los enfermos mejoren o empeoren&#44; as&#237; como una mayor flexibilidad e integraci&#243;n del personal m&#233;dico&#44; de enfermer&#237;a&#44; de fisioterapia&#44; auxiliar y administrativo&#46; Tiene la salvedad de que las cargas de trabajo son muy variables en cuanto a su complejidad y esto obliga a un ajuste en las necesidades del personal de enfermer&#237;a&#46; Otras limitaciones pueden ser unos costes elevados en el equipamiento por cama y en el entrenamiento del personal sanitario&#46; Una variante de este &#250;ltimo modelo ser&#237;a la de una UCRI adyacente e integrada funcionalmente&#44; con un laboratorio de sue&#241;o&#46; Estos espacios poseen recursos para la monitorizaci&#243;n respiratoria que est&#225;n normalmente desocupados durante el d&#237;a&#46; Debido a la especializaci&#243;n de las UCRI en VMNI&#44; estos espacios podr&#237;an utilizarse como <span class="elsevierStyleItalic">hospital de d&#237;a</span> para la iniciaci&#243;n de la VMD en algunos pacientes cr&#243;nicos y en pacientes&#44; ya ventilados cr&#243;nicamente&#44; que precisen una monitorizaci&#243;n para la identificaci&#243;n y la eventual soluci&#243;n de problemas que surjan en el domicilio&#46; A la vez&#44; algunos de los recursos de monitorizaci&#243;n disponibles en los laboratorios de sue&#241;o podr&#237;an emplearse en algunos pacientes ingresados en la UCRI<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Este modelo facilitar&#237;a la unificaci&#243;n de la VMNI en situaciones agudas y la VMD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque el modelo de integraci&#243;n de la UCRI en la planta de neumolog&#237;a es el modelo m&#225;s habitual<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; esta ubicaci&#243;n depender&#225;&#44; principalmente&#44; de las caracter&#237;sticas de cada centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estructura f&#237;sica y tama&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">El &#225;rea disponible por cama deber&#237;a ser el doble o m&#225;s de la empleada en la hospitalizaci&#243;n convencional<span class="elsevierStyleSup">21&#44;26</span>&#46; En este sentido&#44; una estructura abierta &#40;sin tabiques entre camas&#41; y con un control de enfermer&#237;a central&#44; como hay en la mayor&#237;a de las UCI&#44; proporciona una mayor facilidad de movimientos&#44; una mejor visualizaci&#243;n y mejores cuidados que una estructura cerrada &#40;con tabiques&#41;&#46; Sin embargo&#44; esta &#250;ltima ofrece m&#225;s comodidad y privacidad a los pacientes y los familiares&#46; No en vano&#44; una de las ventajas de la UCRI sobre la UCI es el mayor contacto del paciente con sus familiares<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Si se elige esta &#250;ltima opci&#243;n&#44; es muy aconsejable que se asegure una visualizaci&#243;n continuada del paciente desde el control de enfermer&#237;a&#44; bien directa &#40;un tabique parcialmente acristalado&#41; o mediante un circuito cerrado de v&#237;deo y audio&#46; Dado que algunos pacientes precisan sillas de ruedas para su movilidad&#44; es aconsejable disponer de un espacio suficiente para maniobrar con estas sillas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de camas de la unidad debe ajustarse a las necesidades del &#225;rea de referencia del hospital&#46; Hay que tener en cuanta que el n&#250;mero de pacientes candidatos a ventilaci&#243;n y&#47;o monitorizaci&#243;n no invasivas es m&#225;s importante durante algunas &#233;pocas del a&#241;o y menos en otras&#46; Por otra parte&#44; la VMNI tambi&#233;n debe llevarse a cabo en la planta de neumolog&#237;a y en la UCI&#44; seg&#250;n la gravedad del paciente<span class="elsevierStyleSup">8&#44;21</span>&#46; Las unidades peque&#241;as &#40;por ejemplo&#44; 3 camas&#41; pierden parte del ahorro en cuanto a personal e infraestructura con respecto a una UCI convencional<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Este aumento del coste puede paliarse en las UCRI integradas en una planta de neumolog&#237;a&#46; Debido a que la VMNI ha demostrado su utilidad en la insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes inmunodeprimidos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; podr&#237;a ser conveniente la existencia de una habitaci&#243;n con la infraestructura adecuada para el aislamiento del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el uso de la ventilaci&#243;n y la monitorizaci&#243;n se necesita un mayor n&#250;mero de conexiones el&#233;ctricas&#44; tomas de gases &#40;ox&#237;geno&#44; aire comprimido&#41; y de vac&#237;o&#44; soportes para monitores&#44; respiradores o goteros&#44; etc&#46;&#44; que en una planta convencional&#46; Ser&#237;a muy deseable un sistema espec&#237;fico que agrupe todos estos requerimientos en la cabecera de las camas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El control de enfermer&#237;a debe tener una estructura que permita la supervisi&#243;n directa de los pacientes&#44; as&#237; como la de los par&#225;metros fisiol&#243;gicos monitorizados&#46; Tambi&#233;n es necesario un espacio para el trabajo de despacho y otro para las funciones administrativas<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Otros espacios necesarios son los despachos de m&#233;dicos&#44; de secretar&#237;a&#44; de farmacia&#44; almac&#233;n y archivo&#44; que pueden compartirse en los modelos de unidades integradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Personal</span></p><p class="elsevierStylePara"> Estas unidades deben ser atendidas por un equipo profesional multidisciplinario&#46; La direcci&#243;n debe ser ejercida por personal m&#233;dico especialista en neumolog&#237;a&#44; As&#237; mismo&#44; debe haber una persona que ejerza la coordinaci&#243;n o supervisi&#243;n de enfermer&#237;a&#46; El personal m&#233;dico necesario es de 1 facultativo por cada 6 pacientes<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En la UCRI no es preciso que el personal m&#233;dico est&#233; 24 h dentro de la unidad&#44; pero la guardia debe ser presencial en el hospital<span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span>&#46; En general&#44; la atenci&#243;n en jornada de tarde y noche podr&#237;a integrarse dentro de las guardias de neumolog&#237;a&#46; El personal de enfermer&#237;a de cada turno debe ser de 1 persona para un m&#225;ximo de 4 pacientes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; con presencia y asistencia en la UCRI durante 24 h al d&#237;a&#46; As&#237; mismo&#44; se necesita personal de fisioterapia&#46; La relaci&#243;n recomendada es de 1 persona por cada 6 camas&#44; idealmente en turnos de ma&#241;ana y tarde&#46; El personal de enfermer&#237;a y fisioterapia debe tener experiencia en el manejo de los ventiladores&#44; nebulizadores y fuentes de oxigenoterapia&#44; asi como en la colocaci&#243;n de las mascarillas y el control de los pacientes con insuficiencia respiratoria grave&#46; Tambi&#233;n es necesario disponer de personal auxiliar de enfermer&#237;a y de auxiliares sanitarios&#44; especialmente para la movilizaci&#243;n y los cambios de postura de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Necesidades de material</span></p><p class="elsevierStylePara">La dotaci&#243;n de material de estas unidades depende de muchos factores&#44; entre ellos&#44; de las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de cada hospital&#46; Esquem&#225;ticamente&#44; estos requerimientos pueden agruparse en&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Infraestructura y material mobiliario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Equipamiento para monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Equipamiento para tratamiento respiratorio<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>Equipamiento para pacientes de cirug&#237;a tor&#225;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Infraestructura y material mobiliario</span></p><p class="elsevierStylePara">Es aconsejable disponer de un control de enfermer&#237;a para ubicar toda la documentaci&#243;n de la unidad&#44; incluidas las historias cl&#237;nicas de los pacientes y un ordenador&#44; como m&#237;nimo&#46; Asimismo se requieren carros de curas&#44; de higiene y de medicaci&#243;n por el sistema de <span class="elsevierStyleItalic">unidosis</span>&#44; as&#237; como un carro con un equipo de intubaci&#243;n traqueal y reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; Este &#250;ltimo debe incluir tambi&#233;n medicaci&#243;n para situaciones de emergencia&#46; Las camas deben ser&#44; idealmente&#44; el&#233;ctricas para permitir cambios posturales&#46; Asimismo debe disponerse de colchones antiescaras&#46; Las habitaciones deben contar con&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Barras auxiliares junto a las camas para la colocaci&#243;n del material fungible empleado en el cuidado de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Conexiones de pared para ox&#237;geno y aire presurizado&#44; as&#237; como tomas de vac&#237;o&#46; Es aconsejable un m&#237;nimo de 2 conexiones de ox&#237;geno y de aire presurizado y 3 tomas de vac&#237;o por paciente&#46; Las tomas de vac&#237;o se deben poder conectar a aspiradores y sistemas de drenaje pleural&#44; por lo que debe disponerse del material fungible correspondiente&#46; Asimismo debe haber una bolsa de reanimaci&#243;n manual &#40;AMBU&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Avisador ac&#250;stico y&#47;o interfono conectado al control de enfermer&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>Una mesa auxiliar y un tel&#233;fono con conexi&#243;n exterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span>Sillones&#44; preferentemente funcionales&#44; para permitir sentarse a los pacientes que puedan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las unidades deben disponer de&#44; al menos&#44; una gr&#250;a para levantar a los pacientes de la cama&#44; as&#237; como cuartos de ba&#241;o adaptados sin barreras arquitect&#243;nicas&#46; Tambi&#233;n debe contarse con un n&#250;mero suficiente de bombas de infusi&#243;n endovenosa y para nutrici&#243;n enteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Equipamiento para monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como norma general&#44; la monitorizaci&#243;n invasiva debe reservarse para las UCI y la no invasiva para las UCRI&#46; La monitorizaci&#243;n imprescindible para desarrollar la VMNI es la pulsioximetr&#237;a y la gasometr&#237;a arterial despu&#233;s del inicio de la ventilaci&#243;n o tras cambios en los par&#225;metros ventilatorios<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La frecuencia respiratoria es otro par&#225;metro esencial<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; A la vez&#44; es deseable la monitorizaci&#243;n continua del electrocardiograma &#40;ECG&#41; y de la presi&#243;n arterial no invasiva y&#44; en los pacientes ventilados&#44; la presi&#243;n y el flujo procedentes del ventilador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la VMNI&#44; se puede monitorizar la capnograf&#237;a al final de la espiraci&#243;n&#44; la presi&#243;n de anh&#237;drido carb&#243;nico &#40;PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; transcut&#225;nea&#44; la medici&#243;n del patr&#243;n ventilatorio&#44; la presi&#243;n m&#225;xima inspiratoria&#44; el impulso neuromuscular mediante la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la v&#237;a respiratoria &#40;P<span class="elsevierStyleInf">0&#46;1</span>&#41;&#44; los vol&#250;menes pulmonares din&#225;micos y el flujo espiratorio m&#225;ximo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">peak flow</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Otros par&#225;metros m&#225;s especializados para la monitorizaci&#243;n pueden ser la presi&#243;n transdiafragm&#225;tica&#44; la calorimetr&#237;a indirecta&#44; la pletismograf&#237;a de impedancia respiratoria y el electromiograma diafragm&#225;tico y&#47;o de otros m&#250;sculos respiratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Equipamiento para tratamiento respiratorio</span></p><p class="elsevierStylePara"> Dado que la VMNI es uno de los principales motivos de existencia de las UCRI&#44; debe haber ventiladores tanto ciclados por presi&#243;n&#44; como volum&#233;tricos&#46; Es aconsejable que tengan&#44; entre otros&#44; una bater&#237;a el&#233;ctrica interna y&#47;o externa para facilitar el transporte de los pacientes&#46; Tambi&#233;n son necesarios los aparatos para respiraci&#243;n espont&#225;nea con presi&#243;n positiva en la v&#237;a respiratoria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">continuous positive airway pressure</span>&#44; &#91;CPAP&#93;&#41;&#46; Asimismo debe disponerse de todo el material fungible necesario para la VMNI&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;Tubuladuras completas&#46;</span> Se deben incluir los puertos exhaladores en el caso de los ventiladores sin circuito separado para la inspiraci&#243;n y la espiraci&#243;n&#44; as&#237; como conexiones de ox&#237;geno&#44; cuando los ventiladores no utilicen ox&#237;geno presurizado&#44; y filtros bacterianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;M&#225;scaras&#46;</span> Es aconsejable contar con m&#225;scaras nasales&#44; nasobucales o faciales completas&#44; de diferentes tallas y formas para adaptarse al contorno facial de cada paciente&#46; Asi mismo&#44; se necesitan los arneses para su fijaci&#243;n en la cabeza&#46; Hay que tener en cuenta la posibilidad de que sea preciso confeccionar las m&#225;scaras a medida&#44; especialmente cuando los pacientes precisan VMD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido a que un porcentaje significativo de los pacientes precisar&#225; intubaci&#243;n traqueal y VMI&#44; debe haber al menos un ventilador de este tipo para mantener a los pacientes hasta que puedan ser trasladados a una UCI&#46; Como en el apartado anterior&#44; el material fungible&#44; consistente en tubuladuras&#44; tubos endotraqueales&#44; etc&#46;&#44; debe estar disponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la atenci&#243;n de los pacientes que tienen una traqueotom&#237;a es necesario contar con c&#225;nulas de diferentes tama&#241;os&#44; con un bal&#243;n hinchable a presi&#243;n o mediante una esponja en su interior&#44; con o sin fenestraci&#243;n&#44; para permitir la fonaci&#243;n&#44; as&#237; como c&#225;nulas de plata para los pacientes que no precisan ventilaci&#243;n&#46; Otros materiales para utilizar en los enfermos traqueotomizados son los dilatadores de estoma&#44; para los cambios de c&#225;nula&#44; las escobillas para la limpieza de las c&#225;nulas internas o las v&#225;lvulas fonatorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La humidificaci&#243;n es otro aspecto importante en el tratamiento respiratorio&#46; Los humidificadores suelen ser de agua caliente&#44; aunque los intercambiadores de calor-humedad son apropiados para los pacientes portadores de una traqueotom&#237;a&#46; Asimismo la terapia con aerosoles precisa de nebulizadores y de sus accesorios&#46; Los nebulizadores pueden ser neum&#225;ticos&#44; para generar part&#237;culas de mayor tama&#241;o&#44; que se depositan en el &#225;rbol bronquial&#44; o ultras&#243;nicos&#44; que crean part&#237;culas de menor tama&#241;o que alcanzan el par&#233;nquima pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Equipamiento para los pacientes de cirug&#237;a tor&#225;cica</span></p><p class="elsevierStylePara">El equipamiento espec&#237;fico para estos pacientes incluye los drenajes pleurales junto con los sistemas espec&#237;ficos de sellado y aspiraci&#243;n de la cavidad pleural&#44; que pueden ser abiertos o cerrados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Interacci&#243;n con otros servicios o unidades</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Unidades de cuidados intensivos</span></p><p class="elsevierStylePara">El envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; con el consiguiente aumento de pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#44; junto con el mayor conocimiento de la fisiopatolog&#237;a de muchos procesos&#44; conlleva una mayor efectividad terap&#233;utica&#44; lo que hace cada vez m&#225;s insuficiente la dotaci&#243;n de camas de las UCI con respecto a las necesidades existentes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Si se tiene presente que el objetivo de las UCI debe ser el de proveer una asistencia de alta calidad para aquellos que se beneficien de ella&#44; se comprende que las UCRI y las UCI deben ser complementarias&#46; Ya hace tiempo&#44; se se&#241;al&#243; que las UCRI deben optimizar el uso de los recursos sanitarios&#44; al reducir el n&#250;mero de ingresos en las UCI&#44; ya sobrecargadas&#44; sin deteriorar la calidad de la asistencia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esto se basa en que alrededor del 40 &#37; de los ingresos de la UCI no recibe tratamiento intensivo&#44; en concreto VMI&#44; por lo que se estima que este grupo de pacientes se beneficiar&#237;a de las UCRI&#44; sobre todo los que tienen insuficiencia respiratoria aguda por alguna enfermedad pulmonar&#46; Estos pacientes&#44; al ser tratados con VMNI o con una CPAP&#44; tienen en la UCRI una atenci&#243;n m&#225;s eficiente&#44; sin disminuir su calidad<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; con lo que se consigue&#44; al mismo tiempo&#44; disponer de m&#225;s camas en la UCI para pacientes con un fracaso multiorg&#225;nico y&#47;o requerimientos de intubaci&#243;n endotraqueal&#46; As&#237;&#44; se ha comunicado que el cierre de una UCRI caus&#243; una tasa mayor de ingresos en la UCI con enfermedades de menor gravedad&#44; medida &#233;sta por el sistema APACHE II<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n pueden beneficiarse de una UCRI los pacientes cr&#243;nicos que se han recuperado de la exacerbaci&#243;n de su enfermedad&#44; pero que a&#250;n requieren cuidados de enfermer&#237;a o monitorizaci&#243;n&#44; as&#237; como los individuos en los que resulta dif&#237;cil el <span class="elsevierStyleItalic">destete</span> del ventilador&#44; una vez superada la fase aguda del proceso&#46; Este tipo de actuaci&#243;n no puede ofrecerse convenientemente en una sala de hospitalizaci&#243;n&#44; por lo que se prolonga&#44; muchas veces de modo innecesario&#44; la estancia en la UCI<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; hay determinadas situaciones en las que las UCI pueden beneficiarse de la actividad de las UCRI&#46; Son las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Ingreso por exacerbaciones agudas de una enfermedad respiratoria cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; sobre todo una EPOC si se precisa VMNI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Insuficiencia respiratoria aguda o cr&#243;nica reagudizada&#44; con estancia prolongada en la UCI&#44; motivada por la necesidad de ventilaci&#243;n&#44; una vez superada la causa de su agudizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Pacientes neuromusculares para pautar la VMNI&#44; o bien en estadios m&#225;s avanzados&#44; para la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a como soporte de la VMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>Pacientes con dificultades de <span class="elsevierStyleItalic">destete</span> del ventilador&#44; que pueden beneficiarse de la VMNI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span>Pacientes con enfermedades complejas&#44; que al ser dados de alta de la UCI pueden beneficiarse de una mejor monitorizaci&#243;n de las UCRI con respecto a la que se realiza en las salas de hospitalizaci&#243;n general&#46; As&#237; se consigue identificar m&#225;s tempranamente los pacientes de mayor riesgo y se puede disminuir la mortalidad de este subgrupo<span class="elsevierStyleSup">5&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span>Mayor homogeneidad del <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> en las UCI&#44; que as&#237; no recibir&#237;an ingresos con puntuaciones inferiores de escalas de gravedad &#40;SAPS&#44; APACHE&#41;&#44; ingresos que acudir&#237;an a las UCRI<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 7&#46;</span>Otra de las ventajas que aportan las UCRI en el manejo de estos pacientes es su mayor comodidad y privacidad&#44; en comparaci&#243;n con la de las UCI&#44; lo que les permite una vida m&#225;s normalizada y con un mayor contacto familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicios de cirug&#237;a tor&#225;cica</span></p><p class="elsevierStylePara">La apertura de una UCRI siempre resulta beneficiosa para los servicios de cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; puesto que con ella se consiguen una mejor relaci&#243;n entre enfermer&#237;a y paciente&#44; mayores posibilidades de monitorizaci&#243;n no invasiva&#44; la asistencia de los pacientes postoperados que son dados de alta de la UCI o de las &#225;reas de recuperaci&#243;n posquir&#250;rgica m&#225;s tempranamente tras la extubaci&#243;n al estar hemodin&#225;micamente estables&#46; El paso de 24-48 h por la UCRI facilita la estabilizaci&#243;n del paciente&#44; merced a la utilizaci&#243;n de fisioterapia respiratoria y&#44; en muchos casos&#44; de VMNI&#46; M&#225;s efectivas parecen a&#250;n las UCRI en las intervenciones quir&#250;rgicas de las v&#237;as respiratorias superiores&#44; en las que puede acortarse la estancia en la UCI sin problemas para el paciente&#46; Tambi&#233;n son &#250;tiles para la realizaci&#243;n de traqueotom&#237;as en los pacientes neuromusculares y para el uso del l&#225;ser en las estenosis de la tr&#225;quea&#46; Adem&#225;s&#44; conllevan un mayor acercamiento&#44; si cabe&#44; entre las especialidades de la neumolog&#237;a y de la cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; al compartir las UCRI como un recurso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otros servicios</span></p><p class="elsevierStylePara">Las UCRI pueden ser &#250;tiles a los servicios de otorrinolaringolog&#237;a&#44; medicina interna e&#44; incluso&#44; al propio servicio de neumolog&#237;a&#44; ya que el uso de la VMNI y de la monitorizaci&#243;n no invasiva&#44; as&#237; como de la mejor relaci&#243;n entre la enfermer&#237;a y el paciente&#44; hacen que las UCRI puedan utilizarse como un escal&#243;n entre las UCI y las salas de hospitalizaci&#243;n en los pacientes que no requieren cuidados intensivos&#44; pero s&#237; una monitorizaci&#243;n estrecha que no pueden ofrecer las salas convencionales<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Se ha comunicado que la mortalidad de estos pacientes ha disminuido en las salas de hospitalizaci&#243;n tras la apertura de las UCRI<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Tambi&#233;n se ha encontrado una reducci&#243;n de las readmisiones en las UCI<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Asi mismo&#44; se ha descrito la conveniencia de ingresar en las UCRI&#44; unos d&#237;as&#44; tras el alta de la UCI&#44; a los pacientes a los que se ha realizado una intervenci&#243;n quir&#250;rgica correctora de la obesidad&#44; para el tratamiento del s&#237;ndrome de apneas obstructivas del sue&#241;o&#44; que acompa&#241;a con frecuencia a este tipo de obesidad&#44; en los cuidados de la v&#237;a respiratoria y para la prevenci&#243;n de posibles &#250;lceras de dec&#250;bito<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las UCRI son un &#225;rea de presente y futuro de la especialidad de neumolog&#237;a y deben formar parte de los servicios de neumolog&#237;a acreditados para la docencia&#46; Ello conlleva&#44; necesariamente&#44; la presencia de neum&#243;logos de guardia&#44; que est&#233;n entrenados en la atenci&#243;n al paciente con insuficiencia respiratoria grave&#44; de forma constante&#46; La VMNI debe ser uno de los pilares fundamentales en la justificaci&#243;n de estas unidades&#46; El proceso de implementaci&#243;n de las UCRI debe ir ligado al nuevo plan de formaci&#243;n de residentes&#46; Las interacciones con la cirug&#237;a tor&#225;cica son necesarias para argumentar el balance entre coste y efectividad de estas unidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Coordinadores y miembros del Grupo de Trabajo SEPAR</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Coordinadores del grupo de trabajo&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#46; Ferrer Monreal y A&#46; Torres Mart&#237; &#40;Hospital Cl&#237;nic i Provincial&#46; Barcelona&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otros miembros del grupo de trabajo&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Blanquer Olivas &#40;Hospital Cl&#237;nico Universitario&#46; Valencia&#41;&#44; M&#46; Calle Rubio &#40;Hospital Cl&#237;nico San Carlos&#46; Madrid&#41;&#46; D&#46;F&#46; Vinyet Casoliv&#233; Carbonell &#40;Hospital de Bellvitge&#46; L&#39;Hospitalet de Llobregat&#46; Barcelona&#41;&#44; J&#46;M&#46; Echave-Sustaeta Mar&#237;a-Tom&#233; &#40;Hospital 12 de Octubre&#46; Madrid&#41;&#44; J&#46;F&#46; Masa Jim&#233;nez &#40;Hospital San Pedro de Alc&#225;ntara&#46; C&#225;ceres&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los miembros del grupo de trabajo agradecen a la Junta Directiva y al Comit&#233; Cient&#237;fico de la SEPAR la revisi&#243;n cr&#237;tica de este manuscrito&#46;</p>"
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Unidades de cuidados respiratorios intermedios. Definición y características
Intermediate Repiratory Intensive Care Units: Definitions and Characteristics
A. Torresa, M. Ferrera, JB. Blanquera, M. Callea, V. Casolivéa, JM. Echavea, DM. Masaa
a del Grupo de Trabajo de Cuidados Respiratorios Intermedios de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)*.
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ha habido poco inter&#233;s por parte de los&#40;as&#41; neum&#243;logos&#40;as&#41; y de la especialidad de neumolog&#237;a para implicarse en el cuidado del paciente respiratorio cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Los especialistas en medicina intensiva han defendido l&#243;gicamente su especialidad y evitado la entrada de otras<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n actual es bastante diferente&#46; Por una parte&#44; los &#243;rganos directivos de las sociedades m&#233;dicas de la especialidad de neumolog&#237;a han demostrado un inter&#233;s creciente por el paciente respiratorio grave&#46; As&#237; ha sido tanto con la Respiratory Intensive Care Assembly de la European Respiratory Society &#40;ERS&#41;&#44; como con el &#193;rea de Insuficiencia Respiratoria y Trastornos del Sue&#241;o &#40;IRTS&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41;&#46; Por otra parte&#44; hay una corriente aperturista por parte de los intensivistas europeos y espa&#241;oles&#46; Esta corriente se concreta en la creaci&#243;n de documentos de consenso conjuntos&#44; contrataci&#243;n de especialistas en neumolog&#237;a para las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y&#44; en general&#44; una visi&#243;n estrat&#233;gica m&#225;s abierta&#44; probablemente generada por sus problemas de crecimiento y envejecimiento de las plantillas m&#233;dicas&#46; Finalmente&#44; la Comisi&#243;n Nacional de Neumolog&#237;a ha revisado los programas de formaci&#243;n de residentes de la especialidad&#44; y ha dado mucha importancia a la formaci&#243;n en medicina cr&#237;tica respiratoria en el nuevo Plan Nacional de Formaci&#243;n Posgraduada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este &#250;ltimo aspecto es bastante revelador del escaso inter&#233;s que ha existido por la medicina cr&#237;tica desde la neumolog&#237;a&#46; En el &#250;ltimo documento sobre acreditaci&#243;n de unidades docentes<span class="elsevierStyleSup">3</span> s&#243;lo se especifica que la unidad docente debe disponer de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; y que el centro debe disponer de un servicio de medicina intensiva&#46; El plan de formaci&#243;n a&#250;n vigente apenas contempla la formaci&#243;n en neumolog&#237;a intensiva<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El reciente documento de un grupo de trabajo de la ERS<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; elaborado conjuntamente por especialistas en neumolog&#237;a&#44; anestesiolog&#237;a y medicina intensiva&#44; estratifica los grados de atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico en 5 niveles&#44; justifica el porqu&#233; ser&#237;a f&#225;cil que los especialistas en neumolog&#237;a pudieran adaptarse a uno de estos niveles &#40;tabla I&#41; y describe las dificultades de integraci&#243;n&#44; entre las que destaca que el proceso pactado en Europa para el desarrollo de la medicina cr&#237;tica no incluye a la neumolog&#237;a&#46; En el documento de la ERS se propone un modelo de integraci&#243;n de los especialistas en neumolog&#237;a en la atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En este modelo tienen especial relevancia las unidades de cuidados respiratorios intermedios &#40;UCRI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078653tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078653tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Modelo de integraci&#243;n de los especialistas en neumolog&#237;a en la atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico propuesto por un documento de la European Respiratory Society &#40;ERS&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">5</span><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La Junta Directiva de la SEPAR constituy&#243; un grupo de trabajo con una serie de especialistas en neumolog&#237;a expertos en pacientes respiratorios cr&#237;ticos y conocedores de la VMNI&#46; El objetivo del grupo de trabajo fue estudiar la situaci&#243;n de estas unidades en Espa&#241;a y elaborar un documento de definiciones y necesidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definici&#243;n y justificaci&#243;n de las unidades de cuidados respiratorios intermedios</span></p><p class="elsevierStylePara">Una UCRI se define como un &#225;rea de monitorizaci&#243;n y tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o agudizada ocasionada por una enfermedad primariamente respiratoria&#46; Su objetivo se dirige&#44; en esencia&#44; a la adecuada y correcta monitorizaci&#243;n cardiorrespiratoria y&#47;o al tratamiento de la insuficiencia respiratoria mediante VMNI&#46; Asimismo&#44; la UCRI permite la monitorizaci&#243;n continuada de pacientes posquir&#250;rgicos tor&#225;cicos o con ventilaci&#243;n mec&#225;nica a trav&#233;s de traqueotom&#237;a y el tratamiento de los pacientes cr&#237;ticos con dificultad para la retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VMI&#41;&#46; Las t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n no invasiva y la VMNI deben ser las principales opciones terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las UCRI est&#225;n dise&#241;adas para atender a los pacientes respiratorios con un nivel de gravedad intermedia entre la UCI y la hospitalizaci&#243;n convencional&#46; El primer documento que hizo referencia a la necesidad y funciones de las UCRI en los hospitales propuso su creaci&#243;n tanto para monitorizar de forma no invasiva a enfermos respiratorios graves&#44; como para procurar una mejor retirada del soporte ventilatorio mec&#225;nico<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Estas unidades han recibido diversos nombres&#44; pero sus actividades podr&#237;an resumirse en&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> atenci&#243;n a pacientes que requieren VMNI por insuficiencia respiratoria aguda o agudizada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> atenci&#243;n a pacientes que son dados de alta de una UCI y requieren un per&#237;odo de vigilancia intermedia&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el <span class="elsevierStyleItalic">destete</span> prolongado con traqueotom&#237;a y&#44; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> si la unidad es medicoquir&#250;rgica&#44; a pacientes en el postoperatorio de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica tor&#225;cica&#46; Los argumentos para defender su existencia son los siguientes<span class="elsevierStyleItalic">&#58; a&#41;</span> son unidades que necesitan menos recursos para pacientes que&#44; de otra manera&#44; permanecer&#237;an en la UCI o estar&#237;an mal atendidos en una sala convencional&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> en el caso de pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; &#233;stos pueden requerir mucho tiempo para la retirada de la ventilaci&#243;n artificial&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> muchos de estos pacientes pueden ser tratados con VMNI&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> el balance coste-eficacia de la VMNI est&#225; plenamente demostrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La VMNI es y debe ser la principal justificaci&#243;n de la existencia de estas unidades&#46; La VMNI se ha demostrado eficaz en la insuficiencia respiratoria agudizada hiperc&#225;pnica que aparece en la EPOC<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> y en algunos tipos de pacientes agudos e hipox&#233;micos y no hiperc&#225;pnicos &#40;edema agudo de pulm&#243;n&#44; inmunodeprimidos&#44; postoperatorio de intervenci&#243;n quir&#250;rgica tor&#225;cica&#41;&#44; as&#237; como en la retirada de la ventilaci&#243;n artificial en pacientes con enfermedades respiratorias cr&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En todos estos casos&#44; la VMNI previene eficazmente la infecci&#243;n respiratoria nosocomial&#44; que es una de las complicaciones m&#225;s frecuentes y graves de la VMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un argumento clave a favor de la necesidad de las UCRI surge de la consideraci&#243;n de que muchos de los pacientes que ingresan en una UCI tradicional no precisan o no se benefician del alto grado de cuidados de personal y de monitorizaci&#243;n que en ellas se ofrecen&#46; Sin embargo&#44; tampoco estos pacientes podr&#237;an manejarse adecuadamente en una sala de hospitalizaci&#243;n convencional&#44; por lo que las UCRI ser&#237;an el lugar adecuado para su tratamiento&#46; Desde entonces&#44; algunos autores han fundamentado el desarrollo de estas unidades bas&#225;ndose en la reducci&#243;n de la sobrecarga de las UCI&#44; sin que ello acarree detrimento alguno en la calidad del cuidado del enfermo respiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estima que hasta un 40&#37; de los pacientes ingresados en una UCI no precisa VMI&#46; Asimismo&#44; s&#243;lo un 40&#37; de los pacientes con insuficiencia respiratoria agudizada&#44; debida a una enfermedad pulmonar&#44; necesita VMI<span class="elsevierStyleSup">10-14</span>&#46; En un estudio que recog&#237;a informaci&#243;n de 99 UCI italianas se encontr&#243; que la EPOC ocupaba el primer lugar entre las enfermedades cr&#243;nicas subyacentes en los pacientes que ingresaban en una UCI&#44; y que el motivo de ingreso m&#225;s frecuente en &#233;stas era la monitorizaci&#243;n cardiopulmonar<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con este estudio cabe concluir que hay una sobreutilizaci&#243;n o una inadecuada utilizaci&#243;n de los recursos disponibles en las UCI para realizar funciones como las de monitorizar o tratar pacientes con insuficiencia respiratoria cr&#243;nica agudizada en los que no est&#225; indicada la VMI&#46; Adem&#225;s&#44; cuando estos pacientes precisan VMI&#44; hasta un 60&#37; del tiempo de ventilaci&#243;n se emplea en su retirada<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Varios estudios han indicado que el traslado de los pacientes desde la UCI a la UCRI o el ingreso directo en estas unidades de enfermos con una baja probabilidad de que necesiten una atenci&#243;n intensiva puede ser un modo efectivo de reducir costes y mejorar la utilizaci&#243;n de las UCI generales<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Se ha demostrado que el 40&#37; de los pacientes de las UCI m&#233;dicas y el 30&#37; de las UCI quir&#250;rgicas se ingresan con el s&#243;lo objetivo de realizar una monitorizaci&#243;n continuada durante las 24 h del d&#237;a y no para efectuar actuaciones terap&#233;uticas espec&#237;ficas&#46; Las UCRI tendr&#237;an como misi&#243;n no s&#243;lo reducir los costes sanitarios&#44; sino tambi&#233;n favorecer un uso m&#225;s eficiente de los recursos existentes en las UCI&#46; El correcto uso de las UCRI consigue que las UCI generales dispongan as&#237; de m&#225;s camas libres que pueden emplearse de forma m&#225;s apropiada&#46; Por otro lado&#44; la UCRI evita que se proporcionen cuidados insuficientes en camas convencionales a pacientes que no han podido ser admitidos en la UCI general<span class="elsevierStyleSup">12&#44;19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las anteriores consideraciones justifican la creaci&#243;n de las UCRI&#44; cuyo objetivo esencial es ofrecer una asistencia sanitaria de mejor calidad junto con&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> un menor requerimiento de personal sanitario&#44; fundamentalmente de enfermer&#237;a y auxiliar&#44; y un menor consumo de recursos t&#233;cnicos y asistenciales<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> una mejor utilizaci&#243;n de los recursos de la UCI&#44; pues &#233;sta queda reservada para los pacientes que realmente necesitan un tratamiento intensivo<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la posibilidad de que la UCI pueda llevar a cabo altas m&#225;s tempranas en los pacientes que han superado la fase aguda de su enfermedad&#44; pero que todav&#237;a requieren cuidados m&#233;dicos o de enfermer&#237;a especializados&#44; o VMNI para facilitar el <span class="elsevierStyleItalic"> destete</span>&#44; aspectos que no pueden ser ofrecidos en las &#225;reas de hospitalizaci&#243;n convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de los factores relacionados con el consumo de recursos asistenciales&#44; hay otras ventajas que deben considerarse&#44; como ofrecer una mayor privacidad al paciente&#44; un mayor bienestar en relaci&#243;n con la menor utilizaci&#243;n de equipamiento&#44; una menor distorsi&#243;n medioambiental &#40;ruidos y luces&#41; y un horario de visitas m&#225;s flexible para los familiares&#46; Todo ello hace que la UCRI sea un lugar m&#225;s id&#243;neo para la atenci&#243;n de este tipo de pacientes&#44; lo que puede contribuir a su mejor&#237;a y a facilitar el alta hospitalaria&#44; sobre todo en los pacientes que luego tienen que continuar con un soporte ventilatorio en el domicilio<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; puede afirmarse que la UCRI disminuye los costes hospitalarios&#44; reduce la ocupaci&#243;n y la estancia media en la UCI&#44; sin incrementar la estancia media en el hospital&#44; mejora la satisfacci&#243;n de los pacientes y de sus familiares&#44; y no ejerce un impacto negativo en el resultado final del proceso&#46; En este sentido&#44; las UCRI son estructuras con una relaci&#243;n coste-efectividad muy favorable si se aplican a los enfermos que requieren unos cuidados respiratorios especializados<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Afortunadamente&#44; la neumolog&#237;a se ha implicado desde el principio en la utilizaci&#243;n de la VMNI&#46; Prueba de ello es que varias publicaciones importantes en el &#225;rea de la VMNI provienen de esta especialidad&#46; Por tanto&#44; los neum&#243;logos que trabajan en la medicina hospitalaria conocen perfectamente la t&#233;cnica&#44; saben c&#243;mo y cu&#225;ndo aplicarla&#46; Sin embargo&#44; en general&#44; no se dispone de los recursos humanos ni de los espacios adecuados para ello&#44; es decir&#44; no se cuenta con UCRI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de ingreso en una unidad de cuidados respiratorios intermedios</span></p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de ingresar a un paciente en una UCRI debe tomarse de forma individualizada&#44; interviniendo en la decisi&#243;n factores como la edad&#44; las comorbilidades y el deseo del propio paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con insuficiencia respiratoria muy grave&#44; con una alta probabilidad de requerir VMI y aqu&#233;llos con otras insuficiencias org&#225;nicas&#44; graves y no respiratorias deben considerarse para su ingreso en una UCI&#46; Por otro lado&#44; los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o cr&#243;nica agudizada que no cumplan determinados criterios de gravedad pueden ser ingresados en hospitalizaci&#243;n convencional&#46; Debe considerarse&#44; para ingresar en una UCRI&#44; a los pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Traslado de pacientes procedentes de una UCI que&#44; tras estabilizarse&#44; contin&#250;en dependiendo de la VMI tras intentar la desconexi&#243;n del ventilador sin &#233;xito&#44; tanto en VMNI como a trav&#233;s de traqueotom&#237;a&#44; al objeto de progresar en la desconexi&#243;n y&#47;o para programar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria &#40;VMD&#41;&#46; Los pacientes deber&#237;an estar conscientes&#44; hemodin&#225;micamente estables&#44; sin evidencia de sepsis&#44; con una funci&#243;n renal estable y sin arritmias card&#237;acas ni hemorragias incontroladas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Traslado de pacientes procedentes de una UCI que&#44; tras haberse estabilizado su situaci&#243;n tras un cuadro cl&#237;nico grave o haber precisado VMI prolongada&#44; requieran cuidados de enfermer&#237;a y&#47;o fisioterapia como paso intermedio a la hospitalizaci&#243;n convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Utilizaci&#243;n de VMNI para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda o cr&#243;nica agudizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>Insuficiencia respiratoria grave que&#44; aunque no precise soporte ventilatorio&#44; sea candidata a monitorizaci&#243;n no invasiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span>Pacientes que despu&#233;s de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica tor&#225;cica con neumonectom&#237;a o con una disminuci&#243;n significativa de la funci&#243;n pulmonar postoperatoria prevista&#44; comorbilidad relevante o edad superior a los 70 a&#241;os&#44; as&#237; como cuando aparecen complicaciones m&#233;dicas respiratorias&#44; relevantes&#44; que surgieron despu&#233;s de la operaci&#243;n&#46; En estos pacientes hay que considerar los criterios anteriormente indicados para identificar a los candidatos a ingresar en una UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span>Hemoptisis que amenaza la vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Localizaci&#243;n e infraestructura de las unidades de cuidados respiratorios intermedios</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hasta el momento&#44; no hay gu&#237;as o est&#225;ndares sobre la mejor ubicaci&#243;n&#44; conformaci&#243;n o constituci&#243;n de estas unidades en los hospitales<span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#44;22&#44;24</span>&#46; Debido a que se trata de pacientes respiratorios y a que el principal tratamiento que debe aplicarse es la VMNI<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#44; el personal m&#233;dico responsable deber&#237;a ser especialista en neumolog&#237;a y la dependencia funcional deber&#237;a estar en un servicio de neumolog&#237;a&#44; de forma an&#225;loga a lo que sucede con las unidades coronarias respecto a los servicios de cardiolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Teniendo esto en cuenta se han propuesto varios modelos de ubicaci&#243;n de las UCRI en el hospital<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;Ubicaci&#243;n independiente&#46;</span> Tiene la ventaja de que ofrece una mayor independencia funcional y un soporte adecuado a un grupo de pacientes numerosos&#44; ya que los casos mixtos est&#225;n mejor controlados&#46; Deber&#237;a tener un buen acceso a la planta de neumolog&#237;a y&#47;o a la UCI&#46; La limitaci&#243;n m&#225;s importante es la p&#233;rdida de eficiencia cuando la UCRI es peque&#241;a o las unidades son grandes y tienen &#237;ndices de ocupaci&#243;n bajos&#44; as&#237; como las menores flexibilidad e integraci&#243;n del personal y los espacios accesorios&#44; lo que puede llevar a un mayor coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;Modelo paralelo&#46;</span> Una UCRI adyacente a la UCI&#46; Ofrece una mayor privacidad al paciente y permite una mayor flexibilidad&#44; tanto en la disponibilidad de equipos&#44; como en la rotaci&#243;n del personal sanitario con la UCI&#46; La limitaci&#243;n es la falta de ocupaci&#243;n si la UCRI es grande&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;Modelo integrado&#46;</span> Una UCRI integrada dentro de la UCI o de una planta de neumolog&#237;a&#44; con un espacio m&#225;s o menos espec&#237;fico&#44; ofrece la ventaja de la continuidad del cuidado del paciente dentro de la misma unidad y facilita los traslados en funci&#243;n de que los enfermos mejoren o empeoren&#44; as&#237; como una mayor flexibilidad e integraci&#243;n del personal m&#233;dico&#44; de enfermer&#237;a&#44; de fisioterapia&#44; auxiliar y administrativo&#46; Tiene la salvedad de que las cargas de trabajo son muy variables en cuanto a su complejidad y esto obliga a un ajuste en las necesidades del personal de enfermer&#237;a&#46; Otras limitaciones pueden ser unos costes elevados en el equipamiento por cama y en el entrenamiento del personal sanitario&#46; Una variante de este &#250;ltimo modelo ser&#237;a la de una UCRI adyacente e integrada funcionalmente&#44; con un laboratorio de sue&#241;o&#46; Estos espacios poseen recursos para la monitorizaci&#243;n respiratoria que est&#225;n normalmente desocupados durante el d&#237;a&#46; Debido a la especializaci&#243;n de las UCRI en VMNI&#44; estos espacios podr&#237;an utilizarse como <span class="elsevierStyleItalic">hospital de d&#237;a</span> para la iniciaci&#243;n de la VMD en algunos pacientes cr&#243;nicos y en pacientes&#44; ya ventilados cr&#243;nicamente&#44; que precisen una monitorizaci&#243;n para la identificaci&#243;n y la eventual soluci&#243;n de problemas que surjan en el domicilio&#46; A la vez&#44; algunos de los recursos de monitorizaci&#243;n disponibles en los laboratorios de sue&#241;o podr&#237;an emplearse en algunos pacientes ingresados en la UCRI<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Este modelo facilitar&#237;a la unificaci&#243;n de la VMNI en situaciones agudas y la VMD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque el modelo de integraci&#243;n de la UCRI en la planta de neumolog&#237;a es el modelo m&#225;s habitual<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; esta ubicaci&#243;n depender&#225;&#44; principalmente&#44; de las caracter&#237;sticas de cada centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estructura f&#237;sica y tama&#241;o</span></p><p class="elsevierStylePara">El &#225;rea disponible por cama deber&#237;a ser el doble o m&#225;s de la empleada en la hospitalizaci&#243;n convencional<span class="elsevierStyleSup">21&#44;26</span>&#46; En este sentido&#44; una estructura abierta &#40;sin tabiques entre camas&#41; y con un control de enfermer&#237;a central&#44; como hay en la mayor&#237;a de las UCI&#44; proporciona una mayor facilidad de movimientos&#44; una mejor visualizaci&#243;n y mejores cuidados que una estructura cerrada &#40;con tabiques&#41;&#46; Sin embargo&#44; esta &#250;ltima ofrece m&#225;s comodidad y privacidad a los pacientes y los familiares&#46; No en vano&#44; una de las ventajas de la UCRI sobre la UCI es el mayor contacto del paciente con sus familiares<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Si se elige esta &#250;ltima opci&#243;n&#44; es muy aconsejable que se asegure una visualizaci&#243;n continuada del paciente desde el control de enfermer&#237;a&#44; bien directa &#40;un tabique parcialmente acristalado&#41; o mediante un circuito cerrado de v&#237;deo y audio&#46; Dado que algunos pacientes precisan sillas de ruedas para su movilidad&#44; es aconsejable disponer de un espacio suficiente para maniobrar con estas sillas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de camas de la unidad debe ajustarse a las necesidades del &#225;rea de referencia del hospital&#46; Hay que tener en cuanta que el n&#250;mero de pacientes candidatos a ventilaci&#243;n y&#47;o monitorizaci&#243;n no invasivas es m&#225;s importante durante algunas &#233;pocas del a&#241;o y menos en otras&#46; Por otra parte&#44; la VMNI tambi&#233;n debe llevarse a cabo en la planta de neumolog&#237;a y en la UCI&#44; seg&#250;n la gravedad del paciente<span class="elsevierStyleSup">8&#44;21</span>&#46; Las unidades peque&#241;as &#40;por ejemplo&#44; 3 camas&#41; pierden parte del ahorro en cuanto a personal e infraestructura con respecto a una UCI convencional<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Este aumento del coste puede paliarse en las UCRI integradas en una planta de neumolog&#237;a&#46; Debido a que la VMNI ha demostrado su utilidad en la insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes inmunodeprimidos<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; podr&#237;a ser conveniente la existencia de una habitaci&#243;n con la infraestructura adecuada para el aislamiento del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el uso de la ventilaci&#243;n y la monitorizaci&#243;n se necesita un mayor n&#250;mero de conexiones el&#233;ctricas&#44; tomas de gases &#40;ox&#237;geno&#44; aire comprimido&#41; y de vac&#237;o&#44; soportes para monitores&#44; respiradores o goteros&#44; etc&#46;&#44; que en una planta convencional&#46; Ser&#237;a muy deseable un sistema espec&#237;fico que agrupe todos estos requerimientos en la cabecera de las camas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El control de enfermer&#237;a debe tener una estructura que permita la supervisi&#243;n directa de los pacientes&#44; as&#237; como la de los par&#225;metros fisiol&#243;gicos monitorizados&#46; Tambi&#233;n es necesario un espacio para el trabajo de despacho y otro para las funciones administrativas<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Otros espacios necesarios son los despachos de m&#233;dicos&#44; de secretar&#237;a&#44; de farmacia&#44; almac&#233;n y archivo&#44; que pueden compartirse en los modelos de unidades integradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Personal</span></p><p class="elsevierStylePara"> Estas unidades deben ser atendidas por un equipo profesional multidisciplinario&#46; La direcci&#243;n debe ser ejercida por personal m&#233;dico especialista en neumolog&#237;a&#44; As&#237; mismo&#44; debe haber una persona que ejerza la coordinaci&#243;n o supervisi&#243;n de enfermer&#237;a&#46; El personal m&#233;dico necesario es de 1 facultativo por cada 6 pacientes<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En la UCRI no es preciso que el personal m&#233;dico est&#233; 24 h dentro de la unidad&#44; pero la guardia debe ser presencial en el hospital<span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span>&#46; En general&#44; la atenci&#243;n en jornada de tarde y noche podr&#237;a integrarse dentro de las guardias de neumolog&#237;a&#46; El personal de enfermer&#237;a de cada turno debe ser de 1 persona para un m&#225;ximo de 4 pacientes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; con presencia y asistencia en la UCRI durante 24 h al d&#237;a&#46; As&#237; mismo&#44; se necesita personal de fisioterapia&#46; La relaci&#243;n recomendada es de 1 persona por cada 6 camas&#44; idealmente en turnos de ma&#241;ana y tarde&#46; El personal de enfermer&#237;a y fisioterapia debe tener experiencia en el manejo de los ventiladores&#44; nebulizadores y fuentes de oxigenoterapia&#44; asi como en la colocaci&#243;n de las mascarillas y el control de los pacientes con insuficiencia respiratoria grave&#46; Tambi&#233;n es necesario disponer de personal auxiliar de enfermer&#237;a y de auxiliares sanitarios&#44; especialmente para la movilizaci&#243;n y los cambios de postura de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Necesidades de material</span></p><p class="elsevierStylePara">La dotaci&#243;n de material de estas unidades depende de muchos factores&#44; entre ellos&#44; de las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de cada hospital&#46; Esquem&#225;ticamente&#44; estos requerimientos pueden agruparse en&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Infraestructura y material mobiliario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Equipamiento para monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Equipamiento para tratamiento respiratorio<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>Equipamiento para pacientes de cirug&#237;a tor&#225;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Infraestructura y material mobiliario</span></p><p class="elsevierStylePara">Es aconsejable disponer de un control de enfermer&#237;a para ubicar toda la documentaci&#243;n de la unidad&#44; incluidas las historias cl&#237;nicas de los pacientes y un ordenador&#44; como m&#237;nimo&#46; Asimismo se requieren carros de curas&#44; de higiene y de medicaci&#243;n por el sistema de <span class="elsevierStyleItalic">unidosis</span>&#44; as&#237; como un carro con un equipo de intubaci&#243;n traqueal y reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; Este &#250;ltimo debe incluir tambi&#233;n medicaci&#243;n para situaciones de emergencia&#46; Las camas deben ser&#44; idealmente&#44; el&#233;ctricas para permitir cambios posturales&#46; Asimismo debe disponerse de colchones antiescaras&#46; Las habitaciones deben contar con&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Barras auxiliares junto a las camas para la colocaci&#243;n del material fungible empleado en el cuidado de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Conexiones de pared para ox&#237;geno y aire presurizado&#44; as&#237; como tomas de vac&#237;o&#46; Es aconsejable un m&#237;nimo de 2 conexiones de ox&#237;geno y de aire presurizado y 3 tomas de vac&#237;o por paciente&#46; Las tomas de vac&#237;o se deben poder conectar a aspiradores y sistemas de drenaje pleural&#44; por lo que debe disponerse del material fungible correspondiente&#46; Asimismo debe haber una bolsa de reanimaci&#243;n manual &#40;AMBU&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Avisador ac&#250;stico y&#47;o interfono conectado al control de enfermer&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>Una mesa auxiliar y un tel&#233;fono con conexi&#243;n exterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span>Sillones&#44; preferentemente funcionales&#44; para permitir sentarse a los pacientes que puedan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las unidades deben disponer de&#44; al menos&#44; una gr&#250;a para levantar a los pacientes de la cama&#44; as&#237; como cuartos de ba&#241;o adaptados sin barreras arquitect&#243;nicas&#46; Tambi&#233;n debe contarse con un n&#250;mero suficiente de bombas de infusi&#243;n endovenosa y para nutrici&#243;n enteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Equipamiento para monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como norma general&#44; la monitorizaci&#243;n invasiva debe reservarse para las UCI y la no invasiva para las UCRI&#46; La monitorizaci&#243;n imprescindible para desarrollar la VMNI es la pulsioximetr&#237;a y la gasometr&#237;a arterial despu&#233;s del inicio de la ventilaci&#243;n o tras cambios en los par&#225;metros ventilatorios<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La frecuencia respiratoria es otro par&#225;metro esencial<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; A la vez&#44; es deseable la monitorizaci&#243;n continua del electrocardiograma &#40;ECG&#41; y de la presi&#243;n arterial no invasiva y&#44; en los pacientes ventilados&#44; la presi&#243;n y el flujo procedentes del ventilador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la VMNI&#44; se puede monitorizar la capnograf&#237;a al final de la espiraci&#243;n&#44; la presi&#243;n de anh&#237;drido carb&#243;nico &#40;PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; transcut&#225;nea&#44; la medici&#243;n del patr&#243;n ventilatorio&#44; la presi&#243;n m&#225;xima inspiratoria&#44; el impulso neuromuscular mediante la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la v&#237;a respiratoria &#40;P<span class="elsevierStyleInf">0&#46;1</span>&#41;&#44; los vol&#250;menes pulmonares din&#225;micos y el flujo espiratorio m&#225;ximo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">peak flow</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Otros par&#225;metros m&#225;s especializados para la monitorizaci&#243;n pueden ser la presi&#243;n transdiafragm&#225;tica&#44; la calorimetr&#237;a indirecta&#44; la pletismograf&#237;a de impedancia respiratoria y el electromiograma diafragm&#225;tico y&#47;o de otros m&#250;sculos respiratorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Equipamiento para tratamiento respiratorio</span></p><p class="elsevierStylePara"> Dado que la VMNI es uno de los principales motivos de existencia de las UCRI&#44; debe haber ventiladores tanto ciclados por presi&#243;n&#44; como volum&#233;tricos&#46; Es aconsejable que tengan&#44; entre otros&#44; una bater&#237;a el&#233;ctrica interna y&#47;o externa para facilitar el transporte de los pacientes&#46; Tambi&#233;n son necesarios los aparatos para respiraci&#243;n espont&#225;nea con presi&#243;n positiva en la v&#237;a respiratoria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">continuous positive airway pressure</span>&#44; &#91;CPAP&#93;&#41;&#46; Asimismo debe disponerse de todo el material fungible necesario para la VMNI&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;Tubuladuras completas&#46;</span> Se deben incluir los puertos exhaladores en el caso de los ventiladores sin circuito separado para la inspiraci&#243;n y la espiraci&#243;n&#44; as&#237; como conexiones de ox&#237;geno&#44; cuando los ventiladores no utilicen ox&#237;geno presurizado&#44; y filtros bacterianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;M&#225;scaras&#46;</span> Es aconsejable contar con m&#225;scaras nasales&#44; nasobucales o faciales completas&#44; de diferentes tallas y formas para adaptarse al contorno facial de cada paciente&#46; Asi mismo&#44; se necesitan los arneses para su fijaci&#243;n en la cabeza&#46; Hay que tener en cuenta la posibilidad de que sea preciso confeccionar las m&#225;scaras a medida&#44; especialmente cuando los pacientes precisan VMD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido a que un porcentaje significativo de los pacientes precisar&#225; intubaci&#243;n traqueal y VMI&#44; debe haber al menos un ventilador de este tipo para mantener a los pacientes hasta que puedan ser trasladados a una UCI&#46; Como en el apartado anterior&#44; el material fungible&#44; consistente en tubuladuras&#44; tubos endotraqueales&#44; etc&#46;&#44; debe estar disponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la atenci&#243;n de los pacientes que tienen una traqueotom&#237;a es necesario contar con c&#225;nulas de diferentes tama&#241;os&#44; con un bal&#243;n hinchable a presi&#243;n o mediante una esponja en su interior&#44; con o sin fenestraci&#243;n&#44; para permitir la fonaci&#243;n&#44; as&#237; como c&#225;nulas de plata para los pacientes que no precisan ventilaci&#243;n&#46; Otros materiales para utilizar en los enfermos traqueotomizados son los dilatadores de estoma&#44; para los cambios de c&#225;nula&#44; las escobillas para la limpieza de las c&#225;nulas internas o las v&#225;lvulas fonatorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La humidificaci&#243;n es otro aspecto importante en el tratamiento respiratorio&#46; Los humidificadores suelen ser de agua caliente&#44; aunque los intercambiadores de calor-humedad son apropiados para los pacientes portadores de una traqueotom&#237;a&#46; Asimismo la terapia con aerosoles precisa de nebulizadores y de sus accesorios&#46; Los nebulizadores pueden ser neum&#225;ticos&#44; para generar part&#237;culas de mayor tama&#241;o&#44; que se depositan en el &#225;rbol bronquial&#44; o ultras&#243;nicos&#44; que crean part&#237;culas de menor tama&#241;o que alcanzan el par&#233;nquima pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Equipamiento para los pacientes de cirug&#237;a tor&#225;cica</span></p><p class="elsevierStylePara">El equipamiento espec&#237;fico para estos pacientes incluye los drenajes pleurales junto con los sistemas espec&#237;ficos de sellado y aspiraci&#243;n de la cavidad pleural&#44; que pueden ser abiertos o cerrados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Interacci&#243;n con otros servicios o unidades</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Unidades de cuidados intensivos</span></p><p class="elsevierStylePara">El envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; con el consiguiente aumento de pacientes con enfermedades cr&#243;nicas&#44; junto con el mayor conocimiento de la fisiopatolog&#237;a de muchos procesos&#44; conlleva una mayor efectividad terap&#233;utica&#44; lo que hace cada vez m&#225;s insuficiente la dotaci&#243;n de camas de las UCI con respecto a las necesidades existentes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Si se tiene presente que el objetivo de las UCI debe ser el de proveer una asistencia de alta calidad para aquellos que se beneficien de ella&#44; se comprende que las UCRI y las UCI deben ser complementarias&#46; Ya hace tiempo&#44; se se&#241;al&#243; que las UCRI deben optimizar el uso de los recursos sanitarios&#44; al reducir el n&#250;mero de ingresos en las UCI&#44; ya sobrecargadas&#44; sin deteriorar la calidad de la asistencia<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esto se basa en que alrededor del 40 &#37; de los ingresos de la UCI no recibe tratamiento intensivo&#44; en concreto VMI&#44; por lo que se estima que este grupo de pacientes se beneficiar&#237;a de las UCRI&#44; sobre todo los que tienen insuficiencia respiratoria aguda por alguna enfermedad pulmonar&#46; Estos pacientes&#44; al ser tratados con VMNI o con una CPAP&#44; tienen en la UCRI una atenci&#243;n m&#225;s eficiente&#44; sin disminuir su calidad<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; con lo que se consigue&#44; al mismo tiempo&#44; disponer de m&#225;s camas en la UCI para pacientes con un fracaso multiorg&#225;nico y&#47;o requerimientos de intubaci&#243;n endotraqueal&#46; As&#237;&#44; se ha comunicado que el cierre de una UCRI caus&#243; una tasa mayor de ingresos en la UCI con enfermedades de menor gravedad&#44; medida &#233;sta por el sistema APACHE II<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n pueden beneficiarse de una UCRI los pacientes cr&#243;nicos que se han recuperado de la exacerbaci&#243;n de su enfermedad&#44; pero que a&#250;n requieren cuidados de enfermer&#237;a o monitorizaci&#243;n&#44; as&#237; como los individuos en los que resulta dif&#237;cil el <span class="elsevierStyleItalic">destete</span> del ventilador&#44; una vez superada la fase aguda del proceso&#46; Este tipo de actuaci&#243;n no puede ofrecerse convenientemente en una sala de hospitalizaci&#243;n&#44; por lo que se prolonga&#44; muchas veces de modo innecesario&#44; la estancia en la UCI<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; hay determinadas situaciones en las que las UCI pueden beneficiarse de la actividad de las UCRI&#46; Son las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Ingreso por exacerbaciones agudas de una enfermedad respiratoria cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; sobre todo una EPOC si se precisa VMNI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Insuficiencia respiratoria aguda o cr&#243;nica reagudizada&#44; con estancia prolongada en la UCI&#44; motivada por la necesidad de ventilaci&#243;n&#44; una vez superada la causa de su agudizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Pacientes neuromusculares para pautar la VMNI&#44; o bien en estadios m&#225;s avanzados&#44; para la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a como soporte de la VMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>Pacientes con dificultades de <span class="elsevierStyleItalic">destete</span> del ventilador&#44; que pueden beneficiarse de la VMNI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span>Pacientes con enfermedades complejas&#44; que al ser dados de alta de la UCI pueden beneficiarse de una mejor monitorizaci&#243;n de las UCRI con respecto a la que se realiza en las salas de hospitalizaci&#243;n general&#46; As&#237; se consigue identificar m&#225;s tempranamente los pacientes de mayor riesgo y se puede disminuir la mortalidad de este subgrupo<span class="elsevierStyleSup">5&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span>Mayor homogeneidad del <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> en las UCI&#44; que as&#237; no recibir&#237;an ingresos con puntuaciones inferiores de escalas de gravedad &#40;SAPS&#44; APACHE&#41;&#44; ingresos que acudir&#237;an a las UCRI<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 7&#46;</span>Otra de las ventajas que aportan las UCRI en el manejo de estos pacientes es su mayor comodidad y privacidad&#44; en comparaci&#243;n con la de las UCI&#44; lo que les permite una vida m&#225;s normalizada y con un mayor contacto familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Servicios de cirug&#237;a tor&#225;cica</span></p><p class="elsevierStylePara">La apertura de una UCRI siempre resulta beneficiosa para los servicios de cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; puesto que con ella se consiguen una mejor relaci&#243;n entre enfermer&#237;a y paciente&#44; mayores posibilidades de monitorizaci&#243;n no invasiva&#44; la asistencia de los pacientes postoperados que son dados de alta de la UCI o de las &#225;reas de recuperaci&#243;n posquir&#250;rgica m&#225;s tempranamente tras la extubaci&#243;n al estar hemodin&#225;micamente estables&#46; El paso de 24-48 h por la UCRI facilita la estabilizaci&#243;n del paciente&#44; merced a la utilizaci&#243;n de fisioterapia respiratoria y&#44; en muchos casos&#44; de VMNI&#46; M&#225;s efectivas parecen a&#250;n las UCRI en las intervenciones quir&#250;rgicas de las v&#237;as respiratorias superiores&#44; en las que puede acortarse la estancia en la UCI sin problemas para el paciente&#46; Tambi&#233;n son &#250;tiles para la realizaci&#243;n de traqueotom&#237;as en los pacientes neuromusculares y para el uso del l&#225;ser en las estenosis de la tr&#225;quea&#46; Adem&#225;s&#44; conllevan un mayor acercamiento&#44; si cabe&#44; entre las especialidades de la neumolog&#237;a y de la cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; al compartir las UCRI como un recurso hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otros servicios</span></p><p class="elsevierStylePara">Las UCRI pueden ser &#250;tiles a los servicios de otorrinolaringolog&#237;a&#44; medicina interna e&#44; incluso&#44; al propio servicio de neumolog&#237;a&#44; ya que el uso de la VMNI y de la monitorizaci&#243;n no invasiva&#44; as&#237; como de la mejor relaci&#243;n entre la enfermer&#237;a y el paciente&#44; hacen que las UCRI puedan utilizarse como un escal&#243;n entre las UCI y las salas de hospitalizaci&#243;n en los pacientes que no requieren cuidados intensivos&#44; pero s&#237; una monitorizaci&#243;n estrecha que no pueden ofrecer las salas convencionales<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Se ha comunicado que la mortalidad de estos pacientes ha disminuido en las salas de hospitalizaci&#243;n tras la apertura de las UCRI<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Tambi&#233;n se ha encontrado una reducci&#243;n de las readmisiones en las UCI<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Asi mismo&#44; se ha descrito la conveniencia de ingresar en las UCRI&#44; unos d&#237;as&#44; tras el alta de la UCI&#44; a los pacientes a los que se ha realizado una intervenci&#243;n quir&#250;rgica correctora de la obesidad&#44; para el tratamiento del s&#237;ndrome de apneas obstructivas del sue&#241;o&#44; que acompa&#241;a con frecuencia a este tipo de obesidad&#44; en los cuidados de la v&#237;a respiratoria y para la prevenci&#243;n de posibles &#250;lceras de dec&#250;bito<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las UCRI son un &#225;rea de presente y futuro de la especialidad de neumolog&#237;a y deben formar parte de los servicios de neumolog&#237;a acreditados para la docencia&#46; Ello conlleva&#44; necesariamente&#44; la presencia de neum&#243;logos de guardia&#44; que est&#233;n entrenados en la atenci&#243;n al paciente con insuficiencia respiratoria grave&#44; de forma constante&#46; La VMNI debe ser uno de los pilares fundamentales en la justificaci&#243;n de estas unidades&#46; El proceso de implementaci&#243;n de las UCRI debe ir ligado al nuevo plan de formaci&#243;n de residentes&#46; Las interacciones con la cirug&#237;a tor&#225;cica son necesarias para argumentar el balance entre coste y efectividad de estas unidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Coordinadores y miembros del Grupo de Trabajo SEPAR</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Coordinadores del grupo de trabajo&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#46; Ferrer Monreal y A&#46; Torres Mart&#237; &#40;Hospital Cl&#237;nic i Provincial&#46; Barcelona&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otros miembros del grupo de trabajo&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Blanquer Olivas &#40;Hospital Cl&#237;nico Universitario&#46; Valencia&#41;&#44; M&#46; Calle Rubio &#40;Hospital Cl&#237;nico San Carlos&#46; Madrid&#41;&#46; D&#46;F&#46; Vinyet Casoliv&#233; Carbonell &#40;Hospital de Bellvitge&#46; L&#39;Hospitalet de Llobregat&#46; Barcelona&#41;&#44; J&#46;M&#46; Echave-Sustaeta Mar&#237;a-Tom&#233; &#40;Hospital 12 de Octubre&#46; Madrid&#41;&#44; J&#46;F&#46; Masa Jim&#233;nez &#40;Hospital San Pedro de Alc&#225;ntara&#46; C&#225;ceres&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los miembros del grupo de trabajo agradecen a la Junta Directiva y al Comit&#233; Cient&#237;fico de la SEPAR la revisi&#243;n cr&#237;tica de este manuscrito&#46;</p>"
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Article information
ISSN: 03002896
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2022 March 746 94 840
2022 February 907 119 1026
2022 January 1230 102 1332
2021 December 1053 79 1132
2021 November 875 149 1024
2021 October 864 141 1005
2021 September 773 103 876
2021 August 866 80 946
2021 July 1105 79 1184
2021 June 1725 125 1850
2021 May 1950 161 2111
2021 April 5154 299 5453
2021 March 1580 177 1757
2021 February 1585 114 1699
2021 January 1759 84 1843
2020 December 761 93 854
2020 November 1122 99 1221
2020 October 699 55 754
2020 September 828 72 900
2020 August 786 85 871
2020 July 773 139 912
2020 June 822 89 911
2020 May 1120 116 1236
2020 April 1366 139 1505
2020 March 894 66 960
2020 February 459 45 504
2020 January 424 52 476
2019 December 2271 42 2313
2019 November 1062 55 1117
2019 October 1477 59 1536
2019 September 604 49 653
2019 August 452 47 499
2019 July 521 54 575
2019 June 562 64 626
2019 May 688 71 759
2019 April 566 70 636
2019 March 626 91 717
2019 February 514 75 589
2019 January 435 61 496
2018 December 368 82 450
2018 November 574 86 660
2018 October 698 48 746
2018 September 418 53 471
2018 August 4 0 4
2018 July 5 0 5
2018 May 335 14 349
2018 April 660 14 674
2018 March 459 18 477
2018 February 435 11 446
2018 January 216 19 235
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2017 November 222 21 243
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2017 September 179 13 192
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2017 June 197 36 233
2017 May 240 29 269
2017 April 249 7 256
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2017 February 190 17 207
2017 January 178 14 192
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