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La sensibilidad y la especificidad de esta prueba oscilan entre un 53 y un 100&#37; y entre un 81 y un 100&#37;&#44; respectivamente&#44; cuando se compara con la gammagraf&#237;a o la arteriograf&#237;a pulmonar<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; La TC helicoidal se ha incluido dentro de distintos protocolos de diagn&#243;stico en la sospecha cl&#237;nica de tromboembolia que combinan distintas pruebas&#58; estratificaci&#243;n de riesgo cl&#237;nico&#44; valores plasm&#225;ticos de d&#237;mero-D&#44; ecograf&#237;a de miembros inferiores y arteriograf&#237;a pulmonar<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que el d&#237;mero-D posee un alto valor predictivo negativo para el diagn&#243;stico de exclusi&#243;n de la enfermedad tromboemb&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span>&#46; Su positividad es muy inespec&#237;fica y puede encontrarse en la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa y otros procesos patol&#243;gicos&#58; insuficiencia card&#237;aca&#44; cirug&#237;a&#44; infecciones&#44; conectivopat&#237;as y c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Sus valores de detecci&#243;n dependen de muchas variables &#40;especialmente comorbilidad&#44; sedentarismo&#44; paciente ambulatorio hospitalizado&#44; tama&#241;o del trombo&#44; tratamiento anticoagulante y d&#237;a de estudio tras el accidente&#41; y del m&#233;todo utilizado para su medici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La aglutinaci&#243;n por l&#225;tex cl&#225;sica ha quedado en desuso por su inferior sensibilidad respecto al resto<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; las turbidim&#233;tricas y las determinadas por enzimoinmunoan&#225;lisis &#40;ELISA&#41; son las m&#225;s sensibles&#59; el SimpliRED es a&#250;n controvertido<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Nuestro estudio pretende establecer la sensibilidad y el valor predictivo negativo del d&#237;mero-D mediante la t&#233;cnica de ELISA r&#225;pido &#40;VIDAS&#41; para el diagn&#243;stico de la tromboembolia pulmonar en un servicio de urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio prospectivo de pacientes atendidos consecutivamente entre septiembre de 2002 y julio de 2003 en el Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa de Madrid por sospecha cl&#237;nica de embolia pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dise&#241;o del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; a los pacientes que presentaban s&#237;ntomas indicativos de embolia pulmonar&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron los siguientes&#58; sospecha cl&#237;nica de tromboembolia atendida en el Servicio de Urgencias&#44; edad superior a 18 a&#241;os y tener realizada una determinaci&#243;n de d&#237;mero-D en el momento del ingreso&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; embarazo&#44; edad inferior a 18 a&#241;os&#44; estar con tratamiento anticoagulante&#44; imposibilidad de realizar un seguimiento cl&#237;nico posterior durante 3 meses y denegar o retirar el consentimiento informado para las pruebas&#46; El m&#233;dico responsable clasific&#243; a cada paciente seg&#250;n la probabilidad cl&#237;nica preprueba &#40;baja&#44; media y alta&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span> y solicit&#243; las pruebas diagn&#243;sticas para tromboembolia pulmonar bas&#225;ndose en el algoritmo diagn&#243;stico establecido en el Hospital de La Princesa por el Grupo de Estudio de Enfermedad Tromboemb&#243;lica Venosa &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El protocolo incluye distintas pruebas de diagn&#243;stico&#44; entre ellas la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; la gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n&#44; la ecograf&#237;a venosa de miembros inferiores&#44; la TC helicoidal y la arteriograf&#237;a pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078652tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Diagrama diagn&#243;stico inicial para la tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41; elaborado por el Grupo de Trabajo de la Enfermedad Tromboemb&#243;lica del Hospital de La Princesa&#46; Los valores de d&#237;mero-D se analizaron para su posterior validaci&#243;n&#46; MMII&#58; miembros inferiores&#59; TC&#58; tomograf&#237;a computarizada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">A los pacientes a quienes se diagnostic&#243; de embolia pulmonar por alguna de estas pruebas se les instaur&#243; tratamiento anticoagulante&#46; A aquellos en los que el resultado fue negativo por pruebas no aceptadas como de referencia &#40;ecograf&#237;a venosa de miembros inferiores combinada con probabilidad cl&#237;nica baja&#44; gammagraf&#237;a de baja probabilidad o TC helicoidal&#41; se les realiz&#243; un seguimiento cl&#237;nico durante 3 meses&#59; la aparici&#243;n de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos venosos en este per&#237;odo hizo considerar el caso como positivo&#46; En los pacientes con una gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n o una arteriograf&#237;a pulmonar normales se excluy&#243; el diagn&#243;stico de embolia pulmonar y no se instaur&#243; tratamiento ni se realiz&#243; seguimiento cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de este estudio recibi&#243; la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica de Investigaci&#243;n de nuestro hospital&#44; que no requiri&#243; consentimiento informado&#44; salvo el necesario para los procedimientos diagn&#243;sticos habituales &#40;TC helicoidal&#44; gammagraf&#237;a pulmonar y arteriograf&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> D&#237;mero-D</span></p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les practic&#243; al inicio una determinaci&#243;n de d&#237;mero-D plasm&#225;tico mediante la t&#233;cnica VIDAS&#174; D-Dimer &#40;bioM&#233;rieux&#44; Lyon&#44; Francia&#41;&#44; un m&#233;todo inmunoenzim&#225;tico de tipo s&#225;ndwich&#44; en 2 tiempos&#44; con una detecci&#243;n final por fluorescencia &#40;ELFA&#41;&#46; La concentraci&#243;n se expres&#243; en microgramos por mililitro de unidades equivalentes de fibrin&#243;geno&#46; El tiempo transcurrido entre la determinaci&#243;n de d&#237;mero-D y las pruebas de imagen no super&#243; las 24 h en ning&#250;n caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">A los pacientes cuyo estudio para embolia pulmonar se consider&#243; negativo mediante la ecograf&#237;a de miembros inferiores&#44; la gammagraf&#237;a pulmonar de baja probabilidad o la TC helicoidal&#44; y a los que no se instaur&#243; un tratamiento anticoagulante&#44; se les evalu&#243; cl&#237;nicamente despu&#233;s de 3 meses&#46; Transcurrido este tiempo&#44; se examin&#243; la historia cl&#237;nica del paciente&#46; Si ello no era posible&#44; se estableci&#243; contacto con el m&#233;dico de cabecera responsable del paciente o conversaci&#243;n telef&#243;nica con el propio paciente o con sus familiares&#46; Se investig&#243; la aparici&#243;n de posibles signos y s&#237;ntomas de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa o la instauraci&#243;n de alg&#250;n tratamiento anticoagulante&#46; Esta forma de realizar el seguimiento cl&#237;nico&#44; u otras similares&#44; ya la han utilizado otros autores<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; paciente con enfermedad tromboemb&#243;lica en los siguientes supuestos&#58; diagn&#243;stico de trombosis venosa profunda mediante ecograf&#237;a en pacientes con s&#237;ntomas de embolia pulmonar&#44; o gammagraf&#237;a pulmonar positiva&#44; o TC helicoidal positiva&#44; o arteriograf&#237;a pulmonar positiva o cuando durante los 3 meses de seguimiento cl&#237;nico precisa definir mejor el seguimiento cl&#237;nico se registraron fen&#243;menos de enfermedad tromboemb&#243;lica &#40;trombosis venosa o embolia pulmonar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; paciente sin enfermedad tromboemb&#243;lica en los siguientes supuestos&#58; gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n normal&#44; o gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n de baja probabilidad en pacientes de probabilidad cl&#237;nica baja y con seguimiento cl&#237;nico negativo&#44; o 2 ecograf&#237;as venosas negativas &#40;al inicio y a los 7 d&#237;as&#41; en pacientes de probabilidad baja y con seguimiento cl&#237;nico a los 3 meses negativo&#44; o TC helicoidal negativa con seguimiento cl&#237;nico a los 3 meses negativo o arteriograf&#237;a pulmonar negativa&#46; Cuando la TC no fue concluyente&#44; se revalu&#243; al paciente&#44; se solicitaron otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y se hizo un seguimiento cl&#237;nico de 3 meses cuando el caso se consider&#243; negativo&#46; En los casos de fallecimiento se valor&#243; como negativo cuando no se detectaron &#233;mbolos en la autopsia o cuando la causa de muerte no se relacion&#243; con episodios tromboemb&#243;licos venosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para el c&#225;lculo de las medias y las desviaciones est&#225;ndar se ha empleado el programa Excel &#40;Microsoft 2000&#41;&#46; Para el c&#225;lculo de los intervalos de confianza se ha empleado el programa Confit incluido en el programa Pepi versi&#243;n 3&#46;0 &#40;JH Abramson &#38; PM Gahlinger&#44; 1993-99&#41;&#46; Se han determinado la sensibilidad y la especificidad para los diferentes puntos de corte de los valores de d&#237;mero-D por medio de una curva de eficacia diagn&#243;stica&#46; Los datos de valor predictivo negativo se han obtenido utilizando el programa EPIDAT&#44; versi&#243;n 2&#46;1 para Windows &#40;abril de 1998&#44; Xunta de Galicia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante los 10 meses de nuestro estudio hubo 132 pacientes con sospecha de tromboembolia pulmonar&#44; de los cuales 77 eran mujeres &#40;58&#44;3&#37;&#41; y 55 varones &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#46; La edad media &#40;&#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; fue de 66&#44;7 &#177; 17&#44;7 a&#241;os&#46; En 28 pacientes &#40;21&#44;2&#37;&#41; se confirm&#243; la embolia pulmonar y en 104 &#40;78&#44;8&#37;&#41; el diagn&#243;stico fue negativo&#46; De los 28 pacientes positivos&#44; en 23 la TC fue diagn&#243;stica&#44; en 3 lo fue la gammagraf&#237;a de alta probabilidad&#44; en un paciente la ecograf&#237;a venosa de miembros inferiores demostr&#243; una trombosis y en un caso la arteriograf&#237;a pulmonar fue positiva&#46; De los 104 casos negativos&#44; en 16 el diagn&#243;stico fue de certeza mediante una gammagraf&#237;a pulmonar normal o una arteriograf&#237;a pulmonar negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los restantes 88 pacientes hubo 3 con baja probabilidad cl&#237;nica que ten&#237;an una gammagraf&#237;a pulmonar de riesgo bajo&#46; En un paciente con baja probabilidad la ecograf&#237;a venosa y una repetici&#243;n a la semana fueron negativas&#46; En 84 pacientes se realiz&#243; una TC que se interpret&#243; como negativa en 79 de ellos&#46; En 5 pacientes de baja y media probabilidad cl&#237;nica la TC no se juzg&#243; concluyente para embolia debido a mala tinci&#243;n vascular o a movimientos respiratorios&#46; En 2 de estos pacientes se pudo establecer un diagn&#243;stico alternativo que justificaba el cuadro cl&#237;nico&#58; un caso de pleuropericarditis y una tumoraci&#243;n hiliar&#46; En los restantes 3 pacientes se complet&#243; el estudio mediante ecograf&#237;a de miembros inferiores que fue negativa&#46; El diagn&#243;stico negativo en estos 88 se complet&#243; con un seguimiento cl&#237;nico a los 3 meses&#46; No hubo p&#233;rdidas ni tampoco episodios de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#46; Estos datos se resumen en la figura 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078652tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Esquema de actuaci&#243;n en los 132 pacientes estudiados en urgencias por sospecha cl&#237;nica de tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante el seguimiento cl&#237;nico fallecieron 5 pacientes&#46; A 4 de ellos se les hab&#237;a realizado una TC helicoidal&#44; que fue negativa para embolia en 3 y no result&#243; concluyente en 1&#46; Las causas de muerte fueron fallo multiorg&#225;nico en un paciente al que se practic&#243; una autopsia negativa para tromboembolia o trombosis venosa&#59; una paciente con un accidente vascular cerebral present&#243; un coma hiperc&#225;pnico y una neumon&#237;a&#59; en otro paciente con fibrilaci&#243;n auricular e insuficiencia card&#237;aca el diagn&#243;stico fue de parada cardiorrespiratoria&#59; el cuarto paciente con estudio no concluyente presentaba un carcinoma pulmonar avanzado con met&#225;stasis hep&#225;ticas&#46; La quinta paciente fallecida&#44; de 68 a&#241;os&#44; era asm&#225;tica y ten&#237;a una probabilidad cl&#237;nica baja para embolia&#44; que se descart&#243; mediante una gammagraf&#237;a de baja probabilidad&#59; falleci&#243; al d&#237;a siguiente por una crisis de broncospasmo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de d&#237;mero-D</span></p><p class="elsevierStylePara">Los valores de d&#237;mero-D fueron &#60; 0&#44;5 &#956;g&#47;ml en 31 de los pacientes&#44; de los cuales 30 no tuvieron embolia pulmonar y 1 s&#237; la tuvo&#46; De los 101 pacientes con valor de d&#237;mero-D &#62; 0&#44;5 &#956;g&#47;ml&#44; en 74 no se produjo tromboembolia y en 27 s&#237;&#46; Si se considera el punto de corte de 1 &#956;g&#47;ml&#44; hubo 66 pacientes con valores inferiores&#44; de los cuales 3 presentaron embolia pulmonar&#46; Otros 66 pacientes mostraron un d&#237;mero-D superior o igual a 1 &#956;g&#47;ml&#44; y de ellos 25 tuvieron un diagn&#243;stico positivo para tromboembolia y 41 negativo&#46; Estos resultados&#44; con la sensibilidad y el valor predictivo negativo para estos 2 puntos de corte&#44; se recogen en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078652tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La embolia pulmonar constituye un importante y frecuente problema de dif&#237;cil diagn&#243;stico en un servicio de urgencias&#46; Los s&#237;ntomas son con frecuencia poco espec&#237;ficos&#44; at&#237;picos o bien est&#225;n enmascarados por otras enfermedades asociadas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span>&#46; La gammagraf&#237;a pulmonar es muy sensible pero poco espec&#237;fica&#46; Cuando es normal excluye una tromboembolia pulmonar&#46; Sin embargo&#44; los hallazgos de la gammagraf&#237;a considerados de media o baja probabilidad pueden no identificar a un elevado n&#250;mero de pacientes con embolia pulmonar&#59; adem&#225;s&#44; hasta en un 60&#37; de los casos los estudios no son diagn&#243;sticos y se requerir&#225;n otras pruebas posteriores<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Kutinsky et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> demostraron que s&#243;lo una de 98 gammagraf&#237;as en pacientes con sospecha de embolia pulmonar result&#243; normal&#46; De 6 pacientes con gammagraf&#237;a de alta probabilidad&#44; en 5 la arteriograf&#237;a pulmonar fue normal&#46; En los restantes 91 pacientes los resultados no fueron diagn&#243;sticos&#46; Diversos autores han evaluado m&#250;ltiples estrategias diagn&#243;sticas para la sospecha cl&#237;nica de embolia pulmonar&#44; entre ellas la determinaci&#243;n de la probabilidad cl&#237;nica preprueba&#44; la gammagraf&#237;a pulmonar&#44; la ecograf&#237;a venosa de los miembros inferiores&#44; la TC helicoidal&#44; la arteriograf&#237;a pulmonar y&#44; recientemente&#44; los valores plasm&#225;ticos de d&#237;mero-D<span class="elsevierStyleSup">8&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital se cre&#243; un Grupo de Trabajo para la Evaluaci&#243;n de la Enfermedad Tromboemb&#243;lica venosa en 1999 y se establecieron diagramas diagn&#243;sticos tanto para la trombosis venosa como para la tromboembolia pulmonar&#59; el de esta &#250;ltima se detalla en la figura 1&#46; Inicialmente no se consideraron los valores de d&#237;mero-D para establecer o descartar el diagn&#243;stico y se determinaron con el fin de establecer unos valores de referencia para nuestro centro&#46; Una vez validados&#44; se han incorporado dentro de los protocolos de diagn&#243;stico como prueba inicial para excluir la enfermedad tromboemb&#243;lica&#46; Nuestro algoritmo diagn&#243;stico difiere del propuesto por Perrier et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> en que estos autores incluyen la ecograf&#237;a venosa de miembros inferiores de forma sistem&#225;tica&#44; aun en pacientes sin s&#237;ntomas de trombosis venosa&#44; mientras que nosotros s&#243;lo la empleamos en pacientes sintom&#225;ticos&#59; adem&#225;s&#44; estos autores no utilizan la gammagraf&#237;a pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;mero-D es un fragmento de la degradaci&#243;n de fibrina que puede medirse en la sangre perif&#233;rica y casi siempre se encuentra aumentado en la enfermedad tromboemb&#243;lica&#46; Los m&#233;todos de detecci&#243;n son variados y con distintos resultados&#46; Las t&#233;cnicas de aglutinaci&#243;n de l&#225;tex&#44; incluso de segunda generaci&#243;n&#44; han resultado poco sensibles para descartar de forma fiable una tromboembolia pulmonar<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La t&#233;cnica ELISA cl&#225;sica tiene una elevada sensibilidad&#44; pero es compleja&#44; lenta de realizar y poco pr&#225;ctica en un servicio de urgencias<span class="elsevierStyleSup">7&#44;16-19</span>&#46; Los tests semicuantitativos con aglutinaci&#243;n de l&#225;tex son r&#225;pidos&#44; sencillos y m&#225;s baratos&#44; pero presentan una sensibilidad limitada &#40;83&#37;&#41; y un valor predictivo negativo del 90&#37; para la embolia pulmonar<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; por lo que no se recomiendan como prueba para excluir de forma fiable esta entidad<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;19</span>&#46; Algunos autores han referido que la t&#233;cnica de ELISA r&#225;pido &#40;VIDAS&#41; es un m&#233;todo cuantitativo r&#225;pido&#44; autom&#225;tico&#44; que emplea reactivos preparados unidosis para su uso inmediato<span class="elsevierStyleSup">7&#44;18&#44;20-22</span>&#46; En trabajos recientes se ha publicado que los valores de d&#237;mero-D determinados por la t&#233;cnica de ELISA r&#225;pido tienen un elevado valor predictivo negativo para la trombosis venosa profunda<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span> y que&#44; aplicada como prueba inicial de cribado&#44; puede ser &#250;til para excluir de forma fiable esta entidad&#46; De la misma manera&#44; la determinaci&#243;n de d&#237;mero-D mediante las t&#233;cnicas de ELISA r&#225;pido para el estudio de los pacientes con sospecha cl&#237;nica de tromboembolia pulmonar deber&#237;an ser tambi&#233;n &#250;tiles&#44; aunque los estudios son menos claros a este respecto&#44; por el riesgo de infradiagnosticar el proceso<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital se emplea la t&#233;cnica ELISA r&#225;pido &#40;VIDAS&#41;&#44; un m&#233;todo inmunoenzim&#225;tico de tipo s&#225;ndwich&#44; que tiene la ventaja de ser f&#225;cil de usar&#44; r&#225;pido&#44; con una menor variaci&#243;n entre los laboratorios y con una buena sensibilidad para la enfermedad tromboemb&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;17&#44;18&#44;21</span>&#46; Nuestro grupo de trabajo ha publicado que el d&#237;mero-D medido mediante la t&#233;cnica VIDAS ha demostrado una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 98 y el 98&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#44; para la trombosis venosa profunda&#44; y los valores negativos pueden servir para excluir con fiabilidad este diagn&#243;stico&#59; sin embargo&#44; los resultados no son tan claros para la embolia pulmonar&#44; por el riesgo que acarrear&#237;a un error diagn&#243;stico&#46; Con esta misma t&#233;cnica&#44; Kruip et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> no detectaron complicaciones tromboemb&#243;licas en el seguimiento cl&#237;nico de pacientes con sospecha cl&#237;nica de tromboembolia que presentaban una probabilidad cl&#237;nica baja y unos valores de d&#237;mero-D &#60; 0&#44;5 &#956;g&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros trabajos con la t&#233;cnica r&#225;pida ELISA &#40;VIDAS&#41;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;21</span> han demostrado para la tromboembolia pulmonar una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 98-100&#37; y del 99-100&#37;&#44; respectivamente&#44; para un punto de corte de 0&#44;5 &#956;g&#47;ml&#46; En nuestro estudio&#44; tanto la sensibilidad como el valor predictivo negativo han sido del 96&#37; para un punto de corte de 0&#44;5 &#956;g&#47;ml&#44; y para un punto de corte de 1 &#956;g&#47;ml los valores han sido del 89 y del 98&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha comprobado tambi&#233;n c&#243;mo los pacientes con embolia pulmonar presentan unas concentraciones medias de d&#237;mero-D m&#225;s elevadas que los que presentan otras enfermedades pulmonares&#44; en especial la neumon&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3&#44;18</span>&#44; de tal forma que valores de 9&#44;5 &#956;g&#47;ml tienen una especificidad de un 90&#37; para la embolia&#46; Los valores de d&#237;mero-D descienden paulatinamente despu&#233;s de la primera semana de tratamiento anticoagulante&#44; por lo que podr&#237;a tambi&#233;n ser de utilidad para valorar la evoluci&#243;n y recurrencias en esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; pensamos que los valores de d&#237;mero-D&#44; determinados mediante la t&#233;cnica de ELISA r&#225;pido &#40;VIDAS&#41;&#44; inferiores a 0&#44;5 &#956;g&#47;ml permiten descartar con seguridad la tromboembolia pulmonar en un servicio de urgencias&#44; aunque cada centro debe validar y establecer sus propios valores diagn&#243;sticos para esta prueba&#46;</p>"
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Utilidad del dímero-D por ELISA rápido en el diagnóstico de la embolia pulmonar en un servicio de urgencias
Usefulness of Fast ELISA Determination of D-Dimer Levels for Diagnosing Pulmonary Embolism in an Emergency Room
A. Friera-Reyesa, P. Caballeroa, N. Ruiz-Giménezb, P. Artiedac, L. Domínguezd, E. Pérez-Amore, C. Suárezb
a Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de la Princesa. Madrid. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La embolia pulmonar es una enfermedad frecuente cuyo diagn&#243;stico sigue suponiendo un problema diagn&#243;stico habitual en un servicio de urgencias<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Los datos cl&#237;nicos y la radiolog&#237;a convencional de t&#243;rax son&#44; en la mayor parte de las situaciones&#44; muy inespec&#237;ficos para establecer el diagn&#243;stico&#46; La gammagraf&#237;a pulmonar ha sido una de las t&#233;cnicas de imagen m&#225;s empleadas en los pacientes con sospecha cl&#237;nica de esta entidad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Aunque se trata de una t&#233;cnica muy sensible&#44; es muy poco espec&#237;fica&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; helicoidal se ha convertido en los &#250;ltimos 10 a&#241;os en la alternativa a los problemas de especificidad de la gammagrafia de V&#47;Q<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La sensibilidad y la especificidad de esta prueba oscilan entre un 53 y un 100&#37; y entre un 81 y un 100&#37;&#44; respectivamente&#44; cuando se compara con la gammagraf&#237;a o la arteriograf&#237;a pulmonar<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; La TC helicoidal se ha incluido dentro de distintos protocolos de diagn&#243;stico en la sospecha cl&#237;nica de tromboembolia que combinan distintas pruebas&#58; estratificaci&#243;n de riesgo cl&#237;nico&#44; valores plasm&#225;ticos de d&#237;mero-D&#44; ecograf&#237;a de miembros inferiores y arteriograf&#237;a pulmonar<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que el d&#237;mero-D posee un alto valor predictivo negativo para el diagn&#243;stico de exclusi&#243;n de la enfermedad tromboemb&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span>&#46; Su positividad es muy inespec&#237;fica y puede encontrarse en la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa y otros procesos patol&#243;gicos&#58; insuficiencia card&#237;aca&#44; cirug&#237;a&#44; infecciones&#44; conectivopat&#237;as y c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Sus valores de detecci&#243;n dependen de muchas variables &#40;especialmente comorbilidad&#44; sedentarismo&#44; paciente ambulatorio hospitalizado&#44; tama&#241;o del trombo&#44; tratamiento anticoagulante y d&#237;a de estudio tras el accidente&#41; y del m&#233;todo utilizado para su medici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La aglutinaci&#243;n por l&#225;tex cl&#225;sica ha quedado en desuso por su inferior sensibilidad respecto al resto<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Sin embargo&#44; las turbidim&#233;tricas y las determinadas por enzimoinmunoan&#225;lisis &#40;ELISA&#41; son las m&#225;s sensibles&#59; el SimpliRED es a&#250;n controvertido<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Nuestro estudio pretende establecer la sensibilidad y el valor predictivo negativo del d&#237;mero-D mediante la t&#233;cnica de ELISA r&#225;pido &#40;VIDAS&#41; para el diagn&#243;stico de la tromboembolia pulmonar en un servicio de urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio prospectivo de pacientes atendidos consecutivamente entre septiembre de 2002 y julio de 2003 en el Servicio de Urgencias del Hospital de La Princesa de Madrid por sospecha cl&#237;nica de embolia pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dise&#241;o del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; a los pacientes que presentaban s&#237;ntomas indicativos de embolia pulmonar&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron los siguientes&#58; sospecha cl&#237;nica de tromboembolia atendida en el Servicio de Urgencias&#44; edad superior a 18 a&#241;os y tener realizada una determinaci&#243;n de d&#237;mero-D en el momento del ingreso&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; embarazo&#44; edad inferior a 18 a&#241;os&#44; estar con tratamiento anticoagulante&#44; imposibilidad de realizar un seguimiento cl&#237;nico posterior durante 3 meses y denegar o retirar el consentimiento informado para las pruebas&#46; El m&#233;dico responsable clasific&#243; a cada paciente seg&#250;n la probabilidad cl&#237;nica preprueba &#40;baja&#44; media y alta&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span> y solicit&#243; las pruebas diagn&#243;sticas para tromboembolia pulmonar bas&#225;ndose en el algoritmo diagn&#243;stico establecido en el Hospital de La Princesa por el Grupo de Estudio de Enfermedad Tromboemb&#243;lica Venosa &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El protocolo incluye distintas pruebas de diagn&#243;stico&#44; entre ellas la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; la gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n&#44; la ecograf&#237;a venosa de miembros inferiores&#44; la TC helicoidal y la arteriograf&#237;a pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078652tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Diagrama diagn&#243;stico inicial para la tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41; elaborado por el Grupo de Trabajo de la Enfermedad Tromboemb&#243;lica del Hospital de La Princesa&#46; Los valores de d&#237;mero-D se analizaron para su posterior validaci&#243;n&#46; MMII&#58; miembros inferiores&#59; TC&#58; tomograf&#237;a computarizada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">A los pacientes a quienes se diagnostic&#243; de embolia pulmonar por alguna de estas pruebas se les instaur&#243; tratamiento anticoagulante&#46; A aquellos en los que el resultado fue negativo por pruebas no aceptadas como de referencia &#40;ecograf&#237;a venosa de miembros inferiores combinada con probabilidad cl&#237;nica baja&#44; gammagraf&#237;a de baja probabilidad o TC helicoidal&#41; se les realiz&#243; un seguimiento cl&#237;nico durante 3 meses&#59; la aparici&#243;n de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos venosos en este per&#237;odo hizo considerar el caso como positivo&#46; En los pacientes con una gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n o una arteriograf&#237;a pulmonar normales se excluy&#243; el diagn&#243;stico de embolia pulmonar y no se instaur&#243; tratamiento ni se realiz&#243; seguimiento cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de este estudio recibi&#243; la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica de Investigaci&#243;n de nuestro hospital&#44; que no requiri&#243; consentimiento informado&#44; salvo el necesario para los procedimientos diagn&#243;sticos habituales &#40;TC helicoidal&#44; gammagraf&#237;a pulmonar y arteriograf&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> D&#237;mero-D</span></p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les practic&#243; al inicio una determinaci&#243;n de d&#237;mero-D plasm&#225;tico mediante la t&#233;cnica VIDAS&#174; D-Dimer &#40;bioM&#233;rieux&#44; Lyon&#44; Francia&#41;&#44; un m&#233;todo inmunoenzim&#225;tico de tipo s&#225;ndwich&#44; en 2 tiempos&#44; con una detecci&#243;n final por fluorescencia &#40;ELFA&#41;&#46; La concentraci&#243;n se expres&#243; en microgramos por mililitro de unidades equivalentes de fibrin&#243;geno&#46; El tiempo transcurrido entre la determinaci&#243;n de d&#237;mero-D y las pruebas de imagen no super&#243; las 24 h en ning&#250;n caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">A los pacientes cuyo estudio para embolia pulmonar se consider&#243; negativo mediante la ecograf&#237;a de miembros inferiores&#44; la gammagraf&#237;a pulmonar de baja probabilidad o la TC helicoidal&#44; y a los que no se instaur&#243; un tratamiento anticoagulante&#44; se les evalu&#243; cl&#237;nicamente despu&#233;s de 3 meses&#46; Transcurrido este tiempo&#44; se examin&#243; la historia cl&#237;nica del paciente&#46; Si ello no era posible&#44; se estableci&#243; contacto con el m&#233;dico de cabecera responsable del paciente o conversaci&#243;n telef&#243;nica con el propio paciente o con sus familiares&#46; Se investig&#243; la aparici&#243;n de posibles signos y s&#237;ntomas de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa o la instauraci&#243;n de alg&#250;n tratamiento anticoagulante&#46; Esta forma de realizar el seguimiento cl&#237;nico&#44; u otras similares&#44; ya la han utilizado otros autores<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; paciente con enfermedad tromboemb&#243;lica en los siguientes supuestos&#58; diagn&#243;stico de trombosis venosa profunda mediante ecograf&#237;a en pacientes con s&#237;ntomas de embolia pulmonar&#44; o gammagraf&#237;a pulmonar positiva&#44; o TC helicoidal positiva&#44; o arteriograf&#237;a pulmonar positiva o cuando durante los 3 meses de seguimiento cl&#237;nico precisa definir mejor el seguimiento cl&#237;nico se registraron fen&#243;menos de enfermedad tromboemb&#243;lica &#40;trombosis venosa o embolia pulmonar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; paciente sin enfermedad tromboemb&#243;lica en los siguientes supuestos&#58; gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n normal&#44; o gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n de baja probabilidad en pacientes de probabilidad cl&#237;nica baja y con seguimiento cl&#237;nico negativo&#44; o 2 ecograf&#237;as venosas negativas &#40;al inicio y a los 7 d&#237;as&#41; en pacientes de probabilidad baja y con seguimiento cl&#237;nico a los 3 meses negativo&#44; o TC helicoidal negativa con seguimiento cl&#237;nico a los 3 meses negativo o arteriograf&#237;a pulmonar negativa&#46; Cuando la TC no fue concluyente&#44; se revalu&#243; al paciente&#44; se solicitaron otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y se hizo un seguimiento cl&#237;nico de 3 meses cuando el caso se consider&#243; negativo&#46; En los casos de fallecimiento se valor&#243; como negativo cuando no se detectaron &#233;mbolos en la autopsia o cuando la causa de muerte no se relacion&#243; con episodios tromboemb&#243;licos venosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para el c&#225;lculo de las medias y las desviaciones est&#225;ndar se ha empleado el programa Excel &#40;Microsoft 2000&#41;&#46; Para el c&#225;lculo de los intervalos de confianza se ha empleado el programa Confit incluido en el programa Pepi versi&#243;n 3&#46;0 &#40;JH Abramson &#38; PM Gahlinger&#44; 1993-99&#41;&#46; Se han determinado la sensibilidad y la especificidad para los diferentes puntos de corte de los valores de d&#237;mero-D por medio de una curva de eficacia diagn&#243;stica&#46; Los datos de valor predictivo negativo se han obtenido utilizando el programa EPIDAT&#44; versi&#243;n 2&#46;1 para Windows &#40;abril de 1998&#44; Xunta de Galicia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante los 10 meses de nuestro estudio hubo 132 pacientes con sospecha de tromboembolia pulmonar&#44; de los cuales 77 eran mujeres &#40;58&#44;3&#37;&#41; y 55 varones &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#46; La edad media &#40;&#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; fue de 66&#44;7 &#177; 17&#44;7 a&#241;os&#46; En 28 pacientes &#40;21&#44;2&#37;&#41; se confirm&#243; la embolia pulmonar y en 104 &#40;78&#44;8&#37;&#41; el diagn&#243;stico fue negativo&#46; De los 28 pacientes positivos&#44; en 23 la TC fue diagn&#243;stica&#44; en 3 lo fue la gammagraf&#237;a de alta probabilidad&#44; en un paciente la ecograf&#237;a venosa de miembros inferiores demostr&#243; una trombosis y en un caso la arteriograf&#237;a pulmonar fue positiva&#46; De los 104 casos negativos&#44; en 16 el diagn&#243;stico fue de certeza mediante una gammagraf&#237;a pulmonar normal o una arteriograf&#237;a pulmonar negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los restantes 88 pacientes hubo 3 con baja probabilidad cl&#237;nica que ten&#237;an una gammagraf&#237;a pulmonar de riesgo bajo&#46; En un paciente con baja probabilidad la ecograf&#237;a venosa y una repetici&#243;n a la semana fueron negativas&#46; En 84 pacientes se realiz&#243; una TC que se interpret&#243; como negativa en 79 de ellos&#46; En 5 pacientes de baja y media probabilidad cl&#237;nica la TC no se juzg&#243; concluyente para embolia debido a mala tinci&#243;n vascular o a movimientos respiratorios&#46; En 2 de estos pacientes se pudo establecer un diagn&#243;stico alternativo que justificaba el cuadro cl&#237;nico&#58; un caso de pleuropericarditis y una tumoraci&#243;n hiliar&#46; En los restantes 3 pacientes se complet&#243; el estudio mediante ecograf&#237;a de miembros inferiores que fue negativa&#46; El diagn&#243;stico negativo en estos 88 se complet&#243; con un seguimiento cl&#237;nico a los 3 meses&#46; No hubo p&#233;rdidas ni tampoco episodios de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#46; Estos datos se resumen en la figura 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078652tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Esquema de actuaci&#243;n en los 132 pacientes estudiados en urgencias por sospecha cl&#237;nica de tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante el seguimiento cl&#237;nico fallecieron 5 pacientes&#46; A 4 de ellos se les hab&#237;a realizado una TC helicoidal&#44; que fue negativa para embolia en 3 y no result&#243; concluyente en 1&#46; Las causas de muerte fueron fallo multiorg&#225;nico en un paciente al que se practic&#243; una autopsia negativa para tromboembolia o trombosis venosa&#59; una paciente con un accidente vascular cerebral present&#243; un coma hiperc&#225;pnico y una neumon&#237;a&#59; en otro paciente con fibrilaci&#243;n auricular e insuficiencia card&#237;aca el diagn&#243;stico fue de parada cardiorrespiratoria&#59; el cuarto paciente con estudio no concluyente presentaba un carcinoma pulmonar avanzado con met&#225;stasis hep&#225;ticas&#46; La quinta paciente fallecida&#44; de 68 a&#241;os&#44; era asm&#225;tica y ten&#237;a una probabilidad cl&#237;nica baja para embolia&#44; que se descart&#243; mediante una gammagraf&#237;a de baja probabilidad&#59; falleci&#243; al d&#237;a siguiente por una crisis de broncospasmo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados de d&#237;mero-D</span></p><p class="elsevierStylePara">Los valores de d&#237;mero-D fueron &#60; 0&#44;5 &#956;g&#47;ml en 31 de los pacientes&#44; de los cuales 30 no tuvieron embolia pulmonar y 1 s&#237; la tuvo&#46; De los 101 pacientes con valor de d&#237;mero-D &#62; 0&#44;5 &#956;g&#47;ml&#44; en 74 no se produjo tromboembolia y en 27 s&#237;&#46; Si se considera el punto de corte de 1 &#956;g&#47;ml&#44; hubo 66 pacientes con valores inferiores&#44; de los cuales 3 presentaron embolia pulmonar&#46; Otros 66 pacientes mostraron un d&#237;mero-D superior o igual a 1 &#956;g&#47;ml&#44; y de ellos 25 tuvieron un diagn&#243;stico positivo para tromboembolia y 41 negativo&#46; Estos resultados&#44; con la sensibilidad y el valor predictivo negativo para estos 2 puntos de corte&#44; se recogen en la tabla I&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v41n09-13078652tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La embolia pulmonar constituye un importante y frecuente problema de dif&#237;cil diagn&#243;stico en un servicio de urgencias&#46; Los s&#237;ntomas son con frecuencia poco espec&#237;ficos&#44; at&#237;picos o bien est&#225;n enmascarados por otras enfermedades asociadas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span>&#46; La gammagraf&#237;a pulmonar es muy sensible pero poco espec&#237;fica&#46; Cuando es normal excluye una tromboembolia pulmonar&#46; Sin embargo&#44; los hallazgos de la gammagraf&#237;a considerados de media o baja probabilidad pueden no identificar a un elevado n&#250;mero de pacientes con embolia pulmonar&#59; adem&#225;s&#44; hasta en un 60&#37; de los casos los estudios no son diagn&#243;sticos y se requerir&#225;n otras pruebas posteriores<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; Kutinsky et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> demostraron que s&#243;lo una de 98 gammagraf&#237;as en pacientes con sospecha de embolia pulmonar result&#243; normal&#46; De 6 pacientes con gammagraf&#237;a de alta probabilidad&#44; en 5 la arteriograf&#237;a pulmonar fue normal&#46; En los restantes 91 pacientes los resultados no fueron diagn&#243;sticos&#46; Diversos autores han evaluado m&#250;ltiples estrategias diagn&#243;sticas para la sospecha cl&#237;nica de embolia pulmonar&#44; entre ellas la determinaci&#243;n de la probabilidad cl&#237;nica preprueba&#44; la gammagraf&#237;a pulmonar&#44; la ecograf&#237;a venosa de los miembros inferiores&#44; la TC helicoidal&#44; la arteriograf&#237;a pulmonar y&#44; recientemente&#44; los valores plasm&#225;ticos de d&#237;mero-D<span class="elsevierStyleSup">8&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital se cre&#243; un Grupo de Trabajo para la Evaluaci&#243;n de la Enfermedad Tromboemb&#243;lica venosa en 1999 y se establecieron diagramas diagn&#243;sticos tanto para la trombosis venosa como para la tromboembolia pulmonar&#59; el de esta &#250;ltima se detalla en la figura 1&#46; Inicialmente no se consideraron los valores de d&#237;mero-D para establecer o descartar el diagn&#243;stico y se determinaron con el fin de establecer unos valores de referencia para nuestro centro&#46; Una vez validados&#44; se han incorporado dentro de los protocolos de diagn&#243;stico como prueba inicial para excluir la enfermedad tromboemb&#243;lica&#46; Nuestro algoritmo diagn&#243;stico difiere del propuesto por Perrier et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> en que estos autores incluyen la ecograf&#237;a venosa de miembros inferiores de forma sistem&#225;tica&#44; aun en pacientes sin s&#237;ntomas de trombosis venosa&#44; mientras que nosotros s&#243;lo la empleamos en pacientes sintom&#225;ticos&#59; adem&#225;s&#44; estos autores no utilizan la gammagraf&#237;a pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;mero-D es un fragmento de la degradaci&#243;n de fibrina que puede medirse en la sangre perif&#233;rica y casi siempre se encuentra aumentado en la enfermedad tromboemb&#243;lica&#46; Los m&#233;todos de detecci&#243;n son variados y con distintos resultados&#46; Las t&#233;cnicas de aglutinaci&#243;n de l&#225;tex&#44; incluso de segunda generaci&#243;n&#44; han resultado poco sensibles para descartar de forma fiable una tromboembolia pulmonar<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La t&#233;cnica ELISA cl&#225;sica tiene una elevada sensibilidad&#44; pero es compleja&#44; lenta de realizar y poco pr&#225;ctica en un servicio de urgencias<span class="elsevierStyleSup">7&#44;16-19</span>&#46; Los tests semicuantitativos con aglutinaci&#243;n de l&#225;tex son r&#225;pidos&#44; sencillos y m&#225;s baratos&#44; pero presentan una sensibilidad limitada &#40;83&#37;&#41; y un valor predictivo negativo del 90&#37; para la embolia pulmonar<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; por lo que no se recomiendan como prueba para excluir de forma fiable esta entidad<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;19</span>&#46; Algunos autores han referido que la t&#233;cnica de ELISA r&#225;pido &#40;VIDAS&#41; es un m&#233;todo cuantitativo r&#225;pido&#44; autom&#225;tico&#44; que emplea reactivos preparados unidosis para su uso inmediato<span class="elsevierStyleSup">7&#44;18&#44;20-22</span>&#46; En trabajos recientes se ha publicado que los valores de d&#237;mero-D determinados por la t&#233;cnica de ELISA r&#225;pido tienen un elevado valor predictivo negativo para la trombosis venosa profunda<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span> y que&#44; aplicada como prueba inicial de cribado&#44; puede ser &#250;til para excluir de forma fiable esta entidad&#46; De la misma manera&#44; la determinaci&#243;n de d&#237;mero-D mediante las t&#233;cnicas de ELISA r&#225;pido para el estudio de los pacientes con sospecha cl&#237;nica de tromboembolia pulmonar deber&#237;an ser tambi&#233;n &#250;tiles&#44; aunque los estudios son menos claros a este respecto&#44; por el riesgo de infradiagnosticar el proceso<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital se emplea la t&#233;cnica ELISA r&#225;pido &#40;VIDAS&#41;&#44; un m&#233;todo inmunoenzim&#225;tico de tipo s&#225;ndwich&#44; que tiene la ventaja de ser f&#225;cil de usar&#44; r&#225;pido&#44; con una menor variaci&#243;n entre los laboratorios y con una buena sensibilidad para la enfermedad tromboemb&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;17&#44;18&#44;21</span>&#46; Nuestro grupo de trabajo ha publicado que el d&#237;mero-D medido mediante la t&#233;cnica VIDAS ha demostrado una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 98 y el 98&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#44; para la trombosis venosa profunda&#44; y los valores negativos pueden servir para excluir con fiabilidad este diagn&#243;stico&#59; sin embargo&#44; los resultados no son tan claros para la embolia pulmonar&#44; por el riesgo que acarrear&#237;a un error diagn&#243;stico&#46; Con esta misma t&#233;cnica&#44; Kruip et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> no detectaron complicaciones tromboemb&#243;licas en el seguimiento cl&#237;nico de pacientes con sospecha cl&#237;nica de tromboembolia que presentaban una probabilidad cl&#237;nica baja y unos valores de d&#237;mero-D &#60; 0&#44;5 &#956;g&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros trabajos con la t&#233;cnica r&#225;pida ELISA &#40;VIDAS&#41;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;21</span> han demostrado para la tromboembolia pulmonar una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 98-100&#37; y del 99-100&#37;&#44; respectivamente&#44; para un punto de corte de 0&#44;5 &#956;g&#47;ml&#46; En nuestro estudio&#44; tanto la sensibilidad como el valor predictivo negativo han sido del 96&#37; para un punto de corte de 0&#44;5 &#956;g&#47;ml&#44; y para un punto de corte de 1 &#956;g&#47;ml los valores han sido del 89 y del 98&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha comprobado tambi&#233;n c&#243;mo los pacientes con embolia pulmonar presentan unas concentraciones medias de d&#237;mero-D m&#225;s elevadas que los que presentan otras enfermedades pulmonares&#44; en especial la neumon&#237;a<span class="elsevierStyleSup">3&#44;18</span>&#44; de tal forma que valores de 9&#44;5 &#956;g&#47;ml tienen una especificidad de un 90&#37; para la embolia&#46; Los valores de d&#237;mero-D descienden paulatinamente despu&#233;s de la primera semana de tratamiento anticoagulante&#44; por lo que podr&#237;a tambi&#233;n ser de utilidad para valorar la evoluci&#243;n y recurrencias en esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; pensamos que los valores de d&#237;mero-D&#44; determinados mediante la t&#233;cnica de ELISA r&#225;pido &#40;VIDAS&#41;&#44; inferiores a 0&#44;5 &#956;g&#47;ml permiten descartar con seguridad la tromboembolia pulmonar en un servicio de urgencias&#44; aunque cada centro debe validar y establecer sus propios valores diagn&#243;sticos para esta prueba&#46;</p>"
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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