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Las cirug&#237;as que implican alta tecnolog&#237;a son sistemas en los que la realizaci&#243;n y la evoluci&#243;n dependen de factores complejos individuales&#44; t&#233;cnicos y organizativos con todas sus interacciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cirujano&#44; como factor pron&#243;stico&#44; cumple un papel important&#237;simo en la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; pero no debe quedar ah&#237; su funci&#243;n&#44; sino que adem&#225;s debe considerarse un factor de riesgo&#46; La alta calidad no implica una menor incidencia significativa de complicaciones&#44; sino un mejor manejo de &#233;stas con menos consecuencias indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el campo de la pr&#225;ctica quir&#250;rgica se ha prestado mucha atenci&#243;n a la relaci&#243;n entre el volumen de casos intervenidos y la evoluci&#243;n&#46; As&#237;&#44; Lerut<span class="elsevierStyleSup">2</span> afirma que &#34;hay relaci&#243;n directa en cuanto al volumen de enfermos intervenidos y su seguimiento y los buenos resultados&#44; y tambi&#233;n a la inversa&#34;&#46; En 1986 Matthews et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> comunicaron una mortalidad quir&#250;rgica en cirug&#237;a esof&#225;gica del 39&#44;4&#37; cuando se realizaban menos de 6 intervenciones al a&#241;o&#44; y del 21&#44;6&#37; si el n&#250;mero de intervenciones era mayor&#46; Pero los grupos aprenden no solamente con el tiempo&#44; sino cuando hay un entrenamiento espec&#237;fico e inter&#233;s por una enfermedad en particular&#46; Millar et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> comunicaron&#44; en 1997&#44; una mortalidad del 22&#37; cuando se efectuaban menos de 6 intervenciones esof&#225;gicas al a&#241;o y de un 0&#37; cuando la cifra era mayor de 6&#46; Es decir&#44; de 1986 a 1997 el panorama cambi&#243; para ambos grupos de cirujanos&#46; Debemos decir que la capacidad y calidad quir&#250;rgicas no s&#243;lo est&#225;n relacionadas con el volumen de enfermos&#44; sino tambi&#233;n con el entrenamiento espec&#237;fico e inter&#233;s en una pr&#225;ctica patol&#243;gica&#46; Como an&#233;cdota&#44; Billroth public&#243; 170 casos de pacientes intervenidas de c&#225;ncer de mama con una recurrencia del 82&#37;&#46; Halsted&#44; con 50 pacientes con carcinoma mamario&#44; inform&#243; de una recurrencia del 6&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los varios factores que aumentan la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>&#44; el cirujano es un factor relativo de riesgo&#44; con una variaci&#243;n desde el 0&#44;56 al 2&#44;03<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Esto significa que el cirujano es definitivamente un factor de riesgo y no un factor pron&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; en este contexto hay riesgos importantes de error en las conclusiones obtenidas en cualquier ensayo aleatorio&#46; La variedad de cirujanos puede alterar sobremanera el producto de las conclusiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No s&#243;lo importa el cirujano sino tambi&#233;n el volumen que tenga el propio hospital&#46; A mayor volumen&#44; mayor experiencia y&#44; sobre todo&#44; mejor manejo de las complicaciones&#46; En estas instituciones pensamos que se realiza un mejor proceso formativo por la importancia que tienen los controles de calidad en los programas de entrenamiento quir&#250;rgico&#46; Hay suficiente evidencia en la bibliograf&#237;a de que los entrenamientos bien llevados y bien supervisados obtendr&#225;n tan buenos resultados como sus supervisores o cirujanos mayores sin comprometer la evoluci&#243;n inmediata y la larga supervivencia&#46; As&#237;&#44; la educaci&#243;n m&#233;dica continuada es un proceso natural&#46; No debemos olvidarnos de que en el momento actual estamos formando a cirujanos europeos que tendr&#225;n que verse enfrentados con los <span class="elsevierStyleItalic">boards</span> consiguientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;La cirug&#237;a tor&#225;cica est&#225; basada en la evidencia&#63; La inmensa mayor&#237;a de las intervenciones que se realizan se apoya en evidencia no experimental<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esto nos lleva a plantear con mayor premura y frecuencia el estudio y la publicaci&#243;n de trabajos prospectivos&#44; sin excluir absolutamente los trabajos retrospectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El error quir&#250;rgico es inherente a nuestra pr&#225;ctica diaria&#44; tanto que&#44; seg&#250;n Kohn et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; cada a&#241;o se producen 98&#46;000 muertes que son el resultado de un error m&#233;dico&#46; Seg&#250;n Krizek<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica hay 5 elementos que merman claramente la mejora de la calidad&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> datos inadecuados en la incidencia de hechos adversos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> gu&#237;as o protocolos inadecuados con pobres an&#225;lisis de evoluci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la cultura de la culpa&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la necesidad de compensar a los enfermos perjudicados&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> la dificultad para decir la verdad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe plantear la pr&#225;ctica diaria como se plantea cualquier cadena de montaje&#44; eslab&#243;n por eslab&#243;n y paso por paso&#46; Es la &#250;nica forma de saber si se ha producido un error&#44; d&#243;nde&#44; qui&#233;n lo ha cometido y c&#243;mo se puede resolver para no perpetuarlo&#46; Por lo tanto&#44; todos los datos de lo que cada uno hace deben constatarse y pertenecen siempre a todo un sistema que debe quedar ensamblado&#46; Esta pr&#225;ctica no va a conseguir que el n&#250;mero de complicaciones sea menor de manera importante&#44; pero s&#237; que los errores puedan descubrirse lo antes posible y&#44; por lo tanto&#44; subsanarse a fin de lograr mejoras evolutivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las gu&#237;as o los protocolos&#44; la recogida de datos prospectivos en vez de retrospectivos&#44; en un contexto no punitivo&#44; es factible y permite detectar errores mejor que en otros estudios&#46; Los errores pueden ser de varios tipos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> De criterio&#44; como resultado de un conocimiento inadecuado o fallo en la ejecuci&#243;n del conocimiento&#44; cuyo mejor control viene desde la formaci&#243;n continuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> T&#233;cnicos&#44; lo que los cirujanos llamamos &#34;gajes del oficio&#34;&#44; que se producen en un 10&#37;&#46; Est&#225; en nuestras manos que esos &#34;gajes&#34; sean cada vez menores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Del equipo&#44; procedentes de diversos comportamientos mal adquiridos desde la cultura del &#34;somos todos iguales&#34; o &#34;dado por comprobado&#34; o &#34;todo controlado&#34;&#46; En realidad suele tener f&#225;cil soluci&#243;n con una lista de controles de la funci&#243;n de cada uno&#44; acompa&#241;ada&#44; si es posible&#44; de las gu&#237;as cl&#237;nicas que cada grupo considere necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Del sistema&#46; Representan m&#225;s del 60&#37; de todos los errores&#44; incluidos los cometidos por cada persona que act&#250;a en ese momento como sistema&#46; Aqu&#237; es donde urge el establecimiento de protocolos meticulosamente dise&#241;ados en cada paso de la producci&#243;n&#46; Recordemos que no somos m&#225;s que eslabones y pasos de un mismo proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Mec&#225;nicos&#44; como fallos en el mantenimiento del instrumental&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a la cultura de la culpa&#44; citando literalmente a Krizek<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; &#34;hay en nuestro sistema educacional una tendencia a culpar a los residentes de los errores&#44; y el&#47;la cirujano&#47;a s&#233;nior o m&#225;s popular&#44; cuanto m&#225;s lo sea&#44; m&#225;s protegido est&#225; por el sistema&#34;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> De todas formas&#44; el error est&#225; donde est&#225; el error y puede y debe prevenirse&#44; detectarse y solucionarse&#44; adem&#225;s de buscarse las responsabilidades&#44; siempre&#44; a ser posible&#44; en un ambiente no punitivo&#44; positivo y constructivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la situaci&#243;n del m&#233;dico en general y del cirujano en particular por el aumento de denuncias&#44; tanto en el &#225;mbito civil como penal&#44; es comprensible lo que se llama &#34;medicina defensiva&#34;&#44; pero en cirug&#237;a podr&#237;a llevarnos a lo que llamamos &#34;operar con la mano corta&#34;&#44; que nos llevar&#237;a demasiadas veces a no hacer todo lo que podemos&#44; hecho indeseable&#59; en nuestra opini&#243;n&#44; urge un amplio debate entre m&#233;dicos&#44; abogados&#44; jueces y pol&#237;ticos&#44; como representantes de los ciudadanos&#44; en lo concerniente a efectos adversos para establecer compensaciones razonables a los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo lo anterior tiene como obst&#225;culo la dificultad en decir la verdad&#44; sin olvidar que Hip&#243;crates se guard&#243; muy mucho de no decir nada a este respecto&#46; Es nuestra responsabilidad saber que&#44; globalmente en los pa&#237;ses m&#225;s avanzados del mundo&#44; desde el punto de vista quir&#250;rgico hay un 45&#44;8&#37; de efectos adversos y un 21&#44;2&#37; de efectos adversos graves<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si estamos hablando de riesgos&#44; debemos contemplar los riesgos del m&#233;dico en general y del cirujano en particular&#44; que podr&#237;an resumirse en&#58; s&#237;ndrome coronario&#44; drogodependencias &#40;alcoholismo y h&#225;bito tab&#225;quico&#44; fundamentalmente&#41;&#44; disfunciones familiares diversas&#44; cambios de car&#225;cter por estr&#233;s&#44; posibilidad no despreciable de infecciones tipo hepatitis B&#44; C y por el virus de la inmunodeficiencia humana&#44; que en nuestro conocimiento no se contemplan con un correspondiente plus de peligrosidad&#46; Por otro lado&#44; la Comunidad de Madrid est&#225; reforzando la seguridad del personal sanitario ante el incremento de agresiones ps&#237;quicas y sobre todo f&#237;sicas&#44; que han aumentado en los &#250;ltimos tiempos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dirigidos a los residentes de neumolog&#237;a y cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; se pueden mencionar&#44; con todo el respeto y humor&#44; 10 mandamientos que podr&#237;an ser &#250;tiles para todos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Lo m&#225;s importante es siempre el enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> No te equivoques de hemit&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> No te pelees con el anestesista&#44; ni siquiera dial&#233;cticamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> No te dejes operar por un cirujano que presuma de r&#225;pido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; To benefit from surgical cure the patient must survive the operation</span> &#40;Goldstraw&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> No operes cuando s&#243;lo tengas una oportunidad entre 1&#46;000&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> Ante la duda&#44; resecar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46;</span> Ante la duda&#44; no resecar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46;</span> La resecci&#243;n incompleta es un traumatismo importante del que no se deriva ninguna ventaja&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46;</span> El cirujano tiene un papel importante en los pacientes con enfermedad inoperable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede hacer un sumario de 12 puntos relativos a estas consideraciones sobre los riesgos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> El m&#233;dico es un factor pron&#243;stico importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> El cirujano es un factor de riesgo no despreciable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Trabajamos en un sistema de alta tecnolog&#237;a con factores complejos&#44; individuales&#44; t&#233;cnicos y organizacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> La alta calidad no implica una menor incidencia significativa de complicaciones&#44; sino un mejor manejo de estas complicaciones con muchas menos consecuencias indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Los factores de riesgo del enfermo m&#225;s los factores de riesgo del personal humano tienen un efecto multiplicador en la evoluci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> La pr&#225;ctica m&#233;dica y quir&#250;rgica es hoy una larga cadena de momentos distintos del paciente con eslabones cient&#237;ficos y t&#233;cnicos que deben someterse a controles de calidad de forma prospectiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> El error &#40;incidente&#41; medicoquir&#250;rgico tiene 3 fases&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> no tolerancia del error tratado con control y autocr&#237;tica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> detecci&#243;n del error&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> resoluci&#243;n del error&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46;</span> Los errores &#40;incidentes&#41; pueden ser&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> de criterio&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> t&#233;cnicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> del equipo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> del sistema&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> e&#41;</span> mec&#225;nicos y de utillaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46;</span> En el momento actual&#44; la inmensa mayor&#237;a de los procesos m&#233;dicos y quir&#250;rgicos realizados se apoyan solamente en evidencia no experimental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46;</span> Urge un amplio debate entre m&#233;dicos&#44; abogados&#44; jueces y pol&#237;ticos&#44; como representantes de los ciudadanos&#44; acerca de los efectos adversos para establecer compensaciones razonables a los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;</span> El ejercicio de la medicina&#44; en cualquiera de sus &#225;mbitos o especialidades&#44; comporta en s&#237; mismo un riesgo menor o mayor de error incidental inherente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">12&#46;</span> Lo m&#225;s importante siempre es el enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ejercicio de la cirug&#237;a no es m&#225;s que un proceso de humildad en el que cada d&#237;a el paciente nos pone siempre y definitivamente en nuestro sitio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;NDICES DE RIESGO EN CIRUGIA TORACICA</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Freixinet</p><p class="elsevierStylePara">Una de las cuestiones m&#225;s debatidas en cirug&#237;a tor&#225;cica ha sido la valoraci&#243;n de la morbimortalidad operatoria&#44; dado el riesgo no despreciable que siempre entra&#241;a cualquier intervenci&#243;n quir&#250;rgica del t&#243;rax&#46; Esto es m&#225;s notorio en el caso de las resecciones pulmonares&#44; por lo que existen numerosas publicaciones que hacen referencia a distintos par&#225;metros que pueden actuar como indicadores de riesgo en este tipo de intervenciones&#46; Entre ellos destacan la edad&#44; el tabaquismo&#44; la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; las pruebas de funci&#243;n respiratoria&#44; los indicadores de riesgo cardiovascular &#40;insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad coronaria&#44; vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#41;&#44; la valoraci&#243;n del estado nutricional&#44; la presencia de enfermedades generales &#40;diabetes&#44; etc&#46;&#41; y la valoraci&#243;n del estado cl&#237;nico del paciente<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Tambi&#233;n se considera un riesgo importante de complicaciones y mortalidad la realizaci&#243;n de quimioterapia de inducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En general&#44; se habla de criterios funcionales y oncol&#243;gicos de operabilidad en la cirug&#237;a de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; que es la cirug&#237;a tor&#225;cica de resecci&#243;n m&#225;s frecuente en la actualidad<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los intentos de considerar el riesgo operatorio de forma conjunta&#44; a modo de &#237;ndice o marcador de riesgo&#44; los iniciaron Goldman et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> en 1977 con informaci&#243;n cl&#237;nica y card&#237;aca que dio lugar a un &#237;ndice multifactorial para valorar el riesgo card&#237;aco en intervenciones no card&#237;acas&#46; En 1983&#44; Epstein et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> a&#241;adieron un nuevo par&#225;metro a este &#237;ndice&#44; el consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno&#46; Con ello conformaron el que denominaron &#237;ndice de riesgo cardiopulmonar &#40;CPRI&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndices multifactoriales de valoraci&#243;n del riesgo</span></p><p class="elsevierStylePara">Casi siempre que se ha realizado una valoraci&#243;n multifactorial del riesgo operatorio en cirug&#237;a tor&#225;cica se ha hecho mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica y la construcci&#243;n de curvas de eficacia diagn&#243;stica&#44; donde el &#225;rea que comprenden representa la probabilidad de concordancia entre la morbilidad prevista y la producida&#46; Uno de los m&#225;s mencionados es el denominado POSSUM&#46; Dicho &#237;ndice se describi&#243; primero en cirug&#237;a general<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; donde dio lugar a 2 posibles modelos&#58; el POSSUM fisiol&#243;gico y el de gravedad quir&#250;rgica&#46; El primero de ellos se mide antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y contempla diversos par&#225;metros generales &#40;tabla I&#41; a los que se da una puntuaci&#243;n de 1&#44; 2&#44; 4 y 8&#46; El segundo mide la gravedad en el momento de la intervenci&#243;n con el mismo sistema de codificaci&#243;n&#46; Su aplicaci&#243;n en cirug&#237;a colorrectal dio buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Con la finalidad de analizar su aplicaci&#243;n en la cirug&#237;a tor&#225;cica se realiz&#243; un estudio en 1999 que demostr&#243; su capacidad para evaluar y auditar intervenciones en este tipo de cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077888tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Otros autores han realizado estudios que correlacionan una amplia variedad de par&#225;metros con la mortalidad y morbilidad postoperatorias&#44; sin que se estableciera un &#237;ndice en concreto&#46; En el estudio de Duque et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en el que mediante regresi&#243;n log&#237;stica se analizaba la correlaci&#243;n de la morbimortalidad con factores como edad&#44; sexo&#44; tabaquismo&#44; enfermedades previas&#44; funci&#243;n respiratoria&#44; tipo de intervenci&#243;n y tratamiento adyuvante&#44; se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que la presencia de enfermedad vascular y diabetes daba lugar a una mayor probabilidad de complicaciones&#46; La primera de ellas y la realizaci&#243;n de una neumonectom&#237;a se asociaban a una mayor mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros trabajos se hace referencia a la comorbilidad&#44; y en este sentido se ha realizado recientemente un estudio para validar el denominado &#237;ndice de Charlson --Charlson Comorbidity Index &#40;CCI&#41;-- en cirug&#237;a tor&#225;cica<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Este &#237;ndice&#44; descrito en 1987&#44; tiene en cuenta 19 factores de comorbilidad que podr&#237;an incidir en la mortalidad postoperatoria&#46; El CCI se clasifica en grados &#40;0&#44; 1-2&#44; 3-4&#44; 5&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El CCI ha sido modificado por Birim et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> codificando todas las formas de enfermedad coronaria y a&#241;adiendo otros factores como el tipo de intervenci&#243;n &#40;tabla II&#41;&#46; Los autores concluyen en este estudio que este &#237;ndice tiene una alta capacidad de predicci&#243;n de complicaciones postoperatorias mayores en la cirug&#237;a de resecci&#243;n del carcinoma broncog&#233;nico y que es de f&#225;cil utilizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077888tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Varela et al<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; tambi&#233;n reciente&#44; se establece un modelo predictivo mediante la relaci&#243;n entre la mortalidad y un n&#250;mero de variables independientes&#46; Entre ellas se estudian la edad&#44; el &#237;ndice de masa corporal&#44; el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; postoperatorio previsto&#44; la presencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la diabetes mellitus&#44; la arritmia preoperatoria&#44; la quimioterapia preoperatoria de inducci&#243;n&#44; el tipo de resecci&#243;n &#40;neumonectom&#237;a o lobectom&#237;a&#41;&#44; la resecci&#243;n de la pared tor&#225;cica&#44; la extensi&#243;n tumoral y la transfusi&#243;n sangu&#237;nea preoperatoria&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico mediante regresi&#243;n log&#237;stica no ha sido capaz de predecir la muerte operatoria y&#44; por tanto&#44; se ha mostrado de escasa utilidad como modelo predictivo&#46; Otras formas m&#225;s sofisticadas de an&#225;lisis son las denominadas redes neuronales artificiales&#44; que son modelos computarizados que pretenden trabajar de forma an&#225;loga al sistema neuronal humano y que&#44; por tanto&#44; incorporan la inteligencia&#46; Se trata de poder realizar un pron&#243;stico de forma individual partiendo de la informaci&#243;n que se tiene computada<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Este tipo de an&#225;lisis ha sido efectivo en la predicci&#243;n de morbilidad cardiorrespiratoria despu&#233;s de resecciones pulmonares por carcinoma broncog&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un modelo predictivo de mortalidad y morbilidad de complejidad que se ha revisado es el de Harpole et al<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En &#233;l se analizan 3 tipos de variables&#58; preoperatorias&#44; intraoperatorias y postoperatorias&#46; El modelo calcula la probabilidad de complicaciones y de fallecimiento a los 30 d&#237;as utilizando las variables preoperatorias e intra-operatorias como predictoras independientes de la evoluci&#243;n postoperatoria&#46; Para la probabilidad de mortalidad este trabajo destaca la importancia de variables como el tipo de resecci&#243;n planteado&#44; la edad&#44; la reserva funcional respiratoria&#44; el estado nutricional &#40;alb&#250;mina s&#233;rica&#41;&#44; la funci&#243;n hep&#225;tica &#40;tiempo de protrombina&#41; y la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer&#46; Como variables intraoperatorias s&#243;lo es significativa la p&#233;rdida de sangre intraoperatoria&#46; Para predecir la probabilidad de complicaciones se hallan la edad del paciente&#44; la alb&#250;mina s&#233;rica&#44; la reserva funcional respiratoria&#44; la condici&#243;n de fumador activo&#44; la p&#233;rdida de peso y la hemiplej&#237;a&#46; La p&#233;rdida de sangre intraoperatoria y la duraci&#243;n de la intervenci&#243;n son las variables predictoras en el per&#237;odo intraoperatorio&#46; Los autores de este trabajo concluyen que este modelo puede permitir construir un modelo de riesgo espec&#237;fico para cada paciente en funci&#243;n de los factores adversos que presente&#46; Por el contrario&#44; en este trabajo no se contemplan la espirometr&#237;a y el test de consumo de ox&#237;geno&#44; que son muy utilizados en otros modelos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndices de riesgo cardiopulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara">El CPRI<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; que trata de conjugar una serie de par&#225;metros cl&#237;nicos con la funci&#243;n card&#237;aca y la respiratoria&#44; es&#44; a pesar de su denominaci&#243;n &#40;&#34;de riesgo cardiopulmonar&#34;&#41;&#44; un &#237;ndice multifactorial&#46; Cada uno de los datos considerados tiene una puntuaci&#243;n&#44; y se calculan 2 &#237;ndices&#58; pulmonar y card&#237;aco &#40;tabla III&#41;&#46; El CPRI resulta de la suma de ambos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077888tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Epstein et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> se concluy&#243; que exist&#237;a asociaci&#243;n entre un reducido consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno y un mayor riesgo de presentar complicaciones cardiopulmonares en la cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar&#46; El CPRI demostr&#243; ser muy efectivo para predecir las complicaciones postoperatorias&#46; Un &#237;ndice igual o mayor de 4 ten&#237;a un importante valor predictivo&#46; Ambos par&#225;metros &#40;consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno y puntuaci&#243;n en el CPRI&#41; se hallaron&#44; por tanto&#44; correlacionados en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con posterioridad a este trabajo&#44; Mel&#233;ndez y Carlon<span class="elsevierStyleSup">25</span> aplicaron el CPRI en un estudio prospectivo a 180 pacientes intervenidos por toracotom&#237;a&#46; Los resultados fueron contrarios a los de Epstein et al&#58; no se logr&#243; predecir las complicaciones de forma adecuada&#46; En el subgrupo de pacientes intervenidos de neumonectom&#237;a el &#237;ndice ten&#237;a&#44; no obstante&#44; cierto valor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado otros estudios con la intenci&#243;n de valorar el riesgo card&#237;aco en cirug&#237;as distintas de la card&#237;aca&#44; incluida la tor&#225;cica&#46; En ellos se ha reconocido un mayor riesgo de complicaciones coronarias tras algunas intervenciones&#44; entre ellas las de cirug&#237;a tor&#225;cica<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En 1999 Lee et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> intentaron crear un &#237;ndice card&#237;aco simple que lograra identificar a los pacientes con un riesgo elevado de complicaciones&#46; Para ello identificaron 6 predictores independientes que se incorporaron a un CPRI revisado&#58; cirug&#237;a de alto riesgo&#44; historia de isquemia mioc&#225;rdica&#44; historia de insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; historia de enfermedad cerebrovascular&#44; tratamiento preoperatorio con insulina y creatinina s&#233;rica mayor o igual a 2 mg&#47;dl&#46; La conclusi&#243;n fue que con este &#237;ndice revisado se consegu&#237;a una mejor predicci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico que con los &#237;ndices utilizados hasta entonces&#46; Con &#233;l se podr&#237;a estratificar a los pacientes de mayor riesgo&#44; que precisar&#237;an m&#225;s t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; y a los de bajo riesgo&#44; que no requerir&#237;an m&#225;s evaluaci&#243;n para su intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndices de predicci&#243;n de riesgo respiratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que las causas de riesgo postoperatorio tras una cirug&#237;a tor&#225;cica son multifactoriales&#44; la evaluaci&#243;n respiratoria es indispensable siempre que se va a llevar a cabo una resecci&#243;n pulmonar&#46; Las pruebas de funci&#243;n pulmonar que se han utilizado m&#225;s a menudo son la espirometr&#237;a simple y forzada&#44; la gasometr&#237;a arterial&#44; la medida de la difusi&#243;n &#40;capacidad de difusi&#243;n del mon&#243;xido de carbono&#41;&#44; la gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n y las pruebas de esfuerzo &#40;consumo de ox&#237;geno&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1998 Mel&#233;ndez y Barrera<span class="elsevierStyleSup">29</span> dise&#241;aron un &#237;ndice de riesgo puramente respiratorio&#44; si bien unos a&#241;os antes Pierce et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> hab&#237;an trabajado en este tipo de &#237;ndice y llegado a la conclusi&#243;n de la utilidad de uno compuesto por un producto algebraico integrado por el porcentaje del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> postoperatorio previsto&#44; la capacidad de difusi&#243;n del mon&#243;xido de carbono porcentual y los valores de ventilaci&#243;n&#44; intercambio gaseoso y perfusi&#243;n&#44; as&#237; como la proporci&#243;n de pulm&#243;n que iba a permanecer tras la intervenci&#243;n&#46; El estudio de Mel&#233;ndez y Barrera introdujo el denominado cociente de predicci&#243;n de complicaci&#243;n respiratoria &#40;PRQ&#41;&#46; En &#233;l se realizan las siguientes mediciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> espirometr&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> gasometr&#237;a basal y tras 2 min de subir escaleras&#44; calculando la diferencia alveoloarterial de ox&#237;geno&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n y perfusi&#243;n cuantificada&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> c&#225;lculo del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> postoperatorio previsto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La construcci&#243;n de curvas de regresi&#243;n log&#237;stica que correlacionaban los datos referidos con la evoluci&#243;n postoperatoria permiti&#243; establecer una relaci&#243;n concluyente entre un &#237;ndice PRQ menor de 2&#46;200 y un riesgo significativamente elevado de complicaciones respiratorias y muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una publicaci&#243;n reciente compara los &#237;ndices cl&#225;sicos CPRI y POSSUM con un nuevo &#237;ndice basado en par&#225;metros sencillos y de f&#225;cil uso&#58; edad&#44; espirometr&#237;a y estudio de la capacidad de difusi&#243;n&#46; Es un estudio retrospectivo amplio realizado sobre un total de 400 toracotom&#237;as para resecciones mayores&#46; La conclusi&#243;n ha sido que este nuevo &#237;ndice &#40;EVAD&#41; es de muy f&#225;cil uso y predice las complicaciones postoperatorias de forma muy eficaz&#46; Sus limitaciones fundamentales son la predicci&#243;n de complicaciones cardiovasculares&#44; infecciosas y la mortalidad&#46; Los otros 2 &#237;ndices son de m&#225;s dif&#237;cil uso y predicen&#44; en general&#44; peor las complicaciones<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s del an&#225;lisis bibliogr&#225;fico efectuado es evidente que no existe en la actualidad un &#237;ndice de riesgo postoperatorio en cirug&#237;a tor&#225;cica que est&#233; universalmente aceptado&#46; La causa fundamental puede radicar en los m&#250;ltiples factores que intervienen en el riesgo de los pacientes que van a ser intervenidos&#44; sobre todo en casos de cirug&#237;a de resecci&#243;n por carcinoma broncog&#233;nico&#44; y los diversos enfoques que han utilizado hasta la actualidad los autores que han aplicado los distintos &#237;ndices&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen riesgos individuales&#44; muy bien identificados&#44; que intervienen de forma decisiva en la morbimortalidad postoperatoria&#46; Entre ellos cabe citar el tipo de intervenci&#243;n a realizar&#59; as&#237;&#44; las neumonectom&#237;as entra&#241;an un riesgo elevado<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; La funci&#243;n respiratoria previa es tambi&#233;n un factor determinante&#44; sobre todo la medida de la capacidad de difusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Otros factores como la presencia de enfermedad coronaria o insuficiencia card&#237;aca&#44; la edad&#44; el estado general del paciente y la presencia de enfermedades asociadas ya se han referido anteriormente y tienen un indudable valor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un &#237;ndice que pueda ser de uso general deber&#237;a incluir&#44; de forma sencilla&#44; estos grandes factores que intervienen en las complicaciones y la mortalidad postoperatorias en cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; Una buena posibilidad&#44; ya contemplada por alguno de los autores&#44; ser&#237;a un &#237;ndice que detectara los casos de riesgo quir&#250;rgico incrementado&#44; que deber&#237;an estudiarse de forma m&#225;s pormenorizada con estudios diagn&#243;sticos m&#225;s sofisticados como el test de consumo de ox&#237;geno&#44; el estudio de la difusi&#243;n respiratoria y la ecocardiograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n de redes neuronales es un campo que abre nuevas posibilidades a la hora de determinar el riesgo operatorio&#46; Queda&#44; no obstante&#44; mucho por avanzar en este terreno&#44; si bien alguno de los art&#237;culos m&#225;s recientes demuestra un buen nivel predictor de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; &#201;ste es un campo de investigaci&#243;n interesante puesto que puede permitir&#44; suministrando una serie de datos clave&#44; que la red neuronal llegue a determinar el riesgo operatorio individualizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La b&#250;squeda de un &#237;ndice de riesgo en cirug&#237;a tor&#225;cica es un terreno que sigue abierto a la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Habr&#225; que esperar a nuevos estudios que puedan confirmar la validez de alguno de los &#237;ndices descritos hasta la actualidad o crear uno nuevo de uso generalizado&#46;</p>"
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Valoración del riesgo quirúrgico. Índices de riesgo en cirugía torácica
Evaluating Surgical Risk. Indexes of Risk in Thoracic Surgery
J. Freixinet Gilarta, J. Lago Viguerab
a Unidad de Cirugía Torácica. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. España.
b Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.
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Las cirug&#237;as que implican alta tecnolog&#237;a son sistemas en los que la realizaci&#243;n y la evoluci&#243;n dependen de factores complejos individuales&#44; t&#233;cnicos y organizativos con todas sus interacciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cirujano&#44; como factor pron&#243;stico&#44; cumple un papel important&#237;simo en la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; pero no debe quedar ah&#237; su funci&#243;n&#44; sino que adem&#225;s debe considerarse un factor de riesgo&#46; La alta calidad no implica una menor incidencia significativa de complicaciones&#44; sino un mejor manejo de &#233;stas con menos consecuencias indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el campo de la pr&#225;ctica quir&#250;rgica se ha prestado mucha atenci&#243;n a la relaci&#243;n entre el volumen de casos intervenidos y la evoluci&#243;n&#46; As&#237;&#44; Lerut<span class="elsevierStyleSup">2</span> afirma que &#34;hay relaci&#243;n directa en cuanto al volumen de enfermos intervenidos y su seguimiento y los buenos resultados&#44; y tambi&#233;n a la inversa&#34;&#46; En 1986 Matthews et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> comunicaron una mortalidad quir&#250;rgica en cirug&#237;a esof&#225;gica del 39&#44;4&#37; cuando se realizaban menos de 6 intervenciones al a&#241;o&#44; y del 21&#44;6&#37; si el n&#250;mero de intervenciones era mayor&#46; Pero los grupos aprenden no solamente con el tiempo&#44; sino cuando hay un entrenamiento espec&#237;fico e inter&#233;s por una enfermedad en particular&#46; Millar et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> comunicaron&#44; en 1997&#44; una mortalidad del 22&#37; cuando se efectuaban menos de 6 intervenciones esof&#225;gicas al a&#241;o y de un 0&#37; cuando la cifra era mayor de 6&#46; Es decir&#44; de 1986 a 1997 el panorama cambi&#243; para ambos grupos de cirujanos&#46; Debemos decir que la capacidad y calidad quir&#250;rgicas no s&#243;lo est&#225;n relacionadas con el volumen de enfermos&#44; sino tambi&#233;n con el entrenamiento espec&#237;fico e inter&#233;s en una pr&#225;ctica patol&#243;gica&#46; Como an&#233;cdota&#44; Billroth public&#243; 170 casos de pacientes intervenidas de c&#225;ncer de mama con una recurrencia del 82&#37;&#46; Halsted&#44; con 50 pacientes con carcinoma mamario&#44; inform&#243; de una recurrencia del 6&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los varios factores que aumentan la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>&#44; el cirujano es un factor relativo de riesgo&#44; con una variaci&#243;n desde el 0&#44;56 al 2&#44;03<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Esto significa que el cirujano es definitivamente un factor de riesgo y no un factor pron&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; en este contexto hay riesgos importantes de error en las conclusiones obtenidas en cualquier ensayo aleatorio&#46; La variedad de cirujanos puede alterar sobremanera el producto de las conclusiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No s&#243;lo importa el cirujano sino tambi&#233;n el volumen que tenga el propio hospital&#46; A mayor volumen&#44; mayor experiencia y&#44; sobre todo&#44; mejor manejo de las complicaciones&#46; En estas instituciones pensamos que se realiza un mejor proceso formativo por la importancia que tienen los controles de calidad en los programas de entrenamiento quir&#250;rgico&#46; Hay suficiente evidencia en la bibliograf&#237;a de que los entrenamientos bien llevados y bien supervisados obtendr&#225;n tan buenos resultados como sus supervisores o cirujanos mayores sin comprometer la evoluci&#243;n inmediata y la larga supervivencia&#46; As&#237;&#44; la educaci&#243;n m&#233;dica continuada es un proceso natural&#46; No debemos olvidarnos de que en el momento actual estamos formando a cirujanos europeos que tendr&#225;n que verse enfrentados con los <span class="elsevierStyleItalic">boards</span> consiguientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;La cirug&#237;a tor&#225;cica est&#225; basada en la evidencia&#63; La inmensa mayor&#237;a de las intervenciones que se realizan se apoya en evidencia no experimental<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Esto nos lleva a plantear con mayor premura y frecuencia el estudio y la publicaci&#243;n de trabajos prospectivos&#44; sin excluir absolutamente los trabajos retrospectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El error quir&#250;rgico es inherente a nuestra pr&#225;ctica diaria&#44; tanto que&#44; seg&#250;n Kohn et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; cada a&#241;o se producen 98&#46;000 muertes que son el resultado de un error m&#233;dico&#46; Seg&#250;n Krizek<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica hay 5 elementos que merman claramente la mejora de la calidad&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> datos inadecuados en la incidencia de hechos adversos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> gu&#237;as o protocolos inadecuados con pobres an&#225;lisis de evoluci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la cultura de la culpa&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la necesidad de compensar a los enfermos perjudicados&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> la dificultad para decir la verdad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe plantear la pr&#225;ctica diaria como se plantea cualquier cadena de montaje&#44; eslab&#243;n por eslab&#243;n y paso por paso&#46; Es la &#250;nica forma de saber si se ha producido un error&#44; d&#243;nde&#44; qui&#233;n lo ha cometido y c&#243;mo se puede resolver para no perpetuarlo&#46; Por lo tanto&#44; todos los datos de lo que cada uno hace deben constatarse y pertenecen siempre a todo un sistema que debe quedar ensamblado&#46; Esta pr&#225;ctica no va a conseguir que el n&#250;mero de complicaciones sea menor de manera importante&#44; pero s&#237; que los errores puedan descubrirse lo antes posible y&#44; por lo tanto&#44; subsanarse a fin de lograr mejoras evolutivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las gu&#237;as o los protocolos&#44; la recogida de datos prospectivos en vez de retrospectivos&#44; en un contexto no punitivo&#44; es factible y permite detectar errores mejor que en otros estudios&#46; Los errores pueden ser de varios tipos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> De criterio&#44; como resultado de un conocimiento inadecuado o fallo en la ejecuci&#243;n del conocimiento&#44; cuyo mejor control viene desde la formaci&#243;n continuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> T&#233;cnicos&#44; lo que los cirujanos llamamos &#34;gajes del oficio&#34;&#44; que se producen en un 10&#37;&#46; Est&#225; en nuestras manos que esos &#34;gajes&#34; sean cada vez menores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Del equipo&#44; procedentes de diversos comportamientos mal adquiridos desde la cultura del &#34;somos todos iguales&#34; o &#34;dado por comprobado&#34; o &#34;todo controlado&#34;&#46; En realidad suele tener f&#225;cil soluci&#243;n con una lista de controles de la funci&#243;n de cada uno&#44; acompa&#241;ada&#44; si es posible&#44; de las gu&#237;as cl&#237;nicas que cada grupo considere necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Del sistema&#46; Representan m&#225;s del 60&#37; de todos los errores&#44; incluidos los cometidos por cada persona que act&#250;a en ese momento como sistema&#46; Aqu&#237; es donde urge el establecimiento de protocolos meticulosamente dise&#241;ados en cada paso de la producci&#243;n&#46; Recordemos que no somos m&#225;s que eslabones y pasos de un mismo proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Mec&#225;nicos&#44; como fallos en el mantenimiento del instrumental&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a la cultura de la culpa&#44; citando literalmente a Krizek<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; &#34;hay en nuestro sistema educacional una tendencia a culpar a los residentes de los errores&#44; y el&#47;la cirujano&#47;a s&#233;nior o m&#225;s popular&#44; cuanto m&#225;s lo sea&#44; m&#225;s protegido est&#225; por el sistema&#34;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> De todas formas&#44; el error est&#225; donde est&#225; el error y puede y debe prevenirse&#44; detectarse y solucionarse&#44; adem&#225;s de buscarse las responsabilidades&#44; siempre&#44; a ser posible&#44; en un ambiente no punitivo&#44; positivo y constructivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dada la situaci&#243;n del m&#233;dico en general y del cirujano en particular por el aumento de denuncias&#44; tanto en el &#225;mbito civil como penal&#44; es comprensible lo que se llama &#34;medicina defensiva&#34;&#44; pero en cirug&#237;a podr&#237;a llevarnos a lo que llamamos &#34;operar con la mano corta&#34;&#44; que nos llevar&#237;a demasiadas veces a no hacer todo lo que podemos&#44; hecho indeseable&#59; en nuestra opini&#243;n&#44; urge un amplio debate entre m&#233;dicos&#44; abogados&#44; jueces y pol&#237;ticos&#44; como representantes de los ciudadanos&#44; en lo concerniente a efectos adversos para establecer compensaciones razonables a los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todo lo anterior tiene como obst&#225;culo la dificultad en decir la verdad&#44; sin olvidar que Hip&#243;crates se guard&#243; muy mucho de no decir nada a este respecto&#46; Es nuestra responsabilidad saber que&#44; globalmente en los pa&#237;ses m&#225;s avanzados del mundo&#44; desde el punto de vista quir&#250;rgico hay un 45&#44;8&#37; de efectos adversos y un 21&#44;2&#37; de efectos adversos graves<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si estamos hablando de riesgos&#44; debemos contemplar los riesgos del m&#233;dico en general y del cirujano en particular&#44; que podr&#237;an resumirse en&#58; s&#237;ndrome coronario&#44; drogodependencias &#40;alcoholismo y h&#225;bito tab&#225;quico&#44; fundamentalmente&#41;&#44; disfunciones familiares diversas&#44; cambios de car&#225;cter por estr&#233;s&#44; posibilidad no despreciable de infecciones tipo hepatitis B&#44; C y por el virus de la inmunodeficiencia humana&#44; que en nuestro conocimiento no se contemplan con un correspondiente plus de peligrosidad&#46; Por otro lado&#44; la Comunidad de Madrid est&#225; reforzando la seguridad del personal sanitario ante el incremento de agresiones ps&#237;quicas y sobre todo f&#237;sicas&#44; que han aumentado en los &#250;ltimos tiempos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dirigidos a los residentes de neumolog&#237;a y cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; se pueden mencionar&#44; con todo el respeto y humor&#44; 10 mandamientos que podr&#237;an ser &#250;tiles para todos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Lo m&#225;s importante es siempre el enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> No te equivoques de hemit&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> No te pelees con el anestesista&#44; ni siquiera dial&#233;cticamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> No te dejes operar por un cirujano que presuma de r&#225;pido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; To benefit from surgical cure the patient must survive the operation</span> &#40;Goldstraw&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> No operes cuando s&#243;lo tengas una oportunidad entre 1&#46;000&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> Ante la duda&#44; resecar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46;</span> Ante la duda&#44; no resecar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46;</span> La resecci&#243;n incompleta es un traumatismo importante del que no se deriva ninguna ventaja&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46;</span> El cirujano tiene un papel importante en los pacientes con enfermedad inoperable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede hacer un sumario de 12 puntos relativos a estas consideraciones sobre los riesgos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> El m&#233;dico es un factor pron&#243;stico importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> El cirujano es un factor de riesgo no despreciable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Trabajamos en un sistema de alta tecnolog&#237;a con factores complejos&#44; individuales&#44; t&#233;cnicos y organizacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> La alta calidad no implica una menor incidencia significativa de complicaciones&#44; sino un mejor manejo de estas complicaciones con muchas menos consecuencias indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Los factores de riesgo del enfermo m&#225;s los factores de riesgo del personal humano tienen un efecto multiplicador en la evoluci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> La pr&#225;ctica m&#233;dica y quir&#250;rgica es hoy una larga cadena de momentos distintos del paciente con eslabones cient&#237;ficos y t&#233;cnicos que deben someterse a controles de calidad de forma prospectiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> El error &#40;incidente&#41; medicoquir&#250;rgico tiene 3 fases&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> no tolerancia del error tratado con control y autocr&#237;tica&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> detecci&#243;n del error&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> resoluci&#243;n del error&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46;</span> Los errores &#40;incidentes&#41; pueden ser&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> de criterio&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> t&#233;cnicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> del equipo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> del sistema&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> e&#41;</span> mec&#225;nicos y de utillaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46;</span> En el momento actual&#44; la inmensa mayor&#237;a de los procesos m&#233;dicos y quir&#250;rgicos realizados se apoyan solamente en evidencia no experimental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46;</span> Urge un amplio debate entre m&#233;dicos&#44; abogados&#44; jueces y pol&#237;ticos&#44; como representantes de los ciudadanos&#44; acerca de los efectos adversos para establecer compensaciones razonables a los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;</span> El ejercicio de la medicina&#44; en cualquiera de sus &#225;mbitos o especialidades&#44; comporta en s&#237; mismo un riesgo menor o mayor de error incidental inherente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">12&#46;</span> Lo m&#225;s importante siempre es el enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ejercicio de la cirug&#237;a no es m&#225;s que un proceso de humildad en el que cada d&#237;a el paciente nos pone siempre y definitivamente en nuestro sitio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;NDICES DE RIESGO EN CIRUGIA TORACICA</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Freixinet</p><p class="elsevierStylePara">Una de las cuestiones m&#225;s debatidas en cirug&#237;a tor&#225;cica ha sido la valoraci&#243;n de la morbimortalidad operatoria&#44; dado el riesgo no despreciable que siempre entra&#241;a cualquier intervenci&#243;n quir&#250;rgica del t&#243;rax&#46; Esto es m&#225;s notorio en el caso de las resecciones pulmonares&#44; por lo que existen numerosas publicaciones que hacen referencia a distintos par&#225;metros que pueden actuar como indicadores de riesgo en este tipo de intervenciones&#46; Entre ellos destacan la edad&#44; el tabaquismo&#44; la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; las pruebas de funci&#243;n respiratoria&#44; los indicadores de riesgo cardiovascular &#40;insuficiencia card&#237;aca&#44; enfermedad coronaria&#44; vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#41;&#44; la valoraci&#243;n del estado nutricional&#44; la presencia de enfermedades generales &#40;diabetes&#44; etc&#46;&#41; y la valoraci&#243;n del estado cl&#237;nico del paciente<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Tambi&#233;n se considera un riesgo importante de complicaciones y mortalidad la realizaci&#243;n de quimioterapia de inducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En general&#44; se habla de criterios funcionales y oncol&#243;gicos de operabilidad en la cirug&#237;a de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; que es la cirug&#237;a tor&#225;cica de resecci&#243;n m&#225;s frecuente en la actualidad<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los intentos de considerar el riesgo operatorio de forma conjunta&#44; a modo de &#237;ndice o marcador de riesgo&#44; los iniciaron Goldman et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> en 1977 con informaci&#243;n cl&#237;nica y card&#237;aca que dio lugar a un &#237;ndice multifactorial para valorar el riesgo card&#237;aco en intervenciones no card&#237;acas&#46; En 1983&#44; Epstein et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> a&#241;adieron un nuevo par&#225;metro a este &#237;ndice&#44; el consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno&#46; Con ello conformaron el que denominaron &#237;ndice de riesgo cardiopulmonar &#40;CPRI&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndices multifactoriales de valoraci&#243;n del riesgo</span></p><p class="elsevierStylePara">Casi siempre que se ha realizado una valoraci&#243;n multifactorial del riesgo operatorio en cirug&#237;a tor&#225;cica se ha hecho mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica y la construcci&#243;n de curvas de eficacia diagn&#243;stica&#44; donde el &#225;rea que comprenden representa la probabilidad de concordancia entre la morbilidad prevista y la producida&#46; Uno de los m&#225;s mencionados es el denominado POSSUM&#46; Dicho &#237;ndice se describi&#243; primero en cirug&#237;a general<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; donde dio lugar a 2 posibles modelos&#58; el POSSUM fisiol&#243;gico y el de gravedad quir&#250;rgica&#46; El primero de ellos se mide antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y contempla diversos par&#225;metros generales &#40;tabla I&#41; a los que se da una puntuaci&#243;n de 1&#44; 2&#44; 4 y 8&#46; El segundo mide la gravedad en el momento de la intervenci&#243;n con el mismo sistema de codificaci&#243;n&#46; Su aplicaci&#243;n en cirug&#237;a colorrectal dio buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Con la finalidad de analizar su aplicaci&#243;n en la cirug&#237;a tor&#225;cica se realiz&#243; un estudio en 1999 que demostr&#243; su capacidad para evaluar y auditar intervenciones en este tipo de cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077888tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Otros autores han realizado estudios que correlacionan una amplia variedad de par&#225;metros con la mortalidad y morbilidad postoperatorias&#44; sin que se estableciera un &#237;ndice en concreto&#46; En el estudio de Duque et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en el que mediante regresi&#243;n log&#237;stica se analizaba la correlaci&#243;n de la morbimortalidad con factores como edad&#44; sexo&#44; tabaquismo&#44; enfermedades previas&#44; funci&#243;n respiratoria&#44; tipo de intervenci&#243;n y tratamiento adyuvante&#44; se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que la presencia de enfermedad vascular y diabetes daba lugar a una mayor probabilidad de complicaciones&#46; La primera de ellas y la realizaci&#243;n de una neumonectom&#237;a se asociaban a una mayor mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros trabajos se hace referencia a la comorbilidad&#44; y en este sentido se ha realizado recientemente un estudio para validar el denominado &#237;ndice de Charlson --Charlson Comorbidity Index &#40;CCI&#41;-- en cirug&#237;a tor&#225;cica<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Este &#237;ndice&#44; descrito en 1987&#44; tiene en cuenta 19 factores de comorbilidad que podr&#237;an incidir en la mortalidad postoperatoria&#46; El CCI se clasifica en grados &#40;0&#44; 1-2&#44; 3-4&#44; 5&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El CCI ha sido modificado por Birim et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> codificando todas las formas de enfermedad coronaria y a&#241;adiendo otros factores como el tipo de intervenci&#243;n &#40;tabla II&#41;&#46; Los autores concluyen en este estudio que este &#237;ndice tiene una alta capacidad de predicci&#243;n de complicaciones postoperatorias mayores en la cirug&#237;a de resecci&#243;n del carcinoma broncog&#233;nico y que es de f&#225;cil utilizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077888tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Varela et al<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; tambi&#233;n reciente&#44; se establece un modelo predictivo mediante la relaci&#243;n entre la mortalidad y un n&#250;mero de variables independientes&#46; Entre ellas se estudian la edad&#44; el &#237;ndice de masa corporal&#44; el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; postoperatorio previsto&#44; la presencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la diabetes mellitus&#44; la arritmia preoperatoria&#44; la quimioterapia preoperatoria de inducci&#243;n&#44; el tipo de resecci&#243;n &#40;neumonectom&#237;a o lobectom&#237;a&#41;&#44; la resecci&#243;n de la pared tor&#225;cica&#44; la extensi&#243;n tumoral y la transfusi&#243;n sangu&#237;nea preoperatoria&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico mediante regresi&#243;n log&#237;stica no ha sido capaz de predecir la muerte operatoria y&#44; por tanto&#44; se ha mostrado de escasa utilidad como modelo predictivo&#46; Otras formas m&#225;s sofisticadas de an&#225;lisis son las denominadas redes neuronales artificiales&#44; que son modelos computarizados que pretenden trabajar de forma an&#225;loga al sistema neuronal humano y que&#44; por tanto&#44; incorporan la inteligencia&#46; Se trata de poder realizar un pron&#243;stico de forma individual partiendo de la informaci&#243;n que se tiene computada<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Este tipo de an&#225;lisis ha sido efectivo en la predicci&#243;n de morbilidad cardiorrespiratoria despu&#233;s de resecciones pulmonares por carcinoma broncog&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un modelo predictivo de mortalidad y morbilidad de complejidad que se ha revisado es el de Harpole et al<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En &#233;l se analizan 3 tipos de variables&#58; preoperatorias&#44; intraoperatorias y postoperatorias&#46; El modelo calcula la probabilidad de complicaciones y de fallecimiento a los 30 d&#237;as utilizando las variables preoperatorias e intra-operatorias como predictoras independientes de la evoluci&#243;n postoperatoria&#46; Para la probabilidad de mortalidad este trabajo destaca la importancia de variables como el tipo de resecci&#243;n planteado&#44; la edad&#44; la reserva funcional respiratoria&#44; el estado nutricional &#40;alb&#250;mina s&#233;rica&#41;&#44; la funci&#243;n hep&#225;tica &#40;tiempo de protrombina&#41; y la estadificaci&#243;n del c&#225;ncer&#46; Como variables intraoperatorias s&#243;lo es significativa la p&#233;rdida de sangre intraoperatoria&#46; Para predecir la probabilidad de complicaciones se hallan la edad del paciente&#44; la alb&#250;mina s&#233;rica&#44; la reserva funcional respiratoria&#44; la condici&#243;n de fumador activo&#44; la p&#233;rdida de peso y la hemiplej&#237;a&#46; La p&#233;rdida de sangre intraoperatoria y la duraci&#243;n de la intervenci&#243;n son las variables predictoras en el per&#237;odo intraoperatorio&#46; Los autores de este trabajo concluyen que este modelo puede permitir construir un modelo de riesgo espec&#237;fico para cada paciente en funci&#243;n de los factores adversos que presente&#46; Por el contrario&#44; en este trabajo no se contemplan la espirometr&#237;a y el test de consumo de ox&#237;geno&#44; que son muy utilizados en otros modelos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndices de riesgo cardiopulmonar</span></p><p class="elsevierStylePara">El CPRI<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; que trata de conjugar una serie de par&#225;metros cl&#237;nicos con la funci&#243;n card&#237;aca y la respiratoria&#44; es&#44; a pesar de su denominaci&#243;n &#40;&#34;de riesgo cardiopulmonar&#34;&#41;&#44; un &#237;ndice multifactorial&#46; Cada uno de los datos considerados tiene una puntuaci&#243;n&#44; y se calculan 2 &#237;ndices&#58; pulmonar y card&#237;aco &#40;tabla III&#41;&#46; El CPRI resulta de la suma de ambos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.5-13077888tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Epstein et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> se concluy&#243; que exist&#237;a asociaci&#243;n entre un reducido consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno y un mayor riesgo de presentar complicaciones cardiopulmonares en la cirug&#237;a de resecci&#243;n pulmonar&#46; El CPRI demostr&#243; ser muy efectivo para predecir las complicaciones postoperatorias&#46; Un &#237;ndice igual o mayor de 4 ten&#237;a un importante valor predictivo&#46; Ambos par&#225;metros &#40;consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno y puntuaci&#243;n en el CPRI&#41; se hallaron&#44; por tanto&#44; correlacionados en este estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con posterioridad a este trabajo&#44; Mel&#233;ndez y Carlon<span class="elsevierStyleSup">25</span> aplicaron el CPRI en un estudio prospectivo a 180 pacientes intervenidos por toracotom&#237;a&#46; Los resultados fueron contrarios a los de Epstein et al&#58; no se logr&#243; predecir las complicaciones de forma adecuada&#46; En el subgrupo de pacientes intervenidos de neumonectom&#237;a el &#237;ndice ten&#237;a&#44; no obstante&#44; cierto valor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado otros estudios con la intenci&#243;n de valorar el riesgo card&#237;aco en cirug&#237;as distintas de la card&#237;aca&#44; incluida la tor&#225;cica&#46; En ellos se ha reconocido un mayor riesgo de complicaciones coronarias tras algunas intervenciones&#44; entre ellas las de cirug&#237;a tor&#225;cica<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; En 1999 Lee et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> intentaron crear un &#237;ndice card&#237;aco simple que lograra identificar a los pacientes con un riesgo elevado de complicaciones&#46; Para ello identificaron 6 predictores independientes que se incorporaron a un CPRI revisado&#58; cirug&#237;a de alto riesgo&#44; historia de isquemia mioc&#225;rdica&#44; historia de insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; historia de enfermedad cerebrovascular&#44; tratamiento preoperatorio con insulina y creatinina s&#233;rica mayor o igual a 2 mg&#47;dl&#46; La conclusi&#243;n fue que con este &#237;ndice revisado se consegu&#237;a una mejor predicci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico que con los &#237;ndices utilizados hasta entonces&#46; Con &#233;l se podr&#237;a estratificar a los pacientes de mayor riesgo&#44; que precisar&#237;an m&#225;s t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; y a los de bajo riesgo&#44; que no requerir&#237;an m&#225;s evaluaci&#243;n para su intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndices de predicci&#243;n de riesgo respiratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que las causas de riesgo postoperatorio tras una cirug&#237;a tor&#225;cica son multifactoriales&#44; la evaluaci&#243;n respiratoria es indispensable siempre que se va a llevar a cabo una resecci&#243;n pulmonar&#46; Las pruebas de funci&#243;n pulmonar que se han utilizado m&#225;s a menudo son la espirometr&#237;a simple y forzada&#44; la gasometr&#237;a arterial&#44; la medida de la difusi&#243;n &#40;capacidad de difusi&#243;n del mon&#243;xido de carbono&#41;&#44; la gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n y las pruebas de esfuerzo &#40;consumo de ox&#237;geno&#41;<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1998 Mel&#233;ndez y Barrera<span class="elsevierStyleSup">29</span> dise&#241;aron un &#237;ndice de riesgo puramente respiratorio&#44; si bien unos a&#241;os antes Pierce et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> hab&#237;an trabajado en este tipo de &#237;ndice y llegado a la conclusi&#243;n de la utilidad de uno compuesto por un producto algebraico integrado por el porcentaje del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> postoperatorio previsto&#44; la capacidad de difusi&#243;n del mon&#243;xido de carbono porcentual y los valores de ventilaci&#243;n&#44; intercambio gaseoso y perfusi&#243;n&#44; as&#237; como la proporci&#243;n de pulm&#243;n que iba a permanecer tras la intervenci&#243;n&#46; El estudio de Mel&#233;ndez y Barrera introdujo el denominado cociente de predicci&#243;n de complicaci&#243;n respiratoria &#40;PRQ&#41;&#46; En &#233;l se realizan las siguientes mediciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> espirometr&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> gasometr&#237;a basal y tras 2 min de subir escaleras&#44; calculando la diferencia alveoloarterial de ox&#237;geno&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n y perfusi&#243;n cuantificada&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> c&#225;lculo del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> postoperatorio previsto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La construcci&#243;n de curvas de regresi&#243;n log&#237;stica que correlacionaban los datos referidos con la evoluci&#243;n postoperatoria permiti&#243; establecer una relaci&#243;n concluyente entre un &#237;ndice PRQ menor de 2&#46;200 y un riesgo significativamente elevado de complicaciones respiratorias y muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una publicaci&#243;n reciente compara los &#237;ndices cl&#225;sicos CPRI y POSSUM con un nuevo &#237;ndice basado en par&#225;metros sencillos y de f&#225;cil uso&#58; edad&#44; espirometr&#237;a y estudio de la capacidad de difusi&#243;n&#46; Es un estudio retrospectivo amplio realizado sobre un total de 400 toracotom&#237;as para resecciones mayores&#46; La conclusi&#243;n ha sido que este nuevo &#237;ndice &#40;EVAD&#41; es de muy f&#225;cil uso y predice las complicaciones postoperatorias de forma muy eficaz&#46; Sus limitaciones fundamentales son la predicci&#243;n de complicaciones cardiovasculares&#44; infecciosas y la mortalidad&#46; Los otros 2 &#237;ndices son de m&#225;s dif&#237;cil uso y predicen&#44; en general&#44; peor las complicaciones<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s del an&#225;lisis bibliogr&#225;fico efectuado es evidente que no existe en la actualidad un &#237;ndice de riesgo postoperatorio en cirug&#237;a tor&#225;cica que est&#233; universalmente aceptado&#46; La causa fundamental puede radicar en los m&#250;ltiples factores que intervienen en el riesgo de los pacientes que van a ser intervenidos&#44; sobre todo en casos de cirug&#237;a de resecci&#243;n por carcinoma broncog&#233;nico&#44; y los diversos enfoques que han utilizado hasta la actualidad los autores que han aplicado los distintos &#237;ndices&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen riesgos individuales&#44; muy bien identificados&#44; que intervienen de forma decisiva en la morbimortalidad postoperatoria&#46; Entre ellos cabe citar el tipo de intervenci&#243;n a realizar&#59; as&#237;&#44; las neumonectom&#237;as entra&#241;an un riesgo elevado<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; La funci&#243;n respiratoria previa es tambi&#233;n un factor determinante&#44; sobre todo la medida de la capacidad de difusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Otros factores como la presencia de enfermedad coronaria o insuficiencia card&#237;aca&#44; la edad&#44; el estado general del paciente y la presencia de enfermedades asociadas ya se han referido anteriormente y tienen un indudable valor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un &#237;ndice que pueda ser de uso general deber&#237;a incluir&#44; de forma sencilla&#44; estos grandes factores que intervienen en las complicaciones y la mortalidad postoperatorias en cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; Una buena posibilidad&#44; ya contemplada por alguno de los autores&#44; ser&#237;a un &#237;ndice que detectara los casos de riesgo quir&#250;rgico incrementado&#44; que deber&#237;an estudiarse de forma m&#225;s pormenorizada con estudios diagn&#243;sticos m&#225;s sofisticados como el test de consumo de ox&#237;geno&#44; el estudio de la difusi&#243;n respiratoria y la ecocardiograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n de redes neuronales es un campo que abre nuevas posibilidades a la hora de determinar el riesgo operatorio&#46; Queda&#44; no obstante&#44; mucho por avanzar en este terreno&#44; si bien alguno de los art&#237;culos m&#225;s recientes demuestra un buen nivel predictor de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; &#201;ste es un campo de investigaci&#243;n interesante puesto que puede permitir&#44; suministrando una serie de datos clave&#44; que la red neuronal llegue a determinar el riesgo operatorio individualizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La b&#250;squeda de un &#237;ndice de riesgo en cirug&#237;a tor&#225;cica es un terreno que sigue abierto a la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Habr&#225; que esperar a nuevos estudios que puedan confirmar la validez de alguno de los &#237;ndices descritos hasta la actualidad o crear uno nuevo de uso generalizado&#46;</p>"
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ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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