Abordaje de la prevención y el tratamiento del tabaquismo: ¿a quién, cuándo y cómo realizar la deshabituación tabáquica?

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Se entiende por drogodependencia todo trastorno progresivo, crónico y recurrente del cerebro, caracterizado por un deseo compulsivo de consumir una sustancia adictiva, con una pérdida de control sobre el consumo. Las consecuencias de dichas conductas se pueden perpetuar, y la repetición de éstas aumenta la probabilidad de que un comportamiento suceda en el futuro; a ello se denomina refuerzo, tanto si es una conducta positiva como negativa. En el caso de las sustancias adictivas, el estímulo relevante es la propia sustancia, con sus efectos tras la administración, y la conducta es la autoadministración de la sustancia. La aparición del síndrome de abstinencia actúa como refuerzo negativo para la autoadministración de una sustancia adictiva y, al mismo tiempo, el refuerzo positivo sería la sensación de placer que proporciona la sustancia en el consumidor para poder autoadministrársela1.La exposición repetida a la mayoría de sustancias adictivas induce un incremento progresivo de algunas respuestas, que se conoce como "sensibilización conductual". Es un fenómeno opuesto a la tolerancia y es el resultado de la asociación de los efectos de la sustancia adictiva con los estímulos ambientales. Estos fenómenos de sensibilización conductual se han relacionado con el deseo de consumo (craving) y la búsqueda compulsiva de la sustancia. Se considera la nicotina como una droga psicoactiva que produce tolerancia, dependencia o refuerzo, y la interrupción de su administración, el síndrome de abstinencia nicotínica1.El tabaquismo como tal puede ser definido como "...una enfermedad contagiosa, adictiva, sistémica y crónica, secundaria al consumo de tabaco que, salvo excepciones, comienza en la adolescencia. Presenta una compleja patogenia y una evolución progresiva con posibles ciclos o alternancias (abstinencia/recaída/abstinencia permanente), es invalidante y provoca enfermedades letales, dando lugar a un elevado coste humano y sociosanitario. Es de difícil manejo, aunque se pueden aplicar subsidiariamente eficaces medidas preventivas y terapéuticas en los diferentes aspectos de la enfermedad...".El tabaquismo representa un problema de salud pública, tanto en España --donde según la Encuesta Nacional de Salud de 2001 el 34,4% de la población mayor de 16 años fuma-- como en los países de nuestro entorno (Unión Europea). Su importancia viene determinada por el espectacular aumento de su consumo, que ha llegado a ser una cuestión que afecta no sólo a la salud pública, sino también a otros estamentos sociales, económicos, políticos y jurídicos. La prevención de enfermedades y la promoción de la salud son 2 de las facetas más importantes de la medicina. Ello hace que una serie de hábitos o estilos de vida aparentemente banales, como hasta hace unos años se consideraba el consumo de tabaco, se hayan convertido en puntos clave de prevención en la práctica asistencial diaria del médico, pasando de ser considerados simples hábitos a entidades patológicas propiamente dichas2.El futuro de la prevención está en la medicina clínica3; así, los agentes causales o factores de riesgo, tras un período de latencia, interaccionan con el huésped y dan lugar a la enfermedad, que en ausencia de tratamiento puede provocar la cronicidad, la invalidez y la muerte. Para la ejecución de esta medicina preventiva se considera el contexto sociocultural, el técnico y el económico del propio sistema de salud, así como las necesidades prioritarias de la población. El curso evolutivo que sigue una enfermedad en ausencia de tratamiento puede aplicarse al tabaquismo. Según Leavell y Clark4, se divide en 3 períodos: a) prepatogénico o de susceptibilidad; b) patogénico, que a su vez se subdivide en presintomático y en enfermedad clínica propiamente dicha o sintomática, y c) período en el que se manifiestan las consecuencias finales de la evolución natural. Dentro de esta historia natural, el "punto crítico" es el previo al cual las intervenciones terapéuticas son más eficaces o fáciles de aplicar; así, los 3 puntos críticos en la historia natural del consumo de tabaco se corresponden con los 3 niveles de prevención.El inicio del consumo de tabaco correspondería con el comienzo biológico, donde tendría lugar la prevención primaria, que corresponde con el punto crítico I, dando lugar a una disminución de la incidencia. La detección temprana de una situación de riesgo, es decir, el diagnóstico de los fumadores, se realiza mediante 3 métodos: estimación del consumo a través de la entrevista o historia clínica, cuestionarios de medición de la motivación y de la dependencia y la cuantificación de marcadores biológicos). En este punto tendría lugar la prevención secundaria, que corresponde con el punto crítico II, dando lugar a una disminución de la prevalencia. Cuando la afección (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], cáncer pulmonar...) se ha hecho manifiesta, tendría lugar la prevención terciaria, que corresponde con el punto crítico III, dando lugar a una disminución de la morbimortalidad. El resultado final de la historia natural puede ser la resolución/recuperación, o provocar la cronicidad, que dará lugar a la incapacidad/invalidez o a la muerte. Considerando las afirmaciones de la US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)5, según las cuales el tratamiento del tabaquismo es el método de referencia de las intervenciones preventivas, la prevención de la enfermedad aplicada al tabaquismo --y entendiendo que prevenir no es sólo evitar el consumo sino, una vez iniciado éste, propiciar una mejor calidad de vida-- se realizará en 3 niveles siguiendo la propuesta de Stokes3. En cada uno de los niveles de prevención se valorará el tipo de intervención, el lugar y la forma más adecuada de realización, así como el personal más idóneo para llevarla a cabo (fig. 1).<img src="6v40nSupl.3-13077842tab01.gif"></img>Fig. 1. Historia natural del consumo de tabaco. Prevención primariaLa prevención debe atender los 3 componentes del problema: el agente (tabaco), el huésped (consumidor) y el entorno. Hay varios tipos de estrategias que pueden realizarse, como se ha comentado previamente. Unas actúan sobre la protección de la salud, se aplican en el medio ambiente (disminuir la oferta y la disponibilidad para el consumo) y son responsabilidad de los gobiernos; se llevan a cabo mediante la adopción de medidas legislativas que limiten la accesibilidad económica (precio, impuestos) y la física (prohibición de la venta a menores, consumo en lugares públicos, control de las normativas vigentes, etc.). Otras estrategias consisten en la disminución de la demanda de tabaco, están orientadas a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, y se llevan a cabo sobre las propias personas mediante la información general de la sustancia consumida; ambas se hacen efectivas mediante la "educación sanitaria o la educación para la salud". En este sentido, los agentes de educación sanitaria son todas las personas de la comunidad que contribuyen a que los individuos y los grupos adopten conductas positivas de salud. Dentro de ellos, hay que destacar los profesionales de la salud, de la enseñanza y de los medios de comunicación. El "hogar" y la "escuela" son los espacios ideales para detectar posibles factores de riesgo, y los "padres" y el "profesorado", los agentes preventivos indispensables; por tanto, se deben incorporar los programas antitabaco a los contenidos educativos, al diseño curricular de una forma transversal y estructurada6. Numerosos estudios demuestran que la rentabilidad de este tipo de intervenciones es incluso superior a la obtenida en los programas dirigidos a adultos, y la clave de este éxito se halla en la implicación de padres, profesores y alumnos; por lo que es muy importante la adaptación a las necesidades y características de cada población, prolongarla a lo largo de todo el proceso educativo, y centrarse más en habilidades para resistir la presión a la que se ven sometidos los jóvenes (publicidad, presión del grupo de iguales...) que en la posible afección que puede provocar el tabaquismo a largo plazo7. Lantz8 afirma que las principales estrategias para prevenir el consumo de tabaco en los jóvenes deben incluir la actuación tanto en la escuela como en la comunidad donde está insertada, utilizar los medios de comunicación de masas, eliminar la publicidad que incite o favorezca el consumo, restringir el acceso de los menores al tabaco y aumentar su precio. Para impulsar, asesorar y conseguir una mayor implantación de estos programas es preciso que los profesionales sanitarios colaboremos desde los consejos de salud y escolares, así como con el contacto continuo con los profesores, educadores y monitores de tiempo libre. Objetivo Disminuir la incorporación de nuevos fumadores y, por tanto, disminuir su incidencia; los jóvenes y adolescentes son la población diana a la que van destinadas estas medidas preventivas. ¿Quién debe realizarlo? Cualquier "formador-informador" con capacidad de influir sobre la conducta de los jóvenes. ActuaciónLa educación sanitaria o promoción de la salud se lleva a cabo por las personas de la comunidad que contribuyen a que los individuos y grupos adopten conductas positivas de salud. Dentro de ellos hay que destacar los profesionales de la enseñanza, los medios de comunicación de masas y los profesionales sanitarios; por tanto, la escuela, los medios de comunicación de masas y los servicios clínicos asistenciales, en especial los de atención primaria, son los principales ámbitos donde se desarrollan las actividades de educación sanitaria9,10. En el ámbito clínico asistencial, los responsables de su aplicación son los profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos, odontólogos, ATS-DUE...) quienes, además de tener un papel educativo activo como responsables de la ejecución del consejo médico, también tienen un importante papel pasivo o ejemplar como modelos a seguir e imitar en relación con la adquisición y el mantenimiento de los hábitos más extendidos entre la población, como es el tabaquismo6,9,11.La educación sanitaria impartida mediante el consejo médico en el ámbito asistencial es el instrumento que presenta un mayor potencial en la medicina clínica preventiva. Los profesionales de la salud constituyen el colectivo social con mayor capacidad de incidir positiva o negativamente sobre los conocimientos, las actitudes y las conductas o los comportamientos de salud de los individuos, grupos y colectividades. Sus modificaciones son el objetivo común de la educación sanitaria y, en la actualidad, tanto los comportamientos como los estilos de vida insanos constituyen los principales determinantes de la salud en los países industrializados.La información-publicidad, al igual que puede conseguir que un adolescente pase de no fumar a fumar, cuando ésta se realiza en relación con la afección provocada por el tabaco y se incluyen los beneficios de su cese, puede lograr una disminución del número de fumadores. Esto puede explicar el hecho de que en España, en las últimas décadas --y a partir de la publicidad, las campañas sanitarias y la educación para la salud realizadas en función de los más de 30.000 artículos científicos12, en los que claramente se pone de manifiesto la relación causal entre el tabaco, la enfermedad crónica y el cáncer--, se haya producido un descenso en el consumo de tabaco en los adultos, pasando de un 38% en 1987, a un 35,7% en 1997 y un 34,4% en 2001, porcentaje aún excesivamente alto13. Otro factor importante a tener en cuenta es la promulgación y la aplicación de medidas legislativas coercitivas, mediante la limitación de la accesibilidad física y económica de los jóvenes al tabaco, así como las restricciones legales al consumo y la prohibición total de la publicidad tanto directa como indirecta y subliminal. Serán efectivas si tiene lugar una adecuada coordinación entre los poderes legislativo, ejecutivo y judicial. Por ello, tan sólo la industria del tabaco presenta objeciones serias contra la adopción de medidas legislativas que restrinjan el consumo de tabaco en los lugares públicos, prohíban la venta de tabaco a menores de 16 años, aumenten el precio del tabaco, etc.14-16, argumentando que constituyen privaciones de libertad y que su eficacia no está suficientemente probada. Mejía et al17 demostraron que, en general, la población conocía la existencia de leyes y lugares públicos en los que se prohíbe fumar, pero que a pesar de ello no lo respetaba. Desde el punto de vista científico o sociosanitario, ninguno de estos argumentos de la industria del tabaco es aceptable, dado que el tabaquismo hoy en día constituye en los países desarrollados un importante problema de salud pública, ocasiona un elevado coste social y sanitario, debe de ser soportado por toda la sociedad, y es el responsable del 30% de todas las muertes por cáncer y del 80-85% de las muertes por cáncer de pulmón. Además, conlleva una enorme carga económica; se ha estimado que en Estados Unidos el consumo de tabaco ocasionó, en el año 2000, unos gastos médicos directos de 75.000 millones de dólares18, sin tener en cuenta los gastos provocados por la atención perinatal de niños nacidos con bajo peso como consecuencia del consumo de tabaco por parte de sus madres durante el embarazo, ni los ocasionados por la exposición involuntaria al humo del tabaco, ni los debidos a las bajas laborales o incapacidades provocadas por enfermedades de las que es responsable el tabaco (82.000 millones de dólares). Por otro lado, respecto a su efectividad, el Comité de Expertos en Lucha Antitabáquica de la Organización Mundial de la Salud afirma que, si bien la efectividad a largo plazo de las medidas legislativas no está probada, sí lo está a corto y medio plazo. Ello demuestra que la política fiscal presenta influencias sobre el consumo; por ejemplo, un incremento del 10% en el precio del tabaco disminuye la demanda en aproximadamente un 4% entre la población mayor de 16 años, en la misma proporción que la subida en los adolescentes, por lo que la necesidad y la eficacia de estas medidas son evidentes19. Prevención secundariaLa prevención secundaria pretende establecer el diagnóstico temprano y la inmediata interrupción de la progresión y/o su cese temprano; está destinada a las personas que están en contacto con el tabaco, los fumadores experimentadores o los activos diarios, pero que todavía no han desarrollado una enfermedad asociada. Este tipo de prevención se lleva a cabo mediante los llamados "cribados" (screenings), y dentro de éstos con la búsqueda activa de casos en la población con mayor número de factores de riesgo, realizados durante cualquier actividad sanitaria --aunque no tenga relación directa con la afección consultada20-- mediante la realización de prescripción facultativa o consejo médico21, en un intento de modificar el patrón de consumo. Este consejo debe ser personalizado e incluir, al menos, información, asesoramiento, oferta de ayuda y seguimiento. Cualquier personal sanitario de las consultas a demanda de atención primaria (incluidas las de pediatría ambulatoria, odontología y pruebas complementarias), los servicios de medicina laboral o prevención de riesgos laborales, e incluso los servicios de farmacia y los farmacéuticos22 son el marco idóneo, pero no exclusivo, para este tipo de prevención, porque proporciona acceso directo a toda la población, permite la integración de las actividades preventivas con las curativas y favorece el seguimiento del problema hasta su completa solución. Además, la incorporación de las actividades de prevención dentro de las tareas cotidianas en la consulta del médico o de la ATS-DUE posibilita el conocimiento de los patrones de consumo, y con ello la identificación de los fumadores de riesgo11.La atención primaria reúne las condiciones idóneas --accesibilidad; continuidad que favorece la receptividad y el tipo de relación entre el paciente y su médico-- para plantear acciones preventivas frente a las enfermedades evitables y las defunciones prematuras, como las causadas por el tabaquismo, y posibilita el seguimiento en el tiempo23. Se ha calculado que aproximadamente el 70% de los fumadores de un país desarrollado visita a su médico de familia al menos una vez al año y el 50% realiza una consulta al dentista5,24; según la NHS inglesa25, el 80% de la gente consulta por su salud a su médico de familia una vez al año y el 90% de los contactos con los pacientes sucede en las consultas de atención primaria. Del mismo modo, según la última memoria publicada del Insalud (31 de diciembre de 2000), el número medio de visitas de los pacientes a su médico de cabecera es de 6,7 al año, lo que constituye una rica fuente de oportunidades para practicar la medicina preventiva y la promoción de la salud. Con respecto a otros profesionales sanitarios, la NHS estima que el 68% de la gente visita a su farmacéutico mensualmente; en España, según datos del Estudio-Libro Blanco de Farmacia26, se estima que cada español mayor de 14 años es objeto de una actuación sanitaria en la farmacia en un promedio de 4,5 veces al año (3,92 en el medio rural y 3,77 en el urbano); asimismo, el 25% de los usuarios de una farmacia no adquieren ningún fármaco o producto, pero sí solicitan consejo o información sanitaria.La entrevista sanitaria en la relación médico-paciente, que tiene lugar durante la consulta médica, proporciona muchas oportunidades de impartir consejos de educación sanitaria, e incidir favorablemente sobre los estilos de vida y las conductas de salud de los pacientes, como sucede con el consejo de cese del tabaquismo, método conocido desde los trabajos de Russell de 197927. A la hora de prescribir la deshabituación tabáquica siempre se deberá establecer, en primer lugar, una relación de confianza con el paciente a la vez que se resuelven los motivos de consulta del paciente, postergando el consejo antitabaco a la llamada fase "resolutiva" de la consulta, dado que difícilmente serán atendidos los consejos si previamente no se han tenido en cuenta estas premisas28. Hay que tener en cuenta que en cada visita sólo se debe abordar un hábito de vida que quiera modificarse y priorizar la conducta que hay que seguir, teniendo en cuenta que difícilmente se obtendrá el éxito en la deshabituación tabáquica si antes no se actúa sobre el consumo de otras drogas que en ocasiones se asocian al consumo de tabaco. Cabe señalar que los médicos deben realizar una entrevista motivacional, en la que será el propio paciente el que argumente sus motivos para el cambio; la labor del sanitario es potenciarlos y apoyarlos. Para obtener el máximo rendimiento de la entrevista motivacional, se recomienda utilizar preguntas abiertas, resaltar los aspectos positivos de ésta, resolver dudas y aclarar los temores-mitos que pueda haber alrededor del proceso de deshabituación tabáquica28.El consejo médico antitabaco ha demostrado claramente su efectividad, que se ve aumentada si se acompaña de un documento informativo o guía práctica para dejar de fumar, de apoyo por parte de otros profesionales sanitarios (farmacéuticos, personal de enfermería) y de seguimiento por parte de dichos profesionales. En las investigaciones realizadas por Anda et al29 se observó que el 44% de los fumadores refería haber recibido consejo de su médico de familia para dejar el tabaco. Datos más recientes, como los de Thorndike et al30, revelan que solamente al 67% de los pacientes que acudían a las consultas médicas se les identificaba o preguntaba por su hábito tabáquico y que sólo al 21% se les aconsejaba el cese. No obstante, cabe señalar que en España las cifras son bastante más alentadoras, dado que según la última encuesta publicada del Insalud en materia de tabaquismo, el 85,8% de los médicos de familia y el 84,3% de los ginecólogos, cardiólogos y neumólogos preguntan por el hábito tabáquico a sus pacientes; el 73,1% de los médicos de atención primaria y el 58,3% de los ginecólogos, cardiólogos y neumólogos afirman, además, registrarlo en la historia clínica9. En ambos grupos hay un 79,6% de fumadores a los que los profesionales sanitarios aconsejan que abandonen el consumo de tabaco9.Por otro lado, el médico realizará el seguimiento del paciente mediante un sistema de citas concertadas en las que analizará la evolución del proceso, reforzará su motivación, le enseñará a afrontar los malos momentos o incluso las recaídas y, en definitiva, le ayudará, como sanitario al servicio de la sociedad, a lograr el tan ansiado abandono definitivo del tabaco. Objetivos Evitar el inicio y la persistencia de la abstinencia; colaborar en el cese del consumo una vez iniciado-experimentado; cambio de fase en el proceso de cese. Con ello, se pretende disminuir la prevalencia de consumo de tabaco. Lugar de aplicación Consultas de atención primaria a demanda aunque, en general, lo debería realizar cualquier profesional sanitario debidamente informado y formado. En los pacientes que deseen dejar de fumar con ayuda presencial del facultativo, éste valorará la dependencia nicotínica y psicológica del fumador, para instaurar un tratamiento farmacológico y/o psicológico-conductual personalizado. Para ello, se citará a los pacientes en la consulta programada de cada profesional, donde se les puede dedicar un tiempo superior a los 4-6 min de que habitualmente se dispone para cada paciente en la consulta a demanda. Aunque sería ideal que cada médico de familia tratase el tabaquismo de sus propios pacientes igual que aborda otras enfermedades, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las dislipemias..., dado que ningún profesional sanitario mejor que él conoce la situación sociofamiliar, laboral y psicológica de dicho paciente --condicionantes fundamentales a la hora de elegir el momento ideal para dejar de fumar--, en determinadas ocasiones en las que el médico de familia no se sienta suficientemente formado como para tratar la "enfermedad" del tabaquismo, o si a pesar de haberle instaurado un tratamiento psicológico, conductual y farmacológico adecuado a su nivel asistencial, el paciente no haya alcanzado la abstinencia, se puede remitir a dicho paciente a las consultas específicas-programadas de deshabituación tabáquica ubicadas en el ámbito de la atención primaria, o a las consultas más especializadas. Requisitos Cualquier fumador que acude a una consulta; los fumadores más susceptibles son los que tienen un consumo de tabaco de 10 cigarrillos/día, con un bajo grado de dependencia nicotínica (test de Fagerstrom < 4), fumadores adolescentes, gestantes o en el período de lactancia, o en los que hay algún motivo para contraindicar la instauración de terapia farmacológica. Cómo: consejo o prescripción o intervención mínimaLa prevención secundaria del tabaquismo debe realizarse a través de la prescripción facultativa y/o la terapia conductual simple, con o sin medicación, lo que constituye el primer escalón del tratamiento del tabaquismo. Dado que el consejo médico es el método más importante y con mejor relación coste-efectividad para ayudar a los pacientes a dejar de fumar, el Instituto Nacional del Cáncer Americano31 propone un protocolo que incluye 4 actividades básicas: averiguar, aconsejar o prescribir, asesorar y ayudar. Así, el punto de partida será preguntar sistemáticamente a todo paciente que entra en la consulta sobre su hábito tabáquico, y se contará con un sistema de registro del mismo. La forma de aconsejar debe ser modélica, seria, sencilla, clara y breve (5-10 min), personalizada, en el contexto apropiado, sistematizada, documentada con material diverso para poder leer-releer en cualquier momento, y acompañada de un asesoramiento sobre los diferentes recursos disponibles y un seguimiento posterior programado21.A la hora de intervenir en un momento determinado sobre el consumo de tabaco, se considerarán previamente 4 elementos: a) etapa del proceso de cambio en la que se encuentra el fumador; b) actitud y conducta del fumador en relación con el tabaco; c) grado de motivación para dejar de fumar, y d) grado de dependencia nicotínica y psicológica. Para ello, se deberá establecer el estadio o fase en que está el fumador o identificar la etapa de abandono adecuada, mediante la estadificación de Prochazka32, y valorar la posible dificultad para dejar de fumar en función de 2 parámetros fundamentales: a) la dependencia nicotínica, que se puede averiguar a través de los criterios nosológicos del DMS-IV33 y de las distintas versiones del test de Fagerström34, y b) la motivación que esta persona tenga para dejar de fumar (test de Richmond)35. Quién Cualquier profesional sanitario con capacidad para influir sobre la conducta de los fumadores: personal médico, DUE, farmacéuticos, psicólogos, odontólogos, educadores sanitarios. Características y resultados Muchos sanitarios dudan de la eficacia del consejo médico en la deshabituación tabáquica, creen que el solo hecho de aconsejar a un paciente dejar de fumar no va a influir en su conducta frente al tabaco; no obstante, la realidad es muy distinta, dado que se ha demostrado que frente al 0,3-1% de abandonos espontáneos del tabaquismo, entre un 5 y un 10%27 de los fumadores permanecen abstinentes después de un consejo explícito y breve acompañado de un documento escrito; si a esto se le suma el seguimiento, se puede alcanzar según algunos autores hasta un 20% de abstinencias. Del mismo modo, si se tienen en cuenta la escasez de recursos necesarios para implantar esta medida y el escaso tiempo de dedicación que requiere, el consejo médico antitabaco se convierte en la medida más eficiente en materia de prevención, y adquirere su máxima rentabilidad si se aplica masivamente en la atención primaria o en los servicios de medicina laboral, en oficinas de farmacia y, en general, en cualquier acto realizado por profesionales sanitarios. El número absoluto de ex fumadores obtenido por este método es muy superior al que se podría alcanzar en un centro especializado (que puede obtener hasta un 40% de abstinencias), debido al mayor número de pacientes al que se podría aplicar.Los consejos impartidos directamente por el médico durante 3-5 min, junto con el aporte de material de autoayuda, pueden lograr porcentajes de abandono del orden del 5-10% al año de seguimiento (odds ratio [OR] = 1,3; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,1-1,6) (evidencia A-AHRQ)5. Lancaster36 afirma que el consejo médico de una duración de 5-10 min incrementa ligeramente el cese del hábito sobre el consejo de menos de 5 min (OR = 1,69; IC del 95%, 1,45-1,98) en aproximadamente un 2,5% de los casos, y ampliando más la duración sólo se consiguen ligeras mejorías. Mientras que la AHRQ5 publica que conforme incrementa la intensidad empleada en el consejo, aumenta el porcentaje de ceses, con una OR para una duración de 3 min de 1,3 (IC del 95%, 1,01-1,6) y para 10 min de 2,3 (IC del 95%, 2-2,7). Todos los médicos deben aconsejar encarecidamente a sus pacientes fumadores que abandonen el hábito, porque las pruebas muestran que ello incrementa la tasa de abandonos (evidencia A-AHRQ)5. Asimismo, todo profesional sanitario debe aconsejar encarecidamente a sus pacientes fumadores que abandonen el hábito. Independientemente de que no haya estudios realizados sobre el impacto de este consejo realizado por cualquier tipo de profesional no médico, es razonable creer que éste es efectivo para incrementar la tasa de abandono a largo plazo de los pacientes (evidencia B-AHRQ)5. El tratamiento efectuado por una variedad de profesionales incrementa la tasa de abstinencia y, por consiguiente, todos los profesionales deben proporcionar intervenciones para el abandono del tabaco (evidencia A-AHRQ)5. Los tratamientos realizados por múltiples tipos de profesionales son más efectivos que los efectuados por un único tipo, por lo que, siempre que sea posible, se recomienda la realización de intervenciones por parte de más de un tipo de profesional (evidencia C-AHRQ)5.Con respecto al porcentaje de ceses según el tipo de profesional que interviene en la deshabituación, cabe destacar, según la AHRQ5, que con la autoayuda se consigue un 10,9% de abstinencias (OR = 1,1; IC del 95%, 0,9-1,3); a través de los profesionales sanitarios no médicos, un 15,8% (OR = 1,7; IC del 95%, 1,3-2,1), y con el consejo dado por los médicos, un 19,9% (OR = 2,2; IC del 95%, 1,5-3,2). La realización de la intervención por 2 profesionales diferentes incrementa el porcentaje de abstinencias al 23,6% (OR = 2,5; IC del 95%, 1,9-3,4), y por más que ampliemos el número de distintos profesionales implicados no mejora el porcentaje de abstinencia.Los resultados indican unos beneficios potenciales obtenidos con el consejo de cese dado por ATS-DUE a los fumadores (OR = 1,43; IC del 95%, 1,24-1,66), que pueden incorporarlo como sistema de intervención y seguimiento a su labor asistencial. Así, según la NHS, los ATS-DUE deberían estar preparados para advertir, informar y ayudar, incluso farmacológicamente, a los fumadores que desean el cese del hábito (evidencia A-NHS)25. Aunque, según West37, hay insuficientes pruebas para afirmar que éstos obtengan similares resultados a los conseguidos por otros profesionales sanitarios (evidencia C-NHS). La combinación en la intervención del trabajo del ATS-DUE junto con el consejo de un médico proporciona un significativo efecto (OR = 1,49; IC del 95%, 1,03-2,15)38. Algunos estudios, como el de la AHRQ, incluían dentro del mismo grupo de ATS-DUE a otros profesionales sanitarios, como farmacéuticos, dentistas y fisioterapeutas respiratorios, entre otros (OR = 1,4; IC del 95%, 1,1-1,8) (evidencia C-AHRQ)5,24.Con respecto a la influencia del seguimiento, Silagy38 comprobó que el consejo médico conseguía adicionales porcentajes de abstinencia si se realizaba un seguimiento de los casos (OR = 2,54; IC del 95%, 2,03-3,19) con respecto a no hacerlo (OR = 1,66; IC del 95%, 1,41-1,95).Hay determinadas situaciones en que la efectividad del consejo es mayor, como el embarazo o en caso de enfermedades respiratorias o cardiovasculares, en que el consejo médico para cesar este hábito debería aceptarse y realizarse como tal. Así, en fumadoras embarazadas el número de éxitos oscila entre el 1 y el 35%, y en pacientes con problemas cardíacos, vasculares o respiratorios entre el 10 y el 76%39,40. Finalmente, es fácil imaginar la enorme cantidad de ex fumadores anuales que representaría que el 5,1% de los fumadores que visitan a un médico dejarán de serlo, sólo porque éste se lo prescribe o aconseja en una charla de no más de 5 min de duración. No obstante, a pesar de la excelente relación coste-efectividad de este tipo de intervención médica, son pocos los profesionales que la practican de forma sistemática. Prevención terciariaLa prevención terciaria, cuya misión es frenar la evolución natural del consumo de tabaco, disminuye la morbimortalidad derivada de ésta, y es el objetivo de todo fumador con una enfermedad relacionada con el tabaquismo. Consiste en el tratamiento de la enfermedad, e incluye la desintoxicación y el abordaje de los trastornos asociados con el tabaco (liberar al fumador de la dependencia física y psicológica, informarle de la naturaleza de su proceso y motivarle para que inicie y participe activamente en el tratamiento), la deshabituación de la dependencia tabáquica (terapia psicológica intensiva y/o farmacológica) y la rehabilitación-reinserción (cuya finalidad es el aprendizaje de las formas de convivencia social, laboral y familiar normales, y la incorporación a su vida cotidiana, es decir, vivir sin tabaco). La responsabilidad en este nivel preventivo, inicialmente, debe ser compartida entre el primer nivel de atención sanitaria (atención primaria) y el segundo nivel (especialista en el tema), para finalmente, si el caso lo precisa, ser remitido a las unidades especializadas dirigidas por personal altamente cualificado.El tratamiento farmacológico del fumador plantea dificultades derivadas del binomio fumador-tabaco, de la psicopatología subyacente o comorbilidad y de su deterioro físico, incluido el posible deterioro cerebral. Estas dificultades llevaron a mantener durante muchos años una negatividad terapéutica, y no se disponía de recursos sanitarios para la deshabituación tabáquica. Sin embargo, la propia afección del fumador y sus problemas sociosanitarios consiguieron hacer reaccionar tanto a la sociedad en general como a las autoridades y profesionales sanitarios --y por tanto a los investigadores, liderados económicamente por la industria farmacéutica--. Por ello, en 1955 se abre en Estocolmo la primera clínica de deshabituación tabáquica, pero no es hasta finales de la década de los sesenta, en que surge el Centro de Drogodependencias de Londres, dirigido por Michell Rossell, donde trabajaron destacados científicos, como Neal Benowitz, Karl Fagerström, Martin Jarvis o Martin Raw, entre otros, cuando se desarrolla el tratamiento específico del fumador1.Al igual que sucede con cualquier afección, la implicación del fumador en el tratamiento de su propia enfermedad resulta de capital importancia para conseguir un control óptimo de la misma. Por ello, y en la medida de lo posible, hay que dar a cada uno de los fumadores que desean abandonar el hábito la posibilidad de elegir su régimen terapéutico (tratamiento farmacológico y/o psicológico-conductal); dentro de la terapia farmacológica se le dará a elegir al paciente el tipo de medicación entre las distintas opciones que puedan estar indicadas en su caso. Así, la terapia administrada, al ser amplia y variada, dependerá del propio diagnóstico, de las preferencias, expectativas e implicaciones del individuo (fumador) respecto al médico que lo trata, determinados factores como la facilidad de administración, la complacencia, la presencia o no de comorbilidad sistémica y/o psiquiátrica, la valoración de las posibles precauciones o efectos secundarios detectados con cada tipo de presentación, así como de los objetivos que se pretende conseguir41 y el coste económico de ésta, dado que no tiene sentido prescribir un tratamiento que por cualquiera de las circunstancias mencionadas, el paciente no acepte y, por tanto, no compre ni cumpla. En el momento actual, y de acuerdo con la eficacia de los resultados basados en las pruebas clínicas obtenidos a partir de los diferentes tratamientos empleados en la deshabituación y ante el amplio y variado arsenal terapéutico disponible, es conveniente la realización de un algoritmo de actuación o toma de decisiones en la deshabituación tabáquica, basado en un protocolo inicial escalonado de tratamiento42; en trabajos previos se hallan reflejados los mecanismos de acción, posología y efectos adversos de cada fármaco41,43.La aplicación de la deshabituación tabáquica en la prevención terciaria se puede realizar en 2 niveles: uno inicial, que a su vez se puede subdividir en las consultas de atención primaria programadas-específicas o en las consultas de especialidad monográficas, y otro llevado a cabo por las unidades especializadas en tabaquismo. Seguidamente analizaremos cada uno de ellos. Consultas de atención primaria programadas-específicas o en las consultas de especialidad monográficas Dentro de las consultas de atención primaria no a demanda, hay un número determinado destinado a la realización de prevención y/o tratamiento de determinadas afecciones, denominadas específicas-programadas, donde el facultativo dispone de más medios y de más tiempo para llevar a cabo adecuadamente su labor asistencial. Por otra parte, la atención especializada en el hospital y los centros jerarquizados de especialidades constituyen la entidad sanitaria por excelencia, donde además de realizar el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, se debería llevar a cabo la prevención de éstas, y primordialmente la modificación de los estilos de vida, como es el tabaquismo. Se ha comprobado que las intervenciones realizadas sobre el consumo de tabaco desde la atención especializada en sus consultas monográficas consiguen mayores tasas de abandono que en la atención primaria44. Cabe reseñar que entre los especialistas no son exclusivamente los neumólogos los responsables de la actuación ante el tabaquismo, sino los profesionales encargados de tratar las más de 25 enfermedades directamente relacionadas con el tabaquismo: pediatras, ginecólogos, gastroenterólogos, otorrinolaringólogos, urólogos, psiquiatras, psicólogos, etc.45. Objetivo: garantizar a todos los fumadores un plan de deshabituación y tratamiento farmacológico adecuado. Perfil: fumador en fase de preparación o acción; dispuesto a fijar una fecha (menos de 4 semanas); consumo de tabaco mayor de 10 cigarrillos/día; fumador del primer cigarrillo del día en los primeros 60 min; tener una puntuación en el test de Fagerström > 4; ser remitido por un profesional sanitario. Diferencias entre las consultas de atención primaria a demanda con respecto a las consultas de atención primaria programadas-específicas o las consultas de especialidad monográficas: mayor disponibilidad de tiempo; administración farmacológica; validación con pruebas objetivas; seguimiento prolongado; evaluación de resultados46. Cómo: la sistemática empleada incluye una serie de actitudes que requieren poco esfuerzo y que se pueden concretar en los Criterios modificados del National Cancer Institute USA sobre el plan de intervención a fumadores de las "7 aes"21.-- Averiguar: preguntar a los pacientes por su estado tabáquico en cada visita.-- Advertir o aconsejar o prescribir: aconsejar de una forma modélica, seria o firme, sencilla y clara, breve (5-10 min), individualizada o personalizada, idónea o dentro de un contexto apropiado, sistematizada, documentada con material diverso, continuada o de seguimiento programado.-- Agrupar en la fase o identificar en la etapa de abandono adecuada, mediante el cuestionario de Prochazka32.-- Asesorar al fumador sobre los diferentes recursos disponibles. El fumador tiene dificultad para dejar de fumar en función de 2 parámetros fundamentales, como son la dependencia nicotínica, que se puede averiguar a través de los criterios nosológicos del DMS-IV33 y de las distintas versiones del test de Fagerström34, y la motivación que esta persona tenga para dejar de fumar (test de Richmond)35. Aunque sólo el número de intentos previos para dejar de fumar parece guardar una relación objetiva con la efectividad del consejo médico o prescripción facultativa asistida.-- Ayudar: ayudar al fumador motivado a dejar el hábito estableciendo una fecha de abandono, proporcionando materiales o documentación de autoayuda y considerando la indicación de un tratamiento farmacológico de primera línea aprobados por la FDA para dejar de fumar, bien con reemplazo nicotínico o con bupropión.-- Acordar: concertar visitas de control (la primera visita durante la primera semana, la segunda dentro del primer mes y, posteriormente, a los 2, 3, 6 y 12 meses) para darlas por concluidas a los 24 meses.-- Abstinencia consolidada, considerada a partir del año del cese. Esta misma prescripción médica asistida o consejo médico precisaría la administración farmacológica, tras valorar la dependencia nicotínica del paciente (a través de los diversos tests elaborados a tal efecto, como el test de Fagerström), con lo que además de suprimir los efectos del síndrome de abstinencia se conseguirá, en ocasiones, el cese del tabaquismo (evidencias A-NHS37 y A-AHRQ5); también debería ser considerada como una estrategia para reducir la probabilidad de recaída (evidencia C-AHRQ)5. Características Cada sesión tiene una duración entre 10 y 30 min, y el número total de sesiones oscila entre 3 y 6 min; cabe destacar que a más número y tiempo de duración, mayor incremento del porcentaje de abstinencia. Unidades especializadas en tabaquismoSe define como unidad especializada en tabaquismo (UET) un servicio sanitario integrado en el contexto de un área de salud que propugna, coordina y realiza acciones en pro de la prevención y el tratamiento del tabaquismo en dicha área, en colaboración directa con otros servicios sanitarios47. Sería muy recomendable que antes de instaurar una UET en una determinada área sanitaria se conocieran cuáles son los distintos indicadores epidemiológicos de esa área en relación con el tabaquismo, para poder establecer en posteriores determinaciones el verdadero impacto que la UET ha tenido en la totalidad del área. También es muy aconsejable que la UET coordine un programa de sensibilización en tabaquismo dirigido a todos los profesionales sanitarios del área. Dicho programa deberá contemplar acciones de concienciación en el cumplimiento del papel modélico, y educador de los profesionales sanitarios, además de acciones de formación en el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo. Iniciar un programa de ayuda desde la UET para dejar de fumar entre los profesionales sanitarios del área es otra acción muy recomendable. Objetivo Ofertar tratamiento a todo fumador valorado en los niveles de intervención previos.La asistencia prestada en la UET tratará de combatir la dependencia psíquica causada por el cigarrillo y la dependencia farmacológica producida por la nicotina. El tratamiento que combina el apoyo psicológico y el tratamiento farmacológico es el único que han demostrado ser eficaz para ayudar a los fumadores a dejar el hábito en los diferentes metaanálisis5. Diferencias entre las consultas de atención primaria programadas-específicas o las consultas de especialidad monográficas y las unidades especializadas en tabaquismo: unidades de referencia, tanto asistencial como profesional; empleo de técnicas de validación de mayor exactitud; disponibilidad de más tiempo por fumador; tasa de abstinencia mayor, pero menor número de beneficiarios; poder realizar otras actividades, como docencia específica de formación altamente cualificada y de referencia e investigación, que requieren medios técnicos y/o diagnósticos no disponibles desde la atención primaria46. Funciones Función asistencial. Los fumadores que accedan a una UET deben cumplir unos criterios de derivación, consensuados entre todos los profesionales sanitarios del área que atiende la unidad47: 1. Fumadores que después de haber realizado 2 o 3 intentos serios de abandono del consumo de tabaco, correctamente tratados por un profesional sanitario, no han logrado dejar de fumar y están dispuestos a realizar un nuevo intento. 2. Alta dependencia nicotínica, determinada mediante el test de Fagerström, y baja motivación según el test de Richmond, pero que precisen necesariamente dejar de fumar. 3. Cualquier fumador que vaya a ser remitido a una UET debe estar en fase de preparación o acción de Prochazka. 4. Fumadores con enfermedades cardiovasculares no controladas: cardiopatía isquémica, arrítmia cardíaca, hipertensión arterial sistémica, enfermedad vascular, etc. no controladas. 5. Coexistencia de enfermedades crónicas que contraindiquen o condicionen la prescripción de los fármacos considerados de primer nivel en la deshabituación tabáquica (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], diabetes mellitus, hepatopatías, insuficiencia renal moderada-grave...). 6. Fumadores con enfermedades psiquiátricas. 7. Fumadores con antedecentes de haber presentado otras drogodependencias y que lleven al menos 2 años sin recaer. 8. Embarazadas fumadoras o en período de lactancia, cuando han fracasado la intervención mínima y/o los tratamientos conductuales simples. 9. Adolescentes con alta dependencia y consumo, que deseen voluntariamente el cese del tabaco.A todo fumador correctamente remitido, se le deberá realizar una adecuada historia de fumador y las pruebas diagnósticas, para la valoración de los marcadores biológico-funcionales de la determinación de la exposición y la evolución del consumo de tabaco46. La realización de todas estas exploraciones permite el diagnóstico de manera global e identificar la fase de abandono, el grado de dependencia y motivación, así como la función respiratoria en ese determinado momento. Función docente. Es imprescindible que la unidad realice, coordine e imparta una actividad docente entre los profesionales sanitarios del área. Esta actividad puede desarrollarse a través de diferentes acciones --cursos, talleres prácticos, conferencias, reuniones, etc.--, que cuente con la acreditación oficial para conseguir una mayor presencia de profesionales sanitarios en ellas y un mejor aprovechamiento48. Función de investigación. La investigación que realice la UET debe ir dirigida tanto a aspectos de prevención como de tratamiento del tabaquismo. El desarrollo de protocolos directamente encaminados a valorar la eficacia de las distintas intervenciones terapéuticas sobre el tabaquismo es otro aspecto de investigación importante. El diseño de estos protocolos puede ser realizado por los miembros de la UET o incluidos dentro de un estudio multicéntrico, lo que permitiría aumentar la información que se pudiese obtener de éstos, así como la modificación de las pautas asistenciales de la unidad. Características Cada sesión tiene un duración de más de 30 min, en número de 10 sesiones; cabe destacar la relación entre la intensidad de la intervención y la tasa de éxito; asimismo, se emplea terapia multicomponente con tratamiento farmacológico más técnicas de modificación de conducta, tanto individual como grupal. Resultados de las consultas de atención primaria programadas-específicas o las consultas de especialidad monográficas y las unidades especializadas en tabaquismo Respecto a la duración total de la intervención, la AHRQ24 comprobó en 1996 que cuanto mayor era ésta (en semanas), mejores resultados ofrecía; años después, la AHRQ5 también seguía esa misma evolución (en este caso se contabilizaba en min): desde 3 min (OR = 1,4; IC del 95%, 1,1-1,8) hasta 90 min (OR = 3; IC del 95%, 2,3-3,8); los incrementos posteriores no aportaron beneficios. Hay una fuerte relación dosis-respuesta entre la duración de la sesión personalizada y los resultados positivos; así, las intervenciones resultan más eficaces cuanto menos intensivas son, y deben utilizarse siempre que sea posible (evidencia A-AHRQ)5. Además, un tratamiento realizado de modo individualizado y directo, durante 4 o más sesiones, resulta especialmente efectivo en el incremento de la tasa de abandonos. Por tanto, si es posible, los profesionales deben esforzarse por reunirse individualmente durante 4 o más sesiones con cada ex fumador (evidencia A-AHRQ)5. Con respecto al número de sesiones invertidas en cada intervención, la AHRQ5 menciona que la OR para 2 sesiones es de 1,4 (IC del 95%, 1,1-1,7) y para más de 8, de 2,3 (IC del 95%, 2,1-3).Hay insuficientes pruebas para valorar la intensidad del consejo, aunque el consejo intensivo mostró ligeros aumentos con respecto al simple consejo (OR = 1,44; IC del 95%, 1,23-1,68), que se incrementaban si se comparaba con la ausencia de consejo (OR = 2,13; IC del 95%, 1,77-2,56)36,38,49. Además, Lancaster50, en su metaanálisis, observa que el consejo simple individual es más efectivo que la ausencia de consejo (OR = 1,55; IC del 95%, 1,27-1,9), pero no hay pruebas acerca de que los consejos individuales más intensivos sean más efectivos que el consejo simple (OR = 1,17; IC del 95%, 0,59-2,34), ni se han constatado diferencias entre el consejo individual y la terapia de grupo (OR = 1,33; IC del 95%, 0,83-2,13). Stead51 encuentra un incremento de ceses con la utilización de un programa grupal (OR = 2,1; IC del 95%, 1,64-2,7) respecto a la ausencia de intervención o a la realización de un consejo simple o intervención mínima (OR = 1,91; IC del 95%, 1,2-3,04), pero no era más efectiva la terapia grupal que una individual de similar intensidad (OR = 0,83; IC del 95%, 0,54-1,26), ni mostró diferencias entre el hecho de ser realizado por un médico o un ATS-DUE (OR = 0,96; IC del 95%, 0,69-1,35). Cualquiera de los diferentes métodos de tratamiento psicosocial, como la orientación interactiva por teléfono, la terapia individual o la de grupo, son métodos efectivos que deben usarse en cualquier intervención para el abandono del tabaco (evidencia A-AHRQ)5. Las intervenciones para dejar de fumar pueden ser realizadas de múltiples formas conjuntamente, lo que incrementa la abstinencia, por lo que deben ser aconsejables (evidencia A-AHRQ)5. Así, por su eficacia en el cese del tabaquismo, la AHRQ recomienda cualquier método de intervención (evidencia A-AHRQ)5, y cabe resaltar que con el aporte de material de autoayuda se consigue un 12,3% de abstinencias (OR = 1,2; 95 IC del 95%, 1,01-1,3); con el consejo telefónico, un 13% (OR = 1,2; IC del 95%, 1,1-1,4); con el consejo individual, un 16,8% (OR = 1,7; IC del 95%, 1,4-2), y con el consejo grupal, un 13,9% (OR = 1,3; IC del 95%, 1,1-1,6). Por otro lado, la realización combinada de varios métodos incrementa el porcentaje de cese, estimándose que el empleo conjunto de 3 o más métodos de intervención eleva el número de ceses al 23,2% (OR = 2,5; IC del 95%, 2,1-3). Sobre la base de los resultados analizados, la AHRQ ha clasificado los medicamentos empleados en el tratamiento de la deshabituación tabáquica en fármacos de primera línea (las diferentes formas de tratamiento sustitutivo con nicotina [TSN] comercializadas, además del antidepresivo bupropión) y de segunda línea (nortriptilina, clonidina y mecamilamina)5. La elección de un fármaco de primera línea, cualquier forma de TSN o del tratamiento no nicotínico (TNN) con bupropión, debe efectuarse sobre la base de la experiencia del médico en el manejo del fármaco elegido, en la contraindicación para el empleo de uno u otro, en las características psicofisiológicas del paciente (estado de depresión, incremento de peso, etc.) y, finalmente, según la preferencia y las experiencias previas del paciente5. En la actualidad no hay circunstancias que favorezcan el empleo de TSN sobre el bupropión, o viceversa, salvo en caso de contraindicación para el empleo de uno de ellos (evidencia B-NHS)37. La AHRQ5, desde el trabajo inicial de Jorenby52, recomienda el empleo del bupropión como fármaco de primera línea en la deshabituación tabáquica; este autor indicó la obtención de mejores resultados con el empleo de bupropión, solo o combinado con TSN-parche, respecto al empleo de TSN-parche de forma aislada; aunque es ampliamente utilizado, tampoco hay una recomendación unánime para el uso combinado de TSN con TNN-bupropión (evidencia B-NHS)37.El empleo de TSN se considera de gran utilidad (evidencia A-NHS)25, pues reduce la necesidad de fumar y de la aparición del síndrome de abstinencia, por lo que es recomendado en fumadores de más de 10 cigarrillos al día (evidencia A-NHS)37. Los profesionales sanitarios que realizan intervención para el cese del tabaquismo deberían proporcionar una información detallada sobre el TSN (evidencia A-NHS)25. Actualmente, aunque se han señalado diferencias entre los resultados obtenidos con una u otra forma de administración de TSN49, no hay evidencia para recomendar el empleo de una forma sobre otra (evidencia B-NHS) ni la combinación de varias (evidencia B-NHS)37,49, aunque la guía AHRQ afirma que combinar parches de nicotina con otras formas autoadministrables de TSN (tanto chicles como nebulizadores nasales) es más eficaz que la administración de una única forma de sustitución, por lo que se debe aconsejar a los pacientes el tratamiento combinado si han sido incapaces de dejar el hábito con un único tipo de tratamiento farmacológico de primera línea (evidencia B-AHRQ)5. Si analizamos por separado las diferentes formas de presentación, resulta una OR de 1,63 (IC del 95%, 1,49-1,79) para el TSN-chicle, de 1,73 (IC del 95%, 1,56-1,93) para el TSN-parche y de 1,73 (IC del 95%, 1,07-2,8) para el TSN-tableta sublingual. Los porcentajes de éxito en el cese del tabaquismo con TSN se incrementan en un 6% si además asociamos la prescripción médica asistida, y en un 8% si se le realiza terapia psicológica conductual independientemente de la intensidad25,49, por lo que se recomienda como mínimo incluir junto al TSN el consejo médico de cese (evidencia A-NHS)37,49.Se puede administrar TNN de tipo antidepresivo, como el bupropión (OR = 2,73; IC del 95%, 1,9-3,94)53, asociado o no a técnicas psicológicas, como la terapia conductual. Esta asociación consigue incrementos en el número de ceses, por lo que West37 recomienda incorporar siempre a la administración del bupropión la realización de un mínimo consejo médico (evidencia A-NHS).Una alternativa estaría formada por la aplicación conjunta de terapia psicológica intensiva al tratamiento farmacológico54. Según la guía de la AHRQ24 de 1996, la diferencia entre un consejo médico o una terapia conductal simple y una terapia psicológica intensiva es el número de sesiones y el tiempo empleado, estimándose una media para la terapia conductal simple de unos 5-35 min y para la terapia psicológica intensiva de 150-422 min (la individual en 5 sesiones de 30 min, y la grupal en 7 sesiones de 60 min). Es decir, una terapia psicológica intensiva, según la AHRQ5 de 2000, consistiría en 4 o más sesiones de más de 10 min cada una y una duración final de al menos 30 min. Para la NHS, la terapia intensiva debería realizarse en grupos, que incluyan soporte psicológico y social, durante unas 5 sesiones (una al mes) de casi una hora de duración (evidencia A-NHS)25.De los diferentes tipos de orientación y de terapias conductales, hay 3 que presentan el porcentaje más alto de abstinencia tabáquica54. El primero es proporcionar a los fumadores consejo práctico, con entrenamiento en la solución de problemas y adquisición de destrezas (OR = 1,5; IC del 95%, 1,3-1,8). El segundo es proporcionar un soporte social como parte del tratamiento mediante la animación al cese y de su proceso (OR = 1,3; IC del 95%, 1,1-1,6). El tercero consiste en ayudar a los fumadores a obtener un soporte social fuera del tratamiento mediante diferentes métodos, como la colaboración de familiares o amigos, el empleo de material escrito o audiovisual, las llamadas de teléfono o el recordatorio mediante cartas por correo habitual o electrónico (OR = 1,5; IC del 95%, 1,1-2,1). Estos tipos de consejo y terapia conductual deberían incluirse en las intervenciones para el cese del tabaquismo (evidencia B-AHRQ)5. Todas estas técnicas pueden aplicarse al paciente de 2 formas, como terapia individual o de grupo, y pueden también realizarse o no conjuntamente con la administración de fármacos54 (evidencia A-NHS)25. La terapia intensiva individual resultó ser más efectiva que el simple consejo (OR = 1,55; IC del 95%, 1,27-1,9) y, a pesar de su teórico coste-beneficio, no hubo diferencias entre la aplicación de la terapia intensiva individual o en grupo (OR = 1,33; IC del 95%, 0,83-2,13)36." 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Approach to the prevention and treatment of smoking: the who, when and how of smoking cessation

A. Pérez Trulléna, I. Herrerob, ML. Clementec, L. Escosad

a Servicio de Neumología. Hospital Universitario Lozano Blesa. Departamento de Medicina-Unizar. Zaragoza.

b Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

c Centro de Salud Santo Grial. Unidad Docente de Huesca. Huesca. España.

d Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> &#34;&#46;&#46;&#46;Los gestores de la sanidad que deseen alentar a los m&#233;dicos a aplicar las pr&#225;cticas cl&#237;nicas con un mejor equilibrio coste-beneficio&#44; deben afrontar un problema&#58; los mismos m&#233;dicos&#44; por no mencionar a los t&#233;cnicos ministeriales&#44; que frecuentemente no saben cu&#225;les son&#44; entre tantas pr&#225;cticas&#44; las m&#225;s eficaces&#46;&#46;&#46;&#34;&#46;<br></br> Archibald-Leman Cochrane &#40;1909-1988&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La humanidad ha utilizado o consumido diferentes tipos de sustancias adictivas con el fin de modificar su estado de humor&#44; su pensamiento o incluso la propia conducta&#44; la mayor parte de las veces en el marco de un uso socialmente aceptable&#46; Se entiende por drogodependencia todo trastorno progresivo&#44; cr&#243;nico y recurrente del cerebro&#44; caracterizado por un deseo compulsivo de consumir una sustancia adictiva&#44; con una p&#233;rdida de control sobre el consumo&#46; Las consecuencias de dichas conductas se pueden perpetuar&#44; y la repetici&#243;n de &#233;stas aumenta la probabilidad de que un comportamiento suceda en el futuro&#59; a ello se denomina refuerzo&#44; tanto si es una conducta positiva como negativa&#46; En el caso de las sustancias adictivas&#44; el est&#237;mulo relevante es la propia sustancia&#44; con sus efectos tras la administraci&#243;n&#44; y la conducta es la autoadministraci&#243;n de la sustancia&#46; La aparici&#243;n del s&#237;ndrome de abstinencia act&#250;a como refuerzo negativo para la autoadministraci&#243;n de una sustancia adictiva y&#44; al mismo tiempo&#44; el refuerzo positivo ser&#237;a la sensaci&#243;n de placer que proporciona la sustancia en el consumidor para poder autoadministr&#225;rsela<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exposici&#243;n repetida a la mayor&#237;a de sustancias adictivas induce un incremento progresivo de algunas respuestas&#44; que se conoce como &#34;sensibilizaci&#243;n conductual&#34;&#46; Es un fen&#243;meno opuesto a la tolerancia y es el resultado de la asociaci&#243;n de los efectos de la sustancia adictiva con los est&#237;mulos ambientales&#46; Estos fen&#243;menos de sensibilizaci&#243;n conductual se han relacionado con el deseo de consumo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;craving&#41;</span> y la b&#250;squeda compulsiva de la sustancia&#46; Se considera la nicotina como una droga psicoactiva que produce tolerancia&#44; dependencia o refuerzo&#44; y la interrupci&#243;n de su administraci&#243;n&#44; el s&#237;ndrome de abstinencia nicot&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tabaquismo como tal puede ser definido como <span class="elsevierStyleItalic">&#34;&#46;&#46;&#46;una enfermedad contagiosa&#44; adictiva&#44; sist&#233;mica y cr&#243;nica&#44; secundaria al consumo de tabaco que&#44; salvo excepciones&#44; comienza en la adolescencia&#46; Presenta una compleja patogenia y una evoluci&#243;n progresiva con posibles ciclos o alternancias &#40;abstinencia&#47;reca&#237;da&#47;abstinencia permanente&#41;&#44; es invalidante y provoca enfermedades letales&#44; dando lugar a un elevado coste humano y sociosanitario&#46; Es de dif&#237;cil manejo&#44; aunque se pueden aplicar subsidiariamente eficaces medidas preventivas y terap&#233;uticas en los diferentes aspectos de la enfermedad&#46;&#46;&#46;&#34;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El tabaquismo representa un problema de salud p&#250;blica&#44; tanto en Espa&#241;a --donde seg&#250;n la Encuesta Nacional de Salud de 2001 el 34&#44;4&#37; de la poblaci&#243;n mayor de 16 a&#241;os fuma-- como en los pa&#237;ses de nuestro entorno &#40;Uni&#243;n Europea&#41;&#46; Su importancia viene determinada por el espectacular aumento de su consumo&#44; que ha llegado a ser una cuesti&#243;n que afecta no s&#243;lo a la salud p&#250;blica&#44; sino tambi&#233;n a otros estamentos sociales&#44; econ&#243;micos&#44; pol&#237;ticos y jur&#237;dicos&#46; La prevenci&#243;n de enfermedades y la promoci&#243;n de la salud son 2 de las facetas m&#225;s importantes de la medicina&#46; Ello hace que una serie de h&#225;bitos o estilos de vida aparentemente banales&#44; como hasta hace unos a&#241;os se consideraba el consumo de tabaco&#44; se hayan convertido en puntos clave de prevenci&#243;n en la pr&#225;ctica asistencial diaria del m&#233;dico&#44; pasando de ser considerados simples h&#225;bitos a entidades patol&#243;gicas propiamente dichas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El futuro de la prevenci&#243;n est&#225; en la medicina cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; as&#237;&#44; los agentes causales o factores de riesgo&#44; tras un per&#237;odo de latencia&#44; interaccionan con el hu&#233;sped y dan lugar a la enfermedad&#44; que en ausencia de tratamiento puede provocar la cronicidad&#44; la invalidez y la muerte&#46; Para la ejecuci&#243;n de esta medicina preventiva se considera el contexto sociocultural&#44; el t&#233;cnico y el econ&#243;mico del propio sistema de salud&#44; as&#237; como las necesidades prioritarias de la poblaci&#243;n&#46; El curso evolutivo que sigue una enfermedad en ausencia de tratamiento puede aplicarse al tabaquismo&#46; Seg&#250;n Leavell y Clark<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; se divide en 3 per&#237;odos&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> prepatog&#233;nico o de susceptibilidad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> patog&#233;nico&#44; que a su vez se subdivide en presintom&#225;tico y en enfermedad cl&#237;nica propiamente dicha o sintom&#225;tica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> per&#237;odo en el que se manifiestan las consecuencias finales de la evoluci&#243;n natural&#46; Dentro de esta historia natural&#44; el &#34;punto cr&#237;tico&#34; es el previo al cual las intervenciones terap&#233;uticas son m&#225;s eficaces o f&#225;ciles de aplicar&#59; as&#237;&#44; los 3 puntos cr&#237;ticos en la historia natural del consumo de tabaco se corresponden con los 3 niveles de prevenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio del consumo de tabaco corresponder&#237;a con el comienzo biol&#243;gico&#44; donde tendr&#237;a lugar la prevenci&#243;n primaria&#44; que corresponde con el punto cr&#237;tico I&#44; dando lugar a una disminuci&#243;n de la incidencia&#46; La detecci&#243;n temprana de una situaci&#243;n de riesgo&#44; es decir&#44; el diagn&#243;stico de los fumadores&#44; se realiza mediante 3 m&#233;todos&#58; estimaci&#243;n del consumo a trav&#233;s de la entrevista o historia cl&#237;nica&#44; cuestionarios de medici&#243;n de la motivaci&#243;n y de la dependencia y la cuantificaci&#243;n de marcadores biol&#243;gicos&#41;&#46; En este punto tendr&#237;a lugar la prevenci&#243;n secundaria&#44; que corresponde con el punto cr&#237;tico II&#44; dando lugar a una disminuci&#243;n de la prevalencia&#46; Cuando la afecci&#243;n &#40;enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#91;EPOC&#93;&#44; c&#225;ncer pulmonar&#46;&#46;&#46;&#41; se ha hecho manifiesta&#44; tendr&#237;a lugar la prevenci&#243;n terciaria&#44; que corresponde con el punto cr&#237;tico III&#44; dando lugar a una disminuci&#243;n de la morbimortalidad&#46; El resultado final de la historia natural puede ser la resoluci&#243;n&#47;recuperaci&#243;n&#44; o provocar la cronicidad&#44; que dar&#225; lugar a la incapacidad&#47;invalidez o a la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Considerando las afirmaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">US Agency for Healthcare Research and Quality</span> &#40;AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; seg&#250;n las cuales el tratamiento del tabaquismo es el m&#233;todo de referencia de las intervenciones preventivas&#44; la prevenci&#243;n de la enfermedad aplicada al tabaquismo --y entendiendo que prevenir no es s&#243;lo evitar el consumo sino&#44; una vez iniciado &#233;ste&#44; propiciar una mejor calidad de vida-- se realizar&#225; en 3 niveles siguiendo la propuesta de Stokes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En cada uno de los niveles de prevenci&#243;n se valorar&#225; el tipo de intervenci&#243;n&#44; el lugar y la forma m&#225;s adecuada de realizaci&#243;n&#44; as&#237; como el personal m&#225;s id&#243;neo para llevarla a cabo &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077842tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Historia natural del consumo de tabaco&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Prevenci&#243;n primaria</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n debe atender los 3 componentes del problema&#58; el agente &#40;tabaco&#41;&#44; el hu&#233;sped &#40;consumidor&#41; y el entorno&#46; Hay varios tipos de estrategias que pueden realizarse&#44; como se ha comentado previamente&#46; Unas act&#250;an sobre la protecci&#243;n de la salud&#44; se aplican en el medio ambiente &#40;disminuir la oferta y la disponibilidad para el consumo&#41; y son responsabilidad de los gobiernos&#59; se llevan a cabo mediante la adopci&#243;n de medidas legislativas que limiten la accesibilidad econ&#243;mica &#40;precio&#44; impuestos&#41; y la f&#237;sica &#40;prohibici&#243;n de la venta a menores&#44; consumo en lugares p&#250;blicos&#44; control de las normativas vigentes&#44; etc&#46;&#41;&#46; Otras estrategias consisten en la disminuci&#243;n de la demanda de tabaco&#44; est&#225;n orientadas a la promoci&#243;n de la salud y la prevenci&#243;n de la enfermedad&#44; y se llevan a cabo sobre las propias personas mediante la informaci&#243;n general de la sustancia consumida&#59; ambas se hacen efectivas mediante la &#34;educaci&#243;n sanitaria o la educaci&#243;n para la salud&#34;&#46; En este sentido&#44; los agentes de educaci&#243;n sanitaria son todas las personas de la comunidad que contribuyen a que los individuos y los grupos adopten conductas positivas de salud&#46; Dentro de ellos&#44; hay que destacar los profesionales de la salud&#44; de la ense&#241;anza y de los medios de comunicaci&#243;n&#46; El &#34;hogar&#34; y la &#34;escuela&#34; son los espacios ideales para detectar posibles factores de riesgo&#44; y los &#34;padres&#34; y el &#34;profesorado&#34;&#44; los agentes preventivos indispensables&#59; por tanto&#44; se deben incorporar los programas antitabaco a los contenidos educativos&#44; al dise&#241;o curricular de una forma transversal y estructurada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Numerosos estudios demuestran que la rentabilidad de este tipo de intervenciones es incluso superior a la obtenida en los programas dirigidos a adultos&#44; y la clave de este &#233;xito se halla en la implicaci&#243;n de padres&#44; profesores y alumnos&#59; por lo que es muy importante la adaptaci&#243;n a las necesidades y caracter&#237;sticas de cada poblaci&#243;n&#44; prolongarla a lo largo de todo el proceso educativo&#44; y centrarse m&#225;s en habilidades para resistir la presi&#243;n a la que se ven sometidos los j&#243;venes &#40;publicidad&#44; presi&#243;n del grupo de iguales&#46;&#46;&#46;&#41; que en la posible afecci&#243;n que puede provocar el tabaquismo a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Lantz<span class="elsevierStyleSup">8</span> afirma que las principales estrategias para prevenir el consumo de tabaco en los j&#243;venes deben incluir la actuaci&#243;n tanto en la escuela como en la comunidad donde est&#225; insertada&#44; utilizar los medios de comunicaci&#243;n de masas&#44; eliminar la publicidad que incite o favorezca el consumo&#44; restringir el acceso de los menores al tabaco y aumentar su precio&#46; Para impulsar&#44; asesorar y conseguir una mayor implantaci&#243;n de estos programas es preciso que los profesionales sanitarios colaboremos desde los consejos de salud y escolares&#44; as&#237; como con el contacto continuo con los profesores&#44; educadores y monitores de tiempo libre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Objetivo</span></p><p class="elsevierStylePara"> Disminuir la incorporaci&#243;n de nuevos fumadores y&#44; por tanto&#44; disminuir su incidencia&#59; los j&#243;venes y adolescentes son la poblaci&#243;n diana a la que van destinadas estas medidas preventivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> &#191;Qui&#233;n debe realizarlo&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cualquier &#34;formador-informador&#34; con capacidad de influir sobre la conducta de los j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Actuaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La educaci&#243;n sanitaria o promoci&#243;n de la salud se lleva a cabo por las personas de la comunidad que contribuyen a que los individuos y grupos adopten conductas positivas de salud&#46; Dentro de ellos hay que destacar los profesionales de la ense&#241;anza&#44; los medios de comunicaci&#243;n de masas y los profesionales sanitarios&#59; por tanto&#44; la escuela&#44; los medios de comunicaci&#243;n de masas y los servicios cl&#237;nicos asistenciales&#44; en especial los de atenci&#243;n primaria&#44; son los principales &#225;mbitos donde se desarrollan las actividades de educaci&#243;n sanitaria<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; En el &#225;mbito cl&#237;nico asistencial&#44; los responsables de su aplicaci&#243;n son los profesionales sanitarios &#40;m&#233;dicos&#44; farmac&#233;uticos&#44; odont&#243;logos&#44; ATS-DUE&#46;&#46;&#46;&#41; quienes&#44; adem&#225;s de tener un papel educativo activo como responsables de la ejecuci&#243;n del consejo m&#233;dico&#44; tambi&#233;n tienen un importante papel pasivo o ejemplar como modelos a seguir e imitar en relaci&#243;n con la adquisici&#243;n y el mantenimiento de los h&#225;bitos m&#225;s extendidos entre la poblaci&#243;n&#44; como es el tabaquismo<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La educaci&#243;n sanitaria impartida mediante el consejo m&#233;dico en el &#225;mbito asistencial es el instrumento que presenta un mayor potencial en la medicina cl&#237;nica preventiva&#46; Los profesionales de la salud constituyen el colectivo social con mayor capacidad de incidir positiva o negativamente sobre los conocimientos&#44; las actitudes y las conductas o los comportamientos de salud de los individuos&#44; grupos y colectividades&#46; Sus modificaciones son el objetivo com&#250;n de la educaci&#243;n sanitaria y&#44; en la actualidad&#44; tanto los comportamientos como los estilos de vida insanos constituyen los principales determinantes de la salud en los pa&#237;ses industrializados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n-publicidad&#44; al igual que puede conseguir que un adolescente pase de no fumar a fumar&#44; cuando &#233;sta se realiza en relaci&#243;n con la afecci&#243;n provocada por el tabaco y se incluyen los beneficios de su cese&#44; puede lograr una disminuci&#243;n del n&#250;mero de fumadores&#46; Esto puede explicar el hecho de que en Espa&#241;a&#44; en las &#250;ltimas d&#233;cadas --y a partir de la publicidad&#44; las campa&#241;as sanitarias y la educaci&#243;n para la salud realizadas en funci&#243;n de los m&#225;s de 30&#46;000 art&#237;culos cient&#237;ficos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en los que claramente se pone de manifiesto la relaci&#243;n causal entre el tabaco&#44; la enfermedad cr&#243;nica y el c&#225;ncer--&#44; se haya producido un descenso en el consumo de tabaco en los adultos&#44; pasando de un 38&#37; en 1987&#44; a un 35&#44;7&#37; en 1997 y un 34&#44;4&#37; en 2001&#44; porcentaje a&#250;n excesivamente alto<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro factor importante a tener en cuenta es la promulgaci&#243;n y la aplicaci&#243;n de medidas legislativas coercitivas&#44; mediante la limitaci&#243;n de la accesibilidad f&#237;sica y econ&#243;mica de los j&#243;venes al tabaco&#44; as&#237; como las restricciones legales al consumo y la prohibici&#243;n total de la publicidad tanto directa como indirecta y subliminal&#46; Ser&#225;n efectivas si tiene lugar una adecuada coordinaci&#243;n entre los poderes legislativo&#44; ejecutivo y judicial&#46; Por ello&#44; tan s&#243;lo la industria del tabaco presenta objeciones serias contra la adopci&#243;n de medidas legislativas que restrinjan el consumo de tabaco en los lugares p&#250;blicos&#44; proh&#237;ban la venta de tabaco a menores de 16 a&#241;os&#44; aumenten el precio del tabaco&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">14-16</span>&#44; argumentando que constituyen privaciones de libertad y que su eficacia no est&#225; suficientemente probada&#46; Mej&#237;a et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> demostraron que&#44; en general&#44; la poblaci&#243;n conoc&#237;a la existencia de leyes y lugares p&#250;blicos en los que se proh&#237;be fumar&#44; pero que a pesar de ello no lo respetaba&#46; Desde el punto de vista cient&#237;fico o sociosanitario&#44; ninguno de estos argumentos de la industria del tabaco es aceptable&#44; dado que el tabaquismo hoy en d&#237;a constituye en los pa&#237;ses desarrollados un importante problema de salud p&#250;blica&#44; ocasiona un elevado coste social y sanitario&#44; debe de ser soportado por toda la sociedad&#44; y es el responsable del 30&#37; de todas las muertes por c&#225;ncer y del 80-85&#37; de las muertes por c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; conlleva una enorme carga econ&#243;mica&#59; se ha estimado que en Estados Unidos el consumo de tabaco ocasion&#243;&#44; en el a&#241;o 2000&#44; unos gastos m&#233;dicos directos de 75&#46;000 millones de d&#243;lares<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; sin tener en cuenta los gastos provocados por la atenci&#243;n perinatal de ni&#241;os nacidos con bajo peso como consecuencia del consumo de tabaco por parte de sus madres durante el embarazo&#44; ni los ocasionados por la exposici&#243;n involuntaria al humo del tabaco&#44; ni los debidos a las bajas laborales o incapacidades provocadas por enfermedades de las que es responsable el tabaco &#40;82&#46;000 millones de d&#243;lares&#41;&#46; Por otro lado&#44; respecto a su efectividad&#44; el Comit&#233; de Expertos en Lucha Antitab&#225;quica de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud afirma que&#44; si bien la efectividad a largo plazo de las medidas legislativas no est&#225; probada&#44; s&#237; lo est&#225; a corto y medio plazo&#46; Ello demuestra que la pol&#237;tica fiscal presenta influencias sobre el consumo&#59; por ejemplo&#44; un incremento del 10&#37; en el precio del tabaco disminuye la demanda en aproximadamente un 4&#37; entre la poblaci&#243;n mayor de 16 a&#241;os&#44; en la misma proporci&#243;n que la subida en los adolescentes&#44; por lo que la necesidad y la eficacia de estas medidas son evidentes<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Prevenci&#243;n secundaria</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n secundaria pretende establecer el diagn&#243;stico temprano y la inmediata interrupci&#243;n de la progresi&#243;n y&#47;o su cese temprano&#59; est&#225; destinada a las personas que est&#225;n en contacto con el tabaco&#44; los fumadores experimentadores o los activos diarios&#44; pero que todav&#237;a no han desarrollado una enfermedad asociada&#46; Este tipo de prevenci&#243;n se lleva a cabo mediante los llamados &#34;cribados&#34; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;screenings&#41;</span>&#44; y dentro de &#233;stos con la b&#250;squeda activa de casos en la poblaci&#243;n con mayor n&#250;mero de factores de riesgo&#44; realizados durante cualquier actividad sanitaria --aunque no tenga relaci&#243;n directa con la afecci&#243;n consultada<span class="elsevierStyleSup">20</span>-- mediante la realizaci&#243;n de prescripci&#243;n facultativa o consejo m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; en un intento de modificar el patr&#243;n de consumo&#46; Este consejo debe ser personalizado e incluir&#44; al menos&#44; informaci&#243;n&#44; asesoramiento&#44; oferta de ayuda y seguimiento&#46; Cualquier personal sanitario de las consultas a demanda de atenci&#243;n primaria &#40;incluidas las de pediatr&#237;a ambulatoria&#44; odontolog&#237;a y pruebas complementarias&#41;&#44; los servicios de medicina laboral o prevenci&#243;n de riesgos laborales&#44; e incluso los servicios de farmacia y los farmac&#233;uticos<span class="elsevierStyleSup">22</span> son el marco id&#243;neo&#44; pero no exclusivo&#44; para este tipo de prevenci&#243;n&#44; porque proporciona acceso directo a toda la poblaci&#243;n&#44; permite la integraci&#243;n de las actividades preventivas con las curativas y favorece el seguimiento del problema hasta su completa soluci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la incorporaci&#243;n de las actividades de prevenci&#243;n dentro de las tareas cotidianas en la consulta del m&#233;dico o de la ATS-DUE posibilita el conocimiento de los patrones de consumo&#44; y con ello la identificaci&#243;n de los fumadores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La atenci&#243;n primaria re&#250;ne las condiciones id&#243;neas --accesibilidad&#59; continuidad que favorece la receptividad y el tipo de relaci&#243;n entre el paciente y su m&#233;dico-- para plantear acciones preventivas frente a las enfermedades evitables y las defunciones prematuras&#44; como las causadas por el tabaquismo&#44; y posibilita el seguimiento en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Se ha calculado que aproximadamente el 70&#37; de los fumadores de un pa&#237;s desarrollado visita a su m&#233;dico de familia al menos una vez al a&#241;o y el 50&#37; realiza una consulta al dentista<span class="elsevierStyleSup">5&#44;24</span>&#59; seg&#250;n la NHS inglesa<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; el 80&#37; de la gente consulta por su salud a su m&#233;dico de familia una vez al a&#241;o y el 90&#37; de los contactos con los pacientes sucede en las consultas de atenci&#243;n primaria&#46; Del mismo modo&#44; seg&#250;n la &#250;ltima memoria publicada del Insalud &#40;31 de diciembre de 2000&#41;&#44; el n&#250;mero medio de visitas de los pacientes a su m&#233;dico de cabecera es de 6&#44;7 al a&#241;o&#44; lo que constituye una rica fuente de oportunidades para practicar la medicina preventiva y la promoci&#243;n de la salud&#46; Con respecto a otros profesionales sanitarios&#44; la NHS estima que el 68&#37; de la gente visita a su farmac&#233;utico mensualmente&#59; en Espa&#241;a&#44; seg&#250;n datos del Estudio-Libro Blanco de Farmacia<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; se estima que cada espa&#241;ol mayor de 14 a&#241;os es objeto de una actuaci&#243;n sanitaria en la farmacia en un promedio de 4&#44;5 veces al a&#241;o &#40;3&#44;92 en el medio rural y 3&#44;77 en el urbano&#41;&#59; asimismo&#44; el 25&#37; de los usuarios de una farmacia no adquieren ning&#250;n f&#225;rmaco o producto&#44; pero s&#237; solicitan consejo o informaci&#243;n sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La entrevista sanitaria en la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; que tiene lugar durante la consulta m&#233;dica&#44; proporciona muchas oportunidades de impartir consejos de educaci&#243;n sanitaria&#44; e incidir favorablemente sobre los estilos de vida y las conductas de salud de los pacientes&#44; como sucede con el consejo de cese del tabaquismo&#44; m&#233;todo conocido desde los trabajos de Russell de 1979<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; A la hora de prescribir la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica siempre se deber&#225; establecer&#44; en primer lugar&#44; una relaci&#243;n de confianza con el paciente a la vez que se resuelven los motivos de consulta del paciente&#44; postergando el consejo antitabaco a la llamada fase &#34;resolutiva&#34; de la consulta&#44; dado que dif&#237;cilmente ser&#225;n atendidos los consejos si previamente no se han tenido en cuenta estas premisas<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Hay que tener en cuenta que en cada visita s&#243;lo se debe abordar un h&#225;bito de vida que quiera modificarse y priorizar la conducta que hay que seguir&#44; teniendo en cuenta que dif&#237;cilmente se obtendr&#225; el &#233;xito en la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica si antes no se act&#250;a sobre el consumo de otras drogas que en ocasiones se asocian al consumo de tabaco&#46; Cabe se&#241;alar que los m&#233;dicos deben realizar una entrevista motivacional&#44; en la que ser&#225; el propio paciente el que argumente sus motivos para el cambio&#59; la labor del sanitario es potenciarlos y apoyarlos&#46; Para obtener el m&#225;ximo rendimiento de la entrevista motivacional&#44; se recomienda utilizar preguntas abiertas&#44; resaltar los aspectos positivos de &#233;sta&#44; resolver dudas y aclarar los temores-mitos que pueda haber alrededor del proceso de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El consejo m&#233;dico antitabaco ha demostrado claramente su efectividad&#44; que se ve aumentada si se acompa&#241;a de un documento informativo o gu&#237;a pr&#225;ctica para dejar de fumar&#44; de apoyo por parte de otros profesionales sanitarios &#40;farmac&#233;uticos&#44; personal de enfermer&#237;a&#41; y de seguimiento por parte de dichos profesionales&#46; En las investigaciones realizadas por Anda et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> se observ&#243; que el 44&#37; de los fumadores refer&#237;a haber recibido consejo de su m&#233;dico de familia para dejar el tabaco&#46; Datos m&#225;s recientes&#44; como los de Thorndike et al<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; revelan que solamente al 67&#37; de los pacientes que acud&#237;an a las consultas m&#233;dicas se les identificaba o preguntaba por su h&#225;bito tab&#225;quico y que s&#243;lo al 21&#37; se les aconsejaba el cese&#46; No obstante&#44; cabe se&#241;alar que en Espa&#241;a las cifras son bastante m&#225;s alentadoras&#44; dado que seg&#250;n la &#250;ltima encuesta publicada del Insalud en materia de tabaquismo&#44; el 85&#44;8&#37; de los m&#233;dicos de familia y el 84&#44;3&#37; de los ginec&#243;logos&#44; cardi&#243;logos y neum&#243;logos preguntan por el h&#225;bito tab&#225;quico a sus pacientes&#59; el 73&#44;1&#37; de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y el 58&#44;3&#37; de los ginec&#243;logos&#44; cardi&#243;logos y neum&#243;logos afirman&#44; adem&#225;s&#44; registrarlo en la historia cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En ambos grupos hay un 79&#44;6&#37; de fumadores a los que los profesionales sanitarios aconsejan que abandonen el consumo de tabaco<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el m&#233;dico realizar&#225; el seguimiento del paciente mediante un sistema de citas concertadas en las que analizar&#225; la evoluci&#243;n del proceso&#44; reforzar&#225; su motivaci&#243;n&#44; le ense&#241;ar&#225; a afrontar los malos momentos o incluso las reca&#237;das y&#44; en definitiva&#44; le ayudar&#225;&#44; como sanitario al servicio de la sociedad&#44; a lograr el tan ansiado abandono definitivo del tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Objetivos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Evitar el inicio y la persistencia de la abstinencia&#59; colaborar en el cese del consumo una vez iniciado-experimentado&#59; cambio de fase en el proceso de cese&#46; Con ello&#44; se pretende disminuir la prevalencia de consumo de tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Lugar de aplicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Consultas de atenci&#243;n primaria a demanda aunque&#44; en general&#44; lo deber&#237;a realizar cualquier profesional sanitario debidamente informado y formado&#46; En los pacientes que deseen dejar de fumar con ayuda presencial del facultativo&#44; &#233;ste valorar&#225; la dependencia nicot&#237;nica y psicol&#243;gica del fumador&#44; para instaurar un tratamiento farmacol&#243;gico y&#47;o psicol&#243;gico-conductual personalizado&#46; Para ello&#44; se citar&#225; a los pacientes en la consulta programada de cada profesional&#44; donde se les puede dedicar un tiempo superior a los 4-6 min de que habitualmente se dispone para cada paciente en la consulta a demanda&#46; Aunque ser&#237;a ideal que cada m&#233;dico de familia tratase el tabaquismo de sus propios pacientes igual que aborda otras enfermedades&#44; como la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes mellitus&#44; las dislipemias&#46;&#46;&#46;&#44; dado que ning&#250;n profesional sanitario mejor que &#233;l conoce la situaci&#243;n sociofamiliar&#44; laboral y psicol&#243;gica de dicho paciente --condicionantes fundamentales a la hora de elegir el momento ideal para dejar de fumar--&#44; en determinadas ocasiones en las que el m&#233;dico de familia no se sienta suficientemente formado como para tratar la &#34;enfermedad&#34; del tabaquismo&#44; o si a pesar de haberle instaurado un tratamiento psicol&#243;gico&#44; conductual y farmacol&#243;gico adecuado a su nivel asistencial&#44; el paciente no haya alcanzado la abstinencia&#44; se puede remitir a dicho paciente a las consultas espec&#237;ficas-programadas de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica ubicadas en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria&#44; o a las consultas m&#225;s especializadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Requisitos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cualquier fumador que acude a una consulta&#59; los fumadores m&#225;s susceptibles son los que tienen un consumo de tabaco de 10 cigarrillos&#47;d&#237;a&#44; con un bajo grado de dependencia nicot&#237;nica &#40;test de Fagerstrom &#60; 4&#41;&#44; fumadores adolescentes&#44; gestantes o en el per&#237;odo de lactancia&#44; o en los que hay alg&#250;n motivo para contraindicar la instauraci&#243;n de terapia farmacol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> C&#243;mo&#58; consejo o prescripci&#243;n o intervenci&#243;n m&#237;nima</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n secundaria del tabaquismo debe realizarse a trav&#233;s de la prescripci&#243;n facultativa y&#47;o la terapia conductual simple&#44; con o sin medicaci&#243;n&#44; lo que constituye el primer escal&#243;n del tratamiento del tabaquismo&#46; Dado que el consejo m&#233;dico es el m&#233;todo m&#225;s importante y con mejor relaci&#243;n coste-efectividad para ayudar a los pacientes a dejar de fumar&#44; el Instituto Nacional del C&#225;ncer Americano<span class="elsevierStyleSup">31</span> propone un protocolo que incluye 4 actividades b&#225;sicas&#58; averiguar&#44; aconsejar o prescribir&#44; asesorar y ayudar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; el punto de partida ser&#225; preguntar sistem&#225;ticamente a todo paciente que entra en la consulta sobre su h&#225;bito tab&#225;quico&#44; y se contar&#225; con un sistema de registro del mismo&#46; La forma de aconsejar debe ser mod&#233;lica&#44; seria&#44; sencilla&#44; clara y breve &#40;5-10 min&#41;&#44; personalizada&#44; en el contexto apropiado&#44; sistematizada&#44; documentada con material diverso para poder leer-releer en cualquier momento&#44; y acompa&#241;ada de un asesoramiento sobre los diferentes recursos disponibles y un seguimiento posterior programado<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de intervenir en un momento determinado sobre el consumo de tabaco&#44; se considerar&#225;n previamente 4 elementos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> etapa del proceso de cambio en la que se encuentra el fumador&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> actitud y conducta del fumador en relaci&#243;n con el tabaco&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> grado de motivaci&#243;n para dejar de fumar&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> grado de dependencia nicot&#237;nica y psicol&#243;gica&#46; Para ello&#44; se deber&#225; establecer el estadio o fase en que est&#225; el fumador o identificar la etapa de abandono adecuada&#44; mediante la estadificaci&#243;n de Prochazka<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; y valorar la posible dificultad para dejar de fumar en funci&#243;n de 2 par&#225;metros fundamentales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la dependencia nicot&#237;nica&#44; que se puede averiguar a trav&#233;s de los criterios nosol&#243;gicos del DMS-IV<span class="elsevierStyleSup">33</span> y de las distintas versiones del test de Fagerstr&#246;m<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la motivaci&#243;n que esta persona tenga para dejar de fumar &#40;test de Richmond&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Qui&#233;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cualquier profesional sanitario con capacidad para influir sobre la conducta de los fumadores&#58; personal m&#233;dico&#44; DUE&#44; farmac&#233;uticos&#44; psic&#243;logos&#44; odont&#243;logos&#44; educadores sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Caracter&#237;sticas y resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Muchos sanitarios dudan de la eficacia del consejo m&#233;dico en la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#44; creen que el solo hecho de aconsejar a un paciente dejar de fumar no va a influir en su conducta frente al tabaco&#59; no obstante&#44; la realidad es muy distinta&#44; dado que se ha demostrado que frente al 0&#44;3-1&#37; de abandonos espont&#225;neos del tabaquismo&#44; entre un 5 y un 10&#37;<span class="elsevierStyleSup">27</span> de los fumadores permanecen abstinentes despu&#233;s de un consejo expl&#237;cito y breve acompa&#241;ado de un documento escrito&#59; si a esto se le suma el seguimiento&#44; se puede alcanzar seg&#250;n algunos autores hasta un 20&#37; de abstinencias&#46; Del mismo modo&#44; si se tienen en cuenta la escasez de recursos necesarios para implantar esta medida y el escaso tiempo de dedicaci&#243;n que requiere&#44; el consejo m&#233;dico antitabaco se convierte en la medida m&#225;s eficiente en materia de prevenci&#243;n&#44; y adquirere su m&#225;xima rentabilidad si se aplica masivamente en la atenci&#243;n primaria o en los servicios de medicina laboral&#44; en oficinas de farmacia y&#44; en general&#44; en cualquier acto realizado por profesionales sanitarios&#46; El n&#250;mero absoluto de ex fumadores obtenido por este m&#233;todo es muy superior al que se podr&#237;a alcanzar en un centro especializado &#40;que puede obtener hasta un 40&#37; de abstinencias&#41;&#44; debido al mayor n&#250;mero de pacientes al que se podr&#237;a aplicar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los consejos impartidos directamente por el m&#233;dico durante 3-5 min&#44; junto con el aporte de material de autoayuda&#44; pueden lograr porcentajes de abandono del orden del 5-10&#37; al a&#241;o de seguimiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; &#61; 1&#44;3&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 1&#44;1-1&#44;6&#41; &#40;evidencia A-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Lancaster<span class="elsevierStyleSup">36</span> afirma que el consejo m&#233;dico de una duraci&#243;n de 5-10 min incrementa ligeramente el cese del h&#225;bito sobre el consejo de menos de 5 min &#40;OR &#61; 1&#44;69&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;45-1&#44;98&#41; en aproximadamente un 2&#44;5&#37; de los casos&#44; y ampliando m&#225;s la duraci&#243;n s&#243;lo se consiguen ligeras mejor&#237;as&#46; Mientras que la AHRQ<span class="elsevierStyleSup">5</span> publica que conforme incrementa la intensidad empleada en el consejo&#44; aumenta el porcentaje de ceses&#44; con una OR para una duraci&#243;n de 3 min de 1&#44;3 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;01-1&#44;6&#41; y para 10 min de 2&#44;3 &#40;IC del 95&#37;&#44; 2-2&#44;7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los m&#233;dicos deben aconsejar encarecidamente a sus pacientes fumadores que abandonen el h&#225;bito&#44; porque las pruebas muestran que ello incrementa la tasa de abandonos &#40;evidencia A-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Asimismo&#44; todo profesional sanitario debe aconsejar encarecidamente a sus pacientes fumadores que abandonen el h&#225;bito&#46; Independientemente de que no haya estudios realizados sobre el impacto de este consejo realizado por cualquier tipo de profesional no m&#233;dico&#44; es razonable creer que &#233;ste es efectivo para incrementar la tasa de abandono a largo plazo de los pacientes &#40;evidencia B-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El tratamiento efectuado por una variedad de profesionales incrementa la tasa de abstinencia y&#44; por consiguiente&#44; todos los profesionales deben proporcionar intervenciones para el abandono del tabaco &#40;evidencia A-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los tratamientos realizados por m&#250;ltiples tipos de profesionales son m&#225;s efectivos que los efectuados por un &#250;nico tipo&#44; por lo que&#44; siempre que sea posible&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de intervenciones por parte de m&#225;s de un tipo de profesional &#40;evidencia C-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al porcentaje de ceses seg&#250;n el tipo de profesional que interviene en la deshabituaci&#243;n&#44; cabe destacar&#44; seg&#250;n la AHRQ<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; que con la autoayuda se consigue un 10&#44;9&#37; de abstinencias &#40;OR &#61; 1&#44;1&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;9-1&#44;3&#41;&#59; a trav&#233;s de los profesionales sanitarios no m&#233;dicos&#44; un 15&#44;8&#37; &#40;OR &#61; 1&#44;7&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;3-2&#44;1&#41;&#44; y con el consejo dado por los m&#233;dicos&#44; un 19&#44;9&#37; &#40;OR &#61; 2&#44;2&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;5-3&#44;2&#41;&#46; La realizaci&#243;n de la intervenci&#243;n por 2 profesionales diferentes incrementa el porcentaje de abstinencias al 23&#44;6&#37; &#40;OR &#61; 2&#44;5&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;9-3&#44;4&#41;&#44; y por m&#225;s que ampliemos el n&#250;mero de distintos profesionales implicados no mejora el porcentaje de abstinencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados indican unos beneficios potenciales obtenidos con el consejo de cese dado por ATS-DUE a los fumadores &#40;OR &#61; 1&#44;43&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;24-1&#44;66&#41;&#44; que pueden incorporarlo como sistema de intervenci&#243;n y seguimiento a su labor asistencial&#46; As&#237;&#44; seg&#250;n la NHS&#44; los ATS-DUE deber&#237;an estar preparados para advertir&#44; informar y ayudar&#44; incluso farmacol&#243;gicamente&#44; a los fumadores que desean el cese del h&#225;bito &#40;evidencia A-NHS&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Aunque&#44; seg&#250;n West<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; hay insuficientes pruebas para afirmar que &#233;stos obtengan similares resultados a los conseguidos por otros profesionales sanitarios &#40;evidencia C-NHS&#41;&#46; La combinaci&#243;n en la intervenci&#243;n del trabajo del ATS-DUE junto con el consejo de un m&#233;dico proporciona un significativo efecto &#40;OR &#61; 1&#44;49&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;03-2&#44;15&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Algunos estudios&#44; como el de la AHRQ&#44; inclu&#237;an dentro del mismo grupo de ATS-DUE a otros profesionales sanitarios&#44; como farmac&#233;uticos&#44; dentistas y fisioterapeutas respiratorios&#44; entre otros &#40;OR &#61; 1&#44;4&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;1-1&#44;8&#41; &#40;evidencia C-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la influencia del seguimiento&#44; Silagy<span class="elsevierStyleSup">38</span> comprob&#243; que el consejo m&#233;dico consegu&#237;a adicionales porcentajes de abstinencia si se realizaba un seguimiento de los casos &#40;OR &#61; 2&#44;54&#59; IC del 95&#37;&#44; 2&#44;03-3&#44;19&#41; con respecto a no hacerlo &#40;OR &#61; 1&#44;66&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;41-1&#44;95&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay determinadas situaciones en que la efectividad del consejo es mayor&#44; como el embarazo o en caso de enfermedades respiratorias o cardiovasculares&#44; en que el consejo m&#233;dico para cesar este h&#225;bito deber&#237;a aceptarse y realizarse como tal&#46; As&#237;&#44; en fumadoras embarazadas el n&#250;mero de &#233;xitos oscila entre el 1 y el 35&#37;&#44; y en pacientes con problemas card&#237;acos&#44; vasculares o respiratorios entre el 10 y el 76&#37;<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; es f&#225;cil imaginar la enorme cantidad de ex fumadores anuales que representar&#237;a que el 5&#44;1&#37; de los fumadores que visitan a un m&#233;dico dejar&#225;n de serlo&#44; s&#243;lo porque &#233;ste se lo prescribe o aconseja en una charla de no m&#225;s de 5 min de duraci&#243;n&#46; No obstante&#44; a pesar de la excelente relaci&#243;n coste-efectividad de este tipo de intervenci&#243;n m&#233;dica&#44; son pocos los profesionales que la practican de forma sistem&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Prevenci&#243;n terciaria</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevenci&#243;n terciaria&#44; cuya misi&#243;n es frenar la evoluci&#243;n natural del consumo de tabaco&#44; disminuye la morbimortalidad derivada de &#233;sta&#44; y es el objetivo de todo fumador con una enfermedad relacionada con el tabaquismo&#46; Consiste en el tratamiento de la enfermedad&#44; e incluye la desintoxicaci&#243;n y el abordaje de los trastornos asociados con el tabaco &#40;liberar al fumador de la dependencia f&#237;sica y psicol&#243;gica&#44; informarle de la naturaleza de su proceso y motivarle para que inicie y participe activamente en el tratamiento&#41;&#44; la deshabituaci&#243;n de la dependencia tab&#225;quica &#40;terapia psicol&#243;gica intensiva y&#47;o farmacol&#243;gica&#41; y la rehabilitaci&#243;n-reinserci&#243;n &#40;cuya finalidad es el aprendizaje de las formas de convivencia social&#44; laboral y familiar normales&#44; y la incorporaci&#243;n a su vida cotidiana&#44; es decir&#44; vivir sin tabaco&#41;&#46; La responsabilidad en este nivel preventivo&#44; inicialmente&#44; debe ser compartida entre el primer nivel de atenci&#243;n sanitaria &#40;atenci&#243;n primaria&#41; y el segundo nivel &#40;especialista en el tema&#41;&#44; para finalmente&#44; si el caso lo precisa&#44; ser remitido a las unidades especializadas dirigidas por personal altamente cualificado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento farmacol&#243;gico del fumador plantea dificultades derivadas del binomio fumador-tabaco&#44; de la psicopatolog&#237;a subyacente o comorbilidad y de su deterioro f&#237;sico&#44; incluido el posible deterioro cerebral&#46; Estas dificultades llevaron a mantener durante muchos a&#241;os una negatividad terap&#233;utica&#44; y no se dispon&#237;a de recursos sanitarios para la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#46; Sin embargo&#44; la propia afecci&#243;n del fumador y sus problemas sociosanitarios consiguieron hacer reaccionar tanto a la sociedad en general como a las autoridades y profesionales sanitarios --y por tanto a los investigadores&#44; liderados econ&#243;micamente por la industria farmac&#233;utica--&#46; Por ello&#44; en 1955 se abre en Estocolmo la primera cl&#237;nica de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#44; pero no es hasta finales de la d&#233;cada de los sesenta&#44; en que surge el Centro de Drogodependencias de Londres&#44; dirigido por Michell Rossell&#44; donde trabajaron destacados cient&#237;ficos&#44; como Neal Benowitz&#44; Karl Fagerstr&#246;m&#44; Martin Jarvis o Martin Raw&#44; entre otros&#44; cuando se desarrolla el tratamiento espec&#237;fico del fumador<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que sucede con cualquier afecci&#243;n&#44; la implicaci&#243;n del fumador en el tratamiento de su propia enfermedad resulta de capital importancia para conseguir un control &#243;ptimo de la misma&#46; Por ello&#44; y en la medida de lo posible&#44; hay que dar a cada uno de los fumadores que desean abandonar el h&#225;bito la posibilidad de elegir su r&#233;gimen terap&#233;utico &#40;tratamiento farmacol&#243;gico y&#47;o psicol&#243;gico-conductal&#41;&#59; dentro de la terapia farmacol&#243;gica se le dar&#225; a elegir al paciente el tipo de medicaci&#243;n entre las distintas opciones que puedan estar indicadas en su caso&#46; As&#237;&#44; la terapia administrada&#44; al ser amplia y variada&#44; depender&#225; del propio diagn&#243;stico&#44; de las preferencias&#44; expectativas e implicaciones del individuo &#40;fumador&#41; respecto al m&#233;dico que lo trata&#44; determinados factores como la facilidad de administraci&#243;n&#44; la complacencia&#44; la presencia o no de comorbilidad sist&#233;mica y&#47;o psiqui&#225;trica&#44; la valoraci&#243;n de las posibles precauciones o efectos secundarios detectados con cada tipo de presentaci&#243;n&#44; as&#237; como de los objetivos que se pretende conseguir<span class="elsevierStyleSup">41</span> y el coste econ&#243;mico de &#233;sta&#44; dado que no tiene sentido prescribir un tratamiento que por cualquiera de las circunstancias mencionadas&#44; el paciente no acepte y&#44; por tanto&#44; no compre ni cumpla&#46; En el momento actual&#44; y de acuerdo con la eficacia de los resultados basados en las pruebas cl&#237;nicas obtenidos a partir de los diferentes tratamientos empleados en la deshabituaci&#243;n y ante el amplio y variado arsenal terap&#233;utico disponible&#44; es conveniente la realizaci&#243;n de un algoritmo de actuaci&#243;n o toma de decisiones en la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#44; basado en un protocolo inicial escalonado de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#59; en trabajos previos se hallan reflejados los mecanismos de acci&#243;n&#44; posolog&#237;a y efectos adversos de cada f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">41&#44;43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n de la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica en la prevenci&#243;n terciaria se puede realizar en 2 niveles&#58; uno inicial&#44; que a su vez se puede subdividir en las consultas de atenci&#243;n primaria programadas-espec&#237;ficas o en las consultas de especialidad monogr&#225;ficas&#44; y otro llevado a cabo por las unidades especializadas en tabaquismo&#46; Seguidamente analizaremos cada uno de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Consultas de atenci&#243;n primaria programadas-espec&#237;ficas o en las consultas de especialidad monogr&#225;ficas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de las consultas de atenci&#243;n primaria no a demanda&#44; hay un n&#250;mero determinado destinado a la realizaci&#243;n de prevenci&#243;n y&#47;o tratamiento de determinadas afecciones&#44; denominadas espec&#237;ficas-programadas&#44; donde el facultativo dispone de m&#225;s medios y de m&#225;s tiempo para llevar a cabo adecuadamente su labor asistencial&#46; Por otra parte&#44; la atenci&#243;n especializada en el hospital y los centros jerarquizados de especialidades constituyen la entidad sanitaria por excelencia&#44; donde adem&#225;s de realizar el diagn&#243;stico y tratamiento de las enfermedades&#44; se deber&#237;a llevar a cabo la prevenci&#243;n de &#233;stas&#44; y primordialmente la modificaci&#243;n de los estilos de vida&#44; como es el tabaquismo&#46; Se ha comprobado que las intervenciones realizadas sobre el consumo de tabaco desde la atenci&#243;n especializada en sus consultas monogr&#225;ficas consiguen mayores tasas de abandono que en la atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Cabe rese&#241;ar que entre los especialistas no son exclusivamente los neum&#243;logos los responsables de la actuaci&#243;n ante el tabaquismo&#44; sino los profesionales encargados de tratar las m&#225;s de 25 enfermedades directamente relacionadas con el tabaquismo&#58; pediatras&#44; ginec&#243;logos&#44; gastroenter&#243;logos&#44; otorrinolaring&#243;logos&#44; ur&#243;logos&#44; psiquiatras&#44; psic&#243;logos&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Objetivo&#58;</span> garantizar a todos los fumadores un plan de deshabituaci&#243;n y tratamiento farmacol&#243;gico adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Perfil&#58;</span> fumador en fase de preparaci&#243;n o acci&#243;n&#59; dispuesto a fijar una fecha &#40;menos de 4 semanas&#41;&#59; consumo de tabaco mayor de 10 cigarrillos&#47;d&#237;a&#59; fumador del primer cigarrillo del d&#237;a en los primeros 60 min&#59; tener una puntuaci&#243;n en el test de Fagerstr&#246;m &#62; 4&#59; ser remitido por un profesional sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Diferencias entre las consultas de atenci&#243;n primaria a demanda con respecto a las consultas de atenci&#243;n primaria programadas-espec&#237;ficas o las consultas de especialidad monogr&#225;ficas&#58;</span> mayor disponibilidad de tiempo&#59; administraci&#243;n farmacol&#243;gica&#59; validaci&#243;n con pruebas objetivas&#59; seguimiento prolongado&#59; evaluaci&#243;n de resultados<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> C&#243;mo&#58;</span> la sistem&#225;tica empleada incluye una serie de actitudes que requieren poco esfuerzo y que se pueden concretar en los Criterios modificados del National Cancer Institute USA sobre el plan de intervenci&#243;n a fumadores de las &#34;7 aes&#34;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Averiguar&#58; preguntar a los pacientes por su estado tab&#225;quico en cada visita&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Advertir o aconsejar o prescribir&#58; aconsejar de una forma mod&#233;lica&#44; seria o firme&#44; sencilla y clara&#44; breve &#40;5-10 min&#41;&#44; individualizada o personalizada&#44; id&#243;nea o dentro de un contexto apropiado&#44; sistematizada&#44; documentada con material diverso&#44; continuada o de seguimiento programado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Agrupar en la fase o identificar en la etapa de abandono adecuada&#44; mediante el cuestionario de Prochazka<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Asesorar al fumador sobre los diferentes recursos disponibles&#46; El fumador tiene dificultad para dejar de fumar en funci&#243;n de 2 par&#225;metros fundamentales&#44; como son la dependencia nicot&#237;nica&#44; que se puede averiguar a trav&#233;s de los criterios nosol&#243;gicos del DMS-IV<span class="elsevierStyleSup">33</span> y de las distintas versiones del test de Fagerstr&#246;m<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; y la motivaci&#243;n que esta persona tenga para dejar de fumar &#40;test de Richmond&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Aunque s&#243;lo el n&#250;mero de intentos previos para dejar de fumar parece guardar una relaci&#243;n objetiva con la efectividad del consejo m&#233;dico o prescripci&#243;n facultativa asistida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Ayudar&#58; ayudar al fumador motivado a dejar el h&#225;bito estableciendo una fecha de abandono&#44; proporcionando materiales o documentaci&#243;n de autoayuda y considerando la indicaci&#243;n de un tratamiento farmacol&#243;gico de primera l&#237;nea aprobados por la FDA para dejar de fumar&#44; bien con reemplazo nicot&#237;nico o con bupropi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Acordar&#58; concertar visitas de control &#40;la primera visita durante la primera semana&#44; la segunda dentro del primer mes y&#44; posteriormente&#44; a los 2&#44; 3&#44; 6 y 12 meses&#41; para darlas por concluidas a los 24 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Abstinencia consolidada&#44; considerada a partir del a&#241;o del cese&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta misma prescripci&#243;n m&#233;dica asistida o consejo m&#233;dico precisar&#237;a la administraci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; tras valorar la dependencia nicot&#237;nica del paciente &#40;a trav&#233;s de los diversos tests elaborados a tal efecto&#44; como el test de Fagerstr&#246;m&#41;&#44; con lo que adem&#225;s de suprimir los efectos del s&#237;ndrome de abstinencia se conseguir&#225;&#44; en ocasiones&#44; el cese del tabaquismo &#40;evidencias A-NHS<span class="elsevierStyleSup">37</span> y A-AHRQ<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#41;&#59; tambi&#233;n deber&#237;a ser considerada como una estrategia para reducir la probabilidad de reca&#237;da &#40;evidencia C-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Caracter&#237;sticas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cada sesi&#243;n tiene una duraci&#243;n entre 10 y 30 min&#44; y el n&#250;mero total de sesiones oscila entre 3 y 6 min&#59; cabe destacar que a m&#225;s n&#250;mero y tiempo de duraci&#243;n&#44; mayor incremento del porcentaje de abstinencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Unidades especializadas en tabaquismo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se define como unidad especializada en tabaquismo &#40;UET&#41; un servicio sanitario integrado en el contexto de un &#225;rea de salud que propugna&#44; coordina y realiza acciones en pro de la prevenci&#243;n y el tratamiento del tabaquismo en dicha &#225;rea&#44; en colaboraci&#243;n directa con otros servicios sanitarios<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ser&#237;a muy recomendable que antes de instaurar una UET en una determinada &#225;rea sanitaria se conocieran cu&#225;les son los distintos indicadores epidemiol&#243;gicos de esa &#225;rea en relaci&#243;n con el tabaquismo&#44; para poder establecer en posteriores determinaciones el verdadero impacto que la UET ha tenido en la totalidad del &#225;rea&#46; Tambi&#233;n es muy aconsejable que la UET coordine un programa de sensibilizaci&#243;n en tabaquismo dirigido a todos los profesionales sanitarios del &#225;rea&#46; Dicho programa deber&#225; contemplar acciones de concienciaci&#243;n en el cumplimiento del papel mod&#233;lico&#44; y educador de los profesionales sanitarios&#44; adem&#225;s de acciones de formaci&#243;n en el diagn&#243;stico y el tratamiento del tabaquismo&#46; Iniciar un programa de ayuda desde la UET para dejar de fumar entre los profesionales sanitarios del &#225;rea es otra acci&#243;n muy recomendable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Objetivo</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ofertar tratamiento a todo fumador valorado en los niveles de intervenci&#243;n previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asistencia prestada en la UET tratar&#225; de combatir la dependencia ps&#237;quica causada por el cigarrillo y la dependencia farmacol&#243;gica producida por la nicotina&#46; El tratamiento que combina el apoyo psicol&#243;gico y el tratamiento farmacol&#243;gico es el &#250;nico que han demostrado ser eficaz para ayudar a los fumadores a dejar el h&#225;bito en los diferentes metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Diferencias entre las consultas de atenci&#243;n primaria programadas-espec&#237;ficas o las consultas de especialidad monogr&#225;ficas y las unidades especializadas en tabaquismo&#58;</span> unidades de referencia&#44; tanto asistencial como profesional&#59; empleo de t&#233;cnicas de validaci&#243;n de mayor exactitud&#59; disponibilidad de m&#225;s tiempo por fumador&#59; tasa de abstinencia mayor&#44; pero menor n&#250;mero de beneficiarios&#59; poder realizar otras actividades&#44; como docencia espec&#237;fica de formaci&#243;n altamente cualificada y de referencia e investigaci&#243;n&#44; que requieren medios t&#233;cnicos y&#47;o diagn&#243;sticos no disponibles desde la atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Funciones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Funci&#243;n asistencial&#46;</span> Los fumadores que accedan a una UET deben cumplir unos criterios de derivaci&#243;n&#44; consensuados entre todos los profesionales sanitarios del &#225;rea que atiende la unidad<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Fumadores que despu&#233;s de haber realizado 2 o 3 intentos serios de abandono del consumo de tabaco&#44; correctamente tratados por un profesional sanitario&#44; no han logrado dejar de fumar y est&#225;n dispuestos a realizar un nuevo intento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Alta dependencia nicot&#237;nica&#44; determinada mediante el test de Fagerstr&#246;m&#44; y baja motivaci&#243;n seg&#250;n el test de Richmond&#44; pero que precisen necesariamente dejar de fumar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Cualquier fumador que vaya a ser remitido a una UET debe estar en fase de preparaci&#243;n o acci&#243;n de Prochazka&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Fumadores con enfermedades cardiovasculares no controladas&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; arr&#237;tmia card&#237;aca&#44; hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; enfermedad vascular&#44; etc&#46; no controladas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> Coexistencia de enfermedades cr&#243;nicas que contraindiquen o condicionen la prescripci&#243;n de los f&#225;rmacos considerados de primer nivel en la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica &#40;enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#91;EPOC&#93;&#44; diabetes mellitus&#44; hepatopat&#237;as&#44; insuficiencia renal moderada-grave&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> Fumadores con enfermedades psiqui&#225;tricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 7&#46;</span> Fumadores con antedecentes de haber presentado otras drogodependencias y que lleven al menos 2 a&#241;os sin recaer&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 8&#46;</span> Embarazadas fumadoras o en per&#237;odo de lactancia&#44; cuando han fracasado la intervenci&#243;n m&#237;nima y&#47;o los tratamientos conductuales simples&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 9&#46;</span> Adolescentes con alta dependencia y consumo&#44; que deseen voluntariamente el cese del tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todo fumador correctamente remitido&#44; se le deber&#225; realizar una adecuada historia de fumador y las pruebas diagn&#243;sticas&#44; para la valoraci&#243;n de los marcadores biol&#243;gico-funcionales de la determinaci&#243;n de la exposici&#243;n y la evoluci&#243;n del consumo de tabaco<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; La realizaci&#243;n de todas estas exploraciones permite el diagn&#243;stico de manera global e identificar la fase de abandono&#44; el grado de dependencia y motivaci&#243;n&#44; as&#237; como la funci&#243;n respiratoria en ese determinado momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Funci&#243;n docente&#46;</span> Es imprescindible que la unidad realice&#44; coordine e imparta una actividad docente entre los profesionales sanitarios del &#225;rea&#46; Esta actividad puede desarrollarse a trav&#233;s de diferentes acciones --cursos&#44; talleres pr&#225;cticos&#44; conferencias&#44; reuniones&#44; etc&#46;--&#44; que cuente con la acreditaci&#243;n oficial para conseguir una mayor presencia de profesionales sanitarios en ellas y un mejor aprovechamiento<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Funci&#243;n de investigaci&#243;n&#46;</span> La investigaci&#243;n que realice la UET debe ir dirigida tanto a aspectos de prevenci&#243;n como de tratamiento del tabaquismo&#46; El desarrollo de protocolos directamente encaminados a valorar la eficacia de las distintas intervenciones terap&#233;uticas sobre el tabaquismo es otro aspecto de investigaci&#243;n importante&#46; El dise&#241;o de estos protocolos puede ser realizado por los miembros de la UET o incluidos dentro de un estudio multic&#233;ntrico&#44; lo que permitir&#237;a aumentar la informaci&#243;n que se pudiese obtener de &#233;stos&#44; as&#237; como la modificaci&#243;n de las pautas asistenciales de la unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Caracter&#237;sticas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cada sesi&#243;n tiene un duraci&#243;n de m&#225;s de 30 min&#44; en n&#250;mero de 10 sesiones&#59; cabe destacar la relaci&#243;n entre la intensidad de la intervenci&#243;n y la tasa de &#233;xito&#59; asimismo&#44; se emplea terapia multicomponente con tratamiento farmacol&#243;gico m&#225;s t&#233;cnicas de modificaci&#243;n de conducta&#44; tanto individual como grupal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Resultados de las consultas de atenci&#243;n primaria programadas-espec&#237;ficas o las consultas de especialidad monogr&#225;ficas y las unidades especializadas en tabaquismo</span></p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la duraci&#243;n total de la intervenci&#243;n&#44; la AHRQ<span class="elsevierStyleSup">24</span> comprob&#243; en 1996 que cuanto mayor era &#233;sta &#40;en semanas&#41;&#44; mejores resultados ofrec&#237;a&#59; a&#241;os despu&#233;s&#44; la AHRQ<span class="elsevierStyleSup">5</span> tambi&#233;n segu&#237;a esa misma evoluci&#243;n &#40;en este caso se contabilizaba en min&#41;&#58; desde 3 min &#40;OR &#61; 1&#44;4&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;1-1&#44;8&#41; hasta 90 min &#40;OR &#61; 3&#59; IC del 95&#37;&#44; 2&#44;3-3&#44;8&#41;&#59; los incrementos posteriores no aportaron beneficios&#46; Hay una fuerte relaci&#243;n dosis-respuesta entre la duraci&#243;n de la sesi&#243;n personalizada y los resultados positivos&#59; as&#237;&#44; las intervenciones resultan m&#225;s eficaces cuanto menos intensivas son&#44; y deben utilizarse siempre que sea posible &#40;evidencia A-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Adem&#225;s&#44; un tratamiento realizado de modo individualizado y directo&#44; durante 4 o m&#225;s sesiones&#44; resulta especialmente efectivo en el incremento de la tasa de abandonos&#46; Por tanto&#44; si es posible&#44; los profesionales deben esforzarse por reunirse individualmente durante 4 o m&#225;s sesiones con cada ex fumador &#40;evidencia A-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Con respecto al n&#250;mero de sesiones invertidas en cada intervenci&#243;n&#44; la AHRQ<span class="elsevierStyleSup">5</span> menciona que la OR para 2 sesiones es de 1&#44;4 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;1-1&#44;7&#41; y para m&#225;s de 8&#44; de 2&#44;3 &#40;IC del 95&#37;&#44; 2&#44;1-3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay insuficientes pruebas para valorar la intensidad del consejo&#44; aunque el consejo intensivo mostr&#243; ligeros aumentos con respecto al simple consejo &#40;OR &#61; 1&#44;44&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;23-1&#44;68&#41;&#44; que se incrementaban si se comparaba con la ausencia de consejo &#40;OR &#61; 2&#44;13&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;77-2&#44;56&#41;<span class="elsevierStyleSup">36&#44;38&#44;49</span>&#46; Adem&#225;s&#44; Lancaster<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; en su metaan&#225;lisis&#44; observa que el consejo simple individual es m&#225;s efectivo que la ausencia de consejo &#40;OR &#61; 1&#44;55&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;27-1&#44;9&#41;&#44; pero no hay pruebas acerca de que los consejos individuales m&#225;s intensivos sean m&#225;s efectivos que el consejo simple &#40;OR &#61; 1&#44;17&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;59-2&#44;34&#41;&#44; ni se han constatado diferencias entre el consejo individual y la terapia de grupo &#40;OR &#61; 1&#44;33&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;83-2&#44;13&#41;&#46; Stead<span class="elsevierStyleSup">51</span> encuentra un incremento de ceses con la utilizaci&#243;n de un programa grupal &#40;OR &#61; 2&#44;1&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;64-2&#44;7&#41; respecto a la ausencia de intervenci&#243;n o a la realizaci&#243;n de un consejo simple o intervenci&#243;n m&#237;nima &#40;OR &#61; 1&#44;91&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;2-3&#44;04&#41;&#44; pero no era m&#225;s efectiva la terapia grupal que una individual de similar intensidad &#40;OR &#61; 0&#44;83&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;54-1&#44;26&#41;&#44; ni mostr&#243; diferencias entre el hecho de ser realizado por un m&#233;dico o un ATS-DUE &#40;OR &#61; 0&#44;96&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;69-1&#44;35&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cualquiera de los diferentes m&#233;todos de tratamiento psicosocial&#44; como la orientaci&#243;n interactiva por tel&#233;fono&#44; la terapia individual o la de grupo&#44; son m&#233;todos efectivos que deben usarse en cualquier intervenci&#243;n para el abandono del tabaco &#40;evidencia A-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Las intervenciones para dejar de fumar pueden ser realizadas de m&#250;ltiples formas conjuntamente&#44; lo que incrementa la abstinencia&#44; por lo que deben ser aconsejables &#40;evidencia A-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; As&#237;&#44; por su eficacia en el cese del tabaquismo&#44; la AHRQ recomienda cualquier m&#233;todo de intervenci&#243;n &#40;evidencia A-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; y cabe resaltar que con el aporte de material de autoayuda se consigue un 12&#44;3&#37; de abstinencias &#40;OR &#61; 1&#44;2&#59; 95 IC del 95&#37;&#44; 1&#44;01-1&#44;3&#41;&#59; con el consejo telef&#243;nico&#44; un 13&#37; &#40;OR &#61; 1&#44;2&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;1-1&#44;4&#41;&#59; con el consejo individual&#44; un 16&#44;8&#37; &#40;OR &#61; 1&#44;7&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;4-2&#41;&#44; y con el consejo grupal&#44; un 13&#44;9&#37; &#40;OR &#61; 1&#44;3&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;1-1&#44;6&#41;&#46; Por otro lado&#44; la realizaci&#243;n combinada de varios m&#233;todos incrementa el porcentaje de cese&#44; estim&#225;ndose que el empleo conjunto de 3 o m&#225;s m&#233;todos de intervenci&#243;n eleva el n&#250;mero de ceses al 23&#44;2&#37; &#40;OR &#61; 2&#44;5&#59; IC del 95&#37;&#44; 2&#44;1-3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sobre la base de los resultados analizados&#44; la AHRQ ha clasificado los medicamentos empleados en el tratamiento de la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica en f&#225;rmacos de primera l&#237;nea &#40;las diferentes formas de tratamiento sustitutivo con nicotina &#91;TSN&#93; comercializadas&#44; adem&#225;s del antidepresivo bupropi&#243;n&#41; y de segunda l&#237;nea &#40;nortriptilina&#44; clonidina y mecamilamina&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La elecci&#243;n de un f&#225;rmaco de primera l&#237;nea&#44; cualquier forma de TSN o del tratamiento no nicot&#237;nico &#40;TNN&#41; con bupropi&#243;n&#44; debe efectuarse sobre la base de la experiencia del m&#233;dico en el manejo del f&#225;rmaco elegido&#44; en la contraindicaci&#243;n para el empleo de uno u otro&#44; en las caracter&#237;sticas psicofisiol&#243;gicas del paciente &#40;estado de depresi&#243;n&#44; incremento de peso&#44; etc&#46;&#41; y&#44; finalmente&#44; seg&#250;n la preferencia y las experiencias previas del paciente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En la actualidad no hay circunstancias que favorezcan el empleo de TSN sobre el bupropi&#243;n&#44; o viceversa&#44; salvo en caso de contraindicaci&#243;n para el empleo de uno de ellos &#40;evidencia B-NHS&#41;<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; La AHRQ<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; desde el trabajo inicial de Jorenby<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; recomienda el empleo del bupropi&#243;n como f&#225;rmaco de primera l&#237;nea en la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#59; este autor indic&#243; la obtenci&#243;n de mejores resultados con el empleo de bupropi&#243;n&#44; solo o combinado con TSN-parche&#44; respecto al empleo de TSN-parche de forma aislada&#59; aunque es ampliamente utilizado&#44; tampoco hay una recomendaci&#243;n un&#225;nime para el uso combinado de TSN con TNN-bupropi&#243;n &#40;evidencia B-NHS&#41;<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de TSN se considera de gran utilidad &#40;evidencia A-NHS&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; pues reduce la necesidad de fumar y de la aparici&#243;n del s&#237;ndrome de abstinencia&#44; por lo que es recomendado en fumadores de m&#225;s de 10 cigarrillos al d&#237;a &#40;evidencia A-NHS&#41;<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Los profesionales sanitarios que realizan intervenci&#243;n para el cese del tabaquismo deber&#237;an proporcionar una informaci&#243;n detallada sobre el TSN &#40;evidencia A-NHS&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Actualmente&#44; aunque se han se&#241;alado diferencias entre los resultados obtenidos con una u otra forma de administraci&#243;n de TSN<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; no hay evidencia para recomendar el empleo de una forma sobre otra &#40;evidencia B-NHS&#41; ni la combinaci&#243;n de varias &#40;evidencia B-NHS&#41;<span class="elsevierStyleSup">37&#44;49</span>&#44; aunque la gu&#237;a AHRQ afirma que combinar parches de nicotina con otras formas autoadministrables de TSN &#40;tanto chicles como nebulizadores nasales&#41; es m&#225;s eficaz que la administraci&#243;n de una &#250;nica forma de sustituci&#243;n&#44; por lo que se debe aconsejar a los pacientes el tratamiento combinado si han sido incapaces de dejar el h&#225;bito con un &#250;nico tipo de tratamiento farmacol&#243;gico de primera l&#237;nea &#40;evidencia B-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Si analizamos por separado las diferentes formas de presentaci&#243;n&#44; resulta una OR de 1&#44;63 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;49-1&#44;79&#41; para el TSN-chicle&#44; de 1&#44;73 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;56-1&#44;93&#41; para el TSN-parche y de 1&#44;73 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;07-2&#44;8&#41; para el TSN-tableta sublingual&#46; Los porcentajes de &#233;xito en el cese del tabaquismo con TSN se incrementan en un 6&#37; si adem&#225;s asociamos la prescripci&#243;n m&#233;dica asistida&#44; y en un 8&#37; si se le realiza terapia psicol&#243;gica conductual independientemente de la intensidad<span class="elsevierStyleSup">25&#44;49</span>&#44; por lo que se recomienda como m&#237;nimo incluir junto al TSN el consejo m&#233;dico de cese &#40;evidencia A-NHS&#41;<span class="elsevierStyleSup">37&#44;49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede administrar TNN de tipo antidepresivo&#44; como el bupropi&#243;n &#40;OR &#61; 2&#44;73&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;9-3&#44;94&#41;<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; asociado o no a t&#233;cnicas psicol&#243;gicas&#44; como la terapia conductual&#46; Esta asociaci&#243;n consigue incrementos en el n&#250;mero de ceses&#44; por lo que West<span class="elsevierStyleSup">37</span> recomienda incorporar siempre a la administraci&#243;n del bupropi&#243;n la realizaci&#243;n de un m&#237;nimo consejo m&#233;dico &#40;evidencia A-NHS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una alternativa estar&#237;a formada por la aplicaci&#243;n conjunta de terapia psicol&#243;gica intensiva al tratamiento farmacol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Seg&#250;n la gu&#237;a de la AHRQ<span class="elsevierStyleSup">24</span> de 1996&#44; la diferencia entre un consejo m&#233;dico o una terapia conductal simple y una terapia psicol&#243;gica intensiva es el n&#250;mero de sesiones y el tiempo empleado&#44; estim&#225;ndose una media para la terapia conductal simple de unos 5-35 min y para la terapia psicol&#243;gica intensiva de 150-422 min &#40;la individual en 5 sesiones de 30 min&#44; y la grupal en 7 sesiones de 60 min&#41;&#46; Es decir&#44; una terapia psicol&#243;gica intensiva&#44; seg&#250;n la AHRQ<span class="elsevierStyleSup">5</span> de 2000&#44; consistir&#237;a en 4 o m&#225;s sesiones de m&#225;s de 10 min cada una y una duraci&#243;n final de al menos 30 min&#46; Para la NHS&#44; la terapia intensiva deber&#237;a realizarse en grupos&#44; que incluyan soporte psicol&#243;gico y social&#44; durante unas 5 sesiones &#40;una al mes&#41; de casi una hora de duraci&#243;n &#40;evidencia A-NHS&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los diferentes tipos de orientaci&#243;n y de terapias conductales&#44; hay 3 que presentan el porcentaje m&#225;s alto de abstinencia tab&#225;quica<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; El primero es proporcionar a los fumadores consejo pr&#225;ctico&#44; con entrenamiento en la soluci&#243;n de problemas y adquisici&#243;n de destrezas &#40;OR &#61; 1&#44;5&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;3-1&#44;8&#41;&#46; El segundo es proporcionar un soporte social como parte del tratamiento mediante la animaci&#243;n al cese y de su proceso &#40;OR &#61; 1&#44;3&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;1-1&#44;6&#41;&#46; El tercero consiste en ayudar a los fumadores a obtener un soporte social fuera del tratamiento mediante diferentes m&#233;todos&#44; como la colaboraci&#243;n de familiares o amigos&#44; el empleo de material escrito o audiovisual&#44; las llamadas de tel&#233;fono o el recordatorio mediante cartas por correo habitual o electr&#243;nico &#40;OR &#61; 1&#44;5&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;1-2&#44;1&#41;&#46; Estos tipos de consejo y terapia conductual deber&#237;an incluirse en las intervenciones para el cese del tabaquismo &#40;evidencia B-AHRQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todas estas t&#233;cnicas pueden aplicarse al paciente de 2 formas&#44; como terapia individual o de grupo&#44; y pueden tambi&#233;n realizarse o no conjuntamente con la administraci&#243;n de f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">54</span> &#40;evidencia A-NHS&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La terapia intensiva individual result&#243; ser m&#225;s efectiva que el simple consejo &#40;OR &#61; 1&#44;55&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;27-1&#44;9&#41; y&#44; a pesar de su te&#243;rico coste-beneficio&#44; no hubo diferencias entre la aplicaci&#243;n de la terapia intensiva individual o en grupo &#40;OR &#61; 1&#44;33&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;83-2&#44;13&#41;<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p>"
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

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