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la informaci&#243;n difundida a trav&#233;s de los medios de comunicaci&#243;n &#40;que en los &#250;ltimos a&#241;os han demostrado una actitud responsable y decidida colaborando en la difusi&#243;n de las consecuencias adversas que el h&#225;bito tab&#225;quico tiene para la salud&#41; y&#44; sobre todo&#44; la iniciativa de un cada vez m&#225;s nutrido grupo de profesionales de &#225;mbitos diversos&#44; apoyados por asociaciones cient&#237;ficas&#44; como la SEPAR&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a y el numeroso grupo que&#44; como ellas&#44; integran el Comit&#233; Nacional para la Prevenci&#243;n del Tabaquismo &#40;CNPT&#41; han resultado en que&#44; de hecho&#44; el n&#250;mero de fumadores&#44; al menos los de sexo masculino&#44; est&#225; disminuyendo&#46; Seg&#250;n las diferentes encuestas nacionales de salud&#44; publicadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; en 1987 fumaba el 55&#37; de los adultos del sexo masculino&#44; mientras que en 1997 esta proporci&#243;n era del 44&#44;8&#37;&#46; Este descenso&#44; no hace albergar esperanzas ni est&#225; dentro de los objetivos planteados por la OMS y&#44; adem&#225;s&#44; est&#225; contrarrestado por el aumento de mujeres fumadoras&#44; pero es un hecho constatable y est&#225; relacionado con el objetivo de esta sesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Junto a esos fumadores y fumadoras que&#44; con o sin ayuda&#44; logran mantener y consolidar su abstinencia&#44; el 50&#37; de los que son sometidos a cirug&#237;a por una enfermedad relacionada por el tabaco vuelven a fumar&#59; otro tanto sucede con el 33&#37; de los que experimentan un infarto de miocardio o el 25&#37; de los pacientes a los que se practica una laringuectom&#237;a&#44; lo que demuestra que dejar de fumar no es f&#225;cil&#44; y menos en un entorno en el que los recursos de ayuda para ello son escasos&#44; como sucede en Espa&#241;a&#46; Si en pa&#237;ses con mayor oferta de asistencia&#44; como sucede en Estados Unidos&#44; s&#243;lo un 7&#37; de los fumadores que intentan dejar de fumar permanecen abstinentes al cabo de un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#44; no resulta dif&#237;cil suponer lo que suceder&#225; en nuestro medio&#59; y digo &#34;suponer&#34; porque este dato no es conocido en Espa&#241;a&#46; No obstante&#44; por lo que sucede en otros pa&#237;ses&#44; sabemos que el 46&#37; de los fumadores intentan dejar de fumar cada a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; lo que pone de manifiesto que la enfermedad a la que hac&#237;a referencia en las primeras l&#237;neas de este texto&#44; fumar&#44; presenta una evidente tendencia a la cronicidad&#44; en la que s&#243;lo unos pocos pacientes logran una curaci&#243;n duradera&#44; mientras que el resto son fumadores cronificados&#44; &#34;fumadores de fondo&#34; como aqu&#237;&#44; y a sugerencia del Dr&#46; Jes&#250;s Caminero&#44; los hemos denominado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Algunas caracter&#237;sticas de los &#34;fumadores de fondo&#34;</span></p><p class="elsevierStylePara">En un intento de caracterizar a estos pacientes&#44; hemos revisado nuestra base de datos en per&#237;odos con tratamientos uniformes&#46; En la tabla I se exponen las variables b&#225;sicas del grupo de 463 fumadores atendidos en nuestra unidad entre 1998 y 2000&#44; en los que se ha seguido un protocolo de tratamiento com&#250;n&#44; que consist&#237;a en una valoraci&#243;n individual del fumador&#44; seguida de t&#233;cnicas de modificaci&#243;n de conducta &#40;per&#237;odo de preparaci&#243;n de 7-10 d&#237;as&#44; terapia en grupo con 6 sesiones en los 2 primeros meses y seguimiento a trav&#233;s de 4 sesiones o control telef&#243;nico en los 4 meses siguientes&#41;&#44; junto con tratamiento sustitutivo con nicotina &#40;TSN&#41; en los primeros 2 meses mediante nicotina transd&#233;rmica en dosis descendente asociada con chicles de 2 mg seg&#250;n demanda<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077841tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Hemos diferenciado 2 grupos seg&#250;n el n&#250;mero de intentos para dejar de fumar &#40;permanecer al menos 24 h sin fumar sin que haya otro motivo concurrente que el deseo de abandono del tabaco&#41; realizados anteriormente fuese inferior a 4 o no&#46; Si excluimos las variables dependientes del criterio de selecci&#243;n&#44; como el n&#250;mero de intentos previos &#40;de uno o de m&#225;s de 15 d&#237;as&#41;&#44; no hay diferencias en la dependencia&#44; el consumo diario de cigarrillos en el momento de dejar de fumar&#44; CO en aire espirado&#44; antecedentes psiqui&#225;tricos o resultados del tratamiento&#44; y la &#250;nica diferencia encontrada es el predominio masculino en los sujetos que han realizado m&#225;s de 4 intentos anteriores para dejar de fumar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De manera separada&#44; se exponen en la tabla II los mismos resultados en otros 145 fumadores atendidos entre los a&#241;os 2001 y 2002&#44; per&#237;odo en el que se ha seguido la misma pauta terap&#233;utica&#44; excepto en lo referente al tratamiento farmacol&#243;gico&#46; En este grupo se ha utilizado bupropi&#243;n a la pauta habitual &#40;un comprimido al d&#237;a durante 3-5 d&#237;as&#44; y despu&#233;s 2 comprimidos bid hasta un total de 2 meses&#44; suprimiendo el tabaco a los 7-10 d&#237;as del comienzo&#41;&#46; Se indic&#243; este f&#225;rmaco cuando no hab&#237;a una contraindicaci&#243;n y adem&#225;s se daba alguna de las siguientes posibilidades&#58; test de Fagerstr&#246;m &#62; 7&#44; CO espirado &#62; 30&#44; antecedentes de fracaso previo y reciente con TSN o antecedentes psiqui&#225;tricos que no requer&#237;an tratamiento en el momento de la primera visita&#46; En el resto se utiliz&#243; TSN por v&#237;a transd&#233;rmica y en ambos se asoci&#243; chicle de nicotina de 2 mg seg&#250;n demanda como medicaci&#243;n de &#34;rescate&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077841tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se ha seguido esta pauta de tratamiento&#44; diferente de las planteadas en las distintas gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; por considerar que en la actualidad disponemos de 2 f&#225;rmacos con diferente mecanismo de acci&#243;n&#44; por lo que cabe plantearse su empleo sin&#233;rgico o alternativo adaptado a las caracter&#237;sticas del fumador&#44; mejor que utilizar uno u otro de manera indiscriminada&#44; tal como se plantea en las gu&#237;as&#46; Los sujetos en los que se ha utilizado bupropi&#243;n y TSN transd&#233;rmica simult&#225;neamente no se han incluido en el an&#225;lisis reportado aqu&#237;&#46; A los 6 meses el 57&#44;9&#37; de los 84 sujetos tratados con TSN y el 54&#44;7&#37; de los 61 tratados con bupropi&#243;n se manten&#237;an abstinentes&#46; Las diferencias no eran significativas&#44; si bien hay que hacer notar que los fumadores tratados con bupropi&#243;n ten&#237;an una mayor dependencia &#40;test de Fagerstr&#246;m de 8&#44;03 de media&#41; comparados con los tratados con TSN &#40;test de Fagerstr&#246;m de 6&#44;04&#41; &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#44; dado que &#233;ste hab&#237;a sido un criterio de selecci&#243;n&#46; Estos resultados ponen de manifiesto que los criterios comentados para indicar el tratamiento farmacol&#243;gico permiten escalonar la indicaci&#243;n de los f&#225;rmacos&#44; con lo que el fumador con menor dependencia utiliza una sustancia que ya tomaba anteriormente &#40;nicotina&#41; y tolerar&#225; mejor&#44; persistiendo incluso una alternativa para &#233;l en caso de que dicho tratamiento fracase&#59; no obstante&#44; se mantienen unos resultados similares a los obtenidos con bupropi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este segundo grupo&#44; la proporci&#243;n de sujetos que han realizado 4 o m&#225;s intentos previos es inferior &#40;6&#44;9&#37;&#41; pero tambi&#233;n predominan en ella los varones&#44; sin diferencias en el resto de las caracter&#237;sticas&#44; excepto por la proporci&#243;n de antecedentes psiqui&#225;tricos&#44; m&#225;s elevada nuevamente en los que realizan m&#225;s intentos&#44; aunque bien es cierto que el n&#250;mero de sujetos en este caso es reducido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este m&#237;nimo an&#225;lisis&#44; al que pueden ponerse algunas objeciones metodol&#243;gicas&#44; no parece mostrar desigualdad en las variables que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> podr&#237;an diferenciar a los fumadores con m&#250;ltiples reca&#237;das&#44; como la dependencia&#44; el consumo de cigarrillos o la concentraci&#243;n de CO&#46; Tampoco encontramos diferencias en la proporci&#243;n de abstinencia mantenida a los 6 meses&#44; por lo que cabe pensar que los sujetos con reca&#237;das frecuentes&#44; seg&#250;n se ha considerado aqu&#237;&#44; no son representativos del colectivo de fumadores que pretend&#237;amos analizar o&#44; realmente&#44; los &#34;fumadores de fondo&#34; se encuentran en la parte sumergida del iceberg que representar&#237;a a la poblaci&#243;n fumadora y del cual&#44; como en tantas ocasiones sucede en medicina&#44; s&#243;lo vemos la parte emergente en la que se encontrar&#237;an los sujetos que&#44; estando en una fase m&#225;s avanzada del proceso de cambio de conducta&#44; con mayor disonancia hacia ella&#44; acuden a una unidad de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; aunque no es posible extraer conclusiones firmes de los resultados antes comentados&#44; s&#237; parecen percibirse determinadas tendencias ya observadas en pa&#237;ses en los que la evoluci&#243;n de la epidemia tab&#225;quica se encuentra m&#225;s adelantada&#46; Me estoy refiriendo a la elevada proporci&#243;n de antecedentes de diagn&#243;stico y tratamiento psiqui&#225;trico encontrado en ambos colectivos estudiados&#44; caracter&#237;stica que parece predominar en los sujetos que han realizado un mayor n&#250;mero de intentos previos para dejar de fumar &#40;tablas I y II&#41;&#46; La asociaci&#243;n entre tabaquismo y trastornos psiqui&#225;tricos es conocida y podr&#237;amos sintetizarla en los siguientes puntos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El 60&#37; de los fumadores presentan historia de depresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La incidencia de depresi&#243;n mayor en una muestra de 3&#46;213 sujetos fue doble en los fumadores que en los no fumadores<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los fumadores con depresi&#243;n tienen la mitad de probabilidades para dejar el h&#225;bito &#40;el 14 frente al 28&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los no fumadores con valores elevados en las pruebas de depresi&#243;n tienen m&#225;s probabilidad de continuar con el h&#225;bito en los 14 meses siguientes&#44; frente a los que muestran valores bajos en las mismas pruebas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La incidencia de tabaquismo en pacientes con esquizofrenia &#40;90&#37;&#41; es muy superior a la poblaci&#243;n general &#40;25&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los pacientes con esquizofrenia fuman cigarrillos con m&#225;s tasa de nicotina y absorben m&#225;s cantidad de esta sustancia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; circunstancia que se ha atribuido a una forma de automedicaci&#243;n para reducir los efectos secundarios de los neurol&#233;pticos o evitar manifestaciones emocionales de la esquizofrenia&#44; como la disminuci&#243;n del inter&#233;s y el placer&#44; la falta de motivaci&#243;n y el aplanamiento afectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de que en estas circunstancias se utilizase la nicotina como automedicaci&#243;n&#44; hip&#243;tesis que subyace en todas las dependencias&#44; resulta concordante con los efectos neurobiol&#243;gicos de la nicotina&#44; que como es sabido&#44; act&#250;a sobre diversos n&#250;cleos encef&#225;licos&#44; incluidos en el sistema mesocorticol&#237;mbico y caracterizados por facilitar la liberaci&#243;n de neurotransmisores con una destacada influencia sobre las sensaciones y el estado emocional&#44; lo que conocemos como &#34;fen&#243;menos de recompensa&#34; asociados a la satisfacci&#243;n del impulso que surge por la falta de nicotina&#46; Algunos de los que podr&#237;amos considerar fen&#243;menos de recompensa quedan plenamente explicados si consideramos las acciones neurobiol&#243;gicas de la nicotina&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Reducci&#243;n de la monoamionooxidasa &#40;MAO&#41; a y b&#44; que act&#250;a como un inhibidor de esta enzima y controla la reutilizaci&#243;n de la dopamina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Por consiguiente&#44; induce una reducci&#243;n de la dopamina extracelular con el aumento de dicha sustancia en el cuerpo neuronal y las dendritas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Aumento de la liberaci&#243;n de opi&#225;ceos end&#243;genos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Aumento de la liberaci&#243;n de serotonina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Aumento de la liberaci&#243;n de glutamato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Activaci&#243;n de receptores de &#225;cido gammaaminobut&#237;rico &#40;GABA&#41; que&#44; al igual que la acci&#243;n anterior&#44; favorece la concentraci&#243;n de dopamina intraneuronal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sentido general de estas acciones puestas de manifiesto en estudios experimentales&#44; se ha confirmado en humanos&#46; Fowler et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; con marcadores isot&#243;picos&#44; han puesto de manifiesto que el cerebro de los fumadores vivos presenta una disminuci&#243;n de los valores de MAO del 40&#37; en relaci&#243;n con los no fumadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Klimek&#44; en estudios <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> del <span class="elsevierStyleItalic">locus coeruleus</span> &#40;LC&#41; procedente de fumadores y no fumadores diagnosticados de depresi&#243;n&#44; encuentra en los primeros un aumento de las prote&#237;nas noradren&#233;rgicas del LC&#44; que suelen estar reducidas en los sujetos con depresi&#243;n respecto a los individuos sanos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; lo que indica que fumar tendr&#237;a efectos antidepresivos en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evoluci&#243;n de los resultados del tratamiento en los fumadores&#58; una aportaci&#243;n a las caracter&#237;sticas de los &#34;fumadores de fondo&#34;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Otro dato encontrado en el breve an&#225;lisis de los datos presentados en las tablas I y II es la reducci&#243;n en la proporci&#243;n de abstinentes al tabaco entre el primer y el segundo grupo analizado&#58; el 68&#44;1&#37; en los a&#241;os 1998 a 2000 frente al 58&#44;2&#37; en los a&#241;os 2001 y 2002&#46; La p&#233;rdida de eficacia en el tratamiento contrasta con el hecho de haber utilizado en el segundo grupo un apoyo farmacol&#243;gico que&#44; seg&#250;n estudios previos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; parece ser m&#225;s eficaz&#46; La disminuci&#243;n de la eficacia de estos tratamientos ya ha sido descrita por otros autores<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El motivo de ello&#44; sin duda&#44; es que de forma simult&#225;nea con este hecho estamos asistiendo&#44; como ya hemos comentado&#44; a una reducci&#243;n en la prevalencia de fumadores&#44; al menos en algunos grupos sociales &#40;varones&#41;&#46; Parece l&#243;gico pensar que los fumadores que primero han dejado de fumar sean los m&#225;s sensibles a los programas de salud y a los tratamientos&#59; en otras palabras&#44; los fumadores que es m&#225;s f&#225;cil que dejen de fumar&#46; Por tanto&#44; mantendr&#225;n el h&#225;bito los que m&#225;s dificultades tienen para dejarlo&#44; un decantado grupo residual al que se ha llegado por selecci&#243;n natural&#44; al retirarse del tabaco los fumadores que&#44; por sus caracter&#237;sticas personales o por otros factores asociados&#44; son m&#225;s susceptibles a las medidas de control o al tratamiento&#46; Sabemos que determinadas caracter&#237;sticas individuales tienen un valor predictivo de &#233;xito en los tratamientos&#44; como mantener una estabilidad familiar&#44; el sexo masculino o el nivel sociocultural&#46; Por ejemplo&#44; en un grupo de 111 sujetos analizados por nosotros<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; encontramos una asociaci&#243;n significativa entre el nivel de estudios y la eficacia del tratamiento&#44; de manera que el 65&#44;3&#37; de los fumadores con estudios superiores lograban la abstinencia mantenida frente al 48&#44;4&#37; de los sujetos con estudios medios o inferiores &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; A medida que la poblaci&#243;n de fumadores va disminuyendo&#44; &#233;sta queda integrada por los m&#225;s reticentes a dejar de fumar&#44; los fumadores de fondo&#44; por lo que cabe pensar que con la aplicaci&#243;n de las mismas medidas en ellos se obtengan peores resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta serie de consideraciones apoya los siguientes comentarios a prop&#243;sito de las caracter&#237;sticas de estos pacientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El fumador tiene un trastorno de conducta plasmado en una dependencia que conlleva el aprendizaje de dicha conducta hasta su automatizaci&#243;n y los subsiguientes cambios neurobiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En el &#34;fumador de fondo&#34; el trastorno de conducta es m&#225;s importante&#59; en algunos se acompa&#241;a incluso de afecci&#243;n psiqui&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Por tanto&#44; no podemos olvidar el abordaje de la conducta en la exploraci&#243;n y el tratamiento del fumador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Probablemente&#44; determinados condicionamientos biol&#243;gicos contribuyan a una selecci&#243;n natural de fumadores menos sensibles a las diferentes iniciativas para el control del tabaquismo&#44; reduciendo la eficacia de los tratamientos y condicionando una mayor proporci&#243;n de &#34;fumadores de fondo&#34; en la poblaci&#243;n dependiente del tabaco&#46; Por consiguiente&#44; estamos asistiendo a una selecci&#243;n de las formas cr&#243;nicas de esta afecci&#243;n&#44; que son las que persistir&#225;n con el transcurso del tiempo&#44; como una consecuencia natural tras aplicar las diferentes medidas de control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Alternativas y posibilidades futuras para el tratamiento de estos fumadores</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla III se muestra la proporci&#243;n de sujetos abstinentes tras el tratamiento con TSN a diferentes dosis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Como puede apreciarse&#44; los resultados a corto y medio plazo mejoran cuando aumentamos la dosis&#44; lo que supone una alternativa terap&#233;utica para determinados sujetos&#46; Sin embargo&#44; si analizamos los resultados al a&#241;o&#44; esta tendencia no se mantiene&#44; de manera que &#233;sta no parece ser una alternativa suficientemente eficaz para ayudar a este tipo de fumadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077841tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se muestran los resultados de un grupo de 784 sujetos a quienes&#44; tras haber dejado de fumar con un tratamiento convencional con bupropi&#243;n durante 2 meses&#44; se les distribuy&#243; aleatoriamente en 2 grupos&#58; uno continu&#243; el mismo tratamiento y el otro o recibi&#243; placebo durante un a&#241;o en ambos casos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Al cabo de este per&#237;odo&#44; se retir&#243; el tratamiento y se mantuvieron controles durante otro a&#241;o m&#225;s&#46; Aunque el tiempo medio de reca&#237;da fue significativamente superior &#40;p &#61; 0&#44;021&#41; en el grupo con principio activo &#40;156 d&#237;as&#41; que en el grupo control &#40;65 d&#237;as&#41;&#44; como puede apreciarse en la figura 1&#44; transcurrido un a&#241;o sin tratamiento las proporciones de abstinentes no se diferenciaron &#40;el 41&#44;6&#37; en el grupo con principio activo frente al 40&#37; en el control&#41;&#46; Por tanto&#44; si bien el mantenimiento prolongado de la administraci&#243;n de bupropi&#243;n mejora significativamente la proporci&#243;n de abstinentes&#44; cuando se interrumpe la medicaci&#243;n los resultados no var&#237;an&#44; por lo que tampoco parece ser de ayuda esta pr&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077841tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fig&#46; 1&#46; Resultados obtenidos con el tratamiento prolongado con bupropi&#243;n en un grupo de sujetos que dej&#243; de fumar &#40;58&#44;8&#37;&#41; tras 7 semanas&#46; Los abstinentes se distribuyeron aleatoriamente para continuar el tratamiento con el mismo f&#225;rmaco &#40;abstinentes-bupropi&#243;n&#41; o placebo &#40;abstinentes-placebo&#41; hasta completar un a&#241;o&#44; suspendiendo la medicaci&#243;n al cabo de este per&#237;odo&#46; A corto plazo&#44; la proporci&#243;n de abstinentes es significativamente superior en el grupo con tratamiento activo&#44; pero al cabo de un a&#241;o sin tratamiento&#44; los resultados no son diferentes&#46; &#40;Modificado de Hays et al<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio se ha de mostrado la superioridad de la terapia combinada de bupropi&#243;n y TSN&#44; a trav&#233;s del sinergismo de ambos f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; aunque las diferencias no llegaron a ser significativas y ocasion&#243; en algunos pacientes hipertensi&#243;n arterial&#59; no obstante&#44; es necesario realizar m&#225;s valoraciones para pronunciarse sobre su efectividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros f&#225;rmacos para dejar de fumar se encuentran actualmente en desarrollo y podr&#237;an aportar nuevas ayudas&#46; Los anticuerpos frente a la nicotina<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; al unirse con la mol&#233;cula de nicotina en la sangre&#44; aumentan su tama&#241;o&#44; evitan que pase la barrera hematoencef&#225;lica e impiden as&#237; su fijaci&#243;n a los receptores del sistema mesocorticol&#237;mbico&#46; De esta forma&#44; los efectos neurobiol&#243;gicos de la nicotina quedan suprimidos&#44; lo que hace suponer que el paciente no volver&#237;a a fumar&#44; al no encontrar la recompensa nicot&#237;nica durante el tiempo que dure la acci&#243;n de los anticuerpos&#46; En la actualidad&#44; estos f&#225;rmacos se est&#225;n ensayando en humanos&#44; pero sin duda el elemento clave es si la duraci&#243;n de los efectos es suficiente para que el sujeto desarrolle una conducta alternativa como no fumador&#44; a trav&#233;s de la cual se mantenga abstinente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la misma l&#237;nea de actuaci&#243;n&#44; un antiepil&#233;ptico &#40;topiramato&#41; se ha mostrado capaz de suprimir en ratas la liberaci&#243;n de dopamina inducida por la nicotina&#44; lo que hace pensar que podr&#237;a tambi&#233;n impedir los efectos de recompensa de la nicotina y con ello disuadir al fumador de su empleo&#46; Ser&#237;a un efecto parecido al de la denominada &#34;vacuna&#34;&#46; Este f&#225;rmaco act&#250;a favoreciendo la acci&#243;n inhibidora GABA&#233;rgica&#44; lo que bloquear&#237;a la producci&#243;n de dopamina y noradrenalina<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Nuevamente precisaremos que el tiempo durante el cual el fumador no encuentra efectos en el cigarrillo y&#44; por tanto&#44; no fuma&#44; aprenda a ser un no fumador&#44; es decir&#44; modifique su conducta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n esto las l&#237;neas que podremos seguir en el tratamiento del tabaquismo en quienes hemos llamado &#34;fumadores de fondo&#34;&#44; cuya proporci&#243;n ir&#225; creciendo previsiblemente con el tiempo&#44; habr&#225;n de plantearse incentivando en ellos la disonancia de su conducta y la petici&#243;n de ayuda para dejar de fumar&#46; Ello puede hacerse en los siguientes t&#233;rminos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; A trav&#233;s de la informaci&#243;n &#40;campa&#241;as de educaci&#243;n sanitaria a todos los niveles&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Facilitar el acceso a la asistencia&#44; requisito necesario junto con con el anterior y que precisa un mayor n&#250;mero de profesionales cualificados dedicados al tratamiento de los fumadores&#44; en los diferentes niveles asistenciales&#44; no s&#243;lo en atenci&#243;n primaria&#44; dado que la complejidad de tratamiento se incrementa con el tiempo y a esta clase de fumadores no basta con brindarles una intervenci&#243;n a este nivel&#46; Cada vez son m&#225;s necesarias las unidades cualificadas en la atenci&#243;n especializada&#44; que deben ubicarse en los servicios que atienden las enfermedades provocadas por el tabaco&#44; como neumolog&#237;a y cardiolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La financiaci&#243;n del tratamiento&#44; en su faceta m&#233;dica y farmacol&#243;gica&#44; ha demostrado ser coste-efectiva e incrementa significativamente el n&#250;mero de sujetos que dejan de fumar<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; por lo que supone tambi&#233;n otro incentivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Explorar y tratar la conducta del fumador&#46; Dejar de fumar no supone s&#243;lo administrar un f&#225;rmaco de igual manera que prescribimos un espasmol&#237;tico o un antibi&#243;tico&#46; En el caso de la dependencia al tabaco&#44; como sucede con cualquier otra dependencia&#44; la eficacia del f&#225;rmaco se ve reducida cuando no se asocia con una intervenci&#243;n dirigida a modificar la conducta&#46; Por ello&#44; el tratamiento del fumador se debe plantear asociando una pauta farmacol&#243;gica con t&#233;cnicas dirigidas a incrementar la motivaci&#243;n&#44; desarrollar habilidades y hacer que el sujeto se sienta como un no fumador&#44; para lo cual es necesaria la incorporaci&#243;n de psic&#243;logos a las unidades de tratamiento de segundo y tercer nivel asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Afrontar el tabaquismo como una enfermedad cr&#243;nica en la cual las reca&#237;das son una parte de su evoluci&#243;n&#44; igual que lo son las agudizaciones en la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica o el asma&#46; En su tratamiento&#44; adem&#225;s de los f&#225;rmacos y las pautas conocidas hasta ahora&#44; muy posiblemente sea necesario establecer estrategias de tratamiento farmacol&#243;gico escalonado con nuevas pautas que contemplen altas dosis de nicotina&#44; una terapia prolongada con nicotina o bupropi&#243;n o el desarrollo y el empleo de nuevos f&#225;rmacos&#44; como la denominada &#34;vacuna&#34; antinicotina&#44; el topiramato o la xartralina<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; sin olvidar algunos cl&#225;sicos poco utilizados y que han demostrado eficacia&#44; como la nortriptilina o la mecamilamina asociada con TSN&#46;</p>"
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Los fumadores de fondo
¿Refractory¿ smokers
L. Sánchez Agudoa, M. Quesada Labordaa, B. Maldonado Arosteguia, JM. Carreras Castelleta
a Unidad de Dependencia a la Nicotina. Servicio de Neumología. Hospital Carlos III. Madrid. España.
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la informaci&#243;n difundida a trav&#233;s de los medios de comunicaci&#243;n &#40;que en los &#250;ltimos a&#241;os han demostrado una actitud responsable y decidida colaborando en la difusi&#243;n de las consecuencias adversas que el h&#225;bito tab&#225;quico tiene para la salud&#41; y&#44; sobre todo&#44; la iniciativa de un cada vez m&#225;s nutrido grupo de profesionales de &#225;mbitos diversos&#44; apoyados por asociaciones cient&#237;ficas&#44; como la SEPAR&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a y el numeroso grupo que&#44; como ellas&#44; integran el Comit&#233; Nacional para la Prevenci&#243;n del Tabaquismo &#40;CNPT&#41; han resultado en que&#44; de hecho&#44; el n&#250;mero de fumadores&#44; al menos los de sexo masculino&#44; est&#225; disminuyendo&#46; Seg&#250;n las diferentes encuestas nacionales de salud&#44; publicadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; en 1987 fumaba el 55&#37; de los adultos del sexo masculino&#44; mientras que en 1997 esta proporci&#243;n era del 44&#44;8&#37;&#46; Este descenso&#44; no hace albergar esperanzas ni est&#225; dentro de los objetivos planteados por la OMS y&#44; adem&#225;s&#44; est&#225; contrarrestado por el aumento de mujeres fumadoras&#44; pero es un hecho constatable y est&#225; relacionado con el objetivo de esta sesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Junto a esos fumadores y fumadoras que&#44; con o sin ayuda&#44; logran mantener y consolidar su abstinencia&#44; el 50&#37; de los que son sometidos a cirug&#237;a por una enfermedad relacionada por el tabaco vuelven a fumar&#59; otro tanto sucede con el 33&#37; de los que experimentan un infarto de miocardio o el 25&#37; de los pacientes a los que se practica una laringuectom&#237;a&#44; lo que demuestra que dejar de fumar no es f&#225;cil&#44; y menos en un entorno en el que los recursos de ayuda para ello son escasos&#44; como sucede en Espa&#241;a&#46; Si en pa&#237;ses con mayor oferta de asistencia&#44; como sucede en Estados Unidos&#44; s&#243;lo un 7&#37; de los fumadores que intentan dejar de fumar permanecen abstinentes al cabo de un a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#44; no resulta dif&#237;cil suponer lo que suceder&#225; en nuestro medio&#59; y digo &#34;suponer&#34; porque este dato no es conocido en Espa&#241;a&#46; No obstante&#44; por lo que sucede en otros pa&#237;ses&#44; sabemos que el 46&#37; de los fumadores intentan dejar de fumar cada a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; lo que pone de manifiesto que la enfermedad a la que hac&#237;a referencia en las primeras l&#237;neas de este texto&#44; fumar&#44; presenta una evidente tendencia a la cronicidad&#44; en la que s&#243;lo unos pocos pacientes logran una curaci&#243;n duradera&#44; mientras que el resto son fumadores cronificados&#44; &#34;fumadores de fondo&#34; como aqu&#237;&#44; y a sugerencia del Dr&#46; Jes&#250;s Caminero&#44; los hemos denominado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Algunas caracter&#237;sticas de los &#34;fumadores de fondo&#34;</span></p><p class="elsevierStylePara">En un intento de caracterizar a estos pacientes&#44; hemos revisado nuestra base de datos en per&#237;odos con tratamientos uniformes&#46; En la tabla I se exponen las variables b&#225;sicas del grupo de 463 fumadores atendidos en nuestra unidad entre 1998 y 2000&#44; en los que se ha seguido un protocolo de tratamiento com&#250;n&#44; que consist&#237;a en una valoraci&#243;n individual del fumador&#44; seguida de t&#233;cnicas de modificaci&#243;n de conducta &#40;per&#237;odo de preparaci&#243;n de 7-10 d&#237;as&#44; terapia en grupo con 6 sesiones en los 2 primeros meses y seguimiento a trav&#233;s de 4 sesiones o control telef&#243;nico en los 4 meses siguientes&#41;&#44; junto con tratamiento sustitutivo con nicotina &#40;TSN&#41; en los primeros 2 meses mediante nicotina transd&#233;rmica en dosis descendente asociada con chicles de 2 mg seg&#250;n demanda<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077841tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Hemos diferenciado 2 grupos seg&#250;n el n&#250;mero de intentos para dejar de fumar &#40;permanecer al menos 24 h sin fumar sin que haya otro motivo concurrente que el deseo de abandono del tabaco&#41; realizados anteriormente fuese inferior a 4 o no&#46; Si excluimos las variables dependientes del criterio de selecci&#243;n&#44; como el n&#250;mero de intentos previos &#40;de uno o de m&#225;s de 15 d&#237;as&#41;&#44; no hay diferencias en la dependencia&#44; el consumo diario de cigarrillos en el momento de dejar de fumar&#44; CO en aire espirado&#44; antecedentes psiqui&#225;tricos o resultados del tratamiento&#44; y la &#250;nica diferencia encontrada es el predominio masculino en los sujetos que han realizado m&#225;s de 4 intentos anteriores para dejar de fumar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De manera separada&#44; se exponen en la tabla II los mismos resultados en otros 145 fumadores atendidos entre los a&#241;os 2001 y 2002&#44; per&#237;odo en el que se ha seguido la misma pauta terap&#233;utica&#44; excepto en lo referente al tratamiento farmacol&#243;gico&#46; En este grupo se ha utilizado bupropi&#243;n a la pauta habitual &#40;un comprimido al d&#237;a durante 3-5 d&#237;as&#44; y despu&#233;s 2 comprimidos bid hasta un total de 2 meses&#44; suprimiendo el tabaco a los 7-10 d&#237;as del comienzo&#41;&#46; Se indic&#243; este f&#225;rmaco cuando no hab&#237;a una contraindicaci&#243;n y adem&#225;s se daba alguna de las siguientes posibilidades&#58; test de Fagerstr&#246;m &#62; 7&#44; CO espirado &#62; 30&#44; antecedentes de fracaso previo y reciente con TSN o antecedentes psiqui&#225;tricos que no requer&#237;an tratamiento en el momento de la primera visita&#46; En el resto se utiliz&#243; TSN por v&#237;a transd&#233;rmica y en ambos se asoci&#243; chicle de nicotina de 2 mg seg&#250;n demanda como medicaci&#243;n de &#34;rescate&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077841tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se ha seguido esta pauta de tratamiento&#44; diferente de las planteadas en las distintas gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; por considerar que en la actualidad disponemos de 2 f&#225;rmacos con diferente mecanismo de acci&#243;n&#44; por lo que cabe plantearse su empleo sin&#233;rgico o alternativo adaptado a las caracter&#237;sticas del fumador&#44; mejor que utilizar uno u otro de manera indiscriminada&#44; tal como se plantea en las gu&#237;as&#46; Los sujetos en los que se ha utilizado bupropi&#243;n y TSN transd&#233;rmica simult&#225;neamente no se han incluido en el an&#225;lisis reportado aqu&#237;&#46; A los 6 meses el 57&#44;9&#37; de los 84 sujetos tratados con TSN y el 54&#44;7&#37; de los 61 tratados con bupropi&#243;n se manten&#237;an abstinentes&#46; Las diferencias no eran significativas&#44; si bien hay que hacer notar que los fumadores tratados con bupropi&#243;n ten&#237;an una mayor dependencia &#40;test de Fagerstr&#246;m de 8&#44;03 de media&#41; comparados con los tratados con TSN &#40;test de Fagerstr&#246;m de 6&#44;04&#41; &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#44; dado que &#233;ste hab&#237;a sido un criterio de selecci&#243;n&#46; Estos resultados ponen de manifiesto que los criterios comentados para indicar el tratamiento farmacol&#243;gico permiten escalonar la indicaci&#243;n de los f&#225;rmacos&#44; con lo que el fumador con menor dependencia utiliza una sustancia que ya tomaba anteriormente &#40;nicotina&#41; y tolerar&#225; mejor&#44; persistiendo incluso una alternativa para &#233;l en caso de que dicho tratamiento fracase&#59; no obstante&#44; se mantienen unos resultados similares a los obtenidos con bupropi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este segundo grupo&#44; la proporci&#243;n de sujetos que han realizado 4 o m&#225;s intentos previos es inferior &#40;6&#44;9&#37;&#41; pero tambi&#233;n predominan en ella los varones&#44; sin diferencias en el resto de las caracter&#237;sticas&#44; excepto por la proporci&#243;n de antecedentes psiqui&#225;tricos&#44; m&#225;s elevada nuevamente en los que realizan m&#225;s intentos&#44; aunque bien es cierto que el n&#250;mero de sujetos en este caso es reducido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este m&#237;nimo an&#225;lisis&#44; al que pueden ponerse algunas objeciones metodol&#243;gicas&#44; no parece mostrar desigualdad en las variables que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> podr&#237;an diferenciar a los fumadores con m&#250;ltiples reca&#237;das&#44; como la dependencia&#44; el consumo de cigarrillos o la concentraci&#243;n de CO&#46; Tampoco encontramos diferencias en la proporci&#243;n de abstinencia mantenida a los 6 meses&#44; por lo que cabe pensar que los sujetos con reca&#237;das frecuentes&#44; seg&#250;n se ha considerado aqu&#237;&#44; no son representativos del colectivo de fumadores que pretend&#237;amos analizar o&#44; realmente&#44; los &#34;fumadores de fondo&#34; se encuentran en la parte sumergida del iceberg que representar&#237;a a la poblaci&#243;n fumadora y del cual&#44; como en tantas ocasiones sucede en medicina&#44; s&#243;lo vemos la parte emergente en la que se encontrar&#237;an los sujetos que&#44; estando en una fase m&#225;s avanzada del proceso de cambio de conducta&#44; con mayor disonancia hacia ella&#44; acuden a una unidad de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; aunque no es posible extraer conclusiones firmes de los resultados antes comentados&#44; s&#237; parecen percibirse determinadas tendencias ya observadas en pa&#237;ses en los que la evoluci&#243;n de la epidemia tab&#225;quica se encuentra m&#225;s adelantada&#46; Me estoy refiriendo a la elevada proporci&#243;n de antecedentes de diagn&#243;stico y tratamiento psiqui&#225;trico encontrado en ambos colectivos estudiados&#44; caracter&#237;stica que parece predominar en los sujetos que han realizado un mayor n&#250;mero de intentos previos para dejar de fumar &#40;tablas I y II&#41;&#46; La asociaci&#243;n entre tabaquismo y trastornos psiqui&#225;tricos es conocida y podr&#237;amos sintetizarla en los siguientes puntos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El 60&#37; de los fumadores presentan historia de depresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La incidencia de depresi&#243;n mayor en una muestra de 3&#46;213 sujetos fue doble en los fumadores que en los no fumadores<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los fumadores con depresi&#243;n tienen la mitad de probabilidades para dejar el h&#225;bito &#40;el 14 frente al 28&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los no fumadores con valores elevados en las pruebas de depresi&#243;n tienen m&#225;s probabilidad de continuar con el h&#225;bito en los 14 meses siguientes&#44; frente a los que muestran valores bajos en las mismas pruebas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La incidencia de tabaquismo en pacientes con esquizofrenia &#40;90&#37;&#41; es muy superior a la poblaci&#243;n general &#40;25&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los pacientes con esquizofrenia fuman cigarrillos con m&#225;s tasa de nicotina y absorben m&#225;s cantidad de esta sustancia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; circunstancia que se ha atribuido a una forma de automedicaci&#243;n para reducir los efectos secundarios de los neurol&#233;pticos o evitar manifestaciones emocionales de la esquizofrenia&#44; como la disminuci&#243;n del inter&#233;s y el placer&#44; la falta de motivaci&#243;n y el aplanamiento afectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de que en estas circunstancias se utilizase la nicotina como automedicaci&#243;n&#44; hip&#243;tesis que subyace en todas las dependencias&#44; resulta concordante con los efectos neurobiol&#243;gicos de la nicotina&#44; que como es sabido&#44; act&#250;a sobre diversos n&#250;cleos encef&#225;licos&#44; incluidos en el sistema mesocorticol&#237;mbico y caracterizados por facilitar la liberaci&#243;n de neurotransmisores con una destacada influencia sobre las sensaciones y el estado emocional&#44; lo que conocemos como &#34;fen&#243;menos de recompensa&#34; asociados a la satisfacci&#243;n del impulso que surge por la falta de nicotina&#46; Algunos de los que podr&#237;amos considerar fen&#243;menos de recompensa quedan plenamente explicados si consideramos las acciones neurobiol&#243;gicas de la nicotina&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Reducci&#243;n de la monoamionooxidasa &#40;MAO&#41; a y b&#44; que act&#250;a como un inhibidor de esta enzima y controla la reutilizaci&#243;n de la dopamina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Por consiguiente&#44; induce una reducci&#243;n de la dopamina extracelular con el aumento de dicha sustancia en el cuerpo neuronal y las dendritas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Aumento de la liberaci&#243;n de opi&#225;ceos end&#243;genos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Aumento de la liberaci&#243;n de serotonina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Aumento de la liberaci&#243;n de glutamato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Activaci&#243;n de receptores de &#225;cido gammaaminobut&#237;rico &#40;GABA&#41; que&#44; al igual que la acci&#243;n anterior&#44; favorece la concentraci&#243;n de dopamina intraneuronal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sentido general de estas acciones puestas de manifiesto en estudios experimentales&#44; se ha confirmado en humanos&#46; Fowler et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; con marcadores isot&#243;picos&#44; han puesto de manifiesto que el cerebro de los fumadores vivos presenta una disminuci&#243;n de los valores de MAO del 40&#37; en relaci&#243;n con los no fumadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Klimek&#44; en estudios <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> del <span class="elsevierStyleItalic">locus coeruleus</span> &#40;LC&#41; procedente de fumadores y no fumadores diagnosticados de depresi&#243;n&#44; encuentra en los primeros un aumento de las prote&#237;nas noradren&#233;rgicas del LC&#44; que suelen estar reducidas en los sujetos con depresi&#243;n respecto a los individuos sanos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; lo que indica que fumar tendr&#237;a efectos antidepresivos en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evoluci&#243;n de los resultados del tratamiento en los fumadores&#58; una aportaci&#243;n a las caracter&#237;sticas de los &#34;fumadores de fondo&#34;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Otro dato encontrado en el breve an&#225;lisis de los datos presentados en las tablas I y II es la reducci&#243;n en la proporci&#243;n de abstinentes al tabaco entre el primer y el segundo grupo analizado&#58; el 68&#44;1&#37; en los a&#241;os 1998 a 2000 frente al 58&#44;2&#37; en los a&#241;os 2001 y 2002&#46; La p&#233;rdida de eficacia en el tratamiento contrasta con el hecho de haber utilizado en el segundo grupo un apoyo farmacol&#243;gico que&#44; seg&#250;n estudios previos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; parece ser m&#225;s eficaz&#46; La disminuci&#243;n de la eficacia de estos tratamientos ya ha sido descrita por otros autores<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El motivo de ello&#44; sin duda&#44; es que de forma simult&#225;nea con este hecho estamos asistiendo&#44; como ya hemos comentado&#44; a una reducci&#243;n en la prevalencia de fumadores&#44; al menos en algunos grupos sociales &#40;varones&#41;&#46; Parece l&#243;gico pensar que los fumadores que primero han dejado de fumar sean los m&#225;s sensibles a los programas de salud y a los tratamientos&#59; en otras palabras&#44; los fumadores que es m&#225;s f&#225;cil que dejen de fumar&#46; Por tanto&#44; mantendr&#225;n el h&#225;bito los que m&#225;s dificultades tienen para dejarlo&#44; un decantado grupo residual al que se ha llegado por selecci&#243;n natural&#44; al retirarse del tabaco los fumadores que&#44; por sus caracter&#237;sticas personales o por otros factores asociados&#44; son m&#225;s susceptibles a las medidas de control o al tratamiento&#46; Sabemos que determinadas caracter&#237;sticas individuales tienen un valor predictivo de &#233;xito en los tratamientos&#44; como mantener una estabilidad familiar&#44; el sexo masculino o el nivel sociocultural&#46; Por ejemplo&#44; en un grupo de 111 sujetos analizados por nosotros<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; encontramos una asociaci&#243;n significativa entre el nivel de estudios y la eficacia del tratamiento&#44; de manera que el 65&#44;3&#37; de los fumadores con estudios superiores lograban la abstinencia mantenida frente al 48&#44;4&#37; de los sujetos con estudios medios o inferiores &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; A medida que la poblaci&#243;n de fumadores va disminuyendo&#44; &#233;sta queda integrada por los m&#225;s reticentes a dejar de fumar&#44; los fumadores de fondo&#44; por lo que cabe pensar que con la aplicaci&#243;n de las mismas medidas en ellos se obtengan peores resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta serie de consideraciones apoya los siguientes comentarios a prop&#243;sito de las caracter&#237;sticas de estos pacientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El fumador tiene un trastorno de conducta plasmado en una dependencia que conlleva el aprendizaje de dicha conducta hasta su automatizaci&#243;n y los subsiguientes cambios neurobiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En el &#34;fumador de fondo&#34; el trastorno de conducta es m&#225;s importante&#59; en algunos se acompa&#241;a incluso de afecci&#243;n psiqui&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Por tanto&#44; no podemos olvidar el abordaje de la conducta en la exploraci&#243;n y el tratamiento del fumador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Probablemente&#44; determinados condicionamientos biol&#243;gicos contribuyan a una selecci&#243;n natural de fumadores menos sensibles a las diferentes iniciativas para el control del tabaquismo&#44; reduciendo la eficacia de los tratamientos y condicionando una mayor proporci&#243;n de &#34;fumadores de fondo&#34; en la poblaci&#243;n dependiente del tabaco&#46; Por consiguiente&#44; estamos asistiendo a una selecci&#243;n de las formas cr&#243;nicas de esta afecci&#243;n&#44; que son las que persistir&#225;n con el transcurso del tiempo&#44; como una consecuencia natural tras aplicar las diferentes medidas de control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Alternativas y posibilidades futuras para el tratamiento de estos fumadores</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla III se muestra la proporci&#243;n de sujetos abstinentes tras el tratamiento con TSN a diferentes dosis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Como puede apreciarse&#44; los resultados a corto y medio plazo mejoran cuando aumentamos la dosis&#44; lo que supone una alternativa terap&#233;utica para determinados sujetos&#46; Sin embargo&#44; si analizamos los resultados al a&#241;o&#44; esta tendencia no se mantiene&#44; de manera que &#233;sta no parece ser una alternativa suficientemente eficaz para ayudar a este tipo de fumadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077841tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se muestran los resultados de un grupo de 784 sujetos a quienes&#44; tras haber dejado de fumar con un tratamiento convencional con bupropi&#243;n durante 2 meses&#44; se les distribuy&#243; aleatoriamente en 2 grupos&#58; uno continu&#243; el mismo tratamiento y el otro o recibi&#243; placebo durante un a&#241;o en ambos casos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Al cabo de este per&#237;odo&#44; se retir&#243; el tratamiento y se mantuvieron controles durante otro a&#241;o m&#225;s&#46; Aunque el tiempo medio de reca&#237;da fue significativamente superior &#40;p &#61; 0&#44;021&#41; en el grupo con principio activo &#40;156 d&#237;as&#41; que en el grupo control &#40;65 d&#237;as&#41;&#44; como puede apreciarse en la figura 1&#44; transcurrido un a&#241;o sin tratamiento las proporciones de abstinentes no se diferenciaron &#40;el 41&#44;6&#37; en el grupo con principio activo frente al 40&#37; en el control&#41;&#46; Por tanto&#44; si bien el mantenimiento prolongado de la administraci&#243;n de bupropi&#243;n mejora significativamente la proporci&#243;n de abstinentes&#44; cuando se interrumpe la medicaci&#243;n los resultados no var&#237;an&#44; por lo que tampoco parece ser de ayuda esta pr&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077841tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fig&#46; 1&#46; Resultados obtenidos con el tratamiento prolongado con bupropi&#243;n en un grupo de sujetos que dej&#243; de fumar &#40;58&#44;8&#37;&#41; tras 7 semanas&#46; Los abstinentes se distribuyeron aleatoriamente para continuar el tratamiento con el mismo f&#225;rmaco &#40;abstinentes-bupropi&#243;n&#41; o placebo &#40;abstinentes-placebo&#41; hasta completar un a&#241;o&#44; suspendiendo la medicaci&#243;n al cabo de este per&#237;odo&#46; A corto plazo&#44; la proporci&#243;n de abstinentes es significativamente superior en el grupo con tratamiento activo&#44; pero al cabo de un a&#241;o sin tratamiento&#44; los resultados no son diferentes&#46; &#40;Modificado de Hays et al<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio se ha de mostrado la superioridad de la terapia combinada de bupropi&#243;n y TSN&#44; a trav&#233;s del sinergismo de ambos f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; aunque las diferencias no llegaron a ser significativas y ocasion&#243; en algunos pacientes hipertensi&#243;n arterial&#59; no obstante&#44; es necesario realizar m&#225;s valoraciones para pronunciarse sobre su efectividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros f&#225;rmacos para dejar de fumar se encuentran actualmente en desarrollo y podr&#237;an aportar nuevas ayudas&#46; Los anticuerpos frente a la nicotina<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; al unirse con la mol&#233;cula de nicotina en la sangre&#44; aumentan su tama&#241;o&#44; evitan que pase la barrera hematoencef&#225;lica e impiden as&#237; su fijaci&#243;n a los receptores del sistema mesocorticol&#237;mbico&#46; De esta forma&#44; los efectos neurobiol&#243;gicos de la nicotina quedan suprimidos&#44; lo que hace suponer que el paciente no volver&#237;a a fumar&#44; al no encontrar la recompensa nicot&#237;nica durante el tiempo que dure la acci&#243;n de los anticuerpos&#46; En la actualidad&#44; estos f&#225;rmacos se est&#225;n ensayando en humanos&#44; pero sin duda el elemento clave es si la duraci&#243;n de los efectos es suficiente para que el sujeto desarrolle una conducta alternativa como no fumador&#44; a trav&#233;s de la cual se mantenga abstinente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la misma l&#237;nea de actuaci&#243;n&#44; un antiepil&#233;ptico &#40;topiramato&#41; se ha mostrado capaz de suprimir en ratas la liberaci&#243;n de dopamina inducida por la nicotina&#44; lo que hace pensar que podr&#237;a tambi&#233;n impedir los efectos de recompensa de la nicotina y con ello disuadir al fumador de su empleo&#46; Ser&#237;a un efecto parecido al de la denominada &#34;vacuna&#34;&#46; Este f&#225;rmaco act&#250;a favoreciendo la acci&#243;n inhibidora GABA&#233;rgica&#44; lo que bloquear&#237;a la producci&#243;n de dopamina y noradrenalina<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Nuevamente precisaremos que el tiempo durante el cual el fumador no encuentra efectos en el cigarrillo y&#44; por tanto&#44; no fuma&#44; aprenda a ser un no fumador&#44; es decir&#44; modifique su conducta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n esto las l&#237;neas que podremos seguir en el tratamiento del tabaquismo en quienes hemos llamado &#34;fumadores de fondo&#34;&#44; cuya proporci&#243;n ir&#225; creciendo previsiblemente con el tiempo&#44; habr&#225;n de plantearse incentivando en ellos la disonancia de su conducta y la petici&#243;n de ayuda para dejar de fumar&#46; Ello puede hacerse en los siguientes t&#233;rminos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; A trav&#233;s de la informaci&#243;n &#40;campa&#241;as de educaci&#243;n sanitaria a todos los niveles&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Facilitar el acceso a la asistencia&#44; requisito necesario junto con con el anterior y que precisa un mayor n&#250;mero de profesionales cualificados dedicados al tratamiento de los fumadores&#44; en los diferentes niveles asistenciales&#44; no s&#243;lo en atenci&#243;n primaria&#44; dado que la complejidad de tratamiento se incrementa con el tiempo y a esta clase de fumadores no basta con brindarles una intervenci&#243;n a este nivel&#46; Cada vez son m&#225;s necesarias las unidades cualificadas en la atenci&#243;n especializada&#44; que deben ubicarse en los servicios que atienden las enfermedades provocadas por el tabaco&#44; como neumolog&#237;a y cardiolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La financiaci&#243;n del tratamiento&#44; en su faceta m&#233;dica y farmacol&#243;gica&#44; ha demostrado ser coste-efectiva e incrementa significativamente el n&#250;mero de sujetos que dejan de fumar<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; por lo que supone tambi&#233;n otro incentivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Explorar y tratar la conducta del fumador&#46; Dejar de fumar no supone s&#243;lo administrar un f&#225;rmaco de igual manera que prescribimos un espasmol&#237;tico o un antibi&#243;tico&#46; En el caso de la dependencia al tabaco&#44; como sucede con cualquier otra dependencia&#44; la eficacia del f&#225;rmaco se ve reducida cuando no se asocia con una intervenci&#243;n dirigida a modificar la conducta&#46; Por ello&#44; el tratamiento del fumador se debe plantear asociando una pauta farmacol&#243;gica con t&#233;cnicas dirigidas a incrementar la motivaci&#243;n&#44; desarrollar habilidades y hacer que el sujeto se sienta como un no fumador&#44; para lo cual es necesaria la incorporaci&#243;n de psic&#243;logos a las unidades de tratamiento de segundo y tercer nivel asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Afrontar el tabaquismo como una enfermedad cr&#243;nica en la cual las reca&#237;das son una parte de su evoluci&#243;n&#44; igual que lo son las agudizaciones en la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica o el asma&#46; En su tratamiento&#44; adem&#225;s de los f&#225;rmacos y las pautas conocidas hasta ahora&#44; muy posiblemente sea necesario establecer estrategias de tratamiento farmacol&#243;gico escalonado con nuevas pautas que contemplen altas dosis de nicotina&#44; una terapia prolongada con nicotina o bupropi&#243;n o el desarrollo y el empleo de nuevos f&#225;rmacos&#44; como la denominada &#34;vacuna&#34; antinicotina&#44; el topiramato o la xartralina<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; sin olvidar algunos cl&#225;sicos poco utilizados y que han demostrado eficacia&#44; como la nortriptilina o la mecamilamina asociada con TSN&#46;</p>"
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ISSN: 03002896
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