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especialmente en los pacientes que cumplen&#44; cuando menos&#44; 2 de los denominados criterios de Anthonisen&#58; aumento de la disnea&#44; del volumen del esputo y de la purulencia&#46; Un art&#237;culo del grupo de Anzueto&#44; publicado recientemente&#44; que comentaremos m&#225;s adelante&#44; tambi&#233;n apoya de forma contundente el uso de antibi&#243;ticos en la agudizaci&#243;n de la EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la elevada morbimortalidad y la gran repercusi&#243;n social que comporta la EPOC&#44; un aspecto no menos importante&#44; y que ha sido bien evaluado por autores nacionales&#44; son sus costes econ&#243;micos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Con relaci&#243;n a las exacerbaciones&#44; la administraci&#243;n generalizada de antibi&#243;ticos es uno de los factores que incrementa el gasto sanitario&#46; Por otra parte&#44; la utilizaci&#243;n indiscriminada de antibi&#243;ticos favorece el desarrollo de resistencias a &#233;stos&#46; Por todo ello&#44; diversas sociedades m&#233;dicas han elaborado gu&#237;as con recomendaciones para optimizar el manejo de los pacientes con EPOC&#44; incluido el tratamiento de las exacerbaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Gu&#237;as internacionales</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; llevar&#233; a cabo una revisi&#243;n cr&#237;tica de las gu&#237;as internacionales&#44; haciendo hincapi&#233; en el tratamiento antibi&#243;tico de las agudizaciones&#46; Para ello&#44; he seleccionado las gu&#237;as que considero las m&#225;s importantes&#46; Entre ellas est&#225;n las de la sociedad europea<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#40;ERS 1995&#41;&#44; la americana<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;ATS 1995&#41;&#44; la brit&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;BTS 1997&#41;&#44; la Gu&#237;a Gold<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#40;2001&#41; y las realizadas conjuntamente por el American College of Chest Physician y la American College of Physician<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Estas &#250;ltimas han sido publicadas en el a&#241;o 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar las diferentes gu&#237;as internacionales publicadas&#44; observamos que para el tratamiento de primera elecci&#243;n de las exacerbaciones de la EPOC&#44; tanto la ERS como la ATS recomiendan el uso de amoxicilina o tetraciclina&#44; y para los casos graves aconsejan emplear cefalosporinas&#46; Estas recomendaciones son bastante coincidentes con las de la BTS&#44; que tambi&#233;n contempla la amoxicilina o la tetraciclina como primera opci&#243;n&#44; y las cefalosporinas o los macr&#243;lidos como segunda opci&#243;n&#44; si no se produce una respuesta cl&#237;nica o bacteriol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gu&#237;a de consenso Gold<span class="elsevierStyleSup">7</span> es realmente una buena gu&#237;a general&#44; pero bastante limitada en lo que se refiere a la agudizaci&#243;n infecciosa&#46; A pesar de ello&#44; es la primera&#44; o una de las primeras&#44; que introduce ya el t&#233;rmino de resistencias locales a los antibi&#243;ticos&#46; Es una gu&#237;a m&#225;s moderna&#44; del a&#241;o 2001&#44; y sus recomendaciones incluyen los antibi&#243;ticos que cubren los microorganismos habituales en este tipo de infecciones&#44; teniendo en cuenta el criterio de la sensibilidad local&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; comentar&#233; la gu&#237;a conjunta del American College of Chest Physicians y de la Sociedad Americana de Medicina Interna<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Esta gu&#237;a aplica los criterios de la medicina basada en la evidencia y&#44; por tanto&#44; incluye estudios aleatorizados&#44; controlados con placebo&#46; En total se analizaron 11 art&#237;culos&#46; De estos estudios se desprende&#44; seg&#250;n los autores&#44; que las tetraciclinas&#44; el cotrimoxazol y la amoxicilina son los antibi&#243;ticos que deben utilizarse&#44; y que los antibi&#243;ticos cl&#225;sicos no son superiores a los nuevos&#46; Sin embargo&#44; el problema que nos encontramos para la aplicaci&#243;n de estas gu&#237;as es que&#44; actualmente&#44; la sensibilidad de los g&#233;rmenes respecto a los antibi&#243;ticos empleados ha variado considerablemente&#46; Por ejemplo&#44; en el estudio del grupo de Anzueto&#44; publicado en Chest<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; se introduce un an&#225;lisis no contemplado hasta entonces&#44; acerca de las reca&#237;das&#46; En este an&#225;lisis&#44; sobre todo en las reca&#237;das a los 15 d&#237;as&#44; los autores demuestran que con el uso de antibi&#243;ticos se producen menos reca&#237;das&#44; excepto con la amoxicilina&#46; Curiosamente&#44; en los casos en que se administr&#243; amoxicilina el porcentaje de reca&#237;das fue m&#225;s elevado que en el grupo al que no se administr&#243; antibi&#243;ticos &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En un estudio propio&#44; que comparaba el cotrimoxazol con la cefalosporina&#44; los resultados fueron favorables y similares en ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077836tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46;1&#46; Tasa de reca&#237;das seg&#250;n el tipo de antibi&#243;tico&#46; &#40;Modificado de Adams et al<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la evidencia demostrada en los trabajos expuestos&#44; no cabe duda de que en la actualidad&#44; si emple&#225;ramos amoxicilina o cotrimoxazol en nuestro medio&#44; habida cuenta del alto porcentaje de resistencias a estos f&#225;rmacos que tienen los g&#233;rmenes habituales&#44; el fracaso estar&#237;a garantizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como conclusi&#243;n del an&#225;lisis de las diferentes gu&#237;as internacionales podemos afirmar que se trata de recomendaciones de tipo general y que abordan muy someramente el tema de la agudizaci&#243;n infecciosa de la EPOC&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de ellas est&#225;n anticuadas y no tienen en cuenta el estado de las resistencias bacteriol&#243;gicas actuales&#44; por lo que su aplicabilidad es limitada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Gu&#237;as nacionales</span></p><p class="elsevierStylePara">No comentar&#233; la normativa SEPAR para el diagn&#243;stico y el tratamiento de la EPOC<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; por tratarse de una gu&#237;a general y porque el tema de las agudizaciones se contempla en la gu&#237;a realizada&#44; conjuntamente con la Sociedad Espa&#241;ola de Quimioterapia y la SEMFYC<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; revisada en diciembre de 2002<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La otra gu&#237;a que incluyo es la de la Asociaci&#243;n Latinoamericana del T&#243;rax &#40;ALAT&#41; y representantes de SEPAR<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; que aunque de car&#225;cter internacional&#44; es una gu&#237;a conjunta en la que particip&#243; la SEPAR&#44; por lo que me ha parecido oportuno situarla entre las recomendaciones nacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siempre se debe tener en cuenta que el grado de gravedad de la exacerbaci&#243;n es un factor que puede predecir la etiolog&#237;a&#46; Por ejemplo&#44; cuanto mayor es la gravedad&#44; mayor es la posibilidad de que el agente causal sea <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona aeruginosa</span>&#46; Tambi&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> puede estar implicado en los casos de mayor gravedad&#44; mientras que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> aparece en procesos m&#225;s moderados y leves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Gu&#237;a SEPAR-SEQ-SEMFyC<span class="elsevierStyleSup">13</span> es seguramente la m&#225;s completa y espec&#237;fica para el tratamiento de la exacerbaci&#243;n de la EPOC&#46; La elecci&#243;n de la pauta antibi&#243;tica se hace de forma emp&#237;rica pero teniendo en cuenta una serie de factores&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La gravedad de la EPOC&#44; que viene establecida por la determinaci&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La edad del paciente &#40;mayor o menor de 65 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> La presencia de comorbilidad &#40;diabetes mellitus&#44; cirrosis hep&#225;tica&#44; insuficiencia renal&#44; cardiopat&#237;a cr&#243;nica&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> El riesgo de participaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en la exacerbaci&#243;n&#44; que se establece cuando se han administrado al paciente m&#225;s de 4 ciclos de tratamiento antibi&#243;tico en el a&#241;o previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estas recomendaciones podr&#237;amos dividir a los pacientes en 3 grupos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Pacientes menores de 65 a&#241;os&#44; sin comorbilidad&#46; Los g&#233;rmenes que vamos a observar en la mayor&#237;a de los casos ser&#225;n <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae&#44; S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarrhalis</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Pacientes con EPOC moderada-grave&#44; sin riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; es decir&#44; con menos de 4 ciclos de tratamiento antibi&#243;tico previo durante un a&#241;o&#46; Es de presumir que los g&#233;rmenes son los mismos que en los casos leves&#44; pero a estos debe a&#241;adirse <span class="elsevierStyleItalic"> Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Pacientes con EPOC moderada-grave con riesgo por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; es decir&#44; los que han recibido m&#225;s de 4 ciclos de tratamiento durante un a&#241;o&#46; En este caso se toma como probable la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; Aeruginosa</span> &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077836tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Una vez definidos los 3 grupos&#44; las recomendaciones sobre el tratamiento ser&#237;an las siguientes &#40;tabla II&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077836tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En el primer grupo&#44; el tratamiento a aplicar ser&#237;a amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; levofloxacino o moxifloxacino&#46; Se hace menci&#243;n a los macr&#243;lidos&#44; en concreto azitromicina o claritromicina&#44; en el caso de que no pueda contarse con quinolonas o betalact&#225;micos&#44; habida cuenta de la tasa elevada de resistencias a estos antimicrobianos&#46; En el segundo consenso se ha a&#241;adido a este grupo la telitromicina&#44; un cet&#243;lido de reciente introducci&#243;n que carece de resistencias frente a los g&#233;rmenes que habitualmente afectan al grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Por lo que se refiere a la EPOC moderada o grave&#44; sin riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44;</span> las propuestas ser&#237;an amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; levofloxacino o moxifloxacino&#46; Seg&#250;n el segundo documento de consenso&#44; aqu&#237; tambi&#233;n se podr&#237;a emplear telitromicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En el tercer grupo&#44; en el que hay riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; el tratamiento ser&#237;a una quinolona activa frente a <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona</span>&#44; en concreto ciprofloxacino&#44; pero con la connotaci&#243;n de que en nuestro pa&#237;s hasta un 30&#37; de aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> son resistentes a este antibi&#243;tico&#46; En caso de disponer de un estudio mediante antibiograma que confirme la resistencia&#44; se deber&#237;a utilizar un tratamiento alternativo basado en betalact&#225;micos con actividad frente a seudomonas&#44; cefepima&#44; piperacilina-tazobactam&#44; imipenem o meropenem&#44; solo o asociado con un aminogluc&#243;sido &#40;tobramicina o amicacina&#41; durante los primeros 3-5 d&#237;as&#46; En este grupo&#44; por tanto&#44; siempre es obligado realizar un cultivo de esputo y su antibiograma correspondiente para adaptar el antibi&#243;tico a los resultados&#46; En la revisi&#243;n del primer consenso<span class="elsevierStyleSup">14</span> se ha a&#241;adido a este grupo levofloxacino&#44; bas&#225;ndose en los par&#225;metros farmacodin&#225;micos de este f&#225;rmaco frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; que son superponibles a los de ciprofloxacino &#40;el &#225;rea bajo la curva por encima de la CMI&#41; y en que la FDA ha aprobado su administraci&#243;n&#44; en pacientes con sospecha de infecci&#243;n respiratoria por seudomonas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones de la ALAT y la SEPAR son bastante semejantes<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En la EPOC leve la decisi&#243;n que tom&#243; este comit&#233; fue utilizar cefalosporinas de segunda generaci&#243;n &#40;cefuroxima axetil&#41;&#44; teniendo en cuenta que el &#225;mbito de aplicaci&#243;n era en pa&#237;ses de Latinoam&#233;rica&#46; Los nuevos macr&#243;lidos ser&#237;an tambi&#233;n una alternativa&#46; En el caso de la EPOC moderada&#44; se utilizar&#237;an betalact&#225;micos&#44; evidentemente con un inhibidor de las betalactamasas&#44; y las nuevas quinolonas con actividad frente a neumococo&#46; Finalmente&#44; la EPOC grave es pr&#225;cticamente superponible al primer consenso de la SEPAR&#58; ciprofloxacino si se sospecha <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona</span>&#44; quinolonas activas frente a neumococo&#44; y betalact&#225;mico m&#225;s inhibidor de betalactamasas &#40;si hay alergia a las quinolonas&#41;&#46; En caso de precisar la v&#237;a parenteral&#44; los antibi&#243;ticos recomendados son los mismos del consenso SEPAR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con la duraci&#243;n del tratamiento&#44; se acord&#243; que la media deb&#237;a ser de 7-10 d&#237;as&#44; de 3-5 d&#237;as si utilizamos azitromicina y de 5 d&#237;as si prescribimos telitromicina&#46; Con las nuevas quinolonas se ha comprobado que con 5 d&#237;as de tratamiento se obtiene una eficacia similar a la obtenida con 10 d&#237;as de amoxicilina-clavul&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; creemos que las gu&#237;as nacionales son m&#225;s completas y actualizadas&#46; La administraci&#243;n de antibi&#243;ticos en la exacerbaci&#243;n de la EPOC es recomendable y adecuada&#44; en especial en los pacientes con EPOC moderada y grave&#46; El tratamiento antibi&#243;tico debe estar enfocado de acuerdo con la prevalencia de los microorganismos causantes y el patr&#243;n de sensibilidad de los antibi&#243;ticos&#46; Para el tratamiento emp&#237;rico de las exacerbaciones de la EPOC es &#250;til su estratificaci&#243;n en 3 grupos&#44; bas&#225;ndose en la alteraci&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#58; leve&#44; moderada y grave&#46;</p>"
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Tratamiento de la infección en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revisión de las guías internacionales y nacionales
Treatment of infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Review of national and international guidelines
J. Ruiz Manzanoa
a Servicio de Neumología. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
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especialmente en los pacientes que cumplen&#44; cuando menos&#44; 2 de los denominados criterios de Anthonisen&#58; aumento de la disnea&#44; del volumen del esputo y de la purulencia&#46; Un art&#237;culo del grupo de Anzueto&#44; publicado recientemente&#44; que comentaremos m&#225;s adelante&#44; tambi&#233;n apoya de forma contundente el uso de antibi&#243;ticos en la agudizaci&#243;n de la EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de la elevada morbimortalidad y la gran repercusi&#243;n social que comporta la EPOC&#44; un aspecto no menos importante&#44; y que ha sido bien evaluado por autores nacionales&#44; son sus costes econ&#243;micos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Con relaci&#243;n a las exacerbaciones&#44; la administraci&#243;n generalizada de antibi&#243;ticos es uno de los factores que incrementa el gasto sanitario&#46; Por otra parte&#44; la utilizaci&#243;n indiscriminada de antibi&#243;ticos favorece el desarrollo de resistencias a &#233;stos&#46; Por todo ello&#44; diversas sociedades m&#233;dicas han elaborado gu&#237;as con recomendaciones para optimizar el manejo de los pacientes con EPOC&#44; incluido el tratamiento de las exacerbaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Gu&#237;as internacionales</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; llevar&#233; a cabo una revisi&#243;n cr&#237;tica de las gu&#237;as internacionales&#44; haciendo hincapi&#233; en el tratamiento antibi&#243;tico de las agudizaciones&#46; Para ello&#44; he seleccionado las gu&#237;as que considero las m&#225;s importantes&#46; Entre ellas est&#225;n las de la sociedad europea<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#40;ERS 1995&#41;&#44; la americana<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;ATS 1995&#41;&#44; la brit&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;BTS 1997&#41;&#44; la Gu&#237;a Gold<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#40;2001&#41; y las realizadas conjuntamente por el American College of Chest Physician y la American College of Physician<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Estas &#250;ltimas han sido publicadas en el a&#241;o 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar las diferentes gu&#237;as internacionales publicadas&#44; observamos que para el tratamiento de primera elecci&#243;n de las exacerbaciones de la EPOC&#44; tanto la ERS como la ATS recomiendan el uso de amoxicilina o tetraciclina&#44; y para los casos graves aconsejan emplear cefalosporinas&#46; Estas recomendaciones son bastante coincidentes con las de la BTS&#44; que tambi&#233;n contempla la amoxicilina o la tetraciclina como primera opci&#243;n&#44; y las cefalosporinas o los macr&#243;lidos como segunda opci&#243;n&#44; si no se produce una respuesta cl&#237;nica o bacteriol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gu&#237;a de consenso Gold<span class="elsevierStyleSup">7</span> es realmente una buena gu&#237;a general&#44; pero bastante limitada en lo que se refiere a la agudizaci&#243;n infecciosa&#46; A pesar de ello&#44; es la primera&#44; o una de las primeras&#44; que introduce ya el t&#233;rmino de resistencias locales a los antibi&#243;ticos&#46; Es una gu&#237;a m&#225;s moderna&#44; del a&#241;o 2001&#44; y sus recomendaciones incluyen los antibi&#243;ticos que cubren los microorganismos habituales en este tipo de infecciones&#44; teniendo en cuenta el criterio de la sensibilidad local&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; comentar&#233; la gu&#237;a conjunta del American College of Chest Physicians y de la Sociedad Americana de Medicina Interna<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Esta gu&#237;a aplica los criterios de la medicina basada en la evidencia y&#44; por tanto&#44; incluye estudios aleatorizados&#44; controlados con placebo&#46; En total se analizaron 11 art&#237;culos&#46; De estos estudios se desprende&#44; seg&#250;n los autores&#44; que las tetraciclinas&#44; el cotrimoxazol y la amoxicilina son los antibi&#243;ticos que deben utilizarse&#44; y que los antibi&#243;ticos cl&#225;sicos no son superiores a los nuevos&#46; Sin embargo&#44; el problema que nos encontramos para la aplicaci&#243;n de estas gu&#237;as es que&#44; actualmente&#44; la sensibilidad de los g&#233;rmenes respecto a los antibi&#243;ticos empleados ha variado considerablemente&#46; Por ejemplo&#44; en el estudio del grupo de Anzueto&#44; publicado en Chest<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; se introduce un an&#225;lisis no contemplado hasta entonces&#44; acerca de las reca&#237;das&#46; En este an&#225;lisis&#44; sobre todo en las reca&#237;das a los 15 d&#237;as&#44; los autores demuestran que con el uso de antibi&#243;ticos se producen menos reca&#237;das&#44; excepto con la amoxicilina&#46; Curiosamente&#44; en los casos en que se administr&#243; amoxicilina el porcentaje de reca&#237;das fue m&#225;s elevado que en el grupo al que no se administr&#243; antibi&#243;ticos &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En un estudio propio&#44; que comparaba el cotrimoxazol con la cefalosporina&#44; los resultados fueron favorables y similares en ambos grupos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077836tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46;1&#46; Tasa de reca&#237;das seg&#250;n el tipo de antibi&#243;tico&#46; &#40;Modificado de Adams et al<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la evidencia demostrada en los trabajos expuestos&#44; no cabe duda de que en la actualidad&#44; si emple&#225;ramos amoxicilina o cotrimoxazol en nuestro medio&#44; habida cuenta del alto porcentaje de resistencias a estos f&#225;rmacos que tienen los g&#233;rmenes habituales&#44; el fracaso estar&#237;a garantizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como conclusi&#243;n del an&#225;lisis de las diferentes gu&#237;as internacionales podemos afirmar que se trata de recomendaciones de tipo general y que abordan muy someramente el tema de la agudizaci&#243;n infecciosa de la EPOC&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de ellas est&#225;n anticuadas y no tienen en cuenta el estado de las resistencias bacteriol&#243;gicas actuales&#44; por lo que su aplicabilidad es limitada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Gu&#237;as nacionales</span></p><p class="elsevierStylePara">No comentar&#233; la normativa SEPAR para el diagn&#243;stico y el tratamiento de la EPOC<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; por tratarse de una gu&#237;a general y porque el tema de las agudizaciones se contempla en la gu&#237;a realizada&#44; conjuntamente con la Sociedad Espa&#241;ola de Quimioterapia y la SEMFYC<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; revisada en diciembre de 2002<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La otra gu&#237;a que incluyo es la de la Asociaci&#243;n Latinoamericana del T&#243;rax &#40;ALAT&#41; y representantes de SEPAR<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; que aunque de car&#225;cter internacional&#44; es una gu&#237;a conjunta en la que particip&#243; la SEPAR&#44; por lo que me ha parecido oportuno situarla entre las recomendaciones nacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siempre se debe tener en cuenta que el grado de gravedad de la exacerbaci&#243;n es un factor que puede predecir la etiolog&#237;a&#46; Por ejemplo&#44; cuanto mayor es la gravedad&#44; mayor es la posibilidad de que el agente causal sea <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona aeruginosa</span>&#46; Tambi&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> puede estar implicado en los casos de mayor gravedad&#44; mientras que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> aparece en procesos m&#225;s moderados y leves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Gu&#237;a SEPAR-SEQ-SEMFyC<span class="elsevierStyleSup">13</span> es seguramente la m&#225;s completa y espec&#237;fica para el tratamiento de la exacerbaci&#243;n de la EPOC&#46; La elecci&#243;n de la pauta antibi&#243;tica se hace de forma emp&#237;rica pero teniendo en cuenta una serie de factores&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La gravedad de la EPOC&#44; que viene establecida por la determinaci&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La edad del paciente &#40;mayor o menor de 65 a&#241;os&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> La presencia de comorbilidad &#40;diabetes mellitus&#44; cirrosis hep&#225;tica&#44; insuficiencia renal&#44; cardiopat&#237;a cr&#243;nica&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> El riesgo de participaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> en la exacerbaci&#243;n&#44; que se establece cuando se han administrado al paciente m&#225;s de 4 ciclos de tratamiento antibi&#243;tico en el a&#241;o previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estas recomendaciones podr&#237;amos dividir a los pacientes en 3 grupos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Pacientes menores de 65 a&#241;os&#44; sin comorbilidad&#46; Los g&#233;rmenes que vamos a observar en la mayor&#237;a de los casos ser&#225;n <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae&#44; S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarrhalis</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Pacientes con EPOC moderada-grave&#44; sin riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; es decir&#44; con menos de 4 ciclos de tratamiento antibi&#243;tico previo durante un a&#241;o&#46; Es de presumir que los g&#233;rmenes son los mismos que en los casos leves&#44; pero a estos debe a&#241;adirse <span class="elsevierStyleItalic"> Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Pacientes con EPOC moderada-grave con riesgo por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; es decir&#44; los que han recibido m&#225;s de 4 ciclos de tratamiento durante un a&#241;o&#46; En este caso se toma como probable la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; Aeruginosa</span> &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077836tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Una vez definidos los 3 grupos&#44; las recomendaciones sobre el tratamiento ser&#237;an las siguientes &#40;tabla II&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077836tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En el primer grupo&#44; el tratamiento a aplicar ser&#237;a amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; levofloxacino o moxifloxacino&#46; Se hace menci&#243;n a los macr&#243;lidos&#44; en concreto azitromicina o claritromicina&#44; en el caso de que no pueda contarse con quinolonas o betalact&#225;micos&#44; habida cuenta de la tasa elevada de resistencias a estos antimicrobianos&#46; En el segundo consenso se ha a&#241;adido a este grupo la telitromicina&#44; un cet&#243;lido de reciente introducci&#243;n que carece de resistencias frente a los g&#233;rmenes que habitualmente afectan al grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Por lo que se refiere a la EPOC moderada o grave&#44; sin riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44;</span> las propuestas ser&#237;an amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; levofloxacino o moxifloxacino&#46; Seg&#250;n el segundo documento de consenso&#44; aqu&#237; tambi&#233;n se podr&#237;a emplear telitromicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En el tercer grupo&#44; en el que hay riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; el tratamiento ser&#237;a una quinolona activa frente a <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona</span>&#44; en concreto ciprofloxacino&#44; pero con la connotaci&#243;n de que en nuestro pa&#237;s hasta un 30&#37; de aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> son resistentes a este antibi&#243;tico&#46; En caso de disponer de un estudio mediante antibiograma que confirme la resistencia&#44; se deber&#237;a utilizar un tratamiento alternativo basado en betalact&#225;micos con actividad frente a seudomonas&#44; cefepima&#44; piperacilina-tazobactam&#44; imipenem o meropenem&#44; solo o asociado con un aminogluc&#243;sido &#40;tobramicina o amicacina&#41; durante los primeros 3-5 d&#237;as&#46; En este grupo&#44; por tanto&#44; siempre es obligado realizar un cultivo de esputo y su antibiograma correspondiente para adaptar el antibi&#243;tico a los resultados&#46; En la revisi&#243;n del primer consenso<span class="elsevierStyleSup">14</span> se ha a&#241;adido a este grupo levofloxacino&#44; bas&#225;ndose en los par&#225;metros farmacodin&#225;micos de este f&#225;rmaco frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; que son superponibles a los de ciprofloxacino &#40;el &#225;rea bajo la curva por encima de la CMI&#41; y en que la FDA ha aprobado su administraci&#243;n&#44; en pacientes con sospecha de infecci&#243;n respiratoria por seudomonas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones de la ALAT y la SEPAR son bastante semejantes<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En la EPOC leve la decisi&#243;n que tom&#243; este comit&#233; fue utilizar cefalosporinas de segunda generaci&#243;n &#40;cefuroxima axetil&#41;&#44; teniendo en cuenta que el &#225;mbito de aplicaci&#243;n era en pa&#237;ses de Latinoam&#233;rica&#46; Los nuevos macr&#243;lidos ser&#237;an tambi&#233;n una alternativa&#46; En el caso de la EPOC moderada&#44; se utilizar&#237;an betalact&#225;micos&#44; evidentemente con un inhibidor de las betalactamasas&#44; y las nuevas quinolonas con actividad frente a neumococo&#46; Finalmente&#44; la EPOC grave es pr&#225;cticamente superponible al primer consenso de la SEPAR&#58; ciprofloxacino si se sospecha <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona</span>&#44; quinolonas activas frente a neumococo&#44; y betalact&#225;mico m&#225;s inhibidor de betalactamasas &#40;si hay alergia a las quinolonas&#41;&#46; En caso de precisar la v&#237;a parenteral&#44; los antibi&#243;ticos recomendados son los mismos del consenso SEPAR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con la duraci&#243;n del tratamiento&#44; se acord&#243; que la media deb&#237;a ser de 7-10 d&#237;as&#44; de 3-5 d&#237;as si utilizamos azitromicina y de 5 d&#237;as si prescribimos telitromicina&#46; Con las nuevas quinolonas se ha comprobado que con 5 d&#237;as de tratamiento se obtiene una eficacia similar a la obtenida con 10 d&#237;as de amoxicilina-clavul&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; creemos que las gu&#237;as nacionales son m&#225;s completas y actualizadas&#46; La administraci&#243;n de antibi&#243;ticos en la exacerbaci&#243;n de la EPOC es recomendable y adecuada&#44; en especial en los pacientes con EPOC moderada y grave&#46; El tratamiento antibi&#243;tico debe estar enfocado de acuerdo con la prevalencia de los microorganismos causantes y el patr&#243;n de sensibilidad de los antibi&#243;ticos&#46; Para el tratamiento emp&#237;rico de las exacerbaciones de la EPOC es &#250;til su estratificaci&#243;n en 3 grupos&#44; bas&#225;ndose en la alteraci&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#58; leve&#44; moderada y grave&#46;</p>"
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ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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