Médico de familia y neumólogo: ¿coordinación o confrontación? Propuesta de un esquema de relación entre atención primaria y neumología
The family physician and the pulmonologist. Coordination or confrontation? Proposed scheme for coordination between primary care and pulmonology
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Esta falta de compenetración se hace más evidente en las enfermedades de elevada prevalencia y amplio espectro de gravedad, como las afecciones respiratorias crónicas, y en las que ambos niveles asistenciales deberían desarrollar su actividad de forma coordinada con el fin de lograr una mayor eficiencia. Máxime cuando múltiples estudios constatan unas graves deficiencias asistenciales y terapéuticas en el manejo de los pacientes respiratorios (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], asma) y el escaso seguimiento que las guías de buena práctica clínica habitualmente tienen por parte de la medicina de AP.</p><p class="elsevierStylePara">La relación entre profesionales de AP y neumología, incluso la institucional, hasta fechas recientes ha sido escasa y discontinua. Hasta hace pocos años, no se han elaborado los primeros documentos asistenciales de consenso entre las sociedades científicas respectivas para la asistencia de las enfermedades prevalentes, como el asma y la EPOC, que luego han tenido una continuidad dispar en posteriores actualizaciones.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, no se dispone de esquemas de relación validados por su eficacia, eficiencia o grado de aceptación entre profesionales, ni estudios que permitan recomendar la aplicación de uno en particular. En esencia, la relación hasta ahora se ha realizado según estos 2 criterios: el "clásico" o el del "consultor". El primero de estos modelos sitúa, casi en compartimientos estancos, a los pacientes que son controlados por uno y otro médico; el segundo relega al neumólogo a un papel meramente de espectador, sin implicación directa asistencial. El objetivo de la presente ponencia es presentar un nuevo esquema de relación entre ambos grupos de médicos, en este caso mixto, de consultoría y asistencia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Objetivos del esquema mixto asistencial</span></p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos fundamentales de este modelo son los siguientes:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span> Ofrecer un apoyo constante a los médicos de AP, basado en una relación directa entre ambos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span> Asesorar al médico de AP, pero también atender a los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3.</span> Agilizar la conexión entre la AP y la neumología extrahospitalaria e intrahospitalaria.</p><p class="elsevierStylePara">El neumólogo actúa como asesor, pero también se implica en la atención de enfermos. Su papel fundamental es filtrar o cribar las consultas dirigidas desde AP, con el fin de retornar dichos pacientes a la AP tras su correcta valoración y orientación diagnóstica y terapéutica. Tan sólo retendría a los enfermos particularmente graves o que precisan estudios diagnósticos más complejos, que necesariamente se deberían efectuar en un medio hospitalario tras su derivación con carácter preferencial. Con todo ello se pretende ofrecer una mejor asistencia a los pacientes, evitar las visitas innecesarias y agilizar la conexión entre los 2 grupos de facultativos, así como con el departamento de neumología del hospital. De forma deliberada se huye del modelo clásico de retener a los pacientes y controlarlos directamente en la consulta de neumología; lo que se pretende es ofrecer una asistencia a los pacientes coordinada junto con su médico de AP y facilitar el acceso filtrado previamente a los recursos hospitalarios.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Personal sanitario</span></p><p class="elsevierStylePara">Es muy importante contar con la colaboración de neumólogos experimentados, seleccionados entre los profesionales de la atención hospitalaria, capaces de trasladar y transmitir al ámbito ambulatorio los esquemas de trabajo de la consulta hospitalaria especializada. No se debería involucrar a los médicos en período de formación en la especialidad (residentes), pues su previsible falta de criterio podría incrementar innecesariamente las visitas sucesivas. Asimismo, se debe contar con personal de enfermería convenientemente adiestrado en la realización de la espirometría y los diversos aspectos educativos propios del paciente respiratorio (asma, EPOC, deshabituación tabáquica). La contribución del personal de enfermería es fundamental para racionalizar y disminuir el empleo de los recursos humanos de la neumología.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Características del modelo de relación</span></p><p class="elsevierStylePara">Los aspectos específicos de los que consta este esquema son:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span> Historia clínica y protocolos asistenciales comunes, consensuados previamente, de las enfermedades o procesos neumológicos más prevalentes como el asma y la EPOC, así como la sospecha de neoplasia pulmonar, la sospecha de síndrome de apneas obstructivas del sueño, la valoración diagnóstica de hemoptisis y tos crónica, y los protocolos en los que se definían los criterios de derivación al neumólogo (cómo, quién, cuándo y con qué exploraciones).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2</span>. Atención del paciente en la consulta de neumología del centro de AP (CAP), que incluye la valoración diagnóstica y terapéutica, la espirometría y la sesión con el personal de enfermería (de información general sobre el asma y la EPOC, los inhaladores, etc.), en una primera visita --y habitualmente única (resolutiva)--, tras la cual se remite al paciente de nuevo a su médico de AP para seguir los controles pertinentes, excepto en los casos en que por su gravedad o complejidad diagnóstica se derivan a la consulta externa de neumología del hospital con carácter preferente. En ocasiones, se concerta una segunda visita de seguimiento transcurridos unos meses.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3.</span> Posibilidad de que el médico de AP solicite una espirometría, sin visita previa con el neumólogo aunque informada por éste, a la que se adjunta una valoración clínica y las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, según el resultado de la espirometría y los datos clínicos recogidos en el historial. Con ello se consigue una mayor rapidez en su ejecución, sin necesidad de enviar al paciente a otro centro, así como la mejora de la calidad asistencial dadas las características clínicas prácticas del informe que acompaña a la espirometría. Dada la sorprendente escasa utilización de dicha exploración en la AP, consideramos que la espirometría realizada e informada por el neumólogo es uno de los aspectos más valiosos del modelo propuesto. Además, podría contribuir a resolver la polémica actual sobre quién y cómo debe realizarse la espirometría en AP. La solución podría ser la opción intermedia: los especialistas, pero en el ambulatorio, tal como propone el esquema. Con ello se gana calidad en la realización, la información y el mantenimiento del equipo, con la ventaja para los pacientes y médicos de que se efectúa en el mismo CAP.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4.</span> Sesión semanal conjunta, docente, de consultoría de casos clínicos o de revisión de los aspectos relacionados con la afección respiratoria.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5.</span> Posibilidad de ofrecer una asesoría urgente al médico de AP<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6.</span> Ingreso hospitalario o atención en consultas externas hospitalarias preferentes en caso de necesidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estudio de satisfacción entre los médicos de atención primaria y los pacientes según el esquema</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio de diseño transversal y descriptivo que tuvo como objetivo determinar el grado de satisfacción de los médicos y los pacientes con el esquema asistencial neumológico mixto propuesto en un CAP de Barcelona (CAP Maragall), tras un año de su implantación. La plantilla de médicos de AP estuvo formada por 31 profesionales, con una media de edad de 39 ± 8 años; el 59% de ellos tenía titulación en medicina familiar y comunitaria; la plantilla de neumología la formaban un médico que provenía del hospital (con una dedicación semanal en el CAP de 10 h) y 2 enfermeras (6 h cada una). Durante un año se recogieron los datos de los pacientes remitidos a la consulta de neumología. Mediante una encuesta se determinó el grado de satisfacción de los 31 médicos de AP y de 60 pacientes (con una media de edad de 57 años) reclutados de forma consecutiva, incluyó una puntuación global de 0 a 10, una valoración (escala de muy mala a muy buena) y una comparación del esquema evaluado respecto a los previos (neumología extrahospitalaria clásica). Se atendió a 1.170 pacientes: 663 (57%) en la primera visita, 400 (34%) en la segunda visita y 107 (9%) de forma urgente. Un total de 86 (7%) pacientes fueron remitidos al dispensario de neumología del hospital, y 10 (0,8%) ingresaron. Se practicaron en el ambulatorio 832 espirometrías.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Resultados del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span> Valoración global mediante puntuación numérica: la media obtenida en el grupo de médicos fue de 7,8 ± 1,2 y en el de pacientes, 8,7 ± 1,5, con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,030).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span> Valoración global mediante una escala discriminatoria: en la tabla I se recogen cada una de las valoraciones por grupo. Si bien una proporción mayor de pacientes (47%) escogió la calificación de "muy buena" como respuesta, en comparación con el grupo de médicos (26%), las diferencias consideradas conjuntamente no alcanzaron la significación estadística (p = 0,110). Así, al sumar las calificaciones positivas, "muy buena" y "buena", el porcentaje de respuestas que estimaron favorablemente el modelo fue del 97% en el grupo de médicos y del 94% en el de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077834tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3.</span> Estudio comparativo del modelo actual con relación a los previos: el 100% de los 27 médicos evaluables la categorizó como "mejor que los previos"; al igual que 26 (64%) de los 41 pacientes evaluables, mientras que los 15 restantes (36%) estimaron que no había diferencias ("igual que los previos").</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4.</span> Las preferencias de los médicos por alguno de los apartados específicos del modelo se recogen en la figura 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077834tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig. 1. Preferencias (%) por parte de los médicos de atención primaria por alguno de los apartados específicos del modelo asistencial mixto evaluado. (Modificado de Plaza et al.)</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span> Dada la elevada prevalencia de las enfermedades respiratorias y las deficiencias observadas en su manejo, urge mejorar la coordinación entre los niveles sanitarios involucrados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span> Es necesario elaborar nuevos esquemas de relación entre ambos niveles, que sean realistas y estén basados en los recursos disponibles. El modelo mixto propuesto podría ser uno de ellos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3.</span> Un esquema mixto de relación, basado principalmente en la actuación coordinada entre ambos niveles y con una mínima pero calculada participación del neumólogo, suscita una mayoritaria aceptación tanto por parte de la AP como por los propios pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4.</span> Además, es posible que dicho esquema mixto conlleve un abaratamiento de los costes asistenciales, en comparación con los modelos clásicos, dado el empleo racional de recursos que propugna.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> BIBLIOGRAFÍA GENERAL</span></p><p class="elsevierStylePara"> Bardagí S, Calvo E, Casan P, De Diego A, Cimas E, Hernández E, et al. Recomendaciones SEPAR-semFYC para la atención del paciente con asma. 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ISSN: 03002896Original language: Spanish
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| 2018 March | 38 | 4 | 42 |
| 2018 February | 29 | 9 | 38 |
| 2018 January | 49 | 3 | 52 |
| 2017 December | 52 | 5 | 57 |
| 2017 November | 36 | 4 | 40 |
| 2017 October | 43 | 5 | 48 |
| 2017 September | 17 | 2 | 19 |
| 2017 August | 32 | 8 | 40 |
| 2017 July | 24 | 5 | 29 |
| 2017 June | 36 | 27 | 63 |
| 2017 May | 40 | 8 | 48 |
| 2017 April | 40 | 6 | 46 |
| 2017 March | 34 | 18 | 52 |
| 2017 February | 78 | 5 | 83 |
| 2017 January | 43 | 4 | 47 |
| 2016 December | 46 | 5 | 51 |
| 2016 November | 87 | 12 | 99 |
| 2016 October | 76 | 15 | 91 |
| 2016 September | 46 | 14 | 60 |
| 2016 August | 33 | 6 | 39 |
| 2016 July | 42 | 5 | 47 |
| 2016 June | 61 | 11 | 72 |
| 2016 May | 54 | 8 | 62 |
| 2016 April | 55 | 3 | 58 |
| 2016 March | 52 | 3 | 55 |
| 2016 February | 56 | 2 | 58 |
| 2016 January | 56 | 9 | 65 |
| 2015 December | 40 | 13 | 53 |
| 2015 November | 120 | 13 | 133 |
| 2015 October | 67 | 2 | 69 |
| 2015 September | 57 | 0 | 57 |
| 2015 August | 49 | 0 | 49 |
| 2015 July | 43 | 0 | 43 |
| 2015 June | 35 | 0 | 35 |
| 2015 May | 71 | 0 | 71 |
| 2015 April | 39 | 0 | 39 |
| 2015 March | 58 | 0 | 58 |
| 2015 February | 28 | 0 | 28 |
| 2015 January | 35 | 0 | 35 |
| 2014 December | 33 | 0 | 33 |
| 2014 November | 40 | 0 | 40 |
| 2014 October | 65 | 0 | 65 |
| 2014 September | 45 | 0 | 45 |
| 2014 August | 37 | 0 | 37 |
| 2014 July | 28 | 0 | 28 |
| 2014 June | 40 | 0 | 40 |
| 2014 May | 37 | 0 | 37 |
| 2014 April | 54 | 0 | 54 |
| 2014 March | 50 | 0 | 50 |
| 2014 February | 40 | 0 | 40 |
| 2014 January | 37 | 0 | 37 |
| 2013 December | 47 | 0 | 47 |
| 2013 November | 44 | 0 | 44 |
| 2013 October | 31 | 0 | 31 |
| 2013 September | 41 | 0 | 41 |
| 2013 August | 46 | 0 | 46 |
| 2013 July | 51 | 0 | 51 |
| 2013 June | 35 | 0 | 35 |
| 2013 May | 40 | 0 | 40 |
| 2013 April | 31 | 0 | 31 |
| 2013 March | 10 | 0 | 10 |
| 2000 January | 2717 | 0 | 2717 |
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