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directa o indirectamente&#44; midan la actividad inflamatoria&#59; desafortunadamente&#44; hasta el momento no es posible por motivos l&#243;gicos en el primer caso &#40;requerimiento de pruebas invasivas y con riesgo&#41; y por problemas metodol&#243;gicos y pr&#225;cticos en el segundo&#59; los m&#233;todos no invasivos&#44; como la medici&#243;n del &#243;xido n&#237;trico exhalado &#40;NOe&#41; o el esputo inducido&#44; no est&#225;n lo suficientemente estandarizados&#44; ni mucho menos a&#250;n difundidos para su utilizaci&#243;n en la rutina cl&#237;nica actual&#46; En la actualidad hay un acuerdo pr&#225;cticamente un&#225;nime en la comunidad m&#233;dica por el que el m&#233;todo m&#225;s v&#225;lido en la pr&#225;ctica para el manejo del asma debe combinar los s&#237;ntomas asm&#225;ticos&#44; las mediciones de la funci&#243;n pulmonar &#40;espirometr&#237;a&#44; flujo espiratorio m&#225;ximo &#91;FEM&#93;&#41; y los f&#225;rmacos para controlar la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de estandarizar la actitud cl&#237;nica ante el asma ha llevado al desarrollo de diversos consensos desde los a&#241;os noventa&#59; actualmente el de mayor difusi&#243;n en el mundo es la Global Initiative for Asthma &#40;GINA&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este consenso clasifica el asma en intermitente y persistente&#44; y esta &#250;ltima en leve&#44; moderada y grave&#46; Se trata de una clasificaci&#243;n din&#225;mica que puede variar con la evoluci&#243;n de la enfermedad y tiene la virtud de permitir una base s&#243;lida para el tratamiento en cualquier regi&#243;n geogr&#225;fica&#44; aunque cada caso debe adaptarse a las peculiaridades del medio donde sea estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo final de la GINA es conseguir un control total o casi total del asma&#44; pero en la realidad s&#243;lo se logra en un reducido porcentaje de pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; lo que puede deberse a diversas causas&#58; deficiente manejo de la medicaci&#243;n inhalada&#44; falta de cumplimentaci&#243;n&#44; d&#233;ficit en el diagn&#243;stico de los factores etiol&#243;gicos&#44; asociaci&#243;n con otras enfermedades&#44; efectos adversos de otros f&#225;rmacos o escasa respuesta o resistencia a los corticoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Corticoides inhalados y &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">-agonistas en el tratamiento del asma</span></p><p class="elsevierStylePara">Los corticoides inhalados &#40;CI&#41; son capaces de suprimir la inflamaci&#243;n cr&#243;nica de las v&#237;as respiratorias y disminuir la hiperreactividad bronquial en la mayor&#237;a de los asm&#225;ticos&#44; incluso cuando se utilizan en dosis bajas&#46; A pesar de su gran rendimiento&#44; en general&#44; hay una variabilidad de la respuesta a estos f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">4</span> y&#44; adem&#225;s&#44; la curva dosis-respuesta es relativamente plana<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; se consiguen los m&#225;ximos efectos a dosis bajas y medias de corticoides inhalados y las dosis m&#225;s altas no a&#241;aden un gran beneficio antiinflamatorio&#44; a costa de aumentar de modo considerable los efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; De todas formas persiste la duda de que en algunos casos de asma grave sea preferible la utilizaci&#243;n de CI a dosis altas y tampoco sabemos si &#233;stas podr&#237;an prevenir mejor las exacerbaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas de acci&#243;n prolongada &#40;BAP&#41; act&#250;an sobre aspectos fisiopatol&#243;gicos distintos a los corticoides&#46; Producen broncodilataci&#243;n&#44; inhiben la liberaci&#243;n de mediadores por los mastocitos&#44; la exudaci&#243;n de plasma y pueden reducir la activaci&#243;n de los nervios sensitivos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Sabemos que ning&#250;n f&#225;rmaco consigue actuar sobre todos los aspectos fisiopatol&#243;gicos involucrados en el asma y que la respuesta de los asm&#225;ticos a los CI es variable&#59; de estas consideraciones podemos deducir que cualquier tratamiento que intente conseguir un buen control de la enfermedad deber&#225; ser combinado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta hip&#243;tesis se ha comprobado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En 1994&#44; Greening et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> demostraron que los pacientes con un asma mal controlado mediante dosis bajas de CI&#44; mejoraban mucho m&#225;s a&#241;adiendo salmeterol que aumentando la dosis de los corticoides&#46; Este estudio estimul&#243; la realizaci&#243;n de muchos ensayos con distintos tipos de corticoides y de BAP que confirmaron el hallazgo preliminar de que la asociaci&#243;n de BAP con CI era &#250;til en el tratamiento del asma&#44; tanto con la combinaci&#243;n formoterol&#47;budesonida<span class="elsevierStyleSup">9</span> como con salmeterol&#47;fluticasona<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como resultado de todo ello&#44; en el a&#241;o 2000&#44; se public&#243; un metaan&#225;lisis sobre 9 estudios<span class="elsevierStyleSup">12</span> que concluy&#243; definitivamente que la adici&#243;n de salmeterol era superior a la duplicaci&#243;n de la dosis de CI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La base de esta potenciaci&#243;n entre ambos f&#225;rmacos es gen&#233;tica&#46; Se ha demostrado que los corticoides aumentan la transcripci&#243;n de los genes de receptores &#946;2&#59; adem&#225;s protegen contra la p&#233;rdida de dichos receptores que se produce en los tratamientos prolongados con &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por su parte&#44; los &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas pueden potenciar los mecanismos moleculares de las acciones de los corticoides&#44; produciendo un aumento de la localizaci&#243;n nuclear de los receptores de glucocorticoides y la supresi&#243;n de la liberaci&#243;n de los mediadores inflamatorios&#46; Aunque todav&#237;a no se sabe de forma definitiva si la adici&#243;n de BAP a los CI tiene un efecto aditivo o sin&#233;rgico en cl&#237;nica&#44; es indudable la eficacia de esta asociaci&#243;n que permite controlar bien la enfermedad con dosis bajas de f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el asma&#44; el problema del cumplimiento terap&#233;utico se puede disminuir simplificando los tratamientos&#44; lo que ha hecho que surjan presentaciones que re&#250;nen en un mismo dispositivo los CI y los BAP&#46; Adem&#225;s de ser c&#243;moda&#44; la utilizaci&#243;n conjunta de estos 2 f&#225;rmacos parece controlar el asma mejor que su utilizaci&#243;n en dispositivos separados&#44; como ha demostrado un reciente metaan&#225;lisis de 4 estudios realizados con salmeterol y fluticasona<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Los autores sugieren que este hecho se debe a un aumento de oportunidades para que se d&#233; una interacci&#243;n sin&#233;rgica entre ambas mol&#233;culas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la asociaci&#243;n CI-BAP ha demostrado ser el mejor tratamiento para el control del asma&#44; hay otras alternativas&#44; entre las cuales las m&#225;s destacables hasta el momento son las combinaciones de corticoides inhalados con teofilina y antileucotrienos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Antileucotrienos y corticoides</span></p><p class="elsevierStylePara">Los participaci&#243;n de los cisteinil leucotrienos en el asma se demostr&#243; a partir de unos ensayos cl&#237;nicos en los que se observ&#243; que&#44; despu&#233;s de la estimulaci&#243;n con un ant&#237;geno&#44; se liberaban LTC4&#44; LTD4 y LTE4<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; y que los valores de cisteinil leucotrienos en los l&#237;quidos corporales de los pacientes asm&#225;ticos estaban m&#225;s elevados que en los sujetos normales&#44; sobre todo despu&#233;s de los ataques agudos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cisteinil leucotrienos ejercen sus efectos mediante la activaci&#243;n de receptores espec&#237;ficos situados en la superficie de las c&#233;lulas diana y producen la obstrucci&#243;n de las v&#237;as respiratorias de los pacientes asm&#225;ticos mediante broncoconstricci&#243;n&#44; edema e inflamaci&#243;n de las v&#237;as respiratorias e hipersecreci&#243;n mucosa<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los antagonistas de los receptores de leucotrienos &#40;ARLT&#41; son una serie de sustancias que inhiben la acci&#243;n o la formaci&#243;n de estos compuestos&#46; Se han desarrollado 2 aproximaciones para desarrollar f&#225;rmacos antileucotrienos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Inhibidores de su s&#237;ntesis&#44; que pueden ser inhibidores directos de la 5-LO o antagonistas del cofactor esencial FLAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los ARLT&#44; de uso habitual en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con CI no consigue un control completo en algunos pacientes asm&#225;ticos y puede ser que los antagonistas de los leucotrienos posean una actividad antiinflamatoria que complemente la proporcionada por los CI<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Estas premisas han llevado a diversos autores a la utilizaci&#243;n de los ARLT en pacientes tratados con CI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; Laviolette et al administraron 10 mg&#47;d&#237;a de montelukast oral a 642 pacientes tratados con propionato de beclometasona insuficientemente controlados&#46; Se consigui&#243; una mejor&#237;a del volumen espiratorio m&#225;ximo en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; una disminuci&#243;n de los s&#237;ntomas y del consumo de &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Recientemente&#44; se han publicado los resultados de un estudio multic&#233;ntrico&#44; doble ciego con placebo de 16 semanas de duraci&#243;n destinado a valorar si la adici&#243;n de montelukast a los CI era &#250;til en el tratamiento del asma<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El estudio fue realizado en Espa&#241;a sobre 639 pacientes con asma leve-moderada &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#8805; 55&#37;&#41; y edades comprendidas entre 18 y 70 a&#241;os&#59; 313 pacientes recibieron budesonida m&#225;s placebo y 326 budesonida m&#225;s montelukast&#46; El resultado m&#225;s destacable fue un descenso del 35&#37; en el n&#250;mero de d&#237;as con exacerbaci&#243;n de asma en el grupo tratado con montelukast&#46; Tambi&#233;n se produjeron mejor&#237;as significativas en el n&#250;mero de d&#237;as libres de asma&#44; los despertares nocturnos&#44; la utilizaci&#243;n de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de rescate y el FEM matutino&#46; No hubo cambios significativos en los s&#237;ntomas asm&#225;ticos diurnos&#44; la calidad de vida y el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Tampoco hubo diferencias significativas en el n&#250;mero de efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; se ha desarrollado un estudio multic&#233;ntrico internacional que comparaba la combinaci&#243;n montelukast&#47;budesonida con la duplicaci&#243;n de la dosis de budesonida<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; El estudio se realiz&#243; en 889 sujetos asm&#225;ticos de 15 a 75 a&#241;os de edad&#44; con una historia de asma de al menos un a&#241;o e insuficientemente controlados con dosis de 600-1&#46;200 &#956;g&#47;d&#237;a de budesonida&#44; beclometasona&#44; triamcinolona&#44; flunisolida o 300-800 &#956;g&#47;d&#237;a de fluticasona&#46; Los pacientes fueron aleatorizados a uno o 2 grupos terap&#233;uticos durante 12 semanas&#46; El grupo 1 &#40;448 pacientes&#41; tom&#243; 10 mg diarios de montelukast oral y 800 &#956;g&#47;d&#237;a de budesonida&#44; y el grupo 2 &#40;441 pacientes&#41; 1&#46;600 &#956;g&#47;d&#237;a de budesonida y placebo de montelukast&#46; Los resultados m&#225;s destacables fueron los siguientes&#58; la mejor&#237;a del FEM matutino en las &#250;ltimas 10 semanas de tratamiento activo fue similar con ambas estrategias terap&#233;uticas &#40;33&#44;5 l&#47;min en el grupo 1 frente a 30&#44;1 l&#47;min en el grupo 2&#41;&#44; la mejor&#237;a inicial &#40;3 d&#237;as&#41; del FEM matutino ocurri&#243; m&#225;s rapidamente y m&#225;s intensamente &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; en el grupo tratado con montelukast y CI a dosis baja &#40;20&#44;1 l&#47;min&#41; que en el grupo tratado s&#243;lo con CI a dosis alta &#40;9&#44;6 l&#47;min&#41;&#46; El uso de &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas de rescate y la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas de asma siguieron el mismo patr&#243;n&#46; Los pacientes de ambos grupos de tratamiento mejoraron&#44; sin diferencias significativas entre ellos&#44; en los despertares nocturnos&#44; la media de d&#237;as con exacerbaciones de asma&#44; la proporci&#243;n de pacientes que requirieron corticoides orales o ingresos hospitalarios&#44; la media de d&#237;as libres de asma&#44; el cambio en la cifra de eosin&#243;filos en sangre desde la situaci&#243;n basal y el n&#250;mero de salidas del estudio por causa del asma&#46; Los d&#237;as con exacerbaciones asm&#225;ticas disminuyeron en ambos grupos en los 2 per&#237;odos de 4 semanas de tratamiento con respecto a las 4 semanas posteriores a la aleatorizaci&#243;n&#46; Los cambios en la calidad de vida fueron similares con ambos reg&#237;menes terap&#233;uticos&#44; que se toleraron muy bien&#44; sin diferencias significativas en el n&#250;mero de pacientes con efectos secundarios ni de abandonos causados por &#233;stos&#46; El n&#250;mero de efectos secundarios diagnosticados por los investigadores fue significativamente inferior en el grupo 1 que en el grupo 2 &#40;el 11&#44;6 frente al 16&#44;6&#37;&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Los autores sugieren que la adici&#243;n de montelukast a los CI ofrece un control del asma comparable al que se consigue doblando la dosis de &#233;stos &#250;ltimos con un inicio de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pido&#44; y podr&#237;a ofrecer un riesgo menor de efectos secundarios asociados con la administraci&#243;n prolongada de los CI a dosis elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se han realizado algunos estudios que comparan las combinaciones CI&#47;BAP y CI&#47;ARLT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nelson et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> realizaron un estudio multic&#233;ntrico&#44; doble ciego&#44; de grupos paralelos de 12 semanas de duraci&#243;n&#44; en 447 pacientes asm&#225;ticos insuficientemente controlados con fluticasona a dosis bajas&#46; Los pacientes fueron tratados con 200 &#956;g&#47;d&#237;a de fluticasona m&#225;s 100 &#956;g&#47;d&#237;a de salmeterol&#44; o 200 &#956;g&#47;d&#237;a de fluticasona m&#225;s 10 mg de montelukast&#46; El primer esquema de tratamiento consigui&#243; un mejor control global del asma ya que los autores encontraron mejor&#237;as significativas en el FEM matutino &#40;&#43; 24&#44;9 frente a &#43; 13&#44;0 l&#47;min&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; y el vespertino &#40;&#43; 18&#44;9 frente a &#43; 9&#44;6 l&#47;min&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; y FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;&#43; 0&#44;34 frente a &#43; 0&#44;20 l&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; as&#237; como un mayor n&#250;mero de d&#237;as sin precisar salbutamol &#40;&#43; 26&#44;3 frente a &#43; 19&#44;1&#37;&#59; p &#61; 0&#44;032&#41;&#46; El n&#250;mero de exacerbaciones fue significativamente inferior &#40;p &#61; 0&#44;031&#41; en el primer grupo &#40;4 pacientes &#91;2&#37;&#93;&#41; que en el segundo &#40;13 pacientes &#91;6&#37;&#93;&#41;&#46; Los efectos adversos fueron similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; multinacional&#44; aleatorizado&#44; doble ciego&#44; realizado en pacientes asm&#225;ticos sintom&#225;ticos de &#8805; 15 a&#241;os de edad&#44; compar&#243; la combinaci&#243;n fluticasona 100 &#956;g m&#225;s salmeterol 50 &#956;g&#44; 2 veces&#47;d&#237;a con fluticasona 100 &#956;g 2 veces&#47;d&#237;a m&#225;s montelukast oral 10 mg una vez&#47;d&#237;a&#46; La duraci&#243;n era de 12 semanas&#46; El aumento ajustado del FEM matutino fue significativamente mayor en el primer grupo &#40;36 l&#47;min&#41; que en el segundo &#40;19 l&#47;min&#41;&#46; Tambi&#233;n se comprob&#243; un mejor&#237;a del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> significativamente mayor en el primer grupo&#44; as&#237; como en los d&#237;as sin utilizar tratamiento de rescate&#46; Los autores constataron un mejor control de los s&#237;ntomas diurnos y nocturnos y menos exacerbaciones en el primer grupo&#46; Los 2 tratamientos fueron bien tolerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los estudios realizados con ARLT podemos concluir que algunos pacientes pueden mejorar con los ARLT&#44; pero todav&#237;a no somos capaces de identificarlos previamente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La respuesta se producir&#225; en un futuro m&#225;s o menos lejano&#44; mediante la identificaci&#243;n del perfil gen&#233;tico-molecular de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Teofilina y corticoides</span></p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones terap&#233;uticas de la teofilina han experimentado m&#250;ltiples cambios desde su descubrimiento en 1889&#46; En un principio se utiliz&#243; como diur&#233;tico y para el tratamiento del angor&#44; posteriormente se descubrieron sus cualidades broncodilatadoras&#44; y a partir de los a&#241;os treinta se utiliz&#243; de forma masiva en el tratamiento del asma bronquial&#46; Se mantuvo durante m&#225;s de 50 a&#241;os como f&#225;rmaco de primera l&#237;nea para el tratamiento del asma&#44; pero al ser considerado fundamentalmente como f&#225;rmaco broncodilatador&#44; fue relegada a una posici&#243;n de tercera l&#237;nea por los CI&#44; tras demostrarse la trascendencia de la inflamaci&#243;n sobre la patogenia de esta enfermedad&#44; y por la superior capacidad broncodilatadora de los &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en la actualidad se est&#225;n acumulando evidencias sobre nuevas propiedades de la teofilina que pueden resultar beneficiosas en el control del asma bronquial&#46; A concentraciones s&#233;ricas del f&#225;rmaco significativamente inferiores a las necesarias para ejercer su efecto broncodilatador&#44; se ha demostrado que es capaz de inhibir la liberaci&#243;n de mediadores inflamatorios de una variedad de c&#233;lulas inflamatorias e inmunocompetentes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Tambi&#233;n puede inhibir la infiltraci&#243;n eosinof&#237;lica y linfoc&#237;tica de las v&#237;as respiratorias de los pacientes asm&#225;ticos que se produce por la exposici&#243;n a al&#233;rgenos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Esta actividad antiinflamatoria probablemente tambi&#233;n es la responsable de su capacidad protectora&#44; en funci&#243;n de la dosis&#44; ante diversos est&#237;mulos broncoconstrictores<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay razones cient&#237;ficas consistentes para combinar la teofilina a dosis bajas con CI en el asma bronquial&#44; particularmente en los casos graves&#46; Aunque la teofilina de forma aislada posee una acci&#243;n antiinflamatoria relativamente d&#233;bil&#44; administrada a dosis bajas es capaz de potenciar notablemente la acci&#243;n de los corticoides sobre la expresi&#243;n gen&#233;tica de la inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas de utilizar CI combinados con dosis bajas de teofilina tambi&#233;n se han visto confirmadas por diversos estudios cl&#237;nicos&#46; Kidney et al demostraron que la retirada de la teofilina del tratamiento de pacientes con asma moderada-grave&#44; que tambi&#233;n recib&#237;an CI a dosis altas&#44; produc&#237;a un deterioro en el control de su enfermedad asociado con un incremento en el n&#250;mero de linfocitos CD4&#43; y CD8&#43; en la v&#237;a respiratoria<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Lim et al encontraron que la teofilina a&#241;adida a dosis bajas de CI es tan efectiva en el control del asma como la administraci&#243;n de dosis altas de CI<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; y Evans et al&#44; por su parte&#44; demostraron que la administraci&#243;n de budesonida a dosis bajas asociada a teofilina produce una mejor&#237;a en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la capacidad vital forzada superior a la obtenida con budesonida sola a dosis altas<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; As&#237;&#44; podemos concluir que la estrategia dirigida a conseguir el control del asma con una combinaci&#243;n de CI y teofilina&#44; administrados ambos a dosis bajas&#44; puede ser una opci&#243;n m&#225;s atractiva&#44; segura y m&#225;s barata que administrar dosis altas de CI&#46; No obstante&#44; cabe recordar que est&#225; demostrado que la teofilina es algo menos efectiva que el salmeterol como tratamiento a&#241;adido a los CI en el control del asma bronquial<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Consideramos que el tratamiento combinado con CI y salmeterol o formoterol contin&#250;a siendo --de momento&#44; y previsiblemente en un futuro pr&#243;ximo-- el mejor para lograr el control de la enfermedad asm&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; no debemos olvidar otras combinaciones alternativas a los &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas de larga duraci&#243;n&#44; que aportan una acci&#243;n antiinflamatoria adicional a los corticoides&#44; son bien toleradas y pueden resultar eficaces en muchos pacientes asm&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; en el &#250;ltimo congreso de la Sociedad Europea de Respiratorio&#44; en Viena&#44; se discutieron algunos estudios sobre el uso de la combinaci&#243;n de budesonida&#47;formoterol con dosis ajustables en el manejo del asma<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; En 2004 se ha publicado un estudio en este sentido<span class="elsevierStyleSup">34</span> con la posibilidad de la asociaci&#243;n formoterol&#47;budesonida en dosis ajustables en funci&#243;n de la cl&#237;nica del paciente&#46; Es el propio paciente asm&#225;tico&#44; siguiendo normas del protocolo&#44; quien modifica aumentando o disminuyendo el n&#250;mero de inhalaciones diarias de la citada asociaci&#243;n&#46; El estudio demuestra que se consigue un mejor control del asma gracias a una reducci&#243;n en el n&#250;mero de exacerbaciones y en la utilizaci&#243;n de medicaci&#243;n de rescate&#46; Es un planteamiento novedoso del tratamiento del asma con combinaciones de BAP y CI&#44; que est&#225; posibilitado por la buena tolerancia del formoterol&#46;</p>"
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Tratamiento combinado en el asma: ¿siempre una constante?
Combined treatment in asthma. Always a constant feature?
A. Sebastián Ariñoa, J. Arribas Barcelonab, G. Sampériz Abadc, F. Duce Graciad
a Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
b Servicio de Neumología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
c Sercicio de Medicina Interna. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. Baleares. España.
d Servicio de Alergia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
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directa o indirectamente&#44; midan la actividad inflamatoria&#59; desafortunadamente&#44; hasta el momento no es posible por motivos l&#243;gicos en el primer caso &#40;requerimiento de pruebas invasivas y con riesgo&#41; y por problemas metodol&#243;gicos y pr&#225;cticos en el segundo&#59; los m&#233;todos no invasivos&#44; como la medici&#243;n del &#243;xido n&#237;trico exhalado &#40;NOe&#41; o el esputo inducido&#44; no est&#225;n lo suficientemente estandarizados&#44; ni mucho menos a&#250;n difundidos para su utilizaci&#243;n en la rutina cl&#237;nica actual&#46; En la actualidad hay un acuerdo pr&#225;cticamente un&#225;nime en la comunidad m&#233;dica por el que el m&#233;todo m&#225;s v&#225;lido en la pr&#225;ctica para el manejo del asma debe combinar los s&#237;ntomas asm&#225;ticos&#44; las mediciones de la funci&#243;n pulmonar &#40;espirometr&#237;a&#44; flujo espiratorio m&#225;ximo &#91;FEM&#93;&#41; y los f&#225;rmacos para controlar la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de estandarizar la actitud cl&#237;nica ante el asma ha llevado al desarrollo de diversos consensos desde los a&#241;os noventa&#59; actualmente el de mayor difusi&#243;n en el mundo es la Global Initiative for Asthma &#40;GINA&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este consenso clasifica el asma en intermitente y persistente&#44; y esta &#250;ltima en leve&#44; moderada y grave&#46; Se trata de una clasificaci&#243;n din&#225;mica que puede variar con la evoluci&#243;n de la enfermedad y tiene la virtud de permitir una base s&#243;lida para el tratamiento en cualquier regi&#243;n geogr&#225;fica&#44; aunque cada caso debe adaptarse a las peculiaridades del medio donde sea estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo final de la GINA es conseguir un control total o casi total del asma&#44; pero en la realidad s&#243;lo se logra en un reducido porcentaje de pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; lo que puede deberse a diversas causas&#58; deficiente manejo de la medicaci&#243;n inhalada&#44; falta de cumplimentaci&#243;n&#44; d&#233;ficit en el diagn&#243;stico de los factores etiol&#243;gicos&#44; asociaci&#243;n con otras enfermedades&#44; efectos adversos de otros f&#225;rmacos o escasa respuesta o resistencia a los corticoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Corticoides inhalados y &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">-agonistas en el tratamiento del asma</span></p><p class="elsevierStylePara">Los corticoides inhalados &#40;CI&#41; son capaces de suprimir la inflamaci&#243;n cr&#243;nica de las v&#237;as respiratorias y disminuir la hiperreactividad bronquial en la mayor&#237;a de los asm&#225;ticos&#44; incluso cuando se utilizan en dosis bajas&#46; A pesar de su gran rendimiento&#44; en general&#44; hay una variabilidad de la respuesta a estos f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">4</span> y&#44; adem&#225;s&#44; la curva dosis-respuesta es relativamente plana<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; se consiguen los m&#225;ximos efectos a dosis bajas y medias de corticoides inhalados y las dosis m&#225;s altas no a&#241;aden un gran beneficio antiinflamatorio&#44; a costa de aumentar de modo considerable los efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; De todas formas persiste la duda de que en algunos casos de asma grave sea preferible la utilizaci&#243;n de CI a dosis altas y tampoco sabemos si &#233;stas podr&#237;an prevenir mejor las exacerbaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas de acci&#243;n prolongada &#40;BAP&#41; act&#250;an sobre aspectos fisiopatol&#243;gicos distintos a los corticoides&#46; Producen broncodilataci&#243;n&#44; inhiben la liberaci&#243;n de mediadores por los mastocitos&#44; la exudaci&#243;n de plasma y pueden reducir la activaci&#243;n de los nervios sensitivos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Sabemos que ning&#250;n f&#225;rmaco consigue actuar sobre todos los aspectos fisiopatol&#243;gicos involucrados en el asma y que la respuesta de los asm&#225;ticos a los CI es variable&#59; de estas consideraciones podemos deducir que cualquier tratamiento que intente conseguir un buen control de la enfermedad deber&#225; ser combinado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta hip&#243;tesis se ha comprobado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En 1994&#44; Greening et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> demostraron que los pacientes con un asma mal controlado mediante dosis bajas de CI&#44; mejoraban mucho m&#225;s a&#241;adiendo salmeterol que aumentando la dosis de los corticoides&#46; Este estudio estimul&#243; la realizaci&#243;n de muchos ensayos con distintos tipos de corticoides y de BAP que confirmaron el hallazgo preliminar de que la asociaci&#243;n de BAP con CI era &#250;til en el tratamiento del asma&#44; tanto con la combinaci&#243;n formoterol&#47;budesonida<span class="elsevierStyleSup">9</span> como con salmeterol&#47;fluticasona<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como resultado de todo ello&#44; en el a&#241;o 2000&#44; se public&#243; un metaan&#225;lisis sobre 9 estudios<span class="elsevierStyleSup">12</span> que concluy&#243; definitivamente que la adici&#243;n de salmeterol era superior a la duplicaci&#243;n de la dosis de CI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La base de esta potenciaci&#243;n entre ambos f&#225;rmacos es gen&#233;tica&#46; Se ha demostrado que los corticoides aumentan la transcripci&#243;n de los genes de receptores &#946;2&#59; adem&#225;s protegen contra la p&#233;rdida de dichos receptores que se produce en los tratamientos prolongados con &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por su parte&#44; los &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas pueden potenciar los mecanismos moleculares de las acciones de los corticoides&#44; produciendo un aumento de la localizaci&#243;n nuclear de los receptores de glucocorticoides y la supresi&#243;n de la liberaci&#243;n de los mediadores inflamatorios&#46; Aunque todav&#237;a no se sabe de forma definitiva si la adici&#243;n de BAP a los CI tiene un efecto aditivo o sin&#233;rgico en cl&#237;nica&#44; es indudable la eficacia de esta asociaci&#243;n que permite controlar bien la enfermedad con dosis bajas de f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el asma&#44; el problema del cumplimiento terap&#233;utico se puede disminuir simplificando los tratamientos&#44; lo que ha hecho que surjan presentaciones que re&#250;nen en un mismo dispositivo los CI y los BAP&#46; Adem&#225;s de ser c&#243;moda&#44; la utilizaci&#243;n conjunta de estos 2 f&#225;rmacos parece controlar el asma mejor que su utilizaci&#243;n en dispositivos separados&#44; como ha demostrado un reciente metaan&#225;lisis de 4 estudios realizados con salmeterol y fluticasona<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Los autores sugieren que este hecho se debe a un aumento de oportunidades para que se d&#233; una interacci&#243;n sin&#233;rgica entre ambas mol&#233;culas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la asociaci&#243;n CI-BAP ha demostrado ser el mejor tratamiento para el control del asma&#44; hay otras alternativas&#44; entre las cuales las m&#225;s destacables hasta el momento son las combinaciones de corticoides inhalados con teofilina y antileucotrienos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Antileucotrienos y corticoides</span></p><p class="elsevierStylePara">Los participaci&#243;n de los cisteinil leucotrienos en el asma se demostr&#243; a partir de unos ensayos cl&#237;nicos en los que se observ&#243; que&#44; despu&#233;s de la estimulaci&#243;n con un ant&#237;geno&#44; se liberaban LTC4&#44; LTD4 y LTE4<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; y que los valores de cisteinil leucotrienos en los l&#237;quidos corporales de los pacientes asm&#225;ticos estaban m&#225;s elevados que en los sujetos normales&#44; sobre todo despu&#233;s de los ataques agudos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cisteinil leucotrienos ejercen sus efectos mediante la activaci&#243;n de receptores espec&#237;ficos situados en la superficie de las c&#233;lulas diana y producen la obstrucci&#243;n de las v&#237;as respiratorias de los pacientes asm&#225;ticos mediante broncoconstricci&#243;n&#44; edema e inflamaci&#243;n de las v&#237;as respiratorias e hipersecreci&#243;n mucosa<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los antagonistas de los receptores de leucotrienos &#40;ARLT&#41; son una serie de sustancias que inhiben la acci&#243;n o la formaci&#243;n de estos compuestos&#46; Se han desarrollado 2 aproximaciones para desarrollar f&#225;rmacos antileucotrienos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Inhibidores de su s&#237;ntesis&#44; que pueden ser inhibidores directos de la 5-LO o antagonistas del cofactor esencial FLAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los ARLT&#44; de uso habitual en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con CI no consigue un control completo en algunos pacientes asm&#225;ticos y puede ser que los antagonistas de los leucotrienos posean una actividad antiinflamatoria que complemente la proporcionada por los CI<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Estas premisas han llevado a diversos autores a la utilizaci&#243;n de los ARLT en pacientes tratados con CI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; Laviolette et al administraron 10 mg&#47;d&#237;a de montelukast oral a 642 pacientes tratados con propionato de beclometasona insuficientemente controlados&#46; Se consigui&#243; una mejor&#237;a del volumen espiratorio m&#225;ximo en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#44; una disminuci&#243;n de los s&#237;ntomas y del consumo de &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Recientemente&#44; se han publicado los resultados de un estudio multic&#233;ntrico&#44; doble ciego con placebo de 16 semanas de duraci&#243;n destinado a valorar si la adici&#243;n de montelukast a los CI era &#250;til en el tratamiento del asma<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El estudio fue realizado en Espa&#241;a sobre 639 pacientes con asma leve-moderada &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#8805; 55&#37;&#41; y edades comprendidas entre 18 y 70 a&#241;os&#59; 313 pacientes recibieron budesonida m&#225;s placebo y 326 budesonida m&#225;s montelukast&#46; El resultado m&#225;s destacable fue un descenso del 35&#37; en el n&#250;mero de d&#237;as con exacerbaci&#243;n de asma en el grupo tratado con montelukast&#46; Tambi&#233;n se produjeron mejor&#237;as significativas en el n&#250;mero de d&#237;as libres de asma&#44; los despertares nocturnos&#44; la utilizaci&#243;n de agonistas &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de rescate y el FEM matutino&#46; No hubo cambios significativos en los s&#237;ntomas asm&#225;ticos diurnos&#44; la calidad de vida y el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Tampoco hubo diferencias significativas en el n&#250;mero de efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; se ha desarrollado un estudio multic&#233;ntrico internacional que comparaba la combinaci&#243;n montelukast&#47;budesonida con la duplicaci&#243;n de la dosis de budesonida<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; El estudio se realiz&#243; en 889 sujetos asm&#225;ticos de 15 a 75 a&#241;os de edad&#44; con una historia de asma de al menos un a&#241;o e insuficientemente controlados con dosis de 600-1&#46;200 &#956;g&#47;d&#237;a de budesonida&#44; beclometasona&#44; triamcinolona&#44; flunisolida o 300-800 &#956;g&#47;d&#237;a de fluticasona&#46; Los pacientes fueron aleatorizados a uno o 2 grupos terap&#233;uticos durante 12 semanas&#46; El grupo 1 &#40;448 pacientes&#41; tom&#243; 10 mg diarios de montelukast oral y 800 &#956;g&#47;d&#237;a de budesonida&#44; y el grupo 2 &#40;441 pacientes&#41; 1&#46;600 &#956;g&#47;d&#237;a de budesonida y placebo de montelukast&#46; Los resultados m&#225;s destacables fueron los siguientes&#58; la mejor&#237;a del FEM matutino en las &#250;ltimas 10 semanas de tratamiento activo fue similar con ambas estrategias terap&#233;uticas &#40;33&#44;5 l&#47;min en el grupo 1 frente a 30&#44;1 l&#47;min en el grupo 2&#41;&#44; la mejor&#237;a inicial &#40;3 d&#237;as&#41; del FEM matutino ocurri&#243; m&#225;s rapidamente y m&#225;s intensamente &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; en el grupo tratado con montelukast y CI a dosis baja &#40;20&#44;1 l&#47;min&#41; que en el grupo tratado s&#243;lo con CI a dosis alta &#40;9&#44;6 l&#47;min&#41;&#46; El uso de &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas de rescate y la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas de asma siguieron el mismo patr&#243;n&#46; Los pacientes de ambos grupos de tratamiento mejoraron&#44; sin diferencias significativas entre ellos&#44; en los despertares nocturnos&#44; la media de d&#237;as con exacerbaciones de asma&#44; la proporci&#243;n de pacientes que requirieron corticoides orales o ingresos hospitalarios&#44; la media de d&#237;as libres de asma&#44; el cambio en la cifra de eosin&#243;filos en sangre desde la situaci&#243;n basal y el n&#250;mero de salidas del estudio por causa del asma&#46; Los d&#237;as con exacerbaciones asm&#225;ticas disminuyeron en ambos grupos en los 2 per&#237;odos de 4 semanas de tratamiento con respecto a las 4 semanas posteriores a la aleatorizaci&#243;n&#46; Los cambios en la calidad de vida fueron similares con ambos reg&#237;menes terap&#233;uticos&#44; que se toleraron muy bien&#44; sin diferencias significativas en el n&#250;mero de pacientes con efectos secundarios ni de abandonos causados por &#233;stos&#46; El n&#250;mero de efectos secundarios diagnosticados por los investigadores fue significativamente inferior en el grupo 1 que en el grupo 2 &#40;el 11&#44;6 frente al 16&#44;6&#37;&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Los autores sugieren que la adici&#243;n de montelukast a los CI ofrece un control del asma comparable al que se consigue doblando la dosis de &#233;stos &#250;ltimos con un inicio de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pido&#44; y podr&#237;a ofrecer un riesgo menor de efectos secundarios asociados con la administraci&#243;n prolongada de los CI a dosis elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se han realizado algunos estudios que comparan las combinaciones CI&#47;BAP y CI&#47;ARLT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nelson et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> realizaron un estudio multic&#233;ntrico&#44; doble ciego&#44; de grupos paralelos de 12 semanas de duraci&#243;n&#44; en 447 pacientes asm&#225;ticos insuficientemente controlados con fluticasona a dosis bajas&#46; Los pacientes fueron tratados con 200 &#956;g&#47;d&#237;a de fluticasona m&#225;s 100 &#956;g&#47;d&#237;a de salmeterol&#44; o 200 &#956;g&#47;d&#237;a de fluticasona m&#225;s 10 mg de montelukast&#46; El primer esquema de tratamiento consigui&#243; un mejor control global del asma ya que los autores encontraron mejor&#237;as significativas en el FEM matutino &#40;&#43; 24&#44;9 frente a &#43; 13&#44;0 l&#47;min&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; y el vespertino &#40;&#43; 18&#44;9 frente a &#43; 9&#44;6 l&#47;min&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; y FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;&#43; 0&#44;34 frente a &#43; 0&#44;20 l&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; as&#237; como un mayor n&#250;mero de d&#237;as sin precisar salbutamol &#40;&#43; 26&#44;3 frente a &#43; 19&#44;1&#37;&#59; p &#61; 0&#44;032&#41;&#46; El n&#250;mero de exacerbaciones fue significativamente inferior &#40;p &#61; 0&#44;031&#41; en el primer grupo &#40;4 pacientes &#91;2&#37;&#93;&#41; que en el segundo &#40;13 pacientes &#91;6&#37;&#93;&#41;&#46; Los efectos adversos fueron similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; multinacional&#44; aleatorizado&#44; doble ciego&#44; realizado en pacientes asm&#225;ticos sintom&#225;ticos de &#8805; 15 a&#241;os de edad&#44; compar&#243; la combinaci&#243;n fluticasona 100 &#956;g m&#225;s salmeterol 50 &#956;g&#44; 2 veces&#47;d&#237;a con fluticasona 100 &#956;g 2 veces&#47;d&#237;a m&#225;s montelukast oral 10 mg una vez&#47;d&#237;a&#46; La duraci&#243;n era de 12 semanas&#46; El aumento ajustado del FEM matutino fue significativamente mayor en el primer grupo &#40;36 l&#47;min&#41; que en el segundo &#40;19 l&#47;min&#41;&#46; Tambi&#233;n se comprob&#243; un mejor&#237;a del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> significativamente mayor en el primer grupo&#44; as&#237; como en los d&#237;as sin utilizar tratamiento de rescate&#46; Los autores constataron un mejor control de los s&#237;ntomas diurnos y nocturnos y menos exacerbaciones en el primer grupo&#46; Los 2 tratamientos fueron bien tolerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los estudios realizados con ARLT podemos concluir que algunos pacientes pueden mejorar con los ARLT&#44; pero todav&#237;a no somos capaces de identificarlos previamente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La respuesta se producir&#225; en un futuro m&#225;s o menos lejano&#44; mediante la identificaci&#243;n del perfil gen&#233;tico-molecular de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Teofilina y corticoides</span></p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones terap&#233;uticas de la teofilina han experimentado m&#250;ltiples cambios desde su descubrimiento en 1889&#46; En un principio se utiliz&#243; como diur&#233;tico y para el tratamiento del angor&#44; posteriormente se descubrieron sus cualidades broncodilatadoras&#44; y a partir de los a&#241;os treinta se utiliz&#243; de forma masiva en el tratamiento del asma bronquial&#46; Se mantuvo durante m&#225;s de 50 a&#241;os como f&#225;rmaco de primera l&#237;nea para el tratamiento del asma&#44; pero al ser considerado fundamentalmente como f&#225;rmaco broncodilatador&#44; fue relegada a una posici&#243;n de tercera l&#237;nea por los CI&#44; tras demostrarse la trascendencia de la inflamaci&#243;n sobre la patogenia de esta enfermedad&#44; y por la superior capacidad broncodilatadora de los &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en la actualidad se est&#225;n acumulando evidencias sobre nuevas propiedades de la teofilina que pueden resultar beneficiosas en el control del asma bronquial&#46; A concentraciones s&#233;ricas del f&#225;rmaco significativamente inferiores a las necesarias para ejercer su efecto broncodilatador&#44; se ha demostrado que es capaz de inhibir la liberaci&#243;n de mediadores inflamatorios de una variedad de c&#233;lulas inflamatorias e inmunocompetentes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Tambi&#233;n puede inhibir la infiltraci&#243;n eosinof&#237;lica y linfoc&#237;tica de las v&#237;as respiratorias de los pacientes asm&#225;ticos que se produce por la exposici&#243;n a al&#233;rgenos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Esta actividad antiinflamatoria probablemente tambi&#233;n es la responsable de su capacidad protectora&#44; en funci&#243;n de la dosis&#44; ante diversos est&#237;mulos broncoconstrictores<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay razones cient&#237;ficas consistentes para combinar la teofilina a dosis bajas con CI en el asma bronquial&#44; particularmente en los casos graves&#46; Aunque la teofilina de forma aislada posee una acci&#243;n antiinflamatoria relativamente d&#233;bil&#44; administrada a dosis bajas es capaz de potenciar notablemente la acci&#243;n de los corticoides sobre la expresi&#243;n gen&#233;tica de la inflamaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas de utilizar CI combinados con dosis bajas de teofilina tambi&#233;n se han visto confirmadas por diversos estudios cl&#237;nicos&#46; Kidney et al demostraron que la retirada de la teofilina del tratamiento de pacientes con asma moderada-grave&#44; que tambi&#233;n recib&#237;an CI a dosis altas&#44; produc&#237;a un deterioro en el control de su enfermedad asociado con un incremento en el n&#250;mero de linfocitos CD4&#43; y CD8&#43; en la v&#237;a respiratoria<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Lim et al encontraron que la teofilina a&#241;adida a dosis bajas de CI es tan efectiva en el control del asma como la administraci&#243;n de dosis altas de CI<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; y Evans et al&#44; por su parte&#44; demostraron que la administraci&#243;n de budesonida a dosis bajas asociada a teofilina produce una mejor&#237;a en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y la capacidad vital forzada superior a la obtenida con budesonida sola a dosis altas<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; As&#237;&#44; podemos concluir que la estrategia dirigida a conseguir el control del asma con una combinaci&#243;n de CI y teofilina&#44; administrados ambos a dosis bajas&#44; puede ser una opci&#243;n m&#225;s atractiva&#44; segura y m&#225;s barata que administrar dosis altas de CI&#46; No obstante&#44; cabe recordar que est&#225; demostrado que la teofilina es algo menos efectiva que el salmeterol como tratamiento a&#241;adido a los CI en el control del asma bronquial<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Consideramos que el tratamiento combinado con CI y salmeterol o formoterol contin&#250;a siendo --de momento&#44; y previsiblemente en un futuro pr&#243;ximo-- el mejor para lograr el control de la enfermedad asm&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; no debemos olvidar otras combinaciones alternativas a los &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-agonistas de larga duraci&#243;n&#44; que aportan una acci&#243;n antiinflamatoria adicional a los corticoides&#44; son bien toleradas y pueden resultar eficaces en muchos pacientes asm&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; en el &#250;ltimo congreso de la Sociedad Europea de Respiratorio&#44; en Viena&#44; se discutieron algunos estudios sobre el uso de la combinaci&#243;n de budesonida&#47;formoterol con dosis ajustables en el manejo del asma<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; En 2004 se ha publicado un estudio en este sentido<span class="elsevierStyleSup">34</span> con la posibilidad de la asociaci&#243;n formoterol&#47;budesonida en dosis ajustables en funci&#243;n de la cl&#237;nica del paciente&#46; Es el propio paciente asm&#225;tico&#44; siguiendo normas del protocolo&#44; quien modifica aumentando o disminuyendo el n&#250;mero de inhalaciones diarias de la citada asociaci&#243;n&#46; El estudio demuestra que se consigue un mejor control del asma gracias a una reducci&#243;n en el n&#250;mero de exacerbaciones y en la utilizaci&#243;n de medicaci&#243;n de rescate&#46; Es un planteamiento novedoso del tratamiento del asma con combinaciones de BAP y CI&#44; que est&#225; posibilitado por la buena tolerancia del formoterol&#46;</p>"
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