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etc&#46;&#41; que tienen como objetivo modificar la evoluci&#243;n y el pron&#243;stico de la enfermedad&#46; Aunque el objetivo de este cap&#237;tulo se centra &#250;nicamente en analizar los efectos de la introducci&#243;n temprana de los esteroides inhalados&#44; es necesario recordar previamente algunos aspectos de la historia natural de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy d&#237;a&#44; el asma bronquial debe ser considerada como una enfermedad heterog&#233;nea y variable en sus fenotipos &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; con m&#250;ltiples etapas evolutivas que expresan&#44; cada una&#44; mecanismos patog&#233;nicos muy distintos&#46; El estudio de los procesos que tienen lugar durante los primeros a&#241;os de vida<span class="elsevierStyleSup">1</span> ha servido para definir 3 patrones diferentes de evoluci&#243;n cl&#237;nica en funci&#243;n de la edad de aparici&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;sibilancias precoces durante el primer a&#241;o&#44; antes de los 3 a&#241;os y entre los 3 y 6 a&#241;os&#41;&#46; Asimismo&#44; nos han permitido conocer la distinta influencia que ejercen los factores ambientales &#40;sensibilizaci&#243;n ambiental&#44; infecciones&#44; alimentaci&#243;n materna&#44; tabaquismo&#44; obesidad&#46;&#46;&#46;&#41; y gen&#233;ticos &#40;patrones hereditarios&#44; polimorfismos en c&#233;lulas y mediadores inflamatorios&#41; en la aparici&#243;n del asma&#46; La asociaci&#243;n entre ambos factores&#44; en un momento en que el crecimiento coordinado de las v&#237;as respiratorias y el par&#233;nquima pulmonar presentan una dependencia m&#225;s estrecha&#44; condiciona el desarrollo adecuado de la funci&#243;n pulmonar&#46; La maduraci&#243;n de la funci&#243;n inmunitaria de los individuos tiene lugar durante los primeros meses de vida&#46; En el asma bronquial&#44; como consecuencia de la exposici&#243;n alerg&#233;nica&#44; se produce un cambio en la proporci&#243;n de respuestas linfocitarias Th1 y Th2&#44; que favorece el predominio de la respuesta inmunitaria Th2&#44; responsable de la inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica y at&#243;pica que acompa&#241;a a la enfermedad&#46; Este desequilibrio s&#243;lo tiene lugar en los individuos m&#225;s susceptibles con mayor capacidad de sensibilizaci&#243;n frente a la influencia alerg&#233;nica&#46; En este sentido se han descrito diferencias individuales en la capacidad de generar interleucinas o en los propios receptores involucrados en la respuesta inmunitaria &#40;TLR4&#41; que estar&#237;an determinados gen&#233;ticamente<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La mayor presencia de endotoxinas ambientales&#44; las infecciones en los primeros a&#241;os de vida&#44; e incluso la exposici&#243;n alerg&#233;nica muy temprana act&#250;an como mecanismos defensivos en la inducci&#243;n asm&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077831tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Interacci&#243;n de factores en el fenotipo asm&#225;tico&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las estrategias de intervenci&#243;n dependen pues del momento evolutivo considerado&#46; La actuaci&#243;n sobre estos factores cuando se aplican a la poblaci&#243;n general recibe el nombre de prevenci&#243;n primaria&#44; mientras que se define la prevenci&#243;n secundaria cuando estas mismas medidas se adoptan en poblaciones de alto riesgo&#44; que ya presentan condiciones favorecedoras&#44; como en los individuos at&#243;picos o con factores hereditarios &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico estar&#237;a indicado precisamente en este grupo de riesgo&#44; cuando aparecen las primeras manifestaciones cl&#237;nicas &#40;prevenci&#243;n terciaria&#41; o incluso si se demostrara alguna alteraci&#243;n biol&#243;gica o funcional que confirmara el diagn&#243;stico de asma &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; El objetivo de introducir el tratamiento temprano cuando aparecen los primeros s&#237;ntomas es claro y as&#237; se ha establecido en todas las gu&#237;as de tratamiento publicadas&#59; sin embargo&#44; su capacidad para modificar la historia natural de la enfermedad a&#250;n no se ha demostrado totalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077831tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Medidas de prevenci&#243;n en el desarrollo del asma&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077831tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46; Indicaciones del tratamiento temprano en el asma&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Al estudiar la eficacia del tratamiento temprano con esteroides podemos distinguir&#44; por un lado&#44; los pacientes con una inflamaci&#243;n de las v&#237;as respiratorias relacionada con el asma&#44; los cuales&#44; ya sea por la propia gravedad de las lesiones o la percepci&#243;n individual&#44; a&#250;n no presentan s&#237;ntomas asm&#225;ticos y&#44; por otro&#44; los pacientes con asma sintom&#225;tico leve&#46; El objetivo del tratamiento es diferente en ambos casos&#46; En el primero&#44; se pretende modificar los efectos de la inflamaci&#243;n en el remodelado de las v&#237;as respiratorias y la evoluci&#243;n en el deterioro de la funci&#243;n pulmonar&#44; as&#237; como evitar en su progresi&#243;n la aparici&#243;n de s&#237;ntomas&#46; Este modelo es caracter&#237;stico en la transici&#243;n del asma infantil a la del adulto&#46; En este grupo se observa que en un porcentaje muy elevado&#44; cercano al 70&#37;&#44; los pacientes est&#225;n asintom&#225;ticos al llegar a la adolescencia&#46; Esta aparente remisi&#243;n cl&#237;nica hace que en muchos casos se considere que el asma ha desaparecido&#59; sin embargo&#44; los estudios histol&#243;gicos han demostrado no s&#243;lo la persistencia de la inflamaci&#243;n bronquial<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#44; sino tambi&#233;n su influencia en el deterioro en la funci&#243;n pulmonar y la hiperreactividad bronquial &#40;HRB&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La inflamaci&#243;n persistente de las v&#237;as respiratorias en individuos asintom&#225;ticos no se limita a los adolescentes&#59; se ha descrito de forma frecuente en los pacientes con rinitis al&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; at&#243;picos<span class="elsevierStyleSup">8</span> y con remisi&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En todos ellos se observa una transici&#243;n entre los individuos sanos&#44; los que presentan remisi&#243;n cl&#237;nica y los pacientes con asma en la intensidad de la infiltraci&#243;n eosinof&#237;lica&#44; descamaci&#243;n epitelial y fibrosis subepitelial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se analiza el efecto de los esteroides en los pacientes con inflamaci&#243;n asintom&#225;tica o se investiga su influencia sobre el remodelado&#44; las conclusiones no son claras&#46; Los trabajos publicados hasta el momento muestran resultados discordantes&#46; Convery et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> demostraron que en un grupo de 10 pacientes con HRB asintom&#225;tica el tratamiento con fluticasona a dosis elevadas durante 6 semanas produjo una mejor&#237;a significativa de la HRB&#59; su efecto&#44; sin embargo&#44; era transitorio y desaparec&#237;a a los pocos d&#237;as de suspender su administraci&#243;n&#46; En un estudio posterior<span class="elsevierStyleSup">11</span> se analizaron los efectos del tratamiento con budesonida durante 9 meses en adolescentes con HRB asintom&#225;tica&#44; y no se observ&#243; ning&#250;n cambio al final del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al remodelado&#44; mientras que algunos autores&#44; como Hoshino et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; han descrito una disminuci&#243;n en el dep&#243;sito de col&#225;geno III y metaloproteinasa 9 en pacientes tratados con beclometasona&#44; otros trabajos&#44; como el estudio de Jeffery et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; no encuentran diferencias en el grosor de la membrana basal tras el tratamiento con budesonida&#46; En modelos de animales sensibilizados&#44; la administraci&#243;n de fluticasona inhibe pero no revierte totalmente los cambios estructurales inducidos por la sensibilizaci&#243;n cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; Sont et al han descrito que el tratamiento con esteroides&#44; dirigido a normalizar la HRB&#44; s&#237; que produce una mejor&#237;a en los hallazgos histol&#243;gicos de remodelado de la v&#237;a respiratoria<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No obstante&#44; este estudio se llev&#243; a cabo en pacientes con un asma m&#225;s evolucionado&#44; y no ser&#237;a comparable con los anteriores&#46; As&#237; pues&#44; no hay una evidencia firme de que la introducci&#243;n temprana del tratamiento esteroideo en pacientes con inflamaci&#243;n o HRB asintom&#225;tica pueda modificar la historia natural de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda indicaci&#243;n&#44; y quiz&#225;s la m&#225;s frecuente&#44; se establece en pacientes con asma leve&#44; paucisintom&#225;ticos o con p&#233;rdida ligera de la funci&#243;n respiratoria&#44; cuya clasificaci&#243;n&#44; seg&#250;n las gu&#237;as de tratamiento&#44; habr&#237;a que situar entre el asma leve intermitente y el asma leve persistente&#46; En este grupo la evidencia disponible hasta el momento actual se centra en 5 estudios&#44; que analizan en conjunto a cerca de 4&#46;000 individuos &#40;tabla I&#41;&#46; De estos 5 trabajos&#44; s&#243;lo 3 son aleatorizados&#46; El primero de ellos&#44; publicado por Haahtela et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; comprende una primera fase en la que se compara durante 2 a&#241;os la administraci&#243;n de terbutalina frente a esteroides inhalados&#46; En una segunda fase abierta&#44; el grupo de pacientes tratados con terbutalina iniciaron tratamiento con budesonida durante un a&#241;o&#44; mientras que el grupo inicialmente tratado con esteroides se asign&#243; de forma aleatoria a recibir placebo o una disminuci&#243;n de esteroides&#46; Al comparar los resultados de los pacientes tratados temprana o tard&#237;amente con esteroides&#44; se observan unos valores finales del volumen espiratorio m&#225;ximo en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y la presi&#243;n parcial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; m&#225;s elevados en el primer grupo&#46; En contra de este beneficio&#44; se observa que el efecto es transitorio&#44; pues se reduce en la segunda fase al retirar o disminuir el tratamiento&#46; En el trabajo realizado por Overbeek et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en el que se agrupan los pacientes con una obstrucci&#243;n reversible de las v&#237;as respiratorias &#40;asma o enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#41;&#44; los pacientes tratados con beclometasona presentaban una mejor&#237;a en la HRB y los s&#237;ntomas&#44; pero no se demostr&#243; ning&#250;n cambio en la progresi&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077831tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Selroos et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> publicaron en 1994 un estudio abierto en 105 pacientes que hab&#237;an recibido tratamiento durante 2 a&#241;os con budesonida&#44; y describieron una respuesta m&#225;s favorable en la funci&#243;n respiratoria entre los que ten&#237;an una evoluci&#243;n previa de s&#243;lo 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; se han conocido algunos resultados del estudio STAR&#44; en el que se compara&#44; de forma aleatorizada y controlada con placebo&#44; la administraci&#243;n temprana y mantenida durante 2 a&#241;os de budesonida en un n&#250;mero elevado de pacientes &#40;&#62; 3&#46;000&#41;&#46; En sus resultados se observa una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de exacerbaciones y una mejor&#237;a en los par&#225;metros cl&#237;nicos y de funci&#243;n pulmonar con respecto a los pacientes tratados con placebo&#46; Al igual que ocurre con los estudios previos&#44; tambi&#233;n persiste&#44; aunque en menor proporci&#243;n que en los controles&#44; un descenso en la curva evolutiva del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> a pesar del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque los primeros estudios aleatorizados&#44; analizados en conjunto&#44; han demostrado evidencias sobre la utilidad del tratamiento temprano&#44; tambi&#233;n se han vertido algunas cr&#237;ticas acerca de su calidad&#44; tal como ha se&#241;alado el panel de expertos de la NAEPP<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; lo que restar&#237;a fuerza a sus conclusiones&#46; En primer lugar&#44; ninguno de los trabajos antes enumerados es totalmente ciego&#44; pues se analiza siempre la segunda fase en la que los pacientes conocen la naturaleza del f&#225;rmaco&#46; En todos ellos&#44; el &#237;ndice de abandonos es superior a lo esperado y el an&#225;lisis de los datos no se realiz&#243; seg&#250;n la intenci&#243;n de tratar ni se calcul&#243; el poder del ensayo en funci&#243;n de las p&#233;rdidas&#46; En los estudios de un solo grupo&#44; los pacientes fueron introducidos de forma variable&#44; en distintos momentos de la evoluci&#243;n de su enfermedad&#44; lo que dificultaba el establecimiento de comparaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El predominio de los fen&#243;menos inflamatorios en los pacientes con asma de reciente comienzo frente a la mayor intensidad del remodelado en el asma evolucionado ha sido una de las hip&#243;tesis esgrimidas para justificar la necesidad del tratamiento temprano&#46; En un estudio de Boulet<span class="elsevierStyleSup">20</span> se comparan los hallazgos de la biopsia bronquial&#44; antes y despu&#233;s del tratamiento con esteroides inhalados&#44; en 2 grupos de pacientes con asma cl&#237;nico leve que nunca hab&#237;an consumido esteroides&#46; En el primer grupo los s&#237;ntomas hab&#237;an aparecido en los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#44; mientras que el segundo grupo estaba formado por pacientes con asma de al menos 13 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Aunque los pacientes con asma de larga evoluci&#243;n presentaban un grado mayor de HRB inespec&#237;fica&#44; las diferencias al final del tratamiento&#44; expresadas como dosis dobladas&#44; eran similares en ambos grupos&#46; En ninguno de los casos se encontraron diferencias en el patr&#243;n de inflamaci&#243;n ni en el grosor de la membrana basal&#46; El tratamiento no produjo cambios del dep&#243;sito de col&#225;geno en ninguno de los 2 grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente metaan&#225;lisis de 11 estudios publicados&#44; que comparaban el efecto de los esteroides frente a placebo sobre la HRB<span class="elsevierStyleSup">21</span> en pacientes con asma no tratado&#44; se concluye que su administraci&#243;n disminuye la respuesta en 2-8 semanas&#46; Sin embargo&#44; no se pudo deducir una relaci&#243;n dosis-respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; a&#250;n resulta prematuro establecer cu&#225;l es el momento de introducir el tratamiento temprano de los esteroides&#59; si asumimos que el control del asma tiene como objetivo la mejor&#237;a en los par&#225;metros cl&#237;nicos o de HRB&#44; la evidencia nos dice que deben administrarse al aparecer los s&#237;ntomas&#59; por el contrario&#44; si el objetivo es tratar la inflamaci&#243;n o el remodelado con el fin de modificar el curso natural de la enfermedad&#44; a&#250;n debemos esperar los resultados de futuros estudios para tener mejores pruebas de su utilidad&#46;</p>"
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Intervención temprana en el asma
Early intervention in asthma
A. de Diego Damiáa
a Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
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etc&#46;&#41; que tienen como objetivo modificar la evoluci&#243;n y el pron&#243;stico de la enfermedad&#46; Aunque el objetivo de este cap&#237;tulo se centra &#250;nicamente en analizar los efectos de la introducci&#243;n temprana de los esteroides inhalados&#44; es necesario recordar previamente algunos aspectos de la historia natural de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy d&#237;a&#44; el asma bronquial debe ser considerada como una enfermedad heterog&#233;nea y variable en sus fenotipos &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; con m&#250;ltiples etapas evolutivas que expresan&#44; cada una&#44; mecanismos patog&#233;nicos muy distintos&#46; El estudio de los procesos que tienen lugar durante los primeros a&#241;os de vida<span class="elsevierStyleSup">1</span> ha servido para definir 3 patrones diferentes de evoluci&#243;n cl&#237;nica en funci&#243;n de la edad de aparici&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;sibilancias precoces durante el primer a&#241;o&#44; antes de los 3 a&#241;os y entre los 3 y 6 a&#241;os&#41;&#46; Asimismo&#44; nos han permitido conocer la distinta influencia que ejercen los factores ambientales &#40;sensibilizaci&#243;n ambiental&#44; infecciones&#44; alimentaci&#243;n materna&#44; tabaquismo&#44; obesidad&#46;&#46;&#46;&#41; y gen&#233;ticos &#40;patrones hereditarios&#44; polimorfismos en c&#233;lulas y mediadores inflamatorios&#41; en la aparici&#243;n del asma&#46; La asociaci&#243;n entre ambos factores&#44; en un momento en que el crecimiento coordinado de las v&#237;as respiratorias y el par&#233;nquima pulmonar presentan una dependencia m&#225;s estrecha&#44; condiciona el desarrollo adecuado de la funci&#243;n pulmonar&#46; La maduraci&#243;n de la funci&#243;n inmunitaria de los individuos tiene lugar durante los primeros meses de vida&#46; En el asma bronquial&#44; como consecuencia de la exposici&#243;n alerg&#233;nica&#44; se produce un cambio en la proporci&#243;n de respuestas linfocitarias Th1 y Th2&#44; que favorece el predominio de la respuesta inmunitaria Th2&#44; responsable de la inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica y at&#243;pica que acompa&#241;a a la enfermedad&#46; Este desequilibrio s&#243;lo tiene lugar en los individuos m&#225;s susceptibles con mayor capacidad de sensibilizaci&#243;n frente a la influencia alerg&#233;nica&#46; En este sentido se han descrito diferencias individuales en la capacidad de generar interleucinas o en los propios receptores involucrados en la respuesta inmunitaria &#40;TLR4&#41; que estar&#237;an determinados gen&#233;ticamente<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La mayor presencia de endotoxinas ambientales&#44; las infecciones en los primeros a&#241;os de vida&#44; e incluso la exposici&#243;n alerg&#233;nica muy temprana act&#250;an como mecanismos defensivos en la inducci&#243;n asm&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077831tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 1&#46; Interacci&#243;n de factores en el fenotipo asm&#225;tico&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las estrategias de intervenci&#243;n dependen pues del momento evolutivo considerado&#46; La actuaci&#243;n sobre estos factores cuando se aplican a la poblaci&#243;n general recibe el nombre de prevenci&#243;n primaria&#44; mientras que se define la prevenci&#243;n secundaria cuando estas mismas medidas se adoptan en poblaciones de alto riesgo&#44; que ya presentan condiciones favorecedoras&#44; como en los individuos at&#243;picos o con factores hereditarios &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico estar&#237;a indicado precisamente en este grupo de riesgo&#44; cuando aparecen las primeras manifestaciones cl&#237;nicas &#40;prevenci&#243;n terciaria&#41; o incluso si se demostrara alguna alteraci&#243;n biol&#243;gica o funcional que confirmara el diagn&#243;stico de asma &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; El objetivo de introducir el tratamiento temprano cuando aparecen los primeros s&#237;ntomas es claro y as&#237; se ha establecido en todas las gu&#237;as de tratamiento publicadas&#59; sin embargo&#44; su capacidad para modificar la historia natural de la enfermedad a&#250;n no se ha demostrado totalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077831tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 2&#46; Medidas de prevenci&#243;n en el desarrollo del asma&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077831tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig&#46; 3&#46; Indicaciones del tratamiento temprano en el asma&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Al estudiar la eficacia del tratamiento temprano con esteroides podemos distinguir&#44; por un lado&#44; los pacientes con una inflamaci&#243;n de las v&#237;as respiratorias relacionada con el asma&#44; los cuales&#44; ya sea por la propia gravedad de las lesiones o la percepci&#243;n individual&#44; a&#250;n no presentan s&#237;ntomas asm&#225;ticos y&#44; por otro&#44; los pacientes con asma sintom&#225;tico leve&#46; El objetivo del tratamiento es diferente en ambos casos&#46; En el primero&#44; se pretende modificar los efectos de la inflamaci&#243;n en el remodelado de las v&#237;as respiratorias y la evoluci&#243;n en el deterioro de la funci&#243;n pulmonar&#44; as&#237; como evitar en su progresi&#243;n la aparici&#243;n de s&#237;ntomas&#46; Este modelo es caracter&#237;stico en la transici&#243;n del asma infantil a la del adulto&#46; En este grupo se observa que en un porcentaje muy elevado&#44; cercano al 70&#37;&#44; los pacientes est&#225;n asintom&#225;ticos al llegar a la adolescencia&#46; Esta aparente remisi&#243;n cl&#237;nica hace que en muchos casos se considere que el asma ha desaparecido&#59; sin embargo&#44; los estudios histol&#243;gicos han demostrado no s&#243;lo la persistencia de la inflamaci&#243;n bronquial<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#44; sino tambi&#233;n su influencia en el deterioro en la funci&#243;n pulmonar y la hiperreactividad bronquial &#40;HRB&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La inflamaci&#243;n persistente de las v&#237;as respiratorias en individuos asintom&#225;ticos no se limita a los adolescentes&#59; se ha descrito de forma frecuente en los pacientes con rinitis al&#233;rgica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; at&#243;picos<span class="elsevierStyleSup">8</span> y con remisi&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En todos ellos se observa una transici&#243;n entre los individuos sanos&#44; los que presentan remisi&#243;n cl&#237;nica y los pacientes con asma en la intensidad de la infiltraci&#243;n eosinof&#237;lica&#44; descamaci&#243;n epitelial y fibrosis subepitelial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se analiza el efecto de los esteroides en los pacientes con inflamaci&#243;n asintom&#225;tica o se investiga su influencia sobre el remodelado&#44; las conclusiones no son claras&#46; Los trabajos publicados hasta el momento muestran resultados discordantes&#46; Convery et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> demostraron que en un grupo de 10 pacientes con HRB asintom&#225;tica el tratamiento con fluticasona a dosis elevadas durante 6 semanas produjo una mejor&#237;a significativa de la HRB&#59; su efecto&#44; sin embargo&#44; era transitorio y desaparec&#237;a a los pocos d&#237;as de suspender su administraci&#243;n&#46; En un estudio posterior<span class="elsevierStyleSup">11</span> se analizaron los efectos del tratamiento con budesonida durante 9 meses en adolescentes con HRB asintom&#225;tica&#44; y no se observ&#243; ning&#250;n cambio al final del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al remodelado&#44; mientras que algunos autores&#44; como Hoshino et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; han descrito una disminuci&#243;n en el dep&#243;sito de col&#225;geno III y metaloproteinasa 9 en pacientes tratados con beclometasona&#44; otros trabajos&#44; como el estudio de Jeffery et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; no encuentran diferencias en el grosor de la membrana basal tras el tratamiento con budesonida&#46; En modelos de animales sensibilizados&#44; la administraci&#243;n de fluticasona inhibe pero no revierte totalmente los cambios estructurales inducidos por la sensibilizaci&#243;n cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; Sont et al han descrito que el tratamiento con esteroides&#44; dirigido a normalizar la HRB&#44; s&#237; que produce una mejor&#237;a en los hallazgos histol&#243;gicos de remodelado de la v&#237;a respiratoria<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No obstante&#44; este estudio se llev&#243; a cabo en pacientes con un asma m&#225;s evolucionado&#44; y no ser&#237;a comparable con los anteriores&#46; As&#237; pues&#44; no hay una evidencia firme de que la introducci&#243;n temprana del tratamiento esteroideo en pacientes con inflamaci&#243;n o HRB asintom&#225;tica pueda modificar la historia natural de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda indicaci&#243;n&#44; y quiz&#225;s la m&#225;s frecuente&#44; se establece en pacientes con asma leve&#44; paucisintom&#225;ticos o con p&#233;rdida ligera de la funci&#243;n respiratoria&#44; cuya clasificaci&#243;n&#44; seg&#250;n las gu&#237;as de tratamiento&#44; habr&#237;a que situar entre el asma leve intermitente y el asma leve persistente&#46; En este grupo la evidencia disponible hasta el momento actual se centra en 5 estudios&#44; que analizan en conjunto a cerca de 4&#46;000 individuos &#40;tabla I&#41;&#46; De estos 5 trabajos&#44; s&#243;lo 3 son aleatorizados&#46; El primero de ellos&#44; publicado por Haahtela et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; comprende una primera fase en la que se compara durante 2 a&#241;os la administraci&#243;n de terbutalina frente a esteroides inhalados&#46; En una segunda fase abierta&#44; el grupo de pacientes tratados con terbutalina iniciaron tratamiento con budesonida durante un a&#241;o&#44; mientras que el grupo inicialmente tratado con esteroides se asign&#243; de forma aleatoria a recibir placebo o una disminuci&#243;n de esteroides&#46; Al comparar los resultados de los pacientes tratados temprana o tard&#237;amente con esteroides&#44; se observan unos valores finales del volumen espiratorio m&#225;ximo en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y la presi&#243;n parcial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; m&#225;s elevados en el primer grupo&#46; En contra de este beneficio&#44; se observa que el efecto es transitorio&#44; pues se reduce en la segunda fase al retirar o disminuir el tratamiento&#46; En el trabajo realizado por Overbeek et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en el que se agrupan los pacientes con una obstrucci&#243;n reversible de las v&#237;as respiratorias &#40;asma o enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#41;&#44; los pacientes tratados con beclometasona presentaban una mejor&#237;a en la HRB y los s&#237;ntomas&#44; pero no se demostr&#243; ning&#250;n cambio en la progresi&#243;n del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="6v40nSupl.3-13077831tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Selroos et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> publicaron en 1994 un estudio abierto en 105 pacientes que hab&#237;an recibido tratamiento durante 2 a&#241;os con budesonida&#44; y describieron una respuesta m&#225;s favorable en la funci&#243;n respiratoria entre los que ten&#237;an una evoluci&#243;n previa de s&#243;lo 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; se han conocido algunos resultados del estudio STAR&#44; en el que se compara&#44; de forma aleatorizada y controlada con placebo&#44; la administraci&#243;n temprana y mantenida durante 2 a&#241;os de budesonida en un n&#250;mero elevado de pacientes &#40;&#62; 3&#46;000&#41;&#46; En sus resultados se observa una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de exacerbaciones y una mejor&#237;a en los par&#225;metros cl&#237;nicos y de funci&#243;n pulmonar con respecto a los pacientes tratados con placebo&#46; Al igual que ocurre con los estudios previos&#44; tambi&#233;n persiste&#44; aunque en menor proporci&#243;n que en los controles&#44; un descenso en la curva evolutiva del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> a pesar del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque los primeros estudios aleatorizados&#44; analizados en conjunto&#44; han demostrado evidencias sobre la utilidad del tratamiento temprano&#44; tambi&#233;n se han vertido algunas cr&#237;ticas acerca de su calidad&#44; tal como ha se&#241;alado el panel de expertos de la NAEPP<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; lo que restar&#237;a fuerza a sus conclusiones&#46; En primer lugar&#44; ninguno de los trabajos antes enumerados es totalmente ciego&#44; pues se analiza siempre la segunda fase en la que los pacientes conocen la naturaleza del f&#225;rmaco&#46; En todos ellos&#44; el &#237;ndice de abandonos es superior a lo esperado y el an&#225;lisis de los datos no se realiz&#243; seg&#250;n la intenci&#243;n de tratar ni se calcul&#243; el poder del ensayo en funci&#243;n de las p&#233;rdidas&#46; En los estudios de un solo grupo&#44; los pacientes fueron introducidos de forma variable&#44; en distintos momentos de la evoluci&#243;n de su enfermedad&#44; lo que dificultaba el establecimiento de comparaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El predominio de los fen&#243;menos inflamatorios en los pacientes con asma de reciente comienzo frente a la mayor intensidad del remodelado en el asma evolucionado ha sido una de las hip&#243;tesis esgrimidas para justificar la necesidad del tratamiento temprano&#46; En un estudio de Boulet<span class="elsevierStyleSup">20</span> se comparan los hallazgos de la biopsia bronquial&#44; antes y despu&#233;s del tratamiento con esteroides inhalados&#44; en 2 grupos de pacientes con asma cl&#237;nico leve que nunca hab&#237;an consumido esteroides&#46; En el primer grupo los s&#237;ntomas hab&#237;an aparecido en los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#44; mientras que el segundo grupo estaba formado por pacientes con asma de al menos 13 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Aunque los pacientes con asma de larga evoluci&#243;n presentaban un grado mayor de HRB inespec&#237;fica&#44; las diferencias al final del tratamiento&#44; expresadas como dosis dobladas&#44; eran similares en ambos grupos&#46; En ninguno de los casos se encontraron diferencias en el patr&#243;n de inflamaci&#243;n ni en el grosor de la membrana basal&#46; El tratamiento no produjo cambios del dep&#243;sito de col&#225;geno en ninguno de los 2 grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente metaan&#225;lisis de 11 estudios publicados&#44; que comparaban el efecto de los esteroides frente a placebo sobre la HRB<span class="elsevierStyleSup">21</span> en pacientes con asma no tratado&#44; se concluye que su administraci&#243;n disminuye la respuesta en 2-8 semanas&#46; Sin embargo&#44; no se pudo deducir una relaci&#243;n dosis-respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; a&#250;n resulta prematuro establecer cu&#225;l es el momento de introducir el tratamiento temprano de los esteroides&#59; si asumimos que el control del asma tiene como objetivo la mejor&#237;a en los par&#225;metros cl&#237;nicos o de HRB&#44; la evidencia nos dice que deben administrarse al aparecer los s&#237;ntomas&#59; por el contrario&#44; si el objetivo es tratar la inflamaci&#243;n o el remodelado con el fin de modificar el curso natural de la enfermedad&#44; a&#250;n debemos esperar los resultados de futuros estudios para tener mejores pruebas de su utilidad&#46;</p>"
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ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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