En los últimos años la actividad turística, laboral y recreacional en la altura, es decir a niveles mayores a 2.000msnm, se ha incrementado. En la altura disminuye la presión barométrica, y por tanto la de oxígeno, pues su proporción en el aire es siempre constante, por lo que conforme ascendemos respiramos este gas a una menor presión. Hay una serie de respuestas fisiológicas que ayudan a los individuos de menor altura a tolerar y adaptarse a las bajas condiciones de oxígeno. Sin embargo, no todos desarrollan estas respuestas adaptativas pudiendo presentar mal de montaña agudo (MMA), edema cerebral y/o edema pulmonar de gran altura1.
Pero ¿por qué se producen? Durante la hipoxia, a nivel pulmonar se activan genes que a través de diferentes vías de señalización producen citocinas y quimiocinas proinflamatorias que promueven la migración de células transendoteliales y ejercen una potente acción proangiogénica. Hay inflamación alveolar local, liberándose otras moléculas a la circulación y desarrollándose una inflamación sistémica2. El tejido inflamado se vuelve severamente hipóxico, al incrementarse la distancia de difusión entre los vasos capilares y las células metabólicamente activas, lo que induce más inflamación3. Hay vasodilatación en estos tejidos, pero a nivel pulmonar se produce vasoconstricción, que en un inicio mejora la relación ventilación/perfusión, pero de persistir lleva a un incremento de la presión pulmonar que finalmente puede producir edema pulmonar y/o un incremento del flujo sanguíneo cerebral causando edema cerebral vasogénico4. Según la base genética estos procesos moleculares e inflamatorios, aún no completamente dilucidados, difieren en su expresión, lo que determina la variabilidad en la respuesta a la hipoxia hipobárica5.
Entender la fisiopatología de la enfermedad por exposición aguda a la altura y el considerar los factores relacionados con su desarrollo, tales como la velocidad de ascenso, el nivel del mismo, las enfermedades subyacentes y el frío, permitirán realizar un diagnóstico y manejo oportuno. No existe una manera certera de realizar el diagnóstico del MMA o soroche porque sus síntomas y signos son atípicos6. El síntoma cardinal es la cefalea, que es expresión del edema cerebral que se puede estar desarrollando. El MMA se acompaña de trastornos del sueño, fatiga, mareos, anorexia y náuseas7. En algunos casos también se presenta tos y disnea que son manifestaciones del edema pulmonar. El MMA se manifiesta generalmente entre 4 y 24h después del ascenso a una nueva altitud, y si se permanece en la misma altitud a menudo se resuelve en un plazo de 2-3 días. Conforme la persona se va adaptando los síntomas van a ir desapareciendo. En los casos leves puede ser necesario tratamiento con sintomáticos, como acetaminofen y/o dimenhidrato, mientras que en los casos moderados lo apropiado sería emplear acetazolamida, un inductor de la ventilación al causar acidosis metabólica, y/o esteroides por su acción antiinflamatoria. En los casos graves, además de recibir estos medicamentos, se les debe administrar oxígeno suplementario para corregir la hipoxia8. Si se observa una mejoría o reversión del MMA se puede continuar en zonas de altura. Sin embargo, cuando se desarrolla edema pulmonar de gran altura y/o edema cerebral, estos deben ser tratados y debe por lo menos descenderse de 500 a 1.000m, siendo mejor llegar a nivel del mar.
Podría pensarse que la altura solo afectaría a las personas que se exponen en forma aguda a ella, sin embargo, se conoce que los nativos de altura así como los nacidos a niveles más bajos pero ya adaptados a la hipoxia hipobárica pueden perder esta adaptación y desarrollar mal de montaña crónico (MMC) o enfermedad de Monge y mal de montaña subagudo. Durante décadas se planteó que la policitemia era la forma en la que el hombre crónicamente expuesto se adaptaba a la altura. Sin embargo, esta es una respuesta observada solo entre los nativos de los Andes, pero no entre los otros 2 grupos humanos residentes por siglos en la altura: los tibetanos y los etíopes9. Ambas etnias están crónicamente adaptadas a la altura sin hacer policitemia. Los andinos carecen de respuesta ventilatoria a la hipoxia hipobárica, por lo que persisten hipóxicos al no incrementar su frecuencia respiratoria, lo que lleva a una mayor producción de eritropoyetina y/o a una disminución de la formación de su receptor soluble, origen de la policitemia10. El diagnóstico de MMC se hace cuando el cuestionario de Qinghai da una puntuación mayor de 5. La eritrocitosis excesiva (hemoglobina en varones>21g/dl y en mujeres>19g/dl) recibe una puntuación de 3, mientras que la dificultad respiratoria y/o palpitaciones, alteraciones del sueño, cianosis, dilatación de las venas, parestesias, cefalea y tinnitus son evaluados en una escala de 0 a 311. Esta enfermedad es más frecuente entre varones adultos y que residen a más de 4.000msnm. La producción exagerada de eritrocitos en respuesta a la hipoxia sostenida, asociada por lo general a un problema pulmonar, es la que causa los síntomas del MMC. A diferencia de esta entidad, el mal de montaña subagudo es una enfermedad cardiovascular que se inicia con la vasoconstricción arteriolar pulmonar en respuesta a la hipoxia, lo que lleva a hipertensión pulmonar, cor pulmonar y finalmente insuficiencia cardiaca. Se presenta en niños sanos nacidos a bajas alturas y que entre el primer mes y los 6 meses son trasladados para vivir en la altura (forma infantil), y en jóvenes provenientes de zonas a nivel del mar que han residido por varios meses realizando actividad física en alturas extremas, estando los primeros casos descritos entre personas residiendo entre los 5.800 y 6.700msnm (forma del adulto)12.
Si bien los portadores de cada una de estas enfermedades deben recibir tratamiento específico para los síntomas, como sangrías de urgencia para MMC, y utilizar oxígeno, digitálicos y diuréticos para el mal de montaña subagudo, el tratamiento definitivo para ambas es el descenso y residencia a alturas más bajas.
En conclusión, los médicos debemos comprender los cambios fisiológicos cuando una persona va por unos días o por tiempos más prolongados a la altura, y conocer cuáles son las enfermedades que se asocian a la hipoxia hipobárica y cómo tratarlas.
