En los últimos años numerosos estudios han evaluado los factores de riesgo y las características clínicas del asma de riesgo vital (ARV)1-6. Sin embargo, sorprendentemente, se ha prestado poca atención a la evolución clínica posterior de los pacientes que han presentado una crisis de ARV. En un estudio de seguimiento de 6 años de 145 pacientes con asma que habían sobrevivido, tras ventilación mecánica, a un episodio de ARV, Marquette et al7 observaron que el 60% volvió a ingresar por lo menos en una ocasión y que el 22% falleció como consecuencia de un nuevo ataque de ARV. Esta evolución aparentemente desfavorable podría tener 2 explicaciones: a) podría obedecer a la historia natural de la enfermedad, de manera que estos pacientes presenten un tipo de asma especialmente grave con muy mal pronóstico y, por lo tanto, tengan predisposición a presentar nuevos ataques de ARV, y b) podrían intervenir posibles factores asociados a un inadecuado manejo de la enfermedad y/o un mal cumplimiento del tratamiento. Se han descrito diversos rasgos en estos asmáticos que apoyarían la primera posibilidad, como una acentuada labilidad y variabilidad de la función pulmonar8,9, uso excesivo de los broncodilatadores entre los ataques, aumento de los síntomas del asma en los 12 meses previos a la crisis de ARV6,10, ingresos hospitalarios frecuentes e historia de episodios previos de asma que requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos y ventilación mecánica11,12. En relación con la segunda posibilidad, varios estudios han señalado que un tratamiento insuficiente y el mal cumplimiento de éste se asocian con un deterioro de la función pulmonar y constituyen importantes factores de riesgo de futuros ataques graves de asma13-17. Una publicación reciente señala un descenso de la incidencia de ARV en España en probable relación con un mejor manejo global de la enfermedad18. En un reducido grupo de pacientes con ARV, Molfino et al19 observaron que un adecuado tratamiento con esteroides inhalados y el cumplimiento del tratamiento previo prevenían la aparición de nuevas crisis de ARV.

Por lo general, las recomendaciones para el tratamiento del asma que se proponen en las guías de buena práctica clínica, como las de la Global Initiative for Asthma (GINA)20, se basan fundamentalmente en opiniones de expertos o en estudios no diseñados específicamente para valorar su eficacia. En concreto, la eficacia de las propuestas de la GINA para prevenir las crisis de ARV está todavía por demostrar.

Dada la poca información disponible, cabría la posibilidad de plantear la siguiente hipótesis: el mal pronóstico del ARV se relacionaría con un manejo inadecuado de la enfermedad, de modo que un adecuado tratamiento del asma contribuiría a mejorar su evolución previniendo nuevas crisis de riesgo vital. Por lo tanto, el objetivo de este estudio ha sido determinar si un tratamiento adecuado, siguiendo las recomendaciones de la GINA, se asocia a una mejoría en la evolución clínica de los pacientes que han tenido un ataque de ARV.

En la tabla I se muestran las características de los pacientes y del asma de los grupos de intervención y de control. En este último la edad y los años de evolución del asma fueron superiores a los del grupo de intervención.

En la tabla I también se detallan los resultados de las variables de morbilidad, función pulmonar y recuento de eosinófilos en sangre periférica antes y después del episodio de ARV en el grupo de intervención, y después del ataque de ARV en el grupo control. En el grupo de intervención no se produjo ningún fallecimiento por asma y sólo 5 pacientes (9%) presentaron un nuevo episodio de ARV, en 3 casos debido a la ingestión inadvertida de antiinflamatorios no esteroideos; 11 pacientes (20%) requirieron nuevo ingreso hospitalario por asma. En cambio, en el grupo control fallecieron 6 pacientes (15%) en un nuevo ataque de asma, 11 (27%) presentaron un nuevo episodio de ARV y 19 (47%) requirieron hospitalización por una exacerbación. Al comparar ambos grupos, el de intervención presentó un número significativamente menor de fallecimientos, de nuevos episodios de ARV, de visitas a urgencias y de ingresos hospitalarios por asma. Dado que el tiempo de seguimiento no fue el mismo en todos los pacientes, para las variables muerte (fig. 1) y nuevos episodios de ARV (fig. 2) se utilizó el análisis de Kaplan-Meier, donde se mantuvieron las diferencias significativas. Asimismo, en el grupo de intervención un número significativamente mayor de pacientes estaba tratado con esteroides inhalados y presentaban un menor incremento del FEV1 tras la inhalación de salbutamol. En ambos grupos la mayoría de los pacientes recibió dosis elevadas de esteroides inhalados, pero los del grupo de intervención se identificaron como presuntos mejores cumplidores del tratamiento y el porcentaje de fumadores fue menor que en el grupo control. Comparando con la situación antes de la intervención, los pacientes de este grupo presentaron un descenso estadísticamente significativo del número de visitas a urgencias, del número de ingresos hospitalarios por asma y del recuento de eosinófilos, y un incremento significativo del FEV1 después del episodio de ARV.

Fig. 1.

Comparación de la mortalidad entre los grupos de intervención (en azul) y control (en verde) mediante el análisis de Kaplan-Meier. ARV: asma de riesgo vital.

(0.06MB).

Fig. 2.

Comparación entre los grupos de intervención (en azul) y control (en verde) de la variable "nuevas crisis de asma de riesgo vital (ARV)" mediante el análisis de Kaplan-Meier.

(0.05MB).

Tras ajustar por edad y función pulmonar el grupo control al de intervención, quedando reducido a 29 pacientes, las observaciones descritas no variaron. En concreto, en el grupo control 4 pacientes (14%) fallecieron, 9 (31%) presentaron nuevos episodios de ARV, 10 (34%) acudieron a urgencias y 14 (48%) precisaron ingreso hospitalario por asma, cifras significativamente más elevadas que las del grupo de intervención.

El principal hallazgo de este estudio es que, en los pacientes que sobreviven a un episodio de ARV, el tratamiento del asma de acuerdo con las recomendaciones de la GINA se asocia claramente con una evolución favorable, pues previene nuevos episodios de ARV y reduce tanto la morbilidad como la mortalidad del asma. En los últimos años ha habido una importante proliferación de guías y recomendaciones de expertos, tanto nacionales25 como internacionales20, para el manejo del asma. Aunque algunos estudios reflejan una elevada morbilidad del asma debido a un seguimiento deficiente de las guías por parte de los médicos26-28, pocos estudios han valorado la eficacia de dichas guías. Más concretamente, ninguno ha evaluado la eficacia de las recomendaciones de la GINA para reducir la mortalidad y mejorar la morbilidad a largo plazo de los pacientes que han presentado un episodio de ARV.

Los resultados del grupo de intervención del presente estudio contrastan con los obtenidos por Marquette et al7, quienes en un grupo de 145 asmáticos que habían presentado una crisis de ARV constataron que hasta un 60% precisó nuevo ingreso hospitalario por exacerbación grave y un 22% falleció en un nuevo episodio. En el presente estudio, que incluye a un grupo comparable de asmáticos seguidos durante un período de 4 años y tratados de acuerdo con las recomendaciones de la GINA20, sólo un 20% precisó un nuevo ingreso hospitalario por asma y no se registró ningún fallecimiento. Además, en 3 de los 5 pacientes del grupo de intervención que presentaron un nuevo ataque de ARV, éste no se relacionó con un mal control de los síntomas asmáticos, sino con la ingestión de antiinflamatoiros no esteroideos. Los resultados del estudio de Marquette et al7 son muy similares a los observados en nuestro grupo control, con una elevada prevalencia de muertes (15%), ingresos hospitalarios (47%) y nuevos episodios de ARV (27%). Las discrepancias entre los resultados comunicados por Marquette et al7 y los del presente estudio pueden explicarse por posibles diferencias en el enfoque terapéutico y de control de los pacientes asmáticos. Esto apoyaría la hipótesis planteada, esto es, que un adecuado manejo global de la enfermedad influye favorablemente en la evolución del ARV. Esta explicación es también coherente con los datos aportados por Molfino et al19. En su reducido grupo de 12 pacientes seguidos durante 18 meses después del episodio de ARV, los 7 que aceptaron participar en un programa de seguimiento estrecho sobrevivieron, mientras que 2 de los 5 no cumplidores fallecieron por una crisis de asma.

Siguiendo la misma línea de razonamiento, el presente estudio pone de manifiesto la gran importancia del adecuado cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. En ambos grupos se habían prescrito dosis elevadas de esteroides inhalados (aproximadamente 1.300μg/día), pero sólo el de intervención, con una elevada proporción de pacientes aparentemente cumplidores, presentó cifras bajas de morbilidad y mortalidad. Aunque no se utilizó un método objetivo para establecer el grado de cumplimiento, la diferencia en los resultados observados puede explicarse por una elevada adhesión al tratamiento en el grupo de intervención como resultado de la educación y de las visitas de seguimiento, que incluyeron educación del paciente, planes de acción por escrito, supervisión estrecha con consultas frecuentes y planes de autotratamiento basados en los registros del flujo máximo y/o en los síntomas, de acuerdo con las recomendaciones de la GINA. Estas estrategias han demostrado inducir una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad, así como un mejor cumplimiento del tratamiento29-31. En un estudio de casos y controles con 89 muertes por asma, Abramson et al32 observaron un 70% de reducción del riesgo de fallecimiento cuando en el seguimiento de los pacientes se incluían planes de acción por escrito para el control de los síntomas del asma.

En consonancia con lo observado por otros autores13-16,26-28, en el presente trabajo se detectaron importantes deficiencias en el manejo del asma antes del episodio de ARV. Sólo el 41% de los pacientes recibía esteroides inhalados antes de la crisis de ARV, mientras que tras el episodio los usaba el 100%. El adecuado tratamiento con esteroides inhalados y el correcto cumplimiento del tratamiento no sólo se asociaron a una mejoría clínica de los pacientes, con una menor morbilidad del asma, sino que también supusieron una mejoría de la función pulmonar y una disminución del número de pacientes que precisaron tratamiento continuo con esteroides orales. Estos resultados coinciden con los de Suissa et al33 y Campbell et al34, que observaron una reducción de la mortalidad por asma asociada al uso de esteroides inhalados. El descenso significativo del número de eosinófilos en sangre periférica, marcador de inflamación en el asma, debe tenerse en cuenta. Es bien conocido que los marcadores de inflamación de la vía aérea en esputo, lavado broncoalveolar o sangre periférica se relacionan con las variables clínicas y de función pulmonar. En este sentido, el adecuado manejo del asma con esteroides inhalados se acompaña de un descenso significativo de eosinófilos en sangre periférica.

En resumen, este estudio de un grupo seleccionado de pacientes que sobrevivieron a una crisis previa de ARV confirma el impacto positivo de un tratamiento basado en las recomendaciones de la GINA, al reducir considerablemente la morbilidad y mortalidad de la enfermedad. Un tratamiento adecuado del asma, en particular con dosis elevadas de esteroides inhalados, acompañado de un estrecho seguimiento de los pacientes, con educación y planes de autotratamiento, contribuye a mejorar la adhesión del paciente y el control de la enfermedad. Ésta es una estrategia eficaz no sólo en los pacientes con asma en general, sino también, y especialmente, en los asmáticos con ARV.

A la Dra. Carmen Montero por la ayuda en el análisis estadístico.