Fueron incluidas las siguientes tipologías documentales: originales, cartas científicas y editoriales sobre el tema de interés en el estudio. Fueron excluidas las tipologías: revisiones, cartas al editor, comentarios, opiniones, perspectivas, guías y normativas, páginas web de opinión, selecciones bibliográficas, casos o series de casos y resúmenes o actas de congresos o simposios. Se incluyeron solo los estudios publicados en revistas médicas, ya que, al haber superado un proceso de revisión por pares, se muestran más fiables. La adecuación de los artículos seleccionados al objeto del estudio y a los criterios de inclusión y con el fin de aumentar la fiabilidad y la seguridad del proceso fue realizada por 2autores del trabajo de forma independiente. Cuando al revisar el título, el resumen, y las palabras clave del artículo existían dudas para su inclusión se revisó el texto completo del documento y si aun así existía discrepancia entre los 2autores se incorporaba un tercero para arbitrar la decisión de su inclusión o exclusión.

La localización, la selección de artículos, tanto los incluidos como los eliminados, y la causa de su eliminación en la fase cribado y de elección se indican en el diagrama de flujo de la figura 1 en concordancia con la declaración PRISMA8,9.

Figura 1.

Diagrama de flujo: inclusión de trabajos

BECS: Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud; LILAC: Literarura Laminoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud; MA: metaanálisis; RS: revisión sistemática.

(0.57MB).

A partir de los títulos, los resúmenes, las palabras clave o del artículo completo (en algún caso del material suplementario del documento), según el caso, y en relación con las preguntas de interés, fueron extraídos los datos tal y como se encontraron en los trabajos al revisarlos y así se incluyeron en la tabla 1. La investigación incluía variables relevantes para contestar a las preguntas de interés (siguiendo el acrónimo PICOS): artículo (título, revista, país y escenario, base de datos de extracción), diseño del estudio, fumadores, exfumadores y nunca fumadores, desenlace según severidad de los pacientes (pacientes graves y no graves) y diseño del estudio. Igualmente, se han valorado en cada estudio incluido en el MA los posibles sesgos individuales.

La presentación de los resultados de los estudios primarios, obtenidos mediante una metodología sistemática y reproducible, se realizó de forma cualitativa y cuantitativa.

Con el fin de cumplir los aspectos clave y los pasos adecuados que se deben considerar a la hora de publicar una RS y un MA en una revista biomédica nos hemos adherido a la declaración PRISMA8,9 (anexo 1).

Con el fin de integrar los resultados de los estudios extraídos se realizó un MA mediante un modelo de efectos aleatorios10 para obtener una medida resumen de la magnitud del efecto del consumo de tabaco activo o previo en la evolución de la enfermedad, reflejada en un odds ratio (OR). Se agruparon en una variable de peor evolución de la enfermedad aquellas neumonías adquiridas en la comunidad consideradas graves según la guía clínica de 2019 de la American Thoracic Society, con al menos un criterio mayor (shock séptico con necesidad de fármacos vasoactivos o fracaso ventilatorio con necesidad de ventilación mecánica) o al menos 3criterios menores (frecuencia respiratoria> 30 respiraciones/min, relación presión parcial de oxígeno arterial/fracción inspirada de oxígeno [PaO2/FiO2] <250, infiltrados multilobares, confusión/desorientación, uremia [nitrógeno ureico en sangre> 20mg/dl], leucocitopenia [conteo de glóbulos blancos <4.000 células/ml], trombocitopenia [conteo de plaquetas <100.000/ml], hipotermia [temperatura central <36,8°C] e hipotensión arterial con necesidad de resucitación agresiva con fluidoterapia)11 y las neumonías graves y críticas según los criterios diagnósticos y terapéuticos del SARS-CoV-2 publicados por el Comité Nacional Chino de Salud (versión 5)12, que establecen que una neumonía es grave cuando presenta distrés respiratorio con una frecuencia respiratoria = 30 respiraciones/min, saturación basal por pulsioximetría <93% o una PaO2/FiO2 <300, y la neumonía crítica es aquella que experimenta shock hemodinámico, fallo orgánico con necesidad de cuidados intensivos o que precisa de soporte ventilatorio mecánico.

Considerada la hipótesis del estudio, por convención se estableció que una OR mayor de 1 indicaría que el consumo de tabaco sería un factor de riesgo para una peor evolución de la infección por COVID-19 y una OR menor de 1 orientaría a que el tabaco fuese un factor protector. A efectos de determinar la asociación del consumo de tabaco con las condiciones más críticas posibles de COVID-19, se llevó a cabo un segundo MA que analizó una variable conjunta que incluyó el ingreso en la UCI, la intubación orotraqueal y la muerte, según la disponibilidad de datos de los estudios incluidos. Para establecer la consistencia de los resultados, se realizaron 2análisis de sensibilidad: 1) extracción de cada artículo del análisis mediante la estrategia «leave one out» para determinar su influencia en el resultado final, de tal forma que se realizó un segundo MA sin los artículos que modificaban individualmente más del 20% de la magnitud de la OR o que presentaban resultados basados en metodologías muy discrepantes con el resto de trabajos, y 2) repetición del MA con un modelo de efectos fijos (asumiendo así que las diferencias entre los tamaños del efecto de los estudios individuales se deben tan solo al hecho de que los estudios utilizan muestras de sujetos diferentes). Dado que todos los estudios incluidos fueron de carácter observacional, no fue necesario realizar análisis de sensibilidad en términos de determinar la relación con las OR de otro tipo de estudios. Para establecer el posible sesgo de publicación se realizaron análisis gráficos tipo «funnel plot». Se utilizó el programa Review Manager (Cochrane)13 versión 5.3 (The Nordic Cochrane Center. Copenhague, Dinamarca, 2014) para el análisis y se emplearon valores de p de 2colas para las comparaciones.

Entre los artículos recopilados de la búsqueda y los artículos adicionales fueron identificados un total de 133 artículos, manteniéndose 114 documentos tras eliminar los duplicados. En la fase de cribado cumplieron con los criterios de exclusión un total de 52 artículos, siendo finalmente elegidos 62 documentos. De ellos, fueron rechazados otros 28 por falta de adecuación al objeto del estudio tras la lectura del documento completo. Por ello, finalmente, fueron incluidos en la RS un total de 342-6,14-42 artículos (tabla 1 sin negritas y figura 1), de los cuales formaron parte del MA 1915-19,24,27,31-42 documentos, que incorporaban un total de 6.487 pacientes (tabla 1 en negritas y figura 1). Los 15 artículos de la RS excluidos del MA lo fueron porque, aunque disponían de datos de tabaquismo, estos estaban relacionados con la prevalencia de comorbilidades y consumo de tabaco y vapeo, expresión de la enzima conversora de la angiotensina, análisis de características clínicas de los pacientes con infección por COVID-19 y varios MA previos por lo que no incorporaban variables de interés para responder a las preguntas de este MA.

En la tabla 1 se indican, de cada uno de los estudios, los datos de participantes (número de pacientes y número de documentos cuando se trataba de una RS y MA), tipo de intervención, comparación realizada en el artículo, desenlace del mismo y tipo de estudio (siguiendo el acrónimo PICOS). En el anexo 1 se puede observar la total adherencia del trabajo a la declaración PRISMA.

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  Riesgo de sesgo en los estudios individuales incluidos: entre los estudios seleccionados no se halló ningún ensayo clínico, siendo únicamente 2de los estudios incluidos en los MA prospectivos y observacionales24,31 y el resto observacionales retrospectivos (se incluye el dato en la tabla 1). Por lo que, en dichos estudios, pueden haberse dado los sesgos comunes a los estudios observacionales: ausencia de azar, sesgo de confusión y sesgo de selección (más frecuente en los estudios retrospectivos), observándose que ninguno de ellos ajustó la OR en el artículo con la consiguiente posible pérdida de precisión.

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  Riesgo de sesgo de publicación en nuestro MA: de manera gráfica (funnel plot), se puede observar en la figura 2 cómo existe en el análisis de los 19 artículos incluidos en el MA un sesgo de publicación esperable al haber contenido 2artículos24,32 que modificaban en más de un 20% la OR final por la heterogeneidad ocasionada del 66% (I2), como se puede observar en la tabla 2. No obstante, cuando se analizó el sesgo de publicación en el análisis del tabaquismo como factor de riesgo de pacientes con una condición más crítica (fig. 3), los artículos incluidos se mantuvieron gráficamente dentro de un hipotético intervalo de confianza.

  
  

  Figura 2.

  El tabaquismo actual o previo es un factor de riesgo para una peor evolución de la infección por COVID-19. Forest y funnel plot para los 19 artículos incluidos en el metaanálisis.

  (0.31MB).
  Tabla 2.

  Análisis de sensibilidad para determinar la robustez de la asociación del consumo de tabaco con la peor evolución de COVID-19

  Análisis	Número de estudios incluidos	OR (IC del 95%)	Heterogeneidad (I2)
  Metaanálisis principal, efectos aleatorios	19	1,96 (1,36-2,83)	66%
  Sin estudios que modifiquen> 20% del OR general o metodología discrepante	17	1,59 (1,32-1,92)	0%
  Efectos fijos	19	1,80 (1,51-2,51)	66%

  OR: odds ratio.
  
  

  Figura 3.

  El tabaquismo actual o previo es un factor de riesgo para una evolución más crítica (necesidad de intubación orotraqueal, de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos o muerte) de los pacientes diagnosticados de infección por COVID-19. Forest y funnel plot con los 9 artículos incluidos en el metaanálisis que disponían de los datos de condiciones críticas. IOT: intubación orotraqueal; UCI: unidad de cuidados intensivos.

  (0.24MB).

No hemos podido demostrar que los fumadores presenten un mayor riesgo de adquirir la infección por el SARS-CoV-2 pero sí podemos decir que el fumador o exfumador muestra casi el doble de posibilidades de presentar una peor progresión y desenlace adverso por la infección por COVID-19 (OR 1,96, IC del 95%, 1,36-2,83) (fig. 2). Igualmente, el tabaquismo (fumador o exfumador) se mostró como un factor de riesgo para pacientes con condiciones más críticas de la infección por COVID-19 (necesidad de intubación orotraqueal, ingreso en la UCI o muerte) (OR 1,79, IC del 95%, 1,19-2,70) (fig. 3).

Se realizó un análisis de sensibilidad para determinar qué artículo o artículos eran los más discrepantes o que por sí solos presentaban una variabilidad que modificaba más de un 20% la OR final y observamos que aun retirando los artículos más extremos24,32 el tabaco continuaba mostrándose como un factor de riesgo para la progresión de la infección por COVID-19 (tabla 2).

En el caso del MA completo (19 artículos), se documentó una heterogeneidad relevante (I2=66%, p <0,0001), mientras que en el análisis de la asociación del tabaco con los resultados más graves esta fue más aceptable (I2=44%, p=0,08). Finalmente, cuando se retiraron los 2artículos que más alteraban la magnitud del efecto, ambos a favor de considerar el tabaco un factor de riesgo, no se observó heterogeneidad alguna (I2=0%, p=0,49).