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y que esto implica una mejor respuesta al tratamiento con corticosteroides inhalados &#40;ICS&#41;&#46; En esta reuni&#243;n se consensuaron una serie de criterios mayores y menores para el diagn&#243;stico de ACOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; sin embargo&#44; estudios posteriores han demostrado que estos criterios son excesivamente restrictivos&#44; y que su aplicaci&#243;n identifica tan solo una peque&#241;a parte de los pacientes que pueden presentar un ACOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los criterios del consenso espa&#241;ol son excesivamente restrictivos&#44; los criterios recientes de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Asthma</span> &#40;GINA&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Obstructive Lung Disease</span> &#40;GOLD&#41; resultan imprecisos y ambiguos&#46; Se trata de una lista de caracter&#237;sticas asociadas al asma&#44; y otra lista de caracter&#237;sticas asociadas a la EPOC&#44; para que el m&#233;dico marque con una cruz aquellas que presenta su paciente&#44; y si el n&#250;mero de cruces es similar en ambas listas es que probablemente estemos ante un ACOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No se indica cu&#225;ntas cruces son necesarias&#44; y todas ellas tienen la misma importancia&#44; a pesar de que no todas las caracter&#237;sticas tienen el mismo valor a la hora de identificar el asma o la EPOC&#46; Si volvemos a la opini&#243;n de los participantes en el consenso espa&#241;ol&#44; los criterios diagn&#243;sticos de ACOS m&#225;s relevantes fueron para un 88&#37; el diagn&#243;stico previo de asma en un paciente con EPOC&#44; para el 73&#37; un tabaquismo significativo y para el 69&#37; un FEV1&#47;FVC posbroncodilatador inferior a 0&#44;7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En cambio&#44; otras caracter&#237;sticas incluidas en el documento GINA-GOLD como los s&#237;ntomas respiratorios o la variabilidad diurna en estos s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> no aparec&#237;an entre los criterios propuestos por los especialistas espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la EPOC&#44; el diagn&#243;stico de ACOS se basa en la presencia de caracter&#237;sticas propias del asma en un paciente con EPOC&#46; En cambio&#44; desde el punto de vista del asma parece que la identificaci&#243;n del ACOS no est&#225; tan clara&#46; En este sentido no podemos diagnosticar como ACOS a un paciente asm&#225;tico solamente por presentar una obstrucci&#243;n no completamente reversible al flujo a&#233;reo &#40;FEV1&#47;FVC posbroncodilatador inferior a 0&#44;7&#41;&#46; Si este paciente asm&#225;tico no ha fumado nunca se tratar&#225; de un asm&#225;tico cr&#243;nico&#44; grave&#44; o no completamente reversible&#44; pero un asm&#225;tico&#46; Del mismo modo un asma neutrof&#237;lica seguir&#225; siendo un asma&#44; pero no un ACOS&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; para diagnosticar un ACOS es necesario que exista un solapamiento entre EPOC y asma&#44; de forma que debemos ser capaces de identificar la EPOC y el asma en un paciente candidato a este diagn&#243;stico&#46; El tipo de paciente con ACOS m&#225;s habitual es un asm&#225;tico que es o ha sido fumador importante&#44; y desarrolla una limitaci&#243;n no completamente reversible al flujo a&#233;reo&#46; En este caso el tabaquismo no cura el asma&#44; sino que es un factor de riesgo a&#241;adido para el desarrollo de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo no completamente reversible con una base inflamatoria asm&#225;tica&#46; Otro patr&#243;n frecuente es el individuo fumador con EPOC que presenta unas caracter&#237;sticas que nos recuerdan al asma como una gran reversibilidad de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; signos de atopia&#44; rinitis y&#47;o marcada eosinof&#237;lia perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es posible que se trate tambi&#233;n de un asm&#225;tico fumador&#44; aunque tal vez leve&#44; o que no haya sido diagnosticado previamente&#46; A pesar de estas consideraciones&#44; curiosamente un 31&#37; de los participantes en el consenso espa&#241;ol no consideraron la obstrucci&#243;n no completamente reversible al flujo a&#233;reo un criterio esencial para el diagn&#243;stico del ACOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; la identificaci&#243;n del ACOS en pacientes previamente etiquetados como asm&#225;ticos no tiene ning&#250;n impacto&#44; ya que su tratamiento es el correspondiente al asma&#46; En cambio&#44; en la EPOC va a implicar la introducci&#243;n de los ICS desde el momento del diagn&#243;stico &#40;asociados a un broncodilatador de larga duraci&#243;n&#41;&#44; lo que supone un aspecto diferencial muy importante respecto al resto de pacientes con EPOC&#46; Este fue el motivo de introducir el ACOS como uno de los fenotipos cl&#237;nicamente relevantes en la Gu&#237;a Espa&#241;ola de la EPOC &#40;GesEPOC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez existe m&#225;s consenso sobre la limitada eficacia de los ICS en la EPOC&#44; y se reconoce la necesidad de identificar a los respondedores para evitar el sobretratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los pacientes con ACOS son buenos respondedores a ICS debido a que se caracterizan por un predominio de inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica&#44; y la inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica bronquial en la EPOC ha demostrado ser un excelente predictor de la respuesta a ICS&#46; No obstante&#44; la dificultad de analizar la eosinofilia en esputo en la pr&#225;ctica asistencial diaria ha despertado el inter&#233;s por el valor que pueda tener la eosinof&#237;lia perif&#233;rica como predictor de la respuesta a ICS&#46; En un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de los resultados de 2 ensayos cl&#237;nicos se observ&#243; que la eficacia en la reducci&#243;n de las agudizaciones de la EPOC de un ICS &#40;furoato de fluticasona&#41; a&#241;adido a un broncodilatador &#40;vilanterol&#41; ten&#237;a una relaci&#243;n dosis-respuesta con la concentraci&#243;n de eosin&#243;filos en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Si estos resultados se confirman en estudios prospectivos dise&#241;ados con este objetivo&#44; tal vez asistiremos al final del ACOS&#59; ya que carecer&#225; de utilidad al ser sustituido por la &#171;EPOC eosinof&#237;lica&#187; como identificador de los pacientes con EPOC que responden a ICS&#46; Hasta que ese momento llegue lo que podemos aconsejar es que se pregunte siempre a los pacientes con EPOC por el antecedente de asma &#40;o de s&#237;ntomas asm&#225;ticos&#41;&#44; ya que puede ser un indicador &#250;til de la necesidad de ampliar el estudio para diagnosticar un posible ACOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses con relaci&#243;n al manuscrito&#46;</p></span></span>"
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Journal Information
Vol. 52. Issue 2.
Pages 59-60 (February 2016)
Vol. 52. Issue 2.
Pages 59-60 (February 2016)
Editorial
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¿Cómo podemos identificar a los pacientes con fenotipo mixto asma-EPOC (ACOS) en la práctica clínica?
How can we identify patients with asthma-COPD overlap syndrome in clinical practice?
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Miriam Barrechegurena,b, Cristina Esquinasa,b, Marc Miravitllesa,b,
Corresponding author
mmiravitlles@vhebron.net

Autor para correspondencia.
a Servicio de Neumología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Ciber de Enfermedades Respiratorias (CIBERES)
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En una reciente reunión de consenso en la que participaron 26 especialistas españoles, el 85% opinaba que existía lo que llamamos el fenotipo mixto EPOC-asma o por el inglés asthma-COPD overlap syndrome (ACOS). Sin embargo, hubo un menor consenso sobre qué características definían este fenotipo, y cómo se podía identificar en la práctica clínica habitual1.

La necesidad de ponernos de acuerdo en lo que significa el ACOS ya originó una primera reunión de consenso destinada a definir el ACOS como un fenotipo de la EPOC. Esta necesidad surgió de la acumulación de evidencia de que existen pacientes con EPOC que presentan características asmáticas, y que esto implica una mejor respuesta al tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS). En esta reunión se consensuaron una serie de criterios mayores y menores para el diagnóstico de ACOS2; sin embargo, estudios posteriores han demostrado que estos criterios son excesivamente restrictivos, y que su aplicación identifica tan solo una pequeña parte de los pacientes que pueden presentar un ACOS3.

Si los criterios del consenso español son excesivamente restrictivos, los criterios recientes de la Global Initiative for Asthma (GINA) y la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) resultan imprecisos y ambiguos. Se trata de una lista de características asociadas al asma, y otra lista de características asociadas a la EPOC, para que el médico marque con una cruz aquellas que presenta su paciente, y si el número de cruces es similar en ambas listas es que probablemente estemos ante un ACOS4. No se indica cuántas cruces son necesarias, y todas ellas tienen la misma importancia, a pesar de que no todas las características tienen el mismo valor a la hora de identificar el asma o la EPOC. Si volvemos a la opinión de los participantes en el consenso español, los criterios diagnósticos de ACOS más relevantes fueron para un 88% el diagnóstico previo de asma en un paciente con EPOC, para el 73% un tabaquismo significativo y para el 69% un FEV1/FVC posbroncodilatador inferior a 0,71. En cambio, otras características incluidas en el documento GINA-GOLD como los síntomas respiratorios o la variabilidad diurna en estos síntomas4 no aparecían entre los criterios propuestos por los especialistas españoles1,5.

Desde el punto de vista de la EPOC, el diagnóstico de ACOS se basa en la presencia de características propias del asma en un paciente con EPOC. En cambio, desde el punto de vista del asma parece que la identificación del ACOS no está tan clara. En este sentido no podemos diagnosticar como ACOS a un paciente asmático solamente por presentar una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo (FEV1/FVC posbroncodilatador inferior a 0,7). Si este paciente asmático no ha fumado nunca se tratará de un asmático crónico, grave, o no completamente reversible, pero un asmático. Del mismo modo un asma neutrofílica seguirá siendo un asma, pero no un ACOS.

En cualquier caso, para diagnosticar un ACOS es necesario que exista un solapamiento entre EPOC y asma, de forma que debemos ser capaces de identificar la EPOC y el asma en un paciente candidato a este diagnóstico. El tipo de paciente con ACOS más habitual es un asmático que es o ha sido fumador importante, y desarrolla una limitación no completamente reversible al flujo aéreo. En este caso el tabaquismo no cura el asma, sino que es un factor de riesgo añadido para el desarrollo de obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible con una base inflamatoria asmática. Otro patrón frecuente es el individuo fumador con EPOC que presenta unas características que nos recuerdan al asma como una gran reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo, signos de atopia, rinitis y/o marcada eosinofília periférica6. Es posible que se trate también de un asmático fumador, aunque tal vez leve, o que no haya sido diagnosticado previamente. A pesar de estas consideraciones, curiosamente un 31% de los participantes en el consenso español no consideraron la obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo un criterio esencial para el diagnóstico del ACOS1.

Desde un punto de vista clínico, la identificación del ACOS en pacientes previamente etiquetados como asmáticos no tiene ningún impacto, ya que su tratamiento es el correspondiente al asma. En cambio, en la EPOC va a implicar la introducción de los ICS desde el momento del diagnóstico (asociados a un broncodilatador de larga duración), lo que supone un aspecto diferencial muy importante respecto al resto de pacientes con EPOC. Este fue el motivo de introducir el ACOS como uno de los fenotipos clínicamente relevantes en la Guía Española de la EPOC (GesEPOC)7.

Cada vez existe más consenso sobre la limitada eficacia de los ICS en la EPOC, y se reconoce la necesidad de identificar a los respondedores para evitar el sobretratamiento8. Los pacientes con ACOS son buenos respondedores a ICS debido a que se caracterizan por un predominio de inflamación eosinofílica, y la inflamación eosinofílica bronquial en la EPOC ha demostrado ser un excelente predictor de la respuesta a ICS. No obstante, la dificultad de analizar la eosinofilia en esputo en la práctica asistencial diaria ha despertado el interés por el valor que pueda tener la eosinofília periférica como predictor de la respuesta a ICS. En un análisis post hoc de los resultados de 2 ensayos clínicos se observó que la eficacia en la reducción de las agudizaciones de la EPOC de un ICS (furoato de fluticasona) añadido a un broncodilatador (vilanterol) tenía una relación dosis-respuesta con la concentración de eosinófilos en sangre9. Si estos resultados se confirman en estudios prospectivos diseñados con este objetivo, tal vez asistiremos al final del ACOS; ya que carecerá de utilidad al ser sustituido por la «EPOC eosinofílica» como identificador de los pacientes con EPOC que responden a ICS. Hasta que ese momento llegue lo que podemos aconsejar es que se pregunte siempre a los pacientes con EPOC por el antecedente de asma (o de síntomas asmáticos), ya que puede ser un indicador útil de la necesidad de ampliar el estudio para diagnosticar un posible ACOS10.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses con relación al manuscrito.

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