Diversos estudios epidemiológicos evidencian que el asma, en particular en su forma persistente eosinofílica no controlada, es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV)1. Un análisis más detallado señala que las mujeres asmáticas con inicio de la enfermedad en la edad adulta y los pacientes con asma, rinosinusitis crónica, poliposis nasal e intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos son los grupos de pacientes con un riesgo más elevado de desarrollar ECV. En este sentido, en los últimos años se han publicado diferentes estudios sobre la asociación del asma con la ECV1–8, algunos con datos retrospectivos1–4 y otros prospectivos de diversas cohortes epidemiológicas5–8. Dos metaanálisis recientes han evaluado de forma global los resultados9,10 y ambos coinciden en 2 conclusiones: 1) el análisis de los datos indica que existe una asociación entre el asma y la ECV, y 2) que esta asociación se observa especialmente en las mujeres con asma de inicio en la edad adulta. También un estudio reciente, no incluido en ninguno de los 2 metaanálisis, analizó la relación entre el nivel de control del asma y el riesgo de sufrir un episodio de infarto agudo de miocardio y comprobó que el asma activa, es decir, la que presenta signos clínicos persistentes, agudizaciones e ingresos hospitalarios, es la que muestra un riesgo aumentado, mientras que en el asma que permanece clínicamente estable, el riesgo de infarto de miocardio es similar al de la población control no asmática11.

El mecanismo que relaciona ambas enfermedades es parcialmente conocido e incluye: la predisposición de los pacientes asmáticos a desarrollar arterioesclerosis y la presencia de episodios de isquemia miocárdica aguda debido al vasospasmo12, incluso en pacientes con arterias epicárdicas sin obstrucción relevante, jugando la inflamación eosinofílica un papel relevante en dicha asociación. La liberación excesiva de leucotrienos cisteinil, mayoritariamente procedentes de los eosinófilos, puede contribuir al desarrollo de la arterioesclerosis y el vasoespasmo coronario. Dicha asociación entre la hipereosinofilia y el vasoespasmo coronario ha sido reportada en la literatura, especialmente en pacientes con granulomatosis eosinofílica con poliangitis, también conocida como vasculitis de Churg-Strauss13. La importancia de esta inflamación eosinofílica la revela el hecho de que muchos de estos pacientes con vasoespasmo coronario asociado a vasculitis con eosinofilia, o con asma eosinofílica sin vasculitis, responden al tratamiento con glucorticoides sistémicos, cuando la terapia estándar con vasodilatadores coronarios e inhibidores de los canales de calcio fracasa14. Un estudio retrospectivo reciente investigó la prevalencia de asma en pacientes con angina coronaria vasoespástica y encontró que la presencia de la enfermedad respiratoria incrementaba de forma significativa el riesgo de experimentar un episodio de angina vasoespástica, después de ajustar el análisis para otros factores de riesgo para desarrollar enfermedad isquémica coronaria (odds ratio 1,85; IC 95% 1,47-2,32; p<0,001)12. En otro estudio, Larsen et al.15 analizaron las características de una serie de pacientes con infarto agudo de miocardio y encontraron que aquellos con infarto y con vasos coronarios normales en la exploración angiográfica eran más jóvenes que los pacientes con infarto y coronarias con estenosis arterioescleróticas y tenían síntomas respiratorios etiquetados de enfermedad bronquial obstructiva. Posteriormente, Rich16, motivado por las conclusiones de Larsen et al.15, observó que en una serie de pacientes con infarto de miocardio el 36% tenía el antecedente de una enfermedad bronquial obstructiva que, en la mayoría de los casos, estaba diagnosticada como asma. Además, con frecuencia los pacientes presentaban también rinosinusitis crónica con poliposis e intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos. Por otro lado, algunas observaciones anatomopatológicas de casos aislados señalan que los vasos coronarios pueden sufrir un proceso inflamatorio y de remodelado caracterizado por la presencia de abundantes eosinófilos infiltrando el endotelio coronario, similar al que presentan las vías aéreas de los pacientes asmáticos. Como en el caso de las vías aéreas del asma, también se ha demostrado que las coronarias isquémicas por vasoespasmo presentan mastocitos activados, observándose una mayor concentración de histamina en muestras de sangre coronaria de estos pacientes y una asociación entre la gravedad de la isquemia por vasoconstricción y niveles altos de eosinofilia sanguínea17, de la misma manera que la gravedad del asma se asocia con la intensidad de la hipereosinofilia en la sangre y las vías aéreas.

La reducción de la eosinofilia mediante el tratamiento con glucocorticoides inhalados se ha mostrado eficaz para prevenir el desarrollo de infarto de miocardio en los enfermos asmáticos, en particular en los pacientes con asma moderada o grave, reduciendo el riesgo de sufrir un infarto en un 12% por cada cartucho de inhalador consumido y un 79% en el caso del paciente que recibía un tratamiento continuado y regular con un glucocorticoide inhalado18. El tratamiento con glucocorticoides sistémicos también es útil en los casos en los que el episodio agudo isquémico debido al vasoespasmo no responde al tratamiento convencional. En conjunto, estas observaciones señalan que lograr un control adecuado del asma persistente debe añadirse al listado de medidas habitualmente recomendadas para prevenir la ECV.

En definitiva, los datos recogidos de estudios epidemiológicos y de observaciones clínicas avalan que el asma, en particular en su forma persistente eosinofílica no controlada, es un factor de riesgo para desarrollar ECV no solo en su presentación clásica con obstrucción de las arterias coronarias, sino también en su forma vasoespástica sin obstrucción, pudiendo observarse esta asociación más frecuentemente en mujeres. La inflamación eosinofílica juega un papel relevante en la asociación, y su control mediante el tratamiento con glucocorticoides parece reducir el riesgo de desarrollar ECV.