El registro del diagrama flujo/volumen

nos permite diagnosticar el síndrome de

Herzog, en el cual, durante la tos o bien por

una espiración forzada, se aplasta totalmente

la tráquea, dando lugar a la característica

sintomatología. El diagnóstico es

factible por el acelerograma y el diag rama

flujo, volumen, siendo el trazado muy diferente

del aplanado flujo crítico de los colapsos

bronauiolares.

En esta rápida visión de los puntos fisiopatológicos

más destacados de la obstrucción

de la tráquea y grandes bronquios

quiero presentar lo que ocurre cuando en

uno de los bronquios existe una disminución

de calibre; al crearse una "compliance

dinámica", dependiente, por tanto, de la frecuencia

ventilatoria, diferente en cada lado,

se produce aire péndulo, que a la vez que

aumenta el trabajo ventilatorio es un factor

importante en la aparición de una hipoxemia.

Se presenta un claro caso de obstru cción

bronquial tumoral, con aire péndulo, el cual

desaparece al ser irradiado.

Por último, quiero solamente indicar que

si un proceso conduce a una fijación de

tráquea y grandes bronquios, puede dificultar

la ventila ción. Bien conocido es que el

descenso inspiratorio del íleo es de gran

importancia para la ventilación de los vértices

pulmonares.

Repercusión sobre el mediastino

de los traumatismos torácicos

Doctor F. París Roméu

La -progresiva aceleración y mecanización

de la vida moderna trae consigo un aumento

de accidentes, especialmente de

tráfico y de trabajo, con sus correspondientes

procesos traumáticos.

El mediastino, como región anatómica del

tórax portadora de vísceras vitales y como

órgano central situado entre dos espacios

pleurales simétricos, sometido a. una misma

presión negativa, participa en la patología

traumática del tórax cuando la fuerza

viva rompe el normal equilibrio.

El autor, después de esbozar la estadistica

de su Servicio (figuras 1 y 2) sobre los

distintos procesos traumáticos del tórax,

centra su exposición en la repercusión que

el traumatismo tiene sobre el mediastino.

1. Penduleo y bamboleo mediastlnico,

como consecuencia de la respiración paradójica.

En el traumatismo cerrado, cuando

se producen fracturas costales a nivel de

diversos arcos, se puede provocar una respiración

paradójica de grave repercusión

fisiopatológica. Es el clásico "volet" de los

270

franceses o "flail chest" de los anglosajones,

que lo podemos definir er:i lengua hispánica

como el póstigo torácico, el tórax

fláccido traumático o el tórax volante batiente.

Según la gravedad de esta alteración, se

puede producir desde un simple balanceo

pendular periódico, regido por el ciclo respiratorio,

hasta un grave aleteo mediastínico.

En la inspiración, la parte de la pared

torácica desconectada de la caja viene a

hundirse, con lo que se anula la presión

negativa intrapleural del lado afecto y el

mediastino es desplazado hacia el otro lado.

Lo contrario ocurre en la espiración (figuras

3 y 4). Esto trae como consecuencia

la producción de un aire péndulo que, aunque

sea discutido por Carey y colaborado-

. res, tenemos que admitirlo, al mismo tiempo

se produce una dificultad hemodinámica

de entrada y salida de sangre al sistema cardiopulmonar.

Este trastorno es importante en los grandes

descalabros de la pared torácica cuanTRAUMATISMOS

TORACICOS

Servicio de Cirugía Torácica. Ciudad Sanitaria " La Fe"

(Febrero 1969-0ctubre 1971)

CONTUSIONES TORACICAS 54

(Volets en 8) 1

Fracturas costales unilaterales ........................................... .

Fracturas costales bilaterales ..... ............ ............................ .

Fracturas costales + esternales ............. ............................ .

Fractura esternal aislada ..................................................... .

Contu sión sin fractura .......................................................... .

37 casos

9 casos

4 casos

3 casos

1 caso

Heridas torácicas .............................................................. .................................................. ...................... ...... 6 casos

Herida traqueal.............................................................................. ............ ...................................................... 1 caso

Neumotórax traumático sin lesión ósea ..................................................................................................... 1 caso

Pleuresías postraumáticas ........................................................................................................... .................. 2 casos

Total ..................................................................................................................................................... :.... 64. casos

Figura 1 .

LESIONES TRAUMATICAS INTERNAS

Síndrome gaseoso con neumotórax .................. 37

Enfisema subcutáneo sin neumo tórax .............. 6

Neumopericardio ................................................... 1

Derrames serohemáticos..................................... 27

Hematoma mediastfnico ...................................... 1

Desgarro pulmonar por metralla........................... 2

Desgarro diafragma ................................................. 2

Conmoción cardiaca ................................................. 1

Balín i ntrapleural ...................................................... 1

Pleuresía postraumática ......................................... 3

Fi11ura 2 .

l

-

Figura 3 .-Comparación de la caja torácica a

un fuelle. En los traumatismos torácicos,cuando

se producen fracturas costales múltiples, la

parte d'esconectada d11 la caja torácica se hunde

en la inspiración y abomba en la espiración,

dando lugar a la respiración paradójica.

do afectan sobre todo a la región lateral o

anterior del tórax. Para corregirlo se han

implantado distintos medios.

Hasta hace poco tiempo la síntesis de

los focos de fractura estaba desacreditada,

ya que no conseguía un montaje firme y no

suprimía el movimiento de charnela a nivel

de la zona lesionada. Por ello la tendencia

general terapéutica , después del advenimiento

de los respiradores. fue consegu ir

una estabilización neumática interna. Sin

embargo, esta última no está exenta de

inconvenientes, pues no evita la cicatrización

en depresión, añade los problemas de

una traqueotomía mantenida durante un

cierto tiempo y, en ocasiones, preci sa de

una curación prolongada.

Recientemente nosotros hemos introducido

en nuestro centro una técnica origina l

de fijación costal cruenta . mediante prótesis

de stenium, capaz de consegu ir una

perfecta estabilización del tórax flá ccido

traumático.

En las figuras siguientes se muestra

nuestro proceder con sus dos variantes (figura

5): la osteosín tesis intramedular posterior,

y cerclaje a lámbrico percostal anterior.

y una segunda variante consistente en

dos prótesis intramedulares enclavijadas en

los extremos costales intactos, anterior y

posterior. Estas dos varillas se cruzan sobre

la región del "vole(', fijándolas entre sí e

incluyendo la zona costal móvil. En las fi_gu-

271

t-igura 4 . Aleteo mediastínico como consecuencia d~ la respiración paradópca

Figura 5 Tecnica dP. f i1ación costal c rue n ta mediante protesis orig ina les de sternunt

ras 6, 7, 8 y 9 se pueden apreciar diversos

casos sometidos a esta técnica.

En el traumatismo abierto, el pistón batiente

es sustituido por la entrada del aire

a través de la brecha torácica en la inspiración,

y su salida en la espiración. Es el clásico

neumotórax abierto con su expresión

clínica de traumatopnea (figura 1 O).

2. Derrames líquidos y gaseosos. El

neumotórax o las colecciones serohemáticas

o quilosas pueden producir un despla-

272

zamiento estático del mediastino, con la

correspondiente compresión pulmonar, no

sólo del lado afecto, sino también del pulmón

contralateral. Esto se provoca cuando

se crea un mecanismo hipertensivo.

Por el contrario, si el neumotórax no tiene

un mecanismo valvular y sólo logra colapsar

el pulmón sin alcanzar unas cifras

tensionales importantes, se produce un

balanceo pendular periódico, regido por el

ciclo respiratorio, sin grave repercusión tiFigura

6 Osteosintes1s 111tran1edular posterior y cercla1e alámbnco percostal anterior . de uno de los casos.

Figura 7 .-Aadiografia posoperatona del caso número 1 .

siopatológica. El mediastino se desplaza en

la inspiración hacia el lado. donde reina

una mayor presión diferencial intrapleural.

Esto ha sido estudiado con ocasión de los

neumotórax terapéuticos por Forlanini .

Monaldi. Parodi, Condorelli. Culotta y, entre

nosotros, por Zapatero y M ingarro.

3. Enfisema mediastínico y otras colecciones.

Clásicamente se describe la entrada

del aire en el mediastino a través de las

vías: a) directa; b.' subserosa; c) subfascial.

y d) intersticial (figura 11 ).

1::1 enfisema mediastin1co pueae llegar a

provocar trastornos de espacio en esta región.

haci endo desaparecer las funciones

amortiguadoras y dificultando el normal

funcionamiento de los órganos que lo atraviesan:

drenaje venoso. tránsito esof ágico.

tránsito aéreo y fonación.

Sin embargo, la mayoría de las veces el

trastorno no es llamativo ni grave y el enfi-

273

Figura 8.- Radiografia posoperatoría del éaso número 2 .

Figura 9.- Radiografia posoperatoría del caso número 3 . A la derecn«, se puede apreciar la motilidad toracodíafrag'métíca

después de extirpar las prótesis.

274

--

-

Figura 10 .-Esquerna de la respiración en P.I traumatismo ·abierto.

Figura 11 .-Vías de entrada del aire en el enfisema mediastínico.

275

serna subcutáneo cérvico-facial es su más

clara expresión. Raramente la irrupción

brusca de aire en el mediastino puede llegar

a producir un cuadro compresivo, que

precisa la práctica de una mediastinotomía.

En lo que concierne a las rupturas vasculares

o colecciones hemáticas, no tenemos

gran experiencia. En nuestra estadística,

sólo existe un caso de hematoma mediastínico

leve, que no precisó evacuación. Sin

embargo, las rupturas de los grandes vasos

pueden revestir extraordinaria gravedad,

oscilante entre el hematoma pulsátil (causa

de letalidad) y la forma menos alarmante

que desemboca a la formación de un aneurisma

traumático. Pero esto pertenece más

bien al terreno de la cirugía cardiovascular.

Por úJtimo, queremos destacar que cuando

estas colecciones se acompañan de infección

se produce graves mediastinitis,

añadiéndose al problema mecánico el cuadro

taxi-infeccioso. Nuestra experiencia se

basa sólo en las mediastinitis, consecuencia

de esofagoscopias, de las que no vamos

a hablar por creer que se salen del tema

de esta cómunicación.

Los métodos broncológicos en el diagnóstico

de las mediastinopatías

Doctor F. Coll Col orné

En Patología mediastínica, las exploraciones

broncológicas, aun sin suministrar los

excelentes resultados que proporcionan en

las afecciones broncopulmonares, son de

gran interés al permitirnos en unos casos

asegurar la existencia del proceso; gracias

a la biopsia descubrir la identidad del proceso

en otras, y, por ú !timo, en ciertas

afecciones, dictaminar el diagnóstico de

inoperabilidad.

Se exponen los diferentes métodos broncológicos

utilizados y los resultados obtenidos,

presentando una clasificación, desde el

punto de vista broncológi co, de las diferentes

afecciones mediastínicas con la visión

endoscópica que se logra mediante la fotografía

endobronquial, y finaliza su comunicación

con las .siguientes conclusiones:

1. La tomografía t raqueobronquial, la

broncografía estática y la broncoscopia,

con el posible empleo de las técnicas de

punción transtraqueobronquial, son explo·raciones

broncológicas de gran utilldad en

el diagnóstico ·de las mediastinopatías.

276.

RESUMEN

2. La punción transtraqueobronquial, vía

endoscopia, permite efectuar análisis químicos,

bacteriológicos, citológicos e histológicos,

y ser a la vez instrumento para realizar

el neu mo-mediastino diagnóstico. Por

su simplicidad y al ser asociada esta técnica

a la exploración broncoscópica, esta vía,

en ciertas ocasiones, puede suplir a la clásica

Condorelli.

3. Desde el punto de vista broncológico

dividimos a los procesos mediastínicos en

cuatro grandes grupos: desviaciones, procesos

inflamatorios, tumoraciones y afee-·

ciones seudotumorales.

4. La contraindicación broncoscópica en

las mediastinopatlas puede presentarse en

ciertos tumores malignos en que la compresión

va acompañada de un manifiesto

desequilibrio neurovegetativo y una mala

tolerancia a la anestesia. En los demás

casos, aneúrisma de aorta incluido, la exploración

puede realizarse mientras se proceda

con prudencia.