Archivos de Bronconeumología Archivos de Bronconeumología
Arch Bronconeumol 2017;53:277-9 - Vol. 53 Núm.5 DOI: 10.1016/j.arbres.2016.10.006
Carta científica
Neumonía atípica por Chlamydia psittaci. Cuatro casos relacionados
Atypical Chlamydia Psittaci Pneumonia. Four Related Cases
Nuria Arenas-Vallsa, Silvia Chacónb, Alfredo Pérezc, Roberto del Pozoa,,
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
b Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
c Servicio de Microbiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
Sr. Director:

La psitacosis es una enfermedad zoonótica de distribución mundial causada por Chlamydia psittaci (C. psittaci), una bacteria intracelular1. Su reservorio principal son las aves y su mecanismo de transmisión es por contacto directo o por inhalación de secreciones respiratorias o heces secas de aves infectadas2. Las personas con exposición ocupacional o recreativa a distintas aves tienen mayor riesgo de infección3. Suele presentarse de forma esporádica, pero puede darse en brotes2. La presentación varía desde infección subclínica hasta sepsis grave y afectación multisistémica3,4. Describimos un brote de cuatro casos de neumonía por C. psittaci cuyo foco infeccioso fue una tienda de venta de aves (tabla 1).

Tabla 1.

Características comparativas de los casos

  Caso 1  Caso 2  Caso 3  Caso 4 
Exposición  Comprador  Trabajador  Trabajador  Trabajador 
Localización de ingreso  UCI  UCI  Planta de hospitalización  Planta de hospitalización 
Días de ingreso  60+21  6+
CRP (mg/ml) ingreso  49  58  41  39 
CRP (mg/ml) 7246  21 
Radiografía tórax ingreso  Infiltrado ambos lóbulos inferiores  Infiltrado alveolar
tres lóbulos
derechos 
Infiltrado alveolar lóbulo inferior derecho  Infiltrado alveolar lóbulo superior derecho y lóbulo medio 
Radiografía tórax al mes  Infiltrado bilateral compatible con SDRA  Normal  Normal  Normal 
Complicaciones  Shok séptico. Disfunción multiorgánica  Shock séptico  Sepsis grave  Sepsis grave 
Serología C. psittaci 

CRP: proteína C reactiva; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

Caso 1. Varón de 47 años con disnea y fiebre de 5 días de evolución. Al ingreso presentaba taquipnea y crepitantes en base pulmonar derecha, insuficiencia respiratoria (IR) (PaO2 55mmHg), neutrofilia (91%), aumento de proteína C reactiva (CRP) (49mg/dl), y procalcitonina (PCT) de 1ng/ml, así como infiltrado alveolar en lóbulo inferior derecho. Se comenzó antibioterapia con ceftriaxona, levofloxacino y doxiciclina hasta completar dos semanas y oseltamivir durante 5 días. A las 24 h presentó empeoramiento respiratorio y progresión de infiltrado radiológico, insuficiencia renal y shock por lo que ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se inició ventilación mecánica invasiva, noradrenalina a 0,4 mcg/kg/min y terapia de depuración extrarrenal. Ante la falta de mejoría requirió soporte con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) veno-venosa. Evolución tórpida con destete prolongado, es dado de alta de UCI tras 60 días y del hospital a los 81 días del ingreso. En las muestras respiratorias (exudado nasofaríngeo y aspirado traqueal) se detectó DNA de C. psittaci por técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR) sin otros aislamientos, incluido el virus de Influenza. La serología de C. psittaci por técnica de inmunofluorescencia fue positiva (seroconversión de IgG a 1/256 tras 14 días de la primera muestra).

Caso 2. Varón de 22 años con fiebre, tos seca y malestar general de una semana de evolución. En la exploración física se objetivó fiebre, hipotensión arterial, taquicardia y crepitantes en todo el hemitórax derecho. Tenía insuficiencia respiratoria (PaO2 53mmHg), neutrofilia (87%), aumento de CRP 58mg/dl, coagulopatía con actividad de protrombina del 55% e infiltrado multilobar en pulmón derecho. Se trató con oxigenoterapia de alto flujo en UCI. Se administró ceftriaxona, levofloxacino y doxiciclina durante dos semanas. La serología de C. psittaci fue positiva, con seroconversión de IgG (1/256) en suero de convalecencia. El resto de los resultados microbiológicos fueron negativos, incluida la PCR de C. psittaci del exudado nasofaríngeo. Se resolvió clínica y radiológicamente en 6 semanas.

Caso 3. Varón de 20 años que ingresó por fiebre, tos con expectoración blanca y malestar general de una semana. En la exploración física destacó fiebre y crepitantes en base pulmonar derecha. La analítica mostró neutrofilia (84%), CRP 41mg/dl y actividad de protrombina 58%. La radiografía de tórax evidenció infiltrado alveolar en lóbulo inferior izquierdo. Se inició tratamiento con azitromicina, suspendida al tercer día, ceftriaxona y doxiciclina hasta completar 10 días, experimentando mejoría clínica, analítica y radiológica. Se objetivó seroconversión de IgG (1/256) en suero de convalecencia. El resto de resultados microbiológicos fueron negativos, incluida la PCR de C. psittaci del exudado nasofaríngeo. Al mes, estaba asintomático y la imagen radiológica resuelta.

Caso 4. Mujer de 52 años con una semana de fiebre, tos y expectoración mucosa. Presentaba tendencia a la hipotensión arterial. Insuficiencia respiratoria (PaO2 57mmHg), neutrofilia (87%), CRP elevada (39mg/dl), procalcitonina de 30ng/ml y un infiltrado bilobar derecho. Se inició tratamiento con ceftriaxona y azitromicina durante 10 días. La PCR en exudado nasal fue negativa para C. psittaci y en el suero de convalecencia se objetivó seroconversión de IgG 1/256. El resto de resultados microbiológicos fueron negativos. Al mes, estaba asintomática y la imagen radiológica resuelta.

Los brotes de psitacosis se han descrito fundamentalmente en personas expuestas a aves, como veterinarios y empleados en tiendas de animales4. En España han sido descritos otros brotes de psitacosis en relación con la exposición laboral en criaderos de aves5,6. Presentamos un brote de cuatro casos de psitacosis con diferentes grados de gravedad, desde neumonía leve hasta un caso de fallo multiorgánico requiriendo ECMO y cuidados intensivos prolongados. Todos ellos frecuentaron una tienda de aves que tenía Agapornis con signos de enfermedad. La infección puede ser indistinguible de otras neumonías atípicas, por lo que el antecedente de exposición a aves resulta clave para sospechar el diagnóstico3,7. La gravedad puede ser muy variable, desde infección respiratoria leve a fulminante, requiriendo manejo en cuidados intensivos e incluso ECMO3. El diagnóstico se basa en la clínica, el antecedente epidemiológico y la confirmación por el laboratorio con métodos directos (cultivo, PCR) o indirectos (serología)1. Dada la complejidad del cultivo del microorganismo (nivel de bioseguridad 3), y que no están disponibles comercialmente los métodos moleculares (PCR), las técnicas serológicas constituyen la base del diagnóstico1,8. En los casos que presentamos hubo confirmación serológica al detectarse seroconversión de la IgG específica a los 14-17 días del inicio, salvo en el caso 3, que se objetivó en una tercera muestra a los 37 días. En todos los casos la detección de IgM específica en fase aguda fue negativa. En todos los paciente se realizó la detección de ADN de C. psittaci en muestras respiratorias por técnica no comercial de PCR9, pero fue solamente positiva en el caso más grave. Debido a lo infrecuente de las infecciones por C. psittaci en humanos y la no estandarización de las pruebas moleculares, estas técnicas han sido pobremente evaluadas en muestras clínicas, siendo escasos los datos sobre su sensibilidad y especificidad10.

Las tetraciclinas, los macrólidos y las quinolonas son los mejores tratamientos empíricos contra bacterias intracelulares11. Nuestros casos comenzaron a ser tratados en distintos servicios hospitalarios (Urgencias, UCI) y por diferentes facultativos, lo que explicaría las diferentes pautas de tratamiento. En planta de Neumología se mantuvo cobertura con un betalactámico y un antibiótico con acción intracelular. La mejoría suele evidenciarse desde las 48 h de iniciado el tratamiento antibiótico2.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento al Dr. Carlos José Álvarez del Servicio de Neumología del Hospital 12 de Octubre, por la revisión crítica del manuscrito; y a la Dra. Nerea García Benzaquén, del Servicio de Zoonosis Emergentes, de Baja Prevalencia y Agresivos Biológicos del Centro de Vigilancia Sanitaria Veterinaria (VISAVET) de la Universidad Complutense de Madrid, por la realización de los ensayos moleculares de detección de DNA de C. psittacci. También queremos agradecer a las alumnas de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, Sara Álvarez y Lidia Sotillo, por el interés clínico mostrado.

Bibliografía
1
M.R. Knittler,K. Sachse
Chlamydia psittaci: update on an underestimated zoonotic agent
Pathog Dis., 73 (2015), pp. 1-15 http://dx.doi.org/10.1093/femspd/ftv010
2
F. Petrovay,E. Balla
Two fatal cases of psittacosis caused by Chlamydophila psittaci
J Med Microbiol., 57 (2008), pp. 1296-1298 http://dx.doi.org/10.1099/jmm.0.2008/001578-0
3
S. Chau,E.Y. Tso,W.S. Leung,K.S. Fung
Three cases of atypical pneumonia caused by Chlamydophila psittaci
Hong Kong Med J., 21 (2015), pp. 272-275
4
D.S. Bello
Chlamydia and respiratory pathology
Arch Bronconeumol., 33 (1997), pp. 527-540
5
M.T. Espinosa de los Monteros,J.A. Laguna Sorina,M.T. Rueda da Domingo,H.B. Lopez,M.J. Bermejo Perez,J.C. Sabonet
Psittacosis outbreak in Granada, Spain
Rev Esp Salud Publica., 79 (2005), pp. 591-597
6
M.A. Garcia-Ordonez,J.I. Blanco-Gonzalez,R. Villanueva-Agero,F. Pozo-Munoz
Psitacosis outbreak in the northern region of Malaga, Spain
Aten Primaria., 44 (2012), pp. e11-e12 http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2011.01.006
7
M.R. Knittler,A. Berndt,S. Bocker,P. Dutow,F. Hanel,D. Heuer
Chlamydia psittaci: new insights into genomic diversity, clinical pathology, host-pathogen interaction and anti-bacterial immunity
Int J Med Microbiol., 304 (2014), pp. 877-893 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijmm.2014.06.010
8
Anónimo
Compendium of measures to control Chlamydia psittaci infection among humans (psittacosis) and pet birds (avian chlamydiosis), 2000. Centers for Disease Control and Prevention
MMWR Recomm Rep, 49 (2000), pp. 3-17
9
A. Pantchev,R. Sting,J. Tyczka,R. Bauerfeind,K. Sachse
New real-time PCR tests for species-specific detection of Chlamydophila psittaci and Chlamydophila abortus from tissue samples
10
C. Gaydos,A. Essig
Chlamydiaceae
Manual of Clinical Microbiology., 11.th ed.,
11
C. Cilloniz,A. Torres,M. Niederman,M. van der Eerden,J. Chalmers,T. Welte
Community-acquired pneumonia related to intracellular pathogens
Copyright © 2016. SEPAR
Arch Bronconeumol 2017;53:277-9 - Vol. 53 Núm.5 DOI: 10.1016/j.arbres.2016.10.006