Tumo-res mediastínicos infantiles
Doctor J . L. Martínez de Salinas y Salcedo
Una característica de los tumores mediastínicos
(sic. tumores mediastínicos) es
su .gran variedad vinculada a la pluralidad
de los componentes embriogénicos del
mediastino. Y es de interés saber que la
edad tiene una importante influencia en la
frecuencia de presentación de cada tipo
tumoral.
De esta manera, la infancia condiciona
una mayor frecuencia de procesos, como
las hiperplasias tímicas, adenopatías inflamatorias,
hemo y linfopatías y sarcomas,
extrañando la aparición de otros como los
bocios o los tumores epiteliales, primitivos
que ya deduce una primera impresión: que
acaso los tumores mediastínicos sean más
frecuentes en la edad infantil que en el adu 1-
to. pues representando tan sólo el 20 por
100 del tiempo medio de vida. calculado
éste en los setenta años. parece que la real
inciden cia es superior a la que le debía corre
sponder. Esto ya es importante para los
pediatras.
De la contemplación de la serie (cuadro
1) se pueden deducir unas conclusiones
que también son comunes a otras casuísticas
conocidas.
o metastáticos.
1. La alta incidencia en éste período de
los tu mores neurógenos derivados de la
línea ganglionar, como son el neuroblastoma
y el ganglioneuroma, pudiendo decirse
que el primero es el más frecuente de los
primeros meses.
Les presentamos nuestra serie de 18
tumores mediastínicos infantiles de los 51
de todas las edades que tenemos recogidos,
un 34 por 100, por tanto, del total. lo
CUADRO 1
TUMORES INFANTILES DE MEDIASTINO
18 casos de un total de 51 tumores mediastínicos (35'2 %)
Núm.
Tumores neur6genos ................................................................................. . 6
Neu roblastomas ..................................................................................... .. 5
Ganglioneuromas ............. , .•.................................................................... 1
Tumores ganglionares ............................................................................... . 3
Linfoma leucémico ................................ ........................ ........................ ..
Hamartoma linfoide ................................................................................ .
Granuloma ............................................................................................... .
Tumores tímicos ......................................................................................... . 2
H iperplasias ........... .......................................................... ........................ .
Quistes malformativos .............................................................................. . 2
Quistes cel6micos .................................................................................. . 2
Tumores mesenquimatosos ........................................................ ............. . 2
Linfangioma ............................................................................................. .
Lipoma ..................................................................................................... ..
Tumores teratomatosos ............................................................................ .
Teratoma maduro .............................................. ................................... ..
Tumores parasitarios .......................... ...... .... ............................................ ..
Quiste hidatídico ....................... ............................................................. .
Tumores malignos indeterminados ........................................................ .
Total ............................. ........................................................................ ..
358
Malignos
5
1
7 (38'8 %)
2. El alto tanto por ciento de malignidad,
superior al de los adultos, y que es
tanto mayor cuanto menor sea la edad del
niño.
Como deducciones de nuestra propia serie,
aun contando con la dificultad de obtenerlas
con una casuística reducida, podemos
señalar.:
3. La presencia de cjos casos de quistes
celómicos, uno de ellos confirmado por
toracotomía y estudio histológico, lo que
contrasta con la afirmación de distintos
autores de que esta variedad es inexistente
o rarísima en la infa ncia.
4. La frecuencia del asiento tímico
tumoral, pues junto a los dos casos de hiperplasias
tímicas asentaban también dos
formaciones huéspedes: un quiste hidatídico
y un teratoma, que pueden justificar su
localización por la posibilidad de anclaje de
células o parásitos en su red vascu lar, bien
desarrollada hasta la pubertad. Este hecho
es muy de tomar en consideración cuando
se plantea un diagnóstico diferencial topográfico.
Desde el punto de vista _radiológico también
se ve en la infancia la regla general de
los tumores mediastínicos del adu lto, que
aunque cualquiera puede darse en cualquier
parte, cada uno tiene su lugar de predilección
, lo que constituye uno de los mejores
hilos para el diagnóstico.
Esquematizando nuest ra experiencia en
la figura 1 podemos señalar que:
- Los tumores neurógenos tienen una
marcada preferencia por el mediastino posterior,
principalmente en sus pisos superior
y medio.
- Las tumoraciones de asi ento tímico
por las zonas superior y media del mediast
ino anterior.
- Y las formaciones de origen ganglionar
por el mediastino medio.
El fenómeno de emigración por crecimiento
y pesantez, que se ve con cierta
frecuencia en el adulto en los grandes
tumores de crecimiento lento, es menos
frecuent e en el niño, aunque puede de
hecho darse como en el caso presentado
por hidatidosis tímica.
También en los tumores infantiles se repite
el hecho de que a pesar de los diversos
métodos de diagnóstico que hoy en día
tenemos en nuestras manos, un tanto por
CALIZACION TOPOGRAFICA DE LOS TM INFANTILES
Figura 1.
ciento importante sólo se identifica· tras la
toracotomía exploradora.
Al adentrarnos ya en el terreno de la clínica
es necesario señalar que un porcentaje
importante de estos tumores cursan de
manera silenciosa y su diagnóstico puede
hacerse gracias a una exploración radiológica
casual. Con todo hay que decir que t al
c1tra, que varía de un 20 a un 50 por 100,
es siempre inferior a la que se observa en
los adultos, acaso por la más trecuente
malignidad de los infantiles o las mayores
facilidades para producir en ellos manifestaciones
compresivas.
Es, en efecto, la comprésión, 1a razón
más frecuente de las manifestaciones clínicas,
y según su i ntensidad puede originar
una variada gama de cuadros, desde los
más discretos de tos irritativa, con disnea y
cianosis, en determ inadas circunstancias
como el llanto, cambios posturales o bronquitis
intercurrentes, que pueden aumentar
momentáneamente la compresión, hasta
las situaciones muy manifiestas de grandes
compresiones, sobre el árbol traqueobronquial
y formaciones vascu lares y nerviosas,
en cuya descripción detallada, por
muy conocida, no vamos a entrar.
359
El grado de compresión depende no sólo
de la naturaleza tumoral, sino del lugar del
asiento del tumor, y en este sentido son los
localizados en el cuadrante antero-superior
del mediastino los que con más frecuencia
la presentan. Se han descrito cuadros de
graves insuficiencias respiratorias en lactantes
por obstrucción traqueo-bronquial
ocasionada por pequeños quistes broncpgenos
(con la partk ularidad de estar localizados
próximos a tráquea y grandes bronquios
y unidos a ellos por un pedículo) en
los que sólo su extirpación pudo poner
remedio a una situación crítica.
Aunque vincu lados a alteraciones locales
del tumor. pueden darse cuadros en los
que tal localización resulta más difícil de
deducir, como en el caso de algunos quistes
esterógenos en los que por su capacidad
péptica pueden originar fenómenos de
autodigestión con hemorragias, infecciones
y dolores lancinantes dentro de un ambiente
de progresivo deterioro.
Como manifestaciones generales podrán
advertirse las consecuentes a la malignidad
tumoral en los procesos de tal naturaleza.
Pero también las vinculadas a la actividad
secretoria de los propios tumores, o los
complejos fenémenos de patogenia autoinmune,
que puede originar manifestaciones
a distancia, encasilladas en el concepto de
síndromes paratumorales. Dentro de los
tumores mediastínicos infantiles. son las
hiperplasias tímicas las más propicias a
tal presentación, dada la vinculación del
timo a los mecanismos inmunitarios Y, por
ende, a toda la patología de la autoagresión.
Aunque estas manifestaciones son
más propicias de otras edades, se han
:lescrito eritoblastopenias y nosotros contamos
con un caso de púrpura vascular.
El t ratamiento aplicado con los re su ltados
conseguidos quedan expuestos en el
cuadro 11.
En él se han desglosado los que siguieron
una pauta quirúrgica de los que no
fueron intervenidos.
De la observación de la misma pueden
extraerse algunas conclusiones.
En primer lugar, la alta frecuencia del tratamiento
quirúrgico para solucionar los
tumores mediastínicos infantiles y los buenos
resultados que con él se logran. Dentro
del grupo de curados figuran dos casos de
neuroblastomas malignos, que van llevando.
con una vigilancia posoperatoria de nueve
CUADRO 11
360
TRATAMIENTO Y RESULTADOS 18 CASOS
1. Tratamiento quirúrgico
Neuroblastoma s .......... ............................ ..
Ganglioneuroma ...................................... .
H amartoma linfático ............................... .
Granuloma ............................................... ..
Lipoma ............. .... ......... ........................... ..
Q. Celó mico ................. ............ ................ ..
Teratoma ................... ................................ .
a. Hidatídico ........................................... ..
Total .................................................. ..
2 . Otros tratamientos
Neuroblastomas ....................................... .
H iperplasias tí micas ............................... ..
Linfangiomas ........................................... ..
Linfoma leucémico .................................. .
T. maligno indeterm . ............................. ..
Q . Celómico ............................................. ..
Total ................................................. ..
~
3
1
1
1
1
1
1
__ 1_
10
Núm.
2
2
1
1
1
1
8
Curados·
2
1
1
1
1
1
1
1
9
Curados
Estab.
Estab.
3
Fallec.
--1-
--1--
Fallec.
2
4
a diecisiete meses, muy buena evolución.
El único fallecido de la serie fue un tercer
neuroblastoma en una situación muy avanzada
y que resultó irresecable. Como hemos
comprobado también en los tumores
del adulto, no falleció ningún ca.so portador
de tumor benigno, lo que ya resulta interesante
al enfrentarlo con la observación de
Heuer y Andrus de 65 casos de tumores
mediastínicos calificados de benignos y no
intervenidos, que fallecieron todos.
Dentro del segundo grupo, los no trata dos
con cirugía, figuran tumoraciones muy
diversas, tumore·s malignos como dos neuroblastomas,
una leucemia y un tumor indeterminado.
junto a formas de evolución
habitualmente benignas, como las hiperplasias
tímicas o los quistes celómicos. En los
malignos se aplicó tratamiento radiológico
Mediastinoscopia
Doctor J . L. Barros
En primer lugar quiero dar las gracias al
doctor Téllez, organizador de estos Actos
Científicos de Badajoz, y en segundo lugar
a mi querido amigo el doctor M anresa por
su gentileza al poder colaborar en la mesa
que él, con su destacadísima experiencia en
Cirugía torácica, dirige y modera.
Como ustedes saben, la mediastinoscopia
es un método técnico biópsico que realizan
en general los cirujanos con exp eri~ncia
en Cirugía torácica.
Después de una serie de antecedentes
sobre este método, fue el sueco Carie ns, en
1959, el que precisó los campos y limitaciones
de la mediastinoscopia.
Nuestra experiencia personal es de diez
años ( 1961) y hemos tenido la oportunidad
de realizar aproximadamente más de doscientos
casos. No hemos podido hacer una
revisión de todos los casos estudiados bajo
los diferentes aspectos que esta técnica
puP.de ofrecer.
En 1967 fuimos invitados al Japón, donde
presenté unas comunicaciones . sobre
algunos aspectos de la mediastinoscopia
A. de Bronconeumologia núm. 4 - 4
y quimioterápico, sin resultado favorable,
salvo alguna regresión o estabilización temporal
con posterior y temprana recidiva.
En las hiperplasias tímicas. siendo en su
mayoría de evolución espontánea favorable,
el tratamiento de elección, si lo precisan,
es la aplicación de esteroides, que incluso
pueae ser utilizado como diagnóstico
"ad juventibus". La radioterapia también es
eficaz, pero no debe considerarse inocua
tras la afirmación de Duffy y Fitzgerald de
que los carcinomas de tiroides aparecen con
suma frecu encia en los niños radiados por
hiperplasia tímica.
Los quistes celómicos rara vez precisan
cirugía. Sin embargo, la dificultad de su
diagnóstico preciso hace que con frecuencia
sean extirpados ante la eventualidad de
una tumoración de peor pronóstico.
en relación con otros factores relativo·s a la
evolución de la operabilidad del cáncer de
pulmón.
Técnica: Esta técnica quirúrgica se desarrolla
en dos tiempos fundamentales: un
tiempo cervical, de disección preesterna l, y
un segundo tiempo que consiste en la introdu
cción del mediastinoscopio (usamos
casi siempre el de 16 centímetros) y en ocasiones,
en niños. etcétera. el de 11 centímetr9s.
En algunos casos se asoció este procedimiento
a la broncoscopia. En el segundo
tiempo, la introducción del mediastinoscopio
va seguida de las disecciones ganglionares
para estudios biópsicos. En general, la
técnica de la mediastinoscopia es muy 'rápida.
Contraindicaciones: Es impe.rativo el uso
de anestesia general con relajantes musculares
y ventilación con presión positiva intermitente
(evita los riesgos de embolismo
aéreo, etcétera). La CClntraindicación de la
anestesia general es "per se" una contraindicación
absoluta de la mediastinoscopia.
Aparte de esta contraindicación existen
otras contraindicaciones más: aneurismas y
361
