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Vol. 53. Núm. 9.Septiembre 2017
Páginas 471-534
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.arbres.2017.01.017
Hemoptisis persistente en un paciente anciano con micetoma por Pseudoallescheria boydii
Persistent Hemoptysis in an Elderly Patient with Pseudoallescheria boydii Mycetoma
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Cristina Colmenarejoa, Ana Milagroa, Elena Brizb, Luis Borderíasb,
Autor para correspondencia
lborderiasc@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Sección de Microbiología, Hospital General San Jorge, Huesca, España
b Sección de Neumología, Hospital General San Jorge, Huesca, España
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Las especies incluidas en el género Scedosporium/Pseudoallescheria son hongos dematiáceos oportunistas causantes de infecciones localizadas, diseminadas, casi siempre asociadas a inmunosupresión y de difícil tratamiento. Sin embargo, su aislamiento de micetomas en pacientes sin inmunosupresión severa es muy infrecuente1.

Se describe un varón de 84 años con antecedentes de tuberculosis pleural hace 50 años y portador de prótesis aórtica biológica, que ingresa en el hospital porque en las últimas 8h comienza espontáneamente con expectoración hemoptoica. En la exploración estaba afebril, taquipneico a 28 respiraciones/min, PA de 130/80mmHg, a 80 latidos/min con saturación de oxígeno del 95% respirando aire ambiente y auscultación de estertores crepitantes en ambas bases, sin otros hallazgos de interés. El paciente presentaba un valor de hematocrito del 37% sin alteraciones destacables en la hematimetría y bioquímica, incluidas las inmunoglobulinas. En la Rx de tórax se observaba un infiltrado basal izquierdo, suturas metálicas esternales y prótesis biológica aórtica. La TAC torácica objetivó una cavidad en el lóbulo inferior izquierdo ocupada por un cuerpo sólido compatible con un micetoma (fig. 1).

Figura 1.
(0,08MB).

Masa localizada dentro de la cavidad en el lóbulo inferior izquierdo que se movilizaba en los cambios de decúbito y con una imagen del«halo en cuarto creciente» (air crescent sign).

Tras su ingreso se realizó una broncoscopia que visualizó una mucosa con signos inflamatorios en la pirámide basal izquierda, sin hallazgos histológicos neoplásicos. En el gram del broncoaspirado se objetivó elementos filamentosos sugestivos de hongos y en los cultivos de esputo y broncoaspirado se identificó Scedosporium apiospermum/Pseudoallescheria boydii tras 9 días de cultivo en medios adecuados para hongos filamentosos.

Se realizó una embolización arterial e inició tratamiento con voriconazol, pero ante la persistencia de hemoptisis fue necesaria la realización de una lobectomía inferior izquierda. En la pieza quirúrgica se observó una cavidad quística de 3×2×2cm, con visualización de hifas en la microscopia de fluorescencia con blanco de calcoflúor. El cultivo identificó S. apiospermum/P. boydii. El resultado de la amplificación y secuenciación de las regiones ITS fue coincidente con P. boydii. Tras la intervención el paciente ha permanecido asintomático y no ha vuelto a presentar hemoptisis.

El género Scedosporium/Pseudoallescheria lo componen hongos filamentosos pertenecientes a la familia Microascaceae. Son hongos dematiáceos, pleomórficos, que poseen reproducción sexual y asexual1. En la actualidad, gracias a las técnicas de filogenia molecular, se clasifican 6 especies: Scedosporium prolificans, S. apiospermum, P. boydii, Scedosporium aurantiacum, Pseudoallescheria minutispora y Scedosporium dehoogii, formando las 5 últimas el complejo S. apiospermum/P. boydii. Se denominan Pseudoallescheria aquellas especies donde se ha evidenciado reproducción sexual1-4.

S. prolificans ocasiona infecciones con elevada mortalidad ya que es una especie más virulenta y prácticamente resistente a todos los antifúngicos disponibles. Su distribución es mundial, notificándose infecciones por S. prolificans de forma más restringida en el Norte de España, Australia y Estados Unidos5-7. No forma parte de la microbiota humana, sino que se adquiere de forma espontánea de fuentes exógenas. Se ha aislado de muestras de suelo, aguas estancadas, arroyos y en general en ambientes contaminados5. Las vías de entrada más comunes son la inhalación y la aspiración de conidias. Tanto el complejo S. apiospermum/P. boydii como S. prolificans son importantes patógenos emergentes oportunistas que se han relacionado con un número creciente de casos de infección y pueden colonizar superficies, conductos o cavidades.

Un estudio realizado en pacientes ingresados en 29 hospitales españoles concluyó que la prevalencia de colonización o infección por hongos filamentosos era de 1,6 por millón de habitantes, siendo Scedosporium spp. el segundo hongo más frecuente tras Aspergillus spp.7.

En el sistema respiratorio, al igual que Aspergillus spp. y en función del estado inmunitario del paciente puede producir colonización de bronquiectasias de cavidades con formación de micetomas, así como formas graves de enfermedad invasiva diseminada2.

El caso descrito es el de una colonización-infección no invasiva en una cavidad previa, secundaria posiblemente a tuberculosis. En la literatura esta forma clínica ha sido denominada micetoma o pseudallescherioma por diferentes autores8,9. Existen múltiples publicaciones de micetoma por Scedosporium en pacientes inmunodeprimidos por VIH, diabetes insulinodependiente, neoplasias o trasplantes de órgano sólido y/o con tratamientos inmunosupresores o corticoides. Excepcionalmente se ha descrito en pacientes inmunocompetentes que acumulan factores predisponentes como bronquiectasias o tuberculosis similar al caso reportado en que, a pesar de su de edad avanzada, no existían otros datos que sugirieran una inmunodepresión severa2,10.

Además de la respuesta inflamatoria con proliferación vascular que se observa en los micetomas, el Scedosporium posee proteasas y peptidasas capaces de degradar el fibrinógeno humano, romper la fibronectina y la laminina de la membrana basal del tejido pulmonar favoreciendo la invasión vascular, su diseminación y la aparición de hemoptisis que puede ser persistente, como en el paciente descrito11.

Los estudios de imagen, la clínica y los hallazgos histopatológicos no permiten realizar el diagnóstico específico de colonización o infección por Scedosporium12. Las colonias de S. apiospermum/P. boydii son más claras y algodonosas que las de S. prolificans en los medios de cultivo convencionales. La identificación de la especie es fundamental, ya que existen diferencias en virulencia y sensibilidad a los fármacos antifúngicos. Las nuevas especies descritas son prácticamente indistinguibles de forma morfológica, por lo que su diferenciación se realiza con técnicas moleculares o métodos proteómicos. Las dianas utilizadas son: secuencias que codifican el complejo ARN ribosómico (18s, 5,8s y 28s), regiones ITS y, por su mayor poder resolutivo, genes que codifican proteínas como las calmodulina o β-tubulina13,14.

El tratamiento de los llamados micetomas debe ser combinado mediante cirugía y tratamiento antifúngico cuando sea posible. S. apiospermum/P. boydii ha demostrado mayor respuesta frente a voriconazol, caspofungina, micafungina y anidalofungina. S. prolificans es resistente a los azoles y anfotericina B. Existen publicaciones que resaltan el valor de la acción sinérgica de varios antifúngicos cuando sea posible1,15. Se decidió realizar una lobectomía con resección del micetoma debido a la repetición de los episodios de hemoptisis tras las embolizaciones y tratamiento con voriconazol, con lo que el paciente ha permanecido asintomático y sin recidiva al cabo de 18 meses.

Agradecimientos

Al Dr. Luis Torres del Servicio de Microbiología del Hospital San Jorge y al Dr. Antonio Rezusta del Servicio de Microbiología del Hospital Miguel Servet por su ayuda en los estudios microbiológicos.

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