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Vol. 54. Núm. 6.Junio 2018
Páginas 301-354
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Vol. 54. Núm. 6.Junio 2018
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DOI: 10.1016/j.arbres.2018.01.013
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El trasplante pulmonar en la fibrosis quística y la influencia de la circulación extracorpórea
Lung Transplantation in Cystic Fibrosis and the Impact of Extracorporeal Circulation
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Alberto Jaureguia,
Autor para correspondencia
ajauregui@vhebron.net

Autor para correspondencia.
, Maria Deua, Laura Romeroa, Antonio Romanb, Antonio Morenoc, Manuel Armengold, Juan Soléa
a Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Servicio de Neumología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
c Servicio de Neumología Pediátrica, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcleona, España
d Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
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Tabla 1. Análisis univariante de los factores de riesgo de mortalidad por el método riesgos proporcionales de Cox
Tabla 2. Supervivencia actuarial de acuerdo con los diferentes grados nutricionales
Tabla 3. Características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos en el análisis, divididos en función de la CEC
Tabla 4. Análisis univariante de los factores de riesgo de CEC por el método de riesgos proporcionales de Cox
Tabla 5. Análisis multivariante de los factores de riesgo de CEC. Modelo final de regresión de riesgos proporcionales de Cox con las variables estadísticamente significativas del estudio univariante
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Resumen
Introducción

La enfermedad pulmonar es la principal causa de mortalidad en el 80% de los pacientes con fibrosis quística (FQ). La influencia de la circulación extracorpórea (CEC) no está completamente establecida. Los objetivos son evaluar los resultados del trasplante pulmonar por FQ en un solo centro y la influencia de la CEC sobre la supervivencia de estos pacientes.

Métodos

Estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes afectados de FQ trasplantados en un solo centro entre 1992 y 2011. En este período se han realizado 64 trasplantes pulmonares por FQ.

Resultados

La supervivencia de los pacientes trasplantados a los 5 y 10 años fue del 56,7 y el 41,3%, respectivamente. El requerimiento de oxígeno suplementario previo al trasplante no parece afectar a la supervivencia (p = 0,44), al igual que los pacientes que se trasplantaron con ventilación mecánica no invasiva (p = 0,63). La supervivencia a los 5 y 10 años para los pacientes que no se trasplantan con CEC es del 75,69 y el 49,06%, respectivamente, mientras que los que se trasplantan bajo CEC tienen un supervivencia a los 5 y 10 años del 34,14 y el 29,87%, respectivamente (p = 0,001). La PaCO2 es un factor de riesgo independiente para la necesidad de CEC.

Conclusiones

Los pacientes con FQ trasplantados pulmonares en nuestro centro tiene una supervivencia similar a la descrita por los registros internacionales. Los pacientes trasplantados bajo CEC tienen una menor supervivencia. La PaCO2 es factor de riesgo de necesidad de CEC durante el trasplante pulmonar.

Palabras clave:
Fibrosis quística
Trasplante pulmonar
Circulación extracorpórea
Abstract
Introduction

Lung disease is the major cause of death among cystic fibrosis (CF) patients, affecting 80% of the population. The impact of extracorporeal circulation (ECC) during transplantation has not been fully clarified. This study aimed to evaluate the outcomes of lung transplantation for CF in a single center, and to assess the impact of ECC on survival.

Methods

We performed a retrospective observational study of all trasplanted CF patients in a single center between 1992 and 2011. During this period, 64 lung transplantations for CF were performed.

Results

Five- and 10-year survival of trasplanted patients was 56.7% and 41.3%, respectively. Pre-transplantation supplemental oxygen requirements and non-invasive mechanical ventilation (NIMV) do not seem to affect survival (P=.44 and P=.63, respectively). Five- and 10-year survival among patients who did not undergo ECC during transplantation was 75.69% and 49.06%, respectively, while in those did undergo ECC during the procedure, 5- and 10-year survival was 34.14% and 29.87%, respectively (P=.001). PaCO2 is an independent risk factor for the need for ECC.

Conclusions

The survival rates of CF patients undergoing lung transplantation in our hospital are similar to those described in international registries. Survival is lower among patients receiving ECC during the procedure. PaCO2 is a risk factor for the need for ECC during lung transplantation.

Keywords:
Cystic fibrosis
Lung transplantation
Extracorporeal circulation
Texto Completo
Introducción

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética más frecuente en la raza blanca, con una frecuencia de 1:5.500 nacidos vivos1.

La enfermedad pulmonar es la principal causa de mortalidad en el 80% de los pacientes y la única terapia que ha demostrado mejorar la supervivencia de los pacientes con enfermedad pulmonar avanzada es el trasplante pulmonar (TP)2.

Con el aumento progresivo del TP bilateral secuencial y la mejora en la técnica quirúrgica, las indicaciones para la circulación extracorpórea (CEC) en el TP han disminuido.

Los estudios que valoran la implicación de la CEC en el TP son exclusivos de las enfermedades más prevalentes: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y fibrosis pulmonar (FP)3,4.

El objetivo principal del presente estudio es evaluar los resultados del TP por FQ en un solo centro y la supervivencia a largo plazo. Los objetivos secundarios son valorar la influencia de la CEC en la supervivencia e identificar los posibles factores que puedan determinar la necesidad de dicha terapia.

Métodos

Estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes afectados de FQ trasplantados en el Hospital Vall d’Hebron entre el 1 de abril de 1992 y el 30 de septiembre del 2011. En este período se han realizado 64 TP por FQ en nuestro centro.

El seguimiento de los pacientes trasplantados se ha realizado hasta septiembre del 2014, por lo que el tiempo mínimo de seguimiento posible, en caso de no haber fallecido antes, es de 3 años.

La indicación para la utilización de CEC durante el trasplante ha dependido del equipo que realizaba la intervención, siguiendo los criterios detallados a continuación y previamente publicados en la literatura5:

  • 1.

    De forma programada: corrección de defectos cardíacos durante el trasplante.

  • 2.

    Dificultades técnicas durante el acto quirúrgico: lesión de estructuras cardíacas o pulmonares, imposibilidad de colapso pulmonar, etc.

  • 3.

    Disfunción cardíaca y fallo de ventrículo derecho.

  • 4.

    Disfunción hiperaguda del injerto o edema pulmonar tras la implantación del primer pulmón.

  • 5.

    Índice cardíaco < 2 l/min/m2.

  • 6.

    Saturación venosa mixta de oxígeno < 60%.

  • 7.

    Saturación arterial de oxígeno < 85%.

  • 8.

    Presión media de arteria pulmonar > 50-60mmHg.

  • 9.

    pH < 7,00

Se ha definido la ventilación mecánica (VM) prolongada como la necesidad de VM mayor a 21 días6.

Para la descripción de las variables nominales se utilizaron medidas de frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba de la χ2 o el test de Fisher cuando era necesario. La supervivencia se calculó empleando el test de Kaplan-Meier. Dado que la probabilidad de requerir CEC puede ser diferente entre los individuos y que los factores que condicionan la CEC también pueden condicionar la supervivencia, se ha utilizado un propensity score para controlar la posible confusión de estos factores.

El programa informático utilizado para el análisis estadístico ha sido el Stata 13.1

Resultados

La edad media fue de 20,7 ± 8 (r: 9-49) años. Veintiséis (40,6%) pacientes corresponden al programa de TP infantil (0-17 años), con una media de edad de 13,9 (r: 9-17) años. Los 38 pacientes restantes corresponden al programa de TP de adultos (18-49 años), con una media de edad de 35,3 (r: 18-49) años.

De los 64 TP, 33 (51,5%) eran del sexo masculino y 31 (48,5%) del sexo femenino, dando lugar a una proporción hombre/mujer del 1,06/1.

Respecto al IMC, la media fue de 16,9 ± 2,7 (r: 10-22,9) kg/m2. Según la clasificación de la OMS7, 25 pacientes presentaban desnutrición severa.

El tiempo medio en lista de espera fue de 9,3 ± 8,5 (r: 0-34) meses. El grupo de trasplante infantil tuvo un tiempo medio en lista de 9 (r: 0,7-34,7) meses, mientras que la media del grupo de adulto fue de 10,5 (r: 0,1-30,2) meses.

Respecto a la necesidad de oxígeno previo al TP, 51 (79,6%) pacientes eran portadores de oxigenoterapia crónica domiciliaria y 13 (20,3%) pacientes requerían ventilación mecánica no invasiva (VMNI) previa al TP. El tiempo medio de necesidad de oxigenoterapia previa al TP fue de 15,9 ± 21,4 (r: 1-96) meses.

En el momento de ser incluidos en lista de espera para TP, los pacientes presentaban medianas de PaO2 de 63 (r: 27-85) mmHg y de PaCO2 de 43,5 (r: 30-84) mmHg. Respecto a las pruebas funcionales respiratorias (PFR), la media en porciento para FVC fue de 38,4 ± 14 (r: 14-82) y de FEV1 26 ± 10 (r: 13-60). En el 6WT, los pacientes recorrieron una distancia media de 323 ± 111 (r: 72-636) m.

Los receptores del TP estuvieron una media de 10 días con VM (r: 1-60 días). Doce pacientes (18,7%) requirieron VM prolongada. La media de estancia en UCI fue de 17,7 ± 16,7 (r: 1-90) días.

La media de tiempo hasta conseguir el mejor funcionalismo pulmonar fue de 41,1 (r: 1,7-167,5) meses posteriores al TP (fig. 1).

Figura 1.
(0,2MB).

Evolución de los valores funcionales de los pacientes con FQ que recibieron un TP. Se muestra la media de cada valor, antes del TP, durante el postoperatorio y la media de los mejores valores alcanzados durante el seguimiento. A) Valores expresados en mililitros(ml). B) Valores expresados en porcentaje de acuerdo con el peso y la talla de cada paciente.

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.

El análisis univariante no identificó ninguna variable que aumente la probabilidad de muerte excepto la PaCO2 preoperatoria (HR: 1,05; IC del 95%: 1,02-1,09) (tabla 1).

Tabla 1.

Análisis univariante de los factores de riesgo de mortalidad por el método riesgos proporcionales de Cox

Variable  HR  IC del 95%  Valor p 
Edad (años)  1,02  0,97-1,07  0,526 
IMC (kg/m2)  0,99  0,88-1,12  0,955 
Tiempo lista de espera (meses)  0,97  0,93-1,02  0,261 
PaO2(mmHg)  0,99  0,96-1,03  0,842 
PaCO2(mmHg)  1,05  1,02-1,09  0,003 
FVC previa al TP
mla  0,99-1  0,851 
%b  0,99  0,96-1,02  0,561 
FEV1previo al TP
mla  0,99-1  0,972 
%b  0,99  0,95-1,03  0,883 
6WT previo al TP (m)  0,99-1  0,658 
Hospitalizaciones último año  1,12  0,93-1,36  0,228 
Tiempo de isquemia (min)  0,99-1  0,782 
Tiempo de VM (días)  1,01  0,98-1,03  0,570 
Tiempo de estancia de UCI (días)  0,97-1,02  0,984 

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; HR: razón de tasas de riesgo; IC del 95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; PaO2: presión parcial de oxígeno; PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono; VM: ventilación mecánica; 6WT: test de la marcha en 6 min.

a

FVC y FEV1 expresados en mililitros.

b

FVC y FEV1 expresados como porcentaje sobre el teórico.

La supervivencia actuarial (Kaplan-Meier) de los pacientes trasplantados por FQ al año y a los 3, 5y 10años fue del 71,8, el 62,4, el 56,7 y el 41,3%, respectivamente, con una mediana de supervivencia de 5,7 años. Los pacientes del estudio fueron divididos en 2 eras: 1992-2002 y 2003-2011. La supervivencia al año y a los 3, 5y 10 años fue del 61,5, el 50, el 50 y el 37%, respectivamente, para los pacientes trasplantados durante la era inicial y del 78,9, el 70,9, el 60 y el 42%, respectivamente, durante el período 2003-2011 (p = 0,68). La mediana de supervivencia para la segunda era fue de 7,3 años (fig. 2).

Figura 2.
(0,06MB).

Supervivencia global estratificada de acuerdo con la era de realización del TP.

Al finalizar el estudio, el paciente con mayor supervivencia había sido trasplantado hacía 17 años.

El IMC preoperatorio no parece influir significativamente en la supervivencia global de la serie. La supervivencia estratificada por grados de desnutrición fue similar, con una ligera mejoría no significativa del grupo con desnutrición severa a partir del quinto año del TP (tabla 2) (fig. 3).

Tabla 2.

Supervivencia actuarial de acuerdo con los diferentes grados nutricionales

Grado nutricional (OMS)17  10  valor p 
Desnutrición severa (< 16)  76%  59,7%  59,7%  51,2%  0,970 
Desnutrición moderada (16-16,99)  87,5%  62,5%  50%  25%   
Desnutrición leve (17-18,49)  58,3%  58,3%  46,6%  46,6%   
Peso normal (18,5-24,99)  68,4%  68,4%  62,2%  34,5%   

OMS: Organización Mundial de la Salud.

Figura 3.
(0,1MB).

Supervivencia global estratificada de acuerdo con los grados de desnutrición.

Los receptores que se trasplantaron con oxigenoterapia tuvieron una supervivencia al año y a los 3, 5 y 10 años del 72,5, el 60,7, el 53,8 y el 38%, respectivamente, en comparación con los que no requerían oxígeno suplementario, con supervivencias del 69,2, el 69,2, el 69,2 y el 55,3%, respectivamente (p = 0,44).

El análisis de los pacientes que se trasplantaron con VMNI no demostró diferencias con los pacientes que no utilizaban dicho tipo de terapia. Los pacientes trasplantados con VMNI tuvieron una supervivencia al año y a los 3, 5 y 10 años del 69,2, el 53,8, el 43 y el 43%, y los que no requerían VMNI del 72,5, el 64,7, el 60,1 y el 42,1%, respectivamente (p = 0,63).

Veintinueve pacientes (45,3%) fueron intervenidos bajo CEC, con un tiempo medio de soporte extracorpóreo de 198 ± 115 (r: 53-410) min.

De los 51 pacientes que fueron trasplantados mientras eran portadores de oxígeno domiciliario, 25 (49%) necesitaron soporte extracorpóreo durante la cirugía (p = 0,351). Respecto a la VMNI, de los 13 pacientes trasplantados con dicho tratamiento, 9 necesitaron CEC durante el TP (p = 0,052).

En el momento del TP, los pacientes que necesitaron CEC para la cirugía tenían medias de PaO2 de 58,2mmHg y de PaCO2 de 53,7mmHg, aunque los valores de PaO2 eran menores en los pacientes que requirieron CEC, dicho resultado no alcanza la significación estadística (p = 0,291), no así la PaCO2, que parece ser un factor que influye a favor de la necesidad de CEC (p = 0,018).

Respecto a las PFR determinadas antes del TP, todas las variables parecen influir en la necesidad de CEC excepto el FEV1 en porcentaje (tabla 3).

Tabla 3.

Características demográficas y clínicas de los pacientes incluidos en el análisis, divididos en función de la CEC

  CEC   
Variablea  No (n = 35)  Si (n = 29)  Total  Valor p 
FVC previa al TP (ml)b  1.639 (576,1)  1.191 (587,7)  1.451,7 (617,2)  0,007 
FVC previa al TP (%)c  42,2 (15,3)  33,2 (9,7%)  38,3 (13,8)  0,025 
FEV1 previo al TP (ml)b  954,6 (522,8)  725,6 (374,4)  858,8 (476,4)  0,007 
FEV1 previo al TP (%)c  27,6 (10,9)  24,7 (8,5)  26,4 (9,9)  0,292 

CEC: circulación extracorpórea; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.

a

Las variables continuas se muestran con la media y la desviación típica entre paréntesis, y las categóricas con el número absoluto y el porcentaje sobre el valor total de datos válidos entre paréntesis.

b

FVC y FEV1 expresados en mililitros.

c

FVC y FEV1 expresados como porcentaje sobre el teórico.

En nuestra serie, una de las variables que parece tener relación con la necesidad de CEC es el 6WT (266,5 ± 94,7 vs. 352,4 ± 109 m; p = 0,016) (fig. 4).

Figura 4.
(0,05MB).

Comparativa de 6WT divididos por la necesidad de CEC.

Los receptores que se trasplantaron con CEC estuvieron más tiempo con VM (15,29 ± 16,81 vs. 6,19 ± 8,72 días; p = 0,012) y requirieron más tiempo de ingreso en UCI (22,56 ± 20,20 vs. 13,77 ± 12,19 días; p = 0,049) (fig. 5).

Figura 5.
(0,06MB).

Comparativa de medias de días de VM y de ingreso en UCI divididos por la necesidad de CEC.

La supervivencia al año y a los 3, 5 y 10 años para los pacientes que no se trasplantan con CEC es del 91,43, el 82,86, el 75,69 y el 49,06%, respectivamente, mientras que los pacientes que se trasplantan bajo CEC tienen un supervivencia al año y a los 3, 5 y 10 años del 48,28, el 37,93, el 34,14 y el 29,87%, respectivamente (p = 0,001) (fig. 6).

Figura 6.
(0,06MB).

Supervivencia estratificada de acuerdo con la necesidad o no de CEC.

En el análisis univariante, para el posterior cálculo del propensity score, se han identificado 4 variables con significación estadística (tabla 4).

Tabla 4.

Análisis univariante de los factores de riesgo de CEC por el método de riesgos proporcionales de Cox

Variable  OR (IC del 95%)  Valor p 
Edad (años)  1 (0,94-1,06)  0,971 
Sexo    0,632 
Mujeres   
Hombres  0,79 (0,29-2,11)   
IMC (kg/m2)  0,98 (0,82-1,17)  0,818 
IMC (desnutrición)    0,965 
Severa   
Moderada  1,27 (6,26-6,27)   
Leve  1,27 (0,32-5,06)   
Peso normal  0,93 (0,28-3,09)   
Tiempo diagnóstico-TP (meses)  0,99 (0,99-1)  0,337 
Tiempo lista de espera (meses)  0,96 (0,91-1,02)  0,215 
Oxigenoterapia previa al TP  2,16 (0,59-7,93)  0,244 
VMNI previa al TP  3,49 (0,95-12,86)  0,06 
PaO2(mmHg)  0,97 (0,92-1,02)  0,287 
PaCO2(mmHg)  1,06 (1,01-1,12)  0,027 
FVC previa al TP (ml)a  0,99 (0,99-1)  0,013 
FVC previa al TP (%)b  0,94 (0,9-0,99)  0,024 
FEV1previo al TP (ml)a  0,99 (0,99-1)  0,110 
FEV1previo al TP (%)b  0,97 (0,91-1,03)  0,285 
6WT previo al TP (m)  0,99 (0,98-1)  0,025 
Hospitalizaciones último año  1,27 (0,87-1,86)  0,217 

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; IC del 95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; OR: razón de riesgo; PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono; PaO2: presión parcial de oxígeno; VMNI: ventilación mecánica no invasiva; 6WT: test de la marcha en 6 min.

a

FVC y FEV1 expresados en mililitros.

b

FVC y FEV1 expresados como porcentaje sobre el teórico.

Las variables que alcanzaron la significación estadística corresponden al funcionalismo pulmonar previo al TP. La PaCO2 (OR: 1,06; IC del 95%: 1,01-1,12), el FVC ml (OR: 0,99; IC del 95%: 0,99-1), el FVC % (OR: 0,94; IC 95%: 0,9-0,99) y, finalmente, el 6WT (OR: 0,99; IC del 95%: 0,98-1).

Con las variables que obtienen un resultado significativo en el estudio univariante se realiza un modelo logístico para calcular la probabilidad de necesidad de CEC durante el TP. En el estudio multivariante, se aprecia que dichas variables tienen 3 veces más probabilidades de requerir CEC durante el TP en comparación con el resto de variables analizadas (tabla 5).

Tabla 5.

Análisis multivariante de los factores de riesgo de CEC. Modelo final de regresión de riesgos proporcionales de Cox con las variables estadísticamente significativas del estudio univariante

Variable  HR  IC del 95%  Valor p 
CEC
No    0,006 
Sí  3,11  1,38-7   
PaCO2(mmHg)  1,04  1,01-1,04  0,035 
FVC previa al TP (ml)a  1-1  0,903 
6WT previo al TP (m)  1-1  0,064 

FVC: capacidad vital forzada; HR: razón de tasas de riesgo; IC del 95: intervalo de confianza del 95%; PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono; 6WT: test de la marcha en 6 min.

a

FVC expresada en mililitros.

Discusión

La mayoría de las publicaciones de pacientes trasplantados por FQ presentan resultados similares de acuerdo con la edad8-12.

Una de las series más amplias de pacientes con FQ con base en 176 trasplantados reporta una ligera mayoría del sexo femenino (51,7%)13.

Los resultados del IMC de nuestra serie son muy similares a los publicados por una serie italiana de 55 pacientes con FQ que recibieron un TP (IMC 17,3 ± 2,1 kg/m2)14.

En el estudio publicado por Snell et al.15 sobre 45 pacientes trasplantados por FQ se concluye que el sexo femenino con IMC < 18 kg/m2 tiene mayor riesgo de mortalidad a los 12 meses siguientes al inicio de la lista de espera para TP.

En nuestra serie, se ha dividido a los receptores en grupos de IMC de acuerdo con la clasificación nutricional de la OMS7. No se encontraron diferencias respecto a la mortalidad independientemente de su grado nutricional (p = 0,92).

El tiempo medio en lista de espera para TP de nuestra serie fue de 9,3 ± 8,5 (r: 0-34) meses, resultado que se encuentra dentro de los tiempos en lista de espera publicados en la literatura, que varía entre 6,8 y 47 meses12,14-19.

En cuanto a la necesidad de oxigenoterapia previa al trasplante, nuestro trabajo identifica que un 79,6% de los receptores eran portadores de oxigenoterapia antes del TP. Es importante mencionar que la indicación de oxigenoterapia de los pacientes de nuestra serie, aparte de los criterios gasométricos, se instauró en los pacientes que presentaban desaturación al esfuerzo (mejora del trabajo ventilatorio y aumento de la capacidad del ejercicio), disminución de la saturación por debajo del 90% durante más del 10% del registro nocturno de saturación y en algunos casos que, pese a no presentar hipoxemia, existía una mejoría sintomática de la dificultad respiratoria20.

La publicación de Merlo et al.16 sobre la influencia de los seguros médicos en el TP por FQ reporta que la necesidad de oxigenoterapia previa al TP es del 72,8% en los pacientes de Reino Unido y del 83,8% en los Estados Unidos de Norteamérica.

Un 20,3% de los pacientes de nuestra serie requerían VMNI previa al TP. Madden et al. publican una de las series más amplias en evaluar el estado de la VMNI en los pacientes con FQ. El tiempo medio de requerimiento de la VMNI para los pacientes que están en lista de espera de TP fue de 61 (r: 1-600) días y reportan que la VMNI mejora la hipoxia de estos pacientes pero que no corrige la hipercapnia21.

En cuanto a los valores espirométricos medios, el FVC y FEV1 fueron del 38,4 y el 26%, respectivamente. Los resultados del funcionalismo pulmonar son similares a los publicados en la literatura9,16,22-25.

En una serie nacional, los valores previos al TP de FVC son del 40% y de FEV1 del 20-30%. Los autores reportan que los mejores valores alcanzados durante el seguimiento del FVC % fueron > 80% y del FEV1 del 80%26.

En nuestra serie, la media de metros caminados en el 6WT fue de 323, resultado muy similar al de otras series9. El estudio publicado por Vizza et al., el 6WT es considerado un factor de riesgo independiente de mortalidad previo al TP, siendo de 343 m de media para los pacientes que fallecen mientras esperaban un TP22.

Los receptores de nuestro trabajo estuvieron una media de VM de 10 (r: 1-60) días y 12 (18,7%) pacientes requirieron VM prolongada. Hadem et al., en su estudio de VM prolongada en receptores de TP, entre los cuales se encuentra la FQ (total 690, FQ = 179), encuentran que casi el 12% de los pacientes con FQ son catalogados de VM prolongada (> 21 días de VM)27.

En nuestra serie, el tiempo medio de estancia en la UCI durante el postoperatorio del TP fue de 17,7 ± 16,7 (r: 1-90) días. Aunque no se ha diferenciado la estancia en la UCI entre el grupo infantil y el de adultos, la estancia es similar a la presentada en otras series, con medias de estancia de 20 ± 19 para los infantiles y de 10 ± 9 para los adultos26.

La supervivencia de la serie general, aunque similar a la de otras series publicadas9,26, es inferior a la aportada por el registro internacional, si bien cuando se aplica el «efecto era» la mediana de supervivencia mejora para los trasplantes realizados entre el 2003 y el 201128.

El 45,3% de los paciente de nuestra serie fueron trasplantados bajo CEC; la frecuencia varía entre los diferentes centros entre el 6,89 y el 69%18,23,26,29-33.

En nuestra serie, el tiempo medio de soporte extracorpóreo fue de 198 ± 115 (r: 53-410) min, similar a los tiempos de CEC en el TP publicados en la literatura34.

El grupo de Newcastle presenta su serie de 259 pacientes que recibieron un trasplante unipulmonar por diferentes diagnósticos, en los cuales se utilizó CEC en el 20,5% de los pacientes. Reportan que la VM no estuvo influida por la presencia de CEC (p = 0,15), con una media de VM de 31,3 (r: 6,2-78,3) h para los pacientes que necesitaron CEC. Sin embargo, sí encuentran diferencias significativas respecto a la estancia en la UCI, siendo de 5,2 días de media para los del grupo CEC y de 2,8 días para el grupo no CEC (p = ≤ 0,01)3. Resultados similares se presentaron de otro estudio que publica una estancia mayor en UCI en los pacientes que requirieron CEC (5,2 vs. 2,8 días para los que no necesitan CEC, p = < 0,01)35.

En nuestra serie, la supervivencia al año y a los 3 y 10 años es del 91,43, el 82,86% y el 49,06%, respectivamente, para los pacientes que no se trasplantan bajo CEC, mientras que los pacientes trasplantados bajo CEC tienen una supervivencia al año y a los 3 y 10 años del 48,28, el 37,93% y el 29,87%, respectivamente (p = 0,001).

Existen múltiples trabajos en los que se valora la supervivencia de los pacientes trasplantados con base en la CEC, pero la práctica totalidad de estos trabajos son en pacientes trasplantados por EPOC o FP.

Un estudio de 50 pacientes trasplantados por EPOC en el que se valora la influencia de la CEC sobre la mortalidad reporta que la supervivencia para los trasplantados bajo CEC al año y 3 años es del 85,7 y el 64,3%, respectivamente4.

Nuestro trabajo identifica 3factores que pueden considerarse de riesgo para la necesidad de CEC durante el TP por FQ; estos son: la PaCO2, el FVC y el 6WT previo al trasplante.

Aunque en nuestra serie no se ha analizado cuáles son los factores que pueden condicionar la mortalidad en la lista de espera, se ha indicado que valores de la función pulmonar pueden desempeñar un papel importante en la estratificación del riesgo previo al TP.

Una serie de pacientes con FQ candidatos a trasplante cardiopulmonar evalúa diferentes parámetros que puedan condicionar la supervivencia en la lista de espera. Las 2variables que encuentra el estudio son el FEV1 y la PaCO2. Los pacientes que tienen valores de FEV1 superiores al 17% tienen la mitad de riesgo de morir en la lista de espera en comparación con los que tienen valores < al 17% (RR 0,47; IC del 95%: 0,23-0,97). Respecto a la PaCO2, mencionan que el riesgo relativo de mortalidad en lista de espera es del 1,44 (IC del 95%: 1,17-1,77) por cada 7mmHg de aumento de PaCO236.

Ciriaco et al. también evalúan los variables de riesgo de los pacientes con FQ candidatos a TP y en su estudio, comparando a los pacientes que fueron trasplantados y los que fallecieron en la lista de espera, el FEV1 (21,2% vs. 16,5, p = < 0,02) y el 6WT (391,8 vs. 290,1 m, p = < 0,02) fueron las variables más significativas. También refieren la importancia de la PaCO2, aunque dicho resultado no alcanza la significación estadística (46 vs. 54mmHg, p = NS)12.

Definir cuáles son los factores de riesgo de mortalidad previos al TP fue el objetivo de un estudio multicéntrico con base en 343 pacientes con FQ en lista de espera para TP y, entre los resultados, el FEV1 ≤ 30% (HR 6,8; IC del 95%: 2,4-19,3, p = < 0,01) y la PaCO2 ≥ 50mmHg (HR 6,9; IC del 95%, 1,5-32,1, p = 0,01) fueron factores de riesgo de mortalidad37.

Aunque existen estudios que valoran la influencia del 6WT en pacientes con enfermedad coronaria y en el postoperatorio de cirugía cardíaca38-40, no se han encontrado publicaciones que relacionen dicho parámetro con la necesidad de CEC durante el TP. Así mismo, tampoco se han encontrado publicaciones que relacionen la PaCO2 y el FVC como factores de riesgo para la necesidad de CEC durante el TP.

Con el progreso de los programas de trasplantes se han instaurado nuevas formas de asistencia, como la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), que constituye actualmente una de las formas más importantes de asistencia extracorpórea no solo durante el acto quirúrgico, sino también como puente al TP y durante el postoperatorio. Actualmente, se encuentra pendiente definir cuál es la influencia de la ECMO en la supervivencia de los pacientes trasplantados por FQ.

Una de las limitaciones más importantes de la presente serie, aparte del carácter retrospectivo, es el escaso número de pacientes y, por lo tanto, los resultados se tienen que interpretar con cautela. Otra de las limitaciones es la heterogeneidad de los pacientes del estudio al incluirse a todos los pacientes con FQ trasplantados, tanto infantiles como adultos, para intentar solventar dicha limitación se ha utilizado técnicas estadísticas como el propensity score para conseguir comparaciones más homogéneas entre pacientes. También es importante mencionar que no disponer de las causas de mortalidad precoz en los pacientes del grupo de CEC es otra de las limitaciones importantes del presente estudio. Su conocimiento podría haber sido relevante para identificar las causas de la disminución de la supervivencia a corto plazo en este grupo de pacientes.

En conclusión, los pacientes con FQ trasplantados pulmonares en nuestro centro tienen una supervivencia similar a la descrita por los registros internacionales aunque los pacientes trasplantados bajo CEC parecen tener una menor supervivencia. Se ha identificado la PaCO2 como factor de riesgo independiente de la necesidad de CEC durante el TP.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo B
Material adicional

The following are the supplementary data to this article:

Bibliografía
[1]
J. De Gracia, F. Mata, A. Alvarez, T. Casals, S. Gatner, M. Vendrell
Genotype-phenotype correlation for pulmonary function in cystic fibrosis
[2]
A. De Soyza, L. Archer, J. Wardle, G. Parry, J.H. Dark, K. Gould
Pulmonary transplantation for cystic fibrosis: pre-transplant recipient characteristics in patients dying of peri-operative sepsis
J Heart Lung Transplant, 22 (2003), pp. 764-769
[3]
C. Burdett, T. Butt, J. Lordan, J.H. Dark, S.C. Clark
Comparison of single lung transplant with and without the use of cardiopulmonary bypass
Interact Cardiovasc Thorac Surg, 15 (2012), pp. 432-436 http://dx.doi.org/10.1093/icvts/ivs264
discussion 6
[4]
W.Y. Szeto, D. Kreisel, G.C. Karakousis, A. Pochettino, D.H. Sterman, R.M. Kotloff
Cardiopulmonary bypass for bilateral sequential lung transplantation in patients with chronic obstructive pulmonary disease without adverse effect on lung function or clinical outcome
J Thorac Cardiovasc Surg, 124 (2002), pp. 241-249
[5]
J.A. DiNardo, D.A. Zvara
Anesthesia for cardiac surgery
3rd ed, Blackwell Pub., (2008)pp. 277-278
[6]
D.J. Scheinhorn, D.C. Chao, M. Stearn-Hassenpflug
Liberation from prolonged mechanical ventilation
Crit Care Clin, 18 (2002), pp. 569-595
[7]
Physical status: The use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser. 1995;854:1-452.
[8]
H. Shennib, M. Noirclerc, P. Ernst, D. Metras, D.S. Mulder, R. Giudicelli
Double-lung transplantation for cystic fibrosis. The Cystic Fibrosis Transplant Study Group
Ann Thorac SurgV 54, (1992), pp. 27-31
[discussion 2]
[9]
A. De Pablo, S. Lopez, P. Ussetti, M.C. Carreno, R. Laporta, C. Lopez Garcia-Gallo
[Lung transplant therapy for suppurative diseases]
Arch Bronconeumol, 41 (2005), pp. 255-259
[10]
G.F. Coloni, F. Venuta, A.M. Ciccone, E.A. Rendina, T. De Giacomo, M.J. Filice
Lung transplantation for cystic fibrosis
Transplant Proc, 36 (2004), pp. 648-650 http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2004.03.001
[11]
M. Hofer, C. Benden, I. Inci, C. Schmid, S. Irani, R. Speich
True survival benefit of lung transplantation for cystic fibrosis patients: The Zurich experience
J Heart Lung Transplant, 28 (2009), pp. 334-339 http://dx.doi.org/10.1016/j.healun.2008.12.025
[12]
P. Ciriaco, T.M. Egan, E.L. Cairns, J.T. Thompson, F.C. Detterbeck, L.J. Paradowski
Analysis of cystic fibrosis referrals for lung transplantation
Chest, 107 (1995), pp. 1323-1327
[13]
G. Meachery, A. de Soyza, A. Nicholson, G. Parry, A. Hasan, K. Tocewicz
Outcomes of lung transplantation for cystic fibrosis in a large UK cohort
[14]
S. Quattrucci, M. Rolla, G. Cimino, S. Bertasi, S. Cingolani, F. Scalercio
Lung transplantation for cystic fibrosis: 6-year follow-up
J Cyst Fibros, 4 (2005), pp. 107-114 http://dx.doi.org/10.1016/j.jcf.2005.01.003
[15]
G.I. Snell, K. Bennetts, J. Bartolo, B. Levvey, A. Griffiths, T. Williams
Body mass index as a predictor of survival in adults with cystic fibrosis referred for lung transplantation
J Heart Lung Transplant, 17 (1998), pp. 1097-1103
[16]
C.A. Merlo, S.C. Clark, G.J. Arnaoutakis, N. Yonan, D. Thomas, A. Simon
National Healthcare Delivery systems influence lung transplant outcomes for cystic fibrosis
Am J Transplant, 15 (2015), pp. 1948-1957 http://dx.doi.org/10.1111/ajt.13226
[17]
I. Inci, O. Stanimirov, C. Benden, P. Kestenholz, M. Hofer, A. Boehler
Lung transplantation for cystic fibrosis: A single center experience of 100 consecutive cases
Eur J Cardiothorac Surg, 41 (2012), pp. 435-440 http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2011.06.017
[18]
M. Gilljam, U. Nystrom, G. Dellgren, I. Skog, L. Hansson
Survival after lung transplantation for cystic fibrosis in Swedendagger
Eur J Cardiothorac Surg, 51 (2017), pp. 571-576 http://dx.doi.org/10.1093/ejcts/ezw328
[19]
J.S. Ganesh, C.A. Rogers, R.S. Bonser, N.R. Banner
Steering Group of the UKCTA. Outcome of heart-lung and bilateral sequential lung transplantation for cystic fibrosis: A UK national study
Eur Respir J, 25 (2005), pp. 964-969 http://dx.doi.org/10.1183/09031936.05.00073004
[20]
F. Ortega Ruiz, S. Díaz Lobato, J.B. Galdiz Iturri, F. García Rio, R. Güell Rous, F. Morante Velez
Continuous home oxygen therapy
Arch Bronconeumol, 50 (2014), pp. 185-200 http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2013.11.025
[21]
B.P. Madden, H. Kariyawasam, A.J. Siddiqi, A. Machin, J.A. Pryor, M.E. Hodson
Noninvasive ventilation in cystic fibrosis patients with acute or chronic respiratory failure
Eur Respir J, 19 (2002), pp. 310-313
[22]
C.D. Vizza, R.D. Yusen, J.P. Lynch, F. Fedele, G. Alexander Patterson, E.P. Trulock
Outcome of patients with cystic fibrosis awaiting lung transplantation
Am J Respir Crit Care Med, 162 (2000), pp. 819-825 http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.162.3.9910102
[23]
K. Wiebe, T. Wahlers, W. Harringer, H. vd Hardt, H. Fabel, A. Haverich
Lung transplantation for cystic fibrosis —a single center experience over 8 years
Eur J Cardiothorac Surg, 14 (1998), pp. 191-196
[24]
A. Sole, I. Perez, I. Vazquez, A. Pastor, J. Escriva, G. Sales
Patient-reported symptoms and functioning as indicators of mortality in advanced cystic fibrosis: A new tool for referral and selection for lung transplantation
J Heart Lung Transplant, 35 (2016), pp. 789-794 http://dx.doi.org/10.1016/j.healun.2016.01.1233
[25]
C. Dobbin, M. Maley, J. Harkness, R. Benn, M. Malouf, A. Glanville
The impact of pan-resistant bacterial pathogens on survival after lung transplantation in cystic fibrosis: Results from a single large referral centre
J Hosp Infect, 56 (2004), pp. 277-282 http://dx.doi.org/10.1016/j.jhin.2004.01.003
[26]
P. Moreno, A. Alvarez, G. Carrasco, J. Redel, H.D. Guaman, C. Baamonde
Lung transplantation for cystic fibrosis: Differential characteristics and outcomes between children and adults
Eur J Cardiothorac Surg, 49 (2016), pp. 1334-1343 http://dx.doi.org/10.1093/ejcts/ezv377
[27]
J. Hadem, J. Gottlieb, D. Seifert, C. Fegbeutel, W. Sommer, M. Greer
Prolonged mechanical ventilation after lung transplantation —A single-center study
Am J Transplant, 16 (2016), pp. 1579-1587 http://dx.doi.org/10.1111/ajt.13632
[28]
L.H. Lund, K.K. Khush, W.S. Cherikh, S. Goldfarb, A.Y. Kucheryavaya, B.J. Levvey
The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-fourth adult heart transplantation report-2017; Focus theme: Allograft ischemic time
J Heart Lung Transplant, 36 (2017), pp. 1037-1046 http://dx.doi.org/10.1016/j.healun.2017.07.019
[29]
T.M. Egan, F.C. Detterbeck, M.R. Mill, M.S. Bleiweis, R. Aris, L. Paradowski
Long term results of lung transplantation for cystic fibrosis
Eur J Cardiothorac Surg, 22 (2002), pp. 602-609
[30]
B. Bech, T. Pressler, M. Iversen, J. Carlsen, N. Milman, K. Eliasen
Long-term outcome of lung transplantation for cystic fibrosis —Danish results
Eur J Cardiothorac Surg, 26 (2004), pp. 1180-1186 http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.08.015
[31]
M. Helmi, R.B. Love, D. Welter, R.D. Cornwell, K.C. Meyer
Aspergillus infection in lung transplant recipients with cystic fibrosis: Risk factors and outcomes comparison to other types of transplant recipients
Chest, 123 (2003), pp. 800-808
[32]
A. de Hoyos, W. Demajo, G. Snell, J. Miller, T. Winton, J.R. Maurer
Preoperative prediction for the use of cardiopulmonary bypass in lung transplantation
J Thorac Cardiovasc SurgV 106, (1993), pp. 787-795
[discussion 95-6]
[33]
J.D. Christie, J.E. Bavaria, H.I. Palevsky, L. Litzky, N.P. Blumenthal, L.R. Kaiser
Primary graft failure following lung transplantation
Chest, 114 (1998), pp. 51-60
[34]
T.N. Machuca, S. Collaud, O. Mercier, M. Cheung, V. Cunningham, S.J. Kim
Outcomes of intraoperative extracorporeal membrane oxygenation versus cardiopulmonary bypass for lung transplantation
J Thorac Cardiovasc Surg, 149 (2015), pp. 1152-1157 http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2014.11.039
[35]
S.C. Clark
Single lung transplantation with cardiopulmonary bypass
Multimed Man Cardiothorac Surg., (2009), pp. 004267
[36]
L. Sharples, T. Hathaway, C. Dennis, N. Caine, T. Higenbottam, J. Wallwork
Prognosis of patients with cystic fibrosis awaiting heart and lung transplantation
J Heart Lung Transplant, 12 (1993), pp. 669-674
[37]
R.A. Belkin, N.R. Henig, L.G. Singer, C. Chaparro, R.C. Rubenstein, S.X. Xie
Risk factors for death of patients with cystic fibrosis awaiting lung transplantation
Am J Respir Crit Care Med, 173 (2006), pp. 659-666 http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200410-1369OC
[38]
F. Cacciatore, P. Abete, F. Mazzella, G. Furgi, A. Nicolino, G. Longobardi
Six-minute walking test but not ejection fraction predicts mortality in elderly patients undergoing cardiac rehabilitation following coronary artery bypass grafting
European Journal of Preventive Cardiology, 19 (2012), pp. 1401-1409 http://dx.doi.org/10.1177/1741826711422991
[39]
A.L. Beatty, N.B. Schiller, M.A. Whooley
Six-minute walk test as a prognostic tool in stable coronary heart disease: Data from the heart and soul study
Arch Intern MedV 172, (2012), pp. 1096-1102
[40]
C. Fiorina, E. Vizzardi, R. Lorusso, M. Maggio, G. De Cicco, S. Nodari
The 6-min walking test early after cardiac surgery. Reference values and the effects of rehabilitation programme
Eur J Cardiothorac Surg, 32 (2007), pp. 724-729 http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2007.08.013
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