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Vol. 53. Núm. 10.Octubre 2017Páginas 535-602
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Vol. 53. Núm. 10.Octubre 2017Páginas 535-602
Carta científica
DOI: 10.1016/j.arbres.2017.02.015
Cribado de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis. No es cuestión de logística
Lung Cancer Screening With Low-Dose Computed Tomography is not a Question of Logistics
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Alberto Ruano-Ravinaa,b, Mariano Provencio-Pullac,d, Pere Casan Claràe,f,
Autor para correspondencia
pcasan@ins.es

Autor para correspondencia.
a Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España
b CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
c Servicio de Oncología, Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España
d Instituto de Investigación Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España
e Instituto Nacional de Silicosis, Área del Pulmón, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
f Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España
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Nos merecen un comentario especial las conclusiones del capítulo «Diagnóstico precoz del cáncer de pulmón. El futuro del cribado», publicado en la reciente monografía de la SEPAR1 donde se indica que la ausencia de implantación del cribado de cáncer de pulmón en nuestro país es más un problema de logística que de dinero.

Si bien coincidimos con algunas afirmaciones, no estamos de acuerdo con muchas otras. Por ejemplo, no se hace referencia al escaso descenso de la estadificación observado en el NLST2. Los casos diagnosticados en estadio I no aumentan más de un 10% al comparar la tercera ronda con la primera de cribado y además hay un 30% de los casos que se detectan de manera persistente en estadios III y IV en todas las rondas. El descenso en la estadificación es la esencia de un programa de cribado, pues implica un cambio en el curso clínico de la enfermedad. El elevado porcentaje de detección de cáncer pulmonar en estadios avanzados indica que el cribado no es efectivo en una parte importante de los sujetos analizados.

En nuestra opinión se minusvalora el riesgo inducido por radiación ya que los programas de cribado propuestos implican una TCBD anual. Los autores indican correctamente que en cada ronda hay aproximadamente un 25% de positivos. Los falsos positivos pueden reducirse empleando criterios volumétricos frente a criterios de diámetro, como ha indicado el estudio NELSON. Un resultado positivo significa la realización de al menos un TAC diagnóstico (más los TAC de seguimiento si hay nódulos subcentimétricos), lo que implica mucha más radiación. Aproximadamente cada 4 años los participantes recibirían al menos 12mSv (4TCBD+TAC convencional), que de los 55 a los 80 años serían un total de 72mSv. Se ha calculado (hasta 280mSv en la estimación más conservadora) que los participantes en un cribado recibirían más radiación que los supervivientes de la bomba atómica o trabajadores de plantas nucleares3.

Se compara este cribado con el de mama y colorrectal, cuando no son comparables. Ambos son cribados poblacionales mientras que el de pulmón es un cribado selectivo (fumadores o exfumadores) en donde, en general, un hallazgo positivo (mamografía o sangre oculta en heces) permite confirmar en cuestión de días el diagnóstico (biopsia guiada por imagen o colonoscopia con biopsia). En el cribado de CP un hallazgo positivo subcentimétrico puede estar presente durante meses o años hasta confirmar o descartar crecimiento y planificar acciones posteriores.

Ningún estudio europeo ha apuntado indicios de efectividad del cribado. Es más, un estudio reciente empleando datos del NLST4 ha sugerido que el cribado bianual sería igual de efectivo que el cribado anual, llegándose a afirmar en el editorial que lo acompaña que «el intervalo de screening de un año no se basa en evidencia biológica, sino en una decisión pragmática basada en cuestiones organizativas». El cribado de cáncer de mama es bianual. Sí existen datos en España acerca de los aspectos organizativos de un programa de cribado5. Cumplen criterios de cribado 1.700.000 personas y serían necesarios unos 162 tomógrafos dedicados exclusivamente al cribado. Solo los tomógrafos constituirían un coste cercano a los 100 millones de euros.

Creemos firmemente que, si bien el coste y los aspectos organizativos son relevantes, la relación beneficio-riesgo continúa siendo dudosa en el cribado de cáncer de pulmón con TCBD. Aunque el cribado pudiera reducir las muertes por cáncer de pulmón de 21 a 18 personas cada 1.000 sujetos cribados, lo haría con una elevada iatrogenia. Según nuestro criterio, las sociedades científicas deberían debatir ampliamente estas cuestiones antes de plasmarlas en un texto donde pueden considerarse como unas recomendaciones que no cuentan con el suficiente consenso.

Autorías

Todos los autores han contribuido por igual en la concepción y redacción del presente manuscrito y se responsabilizan por igual de su contenido.

Bibliografía
[1]
Pérez Warnisher MT, Cabezas Pastor E, Seijo LM. Diagnóstico precoz del cáncer de pulmón. El futuro del cribado. Clínicas Respiratorias SEPAR. Monografía N.° 4 Cáncer de pulmón. Coordinador: Matilla González JM. Editorial Respira; Barcelona; 2016. p. 13-24.
[2]
D.R. Aberle,A.M. Adams,C.D. Berg,W.C. Black,J.D. Clapp,R.M. Fagerstrom,National Lung Screening Trial Research Team
Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening
N Engl J Med., 365 (2011), pp. 395-409 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1102873
[3]
R.J. McCunney,J. Li
Radiation risks in lung cancer screening programs
Chest, 145 (2014), pp. 618-624 http://dx.doi.org/10.1378/chest.13-1420
[4]
E.F. Patz Jr.,E. Greco,C. Gatsonis,P. Pinsky,B.S. Kramer,D.R. Aberle
Lung cancer incidence and mortality in National Lung Screening Trial participants who underwent low-dose CT prevalence screening: A retrospective cohort analysis of a randomised, multicentre, diagnostic screening trial
Lancet Oncol, 17 (2016), pp. 590-599 http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00621-X
[5]
A. Ruano-Ravina,M. Provencio-Pulla,P. Casan Clarà
Cribado de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis. Reflexiones sobre su aplicación en España
Med Clin (Barc), 147 (2016), pp. 366-370
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