La tuberculosis (TB) es aún la enfermedad infecciosa más frecuente en el mundo, causando 1,5 millones de fallecimientos en 2014, con aproximadamente 9,6 millones de casos cada año1. En España, según datos de la Red de Vigilancia Epidemiológica2, en función de declaraciones individualizadas obligatorias, se notificaron 5.018 casos de TB en 2014, 3.933 clasificados como tuberculosis respiratoria, lo que corresponde a una tasa de incidencia de 10,80 casos por 100.000 habitantes. Sin embargo, un estudio recientemente llevado a cabo por el Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII TB) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)3 muestra que existe una importante subnotificación que varía de unos centros sanitarios a otros (entre el 0% y el 40%), con una media del 14,4%.

El número de pacientes con TB tanto a nivel mundial como nacional se asocia con problemas económicos y sociales, y además acarrea costes directos referidos a gastos sanitarios, así como gastos indirectos (fundamentalmente pérdidas de días de trabajo), e incluso pérdida de años de vida4. Por otro lado, la TB afecta a personas en edad productiva y con dificultades de todo tipo (inmigrantes, infectados por el VIH), lo que hace que el impacto socioeconómico sea incluso más importante. Con respecto a los costes de TB, en España existen escasos estudios5–8 que además tienen la limitación de estar referidos a costes de hospitalización exclusivamente.

Basándonos en todo ello, se planteó el presente estudio, con el objetivo de analizar los costes derivados del diagnóstico y seguimiento de la TB y los factores que los condicionan.

Durante los últimos años se han publicado varios artículos originales sobre los costes generados en diversos aspectos de la enfermedad tuberculosa, en los que la distribución de estos varía conforme a los recursos económicos del país en cuestión. Así, cuanto menores son los recursos mayores resultan los gastos derivados de los costes indirectos en la etapa posterior al diagnóstico, mientras que en aquellas zonas con un mayor nivel de desarrollo son los costes directos, fundamentalmente los producidos por la hospitalización, los que mayor repercusión muestran14.

Recientemente, en un estudio que recogía todas las series comunicadas en la Unión Europea, de las que solo una se realizó en España, el coste medio por paciente en tuberculosis sensible fue de 10.282€ y de 57.213€ para MDR, 77% derivado de costes directos15. En nuestro estudio, con un diseño similar, el porcentaje atribuido a los costes directos ascendió al 86% y el coste medio por paciente resultó menor, lo que puede estar motivado por el bajo porcentaje de casos con resistencia, incluido MDR, que es similar al publicado previamente en nuestro país, con una tasa global de 9,2%, y 1,9% de MDR16. Por otro lado, el menor impacto de los costes indirectos puede deberse a que para el cálculo de los originados como consecuencia de la pérdida de productividad hemos utilizado, acorde con los datos de la Encuesta de población activa, una tasa de actividad del 59%, en contraposición con el 71% empleado en la citada serie15. Si considerásemos esta tasa los costes indirectos aumentarían aproximadamente el 16%, lo que nos daría un resultado más congruente con el obtenido a nivel europeo. No obstante, en el citado estudio se apreciaba una variabilidad manifiesta entre los distintos países de nuestro entorno, con costes medios directos que oscilan entre 5.691€ y 8.242€ por paciente. Estas diferencias se ven apoyadas en un estudio realizado en Dinamarca, en el que, con una tasa baja de resistencias (como ocurre en nuestro entorno) los costes medios directos atribuidos a la TB son de 10.509€17, conforme con nuestros resultados.

En nuestra serie el coste estaba condicionado por los gastos de hospitalización (que suponían el 61% del total), antibiograma, TDO, baja laboral y TAC torácica. La influencia de los costes hospitalarios ya ha sido documentada, así Montes-Santiago et al.8 apreciaron que en nuestro país, en el año 2006, el gasto atribuible a las altas hospitalarias por tuberculosis fue de 30,8 millones de euros y el total, suponiendo que el 70% fue ocasionado por la hospitalización, de 40 millones de euros, lo que representaba el 0,7% del gasto público total, observando también que este, junto con los ingresos hospitalarios, descendió paulatinamente durante el período comprendido entre 1999-2006. En el mismo sentido, en otra serie de base estatal en Alemania12, los costes derivados de la estancia hospitalaria prácticamente multiplicaban por 9 a los ocasionados cuando todo el proceso se llevaba a cabo en ámbito exclusivamente ambulatorio. Lo mismo ocurría en Dinamarca, donde suponían el 81%17. De igual manera, Pooran et al.18, en el contexto de un Programa Nacional de tuberculosis en Sudáfrica, determinaron que los gastos generados por la hospitalización representaban una parte importante, en este caso el 56% del total. Teniendo en cuenta lo mencionado con anterioridad, deberían evitarse en la medida de lo posible los ingresos hospitalarios por TB y limitarlos a aquellos supuestos recomendados en las diferentes guías clínicas19 (casos graves o con complicaciones de la enfermedad y cuando no es posible el aislamiento domiciliario) con el objeto de reducir el riesgo de transmisión y también los costes ocasionados por la enfermedad. Pese a ello el porcentaje de ingresos hospitalarios por tuberculosis continúa siendo elevado, tanto en nuestro caso, que es del 59%, como en otras de la muestras nacionales e internacionales publicadas, en las que varía entre el 52% y el 79%7,8,11,20,21, sin que se refleje una causa clara que justifique esta elevada proporción. Por tanto, una estrategia basada en reducir las estancias hospitalarias conllevaría una disminución de los costes, hecho que ya se ha apreciado en algunas zonas en las que ha llegado a ser hasta del 34%7. Asumiendo este dato, y extrapolando nuestros resultados al número de casos de TB declarados en nuestro país durante el año 2014, podríamos estimar un ahorro de 14 millones de euros.

Con respecto a la TDO Steffen22 et al. objetivaron que incrementaba significativamente el coste con respecto al tratamiento autoadministrado, e igualmente, aumentaba, aunque de manera no significativa, el porcentaje de tratamiento completado. Además, un metaanálisis reciente, que incluye estudios realizados fundamentalmente en el sudeste asiático y países del ámbito anglosajón, pone de manifiesto que la TDO no muestra mejores resultados en curación microbiológica, prevención de recaídas o presencia de resistencia adquirida con respecto al tratamiento autoadministrado23, por lo que es razonable que en países de incidencia baja o mediana el empleo de TDO se limite a colectivos en situaciones especiales. En nuestro medio se reserva únicamente para casos complicados o con problemática social grave que imposibilitan el seguimiento del tratamiento, empleándose en la presente serie en menos de la cuarta parte de los pacientes.

Acorde con nuestros resultados otra medida dirigida a rebajar los costes sería acortar el tiempo de baja laboral, que ya en estudios previos se ha evidenciado que influye significativamente en los costes17. No obstante, debemos tener en cuenta que el objetivo fundamental es reducir la transmisión de la enfermedad y que, con tratamiento estándar, la contagiosidad disminuye significativamente a las 3 semanas19. A partir de entonces podría retirarse el aislamiento e incorporarse a la actividad laboral. Este tiempo coincide con la media de días de baja en nuestro estudio, por tanto, podemos intuir que, en nuestro caso, no parece que este aspecto sea el más determinante.

De todo lo expresado se deduce que el único atributo que podría modificarse para aminorar los costes sería evitar estancias hospitalarias innecesarias. No obstante, creemos preciso matizar que, dado que el gasto sanitario ocasionado por la TB es relevante (extrapolando los datos de nuestra serie a los casos comunicados en 2014 sería de 51.500.000€), para disminuirlo la medida fundamental sería reducir el número de casos, para lo que acciones como el estudio de contactos y tratamiento de la infección tuberculosa latente, que han demostrado su coste-efectividad, adquieren gran relevancia.

Nuestro estudio presenta una serie de limitaciones. Únicamente hemos incluido costes indirectos estimativos ocasionados por la falta de productividad, terapias rehabilitadoras y estudio de contactos, de acuerdo con estudios previamente citados12,13, y no hemos considerado otros costes indirectos (derivados del transporte, la alimentación, la luz, el mantenimiento y los recursos humanos del personal que atienden a los pacientes…), así como los originados por la atención primaria, lo que hace que probablemente se haya infravalorado el coste real. No obstante, muchos de los citados costes tendrían mayor repercusión en países con menores recursos y sin un sistema que asegure una cobertura sanitaria universal, o en series que incluyan una proporción significativa de enfermos pertenecientes a colectivos con necesidades especiales (que no parece el caso de la presente) y además el diagnóstico y seguimiento de los enfermos se realiza normalmente en la atención especializada. Tampoco incluimos los costes derivados de los efectos secundarios farmacológicos, debido a que la mayoría de ellos son reversibles con la retirada temporal del fármaco responsable, no requiriendo nuevas medidas, y en aquellos de origen gastrointestinal el coste de la medicación adyuvante es poco importante. Por tanto, pensamos que la tarifación de los costes previamente reseñados, aunque resultaría interesante, no modificaría de manera significativa los resultados finales del presente estudio y no restaría validez a nuestras conclusiones. Por último, al utilizar para el cálculo de los costes los datos proporcionados por 2 servicios de salud, somos conscientes, debido a la variabilidad existente entre las diferentes comunidades autónomas y a que están representadas solo 9 de ellas, de que nuestra serie no refleja el coste exacto de la tuberculosis, pero queremos reseñar que con nuestros datos que pretendemos obtener un estimación aproximada, lo que creemos que se consigue de manera razonable como para tenerlos en consideración.

La tuberculosis acarrea un gasto sanitario significativo, que está condicionado por la hospitalización, estudios de imagen, tratamiento directamente observado y necesidad de baja laboral. El ingreso hospitalario parece ser el que mayor impacto muestra, por lo que acciones dirigidas a reducir las estancias hospitalarias serían fundamentales para disminuirlo.

Proyecto financiado por la Beca SEPAR 136/2013.

José Antonio Gullón: concepción del estudio. Redacción, lectura crítica, revisión y aprobación final del manuscrito. Análisis de resultados.

José María García: concepción del estudio. Lectura crítica, revisión y aprobación final del manuscrito. Análisis de resultados.

Manuel Ángel Villanueva y Fernando Álvarez-Navascues: concepción del estudio. Análisis de resultados.

Teresa Rodrigo y Joan Caylá: lectura crítica, revisión y aprobación final del manuscrito. Análisis de resultados.

Martí Casals: análisis estadístico.

Marta García-Clemente, Luis Anibarro, María Ángeles Jiménez, Ana Bustamante, Antón Penas y José Antonio Caminero: lectura crítica, revisión y aprobación final del manuscrito.

Grupo de Trabajo del PII TB: recogida de datos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.