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Vol. 9. Issue 4.
Pages 323-340 (July 1972)
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Vol. 9. Issue 4.
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Bases fisiopatológicas y valor clínico del balanceo .mediastínico
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V.. López Merinoa
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Bases fisiopatológicas y valor clínico

del balanceo mediastínico

Doctor V . López Merino•

CONCEPTO

El mediastino goza, en condiciones normales,

de un "equilibrio estátic~ y dinámico

·~ ya que ocupa permanentemente su

posición media y · no experimenta tampoco

desplazamientos con los movimientos respiratorio~.

Ya Monaldi (1932) (2 1) imputaba

este· equilibrio a la rigidez del sistema

bronquial que mantendría firme el mediastino

en su posición normal. el cual. al mismo

tiempo, aseguraría la independencia de

ambos pulmones, amortiguando mediante

el llamado "estado defensivo mediastínico"

las oscilaciones provo.cadas en ambas hemicajas

torácicas por las variacio.nes de

volúmenes pulmonares y los cambios presivos

pleurales. de tal manera que l~s de un

lado no reper cuti rían en el otro (1937)

(22). Así se asegurarían las funciones que

Monaldi atribuía al mediastino: 1) · amortiguadora

de las tensiones pulmonares de

ambos lados. 2) fa cilitadora de los movimjentos

de los órganos _que con.tien e, y

3) ·vía de paso de diversas corrientes vitales.

Parodi (1933) (2 5) tuvo una concepción

bastante diferente de la mecánica torácica

y del equilibrio mediastínico, introduciendo

• Profesor adjunto de la Cátedra de Patología

Médica B (profesor F. J . García-Conde). Facultad de

Medicina de Valencia.

el concepto- nuevo del peso pulmonar lo

que hacía jugar a la fuerza de la gravedad

un papel preponderante.

Ulteriores estudios radioquimográficos

pusierori de manifiesto la existencia de un

leve penduleo fi siológico del mediastino

que se produciría durante las inspiraciones

forzadas hacia el lado dérecho y que estaría

favorecida por la tracción inspiratoria

ejercida por el ligamento esternopericárdico

derecho sobre la aurícula derecha en la

que se inserta (28). y también, en parte,

por la repleción alternante de corazón derecho

e izquierdo (13).

Sin embargo. estos pequeños desplazamientos

susceptibles de ser analizados

mediante finos métodos como el de la radioquimografía,

no son ostensibles a la

observación directa ·por radioscopia dinámica

ni tampoco con la· radiocinemafografía,

por lo cuar podemos seguir manteniendo

que, desde el punto de vista clínico y en

condiciones normales, el mediastino goza

de un "equilibrio estático y dinámico" per-.

fecto. Por ello tienen gran interés semiológico

todos los "desequilibrios mediastínicos",

sean estáticos y/o dinámicos y que

se traduce en la ri ca nomenclatura con que

han sido designados.

· La denominaci.ón ''desequilibrio·; al igual

que "desplazamiento", es genérica y se refiere

a todos ellos. En la prim era subyace

323

una noción funcional (la de equilibrio) y en

la segunda una noción anatómica (o plaza

ocupada por el mediastino), pero ambas se

refieren tanto a circunstancias ·estáticas

como dinámicas. En cambio, la palabra "balanceo"

encierra el concepto de un desplazami!;!

nto intermitente, a semejanza con lo

que ocurre con el fiel de la .balanza. Se

dice "bamboleo" (derivado de la onomatopeya

"bamb") el "moverse una per.sona o

cosa a un lado y a otro sin perder el sitio

en que está", y suele aplicarse .al desplazamiento

brusco o dislocación mediastínica

en que el mediastino se distie.~de y tensa

como una vela de barco al estar abierto el

tórax (flottement). Un bamboleo muy rápido

e intermitente constituirá el "flutter" o

aleteo mediastínico.

Bariety ( 1) habla, aludiendo a los desequilibrios

o desplazamientos mediastínicos,

de "balanceo pendular" y "movimientos

periódicos del mediastino" (desplazamientos

cinéticos, desviaciones respiratorias de

Alexander, hernias migratorias, ·migraciones

de Robinsohn).

Aquí nos vamos a referir a los movimientos

de balanceo que son movimientos periódicos.

ritmados con la respiración; análogos

a los del fiel de una balanza (balanceo)

o a los de un péndulo (penduleo) cuyo

punto de atadura estuviera situado en el

polo superior del mediastino. y que sean

generalizados a todo el mediastino (los

parciales o localizados a los puntos débiles

del mediastino constituyen las hernias migratorias

o migraciones de Robinsohn).

En 1899, Holzknecht (10) describió su

conocido signo de desviación mediast4nica

durante la inspiración hacia el lado donde

existía una estenosis bronquial. Pronto fue

confirmado por Jacobson (11). por cuyo

motivo ha pasado a la literatura _como "signo

de Holzknechf' o "de Holzknecht-Jacobson".

Holzknecht ( 1 0) lo creyó específico de

las estenosis bronquiales, pero pronto Beclére

(2) lo señaló en las sínfisis pleurales

unilaterales; Laurel! ( 13), en las neumopatías

agudas; Dumarest. Rist y Trocmé lo

notaron en el neumotórax espontáneo o

artificial. y Zapatero y Mingarro (32) hicieron

un interesante estudio en 20 casos de

colapsoterapia bilateral. 17 de los cuales

eran neumotórax bilaterales y a tres se

324

había practicado frenicectomía en un lado

y neumotórax en el otro, apreciando en

seis (aproximadamente .la tercera parte)

penduleo mediastíni<;o.

Todas estas descripciones, coincidentes

en su fenomenología con la de Holzkneéht,

pero de etiologías distintas a la primitiva

de estenosis bronquial, . .fueron por esto incluidas

bajo la denominación de "desplazamientos

paradóficos", hasta que Condorelli

y Francaviglia y, después, Culotta (6) pudieron

unificarlos dando una ley general

que rige estos desplazamientos periódicos,

penduleos o balanceos mediastínicos: Barie¡

y ( 1) y otros autores la han confirmado

después y la exponen de la siguiente manera:

a) Para definir estos movimientos hay

qué tener en cuenta dos cosas:

1. Posición de partida del mediastino.

2. Momento respiratorio al que se refiere

el desplazamiento.

Y que, por convenio, se considera así:

1) la posición de partida que se toma es la

del mediastino en su posición durante la

respiración media, 'y 2) el momento respiratorio

es el ·inspiratorio.

b) Partiendo de los anteriores .convenios,

el balanceo, cuando existe, parece obedecer

a la ley siguiente: " el desplazamiento

del mediastino durante la inspiración se

hace hacia el hemitórax (sano o no) en que

reina la mayor presión diferencial intrapleu:

ral - Bariéty y Coury ( 1).

Desde el punto de vista fisiopatológico,

Holzknecht ( 1 O) y Beclére (2)' atribuyeron

este balanceo al desequilibrio de las presiones

de una y otra parte del mediastino.

A esta teoría se adhirieron Levrat, Galy y

Martin-Noel (1946) (17). Dumarest, Rist y

Trocmé, refiriéndose al balanceo del neumotórax,

todavía la simplificaron más- diciendo

que el pu lmón "este.nosado" se

comporta en realidad no ya· como un ó'rgano

elástico y dilatable, sino como u·n bloque

rígido que no varía de volumen y que

cuando obedece a los movimientos de la

caja · arrastra consigo al mediastino, del que

es solidario, lo cual se aplica no sólo a la

atelectasia y al enfisema, sino a las estenosis

incompletas.

Otra teoría muy diferente fue la de Laurel!

(13),_que atribuía el fenómeno de Holzknecht

al desequilibrio de las fuerzas de

tracción, entre las cuales las del diafragma.

que tiran de la parte inferior, serían las

responsables; pero: como arguyeron Levrat,

Gal y i¡ Martin-Noel ( 1946) ( 1 7). esto es

discutible, ya que no es la parte inferior,

sino la media. la que se desplaza más.

Todo el mundo está de acuerdo en la

i.mportancia del f enómeno de Holzknecht Jacobson.

pero se ha estudiado poco profundamente

su fisiopatología, e incluso su

valor diagnóstico ha pasado con frecuencia

inadvertido o ha sido subestimado (15. 16.

17, 24), y si bien no constituye, como

pensaba Holzknecht ( 10). un signo patognomónica

de estenosis bronquial, sí que es

un síntoma de gran valor ( 1. 2 , 3 . 4 . 6, 12.

15, 16, 17. 18. 24. 30, 31 . 32).

Ocurre tanto en las estenosis bronquiales

localizadas comQ en las difusas (enfisema),

siempre que sean predominantemente unilaterales.

y también en derrames pleurales.

neumotó rax. y lesiones pulmonares. .

ul1u ·.:.ta los estudios más detallados acerca

del valor semiológico del balanceo mediastínico,

o signo de Holzknecht. es el de

Kassay ( 12), que clasifica los procesos en

que ocu rre de la sigu iente manera:

1. Estenosis simple ("si,mple stenosis")

o válvula de doble paso ("by-pass

valve") en que el signo de Holzknecht ocurre

durante la inspiración. tal como este

autor lo describió.

2. Enfisema valvu lar ("check va lve

mechanism") por estenosis valvular unidireccional

("ventil stenosis"). que puede

adoptar varios grados.

a) Enfisema valvular completo. en el

cual, durante la inspiración, el mediastino

vuelve a la posición normal (es decir, se

desvía hacia el lado af ecto) y el diafragma

asciende (movimiento paradójico).

b) Enfisema valvular con bamboleo

mediastínico parcial, parecido. pero menos

intenso que el anterior.

e) Enfisema valvular irregular tran si torio.

cuyo comportamiento es intermedio entre

el de la estenosis simple ( 1) y la del enfisema

valvular completo (2a).

d) Enfisema valvular incompleto. en que

no hay desplazamiento estático, sino solamente

durante la dinámica respiratoria, en

forma de penduleo.

3. Atelectasia por válvu la completa

("stop valve mechanism"), que puede adoptar

dos formas segi'n la agu_deza:

a) Colapso pulmonar. súbito, y

b) Inundación pulmonar. lenta.

En ambos casos existe desplazamiento

estático hacia el lado afecto y desviación

dinámica inspiratoria, tal como la describió

Holzknecht.

Los fenómenos estáticos de simple desp

lazami ento son estudiables mediante la

radiografía convencional, pero los dinámicos,

que constituyen el signo de Holzknecht,

sólo son visibles radioscópicamente

o bien mediante cinerr.adiografía. técnicas

ambas mucho más habituales que la radioquimograf

ía . Un método al alcance de

cualquiera es la radioscopia con fija ción de

la columna del sujeto sobre el tablero posterior

para evitar movimientos toráci cos

durante las maniobras y d iafragmando vertical

y paralelamente al mediastino.

También se podría utilizar. aunque con

exactitud menor, puesto que sólo registra

las posiciones finales de inspiración y expiración

la radiografía de doble impresión (o

método de Tobías). en la que se puede

agreciar la imagen "del doble corazón" de

Papillon (24 ). como expresión del desplazamiento

de esta porción del mediastino.

Si bien este signo, como hemos dicho.

puede ocurrir en otros procesos (neumotórax,

derrames pleurales. etcétera ). su importancia

diagnóstica radica en posibilitar la

detección de procesos intrabronquial es,

como son: cuerpos extr9ños no opacos a

rayos X. perforación de ganglios tubercu losos.

tumores intrabronquiales. roturas bronquiales.

etcétera . que de otro modo no

podrían ser sospechados, ya que no producen

sombras radiográficas.

Dada la trascendencía del signo de Holzknecht,

se idearon maniobras para ponerlo

más de manifiesto. tales como la maniobra

de Lenk ( 14). consistente en invitar al pacien

te a que aumente y acelere su f lujo

inspiratorio, y la maniobra de Hitzenberg

(8). en la que se hace al sujeto inspirar

profunda y bruscamente, a semejanza del

movimiento que precede al estornudo. Por

ello se la denomina también maniobra de

la " toma de rapé".

Nosotros. basados en la observación de

la dinámica radi.ológica del tórax. así como

325

&ALANC&O MEDfAST ÍNiCO

OUECHA t iZQlliERDA

muiLisRio MEDÍAbTÍNiCO

FACTORES

# •

ESTATICOS

Figura 1 .-Parte inferior

izquierda: representación

de la "línea de

compliance" de ca·aa

hemitórax (relación estática

entre p resiones

intrapleurales o intraesofllgicas

y volúmenes

pulmonares). Parte inferior

derecha: desplazamiento

de' la·"llnea de

compliance" normal

hacia la derecha de la

figura, bien sea· por desplazamiento

de la del

lado izquierdo (linea

gruesa continua) o del

derecho (línea gruesa

interrumpida). En ambos

casos se desplazarll ·

el mediastino en el

mismo sentido de los

vectores resultantes.

(Véase texto.)

en datos acústicos y espirográficos, vamos

a exponer las bases generales fisiopatológicas

que creemos que rigen la mecánica del

mediastino y que explican tanto los fenómenos

descritos hasta ahora como nuestros

hallazgos con una nueva maniobra.

BASES F~SIOPATOLOGICAS DE LA

MECANICA MEDIASTINICA.

Para el estudio de la mecánica mediastínica

partamos de la suposición de que esta

estru ctura es una membrana que separa

ambos hemitórax. Como la membrana de

una cápsula diferencial, sus movimientos

serán función en cada momento de las diferen

cias presivas reinantes entonces en el

interior de ambos hemitórax. Este supuesto

es idéntico al que Cara estableció respecto

a ambos hemidiafragmas (5).

La similitud con una. membrana es más

real que la homologación con un péndulo,

326

ya que en éste el punto de atadura es exclusivamente

superior, mientras que el del·

mediastino es todo su marco sagital y,

como sabemos, sus desviaciones no son

máximas en la parte inferior, sino, con frecuencia,

en la parte media. La comparación

con el fiel de una balanza (ba lanceo) adolece

del mismo defecto, pero tiene a su favor

el que puede hacernos salir del mediastino

a contemplar simultáneamente ambos

hernidiafragmas, homólogos, en nuestra

comparación, a ambos platillos de la balanza

(figura 1 ). La consideración conjunta de

las tres estructu ras (mediastino. hemidiafragma

derecho y hemidiafragma izq uierdo)

como tres membranas que separan

tres cavidades (los dos hemitórax y el ab

·domen), y la de sus m ovi mien~os como

trasunto de las diferencias· de presión reinantes

entre ellas, enriquecerá nuestra visión

semiológ i ca . Nada abdominal puede

repercutir sobre el mediastino, ni· hacer

asimétricos los acontecimientos de los diafragmas.

Las asimetrías, por lo tanto, provendrán

de las de ambos hemitórax.

Cada hemi tórax en su movimiento, en

función de las estructuras internas, genera

unas presiones intrahemitorácicas que en

condiciones normales son simétricas simultáneamente,

por lo que cualesq uiera que

sean .el nivel inspiratorio o espiratorio y la

velocidad de los movimientos respirator ios.

el medi asti no será solicitado por iguales

fuerzas de cada lado y, en consecuencia,

permanecerá inmóvil. Los dos hemidiafragm-

ª._s, sujetos a similar presión abdominal

estando de pie el sujeto (homogénea por el

principio de Pascal) y sometidos a simi lares

fuerzas en ambos hemitórax, se moverán

simétrica y simultáneamente desde un __

punto de vis-ta práctico.

Esto se halla representado en la parte

inferior izquierda de la figura 1. Pero puede

acontecer que las presiones intrahemitorácicas

no sean simétricas. lo cual conducirá

a un desequilibrio del mediastino y diafragmas.

En la parte inferior derecha de la figura

1 se expresan dos situaciones que darían

lugar a un desequilibrio mediastin odiafragmático

semejan te al representado

arriba: una sería (línea continua gruesa) la

correspondiente al caso en que las estructuras

intrahemitorácicas derechas hubieran

desplazado su "línea de compliance" normal

(trazado fino) en sentido de positivización

de presiones (derrame pleural, por

ejemplo); la otra correspondería a un desplazamiento

de la "línea de compliance"

normal (línea de trazo f ino) del contenido

hemitorácico izquierdo que convirtiese las

presiones de su interior en más negativas

(línea de trazos grue sos interrumpidos)

-at electasia o fibrotórax, por ejemplo- .

Todos estos cambios que alteran el equilibrio

lo hacen independi entemente de la

magnitud del flujo respiratorio del sujeto en

tal momento, y por ello se puede denominar

desequilibrios estáticos, ya que no

dependen de la dinámica. Ahora bien, dentro

de ellos cabría distinguir dos modalidades:

aquella en que el mediastino se halla

simplemente desplazado, pero inmóvi l en

tal posición, independientemente del grado

de inspiración o espiración en que se encuentre

el tórax, o bien aquellas otras en

que, pese a que el ~~splazamiento sea

constante, existen diferencias en éste, según

el sujeto inspire a_I máximo, respire en

posición m edia o realice una espiración

máxima. Estas dos modalidades dependerán

de que la " línea de compliance" del

contenido intratorácico del lado afecto se

haya simplemente desplazado, o bien haya

variado también en su incli nación, caso

este último el más frecuente.

Difícilmente ocurre el primer caso de una

manera pura, pero si el desplazamiento de

la "línea de compliance" domina cuantitativamente

mu cho a la alteración de pendiente

(compliarrce específica). entonces lo llarnativo

es el desplazamiento mediastínico y

apeJlas entra en consideración el posible

ba lanceo sobrea ñadido, sobre todo si se

observa en el corto recorrido que supone

una respiración normal. En la figura 2 exponémos

en forma de diagrama, la situación

fisiopatológica Y- su repercusión sobre

la fenomenología radiológica en los casos

patológicos que más frecuentemente originan

desplazamiento mediastínico predominantemente

estático con o sin balanceo

sobreañadido.

Ciertos t ipos de enfisema fundamentalmente

unilaterales participarán de los fenómenos

¡ dinámicos l que luego describiremos,

y serán, por lo ta~Í:o, mixtos. -

Pero el juego presivo intratorácico viene

dado_ no sólo por las propiedades estáticas

de sus elementos (compliance estática).

sino por las dinámicas, especialmente en

relación con los f lujos, como se puede colegir

de la simple inspección de la ecuación

de Rohrer:

P = K 1 V + K 2 V~. en que P es la presión

intrátorácica y V es el f lujo aéreo.

En la figura 3 (parte superior) se observa

que para unas condiciones constantes las

presiones son proporcionales al flujo simplem

ente (ley de Poiseuille). mientras que a

partir de un "flujo crítico", dado para cada

gas por el número de Reynolds, las presiiones

ya dependen de los cuadrados del

flujo (ley de Venturi). Las condiciones de

flujo aéreo a lo largo del árbol bronquial

son mixtas, y de ahí que sigan la ecuación

de Rohrer. La magnitud en qu'e i nfluirá

cada sumando depende no sólo del f lujo,

sinó de K 1' y K2, los cuales están determ i-.

nadas por- factores entre los q_ue la luz del

327

,\

FLUJO

COMPLiANC~ ~~TATiCA

-~ !:::

~ == '5 ----1

·-

..........

Figura 2.-0iagrama representativo de las condiciones patológicas más frecuentes que origina desplazamiento

de la "linea de compliance estática" de uno de Jos hemitórax. provocando los desplazamientos de

mediastino de tipo estático.

ATELEC.TASiA

FÍ8ROSi5

PLEURESÍA

NEUMOTÓRAX

Figura 3.- Factores condicionantes de la asimetría de resistencias de las vías aéreas al flujo y que pueden

conducir a balanceo mediastínico de tipo dinámico.

328

f j i !

tubo es el más importante. De ahí que, de

la ecuacjón de Bern.ouilli, se deduzca que:

(Flujo)2 = K. Q 2 P A ; en que K es una

constante, Q el área de los tubos y PA el

gradiente presivo entre boca y alvéolo.

Todo ello quiere decir que los flujos

aumentarán en cada hemitorax cuanto

mayores sean las presiones que reinen en

sus alvéolos. por lo que el mecanismo habitual

para incrementar flujos aéreos es el

de magnificar tales presiones a base de

movimientos más bruscos e intensos de la

caja torácica.

En condiciones normales, los árboles

bronquiales de cada lado ofrecen resistencias

similares (similitud de calibre y condiciones)

y las variaciones intrahemitorácicas,

equivalentes, generan flujos parejos. Sin

embargo, en el caso en que las resistencias

al flujo difieran en uno y otro lado los flujos

ya no serían simétricos (caso de n distinto

para cada lado) y las variaciones presivas

podrían dejar de ser simultáneas.

Gráficamente lo hemos representado en el

diagrama superior derecho de la figura 3,

imitado de Fenn. La línea continua es expresión

de la compliance estática pulmonar,

y los bucles indican las variaciones

presivas originadas por movimientos respiratorios.

que engendran diversos flujos (24 ,

50 y 100 litros por minuto). Si suponemos

que uno de ambos bronquios principa les

(parte inferior de la figura 3) se halla obstruido

parcialmente, ofreciendo una luz

menor (menorÜ) tendremos que admitir

que su flujo será turbulento y, por lo tanto,

precisará de presiones mucho mayores

para que sea equivalente al del otro bronquio.

O bien que para presiones iguales el

flujo será menor por el bronquio estenosado.

En el primer caso, las presiones reinantes

en el hemitórax afecto sufrirán var iaciones

mayores. En el segundo, al ser menores

los flujos la movilidad de sus estructuras

será menor. En la realidad ambas asimetrías

ocurren y originan como resultante

una fuerza en el sentido del hemitórax

afecto durante la inspiración y otra de sentido

inverso durante la espiración cuando,

como en el presente ejemplo, la estenosis

sea fija y equivale nte para los flujos ins y

espiratorios. Evidentemente ello ocurrirá

durante una sola de las fases respiratorias

si la estenosis actúa en sentido valvular o

A. de Bronconeumologia núm. 4 - 2

preferentemente unidireccional. y no direccionalmente.

En la figura 4 hemos representado gráficamente

la fi siopato logía y los acontecimientos

radiológi cos en los casos de los

tres posibles tipos de estenosis incompletas.

Hacemos hincapié en el hecho de que

las fuerzas que influyen en e l balanceo

depende en estos casos del flujo y,,por tanto,

cuanto mayores sean éstos mayor será la

intensidad de los fenómenos observados.

Ello se expresa en el diagrama cuando ·dice

" más intenso" o " menos intenso", refiriéndose

a dicho flujo, cuyo sentido viene expresado

por la flecha ascendente en el

caso de la inspiración y descendente en el

caso de la espiración. Para un mismo tipo

de fenómeno valvular la intensidad de los

fenómenos dependerá del grado de la estenosis

que lo originá (área n de la estenosis).

Los tipos de estenosis se han dividido

en "más, espiratoria" refiriéndose .a preferentemente.

espiratoria, "más, inspiratoria"

cuando es preferentemente u:iidireccional

en sentido inspiratorio y "bidireccional"

cuando el fenómeno de estenosis se hace

ostensible tanto para los flujos inspiratorios

como para los espiratorios.

El enunciado de Bariéty ( 1) de que "el

desplazamien to del mediastino duran te la

inspiración se hace hacia el hemitórax (sano

o no) en que reina la mayor presión diferen

cial intrapleural" quizá se debiera sustituir

por otro más claro que dijera: " el

mediastino se desvía dependiendo de las

presiones intrahemitorácicas de cada instante

como lo haría la membrana de un

manómetro diferen cial. en que sus cámaras

fueran ambas hemicavidades torácicas".

El enunciado dado por Holiknecht (1 O)

para las estenosis bronquiales fue de que

el mediastino se desvía durante la inspiración

hacia el lado de la estenosis. Lógicamente

se refiere a aquellas estenosis que

lo son durante la inspiración (preferentemente

inspiratoria s o bidireccionales) , y

precisamente porque tal signo no se hace

patente en todas las estenosis es por lo

que Lenk y Hitzenbe rg propusieron sus

maniobras para aumentar la proporción de

positividades.

Ambas consisten en aumentar los flujos

inspiratorios, ya que se trata de observar el

329

~·\olno ·de Holzknecht descrito para la inspiración,

y las razones de su ~ti lidad quedan

explicadas por cuanto herri'os dicho respec

·to a la fisiopatología y se colige en . los dia ~

gramas de la figura 4. Aunque muy difícil,

no es imposible que las estenosis preferen.

temente espiratorias sean tan valvulares 1

qué no lleguen a producir ningún fenómeno

radiológico durante la in spiración, por lo

cual no deberemos restringirnos a la "fase

inspiratoria sino extender nuestra observación

de la fenomenología radiológica. a

ambas-fases 'respiratorias ampliando así el

signo de Holzknecht. Y siguiendo coheren- ·

tes con la exposición fisiopatológic;a tampoco

limitarnos a observar durante la respiración

ordinaria, ni añadirle sólo las maniobras

de Lenk o Hitzenberg sino proseguir

invitando al sujeto a que realice movimiento

·s de -inspiración y de espiración máximos,

a semejanza de los efectuados para registrar

curvas espirográficas forzadas. Esta

especie de maniobra de 'Tiffeneau radiológica".

tanto inspiratoíia como espiratoria

es la que nosot ros proponemos, basados

8,fl la observación de que en alg unos casos

ha sido defin itiva, como luego veremos.

Hagamos ahora un resumen de cuanto

llevamos dicho: ·denominamos preferiblemente

desplazamiento mediastínico al caracterizado

pri n cipalmente por el cambio

de posición permanente o poco variable del

mismo, es decir el que o.curre por alteración

;ntrahemüorácica de las propiedades

elásticas estáticas (compliance estática), en

tanto que se apli ca la palabra balanceo al

desplazamiento intermitente en re lación

con los movimientos respiratorios y dependiente

· de la modifi cación int rahemitorácica

de las propiedades elásticas dinámicas

(compliance dinámica) preferentemente.

Las condiciones estáticas se ·influyen

sólo por los volúmenes (ley de Coulomb).

por lo que sien·do tan pequeño el volumen

f=ACTOR&~ DiNÁMico~

iNSPiRANDO

- -- ·--------·r·-

ESPiAAt1»0 ¡ ÍN Tll ttSO- VÁLVU&:..AS

-~ - r-------~--lf----·-----+ WJ (] . !StJ- _·-í ·----·~- MÁS ESPi~ATOR.ÍA

aJ r@ t V

- ---- - -,------·----- Qj· ~. V í

____ J __ _ _ _ _ _ _ ..__ _____ _P __ J &ÍIJÍR,ECC.ÍOl'IAL

f igura 4 .-Diagrama representativo de los factores .dinflmicos condicionantes de asimetria en las resistencias

de las vias aéreas al f lujo y que provocan balanceo.s mediastinicos, de t ipo dinflmico.

330

corriente en relación con el volumen pulmonar

total, la asimetría de las variaciones

presivas durante la respiración ordinaria

apenas son perceptibles y se puede considerar,

en general, que el desplazamiento es

estable (o estático) (casos de pleuresías.

atelectasias, etcétera). Pero si se realizan

respiraciones con movilización de gran cantidad

de aire puede ocurrir que al desplazamiento

estable se añada cierto pequeño

balanceo. si, como es frecuente, el desplazamiento

de la línea de compliance del

hemitórax afecto no ha sido paralelo a la

previamente normal. Es decir, que al desplazamiento

de la línea de compliance totalmente

paralelo corresponde un desplazamiento

mediastínico fijo y estable, y cuanto

menos paralelo· sea el desplazamiento de la

línea de compliance, más balanceo se añadirá

al puro desplazamiento estático del

mediastino (v. fig. 2).

Las condiciones dinámicas están fundamentalmente

influidas por los flujos, sea en

su forma simple (ley de Poiseuille) o elevados

al cuadrado (ley de Venturi) y de ahí

que la respiración corriente pueda hacer

aparente el signo de Holzknecht-Jacobson,

pero que lo refuercen o lo puedan hacer

aparente, si no existía, las maniobras de

Lenk, la de Hitzenberg, y, más aún. la

nuestra.

Si estas condiciones se dan puras enton-

ces sólo habrá- balanceo sin desplazamien::to

previo (como en las estenosis bronquiales

aisladas); pero su coincidencia con

otros procesos patológicos puede llevar a

que se sumen desplazamiento (mecanismo

Coulomb) con balanceo (mecanismos Rohrer

o Poi seuille. Venturi).

CONDICIONES BASICAS PREVIAS

En todo el razonamiento fisiopatológico

precedente subyacen unos supuestos básicos

que condicionan la posibilidad de que

se produzcan estos desequilibrios o

asimetrías mediastinodiafragmáticas y que

son. explícitamente, las siguientes:

1. La caja torácica debe permanecer

íntegra. La fractura de un hemitórax conduce

a la pérdida de una de las condiciones

previas de equilibrio. y originará otro tipo

de desplaiamientos que será estudiado

por el doctor París. En contrapartida, la rigidez

torac1ca global o de uno de los hemitórax

altera el motor Y, por tanto, puede no

producirse la fenomenología antedicha. Incluso,

por ejemplo, en las atelectasias más

típicas sucederá algo semejan te si existe

una paquipleuritis que rigidifique el movimiento

de la caja.

2. La blandura o "coinpliance" normal

del mediastino es otra de las condiciones

previas para poderlo asimilar a una membrana.

Si tal condición se pierde desaparecerán

con ella los fenómenos descritos.

Tal es el motivo de que no ocurran cuando

exista una paquipleuritis o rigidez de mediastino,

y también por ello la frecuencia de

estos signos de desplazamiento y balanceo

es mucho mayor en los niños y disminuye

a medida que avanza la edad. Por el lo se

observa más veces el signo de HolzknechtJacobson

en los cuerpos extraños inhalados

por los niños o en los tumores benignos

o estenosis traumáticas de los jóvenes

que en los cánceres bronquiales de los viejos.

3. Se trata de un "juego de presiones"

y, por tanto, de un síndrome que puede ser

imitado por diversas circunstancias. como

ya se ha dicho al hablar de condicionamientos

estáticos. Ya indicamos en el párrafo

1 que se ha descrito en sínfisis pleurales

unilaterales (2), en el neumotórax

espontáneo o terapéutico (32) . o en las

neumopatías agudas ( 13).

Y como corolario de todo ello se puede

deducir su enmascaramiento cuando coincidan

procesos que induzcan a alteraciones

presivas ·contrapuestas, como suele suceder

en las atelectasias con derrame pleural del

mismo lado. u otras combinaciones similares.

DESCRIPCIONES CLINICAS

A continuación presentamos algunos

casos demostrativos de las anteriores afirmaciones.

Caso 1 . A. E .. varón de diecisiete años,

( 1 960), que padecía tos pertinaz largo tiempo

y recientemente algún esputo hemóptico.

Radiográficamente no presentaba ninguna

imagen patológica a las repetidas

exploraciones de que había sido objeto. La

331

presencia de los signos radiológicos descritos

nos llevó al diagnóstico de obstrucción,

preferentemente espiratoria, del bronquio

principal izquierdo, y la broncoscopia realizada

demostró la presencia de un adenoma

bronquial, cuya imagen broncográfica se

presenta en la figura 5 A.

Radioscópicamente presentaba unas

· imágenes compfetamen-te normaies durante

la respiración tranquila, ambos diafragmas

se movían normal y simétricamente y no

existía ningún desplazamiento ele mediastino.

Si se le incitaba a la ·inspiración profun-

. da lenta todo continuaba normal, y _sólo

cuando esta inspiración era brusca se observaba

mientras estaba realizándola-· un

balanceo del mediastino hacia el lado izquierdo,

que desaparecía al completar dicha

inspiración (signo de Holzknecht, sólo puesto

de manifiesto con las maniobras de

Lenk y de Hitzenberg). Sin embargo, era

más llamativo lo que ocurría durante la

espiración forzada, en que si la realizaba

lenta y suavemente se podía observar un

retraso al fina l de ella en el ascenso del

hemidiafragma izquierdo y simultáneamente

se iniciaba un desplazamiento del mediastino

hacia el lado derecho, de manera

qu~ al final de la espiración quedaba algo

más claro el pulmón izquierdo con su diafragma

menos elevado que el derecho y

ligero desplazamiento mediastínico. Si dicha

espiración fo rzada se realizaba brusca

y rápidamente, precedida de una inspiración

forzada, tal como se opera para obtener

una curva de Tiffeneau, ·entonces los

mencionados fenómenos adquirían una

notable intensidad qu'e alejaba cualquier

duda. Aunque radioscópicame nte todo el

síndrome es mucho más completo, represen

tamos en la parte superior de la figura

5 B las fotorradioscopias en inspiración forzada

(a la izquierda) y tras la espiración

forzada brusca (a la derecha). y en la parte

inferior el calco obtenido de ambas por

proyección. Se ha sombreado el área de

reducción del perfil radiológico torácico al

pasar de la inspira ción forzada a la espiración

forzada brusca (imagen inferior derecha).

Después de intervenido ha sido explorado

radioscópicamente durante siete años

(hasta 1967) y siempre se ha observado la

perfecta simetría y la total desaparición de .

los signos expuestos.

332

Caso 2. F. A .. mujer de treinta y dos

años (1965). con una estenosis larga como

un manguito en bronquio principal izquierdo

cuya broncografía se reproduce en la

figura 6 A. Tenía sintomatología brol'lquial

repetitiva con tos y alguna hemoptisis, y

las radiografías no mostraban ninguna alteración

pato lógica mediante radioscopia

din~mica se hallaron los mismos signos

expu.estos en el caso número 1, pero

existía menor diferencia en los fenómenos

observados en espiración profunda lenta y

espiración profunda rápida. En la figura 6 B

se exponen arriba, de izquierda a derecha,

lás radiografías en inspiración forzada, en

espiración forzada lenta y en espiración

forzada brusca, y bajo los calcos, a la izquierda

de la inspiración profunda lenta y

espiración forzada lenta y a la derecha las

dos anteriores y la de la espiración forzada

rápida.

Caso 3. S. G .. mujer de trein ta y seis

años (196'i l. que presentaba radiográfica-

Figura 5A.- Broncografía correspondiente al caso

1, que presenta la imagen lacunar, regular,

oblongada, en bronquio principal izquierdo debida a

un adenoma bronquial el cual originaba un síndrome

de obstrucción preferentemente espiratoria de

bronquio izquierdo. Parte de los signos radioscópicos

se ven en la figura 58.

AD6NO~A RQ.ONQUiAL

mente una atelectasia del segmento basal

anterior del lóbulo superior, pero que a la

exploración radioscópi ca permitió observar

signos correspondientes a obstrucción de

todo el lóbulo superior. En esta paciente

apenas existía signo de Holzknecht, hecho

que luego pudimos explicar porque el tumor

sólo afectaba al relleno de dos segmentos

del lóbulo superior y obstruía totalmente

al bronquio anterior del lóbulo superior.

A la espiración forzada lenta apenas existía

asimetría en ascenso de diafragma y no

se producía ningún desplazamiento mediastínico.

Sin embargo, a la espira ción forzada

rápida, tipo curva de Tiffeneau, había un

retraso en el ascenso hemidiafragmático

derecho y, al mismo tiempo, se desplazaba

el mediastino hacia la izqu ierda, quedando

al final de la espiración forzada el hemitórax

derecho más claro e insuflado que el

izquierdo, como se puede apreciar en la

figura 7, en cuya fila superior se reproducen

las radiografías, tomadas en sucesión

de izquierda ¡¡ derecha, en inspiración forzada,

en espiración forzada lenta y en espiración

forzada rápida.

En la parte inferior de dicha figura, para

más cla ridad, se representan los diagramas

calcados de las radiografías representando

los perfiles de tórax, mediastino y diafrag-

Figura 58 .-Foto rradioscopias

en la parte

superior y calco de

las mismas en la inferior

del caso 1 (A.E.)

(Explicación en el

texto.)

Figura 6A.-8roncografia correspondiente a la paciente

del caso 2 y cuyas radiografías se presentan

en la figura 68.

333

~-

Figura 68.-En la parte superior. de izquierda a derecha, radiografías tomadas en inspiración forzada. en

espiración forzada lenta y en espiración forzada rápida . Abajo, a la izquierda, calco de las dos primeras y a

la derecha calco de la parte inferior de las tres. Corresponde al caso 2. (Véase texto .)

Figura 7 .-Perteneciente al caso 3. En la parte superior, de izquierda a derecha, radiografías obtenidas en

inspiración forzada , en espiración forzada lenta y en espiración forzada rápida. En la parte inferior. a la

izquierda, calco de las dos primeras. y a la derecha calco de las tres. con trazo grueso para la de espiración

forzada rápida. (Véase texto.)

334

Figura 8.- Parte superior. De izquierda a derecha radiografias en inspiración forzada. espiración forzada

lenta y espiración forzada rápida. Parte inferior, de izquierda a derecha, calcos de dichas radiografias, respectivamente,

de las dos primeras. de la primera y tercera y de las tres, destacando en trazo grueso la de

espiración forzada rápida.

ma. en inspirac1on forzad¡¡ (trazo fino) y

espiración forzada lenta (trazo grueso). a la

izquierda. y ambos (en trazo fino), y el de

espiración forzada rápida (en trazo grueso)

en el de la derecha.

Observando las radiografías se puede

concluir que la paciente fue intervenida por

el profesor París. quien comprobó que la

tumoración afectaba al bronquio lobar superior.

ocupando totalmente el segmentario

anterior y parcialmente el resto. Ello origi naba

el que durante la espiración forzada

lenta quedaran insuflados los dos segmentos

restantes del lóbulo superior. como se

puede observar en la figura 7 . lo cual daba

lugar a una ligera asimetría de ascenso con

lentificación del hemidiafragma derecho. y

el mediastino no llegaba a desplazarse. Sin

embargo. la imagen de atelectasia se proyectaba

más baja y· todo el pulmón por

arriba de ella quedaba más claro que el

resto del pareiquimo.

La explicación del nota.ble incremento de

insuflación. asimetría diafragmática y desplazamiento

del mediastino. con hiperclaridad

derecha y signos de insuflación global

de este pulmón (no sólo del lóbulo superior).

estribaba en que la tumoración hacia

procidencia en la mis na entrada del bronquio

lobar superior. de manera que se insinuaba

en el bronquio principal como un

" hocico de tenca" y generaba una obstrucción

del mismo durante la espiración forzada

rápida a partir de cierto momento de

éste. Ello obligó a una resección en cuña y

reconstrucción del bronquio principal derecho

a fin de realizar solamente una lobectomía.

Caso 4 . l. M., niño de siete años (1967).

que presentaba una estenosis parcial del

intermediario por compresión extrínseca y

en el que existían bronquiectasias basales.

En la figura 8 se pueden observar los

mismos signos descritos para casos anteriores.

335

BIBLIOGRAFIA

1. Bariety. M . y Coury. C.: Le Médiastin et sa

pathologie. Masson et Cie. París. 1958.

2. Beclere : "le déplacement pathologique du médiastin

pendan! l'inspiration". Soc. méd. des

Hop. de Paris,(12, jul.. 1906).

3. Brille, D .. y Hatzfeld. C.: "l'explorat1on de la

ventilation par l'examen radioscopique

dynamique". Le Poumon .. 11 : 86'5 (1955),

4 . Brunner: "Déplacements du médiastin et leur

signification practique". Schweiz. Mediz. Wochenschr

.. 8, 145 (1946).

5. Cara, M,: "Mécanique ventilatoire interieure".

Le Poumon. 11 , 969 (1955).

6. Culotta. A.: "Recherches et considérations sur

le tonus· et le balancement du médiastin". Rev.

Tub .. 16, 222, 2·32 (1952).

7. Fry. D. l .. y Hyatt, R. E. : "Pulmonary mechanics".

Amer. J. Med .. 29, 672 (1960).

8. Hitzenberger, K.: Cit. Zapatero y Mingarro: "El

movimiento pendular del mediastino ... "K/i, Wo.,

2, 32 ( 1930).

9. Holinger, P .. y Andrews. A. H. Jr.: "Bronchial

obstruction: signs. sy nptoms and diagnosis".

An. J. Surg., 54, 193 (1941).

1 O. Holzknecht, G .: "E in neues radiologisches

Symptom bei 8ronchostenose und Methodisches".

Wien. Klin. Rundschau, 13, 785 (1899).

11. Jacobson: Berl. Klin. Woch., Pág. 440. 11

mayo 1903. ·

12. Kassay, D.: Clinical Applications of Bronchology.

Me Graw Hill. Book Co. lnc. New York,

1960.

13. laurell: " Ueber respiratorische Veranderungen in

lungenfeld, Mediastinun und Zwerz'fe ll unter

normales Zustanden der lunge und des Brustfells".

Acta Radiológica, 555 (1927),

14. lenk : "le deplacement médiastinal". Fortschr.

Geb. Rontgenstr. (1932).

15. levrat. M .. y Despierres, G.: " l e balacement

médiastinal dans certaines symphyses pleurales

et le signe d'Hozknecht-Jacobson". Le Poumon,

4 , 209, 214 (1954).

16. levrat. M.;· Galy, P .• y Martin-Noel, P.: " Réflexions

sur ·la sémeiologie clinique de l'obstruction

bronchique". Presse Méd .. 4, 662 (Dic. 1943).

17. levrat, M.; Galy, P .• y Martin-Noel. P.: "le

mouvement pendulaire du médiastin ou phéno.

mere d'Holzknecht-Jacobson. Signe d' obstr~ction

bronchique de la primo-infection tuberculeuse de

l'enfant". Revue de la Tuberculose, 10, 127, 133

(1946).

336

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

levrat. M.; Martin-Noel, P .. y Chauvire and

Muller: 'Trois observations d'obstruction bronchique

au cours de la primoinfection tuberculeuse

de l'enfant. Ses diverses manifestations cliniques:

atelectasie, emphyseme par obstruction

bronchique, balacement respiratoire du médiastin".

Journ. de Méd. de Lyon, 237 (1943).

Maurath, J.: "Une méthode d'objetivation de la

mobilité du médiastin". Fortschr. Geb. Rontgenstrahl,

Rontgenpraxis, 74, 416-417 (1951 ).

Metras, H .. y Parre l. l.: "Quelques observations

de flottement médiastinal. Son importance

dans l'établissement du diagnostic étiologique.''.

J. Fr. Méd. Chir. Thor.'. 6, 402-404 (1952).

Monaldi, V.: "Explorazione dell'equilibrio funzionele

mediastinico in corso de colapsoterapia.

Método de indagine". Fis. e Med., 3, 757

(1932).

Monaldi, V.: "Fisiopatologia dell'aparato respiratorio

nella tuberculosi polmonare". Roma, 1937.

Otis, A. B.; Fenn, W. O., y Rahn, N.: "Mechanic

of breathing", J. of Appl. Physiol .. 2, 592

(1950).

Papillon, J, : "le phénomene d'Holzknecht-Jacobson.

Sa valeur dans la séméiologie des sténoses

bronchiques". J. Radio/., 3 , 4, 164 (1948)

Parodi, F.: La mécanique pulmonaire. Masson et

Cíe. París, 1933.

Rabin, C. B.: "New or neglected physical signs

in diagnosis of chest diseases". J. A. M. A .. 194,

546 (1965).

Samet. P .. y Anderson, W.: "Mouvement pendulaire

du médiastin". Amer. J. Med .. 20, 860-

868 (1 956).

Schmidt y Gaubatz: "Grundsatze und Methoden

der lndikationstellung zur Kollapstherapie". In:

Kollapstherapie der Lungentuberkulose. H ein.

Kremer y Schmidt, Thieme. l eipzig, 1938.

Trocmé: PneumoÍhorax et respiration. These,

París, 1934.

Westermark. N .: "On bronchostenosis. A roentgenological

study", Acta radio/., 19, 285 (1938).

Zapatero, J.: "El va lor de. los métodos broncológicos

en la patología del mediastino". Archivos

de Bronconeumología, 5, 51 1-538 (1968).

Zapatero. J .. y Mingarro, V.: "El movimiento

pendular del mediastino en la colapsoterapia bilateral".

Rev. Esp. Tuberc.. 166-185 (mayo

1940). .

Zdansky: "Ueber das mediastinal Wandern bei

Bronchostenose''. Wien. Arch. inn. med. 249

(1928),

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